Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Использование хофитола в лечении хронической фето-плацентарной недостаточности при гестозе

На правах рукописи

РГБ ОД

1 8 МАР 2002

НИКИФОРОВИЧ Ирина Ивановна

УДК: 618.3-008.6+618.36:615.015

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ХОФИТОЛА В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ФЕТО-ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ГЕСТОЗЕ

14.00.01 —Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2002

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор А. Н. Иванян.

Научный консультант:

доктор медицинских наук И. И. Баранов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Р. И. Шалина;

доктор медицинских наук, профессор А. А. Агаджанова.

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

в 13 часов на заседании диссертационного совета К 208.041.01 в Московском Государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ (103473, ул. Делегатская, 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского Государственного медико-стоматологического университета (М., ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «_»___ 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор М. М. УМАХАНОВА

Защита состоится _»

2002 г.

). ? -

Общая характеристика работы

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ Фетоплацентарная недостаточность является одной из важнейших проблем современных акушерства и перинатологии, так как определяет уровень перинатальной заболеваемости и смертности. Наиболее часто да!шая патология развивается при гестозе, и частота ее по данным разных авторов колеблется в пределах от 33 % до 77 % (М.В. Федорова и соавт., ,1989; Е.М. Вихляева и соавт.,1990; Г.М. Савельева и соавт., 1991; В.И. Кулаков, Ю.И. Барашнев, 1994; Ваганов H.H., 1995; Wallenburg Н.С. et al. 1990; Г.А.Копежанова, 1999). Поэтому у беременных с гестозом важно правильно оценить функцию плаценты и провести адекватную терапию ее недостаточности с целью пролонгирования беременности до срока, с которого возможно выхаживание ребенка (Г.М.Савельева и соавт., 19911998; И.С.Сидорова и соавт., 1995-1998; М.В.Федорова и соавт., 1995-1998; Р.И.Шалина, 1990-1998; N.S.Assali, 1989; S.Arulkumaran et al., 1993; R.ErkkoIa et al., 1994; P.Kukinen et al., 1994; H.S.Wang et al., 1996).

Существующие методы лечения гестоза и обусловленной им фето-плацентарной недостаточности" у беременных не всегда оказываются эффективными, что диктует поиск новых направлений в терапии (Г.М.Савельева, Р.И.Шалина, Г.Д.Дживелегова, 1995).

В настоящее время в патогенезе гестоза большая роль отводится изменению структурно-функциональных свойств клеточных мембран, в частности соотношению фосфолипидов и холестерина, активации перекисного окисления липидов, снижешпо уровня антиоксидантов, нарушению детоксикационной и синтетической функции печени. Эти изменения имеют полиоргшшый характер, формируют снмтомокомплекс гестоза, приводят к нарушениям в ф сто плацентарной системе (J1.E. Мурашко, В.А. Бурлев, Н.И. Клименченко, 2001)

В доступной литературе нами не обнаружено работ, посвященных применению препарата «Хофитол» для лечения фетоплацентарной недостаточности при гестозе, что и определило цель и задачи нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение эффективности препарата «Хофитол» в комплексной терапии хронической фетоплацентарной недостаточности у беременных с гестозом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить частоту хронической фетоплацентарной недостаточности у беременных с гестозом.

2. Исследовать основные параметры центральной материнской гемодинамики, состояние антиоксидантной системы, белковообразовательную и ферментативную функции печени у беременных с хронической фетоплацентарной недостаточностью при гестозе.

3. Изучить антиоксидашнос и гепатопротекторное действие хофитола в комплексном лечении беременных с плацентарной недостаточностью при гестозе.'

4. Оценить эффективность препарата «Хофитол» в комплексной терапии хронической фетоплацентарной недостаточности у беременных с гестозом.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику метод комплексной терапии хронической фетоплацентарной недостаточности при гестозе с применением хофитола.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В работе впервые:

- проведено исследование влияния препарата «Хофитол» на состояние антиоксидантной системы, белковообразовательной и ферментативной, функции печени, фетоплацентарной системы у беременных с хронической плацентарной недостаточностью при гестозе и установлено его положительное действие;

- разработан метод применения препарата «Хофитол» в комплексной терапии хронической плацентарной недостаточности у беременных с гестозом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ На основании проведенных исследований доказано, что использование препарата «Хофитол» в комплексной терапии хронической фетоплацентарной недостаточности у беременных с гестозом позволяет повысить эффективность лечения, пролонгировать беременность до срока своевременных родов и улучшить перинатальные исходы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение препарата «Хофитол» оказывает положительное влияние на состояние антиоксидантной системы, белково-образовательнуга и ферментативную функции печени у беременных с хронической фетоплацентарной недостаточностью при гестозе.

