Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ МАТЕРИ И ПЛОДА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ

ДОБРОВОЛЬСКАЯ Инесса Викторовна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ МАТЕРИ И ПЛОДА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2011

2 8 ДПР 2011

4844796

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова

НАУЧНЫМ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Ирина Владимировна Игнатко

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Наталья Михайловна Подзолкова

доктор медицинских наук, профессор Раиса Ивановна Шалина

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «.Л/?ъ ¿¿/¿ЯМУ 2011 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.03 при Первом МГМУ имени И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ Первого МШУ имени И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан «./3 » 2011 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Александр Михайлович Шулутко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В настоящее время приоритетными задачами акушерства является не только безопасное материнство, то есть профилактика осложнений беременности и прогрессирования соматической патологии у беременной, но и обеспечение «здорового старта жизни» будущих поколений. ГБ - один из наиболее распространенных видов патологии ССС, и во всем мире носит масштабы пандемии. (Чазов Е.И., 2005; Оганов Р.Г.,2006). Распространенность этой патологии среди женщин России достигает 40% (Шальнова С. А., 2006). Важным аспектом этой проблемы является АГ при беременности, которая встречается от 7 до 29%, и на протяжении последних лет отмечается тенденция к увеличению ее частоты (Шсхтмам М.М., 2005; Бартош Л.Ф., 2007). Такое осложнение беременности как гестоз, у женщин, страдающих этой патологией, развивается от 36% до 86% (Демченко Е. Ю., 1996; Тимохина Т.Ф., 2003; Шехтман М.М., 2005). Частота развития ПН на фоне АГ составляет 65%. Перинатальная заболеваемость и смертность при беременности, протекающей на фоне ГБ, значительно превышают соответствующие показатели при физиологически протекающей беременности (Шалина Р.И., 1995; Серов В.Н., 1997; Подзолкова Н.М., 2003; Афанасьева Н.В., 2004; Стрижакоз А.Н., 2009; Сидорова И.С., 2009; Гайсин И.Р., 2009; Mattar F., 2000; Campbell S., 2004). В многокомпонентной системе метаболического обеспечения клеточной регуляции важная роль принадлежит ростовым факторам. В последние годы также доказано, что в формировании полноценной гемодинамической системы при беременности значительную роль играют ФР (Стрижаков А.Н. и соавт., 2009; Hill D.J., 1998; Ghosh D., 2000). Так как ГБ является фоновым заболеванием для возникновения целого ряда осложнений беременности, необходимо комплексное обследование женщин с данной патологией, с первых недель гестации для своевременной коррекции нарушений. Решение таких вопросов является актуальным в акушерской практике и имеет важное социальное значение для рождения будущих здоровых поколений.

Цель исследования: Разработать систему ведения беременных с АГ для профилактики, ранней диагностики и лечения гестоза и ПН на основании комплексного исследования параметров центральной гемодинамики и регионарного кровотока матери и плода, уровня ангиогенных ФР. Задачи исследования:

1. изучить особенности течения беременности и исходы родов у беременных с АГ по данным ретроспективного исследования;

2. выявить особенности центральной гемодинамики и регионарного (почечного) кровотока у беременных с АГ с ранних сроков гестации;

3. изучить этапы формирования гемодинамической системы МПП, особенности кровообращения и роста плода при АГ с ранних сроков беременности;

4. оценить становление плодовой гемодинамики и состояние кровообращения в системе МПП у беременных с АГ в зависимости от параметров ЦМГ и продукции ангиогенных ФР;

5. изучить уровень \nEGFR-l, РЮР, ЮР-1 у женщин с АГ при неосложненной беременности, гестозе и ПН различной степени тяжести, определить роль их в патогенезе этих осложнений и оценке степени тяжести;

6. установить взаимосвязь данных эхокардисграфического исследования и продукции УЕОРР-1 с развитием осложнений беременности;

7. определить эффективность этиопатогенетической терапии гестоза и ПН у женщин с ГБ на основании определения уровня ангиогенных ФР;

8. оценить эффективность дифференцированной гипотензивной терапии и профилактики гестоза и ПН на основании комплексной оценки состояния матери и плода, при АГ в прогнозировании перинатальных исходов.

Научная новизна

Впервые разработана система комплексного обследования беременных с АГ с I триместра беременности на основании оценки состояния матери и плода с использованием данных: СМАД, изучения параметров почечного кровотока и

центральной гемодинамики матери и плода, фотометрии с допплеровским исследованием артериального кровотока плода, определения ангиогенных ФР в сыворотке крови беременной. Определена динамика продукции ФР и их рецептора у беременных с ГБ при неосложненном течении беременности, а также при гестозе и ПН различной степени тяжести. Впервые показана четкая взаимосвязь между особенностями центральной и периферической гемодинамики беременных с АГ и продукцией ФР в начале второго триместра гестации и частотой осложнений беременности - гестоза и ПН. Доказано, что наиболее неблагоприятным типом ЦМГ является гипокинетический с высокими значениями ОПСС, создающий крайне неблагоприятные гсмодинамические условия для развития системы МПП. Уточнены особенности патогенеза гестоза и ПН у беременных с ГБ. На основании полученных результатов разработана система ведения беременных с ГБ, дифференцированный подход к профилактике, ранней диагностике и лечению гестоза и ПН на фоне данной патологии для снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Практическая значимость

Разработанная оценка показателей ангиогенных ФР, проводимая комплексно с эхокардиографическим, ультразвуковым и допплерометрическим исследованиями позволяет осуществлять мониторинг состояния фетоплацентарной системы у беременных с АГ начиная с 26 недель беременности. Предложенные критерии прогнозирования гестоза и ПН на основании определения показателей ангиогенных ФР позволяют своевременно проводить профилактику этих осложнений, а при развитии клинической картины - адекватно провести оценку степени тяжести, осуществлять контроль эффективности терапии и выбором рациональной акушерской тактики. Адекватная, своевременная дифференцированная патогенетическая терапия ГБ наряду с разработанным подходом к профилактике гестоза и ПН позволяет прервать патологическую цепочку и снизить частоту данных осложнений, особенно тяжелых их форм, досрочного родоразрешения, и позволяет улучшить перинатальные исходы.

Основные положения, выносимые на защиту

> Беременные с АГ представляют группы высокого риска развития гестоза и ГШ, что требует своевременного начала гипотензивной терапии с учетом параметров гемодинамики беременной, а также раннего выявления и лечения гестоза, ПН и СЗРП.

> Тактика ведения беременных с ГБ должна основываться на данных эхокардиографического исследования, проводимого не позднее 10 недель гестации, с определением типа гемодинамики и ОПСС; динамики АД по результатам суточного мониторирования, изучения становления кровообращения в системе МПП и особенностей гемодинамики плода, а также продукции ФР.

> Определение показателей уровня ФР в комплексе с эхокардиографией, ультразвуковой фетометрией, допплеровским исследованием кровотоков матери и плода, кардиотокографией позволяет прогнозировать развитие и оценивать степень тяжести гестоза и ПН, а также проводить оценку эффективности терапии, что позволяет своевременно решить вопросы акушерской тактики.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе родильного дома при ГКБ №7 г. Москвы. Материалы и результаты исследования широко используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов и клинических ординаторов Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены на V Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (Москва, 2010), на итоговой Всероссийской научной конференции

молодых исследователей с международным участием «Татьянин день» ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва, 2011).

