Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клинико-лабораторные и сонографические параллели с оценкой фетоплацентарного, печеночного и почечного кровотока у беременных с гестозом и групп риска его развития

На правах рукописи

Ильченко Мария Владимировна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ И СОНОГРАФИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ С ОЦЕНКОЙ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО, ПЕЧЕНОЧНОГО И ПОЧЕЧНОГО КРОВОТОКА У БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТОЗОМ И ГРУПП РИСКА ЕГО РАЗВИТИЯ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0034Э3119

Казань 2010

003493119

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент

ТухватуллинаЛилия Мухаметзяновна Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Михайлов Марс Константинович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Роза Семеновна Замалеева,

кандидат медицинских наук, доцент Диляра Владимировна Нуруллина

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится "_"_2010г. в "_" часов на

заседании диссертационного Совета Д 208.033.01 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан"_"_2010г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, доцент Л.М.Тухватуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Гестоз остается важной проблемой современного акушерства, что связано не только с высокой частотой данной патологии беременности, но и с теми осложнениями для матери и ребенка, которые при этом наблюдаются. (Симанов И.В., Шалина Р.И., 2004; Михеенко Г.А., Е.В. Шаталова, 2005; Martin J.N., 2005; Clark S.L., Belfort M.A.v Dildy G.A. et al., 2008; Hubel C.A., Powers R.W., Snaedal S. et al., 2008). Гестоз занимает ведущее место в структуре материнской (Егорова А.Т., 2007; Башмакова Н.В., Каюмова A.B., 2008; Wagner S.J., Barac S., Garovic V.D., 2007; Thile V., Schlitt А., 2008) и перинатальной смертности (Grujic I., Milasinovic L., 2006; Seck К., Fischer T., 2009) во всем мире. Данное осложнение беременности является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и метаболического синдрома (Stepan H., Ebert T., Schrey S. et al., 2009; Hamano T., 2009).

Частота гестозов, к сожалению, высока и к началу XXI века имеет тенденцию к увеличению (Козлов Л.А., Созинов A.C., Яковлев Н.В., 2007; Wallis A.B., Saftlas A.F., Hsia J. et al., 2008). По данным ВОЗ он диагностируется у 2-10% беременных, составляя основную часть всех гипертензивных нарушений при беременности (Duley L., 2009; McCoy S., Baldwin К., 2009). В России в последние годы частота гестоза увеличилась до 12-22 % от общего количества беременных и рожениц (Мурашко JI.E., Серов В.Н., Ткачева О.Н. и др., 2007; Баркан B.C., Баркан Т.М, Белокриницкая Т.Е., 2008 Сидорова И.С., Макаров И.О., Солоницин А.Н. и др., 2009).

Перинатальные исходы у женщин с гестозом характеризуются высокой частотой фетоплацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития плода, преждевременных родов, досрочным прерыванием беременности (Garovic V.D., 2000; Zhang J., Meikle S., Trumble A., 2003; Koopmans C.M., Bijlenga D., Aarnoudse J.G. et al., 2007; Papaioannou V.E., Dragoumanis C., Theodorou V. et al., 2008). Несмотря на высокую оперативную активность от 15 до 20% детей рождается в асфиксии различной степени тяжести (Кузнецова A.B., 2007). Каждый четвертый ребенок при этой патологии имеет последствия перенесенной гипоксии и внутриутробной задержки роста, отстает в физическом и нервно-психическом развитии (Барашнев Ю.И., 2001; Сидорова И.С., 2003; Boers К.Е., Bijlenga D., Mol B.W. et al., 2007; Hibbs A.M., Johnson N.L., Rosen C.L. et al. 2008).

Основным направлением современного, этапа изучения гестоза является выявление доклинических системных изменений в организме женщины в ранние сроки беременности, что открывает окно возможностей для прогнозирования гестоза и целенаправленного поиска мер профилактики и превентивного лечебного воздействия до манифестации заболевания (Вихляева Е.М., 2009; Соколян A.B., Мурашко A.B., Кречетова JI.B. и др., 2009). Важным элементом в прогнозировании исходов беременности при гестозе является ультразвуковое исследование в комбинации с режимом цветового доплеровского картирования (ЦДК) и энергетического допплера (ЭД), оценка кривых скоростей кровотока (КСК), которое позволяет перейти к качественно новой оценке плацентарного, плодового и материнского кровотока (Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., 2009). Все это послужило предпосылкой к выполнению настоящего исследования, определило его цель и задачи.

Цель работы - изучить особенности гемодинамическнх нарушений в сосудах печени, почек и фето-плацентарного комплекса у беременных с гестозом и группы риска его развития для выбора рациональной акушерской тактики, определения диагностических и прогностических критериев развития его тяжелых форм. Задачи исследования:

1. Провести комплексное УЗИ с применением допплеровских методик (ЦДК, ЭД и оценка КСК) сосудов почек, печени, фето-плацентарного комплекса у беременных с гестозом и в группе риска его развития, определить зависимость нарушений кровотока от клинического проявления гестоза.

2. Провести сравнительную оценку гемодинамическнх изменений печеночного, почечного, маточного и плодового кровотока у беременных с гестозом для выбора рациональной акушерской тактики.

3. Изучить особенности и взаимосвязь лабораторных показателей и ультразвуковых параметров кровотока у женщин группы высокого риска развития гестоза и беременных с клинически выраженной патологией.

4. Оценить роль ультразвуковых параметров системного материнского кровотока в перинатальных исходах для плода.

Научная новизна: Впервые проведена оценка гемодинамики системного кровотока в артериях и венах почек, печени и фетоплацентарного комплекса у беременных с гестозом и группы высокого риска его развития.

Впервые доказано, что изменения кровотока печени и почек при гестозе относятся как к артериальной, так и венозной системам, проявляются раньше, чем сосудистые нарушения в фетогшацентарном комплексе. Резистентность артериального кровотока в почечном и печеночном бассейнах прогрессивно возрастает с нарастанием тяжести гестоза, в венозном русле сосудистое сопротивление снижено при легком течении гестоза и резко повышено в случаях среднетяжелого и тяжелого течения.