2. Использование хофитола в комплексном лечении хроническом фетоплацентарной недостаточности у беременных с гестозом повышает эффективность проводимой терапии, улучшает состояние плода и новорождетюго.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ Результаты исследования апробировапы и внедрены в практику клиники акушерства и гинекологии МЛПУ КБ № I г. Смоленска. Основные положения, работы изложены в методическом пособии "Современные аспекты диапюстикн, терапии, профилактики и реабилитации гестоза" (1996-1999 гг.) и включены в материалы лекций и занятий со слушателями на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии.

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии (1999, 2000 гг.), на Международном семинаре «Проблемы беременности высокого риска» (г. Москва, НЦ АГиП, 1999г.), заседаниях проблемной комиссии по материнству и детству СГМА (2000, 2001 гг.), Смоленской областной конференции врачей акушеров-гинекологов (2001 г.), III Российском форуме «Мать и дитя» (2001 г.). По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицей и 11 рисунками. Состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Список литературы содержит 234 источника, из которых 171 отечественных и 63 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью изучения влияния хофитола на перинатальные исходы при хронической фетоплацентарной недостаточности у беременных с гестозом нами проведено рандомизированное плацебо-контролируемое исследование 120 беременных с гестозом в III триместре беременности, которые были подразделены на 3 клинические группы, сопоставимые по степени тяжести гестоза: основную (60), контрольную (40) и плацебо (20).

Возрастной состав и социальное положение обследованных беременных, их соматический и акушерско-гинекологический анамнез, детородная функция не имели существенных различий.

Кроме общепринятого клинико-лабораторного обследования нами проводилось кардиотокография плода, ультразвуковое исследование плода и плаценты с

допплерометрией, тетраполярная реография, определение уровня малонового диальдегида в сыворотке крови, изучение белкового обмена и ферментативной функции печени.

У всех обследованных беременных основной, контрольной и группы плацебо выявлен сочетанный гестоз. У каждой третьей беременной этих групп наблюдались заболевания сердечно-сосудистой системы; у каждой четвертой пациентки основной и контрольной групп и у каждой третьей в группе плацебо - ожирение различной степени, часто встречались анемия и патология почек. Большинство беременных имели в анамнезе по два и более экстрагенитальных заболевания, то есть гестоз развивался на фоне соматической патологии имел сочетанный характер.

Для оценки внутриутробного состояния плода и функции фетоплацентарной системы нами изучена сердечная деятельность плода методом кардиотокографии (КТГ). КТГ осуществляли с помощью феталыюго биомонитора «Феталгард 3000» в условиях нестрессового теста в положении женщины на боку в течение 60 минут. При оценке данных КТГ нами использована модифицированная балльная шкала \V.Fischer (1979). О состоянии плода также судили по величине ПСП - показателю состояния плода. Значения ПСП меньше 1 свидетельствовали об отсутствии хронического нарушения состояния плода, от 1,01 до 2,0 - о начальных проявлениях его внутриутробного страдания, от 2,01 до 3,0 - о выраженном нарушении и более 3 - о критическом состоянии.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводили на аппарате БШМАОгУ-ЗЮ с использованием конвексных датчиков 3,5 и 5 МГц, Измеряли бипариетальный размер головки плода, длину бедра, средний диаметр груди и живота. Определяли локалгоацию плаценты, ее толщину и структуру. Для оценки фетометрическнх показателей с учетом срока беременности использовали данные Л.С.Персианинова, В.Н.Демидова (1982) и А.Н.Стрижакова, М.В.Медведева (1984). Исследование плаценты с определением ее толщины и степени зрелости (СЗП) проводили по классификации, предложенной Р.Сгаппшп и соавт. (1979). Для определения соответствия степени зрелости плаценты гестационному сроку использовали шкалу

оценки, предложенную В.Н.Петровой (1993): 0 степень - до 30 недель, 1 степень -30-32 недели, II степень - 34-36 недель, III степень - с 37-38 недель беременности. Толщина плаценты оценивалась с учетом данных Г.М.Савельевой и соавт. (1991) о средних ультразвуковых показателях в III триместре беременности. •