Алробация диссертации состоялась на конференции сотрудников кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова 30.03.2011г. (протокол № 10). Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Материалы диссертации изложены на 156 страницах машинописного текста, иллюстрированы 33 таблицами и 47 рисунками. Библиография включает 144 публикации: 84 отечественных и 60 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика и методы обследования беременных.

С целью изучения клинического течения беременности и исходов родов у женщин с ГБ было проведено ретроспективное исследование по архивным материалам 140 историй беременности и родов, женщин с ГБ родильного дома при многопрофильной ГКБ №7 г. Москвы за период с 2004-2007гг.

Проведено комплексное динамическое проспективное обследование - 110 женщин с I триместра беременности. Из них - 30 женщин с неотягощенным соматическим и акушерско-гинекологаческим анамнезом, а также с неосложненным течением данной беременности и родов составили контрольную (I) группу. В основную группу (II) включены 35 беременных с ГБ I и II стадии по данным первичной документации. В этой группе с ранних сроков гестации проводилась дифференцированная медикаментозная коррекция нарушений центральной и регионарной гемодинамики, изменений гемостаза, с учетом полученных данных обследования амбулаторно и в условиях стационара. Группу сравнения (III) составили 45 беременных с такой же патологией, получавшие терапию назначенную врачами женской консультации без учета типа ЦМГ, а в большинстве (75%) случаев только при развитии осложнений беременности

(гестоза и ПН). Женщины этой группы, отказывались от предложенной нами терапии. Все беременности были одноплодными. Средний возраст беременных контрольной группы составил 25,8+4,25 лет. Настоящая беременность у данных пациенток протекала без осложнений на всем ее протяжении по данным клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования и закончилась своевременными родами. Роды протекали через естественные родовые пути без осложнений и закончились рождением живых доношенных детей в головном предлежанки, с оценкой состояния по шкале Апгар более 7 баллов. Средний возраст обследуемых основной группы составил 30±4,5 лет. Основная масса обследованных женщин этой группы была в возрасте 26-35 лет (77,1%). 16 (45,7%) беременных были первородящие старше 30 лет. ОГА выявлен - у 25 (71,4%) пациенток основной группы. Структура гинекологических заболеваний была следующей: ИППП у 14 (56%), эктопия шейки матки у 17 (68%), ДМК у 8 (32%), миома матки выявлена у 11 (44%) женщин. У 15 (60%) обследованных отмечалось сочетание нескольких нозологических форм. Акушерский анамнез был отягощен наличием самопроизвольных выкидышей в 2 (8,3%) наблюдениях, искусственных абортоз в 11(45,9%), неразвивающейся беременностью с последующим выскабливанием стенок полости матки в 3(12,5%), внематочной беременностью в 1 (4,2%) случае. У 5 (29,4%) из 17 повторнородящих женщин основной группы предыдущая беременность осложнилась тяжелым гестозом. В 4 наблюдениях (23,53%) показанием к операции кесарева сечения являлись преэклампсия и неэффективность интенсивной терапии гестоза. Средняя длительность ГБ составила 5,5±1,7 лет. Регулярную гипотензивную терапию различными препаратами получали 16 (45,7%) женщин. При анализе соматического анамнеза выявлена следующая экстрагенитальная патология: заболевания органов дыхания - у 27 (77,1%), заболевания желудочно-кишечного тракта и гепато-биллиарной системы - у 9 (25,7%), заболевания почек и мочевыводящих путей - у 5 (14,3%), варикозное расширение вен нижних конечностей - у 16 (45,7%), миопия различной степени - у 13 (37,1%), нарушения

жирового обмена 1-111 степени отмечались у 26 (74,3%) женщин. Отягощенный семейный наследственный анамнез (АГ у одного или двух родителей) имели 29 (82,9%) обследованных. Течение настоящей беременности в I триместре у 28 (80%) женщин основной группы осложнилось угрозой прерывания беременности. Токсикоз первой половины беременности был отмечен у 10 (28,6%) беременных. Повышение АД более 130/80 мм рт. ст. наблюдалось у 31 (88,6%) пациентки. Нарушение гемостаза в том или ином звене выявлено у 22 (62,9%) беременных. При обследовании на генитальные инфекции (уреаплазменная, микоплазменная, кандидозная) в I триместре гестации выявлено их наличие у 11 (31,4%) женщин. Обследование беременных осуществлялось с использованием общеклинических и специальных методов обследования. Все женщины основной группы этиопатогенетическую терапию получали амбулаторно и в условиях стационара с учетом полученных данных (гестагены, спазмолитики, антиагреганты, антикоагулянты, антигипоксанты, антиоксидангы, гипотензивные и седативные препараты), в соответствии с клиническими рекомендациями МЗ РФ и Федерального агентства по здравоохранению, стандартами оказания медицинской помощи. В последующем (И и III триместр), в основной группе тяжелых форм гестоза и ПН не выявлено, в 6 (17,1%) наблюдениях развился гестоз легкой степени в доношенном сроке, в 1 (2,9%) компенсировать ПН на фоне гестоза средней степени тяжести. Беременность у всех женщин основной группы закончилась своевременными родами и рождением живых доношенных детей с оценкой состояния по шкале Апгар выше 7 баллов, перинатальных потерь не было. Средняя масса новорожденных составила 3677±420 г, средняя длина -52,1±2,34 см. Ранний неонатальный период протекал без осложнений. Роды через естественные родовые пути произошли у 22 (62,8%) женщин. Операция кесарева сечения была произведена у 13 (37,2%) беременных II группы. Показаниями к оперативному родоразрешению являлись: рубец на матке после кесарева сечения - 5 (38,4%); тазовое предлежание плода мужского пола - 2 (15,4%); миопия высокой степени с дистрофическими изменениями на глазном дне - 2 (15,4%);

возраст первородящей более 35 лет, крупный плод - 4 (30,8%). Все операции, прошли без технических сложностей. Послеоперационных осложнений у обследованных пациенток не было. Средний возраст женщин группы сравнения был 30±5 лет, основная масса обследованных была в возрасте 26-35 лет (77,8%), первородящих старше 30 лет - 23 (51,1%), как и в основной группе. Структура и частота гинекологических заболеваний, особенности акушерского анамнеза (первобеременных - 6 (13,3%), повторнобеременных - 39 (86,7%) женщин) и исходы предыдущей беременности в группе сравнения достоверно не отличались от аналогичных данных, в процентном соотношении, полученных в основной группе. Течение и длительность АГ у беременных II и III групп - были сопоставимы. До беременности регулярную гипотензивную терапию различными препаратами получали 8 (17,8%) женщин, остальные принимали гипотензивную терапию только при повышении АД. При изучении соматического статуса выявлено наличие экстрагенитальной патологии у 41 (91,1%) пациентки. По структуре и частоте встречаемости экстрагенитальных заболеваний достоверных отличий между II и III группами не выявлено. Течение данной беременности в I триместре у женщин группы сравнения было сопоставимо с основной группой. В последующем (II и III триместр) у 37 (82%) женщин группы сравнения развился гестоз, ПН диагностирована у 28 (62%) пациенток. Беременность закончилась своевременными родами у 34 (75,6%), через естественные родовые пути у 20 (58,8%) женщин. Операция кесарева сечения была произведена 14 (41,2%) пациентхам, из них 11 (78,6%) в плановом порядке и 3 (21,4%) в экстренном (в связи с клинически узким тазом; дискоординацией родовой деятельности не поддающейся медикаментозной коррекции; преждевременной отслойкой плаценты и острой гипоксией плода). Преждевременные роды произошли у 11 (24,4%) женщин из них - у 2 пациенток антенатальная гибель плода на сроке гестации 24 и 27 недель. Показаниями к досрочному родоразрешению на сроке 35-37 недель беременности путем операции кесарева сечения явились: тяжелый гестоз у 7 (63,6%) беременных, преждевременная отслойка плаценты и

