Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клинико-лабораторные и морфологические особенности состояния эндометрия при бесплодии у пациенток с неудачами вспомогательных репродуктивных технологий в анамнезе

На правах рукописи

Порубова Янина Петровна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ ПРИ БЕСПЛОДИИ У ПАЦИЕНТОК С НЕУДАЧАМИ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В АНАМНЕЗЕ

14.01.01. - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2014

269 5 1-Я

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре акушерства и гинекологии

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации -Пестрикова Татьяна Юрьевна

Официальные оппоненты:

Ковалев Владислав Викторович - доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, кафедра акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки

Воропаева Екатерина Евгеньевн - доктор медицинских наук, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, кафедра акушерства и гинекологии, профессор

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «30» декабря 2014 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «ЮжноУральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского,64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «ЮжноУральский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте www.chelsma.ru

Автореферат разослан« » 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Казачкова Элла Алексеевна

РОССИЙСКАЯ

ГГ'СЛ'ЧЛРСТиЕННЛЛ з

Ы1МН101ККЛ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Восстановление репродуктивной функции женщин в условиях сложной демографической ситуации в России - задача, лежащая в основе одного из главных направлений национального проекта «Здоровье». В силу высокой эффективности и доказанной безопасности, ЭКО, как метод лечения бесплодия, давно заняло лидирующую позицию среди других методов борьбы с бесплодием. Тем не менее, частота развития беременности при использовании метода ЭКО и ПЭ сравнительно низка - 25-30%, причем за последние годы этот показатель значительно не меняется (B.C. Корсак, 2012; A. Nyboe Andersen et al., 2005).

В программе ЭКО частота наступления беременности в 2009 г. составила в расчете на цикл - 33,0% (2008 - 33,1%), на пункцию - 34,4% (2008 - 34,4%), на перенос эмбрионов - 37,5% (2008 - 37,4%) (B.C. Корсак, 2012). Разнонаправленный поиск путей повышения эффективности программ ЭКО - одна из основных проблем современной репродуктологии. В числе факторов, влияющих на результаты имплантации, указывается низкий овариальный резерв, возраст супругов, избыточная масса тела, эндокринные нарушения в системе гипоталамус - гипофиз - яичники, надпочечниковой и тиреоидной системах, тромбофилиях, снижение имплантационных свойств эндометрия, количество и качество переносимых эмбрионов, а также кратность переносов (A.A. Амирова, 2010; Э.В. Вартанян и др., 2010).Одна из ключевых ролей репродуктивной функции принадлежит эндометрию, при этом скрытая и недиагносцированная патология ткани может явиться причиной нарушения имплантации (Е.П. Келлет и др., 2010).

Одним из возможных факторов, приводящих к нарушению репродуктивной функции у женщин с бесплодием, может быть нарушение рецептивности эндометрия (H. Achache, A. Revel, 2006).

Предполагают, что в основе снижения рецептивности эндометрия и части случаев имплантационных потерь лежат механизмы, сходные с невынашиванием беременности (В.М. Сидельникова, 2005). Поэтому многие факторы, которые в настоящее время являются признанными как причина невынашивания, рассматриваются как причина нарушения имплантации в программах ЭКО и при бесплодии неясного генеза, в частности иммунологические и тромбофилические нарушения (Т.А. Охтырская и др., 2010).

Считается, что неудачи ЭКО могут быть обусловлены как тромбогенностью самой медицинской технологии (эстроген-гестагеновая нагрузка), так и возможным наличием у женщин известных факторов тромбогенного риска и склонности к внутрисосудистому свертыванию крови -тромбофилии (А.П. Момот и др., 2012).

Анализ изменений в системе фибринолиза, при прохождении процедуры ЭКО, чаще всего выявляет снижение фибринолитических реакций. Данные изменения обусловлены уменьшением активности тромбинактивируемого ингибитора

фибринолиза (TAFJ), тканевого активатора плазминогена (t-PA) и повышением уровня его ингибитора - ингибитора активатора плазминогена 1-го типа (PAI-1), зависящих от деятельности эндотелия кровеносных сосудов (М.А. Martinez-Zamora et aL, 2011; M.E. Meitzer et al„ 2010).

Общими в механизме имплантационных потерь при тромбофилиях могут быть чрезмерная активация свертывания крови, дисбаланс в коагуляционном потенциале; а также наличие эндотелиопатий, локальных геморрагий и микротромбов в области инвазии бластоцисты (J. Bellver et al., 2008). При этом, разные формы тромбофилии приводят к нарушениям на различных этапах коагуляционного каскада и фибринолиза (С. Coulam, D. Jendran, 2009).

На основании выше изложенного, разработка методов, направленных на повышение эффективности программ вспомогательных репродуктивных технологии является одной из актуальной проблемой современной медицины.

Цель исследования

Обосновать и оценить эффективность алгоритма дифференцированного подхода к обследованию и лечению пациенток с бесплодием и неудачами вспомогательных репродуктивных технологий в анамнезе.

Задачи исследования

1. Изучить структуру и частоту бесплодного брака в Амурской области по результатам обращаемости в центр планирования семьи.

2. Оценить характер морфологических изменений эндометрия у пациенток с неудачами экстракорпорального оплодотворения в анамнезе, изучить экспрессию рецепторов к эстрогенам и к прогестерону в эндометрии во время предполагаемого «окна имплантации» у пациенток с различными факторами бесплодия и различной патологией эндометрия, сопровождающей бесплодие.

3. Исследовать экспрессию фактора пролиферации белка Ki 67и PCNA, регулирующих клеточный цикл, в эндометрии во время предполагаемого «окна имплантации» у пациенток с бесплодием в браке.

4. Определить значимость наследственных форм тромбофилий как фактора, влияющего на имплантацию эмбриона. Оценить характер и выраженность нарушений в системе гемостаза у женщин с бесплодием в браке.

5. Усовершенствовать алгоритм обследования и лечения пациенток с неудачами после программ вспомогательных репродуктивных технологий в анамнезе, оценить эффективность использования данного алгоритма.

Методология и методы исследования

Настоящее исследование носило характер клинического аналитического одномоментного исследования с элементами ретроспективного клинико-анамнестического анализа. Методология исследования базировалась на

позиции диалектического материализма, основах доказательной медицины (Г.И. Царегородцев, В.Г. Ерохин, 1986 г.)