Допплерометрическое исследование у беременных с гестозом проводилось на аппарате «Ultramark-4» с помощью допплеровского датчика с «дупплекс-системой» в маточных артериях, в артерии пуповины, нисходящей аорте и средней мозговой артерии плода. При анализе кривых скоростей кровотока вычисляли систоло-диастолическое отношение (СДО) по формуле: С/Д и индекс резистентности по формуле: С-Д/С, где С - максимальная систолическая скорость кровотока и Д -конечная диастолическая скорость кровотока. Для оценки показателей допплерометрического исследования у пациенток с гестозом учитывали данные С.А.Калашникова (1994) в 3 триместре неосложненной беременности. Критерием нарушения кровотока служило повышение СДО и ИР, а в мозговых сосудах плода -снижение более чем на 2 сигмальных отклонения по сравнению с нормой.

Нами также изучались параметры центральной материнской гемодинамики (ЦМГ) по модифицированной методике P.Kubicek (1981) - программе «Импекард». Эта программа предназначена для автоматизированной обработки сигнала дифференцированной реограммы с целью определения оперативной оценки состояния центральной гемодинамики.

Для верификации данных о состояшш фетоплацентарной системы у беременных с гестозом проводилось патоморфологическое исследование последа у 120 пациенток.

Состояние новорожденных оценивалось по данным физического развития, оценке по шкале Апгар при рождении и через 5 минут, особенностям течения раннего неонатального периода (снижению массы тела, ее восстановлению, наличию патологических симптомов и осложнений течения периода адаптации новорожденного).

Статистическая обработка результатов исследований проводилась на ПЭВМ-1ВМ при помощи пакета статистических программ методом вариационной статистики с определением критериев достоверности по Стыоденту-Фишеру.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное комплексное обследование 120 пациенток показало, что гестоз легкой степени отмечался - в контрольной группе у 33 (82,5%) , в основной у 51 (85%) и в плацебо - у 16 (80 %); средней степени - у 3 (7,5%) - в контрольной, у 7 (11,7%) в основной и у 3 (15%) - в плацебо, тяжелой - у 4 (10%), у 2 (3.3%) в основной и у 1 (5%) в плацебо, соответственно. (Рис.1).

90 /

80 /

70

60 у

50

40

30

20

10

0 У

Гестоз легххт.

Гестоз средн.ст.

Гестоз тяж.ст.

Основная Контрольная

Плацебо

Рисунок 1. Распределение беременных женщин ко1гтрольной, плацебо и основной групп в зависимости от тяжести гестоз а

С целью оценки активности антиоксидшггной системы при различных степенях тяжести гестоза и ХФПН проводилось определение промежуточного продукта перекисного окисления лииидов (ПОЛ) - уровня малонового диальдегида (МДА). (Табл.1). С нарастанием тяжести гестоза отмечалось увеличение уровня

МДА, что подтверждает данные литературы о патогенетическом значении нарушений антиоксвдантной системы при данной патологии.

Таблица 1. Уровень МДА при гестозе различной степени

тяжести до лечения (у.е.)

Группы Гестоз легк.ст. Гестоз ср.ст. Гестоз тяж. Ст.

Основная (п=24) 5,97+0,10 7,6+0,58 9,61+0,85

Контольная (п=15) 5,93+0,13 7,58+0,29 8,79+0,3

Плацебо (п=8) 6,05+0,219 7,09+0,84

При обследовании беременных с гестозом и плацентарной недостаточностью изучался белковый обмен и ферментативная функция печени. Показатели общего белка, АЛТ, ACT, креатинина были в пределах физиологической нормы у большинства беременных; однако, выявлялась диспротеинемця, протеинурия.

Таблица 2. Белки и белковые фракции при гестозе до лечения.

Норма Основная (п=56) Контрольная (п=35) Плацебо (п=17)

Белок 60-80 64,46+0,94 64,81+1,03 67,15+1,44

Альбумшш 56,6-66,8 49,47+1,77 53+1,19 49,37+3,26

Альфа i-глоб. 3-5,6 5,57+0,34 5,25+0,26 5,5+0,64

Альфаг- глоб. 6,9-10,5 12,06+0,64 10,68+0,53 11,16+0,79

Бетга-глоб. 7,3-12,5 16,21+0,51 15,82+0,52 16,33+1,11

Гамма-глоб 12,8-19,0 14,66+0,78 15,18+0,64 16,8+1,24

Примечание: р>0,05 для всех групп.