декомпснсированная ПН - по 1 наблюдению. Послеродовый период осложнился полным плотным прикреплением плаценты в 1 (2,22%) наблюдении, гематометрой - 3 (6,67%), эндометритом - 1 (2,22%), нреэклампсией послеродового периода - 1 (2,22%). Все операции, произведенные нациенткам группы сравнения, прошли без технических сложностей. Послеоперационных осложнений у обследованных пациенток не было. В группе сравнения родилось 43 живых ребенка, из них - 9 (20,9%) детей родились недоношенными. Новорожденные в удовлетворительном состоянии - 35 (81,5%), с асфиксией легкой степени - 6 (13,9)%, с асфиксией средней степени, с асфиксией тяжелой степени - 1 (2,3%). При анализе перинатальных исходов в группе сравнения установлено: аспирационный синдром был у 1 (2,3%), респираторные нарушения - у 3 (6,9%), гипоксически-ишемические поражения ЦНС - у 2 (4,6%) новорожденных. Реанимационные мероприятия в первые минуты после рождения проводились 2 (4,6%) новорожденным. В раннем неонаталыюм периоде 7 (16,3%) детей были переведены в отделение для недоношенных. На второй этап выхаживания переведены 3 (6,9%) ребенка. Средняя масса новорожденных группы сравнения составила 2907±624 г, средняя длина - 48,9±3,08 см. Неонатологами были расценены 17 (39,5%) детей как гипотрофичные. Клиническая часть обследования включала детальное изучение анамнеза, включая семейный, объективное исследование, оценку клинико-лабораторных анализов, результатов специальных методов исследования, определение апгиогенных ФР (VEGFR-1, PIGF, 1GF-1) в материнской крови при физиологической беременности, АГ и при развитии осложнений беременности. Сроки гестации, в которые проводился контроль за состоянием женщин и плода I, II и III группы были следующие: до 10 недель, 11-14, 15-20, 21-24, 25-28, 29-32, 33-36, 37-41 недель. Всех женщин консультировали терапевт и окулист, по показаниям - кардиолог, уролог, эндокринолог. Диагноз ГБ устанавливали на основании документальных сведений о ранее произведенных обследованиях, лечении и их результатах, подтверждающих диагноз; данных клинических

исследований, СМАД, ЭКГ и эхокардиографии. Исследование АД проводилось с помощью монитора BPLab-3400 (Россия). Эхографическое исследование осуществляли с помощью аппарата «Logiq-400» фирмы «GE» снабженный функцией цветного допплеровского картирования и конвексным электронным датчиком с частотой 3,5 МГц. С целью оценки состояния центральной гемодинамики использовали динамическое эхокардиографическое исследование. Типы кровообращения определяли на основании значений УИ и СИ. Оценку почечной гемодинамики проводили с помощью допплерометрии кровотока в ПА и их внутриорганных ветвях с вычислением СДО. Функциональное состояние системы МПП оценивали по данным ультразвуковой фетометрии, плацентографии, оценки количества и качества околоплодных вод; допплерометрического исследование маточно-плацентарного, плодово-плацентарного и артериального кровотока плода. Исследования проводили по общепринятым методикам. Нарушения гемодинамики в системе МПП оценивали согласно классификациям, разработанным в лаборатории ультразвуковой диагностики кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (Стрижаков А.Н., 1990, 1996, Игнатко И.В., 2005). Кардиотокографическое исследование осуществлялась с использованием фетального монитора OXFORD Sonicaid Team (Великобритания). Для распределения беременных по степени тяжести ПН мы пользовались классификацией, предложенной А.Н.Стрижаковым и соавт. (2004), которая выделяет компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную ПН. Степень тяжести гестоза оценивалась по классификации предложенной Г.М. Савельевой и соавт. (2000), которая выделяет гестоз легкой, средней и тяжелой степени тяжести. Помимо общепринятых методов исследования, мы также дополнительно определяли уровень ангиогенных ФР (VIGFR-1, PIGF, IGF-1) в сыворотке крови всех обследуемых женщин в 16-22, 23-29, 30-36, 37-41 недель беременности. Определение проводили в лаборатории клинической биохимии НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина с помощью

стандартных наборов для прямого иммунофермептного анализа: Human VEGF (Biosourse, США), Human P1GF (Quantikine, R&D Systems, США), Human VEGF-R1 (Quantikine, R&D Systems, США), Non-Extraction IGF-I ELISA (DSL, Великобритания). В случае выявления гестоза и ПН проводилась медикаментозная коррекция основанная на современных принципах лечения этих осложнений. Терапия была направлена на создание лечебпо-охранителыюго режима, нормализацию функций ЦНС, нормализацию АД, улучшение реологических свойств крови, микроциркуляции, активации клеточного метаболизма и ликвидацию сосудистого спазма. Контроль эффективности проводимой терапии осуществлялся на основании оценки эхокардиографического исследования, СМАД, прироста фетометрических показателей, допплерометрии и значений ангиогенных ФР в динамике. Статистическая обработка материалов проводилась на персональной ЭВМ PC Intel 2 Core Duo 2470 в системе Window's 2000, с использованием пакета программ Ms0ffice™2007 и надстроек для статистического и математического анализа данных MsExel™2007, прикладных статистических пакетов «Statistica 5.5». Результаты исследования и их обсуждение

Полученные нами результаты при ретроспективном исследовании позволили выявить высокую частоту различных осложнений беременности у женщин с АГ. Гестоз при данной патологии диагностирован в 83%, ПН на фоне гестоза выявлена в 85%. При этом обращает на себя внимание тот факт, что гестоз средней и тяжелой степени тяжести наблюдался в 45% случаев. Необходимо также отмстить, что более чем у половины беременных (54%) - клинические признаки гестоза развивались со II триместра. Выявлено большое количество преждевременных - 37,1% и оперативных родов - 70,7%, при этом увеличивается частота родоразрешений в экстренном порядке - 55,7%, основными показаниями явилось наличие гестоза средней и тяжелой степени, критическое состояние плода, острая гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и аномалии родовой деятельности. При анализе

перинатальных исходов у беременных с АГ обращает на себя внимание рождение детей с признаками хронической гипоксии и низкой оценкой по шкале Апгар (7 баллов и менее 48%), причем 24% новорожденных требовали длительного наблюдения и лечения в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Необходимо отметить, что среди живорожденных у 46% детей отмечался широкий спектр неокатальной патологии. При этом общие перинатальные потери достигали 3,6%. В результате динамического проспективного исследования состояния ЦМГ установлено, что в 7-10 недель беременности у всех женщин с АГ значения ОПСС были достоверно выше (на 52%), чем при неосложненной беременности, преобладал гиперкинетический тип и составил 47%, эукинетический тип наблюдался у 34% женщин, гипокинетический тип был выявлен в 19% наблюдений (рис. 1,2). 8 результате проведенной дифференцированной гипотензивной терапии к доношенному сроку беременности, распределение женщин по частоте выявления типов ЦМГ выглядело следующим образом: эукинетический тип выявлен в 80%, в 17 % -гиперкинетический тип и гипокинетический тип зафиксирован в 3% наблюдений (рис.3). В группе сравнения в 3 триместре беременности преобладал гиперкинетический тип ЦМГ как и в I триместре, гипокинетический тип встречался в 10 раз чаще, чем в основной группе, эукинетический выявлен в 18% (рис.4).