Исследование было проведено в период с 2009 г. по 2013 г. Объектом исследования стали женщины Амурской области, обратившиеся в медицинский центр «Амурмед» для преодоления бесплодия, а также здоровые пациентки, планирующие беременность. Проведение обследования проводилось в два этапа. Первый этап носил характер ретроспективного исследования. Второй — проспективное динамическое исследование.

В соответствии с целями и задачами диссертационной работы применялись клинико-анамнестический, бактериологический, иммуноферментный,

гемостазиологический, ультразвуковой методы; метод полимеразной цепной реакции. В качестве дополнительных методов использовалось генетическое исследование, а также морфологическое и иммуногистохимическое исследование.

Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора

Достоверность результатов работы, обоснованность выводов и рекомендаций основывается на достаточном количестве наблюдений, использовании современной аппаратуры и современной обработке статистического материала.

Материалы диссертации доложены на областной конференции «Новый взгляд на акушерство и гинекологию» (Благовещенск, 2012); на XX Юбилейном Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья» (Москва, 2014); на 12-й Дальневосточной региональной научно-практической конференции «Новые технологии в акушерстве и гинекологии», с международным участием (Хабаровск, 2014); апробация результатов состоялась на методическом заседании кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО ДВГМУ (Хабаровск 2014).

Личный вклад автора заключается в разработке идеи, постановке цели и задач научного поиска и непосредственном участии во всех этапах исследования.

Автор самостоятельно подготовил обзор литературы, определил объем и структуру методов и объемов исследования, оценил гистологические и иммуногистохимические результаты, провел математике-статистический анализ данных, изложил полученные результаты, сформулировал выводы и практические рекомендации. Молекулярно-генетический анализ выполнен совместно с генетической лабораторией «Здоровье человека». Выявление генетически обусловленных форм тромбофилии выполнялся методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с помощью наборов «ТгошЬоТуре», Германия. Морфологическое и иммуногистохимическое исследование выполнено совместно с лабораторией «Юнилаб». С целью оценки особенностей морфологических изменений производили пайпель-биопсию эндометрия, который затем фиксировали в 12% формалине и доставляли в паталогоанатомическое отделение лаборатории «Юнилаб». Часть соскоба

подвергали заморозке и отправляли для исследования микробного спектра при помощи ПЦР. Исследование гистологических препаратов проводилось в световом микроскопе при увеличениях от х50 до х400. Гистологическое исследование эндометрия проводили путем его окраски гематоксилином и эозином по общепринятой методике (О. В. Волков, Ю. А. Елецкий, 1971). Использовали мышиные моноклональные антитела к эстрогеновым рецепторам (ЭР) (клон 1D5 «Dako», США) и прогестероновым рецепторам (ПР) (клон 1А6 «Dako»,США), к фактору пролиферации - белку К167(клон MIB 1 «Dako»,США), а так же к фактору пролиферации PCNA. Полученные результаты обобщены, проанализированы и статистически обработаны автором, на основании чего были сформулированы выводы и практические рекомендации.

Положения, выносимые на защиту

1. Основным прогностически неблагоприятным фактором повторяющихся неудач ЭКО и ПЭ является маточный фактор бесплодия. Стероидная рецепция, экспрессия фактора пролиферации эндометрия являются важными показателями полноценности «окна имплантации» у пациенток с неудачами ЭКО в анамнезе. Комплексное гистологическое и иммуногистохимическое исследование позволяют дополнить алгоритм обследования пациенток с неудачами ВРТ в анамнезе и проводить селективную подготовку эндометрия в зависимости от состояния рецепторного аппарата.

2. Наличие наследственной тромбофилии является ко-фактором повторных неудач вспомогательных репродуктивных технологий. Изменения, выявленные при генетическом обследовании, не всегда коррелируют с показателями свертывающей системы крови. Носительство полиморфизмов генов наследственных тромбофилий приводит к изменению морфологического строения, рецепторного состояния эндометрия и его пролиферативной активности.

3. Терапия гепариноидами у пациенток с неудачами вспомогательных репродуктивных технологий в анамнезе дополняет патогенетическую терапию и позволяет улучшить показатели гемостаза, снизить пролиферативную активность эндометрия.

Научная новизна работы

При морфологическом и иммуногистохимическом исследовании эндометрия установлен ряд особенностей рецепторного состояния и пролиферативной активности, что подчеркивает значимость и необходимость комплексного исследования биоптатов эндометрия в алгоритме обследования пациенток в плане подготовки к лечению бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий. Впервые проведено комплексное морфологическое и иммуногистохимическое исследование

эндометрия у пациенток с полиморфизмами генов наследственных тромбофилий. Показана динамика состояния рецепторного аппарата у данной группы женщин на фоне проводимой терапии. Изучена динамика экспрессии факторов пролиферации в период «окна имплантации» на фоне применения гепариноидов у пациенток с различными причинами бесплодия. Показана разная степень выраженности повреждений в строме и в железах, в зависимости от фактора бесплодия. Выявлено, что морфологически неизмененный эндометрий у пациенток - носителей генов наследственных тромбофилий, не обладает полноценной функциональной активностью, способной в полной мере обеспечить имплантацию за счет нарушения процессов рецептивности, апоптоза.

Патогенетически обоснована целесообразность и эффективность применения дифференцированной гормональной терапии в качестве подготовки эндометрия у пациенток с неэффективными попытками экстракорпорального оплодотворения при сниженной экспрессии прогестероновых рецепторов. Впервые проведено использование курсового приема гепариноидов на этапе подготовке пациентов к повторным протоколам экстракорпорального оплодотворения у женщин с различными факторами бесплодия. На основании сравнения показателей коагуляционной активности выявлена эффективность препаратов данного вида у пациенток с бесплодием.

Теоретическая и практическая значимость работы

Расширены представления о частоте бесплодия в Амурской области по обращаемости в медицинский центр планирования семьи для получения помощи в реализации беременности. Научно обоснована целесообразность комплексного исследования эндометрия у пациенток с неудачами вспомогательных репродуктивных технологий в анамнезе, а также включения в это обследование иммуногистохимического анализа и обследования на носительства полиморфизма наследственных тромбофилий. На основании проведенного исследования оценена роль наследственных тромбофилий как фактора неудачных попыток вспомогательных репродуктивных технологий. Показаны изменения морфологической структуры и рецепторного аппарата эндометрия у пациенток - носителей наследственных тромбофилий. На основании обследования системы гемостаза, в том числе и генетического, комплексного морфологического и иммуногистохимического исследования предложен алгоритм дифференцированной терапии пациенток с неудачами вспомогательных репродуктивных технологий в анамнезе.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенного исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ (г. Хабаровск); кафедры акушерства и

гинекологии факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, а также в работу медицинского центра ООО «Амурмед», Государственного амурского учреждения здравоохранения Амурской области Благовещенской городской клинической больницы женской консультации №1, Государственного амурского учреждения здравоохранения Амурской области Благовещенской городской клинической больницы женской консультации №2, Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Амурской области «Городская поликлиника №4» (г. Благовещенск).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, общим объемом 1,98 печатных листов, в том числе 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для освещения основных научных результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 3 статьи в периодических научных журналах и 3 работы в материалах тезисов всероссийских и международных конгрессов.