Выявлено снижение уровня альбуминов от 49,47+1,77 г/л до 53+1,19 г/л при норме 56,6-66,8 и повышение уровня альфа2- и бетта-глобулинов - от 10,68+0,53 до 12,06+0,64 и от 15,82+0,52 до 16,33+1,11, при норме, соответственно, 6,9-10,5% и 7,3-12,5% (табл.2).

Полученные результаты подтверждают тот факт, что беременность у обследуемых женщин развивается на фоне диспротеинемии и гипоальбуминемии.

При анализе параметров центральной материнской гемодшимики у всех беременных с гестозом выявлено достоверное уменьшение объемных показателей (минутного объема, сердечного и ударного индексов, объема циркулирующей крови), увеличение общего и удельного сосудистого сопротивления. При тяжелом гестозе в сравнении с физиологическим течением беременности более чем в два раза повышались показатели ОПСС и УПСС.

Несмотря на то, что у беременных женщин с гестозом выделяют 3 типа кровообращения: эу-, гипо- и гиперкинетический, по нашим дшшым, у беременных с фето-плацентарной недостаточностью при гестозе обнаружены лишь гипокинетический и эукинетический типы гемодинамики: из 40 пациенток основной группы эукинетический тип ЦМГ у 18 (45%), гипокинетический - у 19 (47,5%); из 27 беременных контрольной группы эукинетический - у 9 (33,3%), гипокинетический - у 16 (59,2%); го 10 пациенток группы плацебо эукинепгческий тип ЦМГ - у 4 (40%), гипокинетический - у 6 (60%). Нами отмечено также, что по мере нарастания тяжести гестоза эукинетический тип кровообращения наблюдался все реже. При тяжелом гестозе у всех пациенток выявлен гипокинетический тип гемодинамики.

Следовательно, наши исследования подтверждают существующее мнение о том, что при гестозе на фоне сшгжепия объемных показателей центральной материнской гемодинамики и системного сосудистого спазма происходит изменение кровотока в системе матъ-плацента-плод со "стороны" матери, которое приводит к развитию фето-плацентарной недостаточности.

Проводя параллели между состоянием плода с параметрами центральной материнской гемодинамики, нами отмечено, что при гиперкинетическом типе кровообращения у беременных не выявлено нарушений со стороны фето-плацентарной системы, в то же время при гипокинетическом типе они встречались наиболее часто.

Для оценки маточно-плодово-плацентарного кровотока нами была проведена ультразвуковая допплерометрия, анализ результатов которой показал, что у 34 го 38 (89,5%) беременных с ХФПН при гестозе наблюдалось достоверное повышение показателей систоло-диастолического отношения в сравнении с такими же показателями при физиологическом течении беременности (данные С.А.Калашникова, 1993) в маточных артериях, в артерии пуповины, в нисходящей аорте плода. В системе средней мозговой артерии плода у беременных с гестозом выявлено снижение систоло-диастолического отношения и индекса резистентности в сравнении с такими же показателями при неосложненном течении беременности (р<0,005). Расстройства церебральной гемодинамики плода в наших наблюдениях развивались на фоне гемодинамических нарушений в других звеньях системы мать-плацента-плод и свидетельствовали о декомпенсации фето-плацентарного комплекса Полученные нами данные допплерометрии у беременных с гестозом существенно не отличались от результатов других исследователей (А.Н.Стрижаков и соавт., 1991-1998; С.А.Калашников, 1994). Степень нарушения маточно-плодово-плацентарного кровообращения коррелировала с выявленными изменениями ЦМГ, полученными при тетраполярной реографии.

Всем беременным исследуемых групп проводилось УЗИ плода и плаценты. Ультразвуковое исследование позволило выявить изменение фетометрических показателей у 16 (26,6 %) - основной, у 7 (17,5%) беременных контрольной группы и у 5 (25%) - плацебо; преждевременное созревание плаценты - у 14 (23,3 %), 11 (27,5%) и 6 (30 %); истончение плаценты - у 21 (35%), у 15 (37,5%) и у 6 (30 %); маловодие - у 19 (31,7%), 14 (35%) и у 8 (40%), соответственно. Выявленные при

УЗИ изменения расценены как проявления хронической фето-плацентарной недостаточности у беременных с гестозом.