30-36 нед

37-41 нед

Рис. 1. Динамика ОПСС (дин-с-см'5) у беременных с АГ в зависимости от тактики ведения беременности.

»гипвркинетическии

эукинетический * гипокинетический

Рис. 2. Частота различных типов Ц1МГ у беременных с АГ в 7-10 недель.

тип гемодинамики тип гемодинамики

ОПСС 1200-1500 дин'с'см-б ОПСС 1500-1900 дин*с*см-5

30%

Рис. 3. Основная группа Рис.4. Группа сравнения

(III триместр) (III триместр)

Другим важным параметром центральной гемодинамики является Ср.АД, которое отражает ОПСС. На ранних сроках беременности у женщин с АГ Ср.АД на 35% выше, чем при неосложненной беременности в эти же сроки. В доношенном сроке Ср.АД в группе сравнения выше на 27%, чем в группе контроля и на 22% выше основной группы. При нарушении центральной гемодинамики происходит изменения формирования функции эндотелия, и развиваются нарушения органного кровообращения. Проведенные исследования почечного и маточно-плацентарного кровотока позволили установить, что у беременных с АГ происходит возрастание сосудистого сопротивления, что выражалось в повышении СДО. В сроке 7-10 недель его средние значения в ПА и ее внутриорганных ветвях, МА были выше на 18%, СА на 20%, по сравнению с неосложненной беременностью. При проведении дифференцированного лечения в основной группе была отмечена нормализация кровообращения в указанных сосудах. У женщин группы сравнения достаточного снижения СДО не зафиксировано. К доношенному сроку у женщин данной группы сохранялось повышение сосудистого сопротивления- в среднем на 12% в ПА, в МА на 22%, в С А на 16%. У 40 % беременных с АГ уже в начале II триместра выявляются те или иные нарушения кровотока в системе МПП. При нарушениях гемодинамики в

этой системе наблюдалось увеличение объемных эхокардиографических показателей плода в среднем на 28,2%. Следует отметить, такие параметры гемодинамики плода соответствовали беременным с высоким (>1500дин с см'5) ОПСС, и разными типами ЦМГ. У женщин с тяжелым гестозом на фоне АГ, доминирующим вариантом центральной гемодинамики плода, явился гипокинетический тип в 100% (снижение всех объемных показателей на 30%), что согласуется с преобладающим типом центральной гемодинамики матери при развитии гестоза тяжелой степени тяжести (таблица 1).

Таблица 1.

Частота развития осложнений беременности при различных типах _ЦМГ и значениях ОПСС._

Осложнения беременности (количество случаев, % от всех женщин (п=80) с АГ) Тип гемодинамики

Гштеркинетический ОПСС (дин с -см"5) Эукинетический ОПСС (дин -с см'5) Гипокинетический ОПСС (дин с -см"5)

<1500 >1500 <1500 >1500 >1500

Гестоз (44) 55% 2(4,54%) 16(36,4%) 1(2,3%) 16(36,4%) 9(20,5%)

Гестоз легкой степени (27) 34% 1(3,7%) 14(51,9%) 1(3,7%) 11(40,7%) -

Гестоз средней сгепени(10)13% 1(10%) 2(20%) - 5(50%) 2(20%)

Тяжелый гестоз (7) 8% - - - - 7(100%)

ПН (30) 37,5% - 9(30%) - 13(43,3%) 8(26,7%)

Компенсированная(20) 25% - 8(40%) - 11(55%) 1(5%)

Субкомпенсированная (9)1,25% - 1(11,1%) - 2(22,2%) 6(66,6%)

Декомпенсированная (1)1,25% - - - - 1(100%)

Проведенные нами исследования динамики уровня ФР в крови женщин при неосложнениой беременности показали, что с увеличением гестационного срока возрастает продукция всех исследуемых факторов, но к доношенному сроку отмечается плавное снижение их значений. У беременных с АГ, получавшие гипотензивную терапию в зависимости от типа ЦМГ с ранних сроков гестации в 80% наблюдений, значения всех исследуемых факторов (ИЛМ, УЕСРГМ, РЮР) в первой половине беременности были на 32,2%, 45%, 10% соответственно, ниже аналогичных показателей в группе контроля. Однако, уже с 23-25 недели и до конца гестационного срока при неосложненном течении беременности, их уровень достоверно не отличался от аналогичных показателей у женщин с

физиологической беременностью. Только уровень РЮР' к доношенному сроку снизился на 39%, а УЕСГ'И-1 повысился на 19% по сравнению с группой контроля. Таким образом, компенсаторные резервы маточно-плацентарной системы даже при неосложненном течении беременности у женщин с АГ снижены. У женщин с АГ беременность которых осложнилась гестозом и ПН отмечается снижение уровня ЮР-1 на протяжении всего изученного периода гестании. Уже с 16 недель, при последующем развитии гестоза легкой, средней степени тяжести и тяжелого гестоза, средне значения были ниже, чем при неосложненной беременности от 42 до 57%. С 23-й недели его уровень при гестозе легкой степени - повышается, и до конца гестационнош срока достоверно не отличается от нормативных показателей, полученных при исследовании контрольной группы. При гестозе средней степени и тяжелом гестозе в 23-29 недель уровень ЮР-1 ниже нормы в 1,9 и в 2,3 раза соответственно. При последующем развитии компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной ПН средний уровень данного фактора в 16-22 недели ниже, чем при неосложненной беременности от 41 до 54%. При определении уровня РЮР его показатели снижаются по мере прогрессирования гипоксии, а при критическом состоянии плодово-плацентарного кровотока и СЗРП 3 степени зарегистрированы минимальные его значения. При развитии гестоза средней степени тяжести и тяжелого гестоза РЮР на сроке 16-22 неделе достоверно ниже, чем при неосложненной беременности в 1,9 и 2,1 раза соответственно. К концу второго триместра был ниже нормативных показателей в 2,5 и 3,5 раз. При последующем развитии компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной ПН уровень РЮР достоверно не отличался от показателей этого фактора при развитии гестоза легкой средней степени тяжести и тяжелого гестоза. При исследовании динамики УЕОРЯ-1 - отмечено достоверное повышение его концентрации на протяжении всего гестационного периода в крови беременных с последующим развитием гестоза и ПН. Его показатели повышаются по мере прогрессирования этих осложнений. С увеличением срока

геетации отмечено повышение кривой его нарастания и максимального пика в конце беременности. После проведения комплексной патогенетической терапии гестоза и ПН, уровни ФР приближались к физиологическим показателям. Показатели ШР-1 через 2-3 недели после начала терапии повысились на 16-21%, уровень УЁОРГМ снизился на 56-65% от исходных значений. Эффект терапии зависит от гестационного срока, на котором начато лечение (рис.5). В группе беременных, где лечение было неэффективно и отмечено прогрессирование гестоза и ПН, установлено отсутствие нормализации показателей всех изученных ФР. Все беременные данной подгруппы были родоразрешены досрочно путем операции кесарева сечения в связи с развитием критического состояния плода.