Впервые установлено, что исходно высокие значения индекса резистентности и систоло-диастолического отношения в артериях и венах печени и почек у беременных с гестозом являются доклиническими маркерами его тяжелого течения. Клиническая реализация тяжелого гестоза, в данном случае, развивается в течение 9-14 дней. Это может служить объективным критерием пересмотра тактики лечения больных.

Научно обоснована зависимость тяжести перинатальных осложнений от степени нарушений кровотока в почечных и печеночных сосудах матери, тогда как изменения резистентности в сосудах фетоплацентарного комплекса проявляются при уже декомпенсированном системном кровотоке.

Практическая значимость: Комплексное УЗИ с использованием допплеровских методик с оценкой почечного, печеночного и фетоплацентарного кровотока у беременных позволяет объективно определять степень тяжести гестоза, проводить динамическое наблюдение за эффективностью и адекватностью терапии, улучшить исходы беременности для матери и плода, а также решать вопросы рациональной акушерской тактики, выбрав наиболее оптимальный по сроку и способу метод родоразрешения.

Внедрение результатов работы: Основные результаты исследования внедрены в практику работы родильного дома «МУЗ ГКБ №16» г. Казани.. Материалы и результаты проведенного исследования используются в процессе преподавания на кафедре акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия». ■

Апробация работы: Основные положения работы представлены и доложены на Республиканской научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов (Казань 2002г.), заседании научного общества акушеров-гинекологов (Казань, 2009г.), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии КГМА и КГМУ (Казань, 2009г.)

Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 печатных

работ.

Структура и объем диссертации: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 118 страницах, иллюстрирована 27 таблицами, 24 рисунками. Библиографический указатель включает 228 источников отечественной и зарубежной литературы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное УЗИ с использованием допплеровских методик с оценкой почечного, печеночного и маточного кровотока у беременных позволяет определить состояние материнской гемодинамики и прогнозировать развитие тяжелых форм гестоза.

2. Высокие значения показателей периферического сосудистого сопротивления в артериальном и венозном русле в почечном и печеночном бассейнах у беременных с гестозом являются предиктором развития гестоза тяжелой степени до его клинической манифестации (за 9-14 дней)

3. Признаки нарушения почечного и печеночного кровотока (показатели ИР и СДО) по данным комплексного УЗИ с использованием допплеровских методик являются наиболее ранними проявлениями развития гестоза и предшествуют изменению биохимических показателей функции печени и почек у беременных с гестозом.

4. Нарушения параметров кровотока в фетоплацентарном русле (повышение общего периферического сосудистого сопротивления) по данным комплексного УЗИ с использованием допплеровских методик коррелируют с таковыми изменениями в системной материнской гемодинамике, но проявляются запоздало, в стадии нарушенной компенсации и имеют меньшую прогностическую ценность в ранней диагностике гестоза.

Содержание работы Материалы и методы исследования. В основу настоящей работы положены результаты обследования 103 женщин и 103 новорожденных в клиническом родильном доме №4 города Казани. Наблюдение проводили в период беременности (II триместр - 22-26 нед, III триместр - 30-34, 36-40 недель беременности), в родах и в

послеродовом периоде (на 4 и 7 сутки). Проводился анализ внутриутробного состояния плодов и новорожденных обследуемых пациенток.

У 78 пациенток беременность осложнилась гестозом. В соответствии со степенью тяжести гестоза беременные были выделены в 2 группы: 44 женщины с гестозом легкой степени составили 1 группу, 34 - с гестозом средней и тяжелой степени - 2 группу. 25 из 30 беременных, имевших факторы высокого риска развития гестоза (экстрагенитальные заболевания: мочевыводящих путей, сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной систем; наличие гестоза в предыдущей беременности, тяжелый гестоз в анамнезе у матери, ангифосфолипидный синдром) были включены в группу сравнения. По результатам динамического наблюдения в течение беременности, родов и послродового периода гестоз у них не развился. Распределение пациенток по группам представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациенток по группам_

Характеристика группы Количество пациенток

1 группа ' 44

2 группа 34

Группа сравнения = ■ 25 . . , . ,

Итого 103

Возраст пациенток в 1 группе составил в среднем 25,5+1,38 лет, во 2 группе - 26+1,15 лет, в группе сравнения - 27,8+1,2 лет (р>0,05). Достоверной разницы значений между основными и группой сравнения не было выявлено.

По социальному статусу группы были идентичными. В 1 и 2 группах рабочих было 12 (27,2%) и 10 (29,4%), служащих - 20 (45,5%) и 14 (41,2%), студенток - 4 (9,1 %) и 2 (5,9%), домохозяек -8(18,2%) и 8 (23,5%). В группе сравнения соответственно 5 (20%), 10 (40%), 2 (8%), 8 (32%).

Всем проведено полное клинико-лабораторное обследование.

Экстрагенитальная патология выявлена у 100 % беременных 1 и 2 групп и у 76 % беременных группы сравнения. В основных группах преобладали пациентки с хроническими заболеваниями мочевыводящих путей (хронический пиелонефрит . в стадии ремиссии), эндокринной системы, что не противоречит данным

литературы (Репина М.А., Крапивина Е.Г., Колчина В.А.,-,Стамбулова O.A., 2004; Mirza F.G., Cleary K.L., 2009). Из заболеваний нервной системы в основных группах вегетососудистая дистония (ВСД) по гипертоническому типу встречалась у 20,5% беременных при гестозе легкой степени и у 20,6% - при средней и тяжелой степени тяжести, причем гипертензивный синдром существовал у них и до беременности. Во 2 группе одна беременная страдала энцефалопатией с двухсторонней гиперрефлексией. В группе сравнения выявлены 5 пациенток (20%) с ВСД по гипертоническому типу. Заболевания эндокринной системы были представлены диффузной гиперплазией' щитовидной железы (эутиреоз) и ожирением, причем частота ожирения составила в 1 группе 33,3%, во 2 - 50%. По частоте эти заболевания одинаково часто встречались у пациенток основных и группы сравнения. АФЛ-синдром встретился у 2 (4,5%), 3 (8,8%) и 1 (4%) пациентки 1, 2 и группы сравнения соответственно.