По результатам оценки кардиотокографии нормальное состояние плода диагностировано у 15 (25%) беременных основной группы, в контрольной - у 10 (25%), в группе плацебо - у 4 (20%); значение ПСП составило, соответственно, -0,45+0,7, 0,67+0,081, 0,75+0,119. Снижение адаптационных возможностей плода выявлено при гестозе легкой степени тяжести в основной группе у 42 (82,4%), в контрольной группе у 27 (81,8%) и в группе плацебо - у 13 (81,3%); значение ПСП. соответственно, - 1,52+0,103, 1,53+0,095 и 1,56+0,119. При гестозе средней степени тяжести выявлено снижение адаптационных возможностей плода у 6 (85,7%) основной группы, 3 (100%) - контрольной и у 3 (100 %) - группы плацебо; значение ПСП - 1,7+0,1; 1,2+0,1 и 1,6+0,1. Наиболее низкая оценка кардиотокографии плода отмечена при тяжелом гестозе у 2 (100%) беременной в основной группе, у 4 (100%) - контрольной и у 1 (100%) в плацебо (2,0+0,33, 3,1+0,25 и 2,6 + 0,24) (р<0,005). Таким образом, при гестозе имеется прямая связь между оценкой состояния плода по кардиотокограмме со степенью его тяжести.

Проведешюе исследование показало, что по результатам КТГ хроническая гипоксия плода, являющаяся проявлением ХФПН, диагностирована у 45 беременной из 60 (75%) в основной группе, у 27 из 40 (67,5%) - в контрольной и у 15 из 20 (75%) - в группе плацебо.

Для верификации данных о состоянии фето-плацентарной системы у всех обследованных женщин после родов было проведено гистологическое исследование плаценты, которое подтвердило диагноз хронической фето-плацентарной недостаточности у 106 из 120 (88,3%) беременных с гестозом: у 53 из 60 (88,3%) пациенток основной группы, у 35 из 40 (87,5%) - контрольной и у 18 из 20 (90%) -группы плацебо. У 3 (5%) пациенток основной группы, у 2 (4,0%) пациенток контрольной группы и у 1 (5 %) - группы плацебо с гиперкинетическим типом гемодинамики, у 4 (6,6%) - основной, у 3 (7,5%) - контрольной и у 1 (5%) с эукинетическим типом ЦМГ при гестозе легкой степени тяжести не было

обнаружено никаких морфологических изменений, свидетельствующих о наличии плацентарной недостаточности.

Для решения поставленной задачи по изучению влияния препарата «Хофитол» на результаты лечения хронической фето-плацентарной недостаточности при гестозе нами проведено сравнение эффективности терапии в 3 группах, исключив из них беременных с гестозом тяжелой степени, так как при тяжелом гестозе требуется экстренное родоразрешение:

- основная, в нее вошли 58 беременных (среди которых гестоз легкой степени -у 51 и средней степени тяжести - у 7), где в комплексе с традиционной терапией применен препарат "Хофитол", обладающий антиоксидантным, гепатопротекторным и диуретическим действием;

- контрольная - 36 пациенток (33 с гестозом легкой степени и 3 - средней степени тяжести), которым лечение проводилось по общепринятой методике;

- группа плацебо, состоящая из 19 пациенток, среди которых гестоз легкой степени - у 17 и средней степени - у 2. В данной группе вместо хофитола вводился в/в капельно 0,9% раствор натрия хлорида и назначались таблетки плацебо.

Нами отмечено, что после проведенного курса лечения улучшение состояния плода наблюдалось у большинства беременных: 56 из 58 (96,5%) в основной группе, у 33 из 36 (91,6%) в контрольной группе, 17 из 19 (89,4 %) в группе плацебо.

У 2 (3,4 %) пациенток основной группы, у 3 (8,3 %) - контрольной и у 2 (10,5%) - группы плацебо выявлена неэффективность терапии гестоза и ухудшение состояния плода, что явилось показанием для досрочного родоразрешения.

При оценке антиоксидантной системы выявлено статистически достоверное снижение уровня малонового диальдегида (МДА) в основной группе, что подтвержает антиоксидантное действие препарата "Хофитол" (табл.3).

Нами проведена оценка белковооб(зазовательной и ферментативной функций печени до и после проведенной терапии во всех группах. У беременных основной группы отмечалось достоверное повышение уровня альбуминов и снижение альфа2-и бетта-глобулипов по сравнешио с контрольной и группой плацебо. Полученные

дшшные можно объяснить нормализацией состояния тиосульфидной системы, образованием НАДФг, увеличением содержания сульфгидрильных групп, приводящих к повышению содержания белка в сыворотке крови под действием хофитола.