■ до лечения

300 .^Ш 284ИЩИ Ш эффективное

23-29 вед 30 -36 нед 37-40 кед

Рис.5. Концентрация РЮР (пг/мл) в разные сроки геетации на фоне комплексного лечения гестоза и ПН у беременных с АГ.

Наиболее благоприятное течение беременности было в основной группе, тяжелых форм гестоза и ПН не выявлено (таблица 2).

Таблица 2.

Частота осложнений беременности у женщин с АГ_

Осложнения беременности Основная группа (п=35) % Группа сравнения (п=45) %

Нарушения гемостаза 11,43% (4) 53,3% (24)

Геетоз легкой степени тяжести 17,1% (6) 46,7% (21)

Геетоз средней степени тяжести 2,9% (1) 20% (9)

Тяжелый геетоз - 15,5% (7)

ПН компенсированная 5,7% (2) 40% (18)

ПН субкомпенсированная - 20% (9)

ПН декомпенсироваикая - 2,2% (1)

СЗРП 5,7% (2) 62,2% (28)

Хроническая в/у гипоксия плода 14,3% (5) 68,9% (31)

ВЫВОДЫ:

1. Комплексное исследование параметров центральной гемодинамики и регионарного кровотока матери и плода, коагуляционных свойств крови, уровня ангиогенных ФР позволяет разработать дифференцированный подход к терапии АГ для профилактики, ранней диагностики и лечения гестоза и ПН и снижения перинатальной заболеваемости и смертности.

2. По данным ретроспективного анализа течения беременности и исходов родов у женщин с АГ выявлена высокая частота различных осложнений. У беременных с данной патологией гестоз был выявлен в 82,9%, ПН на фоне гестоза - в 85%. При этом обращает на себя внимание большая частота преждевременных (37,1%) и оперативных родов (70,7%). Среди живорожденных у 45,7% детей отмечался широкий спектр неонатальной патологии, общие перинатальные потери достигали 3,6%. Все вышесказанное позволяет отнести беременных с АГ к группе крайне высокого риска.

3. В 7-10 недель беременности у женщин с АГ определяется тип гемодинамики, на фоне которого формируется система МПП. Преобладает при этом гиперкинетический тип (47%), эукинетический наблюдается у 34% и гипокинтический - у 19% женщин. У всех женщин с АГ регистрировались высокие значения ОПСС (>1500 динхсхсм"5). Нарушения кровотока в ПА (СДО>2,4) и их внутриорганных ветвях выявляются у 80% беременных. Данные изменения центральной и регионарной гемодинамики свидетельствую об исходной системной дисфункции эндотелия.

4. У 41,25% беременных с АГ уже во II триместре выявляются те или иные нарушения кровотока в системе МПП, преобладают изолированные формы маточного и плодового звена (35%). При нарушениях гемодинамики в этой системе наблюдалось увеличение объемных эхокардиографических показателей плода в среднем на 28,2% по сравнению с физиологической беременностью (гиперкинетический тип), что соответствовало высоким

значениям (>1500динссм'5) ОПСС, Ср.АД более 100 мм рт ст и разным типам ЦМГ. В 78% при нарушениях гемодинамики в системе МПП отмечалось понижение уровня ЮР-1 на 53% от нормативного.

5. Прогностическое значение в развитии тяжелого гестоза и дскомпенсированной ПН у женщин с АГ имеет определение уровня ФР в крови на сроке 16-22 недели. В 96% наблюдений при значениях ЮР-1<120 нг/мл, УЕСР11-1>7000 пг/мл и РЮР<125 пг/мл формируются данные осложнения. При неосложненном течении беременности у женщин с АГ, значения всех исследуемых факторов в первой половине беременности ниже нормативных показателей. Таким образом, компенсаторные резервы маточно-плацентарной системы даже при неосложненном течении беременности у женщин с АГ снижены.

6. При гипокинетическом типе гемодинамики с высокими значениями ОПСС, и уровне УЕОРЯ-1>10200 пг/мл - тяжелые формы гестоза с декомпилированной ПН развивались в 100%. При эукинетическом типе с высокими значениями ОПСС, и уровне УЕСРЯ-1>9000 пг/мл - гестоз средней степени тяжести и субкомпенсированной ПН имели место в 80% и 60% соответственно. При гиперкинетическом типе с значениями ОПСС>1500 дин с-см"5 и уровне УЕСЕЯ-1> 6000 пг/мл отмечалось развитие гестоза легкой степени тяжести в 60% и компенсированной ПН в 40% наблюдений.

7. После проведения комплексной патогенетической терапии АГ и коррекции выявленных нарушений гемодинамики матери и плода и гемостаза, уровни ФР приближались к физиологическим показателям. Так, показатели ЮР-1 через 2-3 недели после начала терапии повысились на 16-21%, уровень УЕОРЯ-1 снизился на 56-65% от исходных значений. Эффект терапии зависит от гестационного срока, на котором начато лечение: на сроке 23-29 недель произошло увеличение уровня РЮР на 56%, на сроке 30-36 недель — на 35%, а на доношенном сроке - лишь на 13%.

8. При раннем и адекватном подборе гипотензивной терапии и активном динамическом ведении беременности, развития тяжелых форм гестоза и ПН не отмечалось, частота легкого и среднетяжелого гестоза снизилась в 4 раза, плацентарной недостаточности - в 11 раз, неблагоприятных исходов для плода не было. При отсутствии комплексного подхода и дифференцированной терапии досрочное родоразрешение потребовалось в 24,4%; 4,6% новорожденных нуждались в проведении реанимационных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Беременным с АГ, как составляющим группу высокого риска по развитию гестоза и ПН с 7-10 недель необходимо проводить комплексное эхокардиографическое исследование и допплерометрию кровотока в почечн&х сосудах и МА, оценивать параметры гемостаза. В 16-20 нед. -определять уровни ангиогенных ФР в сыворотке крови с последующим контролем в конце 2 триместра.

2. Гипотензивная терапия должна основываться на параметрах ЦМГ и уровне Ср.АД:

тип гемодинамики ОПСС (дин • с • см "*)

51500 21500

эумжетичегхий метилдофа (допегит) 250 мг/сут метилдофа (допегит)500-1000 мг/сут

гиперкинетический бетаксолол (локрен) 20-40 мг/сут атенолол 50-100 мг/сут бетаксолол (локрен) 40 - 60 мг/сут бисопролола гемифумарат (конкор)5-1 Омг/сут

гипокинетический метилдофа (допегит) 500-750 мг/сут метилдофа (допегит) 750-1500 мг/сут

3. В прогнозе возникновения тяжелых форм гестоза и ПН у беременных с АГ наиболее неблагоприятным является гипокинетический тип ЦМГ (УИ < 24,7 мл/м2, СИ < 2,4 л/мин/м2) с значениями ОПСС >1500 дин*с><см "5.

4. Информативным, в прогнозировании тяжелых форм гестоза и ПН у

беременных с АГ является оценка уровня ФР в 16-22 недели: значения ГСР-1<120 нг/мл; \ТЮП1-1>7000 пг/мл; РЮР<125 пг/мл указывают на высокую вероятность развития данных осложнений.