В основных группах гестоз развивался чаще при первой беременности. Соответственно, в основных группах 75,6% составляли первородящие. В группе сравнения преобладали повторнобеременные, из них 60% составили первородящие. Как известно, среди факторов относительного риска развития гестоза особенно значимыми являются первые роды (Вихляева Е.М., 2009). Среди повторнородящих интервал между родами более 10 лет был у 10 пациенток основных групп (12,8%) и 2 (8%) группы сравнения. У 12 пациенток основных групп (15,3%) и 2 (8%) группы сравнения отмечался гестоз в предыдущей беременности, кроме того, у 8,9% (7 пациенток) беременных основных групп и 12% (3) группы сравнения имелся отягощенный гестозом семейный анамнез (гестоз у матери, сестер).

Беременность протекала с осложнениями у женщин всех групп. В основных группах наблюдали сочетание осложнений. Наиболее частые и серьезные осложнения настоящей беременности в основных группах были связаны с гестозом - ХФПН и ВЗРП. Эти осложнения встретились в основных группах и отсутствовали в группе сравнения.

Воспалительные заболевания встречались во всех группах и были представлены острыми респираторными заболеваниями (1), острым пиелонефритом (10), обострением хронического бронхита (3) и хронического гайморита (1). Частота анемий беременных и угрозы прерывания беременности оказалась высокой во всех группах.

У 14 беременных (17,9%) основных групп на основании результатов прямого иммунофлюоресцентного метода, полимеразноцепной реакции (ПЦР) в соскобах слизистой оболочки уретры и цервикального канала были выявлены ДНК возбудителей инфекций, передаваемых половым путем: хламидии (1-7,1%), уреаплазмы (5-35,7%), микоплазмы (2-14,3%), цитомегаловирус (428,6%), вирус простого герпеса (2-14,3%). В группе сравнения ИППП были выявлены у 4 беременных (16%): хламидии (1-25%), уреаплазмы (2-50%), микоплазмы (1-25%). По половой инфекции группы оказались идентичными. Всем беременным было проведено соответствующее лечение.

Профилактика гестоза у беременных группы риска его развития (группа сравнения) проводилась по традиционной схеме и включала в себя диету, режим «Bed rest», витамины, фитосборы, Магне Вб, курантил, спазмолитики, антиоксиданты, лечение экстрагенитальной патологии. Курантил назначался с 16-18 до 35-36 недель беременности курсами (три недели) с перерывами в 4 недели по 150 мг в сутки. При хроническом ДВС-синдроме обязательно применялся фраксипарин. Длительность его применения определялась параметрами гемостазиограммы. При динамическом . наблюдении гестоз у 25 из 30 диагностирован не был. 5 беременных с развившимся гестозом были включены в 1 группу

Лечение гестоза беременных 1 и 2 групп проводилось в условиях стационара соответственно отраслевым стандартам объемов акушерско-гинекологической помощи (Приказы МЗ РФ № 323, 2003г., №267, 2006г.). Оно включало антигипертензивную, в том числе -магнезиальную, седативную, спазмолитическую, антиоксидантную, витаминотерапию. При среднетяжелом гестозе до родоразрешения назначался фраксипарин.

Лабораторная диагностика включала биохимические исследования функции печени и почек с определением билирубина (метод Йендрасика-Грофа), щелочной фосфатазы (метод Бессея), АЛТ, ACT (энзиматический кинетический метод со стартовым реагентом). Проводилась проба Реберга (метод Яффе). Исследовали коагулограмму. Гемостазиограмма включала определение следующих параметров: АЧТВ (метод Каена), фибриногена (метод Рутберга), РФМК (ортофенантролиновый тест по В.А.Елыкомову), адгезивно-агрегационной активности тромбоцитов, антитромбина III. Методами

ПЦР и ИФА пользовались для выявления инфекции, передаваемой половым путем.

Комплексное УЗИ с использованием допплеровских методик для исследования кровотока выполнялось натощак на ультразвуковом сканере Aloka SSD 3500 (Aloka Со, LTD, Япония) конвексным абдоминальным преобразователем частотой 3,5 МГц и включало ультразвуковое исследование «в реальном масштабе времени» в В-режиме, спектральную допплерографию, ЦДК и ЭД для оценки магистральных сосудов в системе мать-плацента-гшод (МатА, ПупА), артериях (ПечА) и венах (ПечВ, ВорВ) печени, артериях (ЛПА, ППА) и венах (ЛИВ, ППВ) почек. Проводили измерение диаметра (D), максимальной систолической скорости кровотока, конечной диастолической скорости кровотока, индекса резистентности (ИР) и систолодиастолического соотношения (СДО) для оценки перфузии и ее адекватности.

УЗИ гепатобилиарной системы включало оценку эхогенности, эхоструктуры, контуров и размеров печени, состояния внутрипеченочных протоков, допплерэхографию общей печеночной артерии, собственно печеночной артерии на внутрипеченочном участке с использованием цветового допплеровского картирования (ЦДК) и энергетического допплера (ЭД) и оценки кривых скоростей кровотока (КСК). Воротную вену исследовали во внепеченочном сегменте, а также в месте вхождения ее в ворота печени.

УЗИ почек проводили по стандартной методике, включая режимы ЦДК и ЭД для оценки сосудистого дерева, а так же оценивая КСК для определения характера кровотока и перфузии.

Состояние плода и плаценты изучали с помощью ультразвукового сканирования в «реальном масштабе времени». Производили фето-, плацентометрию, оценку количества и качества околоплодных вод, тонус мышечной стенки матки.

Для оценки внутриутробного состояния плода проводили кардиотокографию с помощью аппаратов Sonicaid TEAM (Великобритания) и МАК-01-«Ч» (Россия) в течение 60 минут. Балльную оценку осуществляли по W. Fischer (Воскресенский С.Л., 2003).