Таблица 3. Уровень МДА после проведенной терапии.

Группы Гестоз легкой степени Гестоз средней степени

До лечения После До лече!гая После

Основная (п=22) 5,97+0,10 5,015+0,099* 7,6+0,58 6,02+0,18*

Контрольная (п=13) 5,93+0,13 6,18+0,43 7,58+0,29 7,21 ±0,31

Плацебо (п=8) 6,05+0,219 6,018+0,17 7,09+0,84 6,91+0,41

Примечание: * - р< 0,005.

При изучении КТГ установлено достоверное улучшение состояния плода у беременных всех обследованных групп. Однако, у пациенток в основной группе все показатели были выше, чем в контрольной и в группе плацебо.

У пациенток основной группы отмечен достоверно больший эффект от проведенной терапии, чем в контрольной и группе плацебо, что подтверждено данными тетраполярной реографии: большим увеличением значений минутного объема, сердечного и ударного индексов, значительным уменьшением показателей общего и удельного периферического сосудистого сопротивления. Полученные результаты коррелировали с изменениями маточно-плодово-плацентарного кровотока.

По результатам антенатальной допплерометрии у пациенток основной группы также отмечен несколько больший эффект от проведенной терапии, чем в контрольной и плацебо (р<0,025).

Выявлено снижение средних значений СДО в сроке беременности 30-32 недели в маточных артериях у пациенток основной группы - до 1,70 + 0,34, контрольной до 2,04 + 0,31, в группе плацебо - до 2,03+0,36, в артерии пуповины плода, соответственно, - до 3,01 + 0,34, 3,33 + 0,40 и 3,27+0,41, в нисходящей аорте плода -до 5,85 + 0,36, 6,02 + 0,02 и 5,97+0,03; а в средней мозговой артерии плода наблюдалось повышение СДО до 4,42 ± 0,16, 3,95 + 0,22 и 4,07±0,15, соответствешю.

В сроке беременности 33-35 недель выявлено снижение средних значений СДО в маточных артериях в основной - до 1,64 + 0,31, в контрольной группе до 1,94 + 0,32,, в плацебо - 1,83+0,29, в артерии пуповины плода, соответственно, до 2,37 + 0,32, 2,69 + 0,32 и 2,68+0,29, в нисходящей аорте плода - до 5,50 + 0,08,6,11 + 0,12 и 6,01+0,21; в средней мозговой артерии плода наблюдалось повышение СДО до 4,25 + 0,07, до 3,87 + 0,22 и до 3,92+0,21. В сроке беременности от 36 до 40 недель также отмечено достоверное снижение средних значении СДО у беременных основной группы - до 1,72 + 0,05, у пациенток контрольной группы в маточных артериях до 1,99 + 0,67 и у беременных группы плацебо -1,86+0,09 в артерии пуповины плода, соответствешю - до 2,22 + 0,11,2,54 + 0,56 и 2,51+0,43, в нисходящей аорте плода -до 4,79 + 0,25, 5,08 + 0,79 и 5,06+0,32; в средней мозговой артерии плода наблюдалось повышение СДО до 3,95 ± 0,75,3,56 ± 0,76 и 3,6+0,19.

Исходя из полученных данных, можно сделать вывод о положительном влиянии препарата "Хофитол" в комплексной терапии хронической фсто-плацентарной недостаточности у беременных с гестозом на состояние центральной материнской гемодинамики и кровотока в системе мать-плацента-плод, что можно объяснить положительным влиянием препарата на синтез эйкосаноидов в печет! -происходит увеличение образования вазодилататора простациклина и снижение -тромбоксана.

Комплексное . исследование параметров центральной материнской гемодинамики и маточно-плодово-плацептарного кровотока у беременных с ХФПН при гестозе, определение уровня малонового диальдегида (МДЛ), позволяет объективно оценивать эффективность проводимой терапии.

Роды у пациенток контрольной, плацебо и основной групп с хронической фето-плацентарной недостаточностью при гестозе легкой и средней степени тяжести были своевремешпле. Роженицы данных групп сопоставимы по частоте осложнений в родах и методам родоразрешения.