5. Динамическое исследование уровня ФР в комплексе с другими современными методами обследования позволяет контролировать эффективность лечения. Показатели следует определять через 3-4 недели после начала комплексной патогенетической терапии.

6. При выявлении изолированных или сочетанных нарушений кровотока в МА и/или АП на сроке 20 - 23 недели показана госпитализация для дообследования и подбора соответствующей терапии.

7. Повторное обследование, включая оценку ЦМГ, допплерографии МА, СА, АП, ПА, результаты СМАД, и значения ангиогенных ФР необходимо провести не позднее 32 недель - для выявления осложнений, оценки степени их тяжести, решения вопроса о необходимости госпитализации и продолжения терапии в условиях стационара.

8. При положительном эффекте терапии, стабильно нормальном АД, соответствующих данному сроку гестации показателях ФР, эу- или гиперкинетическом типе ЦМГ с ОПСС<1500 дин*с*см "5) , СДО в МА, СА, АП и ПА не превышающее нормативных значений - госпитализация для решения вопроса о родоразрешении не позднее 38 недель.

9. При отсутствии показаний для оперативного родоразрешения - возможно ведение родов через естественные родовые пути (62,8%) под контролем АД матери и кардиотокографии плода, тщательным поэтапным обезболиванием, профилактикой гипоксии плода - с благоприятным исходом для матери и плода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРИАЦИИ:

1. Добровольская И.В., Стрижаков А.Н., Игнатко И.В. Предиктор плацентарной недостаточности у беременных с гипертонической болезнью// V Ежегодный конгресс специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество», Москва, 2010, «Вопросы практической педиатрии», № 5(1), с. 19-20.

2. Добровольская И.В., Стрижаков А.Н., Игнатко И.В. Растворимый плазменный рецептор сосудисто-эндотелиального фактора роста как ранний маркер гестоза у беременных с артериальной гипертензией// V Ежегодный

конгресс специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество», Москва, 2010, «Вопросы практической педиатрии», №5 (1), с. 20.

3. Игнатко И.В., Добровольская И.В. Прогнозирование плацентарной недостаточности у беременных с артериальной гипертензией/ЛУ Международный конгресс по репродуктивной медицине, Москва, 2010, «Проблемы репродукции», специальный выпуск, с.73-74.

4. Добровольская И.В., Игнатко И.В. Прогнозирование плацентарной недостаточности и гестоза у беременных с гипертонической болезнью// Всероссийский конгресс «Амбулаторно поликлиническая практика - новые горизонты», Москва, 2010, с. 99-100.

5. Добровольская И.В., Игнатко И.В. Особенности течения беременности и перинатальные исходы у женщин с гипертонической болезнью //XVII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 2010, с. 94-95.

6. Игнатко И.В., Добровольская И.В. Влияние этиопатогенетической терапии гипертонической болезни у беременных на перинатальные исходы// XVII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 2010, с.120-121.

7. Добровольская И.В., Игнатко И.В. Прогнозирование гестоза и плацентарной недостаточности у беременных с эртериальной гипертензией на основании исследования СЭФР-Р1// IV Региональный научный форум «Мать и дитя», Екатеринбург, 2010, с.102-103.

8. Стрижаков А.Н., Добровольская И.В., Игнатко И.В. Клиническое значение продукции фактора роста плаценты у беременных с артериальной гипертензией в прогнозировании плацентарной недостаточности/./ IV Региональный научный форум«Мать и дитя»,Екатеринбург, 2010,с. 274-275.

9. Стрижаков А.Н., Добровольская И.В. Игнатко И.В. Этиопатогенетические особенности гестоза и плацентарной недостаточности у беременных с артериальной гипертензией// «Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии», 2011, №10(1), с.56-66.

Ю.Добровольская И.В. Клиническое значение исследования продукции инсулиноподобного фактора роста у женщин с гипертонической болезнью в прогнозировании перинатальных исходов// Итоговая Всероссийская научная конференция молодых исследователей с международным участием «Татьянин день», Москва, 2011, с. 45-46.

11.Стрижаков А.Н., Добровольская И.В., Игнатко И.В. Клиническое значение исследования факторов роста и их рецепторов в прогнозировании

осложнений беременности у женщин с гипертонической болезнью// «Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии»,2011,№ 10(2),с. 16-22.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ЮР-1 - инсулиноподобный фактор роста РЮР - фактор роста плаценты

УЕСИ*-1 - рецептор сосудисто-эндотелиального ФР первого типа

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АП - артерия пуповины

АПП - артерия паренхимы почек

ГБ - гипертоническая болезнь

ДМК - дисфункциональное маточное кровотечение

ИППП - инфекции передающиеся половым путем

МА - маточная артерия

МПК - маточно-плацентарный кровоток

МПП - мать-плацента-плод

ОГА - отягощенный гинекологический анамнез

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ПА - почечная артерия

ПН - плацентарная недостаточность

СА - спиральные артерии

СДО - систоло-диастолическое отношение

СИ - сердечный индекс

СЗРП - синдром задержки роста плода

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

Ср.АД - среднее артериальное давление

ССС - сердечно-сосудистая система

УИ - ударный индекс

ФР - фактор роста

ЦМГ - центральная материнская гемодинамика ЦНС - центральная нервная система

Подписано в печать:

12.04.2011

Заказ № 5306 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность темы. Заболевания сердечно-сосудистой системы в экономически развитых странах занимают ведущее место среди причин заболеваемости и смертности населения. Гипертоническая болезнь - один из наиболее распространенных видов патологии ССС, и во всем мире носит масштабы пандемии. Распространенность этой патологии среди женщин России достигает 40,4% (Шальнова С. А. 2006). Разработка диагностики, профилактики и лечения ГБ крайне актуальна в современном мире в связи с высоким уровнем сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (Чазов Е.И., 2005; Оганов Р.Г.,2006). Важным аспектом этой проблемы является АГ при беременности, которая является наиболее значимой соматической патологией, играющей большую роль в структуре причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Ежегодно, во всем мире более 50 000 женщин погибает в период беременности из-за осложнений, связанных с AT (Report of the WHO for the 2000; Villar J., 2004). Частота ГБ во время беременности составляет 4-9%, и на протяжении последних лет отмечается тенденция к увеличению её частоты (Шехтман М.М., 2005; Бартош Л.Ф., 2007; Стрижаков А.Н., 2009). Перинатальная заболеваемость и смертность при беременности, протекающей на фоне ГБ, значительно превышают соответствующие показатели при физиологически протекающей беременности (Шалина Р.И., 1995; Серов В.Н., 1997; Самсонян З.А., 2003; Стрижаков А.Н., 2009; Сидорова И.С., 2009; Mattar F., 2000; Campbell S., 2004). Такое осложнение беременности как гестоз у женщин, страдающих этой патологией, развивается от 36% до 86% (Демченко Е. Ю., 1996; Тимохина Т.Ф., 2003; Шехтман М.М., 2005). Различная частота гестоза объясняется в первую очередь стадией ГБ у беременной. АГ увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, может быть причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии и массивных коагулопатических кровотечений (Макацария А.Д., 2010).