Общее состояние новорожденных клинически оценивали при рождении, ежедневных осмотрах с изучением неврологического статуса. У детей 2 основной группы проводили нейросонографию на

аппарате ATL. (PhillipsnHDI, США) с использованием секторного преобразователя с частотой 5,0 МГц.

Статистическую (' обработку результатов производили с использованием критерия Сть1рдента, точного метода Фишера, х2 (Пирсона). Для корреляционного .анализа использовали пакеты программ Statgraf и Microsoft £хе1 версии для Windows.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

У беременных группы сравнения в почечных и печеночной артериях индекс резистентности и систоло-диастолическое отношение в среднем были достоверно выше в сопоставлении с показателями кровотока в венах. То же относится и к скоростям кровотока. Достоверной разницы в уровнях гемодинамики между правой и левой почками не выявлено. Показатели кровотока дифференцированы в динамике в разные сроки беременности, а именно во втором и третьем триместре (И триместр - 22-26 нед, III триместр - 30-34, 36-40 недель беременности), при этом выявлено: с увеличением срока беременности происходит снижение индексов сосудистого сопротивления и увеличение скорости кровотока в артериях печени и почек, Отмечалось достоверное снижение индекса резистентности, систоло-диастолического отношения в артериях и венах с нарастанием срока беременности. Скорость кровотока возрастала в артериях и снижалась в венах.

Сравнительный анализ показателей ИР и СДО в венах почек выявил повышение их в правой почечной вене по сравнению с левой в 1,2 и 1,8 раз соответственно во II триместре; скорость кровотока не отличалась. В III триместре достоверной разницы показателей кровотока в артерих и венах правой и левой почек не отмечалось. В показателях кровотока в печеночной и воротной венах достоверной разницы по триместрам не выявлено. Однако наблюдалось выраженное снижение показателей сосудистого сопротивления в венах и скорости кровотока в них по сравнению с печеночной артерией в третьем триместре.

У беременных с гестозом легкой степени (1 группа) исследование кровотока методом комплексного УЗИ с использованием допплеровских методик проведено в третьем триместре беременности, поскольку во втором триместре данное осложнение не наблюдали. Особенностями гемодинамики явились достоверно более низкие показатели сосудистого сопротивления в

венах в сопоставлений с артериями, что относилось как к почечгшм сосудам, так и печеночным.

Для беременных со средним и тяжелым течением гестоза были выявлены высокие показатели сосудистого сопротивления в артериях и венах почек и печени, особенно в венозном русле, обусловленные генерализованным спазмом. Вместе с тем, максимальные скорости кровотока в почечных артериях в 1,9 слева и 1,6 раз справа превышали таковые в венах. Достоверной разницы в уровнях гемодинамики в сосудах правой и левой почек не выявлено.

При анализе кровотока в сосудах печени достоверной разницы результатов в печеночной артерии и печеночной вене не выявлены, однако она определена между показателями сосудистого сопротивления в печеночной артерии и воротной вене.

Сравнительный анализ показателей гемодинамики в почках и печени во втором и третьем триместрах беременности у женщин 2 группы не выявил достоверной разницы результатов по триместрам. То есть, при гестозе средней и тяжелой степени тяжести индексы сосудистого сопротивления с увеличением срока беременности остаются высокими в отличие от группы сравнения, в которой происходило снижение показателей сосудистого сопротивления в третьем триместре.

Вместе с тем, анализ данных допплерометрии сосудов печени и почек в третьем триместре у 8 беременных с гестозом средней степени тяжести позволил выявить высокие значения индексов резистентности и систоло-диастолического отношения и определить прогноз течения гестоза. Скорость кровотока у них была достоверно снижена в сосудах почек. Сопоставление полученных данных позволило выявить определенную закономерность: через 9-14 дней после снятия параметров кровотока (в среднем через 11,1+0,7 дней) у этих беременных на фоне симптоматического лечения наблюдалось прогрессирование симптомов гестоза, что потребовало срочного родоразрешения. Чувствительность метода диагностики составила 88,9%, специфичность 90,0% и точность 89,5%.

Проведен корреляционный анализ полученных результатов исследования сосудов почек и печени при различной степени тяжести гестоза и показателей лабораторных и биохимических анализов, клинических проявлений гестоза (АД, отеков, наличием белка в моче). При этом определялся коэффициент корреляции р, который измерял силу связи между факторами. Результаты исследований показали, что достоверная взаимосвязь (при р<0,05) определялась между

показателем ИР в левой почечной вене и общим белком в крови в основных группах, значениями ИР и С ДО при гестозе легкой степени с уровнем гемоглобина, систолическим артериальным давлением и значениями ИР, СДО в артериях печени и почек. у беременных 2 группы (табл.3.23). По остальным лабораторным показателям (билирубин, щелочная фосфатаза, AJIT, ACT, проба Реберга, белок мочи) и клиническим симптомам гестоза (отеки) достоверной корреляции с данными допплеровских исследований сосудов почек и печени выявлено не было.

Проведен сравнительный анализ показателей кровотока в сосудах почек и печени у беременных группы сравнения и при гестозе легкой, средней и тяжелой степеней тяжести. В артериальном звене почек прослеживалась характерная тенденция возрастания индекса резистентности при развитии у беременных гестоза и его зависимость от степени тяжести осложнения. Достоверная разница результатов при р<0,05 определена для левой почечной артерии у беременных в 3 триместре между группой сравнения и 1 группой. Выявлена четкая закономерность изменения индекса резистентности в I группе, связанная с повышением его в артериях и снижением в венах, что. явилось отличительной чертой кровотока при гестозе легкой степени. Индекс резистентности в сосудах почек у женщин 2 группы достоверно был выше в сопоставлении с другими исследуемыми группами. Причем его значения в венах были сопоставимы со значениями в артериях.

Таким образом, для гестоза средней и тяжелой степеней тяжести характерно значительное повышение индекса сосудистого сопротивления в сосудах почек как в артериальном, так и венозном русле.