Связь работы с научными программами и планами

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии «Охрана репродуктивного здоровья женщин» и включена в план НИР ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России. №01201262052 Государственной регистрации - ВНТИЦ.

Структура и объем диссертации

Диссертация построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, трех глав, обсуждения результатов, общих выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 173 странице машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав, обсуждения результатов, общих выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиография включает 182 отечественных и 118 зарубежных источников. Текст диссертации проиллюстрирован 36 таблицами и 8 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу настоящей работы положены клинические наблюдения и результаты обследования 123 пациенток, обратившихся за помощью для наступления беременности. Исследование было проведено на кафедре акушерства и гинекологии (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Т. Ю. Пестрикова)

Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» МЗ РФ (ректор - д.м.н., профессор В.П. Молочный). Клиническая часть работы выполнена на базе медицинского центра планирования семьи «Амурмед». Специальные исследования проведены в молекулярно-генетической лаборатории «Здоровье человека» и лаборатории «Юнилаб». консультант по интерпретации материала к.м.н., заведующая паталогоанатомическим отделением Амурского онкологического диспансера Н.В. Меныциковой.

Все исследования проведены с соблюдением этических норм и принципов проведения медицинских исследований с участием людей в качестве субъектов (Хельсинки, 1964 г.; пересмотр - Шотландия, октябрь 2000 г.) и одобрены комитетом по этике биомедицинских исследований при ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России.

Материалы исследования

Среди пациенток, обращающихся за помощью для обследования и лечения по поводу бесплодия в МЦ «Амурмед» (за период 2009-2012гт.), преобладал трубно-перитонеальный фактор бесплодия - 36,2%.

Согласно данным мониторирования гинекологических заболеваний по Дальневосточному Федеральному округу за 2013 г. был отмечен рост частоты сальпингитов и оофоритов на 10,29% (с 1364,7 до 1521,3 на 100000 женского населения) (Т.Ю. Пестрикова, 2014), что дает основание предполагать сохранение роли данного фактора в развитии женского бесплодия в регионе.

В исследование были включены 123 пациентки. Основную группу (ОГ) составили женщины (41 человек) с трубно-перитонеальным фактором бесплодия, неудачными попытками ЭКО в анамнезе (не более 2-х) и удовлетворительным качеством переносимых эмбрионов (Grade 1,2 - для переноса эмбрионов на Зи сутки (по шкале J.Tao), степень зрелости бластоцисгы при переносе на 5 сутки -B1 4АА, B1 5АА по Гарднеру).

В группу сравнения (ГС) были включены пациентки (41 чел.), носители полиморфизма генов наследственных тромбофилий, имеющие неудачные попытки ЭКО в анамнезе при удовлетворительном качестве переносимых эмбрионов. Контрольную группу (КГ) представили женщины (41 чел.), планирующие беременность.

Отбор пациенток ОГ и ГС производился согласно отраслевым стандартам: стандартный уровень обследования, согласно приказу № 67 Минздравсоцразвития РФ от 26.02.2003 г. (до 2012 г.), с сентября 2012 г. - приказ Министерства Здравоохранения РФ № 107Н от 30.08.2012 г. Все пациентки подписали информационное согласие.

Возраст обследованных пациенток не различался между исследуемыми фуппами, составляя в среднем 32,6 ± 0,3 года. Продолжительность бесплодия в ОГ и ГС колебалась от 2-х до 8-ми лет и составила в среднем 3,8±0,2 года.

Среднее количество неудачных циклов ЭКО не различалось между пациентками с бесплодием и составило 1,7±0,2 - в ОГ, 1,3±0,2 - в ГС. Более половины женщин (76,8%) имели 2 попытки ЭКО в анамнезе. При изучении параметров стимуляции суперовуляции у пациенток и параметров раннего эмбриогенеза у пациенток ОГ и ГС в неудачных циклах ВРТ достоверных различий выявлено не было (р>0,05).

По данным анамнеза установлено, что из соматических заболеваний у пациенток всех клинических групп превалировали заболевания щитовидной железы, которые в ОГ были у 8 (10,5%), в ГС - у 7 (17,0%) и в КГ - у 2 (4,8%) пациенток. Заболевания сердечно-сосудистой системы выявлены в ОГ у 7 (17,0%), в ГС - у 4 (0,7%), в КГ - у 1(2,4%) пациентов, а также заболевания мочевыводящих путей, которые отмечены у 7 (17,0%) пациенток ОГ, у 2 (4,8%) ГС и у 1(2,4%) КГ.

В гинекологической патологии преобладали в ОГ достоверно (р<0,001) -хронический сальпингоофорит - 87,8% и хронический эндометрит - 68,3%; в ГС -ретенционные кисты 24,3%. При изучении акушерского анамнеза установлено, что артифициальный аборт чаще встречался у пациенток ОГ, чем в КГ (р<0,01). Кроме этого, у пациенток ОГ частота внематочная беременность (р<0,01) была выше, в сравнении с данными ГС.

Методы исследования

Оценка состояния органов репродуктивной системы проводилась по данным гинекологического исследования. Инфекционный скрининг включал культуральное исследование, бактериологический, бактериоскопический методы исследования, а также использование методов ПЦР и ИФА, а также рН-метрию. Проводилось микробиологическое исследование биоптатов эндометрия. Гормональное исследование проводилось при помощи количественного иммуноферментного метода с использованием стандартного набора.

Ультразвуковое исследование внутренних половых органов и допплерометрия осуществлялось на аппарате «Aloka SSD-1000» с работой в реальном режиме времени абдоминально и трансвагинально. Поиск ветвей маточных артерий в миометрии осуществляли по методике, подробно описанной Е.В. Федоровой и А.Д. Липмана (2002).