Вместе с тем проведенный клинический анализ случаев материнской смертности и тяжелых осложнений, связанных с АГ в период беременности, даже в развитых странах выявляет несоответствие действующим стандартам медицинской помощи в 46-62% случаев (Затаг^ауа Ы.А. 2007; Zwart.JЛ., 2008). Это свидетельствует, о необходимости ранней диагностики возможных при ГБ осложнений и своевременного проведения адекватной патогенетической терапии. Зачастую, ставится знак равенства между гестозом и ГБ. Окончательных и однозначных цифр по частоте встречаемости гестоза и хронической АГ нет (Бартош Л.Ф., 2007). Вероятно, это обусловлено отсутствием полноценной и исчерпывающей классификации гипертензивных состояний у беременных, различиями в интерпретации полученных клинических и лабораторных данных, и зачастую, гипердиагностикой гестоза.

Важнейшей задачей практического здравоохранения и медицинской науки является снижение перинатальной заболеваемости и смертности, в структуре которой одно из ведущих мест занимает ПН. По данным А.Н. Стрижакова и соавт. (2009) частота развития данного осложнения при АГ диагностируется у 45% беременных. Основными проявлениями ПН являются гипоксия и внутриутробная задержка роста плода, которые ведут к нарушению развития или повреждению ЦНС плода, снижают адаптационные механизмы в раннем неонатальном периоде, в последующем приводят к нарушению психомоторного и интеллектуального развития детей, а также повышенной соматической и инфекционной заболеваемости новорожденных на первом году жизни (Афанасьева Н. В., 2004). Эти данные послужили основанием для включения ПН в Международную статистическую классификацию болезней, травм и причин смерти как основного диагноза патологического состояния плода и новорожденного. Частота заболеваемости новорожденных при ПН составляет 802%о (Савченко И.Ю., 1992; Афанасьева Н. В., 2004; Стрижаков А.Н., 2009; Gifford ЫЖ, 2000).

Имеются данные о том, что снижение МПК может служить одним из патогенетических факторов, способствующих повышению уровня АД (Мусаев

З.М., 1998; Рыбин М.В., 2007). В системе Mi Iii при гипертензивных нарушениях создается порочный круг взаимных патологических изменений, при этом выраженность компенсаторно-приспособительных реакций определяется степенью тяжести патологического процесса.

В многокомпонентной системе метаболического обеспечения клеточной регуляции важная роль принадлежит ростовым факторам, обладающим аутокринными, паракринными, интракринными и эндокринными эффектами. С развитием учения о ФР возрос интерес к роли этих клеточных регуляторов в период гестации, их участию в процессах эмбриогенеза, плацентации (Стрижаков А.Н. и соавт., 2009; Hill D.J., 1998). В последние годы также доказано, что в формировании полноценной гемодинамической системы при беременности значительную роль играют ФР. С появлением учения о ФР, которые предопределяют будущие особенности развития плаценты, наметилось новое направление в изучении осложнений беременности (Ghosh D., 2000).

Диагностика, оценка степени тяжести заболевания, ведение беременности, родов и профилактика неблагоприятных материнских и перинатальных исходов при гестозе и ПН остается одной из наиболее актуальных проблем в современном акушерстве.

ГБ является фоновым заболеванием для возникновения целого ряда осложнений беременности, поэтому необходимо комплексное обследование беременных с первых недель гестации для своевременной коррекции нарушений. Решение таких вопросов является актуальным в акушерской практике и имеет важное социальное значение для рождения будущих здоровых поколений.

Следовательно, адекватный контроль и активное ведение беременности, родов и послеродового периода при АГ, ранняя диагностика осложнений гестации и нарушений состояния плода, а также подбор эффективной и безопасной терапии являются весьма актуальными и заслуживают самого пристального внимания.

Цель и задачи исследования.

Цель исследования: Разработать систему ведения беременных с АГ для профилактики, ранней диагностики и лечения гестоза и ПН на основании комплексного исследования параметров центральной гемодинамики и регионарного кровотока матери и плода, уровня ангиогенных факторов роста.

Задачи исследования;

1. изучить особенности течения беременности и исходы родов у беременных с АГ по данным ретроспективного исследования;

2. выявить особенности центральной гемодинамики и регионарного (почечного) кровотока у беременных с АГ с ранних сроков гестации;

3. изучить этапы формирования гемодинамической системы M1JÜL1, особенности кровообращения и роста плода при АГ с ранних сроков беременности;

4. оценить становление плодовой гемодинамики и состояние кровообращения в системе МПП у беременных с АГ в зависимости от параметров ЦМГ и продукции ангиогенных ФР;

5. изучить уровень растворимого плазменного рецептора сосудисто-эндотелиального фактора роста, фактора роста плаценты и инсулиноподобного фактора роста у женщин с АГ при неосложненной беременности, гестозе и ПН различной степени тяжести, определить роль их в патогенезе этих осложнений и оценке степени тяжести;

6. установить взаимосвязь данных эхокардиографического исследования и продукции рецептора сосудисто-эндотелиального факторов роста с развитием осложнений беременности при ГБ.

7. определить эффективность этиопатогенетической терапии гестоза и ПН у женщин с ГБ на основании определения уровня ангиогенных ФР;

8. оценить эффективность дифференцированной гипотензивной терапии и профилактики гестоза и ПН на основании комплексной оценки состояния матери и плода, при АГ в прогнозировании перинатальных исходов.

Научная новизна работы.

Впервые разработана система комплексного обследования беременных с АГ с первого триместра беременности на основании оценки состояния матери и плода с использованием данных: суточного мониторирования АД, изучения параметров почечного кровотока и центральной гемодинамики матери и плода, фетометрии с допплеровским исследованием артериального кровотока плода, определения ангиогенных ФР в сыворотке крови беременной. Определена динамика продукции ФР и их рецептора у беременных с ГБ при неосложненном течении беременности, а также при гестозе и ПН различной степени тяжести. Впервые показана четкая взаимосвязь между особенностями центральной и периферической гемодинамики беременных с АГ и продукцией ФР в начале II триместра гестации и частотой осложнений беременности -гестоза и ПН. Доказано, что наиболее неблагоприятным типом ЦМГ является гипокинетический с высокими значениями ОПСС, создающий крайне неблагоприятные гемодинамические условия для развития системы Ml 111. Уточнены особенности патогенеза гестоза и ПН у беременных с ГБ. На основании полученных результатов разработана система ведения беременных с ГБ, дифференцированный подход к профилактике, ранней диагностике и лечению гестоза и ПН на фоне данной патологии для снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Практическая значимость.

Разработанная оценка показателей ангиогенных ФР, проводимая комплексно с эхокардиографическим, ультразвуковым и допплерометрическим исследованиями позволяет осуществлять мониторинг состояния фетоплацентарной системы у беременных с АГ начиная с 16 недель беременности. Предложенные критерии прогнозирования гестоза и ПН на основании определения показателей ангиогенных ФР позволяют своевременно проводить профилактику этих осложнений, а при развитии клинической картины - адекватно провести оценку степени тяжести, осуществлять контроль эффективности терапии и выбором рациональной акушерской тактики.

Адекватная, своевременная дифференцированная патогенетическая терапия ГБ наряду с разработанным подходом к профилактике гестоза и ПН позволяет прервать патологическую цепочку и снизить частоту данных осложнений, особенно тяжелых их форм, досрочного родоразрешения, и позволяет улучшить перинатальные исходы. Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы.