В сосудах печени была обнаружена аналогичная картина изменений значения индекса резистентности. В печеночной артерии он достоверно возрастал (р<0,01) при развитии гестоза и его утяжелении, в венах его значения были ниже при гестозе легкой степени (р>0,05) и резко увеличивались при гестозе средней и тяжелой степени (р<0,05).

Систоло-диастолическое отношение, как известно, имеет широкий градиент изменений в начальных стадиях патологии и не ограничен постоянными числами как индекс резистентности. Поэтому анализ результатов данного показателя был важен. В результате исследований было выявлено, что СДО имеет такие же изменения значений в зависимости от степени тяжести гестоза, как и индекс

резистентности и отражает общие закономерности изменения сопротивления сосудов при гестозе. Достоверная разница результатов между группами была выявлена аналогично изменениям индекса резистентности( р<0,05).

Максимальная скорость кровотока (Ут) наблюдается во время систолы и определяется сократительной функцией миокарда, артериальным давлением, объемом циркулирующей крови, эластичностью стенок сосудов, вязкостью крови, т.е. всеми теми параметрами, которые обычно изменяются при развитии гестоза (Воскресенский С.Л., 2004). При анализе результатов измерения максимальной скорости кровотока было получено следующее. В артериальном звене систолический кровоток имел тенденцию к снижению как в сосудах почек, так и печени. В венозном звене значимых колебаний не наблюдали. Достоверной разницы результатов между группами не было выявлено.

Имея численные значения показателей кровотока по отдельным сосудам, были вычислены совокупные допплерометрические показатели по артериальному и венозному руслу, чтобы понять общие тенденции изменения состояния сосудистого бассейна при гестозе. Для этого все имеющиеся значения показателей по сосудам почек и печени были суммированы и определена их средняя отдельно по артериям и венам. Общая средняя величина индекса резистентности в артериях составила в группе сравнения 0,54+0,08, в группе 1 - 0,61+0,14 и во 2 - 0,73+0,22 (р<0,01). В венах соответственно 0,32+0,09; 0,24+0,09; 0,62+0,1 (р<0,05) (рис.1)

СДО в артериях в группе сравнения составляло 2,24+0,2. При гестозе легкой степени достоверно повышалось до 2,56+0,3 (р<0,05) и до 3,34+0,8 при гестозе средней и тяжелой степени тяжести (р<0,1). В венах СДО достоверно (в 1,1 раз) уменьшалось в 1 группе в сопоставлении с группой сравнения. С переходом гестоза в среднюю и тяжелую степень - достоверно увеличивалось в 1,7 раз до 2,46+0,9 (р<0,01).

Определен артерио-венозный индекс для ИР и СДО. Он представляет собой отношение численных значений исследуемых показателей в артериях к венам. Для ИР артерио-венозный индекс составил в 1 группе - 2.5, во 2 - 1.2 и в группе сравнения - 1.7, для СДО соответственно 1.9; 1.4 и 1.5, что свидетельствует о выраженных гемодинамических нарушениях у беременных 2 группы.

Совокупная максимальная скорость кровотока в артериальном звене была достоверно меньше в сопоставлении с группой сравнения у женщин с гестозом (р<0,05) и составляла в группе сравнения 49,6+2,6, в 1 группе - 41,6+2,3, во 2 - 36,9+4,2. Между основными группами достоверная разница результатов не была выявлена. В венозном русле исследуемый показатель повышался при гестозе легкой степени с 22,4+1,7 до 26,6+1,9 (р<0,05) и снижался при прогрессировании гестоза 21,8+3,1 (р<0,05). При этом достоверной разницы значений между 1 и 2 группой определено не было.

Рис. 1. Совокупный индекс резистентности артерий и вен у беременных исследуемых групп

Таким образом, комплексное УЗИ с применением допплеровских методик позволило выявить системные нарушения кровотока у беременных с гестозом. Наиболее общим проявлениями для артериального звена явилось повышение сосудистого сопротивления, на что указывало увеличение численных значений индекса резистентности и систоло-диастолического отношения, и снижение систолического кровотока. Эти проявления коррелировали со степенью тяжести гестоза. В венозном русле подобные изменения наблюдали при средней и тяжелой степени гестоза. Чувствительность метода УЗИ с использованием доплеровских методик составила для гестоза легкой степени 81,8%, специфичность - 89,7%, точность -

0,8-], ИР

о. о

В ИР вен □ ИР артерий

см

87,9%, для среднетяжелого и тяжелого гестоза соответственно 85,3%, 92,7%, 90,6%.

Проведен качественный анализ допплерограмм исследованных сосудов. Разные сосуды имеют разный допплерометрический спектр и соответственно разные кривые скоростей кровотока (КСК). Поэтому КСК является визитной карточкой сосуда. Она же является графический эквивалентом аудиосигнала, который сопровождает допплерометрическое исследование (Воскресенский С.Л., 2004).

Качественный ! анализ допплерограмм позволил выявить нарушения кровотока в исследуемых сосудах при гестозе средней и тяжелой степени тяжести. Вместе с тем, между КСК у беременных группы сравнения и гестозом легкой степени выраженных изменений не наблюдали. ' '

Кровоток в артериях графически регистрировался в виде пульсирующих высокочастотных спектрограмм, синхронных с сердечными сокращениями. Наблюдали характерный кровоток в виде двуфазных кривых. При этом вначале отмечалась фаза акцелерации, характеризующая непрерывное быстрое повышение скорости кровотока, а затем фаза децелерации, отражающая замедление скорости кровотока с максимальной систолической до минимальной диастолической.

У беременных группы сравнения в артериях почек и печени определялся выраженный диастолический компонент. В режиме ЦДК регистрировался ренопетальный и гепатопетальный кровоток. Признаком нарушения кровотока в исследуемых артериях являлось снижение диастолической скорости кровотока, что было связано с повышением периферического сопротивления сосудов.