Оценка состояния гемостаза включала определение следующих параметров: количество тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген (по методу P.A. Рутберга), тромбиновое время, международное нормализованное отношения (MHO), уровень фибрин- мономерных комплексов (РФМК), определение активности антитромбина Ш (ATIII), количественное определение Д-димер (А. А. Козлов и др.,2013; Б. А. Кудряшова, 2011).

Выявление генетически обусловленных форм тромбофилий выполнялась методом аллель-специфичной полимеразной цепной реакции с помощью наборов «TromboType», Германия. Основные этапы выявления генетических дефектов гемостаза включали: выделение ДНК, амплификацию (методом ПЦР), рестрикцию. Гистологическое и ИГХ исследование эндометрия

проводили в лаборатории «Юнилаб». Материалы биоптатов, взятых методом пайпель-биопсии в предполагаемый период «окна имплантации» фиксировали в 10%-м нейтральном формалине, заключали в парафин, делали срезы толщиной 5 мкм и окрашивали гематоксилином и эозином. Часть соскоба подвергали заморозке и отправляли для исследования микробного спектра при помощи ПЦР.

Гистологические заключения формулировали в соответствии с современными стандартами, и с учетом требований Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10), а также с учетом разработанных критериев морфометрической диагностики патологии ' эндометрия (Г.Г. Автандилов, 2002; О.В. Волкова, 1971). Для ИГХ реакций

парафиновые срезы обрабатывали по стандартной методике, использовали мышиные моноклональные антитела к эстрогеновым рецепторам а (клон 1D5 «DAKO») и прогестероновым рецепторам (клон 636 «DAK.O»). Используя полуколичественный метод - Allred scoring system, анализировали два параметра иммуногистохимической метки: количество позитивно окрашенных клеток (А)(%) и интенсивность окраски (В) с вычислением иммуногистохимического индекса (А+В). Результаты реакции с антигенами, имеющими ядерную локализацию (К.1 67, PCNA) рассчитывали как среднее значение количества окрашенных ядер на 100 клеток в 3 полях зрения.

Анализ клинико-лабораторных данных, полученных в ходе исследования, произведен с использованием пакета прикладных программ для статистической обработки «Excel 7.0» и «Statistika 6.0». Для признаков с нормальным распределением средние величины представлены в виде М±т. Для оценки динамики среди параметрических зависимых данных использовался попарный критерий Стьюдента. Для сравнения непараметрических признаков использовали критерий соответствия Пирсона (х~). Относительный шанс наступления беременности вычисляли по методу Woolf.

Дня терапии изменений, выявленных на этапе обследования, применялись следующие методы лечения: антитромботический рацион, терапия гепариноидами (сулодекисид), коррекция реологических свойств крови, терапия воспалительных заболеваний, с учетом выявленного возбудителя, системная энзимотерапия, метаболическая терапия, физиолечение. ИГХ исследование было проведено с целью дифференцированного назначения гормональной терапии. Контроль за терапией осуществлялся с помощью инфекционного скрининга, ультразвуковых, лабораторных методов, а также с помощью морфологического и иммуногистохимического исследования. Терапия проводилась пациенткам групп ОГ и ГС.

А

Результаты исследования и их обсуждение

У пациенток обследуемых групп была выявлена высокая контаминация условно-патогенной флорой, представленная возбудителями класса Mollicutes (U. Urealiticum). Данные возбудители выявлены у 24 (58,53%) пациенток ОГ, у 11(26,82%) пациенток ГС и у 2(4,87%) пациенток КГ. Тот же спектр возбудителей

был определен и в биоптатах эндометрия (р<0,05). Данные возбудители были выявлены у 18 (43,90%) пациенток ОГ. 12 (29,26%) пациенток ГС и у 3 (7,31%) пациенток КГ. Проникновение возбудителей в полость матки в определенной степени можно расценивать как снижение защитных функций цервикального канала.

Анализ гормонального статуса у пациенток трех клинических групп не выявил статистически значимых различий. Средние значение уровня прогестерона в середине лютеиновой фазы составили 43,44±2,61 нмоль/л в ОГ, 46,8±2,93 нмоль/л в ГС и 45,85±2,82 нмоль/л в КГ и указывали на сохранение процесса овуляции у всех обследованных женщин.

При трансвагинальной эхографии матки на 19-22 день менструального цикла средние показатели толщины эндометрия были достоверно ниже в ОГ (р<0,01), по сравнению с ГС и КГ и составили 8,3±1,2 мм в ОГ, 10,7±2,13 мм -в ГС и 12,8±2,67 мм - в КГ соответственно. Общепризнанно, тонкий эндометрий (менее 7мм) воспринимается как критерий вероятности неблагоприятного исхода а отношении имплантации яйцеклетки (I. М1\уа, 2009). У пациенток ОГ было выявлено изменение количественных показателей кровотока в маточных, аркуатных и радиальных артериях. В нашем исследовании значение индексов периферического сопротивления было достоверно снижено в ОГ (р<0,05, р<0,01), что подтверждает снижение тканевой перфузии в матке (таблице 1).

Таблица 1 - Показатели кровотока в радиальных артериях матки у пациенток обследуемых групп (М± т)

Показатель Клинические группы Р. ^критерий

ОГ п=41 ГС п=41 КГ п=41

Систоло-диастолическое отношение (Б/Э) 3,6±1,09 2,5±0,8 2,1±0,7 р<0,05 Р|<0,05

Индекс резистентности(1Я) 0,77±0,06 0.73±0,04 0,66±0,03 р. <0,01 рг-<0,05

Пульсационный индекс ! 1,45±0,6 (Р1) 1 1,8±0,2 1,35±0,4 р; <0,05 р<0,05

Примечание: р - достоверные различия показателей между группами ОГ-ГС; Р1- достоверные различия показателей между ОГ-КГ, рг достоверные различия показателей между ГС-КГ.

Анализ отдельных параметров гемостаза свидетельствует о том, что у всех пациенток обследуемых групп средние показатели свертывающей и противосвертывающей систем были определены в границах референсной нормы. Однако при сравнении показателей всех трех групп между собой, выявлены достоверные различия (таблица 2).