По нашим данным у беременных с гестозом и ХФПН в родах наблюдались следующие осложнения: преждевременное излитие околоплодных вод у 6 из 58 (10,3%) в основной, у 7 из 36 (19,4%) - в контрольной, у 4 нз 19 (21%) - в группе плацебо; слабость родовой деятельности у 16 (27,6%), у 8 (22,2%), у 2 (10,5%), соответственно; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - у 2 (3,4%) в основной группе; кровотечение в раннем послеродовом периоде - у 3 (5,2%) в основной и у 1 (5,3%) в группе плацебо.

У 30 из 58 (51,7%) пациенток основной группы, у 18 из 36 (50%) - контрольной и у 10 из 19 (52,6%) - группы плацебо роды прошли через естественные родовые пути. Из них у 6 (10,3%), у 4 (11,1%) п у 2 (10,5%) рожениц соответствующих групп применялась эпидуральная анальгезия. У 5 (8,6%) основной группы и у 7 (19,4%) -контрольной были индуцированные роды в 37-38 недель беременности. Путем операции кесарево сечение родоразрешены 23 (39,7%) пациентки основной группы, 18 (50%) - контрольной, 9 (47,4%) -группы плацебо.

В связи с ухудшением внутриутробного состояния плода прооперированы в основной 2 (3,4 %) женщины, в кошрольной - 3 (8,3 %), в плацебо - 2 (10,5%). Неэффективность терапии гестоза послужила показанием к оперативному родоразрешеншо у 3 (8,3%), у 2 (10,5%) и у 2 (3,4%), соответственно. Следует отметить, что в контрольной группе и группе плацебо родоразрешение путем операции кесарево сечише проведено чаще в связи с неэффективностью терапии гестоза и ввиду ухудшения состояния плода.

Состояние новорожденных оценивалось по данным физического развития, оценке по шкале Апгар при рождении и через 5 минут, особешюстям течения раннего неонатального периода (снижению массы тела, ее восстановлению, наличию патологических симптомов и осложнений течения периода адаптации новорожденного).

Применение препарата "Хофитол" в комплексном дечешш ХФПН при гестозе у пациенток основной группы позволило повысить эффективность проводимой терапии и пролонгировать беременность до своевременных родов, что оказало положительное влияние на состояние плода и новорожденного. Вследствие этого, новорожденные в основной группе имели более высокие массу тела при рождении и оценку состояния по шкале Апгар (таблица 4). У новорожденных в основной группе максимальная потеря массы тела в % от исходной была меньше выражена, и они в 1,5 раза быстрее восстанавливали первоначальную массу тела, чем в контрольной и группе плацебо.

Таблица 4. Масса тела новорожденных у пациенток с гестозом

легкой и средней степени тяжести

Масса тела в граммах Основная Группа (п=58) Контрольная Группа (п= 36) Плацебо (п=19)

Абс % абс % Абс %

До 2500 4 6,8 3 8,3 1 5,26

2500-3000 8 13,8* 10 27,7* 5 26,3*

3001-3999 36 62,06 19 52,7 10 52,6

Больше 4000 10 17,24 4 11,1* 3 15,8*

Примечание: р<0,05 для групп с *

Таким образом, применение в комплексе лечения препарата "Хофитол" у беременных с хронической фето-плацентарной недостаточностью при гестозе является дополнительным эффективным средством терапии такой грозной сочетанной патологии, позволяющим пролонгировать беременность до срока своевременных родов.

ВЫВОДЫ

1. Частота хронической фетоплацентарной недостаточности у беременных с гестозом составляет 88,6%.

2. У беременных с плацентарной недостаточностью при гестозе выявлены нарушения антиоксидаотной системы, белковообразователыюй и ферментативной функции печени, отмечаются гипо- и эукинетический типы материнской гемодинамики, причем по мере нарастания тяжести гестоза частота гипокинетического типа увеличивается.

3. При применении препарата «Хофитол» в комплексной терапии хронической фетоплацентарной недостаточности при гестозе отмечалось достоверное снижение уровня малонового диальдегида в сыворотке крови, что свидетельствует о повышении активности антиоксидантной системы и улучшении метаболических процессов в клетках.

4. После проведенного лечения с использованием хофитола наблюдалась нормализация белковых фракций крови: достоверное повышение уровня альбуминов и снижение альфа2- и бетта-глобулинов, уменьшение содержания креатинина, что доказывает положительное влияние препарата на белковообразовательную функцшо печени у беременных с гестозом.