Аудиосигнал от вен воспринимался в группе сравнения как дующий шум, кровоток характеризовался низким немодулированным спектром, отражающимся на экране в виде равноширокой ленты. В воротной вене также наблюдался непрерывный, близкий к ламинарному, поток с незначительными колебаниями, связанными с актом дыхания. Он не зависел от ритма сердечной деятельности и был по данным ЦЦК гепатопетальным. При нарушениях кровотока при гестозе выявлялся феномен «пульсирующего портального потока», а в венах почек и печени - раздвоение сигнала на фоне выраженной пульсации.

Таким образом, изучение КСК в гепатобилиарной и почечной системах позволяет на ранних этапах определить сонографические признаки нарушений кровотока, связанных с гестозом, дает

возможность прогнозировать его развитие, оценить степень тяжести и адекватность проводимых лечебных мероприятий, а также проводить динамический контроль состояния беременных и оценить прогноз исходов родов.

Комплексная ультразвуковая оценка кровотока включала показатели кровотока в системе мать-плацента-плод. Проведен сравнительный анализ значений индекса резистентности в маточных артериях у беременных с гестозом и группы сравнения. Значения ИР между правой и левой маточными артериями в группах не имели достоверных отличий, поэтому они были суммированы. При этом выявлено, что численные значения индекса резистентности коррелировали со степенью тяжести гестоза (р=0,6), что указывало на повышение сопротивления току крови в маточных сосудах. Так, при гестозе легкой степени ИР составлял 0,57+0,1 и не имел достоверных отличий от группы сравнения (0,54+0,1), во 2 группе достоверно увеличивался в 1.2 раза до 0,67+0,08 (р<0,05) относительно группы сравнения. Повышение ИР в 1 и 2 группах составило 5,6% и 24,1% соответственно.

При сопоставлении с совокупными значениями индекса резистентности в артериях видно, что повышение его в маточных артериях отражает развитие и прогрессирование генерализованного спазма сосудов при гестозе, однако в процентном соотношении значительно меньшее (рис.2).

группа 1 группа 2 группа сравнения

Рис. 2. Значения ИР в маточных артериях и совокупный показатель в артериях у беременных исследуемых групп.

0,8-, ИР

0,73

НМатА НСовА

■ ■■ Исследование кровотока в артериях пуповины позволили выявить достоверное повышение сосудистого сопротивления при нарастании тяжести гестоза, при этом наиболее показательным явилось систоло-диастолическое отношение. Индекс резистентности не имел достоверных отличий при сравнении значений у беременных с гестозом легкой степени тяжести и группой сравнения. Максимальная скорость кровотока хотя и имела тенденцию к снижению при прогрессировании гестоза, однако достоверно : не изменялась. Указанные данные приведены для третьего триместра беременности.

Учитывая, что допплерометрические показатели зависят от срока гестации, оценка маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока проводилась по методу А.Н. Стрижакова и соавт. (1989), отражающему степень сосудистых расстройств и нашедшему широкое применение в акушерской практике. У беременных группы сравнения нарушений кровотока в системе мать-плацента-плод не выявлено. При гестозе легкой степени тяжести нарушения маточно-плацентарного кровотока были у 1 беременной. При гестозе средней и тяжелой степени тяжести у 3 беременных наблюдали нарушения плодово-плацентарного кровотока, что свидетельствовало о внутриутробной гипоксии плода и потребовало экстренного родоразрешения. Новорожденные родились в асфиксии тяжелой степени (по Апгар 0-3 балла). Проведенные реанимационные мероприятия с последующей респираторной поддержкой позволили в последующем перевести их на второй этап лечения с благоприятным исходом.

Анализ КСК позволил выявить, что отличительной чертой видеосигнала в маточной артерии являлись высокая систола и высокая диастола. Допплерограммы в артериях пуповины в группе сравнения характеризовались однонаправленным движением крови и относительно слабым разграничением систолического и диастолического компонентов. Признаком нарушения кровообращения в системе мать-плацента плод являлось снижение диастолического компонента кровотока в маточной артерии и артерии пуповины, что было связано с повышением периферического сопротивления сосудов.

Таким образом, результаты исследования подтверждают данные литературы (Стрижаков А.П., Игнатко И.В., 2009): изменения кровотока в системе мать-плацента-плод проявляются в меньшей степени и позже, по сравнению с почечно-печеночным кровотоком,

отражают гемодинамику в состоянии нарушенной компенсации и, соответственно, имеют меньшую прогностическую значимость для ранней диагностики гестоза, чем изменения в системной материнской гемодинамике.

Проведен анализ исходов родов для матери и плода во всех трех группах. У женщин с гестозом легкой степени и в группе сравнения все роды были срочными, во 2 группе у 64,7% роды были преждевременными. Путем кесарева сечения в группе сравнения была родоразрешена 1 (4%) пациентка в связи с преждевременным излитием околоплодных вод при неподготовленных родовых путях и развитием острой внутриутробной гипоксии плода. В 1 группе проведены 8 плановых (18,2%) и 6 экстренных (13,6%) операций кесарева сечения. Показаниями к плановому оперативному родоразрешению явились: первые роды у. женщины в возрасте 44 лет (1), варикозное расширение вен вульвы и влагалища (2), тазовое предлежание плода мужского пола с массой 3800,0 г (1), миопия высокой степени (1), крупный плод (2), несостоятельный рубец на матке (1). Показаниями к экстренной операции явились: несостоятельность рубца на матке (1), острая внутриутробная гипоксия плода (3), неэффективность медикаментозной терапии при слабости родовой деятельности (2).

Во 2 группе КС проведено у 58,8% женщин, из них плановых -5 (25%), экстренных - 15 (75%). Основным показанием к оперативному родоразрешению явился длительно текущий гестоз при отсутствии эффекта от терапии в сочетании с ХФПН и ВЗРП (11 беременных). У 9 беременных по клиническим и лабораторным данным гестоз прогрессировал. Послеродовое осложнение в виде гематометры развилось у 1 родильницы 2 группы. Послеоперационных осложнений не было. Все родильницы были выписаны домой на 8-10 дни с соответствующими рекомендациями.