Таблица 2 - Показатели системы гемостаза у пациенток обследуемых групп (М±ш)

Параметры гемостаза Клинические группы

ОГ ГС КГ (п=41)

(п=41) (п=4П

Сосудисто-тробоцитарное звено

Тромбоциты( 10'7л) 245,44± 1,55 268,61±3,38 240,49±2.07

t=-6,23 tj = 7,09 ti=l,9

р<0,001 р**<0,001 р*<0,05

Плазменно - коагуляционное звено

АЧТВ(28-40 сек.) 30,20±0,70 35,12±0,70 32,32±1,07

1=-4,96 t2=-2,l8 ti=-l,65

р<0,001 р*»<0,01 р*<0,05

МН 0(0,8-1,3) 0,99±0,03 1,15±0,06 1,05±0,03

1=2,38 t2=l,49 ti=-l,41

р<0,05

Фибриноген (2-4 г/л) 3,5 7±0,78 3,81±0,05 3,57±0,13

t=-0,30 t2=l,72 ti=l,01

р<0,05

Тромбиновое время |4,25±0,27 13,41±0,38 13,32±0,37

(14-17 сек) 1=1,80 t2=0,17 ti=2,03

р<0,05 р<0,001 р*<0,05

РФМК(3,88±0,02- 3,81±0.015 3,90±0,028 3.87±0,013

4,00 мг/100 мл) t=-2,80 1г—2,8 Ii =-3,02

р<0,01 р»*<0,01 р*<0,001

D -димер (менее 0,3 0.24±0,007 0,26±0,005 0,24±0,09

мг/л) 1=-2,32 t2=0,22 !■=-],20

р<0,05

Противосвертывающее звено

Антитромбин III 93,41±1,11 94,59±1,45 92,0±2,41

(85-110%) t = 0,5 а = 0,92 11=0,92

Фибринолитическое звено

Плазминоген (77- 88,78±1,12 89,78±2,2 85,4± 1,46

101%) t=-0,39 t2=l,6l 11= 1,83

р*(П 0,05

Примечание : t - парный критерий Стьюдента ОГ-ГС; ti - парный критерий

Стьюдента ОГ-КГ; t2 - парный критерий Стьюдента ГС-КГ р - уровень

достоверности различий ОГ-ГС, р*- уровень достоверности различий ОГ-КГ, р** -

уровень достоверности различий ГС-КГ

Свертывающая активность по внутреннему механизму (АЧТВ) достоверно была снижена у пациенток ОГ, в сравнении с КГ (р<0,01), что вероятно отражает нарушение процессов контроля коагуляции на фоне длительно текущего воспалительного процесса. При этом у пациенток ГС отмечались самые высокие показатели АЧТВ, в сравнении с КГ и ОГ (р<0,001, р<0,01), что объясняется разнородностью наследственных полиморфизмов у данной когорты пациентов.

У пациенток ГС отмечалась тенденция к увеличению антитромбина III, однако данные не были достоверными. Представил интерес и различия в уровне РФМК. Наиболее высокие показатели со статистической значимостью были отмечены (р<0,01, р<0,001) в ГС. Более высокий уровень РФМК свидетельствует о возможном риске внтурисосудистого свертывания. Достоверных различий между групп в показателях Д-димера не выявлено.

При проведении генетического типирования наиболее часто у пациенток ГС было отмечено гомозиготное носительство полиморфизма коагуляционного фактора 2 (протромбин) и коагуляционного фактора 7 - у 13 (31,7%) пациенток, коагуляционного фактора 5 (мутация Лейдена) - у 10 (24,39%) пациенток, фибриногена и тромбоцитарного рецептора к коллагену - у 9 (21,95%) пациенток. Гетерозиготное носительство наследственных тромбофилий в ГС наиболее часто встречалось по тромбоцитарному рецептору фибриногена - у 33 (80,48%) пациенток, по коагуляционному фактору 13 — у 32 (78,94%) пациенток и по ингибитору РА1-1 - у 30 (73,17%) пациенток. Данные представлены на рисунке 1.

По данным исследования Г. Я. Гахраманлы, проведенного на 81 женщине с двумя неудачными попытками ЭКО в анамнезе, наличии тромбофилии определялось у 79% пациенток (Г. Я. Гахраманлы, 2012).

□ PAI-1 Ы фибриногена Екоагул-ый ф-р 13 □ интегирн альф

СЗ коагул-ый ф-р 7 И протробтн □ тр рец фибриногена В FV Leiden

Рисунок 1 - Структура гомозиготных полиморфизмов генов свертывания крови в ГС.

При этом, как в ОГ, так и в КГ было отмечено выявление генов полиморфизма тромбофилии. Чаще всего в ОГ определялась гомозиготное носительство коагуляционного фактора 13 у 12,19% пациенток, коагуляционный фактор 2 и рецепторный гликопротеин (тромбоцитарный рецептор коллагена) - по 7,31%. Гомозиготное носительство генов наследственных тромбофилий отмечено в 2-х случаев у пациенток КГ - носительство мутации Лейдена и коагуляционного фактора 13 - по 2,43% .

Морфологическое исследование было проведено с помощью независимой лаборатории «Юнилаб» (г. Хабаровск), и свидетельствовало, что патология эндометрия определялась у всех пациенток с бесплодием (ОГ и ГС). Наиболее часто она была представлена хроническим эндометритом (инфильтраты лимфоидных клеток, плазматические клетки, склеротические изменения стенок спиральных артерий) - 19 (23,17%) пациенток с ТПБ. В ГС у 5 пациенток отмечены склеротические изменения стенок спиральных артерий при

отсутствии воспалительных изменений. В этой же группе отмечено большее количество пациентов с НЛФ - 10 (24,39%), по сравнению с аналогичными показателями ОГ.

Так как в течение менструального цикла происходят физиологические колебания экспрессии ПР и ЭР, поэтому невозможно оценивать их показатели без учета морфологической характеристики эндометрия и детального изучения уровней ПР и ЭР в зависимости от гистологического датирования эндометрия (Е. В. Дюжева, 2010).

У пациенток ОГ было отмечено увеличение индекса экспрессии ЭР (12,3±5,4 %) в строме по сравнению с аналогичными показателями у пациенток ГС (7,6±2,2%) и КГ (8,2±2,6%). При этом у пациенток КГ регистрировались самые низкие показатели экспрессии ЭР (р<0,01).

Экспрессия ПР у пациенток ОГ и ГС была существенно понижена в строме, в то время как в железах она мало отличалась от КГ. При анализе экспрессии ПР отмечено выраженное угнетение рецепторного аппарата в стромальном компоненте у пациенток ОГ - индекс экспрессии - (6,4±3,7) и ГС (10,5±6,8), по сравнению с аналогичными данными КГ - (14,3±7,2), (р<0,05) . Кроме этого, отмечалось и снижение данного показателя в ОГ в железистом эпителии - 9.5±3,6 против 12,8±6,8 у пациенток КГ.