ВЫВОДЫ:

1. Комплексное исследование параметров центральной гемодинамики и регионарного кровотока матери и плода, коагуляционных свойств крови, уровня ангиогенных ФР позволяет разработать дифференцированный подход к терапии АГ для профилактики, ранней диагностики и лечения гестоза и ПН и снижения перинатальной заболеваемости и смертности.

2. По данным ретроспективного анализа течения беременности и исходов родов у женщин с АГ выявлена высокая частота различных осложнений. У беременных с данной патологией гестоз был выявлен в 82,9%, ПН на фоне гестоза - в 85%. При этом обращает на себя внимание большая частота преждевременных (37,1%) и оперативных родов (70,7%). Среди живорожденных у 45,7% детей отмечался широкий спектр неонатальной патологии, общие перинатальные потери достигали 3,6%. Все вышесказанное позволяет отнести беременных с АГ к группе крайне высокого риска.

3. В 7-10 недель беременности у женщин с АГ определяется тип гемодинамики, на фоне которого формируется система МПП. Преобладает при этом гиперкинетический тип (47%), эукинетический наблюдается у 34% и гипокинтический - у 19% женщин. У всех женщин с АГ регистрировались высокие значения ОПСС (>1500 динхсхсм"5). Нарушения кровотока в ПА (СДО>2,4) и их внутриорганных ветвях выявляются у 80% беременных. Данные изменения центральной и регионарной гемодинамики свидетельствую об исходной системной дисфункции эндотелия.

4. У 41,25% беременных с АГ уже во II триместре выявляются те или иные нарушения кровотока в системе МПП, преобладают изолированные формы маточного и плодового звена (35%). При нарушениях гемодинамики в этой системе наблюдалось увеличение объемных эхокардиографических показателей плода в среднем на 28,2% по сравнению с физиологической беременностью (гиперкинетический тип), что соответствовало высоким значениям (>1500дин-с-см"5) ОПСС, Ср.АД более 100 мм рт ст и разным типам ЦМГ. В 78% при нарушениях гемодинамики в системе МПП отмечалось понижение уровня IGF на 53% от нормативного.

5. Прогностическое значение в развитии тяжелого гестоза и декомпенсированной ПН у женщин с АГ имеет определение уровня ФР в крови на сроке 16-22 недели. В 96% наблюдений при значениях IGF-1<120 нг/мл, VEGFR-1>7000 пг/мл и PIGF<125 пг/мл формируются данные осложнения. При неосложненном течении беременности у женщин с АГ, значения всех исследуемых факторов в первой половине беременности ниже нормативных показателей. Таким образом, компенсаторные резервы маточно-плацентарной системы даже при неосложненном течении беременности у женщин с АГ снижены.

6. При гипокинетическом типе гемодинамики с высокими значениями ОПСС, и уровне VEGFR-1>10200 пг/мл - тяжелые формы гестоза с декомпенсированной ПН развивались в 100%. При эукинетическом типе с высокими значениями ОПСС, и уровне VEGFR-1>9000 пг/мл - гестоз средней степени тяжести и субкомпенсированной ПН имели место в 80% и 60% соответственно. При гиперкинетическом типе с значениями ОПСС>1500 дин-с-см"5 и уровне VEGFR-1>6000 пг/мл отмечалось развитие гестоза легкой степени тяжести в 60% и компенсированной ПН в 40% наблюдений.

7. После проведения комплексной патогенетической терапии АГ и коррекции выявленных нарушений гемодинамики матери и плода и гемостаза, уровни ФР приближались к физиологическим показателям. Так, показатели IGF-1 через 2-3 недели после начала терапии повысились на 16-21%, уровень VEGFR-1 снизился на 56-65% от исходных значений. Эффект терапии зависит от гестационного срока, на котором начато лечение: на сроке 23-29 недель произошло увеличение уровня PIGF на

56%, на сроке 30-36 недель — на 35%, а на доношенном сроке - лишь на 13%.

8. При раннем и адекватном подборе гипотензивной терапии и активном динамическом ведении беременности развитие тяжелых форм гестоза и ПН не отмечалось, частота легкого и среднетяжелого гестоза снизилась в 4 раза, ПН - в 11 раз, неблагоприятных исходов для плода не было. При отсутствии комплексного подхода и дифференцированной терапии досрочное родоразрешение потребовалось в 24,4%, 4,6% новорожденных нуждались в проведении реанимационных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Беременным с АГ, как составляющим группу высокого риска по развитию гестоза и ПН с 7-10 недель необходимо проводить комплексное эхокардиографическое исследование и допплерометрию кровотока в почечных сосудах и МА, оценивать параметры гемостаза. В 16-20 нед -определять уровни ангиогенных ФР в сыворотке крови с последующим контролем в конце 2 триместра.

2. Гипотензивная терапия должна основываться на параметрах ЦМГ и уровне Ср.АД: тип гемодинамики ОГ СС (дин • с • см "а)

1500 >1500 эукинетический метилдофа (допегит) 250 мг/сут метилдофа (допегит)500-1000 мг/сут гиперкинетический бетаксолол (локрен) 20-40 мг/сут атенолол 50-100 мг/сут бетаксолол (локрен) 40 - 60 мг/сут бисопролола гемифумарат (конкор) 5-1 Омг/сут гипокинетический метилдофа (допегит) 500-750 мг/сут метилдофа (допегит) 750-1500 мг/сут

3. В прогнозе возникновения тяжелых форм гестоза и ПН у беременных с АГ наиболее неблагоприятным является гипокинетический тип ЦМГ (УИ < 24,7 мл/м2, СИ < 2,4 л/мин/м2) с значениями ОПСС >1500 динхсхсм "5.

4. Информативным, в прогнозировании тяжелых форм гестоза и ПН у беременных с АГ является оценка уровня ФР в 16-22 недели: значения IGF-1 < 120 нг/мл; VEGFR-1 > 7000 пг/мл; PIGF < 125 пг/мл указывают на высокую вероятность развития данных осложнений.

5. Динамическое исследование уровня ФР в комплексе с другими современными методами обследования позволяет контролировать эффективность лечения. Показатели следует определять через 3-4 недели после начала комплексной патогенетической терапии.

6. При выявлении изолированных или сочетанных нарушений кровотока в МА и/или АП на сроке 20 - 23 недели показана госпитализация для дообследования и подбора соответствующей терапии.

7. Повторное обследование, включая оценку ЦМГ, допплерографии МА, СА, АП, ПА, результаты СМАД, и значения ангиогенных ФР необходимо провести не позднее 32 недель — для выявления осложнений, оценки степени их тяжести, решения вопроса о необходимости госпитализации и продолжения терапии в условиях стационара.

8. При положительном эффекте терапии, стабильно нормальном АД, соответствующих данному сроку гестации показателях ФР, эу- или гиперкинетическом типе ЦМГ с ОПСС<15СЮ дин*с*см "5, СДО в МА, СА, АП и ПА не превышающее нормативных значений — госпитализация для решения вопроса о родоразрешении не позднее 38 недель.

9. При отсутствии показаний для оперативного родоразрешения — возможно ведение родов через естественные родовые пути (62,8%) под контролем АД матери и кардиотокографии плода, тщательным поэтапным обезболиванием, профилактикой гипоксии плода - с благоприятным исходом для матери и плода.