В основных группах родились 78 детей, в группе сравнения -25. В 1 группе и группе сравнения все новорожденные были доношенными. Во 2 группе доношенных было 12 (35,3%), недоношенных - 22 (64,7%). В удовлетворительном состоянии в 1 группе родились 39 детей (88,6%), во 2 - 22 (64%), тогда как в группе сравнения - 24 ребенка, что составило 96%. Средняя оценка по шкале Апгар на 1 и 5 минутах достоверно отличалась между группами, самой низкой она была у детей, рожденных от женщин 2 группы. В состоянии асфиксии средней степени тяжести родились 14 детей

основных групп, из них 71,4% во 2 группе. В состоянии асфиксии тяжелой степени родились 3 детей, из них 2 от женщин 2 группы. Тяжесть состояния^ при рождении была обусловлена синдромом респираторных расстройств смешанного генеза и синдромом угнетения дыхания. У 17 детей (6,4%) основных групп было диагностировано перинатальное повреждение ЦНС ишемическо-гипоксического генеза, из них 12; (35,3%) - от матерей 2 группы. Неврологическая симптоматика преимущественно в виде повышенной нервно-рефлекторной возбудимости имелась у 11,4% детей 1 группы. При нейросонографии (НСГ) у них выявлены преходящие нарушения гемоликвородинамики в виде отечности, усиления пульсации сосудов. Во второй группе 35,3% детей имели клинические признаки перинатального поражения ЦНС. На НСГ у них выявлены признаки церебральной ишемии И-Ш степени в виде выраженной отечности мозговой ткани, усиления эхогенности перивентриулярных зон. Задержка внутриутробного развития была выявлена практически у каждого третьего ребенка от матерей 2 группы. На II этап лечения переведены 3 (6,8%) и 26 (76,5%) детей 1 и 2 групп соответственно, остальные выписаны домой.

Выводы

1. Оценка почечного, печеночного, маточно-плацентарного и плодового кровотока позволяет выявить системные нарушения гемодинамики у беременных с гестозом. Общим проявлением для артериального звена является повышение периферического сосудистого сопротивления, прежде всего, в почечных и печеночных артериях на самых ранних стадиях гестоза и маточных артериях - по мере его прогрессирования. В венозном

. русле при легком течении гестоза сосудистое сопротивление ниже, чем у женщин с неразвившейся патологией, но резко повышается в случаях среднетяжелого и тяжелого течения гестоза. Чувствительность метода для гестоза легкой степени составляет 81,8%, специфичность - 89,7%, точность - 87,9%, для среднетяжелой и тяжелой степени - 85,3%, 92,7%, 90,6% соответственно.

2. Исходно высокие значения показателей индексов резистентности и систоло-диастолического отношения в артериях и венах почек и печени при гестозе можно рассматривать в качестве доклинических маркеров тяжелого гестоза, клиническая манифестация которого развивается в течение 11,1+0,7 дней.

Чувствительность метода диагностики в этом случае составляет 88,9%, специфичность 90,0% и точность 89,5%. Полученные результаты могут служить показанием для пересмотра тактики ведения.

3. У женщин группы высокого риска развития гестоза, в отличие от беременных с клинической манифестацией патологии, имеется тенденция к уменьшению сосудистой резистентности артериального и венозного звена в сосудах печени и почек по мере прогрессирования беременности. Скорость кровотока увеличивается в артериях и снижается в венах. Значимых параллелей в лабораторных и ультразвуковых параметрах у беременных группы риска не установлено. При развившемся гестозе имеется достоверная связь между повышением резистентности венозного русла почек и уровнем общего белка в крови женщин, а также уровнем систолического артериального давления у беременных со среднетяжелым и тяжелым гестозом и значениями ИР, СДО в артериях печени и почек

4. Сопоставление изменений кровотока в бассейнах маточных, почечных и печеночных сосудов у матерей с оценкой состояния новорожденных показывает, что выраженность задержки развития, гипоксии плода и асфиксии новорожденных зависит от степени изменений кровотока в исследуемых сосудах. Нарушения кровотока в фетоплацентарном комплексе . при гестозе появляются позже, отражают декомпенсацию процесса и не могут служить ранним прогностическим критерием его тяжести.

Практические рекомендации

1. Гестоз беременных легкой степени тяжести целесообразно рассматривать показанием для оценки почечного и печеночного кровотока методом УЗИ с использованием допплеровских методик. Динамический контроль параметров системного кровотока позволит оценить эффективность лечения гестоза и предупредить развитие его тяжелых форм.

2. Для оценки степени тяжести гестоза желательно учитывать значения артерио-венозного индекса. Артерио-венозный индекс для ИР у беременных с гестозом легкой степени составил 2,5; среднетяжелой и тяжелой степени -1,2; в группе сравнения - 1,7; для СДО соответственно - 1,9; 1,4; 1,5. Изменения этого

показателя отражают эффективность профилактики и терапии гестоза.

Высокие значения индексов сосудистого сопротивления (ИР для почечных артерий и вен > 0,68, СДО ПА > 3, СДО ПВ>2,6; ИР ПечА > 0,7, ПечВ > 0,68, ВорВ > 0,54) в артериях и венах печени и почек при комплексном УЗИ с применением допплеровских методик у беременных со среднетяжелым течением гестоза следует считать доклиническими маркерами тяжелого гестоза, клиническая манифестация которого наступает в течение 11,1+0,7 дней. Таким беременным следует пересмотреть план ведения и сроки родоразрешения.