Показатели экспрессии Ki 67 и PCNA у женщин ОГ статистически значимо превосходили (р<0,05; р<0,001) аналогичные показатели у пациенток КГ как в строме, так и в железистом эпителии. Особенности в пролиферативной активности обнаружены и между пациентками с бесплодием. Пролиферативная активность в эндометрии у пациенток ОГ отличалась от показателей пациенток ГС.

Пациенткам ОГ и ГС, одновременно с сопутствующей и гормональной терапией, в течение трех месяцев была проведена терапия препаратом сулодексид.

В ходе проводимой терапии пациенткам ОГ и ГС проведен анализ динамики показателей гемостаза. Контроль коагулограммы для оценки эффективности лечения осуществлялся ежемесячно. Данные достоверных изменений приведены на рис 2.

После проведенной комбинированной терапии отмечено достоверное улучшение показателей тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного звеньев гемостаза, увеличение содержания AT III. Достоверно уменьшился уровень РФМК как в ОГ, так и в ГС, однако он не превышал аналогичные показатели в КГ. Применение сулодексида способствовало значимому росту общего количества тромбоцитов, по сравнению к исходному уровню. Произошло замедление АЧТВ, который стал достоверно длиннее исходных значений и превосходил показатели КГ. Снижение активности прокоагуляционной системы сопровождалось достоверным ростом AT Iii как в ОГ, так и в ГС (рисунок 2).

□ Тромбоциты (109/л) ■ АЧТВ (28-40) сек

О Антитромбин III (85-110%) ЯПлазминоген (77-101%)

Рисунок 2 - Динамика состояния некоторых показателей гемостаза у пациенток ОГ и ГС на фоне проводимой терапии

При опенке изменений эндометрия по данным УЗИ на фоне лечения у пациенток ОГ было выявлено увеличение толщины эндометрия по сравнению с исходными значениями (с 8,3±1,2мм до 10,6±2,1мм), а в ОГ-2 - с 10,7±2,13мм до 13,5±2,9мм (р<0,05,р<0,01.) На фоне терапии положительные эхографические изменения отмечены у 37(90,2%) пациенток ОГ и у 36 (87,8%) - в ГС. Отмечено снижение уголнезависимых индексов на всех уровнях сосудистого дерева матки. Изменения всех индексов носили однонаправленный характер в сторону снижения и были достоверны (р< 0,05, р< 0,01) по сравнению с исходными значениями (рисунок 3).

Ш S/D до терапии QS/D после OIR до терапии DIR после терапии QPI до терапии В PI после терапии

Рисунок 3 - Динамика состояния индексов сосудистого сопротивления у пациенток ОГ

При морфологическом исследовании через 6 месяцев комплексной терапии у пациенток ОГ было отмечено статистически значимое (р<0,01) снижение числа воспалительных элементов: снижение на 86 % (с 15 - до 2-х пациенток) очаговых инфильтратов лимфоидных клеток (р<0,01), на 90% - диффузных инфильтратов (с 10 до 1 чел.), р<0,01 и полное отсутствие детекции плазматических клеток. Склеротические изменения стенок спиральных артерий после терапии отмечены только у 3 пациенток, т.е. произошло выраженное уменьшение числа пациенток с данной патологией на 85,7% (р<0,001).

Гистологический диагноз НЛФ был выставлен после лечения лишь у 1 пациентки (снижение на 87,5%), р<0,05.

В ГС воспалительных элементов после проведения комплексной терапии выявлено не было. Склеротические изменения в стенках артерий отмечены лишь у одной пациентки (уменьшение признака на 87,5 %, р<0,05). Асинхронное развитие желез (НЛФ) отмечено также лишь у 1 пациентки (уменьшилось на 90%), р<0,01. Гиперплазии эндометрия, полипов и атрофии эндометрия в ОГ и ГС после терапии выявлено не было.

В рецепторном аппарате пациенток обследуемых групп также произошли выраженные изменения. Индекс экспрессии ЭР у пациенток ОГ уменьшился в строме с 12,3±5,4 до 10,1 ±3,2 (на 17,8%). У пациенток ГС снижение произошло с 7,6±2,2 до 7,2± 2,1 (на 5,2%). В железах выявлены менее выраженные изменения. В ОГ индекс экспрессии ЭР снизился с 9,6 ± 4,9 до 9,1+4,2 (на 5,2%) В ГС снижение произошло на 1,78% (с 5,6±3,2 до 5,5±3,2).

Индекс ГГР более значительно увеличился в строме: в ОГ - на 42,6% (с 6,4±3,7 до 11,2±5,4); в ГС - на 22 % (с 10,5±5,8 до 13,5±7,1) и практически достиг уровня КГ.

У пациенток ОГ увеличение индекса ПР в железах произошло на 7,7 % от исходного уровня (с 9,5±3,6 до 10,3±4,3) и в ГС - на 5,6% (с 10,0±4,3 до 10,6±4,6) (рисунки 4,5).

Пролиферативная активность в ОГ изменилась. Ki 67 в строме уменьшилось на 49,3% (с 7,5±3,8 до 3,8±1,1) и на 64,6% в железистом эпителии (с 6,5±2,4 до 2,3±1,1), р <0,01.

PCNA снизился в строме на 56,9% ( с 7,2±4,1 до 3,1 ±1,2 ). В ГС фактор пролиферации Ki 67 в строме уменьшился на 20,5 % (с 3,9 ±1,5 до 3,1 ±1,2) , а в железах - на 3,8% (с 2,6±1,3 до 2,5±1,1). PCNA снизился незначительно: в строме на 13% ( с 4,6±1,3 до 4,0±1,1) а в железах произошло увеличение на 11,1 % ( с 4,0± 1,1 до 4,5± 1,2).

После курса проведенной терапии беременность в результате ЭКО наступила у 18 (43,9%) пациенток группы ОГ. Беременность в результате ЭКО в ГС наступила у 19 пациенток (46,3%), в этой же группе у 2(4,87%) пациенток отмечено самостоятельное наступление беременности. В КГ беременность в течение года после обследования наступила у 31 пациентки (75,6%). Суммарное отношение шансов, рассчитанное с помощью метода Woolf, составило 2,42 (95%, доверительный интервал - 1,56-3,7) для ОГ и 3,25 (95%, доверительный интервал -1,29-8,1) для ГС, что указывает на статистически значимое увеличение наступления беременности после терапии.