5. Применение Хофитола приводит к улучшению состояния фетоплацентарной системы, пролонгированию беременности до срока своевременных родов и улучшению перинатальных исходов, что подтверждает целесообразность включения его в комплекс лечебно-профилактических мероприятий у беременных с хронической фетоплацентарной недостаточностью при гестозе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики хронической фетоплацентарной недостаточности у беременных с гестозом рекомендуется проведение комплексного обследования, включающего ультразвуковое исследование с допплерометрией, тетраполярную реографию, кардиогокографию с определением показателя состояния плода.

2. При лечении хронической фетоплацентарной недостаточности у беременных с гестозом рекомендуется включение в комплексную терапию препарата «Хофитол» по следующей методике:

- в течение первых 5-ти дней - внутривенная капельная инфузия 10 мл препарата в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия,

- в последующие 19 дней прием хофитола по 1 таблетке 3 раза в сутки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ НО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Оптимизация лечения плацентарной недостаточности при гестозе. // Вестник Смоленской медицинской академии: Сб. науч. трудов / Под. ред. Н.Ф. Фаращука, В.А. Правдивцева.- Смоленск: СГМА, 1998.- С.104-106. (И.И. Никифорович, А.Н. Иванян, А.П. Гордиловская, Г.Д. Вельская, Т.Н. Филипченко).

2. Состояние центральной материнской гемодинамики и маточно-плаце1ггарно-плодовой гемодинамики у беременных с хронической фетоплацентарной недостаточностью при гестозе. // Вестник Смоленской медицинской академии: Сб. науч. трудов / Под. ред. Н.Ф. Фаращука, В.А. Правдивцева,- Смоленск: СГМА, 1998.- С. 107-109. (И.И. Никифорович, А.Н. Иванян, А.П. Гордиловская, Г.Д. Вельская, Т.И. Филипченко).

3. Комплексная диагностика хронической плацентарной недостаточности. // Вестник Смоленской медицинской академии: Сб. науч. трудов / Под. ред. Н.Ф. Фаращука, В.А. Правдивцева.- Смоленск: СГМА, 1998,- С. 109-110. (И.И.Никифорович, А.Н. Иванян, А.П. Гордиловская, Г.Д. Вельская, Т.И. Филипченко).

4. Применение препарата «Хофитол» в лечении гестоза у беременных и родильниц. // Вестник Смоленской медицинской академии: Сб. науч. трудов / Под. ред. Н.Ф. Фаращука, В.Л. Правдивцева,- Смоленск: СГМЛ, 1998,- С.181. (И.И. Никифорович, А.П. Гордиловская, Г.Д. Вельская, Т.И.Филипченко).

5. Complex diagnostic method of placental insufficiency by pregnant in gestosis // J. of obstet. @ womens diseases.- 1999,- Vol. XLV11I.- P. 124. (1.1. Nikiforovich, A.N. Ivanyan, V.N. Pokusaeva, T.I.Filipchenko.)

6. Диашостика и лечение хронической гипоксии плода при гестозе.// Проблемы беременности высокого риска: Материалы международного семинара /М., 1999,-С.85-86. (И.И. Никифорович, А.Н. Иванян, А.П. Гордиловская, Т.И. Филипченко).

7. Задержка внутриутробного развития плода у беременных с хронической фетоплацентарной недостаточностью при гестозе. // Вестник Смоленской медицинской академии: Медико-биологический журнал / Под. ред. Н.Ф. Фаращука, В.А. Правдивцева,- Смоленск: СГМА, 1999.- С. 108. (И.И. Никифорович, А.Н. Иванян, А.П. Гордиловская, Г.Д. Вельская, Т.И, Филипченко).

8. Кардиотокографический мониторинг у беременных с задержкой внутриутробного развития плода при гестозе.//Научно-практическнй журнал «Проблемы беременности» №3,- 2001.- С.71. (И.И. Никифорович, А.Н. Иванян, Г.Д.Бельская, Т.И. Филипченко)

9. Применение хофитола у беременных с хронической фетоплацентарной недостаточностью при гестозе. // Материалы III Российского форума «Мать и дитя», 2001,- С. 130. (И.И. Никифорович, А.Н. Иванян, Г.Д.Бельская, Т.И. Филипченко)

Формат бумаги 60 х 84 7,4 Тираж'юо Заказ 4 Печ. листов i

Смоленская городская типография • Индекс 214000, ул. Маршала Жукова, 16