Внедрение методов оценки системной материнской гемодинамики у беременных группы риска развития гестоза на сроках 22-26, 30-34 недели беременности позволит своевременно оценить эффективность профилактических мероприятий, симптоматического лечения, улучшить исходы беременности для матери и плода, а также выбрать наиболее оптимальный по сроку и способу метод родоразрешения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Танеева Г.Н. Курантил в комплексной терапии хронической фетоплацентарной недостаточности /Г.Н.Галеева, М.В.Загорулько, М.А Бичурин //Тезисы докладов научно практической конференции молодых ученых КГ'МА. Казань, 1999. - с.290-292. Тухватуллина Л.М. Хофитол в комплексной профилактике осложнений гестоза на основании изучения гемодинамики в маточных, почечных и печеночных бассейнах / Л.М.Тухватуллина, О.В.Данилова, М.В.Загорулько //Материалы заседания координационного совета по послевузовскому и дополнительному профессиональному образованию специалистов здравоохранения Приволжского федерального округа. Казань, 2004. - с.55. Тухватуллина Л.М. Комплексная профилактика осложнений гестоза с применением хофитола на основании изучения гемодинамики в маточном, почечном и печеночном бассейнах / Л.М.Тухватуллина, О.В.Данилова, М.В.Загорулько // Материалы 36 ежегодного конгресса общества по изучению патофизиологии беременности. М., 2004. -с.250-251.

Данилова О.В. Значение печеночного кровотока у беременных с гестозом и групп риска по его развитию /О.В.Данилова,

М.В.Ильченко // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М., 2007. - с.64-65.

5. Ильченко М.В. Особенности гемодинамических нарушений в сосудах печени, почек и фетоплацентарного комплекса при гестозе / М.В.Ильченко, Л.М.Тухватуллина // Материалы X Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М., 2009. - с.77-78.

6. Ильченко М.В. Оценка печеночного и почечного кровотока у беременных с гестозом /М.В.Ильченко, Л.М.Тухватуллина // Медицинский Альманах, Нижний Новгород. 2009. - с. 71-73.

7. Ильченко М.В. Фетоплацентарный, печеночный и почечный кровоток при гестозе беременных /М.В.Ильченко, Л.М.Тухватуллина // Каз. мед. журнал №1, 2010. - с.52 -55.

Отпечатано в ООО «Печатный двор», г Казань, ул. Журналистов, 1/16, оф.207

Теп: 272-74-59,541-76-41,541-76-51. Лицензия ПДМ7-0215 от 01.11.2001 г. Выдана Поволжским межрегиональным территориальным управлением МПТРРФ. Подписано в печать 15.02.2010г. Леч.л. 1,0 Заказ № К-6849. Тираж 60 экх Формат 60x341/16. Бумага офсетная. Печать - ризография.

ВЫВОДЫ

1. Оценка почечного, печеночного, маточно-плацентарного и плодового кровотока позволяет выявить системные нарушения гемодинамики у беременных с гестозом. Общим проявлением для артериального звена является повышение периферического сосудистого сопротивления, прежде всего, в почечных и печеночных артериях на самых ранних стадиях гестоза и маточных артериях - по мере его прогрессирования. В венозном русле при легком течении гестоза сосудистое сопротивление ниже, чем у женщин с нераз-вившейся патологией, но резко повышается в случаях среднетяжелого и тяжелого течения гестоза. Чувствительность метода для гестоза легкой степени составляет 81,8%, специфичность - 89,7%, точность - 87,9%, для средне-тяжелой и тяжелой степени - 85,3%, 92,7%, 90,6% соответственно.

2. Исходно высокие значения показателей индексов резистентности и систоло-диастолического отношения в артериях и венах почек и печени при гестозе можно рассматривать в качестве доклинических маркеров тяжелого гестоза, клиническая манифестация которого развивается в течение 11,1+0,7 дней. Чувствительность метода диагностики в этом случае составляет 88,9%, специфичность 90,0% и точность 89,5%. Полученные результаты могут служить показанием для пересмотра тактики ведения.

3. У женщин группы высокого риска развития гестоза, в отличие от беременных с клинической манифестацией патологии, имеется тенденция к уменьшению сосудистой резистентности артериального и венозного звена в сосудах печени и почек по мере прогрессирования беременности. Скорость кровотока увеличивается в артериях и снижается в венах. Значимых параллелей в лабораторных и ультразвуковых параметрах у беременных группы риска не установлено. При развившемся гестозе имеется достоверная связь между повышением резистентности венозного русла почек и уровнем общего белка в крови, а также уровнем систолического артериального давления у беременных со среднетяжелым и тяжелым гестозом и значениями ИР, СДО в артериях печени и почек

4. Сопоставление изменений кровотока в бассейнах маточных, почечных и печеночных сосудов у матерей с оценкой состояния новорожденных показывает, что выраженность задержки развития, гипоксии плода и асфиксии новорожденных зависит от степени изменений кровотока в исследуемых сосудах. Нарушения кровотока в фетоплацентарном комплексе при гестозе появляются позже, отражают декомпенсацию процесса и не могут служить ранним прогностическим критерием его тяжести.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Гестоз беременных легкой степени тяжести целесообразно рассматривать показанием для оценки почечного и печеночного кровотока методом УЗИ с использованием допплеровских методик. Динамический контроль параметров системного кровотока позволит оценить эффективность лечения гестоза и предупредить развитие его тяжелых форм.

2. Для оценки степени тяжести гестоза желательно учитывать значения артерио-венозного индекса. Артерио-венозный индекс для ИР у беременных с гестозом легкой степени составил 2,5; среднетяжелой и тяжелой степени - 1,2; в группе сравнения - 1,7; для СДО соответственно - 1,9; 1,4;

I,5. Изменения этого показателя отражают эффективность профилактики и терапии гестоза.

3. Высокие значения индексов сосудистого сопротивления (ИР для почечных артерий и вен > 0,68, СДО ПА > 3, СДО ПВ>2,6; ИР ПечА > 0,7, ПечВ > 0,68, ВорВ > 0,54) в артериях и венах печени и почек при комплексном УЗИ с применением допплеровских методик у беременных со средне-тяжелым течением гестоза следует считать доклиническими маркерами тяжелого гестоза, клиническая манифестация которого наступает в течение

II,1+0,7 дней. Таким беременным следует пересмотреть план ведения и сроки родоразрешения.

4. Внедрение методов оценки системной материнской гемодинамики у беременных группы риска развития гестоза на сроках 22-26, 30-34 недели беременности позволит своевременно оценить эффективность профилактических мероприятий, симптоматического лечения, улучшить исходы беременности для матери и плода, а также выбрать наиболее оптимальный по сроку и способу метод родоразрешения.

93