На основании полученных результатов нами разработан алгоритм индивидуальной предварительной подготовки эндометрия у пациенток с неэффективными попытками ЭКО в анамнезе к последующей программе (Приложение 1). Полученные результаты позволили сделать выводы и разработать ряд практических рекомендаций.

Экспрессия Экспрессия К367 РСМД

_____эстрогенов прогестерона_____

□До терапии В После терапии С КГ

Рисунок 4 - Динамика экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов у пациенток ОГ в строме на фоне проводимой терапии (в сравнении с КГ)

Рисунок. 5 - Динамика экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов у пациенток ГС в строме на фоне проводимой терапии (в сравнении с КГ).

Заключение

При подготовке женщин с неудачами вспомогательных репродуктивных технологий в анамнезе к последующим попыткам экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов рекомендуется более пристальное обследование системы гемостаза, для исключения гомозиготного носительства наследственных тромбофилий. Массивная стимуляция гормональными препаратами может не только активировать реализацию наследственных тромбофилических дефектов, но и изменить состояние рецепторного аппарата эндометрия. Предварительное обследование рецепторного состояния эндометрия у пациенток с имплантационными потерями в анамнезе позволит повысить вероятность наступления беременности в последующих циклах экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов.

Препаратом выбора для улучшения показателей системы гемостаза и сохранения баланса рецепторного состояния эндометрия при стимуляции гормональными препаратами могут являться гепариноиды.

Выводы

1. Распространенность женского бесплодия в Амурской области составила (2010-2013 гг.) 386 на 100000 женского населения репродуктивного возраста, по данным в РФ - 566,3. В структуре бесплодного брака первичное бесплодие составляет 30,22%, вторичное - 69,78%. Трубно-перитонеальный фактор бесплодия встречается в 36,2%, маточный фактор - в 23,4%; бесплодие, связанное с отсутствие овуляции -21,8%, мужское бесплодие - 7,6%. Сочетание различных причин бесплодия — двух и более определяется у 68% супружеских пар.

2. У пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия выявлена высокая частота хронического эндометрита (46,34%), что сопровождается наличием условно-патогенной микрофлоры в тканях эндометрия у 30,08% женщин. У пациенток, носителей полиморфизмов генов наследственных тромбофилий, при морфологическом исследовании в 24,39% отмечено хронометрическое отставание развития железистого эпителия, склеротические изменения стенок сосудов определены в 19,5% случаев у данной группы женщин.

3. Отмечается наиболее высокий индекс экпрессии эстрогеновых рецепторов в группе пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия (12,3%). Угнетение прогестероновых рецепторов определяется у всех женщин, с неудачами вспомогательных репродуктивных технологий в анамнезе. Так индекс экспрессии прогестероновых рецепторов у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия в строме составил 6,4±3,7, в группе носителей генов полиморфизма наследственных тромбофилий - 10,5±6,8, у здоровых пациенток - 14,3±7,2 (р<0,05). Индекс экспрессии прогестерона в железистом эпителии у женщин с трубно-перитонеальным фактором бесплодия составил 9,5±3,6; у пациенток, носителей генов наследственных тромбофилий -10,0±4,3 у здоровых пациенток -12,8±6,8(р<0,01).

4. Дисбаланс в экспрессии факторов апоптоза и пролиферации - К1 67 и PCNA наиболее выражен у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия. Показатели К1 67 у данной группы пациенток в строме составили 7,5±3,8, у здоровых женщин - 3,3±3,8 (р<0,01); в железистом эпителии у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием - 6,5±2,4, в группе здоровых женщин - 0,8±0,4 (р<0,001).

5. Гомозоготное носительство наследственных тромбофилий статистически значимо (р<0,01; р0<,05) отмечено в группе носителей генов полиморфизма наследственных тромбофилий. При этом наиболее часто определяются мутации коагуляционного фактора 2 (протромбин) и коагуляционного фактора 7 -у 13 (31,7%) пациенток (р<0,05); коагуляционного фактора 5 (фактор Лейдена) - у 10 (24,39%) пациенток (р<0,01); фибриногена и тромбоцитарного рецептора к коллагену - по 9 (21,95%) пациенток (р<0,05). Мультигенное носительство (гомо-и гетерозиготное, 2-х и более генов) отмечено в 24% случаев в группе пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия, в группе носителей генов полиморфизма наследственных тромбофилий - в 93%, в группе здоровых женщин, планирующих беременность - в 24%.

6. Применение сулодексида способствует значимому росту общего количества тромбоцитов, по сравнению к исходному уровню, замедлению АЧТВ, который стал достоверно длиннее исходных значений и превосходил показатели контрольной группы. Снижение активности прокоагуляционной системы сопровождалось статистически значимым ростом AT III у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия на 17,9% (р<0,001) и в группе носителей генов полиморфизма тромбофилий на 8,4% (р<0,001). Применение гепариноидов, в комплексе с проводимой терапией, изменило состояние экспрессии эстрогеновых рецепторов. Индекс отношения эстрогеновых рецепторов к рецепторам прогестерона у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия уменьшился в строме с 1,9 до 1,2 (на 36,8%) и на 3,8% (с 1,04 до 1,0) в железах. В группе пациенток, носителей генов наследственных тромбофилий данный индекс в строме уменьшился на 38,7 % (с 1,8 до 1,1), а в железистом эпителии не изменился.

7. Включение в схему обследования определения маркеров тромбофилий и иммуногистохимического исследования эндометрия, а также проведения коррекции нарушений гемостаза с помощью применения гепариноидов, позволяет увеличить частоту наступления беременностей в программах вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия на 43,9%, в группе носителей полиморфизма генов наследственных тромбофилий - на 51,2%.

Практические рекомендации

1. В алгоритм обследования пациенток с неудачными попытками вспомогательных репродуктивных технологий в анамнезе, при подготовке к последующей беременности, должно быть включено не только рутинное гистологическое, но и иммуногистохимическое исследование эндометрия с использованием, как минимум нескольких маркеров «окна имплантации» независимо от фактора бесплодия, а также оценки экспрессии половых гормонов. Использование диагностики состояния рецепторного аппарата эндометрия позволит прогнозировать возможность реализации эффектов эндогенных гормонов для подготовки эндометрия к имплантации, обоснует необходимость применения других методов терапии. PCNA участвует не только в пролиферции клеток, но и в репарации ДНК после ее повреждения. Факторы пролиферации PCNA и KI67 являются показателями процессов апоптоза и отражают выраженность проявлений воспалительного процесса.

2. У пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия и неудачами экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в анамнезе необходимо учитывать возможность носительства полиморфизма наследственных тромбофилий для проведения соответствующей терапии и повышения эффективности программ вспомогательных репродуктивных технологий.

3. Сведения о рецептивности эндометрия должны учитываться при назначении схем терапии как в группе женщин с воспалительными заболеваниями

органов малого таза, так и у пациенток с другими факторами бесплодия. У пациенток с высокой экспрессией эстрогеновых рецепторов для оказания даун-регулируюшего эффекта на эстрогеновые рецепторы препараты прогестерона рекомендуем назначать с 11 дня цикла на этапе подготовки к программам вспомогательных репродуктивных технологий. Пациенткам с дефицитом эстрогеновых рецепторов недостаточно использовать только микроинизированный прогестерон. Комбинация эстрадиола валерата с норгестрелом во вторую фазу цикла позволяет сохранить баланс стероидных рецепторов на этапе подготовки эндометрия.

4. Эффективность применения гепариноидов обоснована улучшением состояния эндометрия по данным ультразвукового, морфологического и иммуногистохимического исследований. Применение данной группы препаратов не требует тщательного контроля гемостаза, как при использовании препаратов гепаринового ряда. Одним из преимуществ препарата является возможность перорального применения. Прием Сулодексида по 1 капсуле (250 LRU) дважды в день оказывает комплексное влияние на сосудистую стенку, что подтверждено исследованием коагулометрических параметров - увеличение времени свертывания в АЧТВ, снижение содержания фибриногена.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Порубова Я.П. Рецептивность эндометрия у различных групп женщин, вступающих в программу ВРТ. Амбулаторно-поликлиническая помощь в эпицентре женского здоровья // Я П. Порубова, Т.Ю. Пестрикова, С.Г. Зражевская и др. Сборник тезисов. Москва. -2012.-е. 318-320.

2. Porubova Y.P. The state of the endometrial of infertile women who have I VF program / Y.P. Porubova, T.Y. Pestrikova, S.G. Zrazlievskaya et al. // The 9th Sino- Russia Biomedical Forum. - 2012. - P. 363-364.

3. Пестрикова Т.Ю. Оценка частоты наследственных форм тромбофилии у пациенток с бесплодием, вступающих в программу вспомогательных репродуктивных технологии / Т.Ю. Пестрикова, Я.П. Порубова // Гинекология. -2013. - Т.15 (№ 6). - С. 28-31.

4. Пестрикова Т.Ю. Сравнительная характеристика критериев Амселя и Ньюджента для диагностики бактериального вагиноза / Т.Ю. Пестрикова, Я.П. Порубова // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - 2014. -Выпуск 51.-С. 106-111.

5. Порубова Я.П. Ультразвуковое и допплерометрическое мониторирование лечебных мероприятий у женщин с бесплодием, вступающих в программу вспомогательных репродуктивных технологий / Я.П. Порубова // Врач - аспирант. - 2014. - 2.1.|63|. - С. 216-221.

6. Пестрикова Т.Ю. Наследственные формы тромбофилий у пациенток с бесплодием, вступающих в программу ВРТ / Т.Ю. Пестрикова, Я.П. Порубова // Дальневосточный медицинский журнал. - 2014. - №1. - С. 119-121.

7. Порубова Я.П. Иммуногистохимическое исследование эндометрия как метод мониторинга в программах подготовки эндометрия у женщин с неудачами

вспомогательных репродуктивных технологий в анамнезе / Я.П. Порубова, Т.Ю. Пестрикова // Молодой ученный. - 2014. - №6 (65). - С. 322-327.

8. Pestrikova T.Yu., Porubova Ya.P. Criteri Amsel e criteri Nugent. Applicazione practica // Italian Science Review. - 2014. - V.5 (14). - P. - 49-52.

9. Порубова Я.П. Эффективность применения гепариноидов у пациенток с неудачами ВРТ в анамнезе / Я.П. Порубова // Сборник регион, научно-практ. конф. «Новые технологии в акушерстве и гинекологии». - Хабаровск, 2014. - С. 123-131.

10. Порубова Я.П. УЗИ и Допплерометрическое мониторирование лечебных мероприятий у женщин с бесплодием, вступающих в программу ВРТ / Я.П. Порубова, Т.Ю. Пестрикова // Амбулаторно-полкилиническая помощь в эпицентре женского здоровья. Сборник тезисов. Москва. 18-21 марта. 2014. - С. 276-278.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AT Ш антитромбин III

АЧТВ активированное частично тромбопластиновое время ВЗОМТ воспалительные заболевания органов малого таза

ВРТ вспомогательные репродуктивные технологии

ГС группа сравнения

ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота

ИГХ иммуногистохимическая исследование

ИФА иммуноферментный анализ

КГ контрольная группа

МКБ международная классификация болезней

MHO международное нормализированное отношение

НЛФ недостаточность лютеиновой фазы

ОГ основная группа

ПР прогестероновые рецепторы

ПЭ перенос эмбриона

ПЦР полимеразная цепная реакция

РФМК растворимые фибрин-мономерные комплексы

ТПБ трубно-перитонеальное бесплодие

УЗИ ультразвуковое исследование

ЭКО экстракорпоральное оплодотворение

ЭР рецепторы эстрогена

PAI-1 ингибитор активатора плазминогена 1-го типа

TAFI тромбинактивируемый ингибитор фибринолиза

t-PA тканевой активатор плазминогена

Алгоритм усовершенствованного обследования и лечения пациенток с неудачами ВРТ в анамнезе

Приложение I

,4-15592

На правах рукописи

ПорубоваЯнина Петровна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ ПРИ БЕСПЛОДИИ У ПАЦИЕНТОК С НЕУДАЧАМИ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В АНАМНЕЗЕ

14.01.01. - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2014

Подписано » печать 20M г Форма! 60\84/16. Печ. Л. 1.0. 11ечаи, ризограф Тираж 100 шт. Зак. С-14-3872. Огпечатано: ООО «ПК Одеон» i. Ьлатиещелск. уя Нок^адьман. 75, тел. 5 I-7.V75

2014342042