Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-лабораторные критерии диагностики пролиферативной активности миомы матки

На правах рукописи ^ —> ¿"7

Юлочаров Игорь Валерьевич

Клинико-лабораторные критерии диагностики пролиферативной активности миомы матки

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань 2002

Работа выполнена в Казанском государственном медицинском университете

Научный руководитель.

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

кандидат медицинских наук,

доцент Ю.И. Бородин

доктор медицинских наук,

профессор АЛ. Киясов

доктор медицинских наук,

профессор И.Ф. Фаткуллнн

доктор медицинских наук.

профессор С. А Дворянский

Самарский государственный медицински:

университет

Защита диссертации состоится Ж ¿¿«¿Л '2002 1X1 да в часов н; заседании диссертационного Совета Д 208.033.01 при Казанско! государственной медицинской академии - учреждения дополнительной профессионального образования (420012, г.Казань, ул. Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанской государственного медицинского университета (420012, Казань, ул. Бутлерова 49).

Автореферат разослан

2002 г.

Ученый секретарь диссертационного сонета, кандидат медицинских

наук, доцент, Л.М. Тухвагуллпна

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Заболевание миомой матки остается актуальной проблемой медицины. [Вихляева Е.М., Василевская Л.Н., 1981, Ландеховский Ю.Д., 1994, Савицкий А.Г., 2000]. Отнесение больных миомой матки в группу повышенного риска по возникновению рака эндометрия и возможность злокачественного перерождения требует внимательного отношения к диагностике необычных морфологических типов опухоли, таких как клеточная, причудливая, миксоидная лейомиома, а также к дифференциальной диагностике с саркомами матки на этапах клинического и морфологического исследования.

Пролиферативный потенциал ткани является одним из основных критериев, характеризующих опухоль. Клиническим проявлением пролиферативной активности может служить «быстрый рост» опухоли, который сопровождается пролиферативной активностью в 48,0% в репродуктивном, 46,3% в пременопаузальном и в 8,4% в постменопаузальном возрасте, являясь маркером еюзможного злокачественного опухолевого процесса [Бохман Я.В., 1989]. В доступной литературе обнаружены противоречивые данные о возможности использования критерия «быстрого роста» миомы матки в качестве диагностического признака возможной малигнизации [Бохман Я.В.,1989, Buttram V., Reiter R., 1981, Parker W et all., 1994)

Используемые клинические методы не всегда позволяют получить информацию о морфологической основе увеличения размера опухоли. Процент выявления пролиферативной активности в ткани быстрорастущем опухоли говорит о недостаточной разработке клинических аспектов этого критерия. В клинической практике общепринятым считается определение пролиферативной активности по митотическому индексу. В то же время использование гистохимических методов для выявления протеинов, связанных с пролиферацией клетки, позволяет повысить достоверность исследования, а использование компьютерного видеомикроскопического комплекса, снабженного программой анализа видеоизображения, - повысить достоверность интерпретации морфологических результатов.

Таким образом, несмотря на то, что миома матки давно и хорошо известна в клиническом отношении гинекологам, на современном этапе изучения особенностей ее развития обнаруживаются недостаточно освещенные вопросы, решение которых открывает новые пути для дифференцированного подхода к обследованию и лечению этого многочисленного контингента гинекологических больных.

Вышеперечисленные факты привели нас к мнению о необходимости изучения и определения возможных клинических и лабораторных критериев диагностики пролиферативной активности и дальнейшей разработке клинического критерия «быстрый рост» миомы матки с современных

научных позиций.

Цель настоящего исследования - определение клинических i лабораторных критериев диагностики пролиферативной активности миомь матки.

Задачи исследования

1. Оценить пролиферативную активность миомы матки с помощьк иммуногистохимического определения ядерного антигена пролиферирующи? клеток (PCNA);

2. Сопоставить пролиферативную активность с характером клинического течения опухоли матки и локализацией узлов;

3. Разработать математические характеристики, отражающие активносп роста опухоли и сопоставить их с пролиферативной активностью;

4. Изучить пролиферативную активность миомы матки при одновременно* развитии аденокарциномы эндометрия;

5. Определить прогностические критерии пролиферативной активносп миомы матки;

6. Разработать компьютерную программу для проведения исследования ш проблеме «Миома матки».

Научная новизна. Впервые в гинекологической практике дл: оценки скорости роста миомы матки использован иммуногистохимическш PCNA - тест. Факт позитивной экспрессии антител против PCNA характеризующий нахождение клетки в S - фазе клеточного цикла подтверждает способность клеток миомы к пролиферации и налнчи< пролиферирующиего клегочного пула в миоме. Иммуногистохимическш методом выявления PCNA изучена пролиферативная активность ткаш неизмененного миометрия, миомы субсерозно-интерстициальной i интерстициально-субмукозной локализации, а также пролиферативна: активность ткани миомы матки в случае «быстрого роста» и при сочетании < аденокарциномой эндометрия. Разработаны новые критерии характеризующие «быстрый рост» миомы матки: средняя скорость рост; комплекса тело матки - миома (ТММ) и объем, выраженный в кубически: сантиметрах, соответствующий «5 неделям беременности». Разработа! алгоритм, описывающий взаимосвязь размера комплекса ТММ, выраженной в неделях беременности с объемом, в кубических сантиметрах (и наоборот) Для характеристики клинического поведения опухоли, а также определени: времени, в течение которого опухоль достигнет размера, соответствующей «12 неделям беременности» предложено рассчитывать среднюю скорост увеличения объема комплекса ТММ. Определена зависимость значени средней скорости увеличения объема и величины объема, соответствующей «5 неделям беременности» от начальной величины комплекса ТММ. Изучен; взаимосвязь между пролиферативной активностью, выраженной PCNA index и средней скоростью увеличения размера комплекса ТММ, времени увеличения на размер, соответствующий «5 неделям беременности»

временем достижения комплексом ТММ размера, соответствующего «12 неделям беременности», а также временем удвоения объема опухоли. Определена тенденция, согласно которой понижение пролиферативной активности сопровождается увеличением скорости роста или уменьшением времени, необходимого для увеличения объема на величину, соответствующую «5 неделям беременности». Разработана компьютерная клинико-экспериментальная программа «Миома матки».

Практическая значимость. Разработка комплекса клинических и лабораторных критериев диагностики пролиферативной активности в разных группах миомы матки позволяет уточнить некоторые стороны патогенеза этого заболевания и на основании этого уточнить врачебную тактику при лечении больных и их реабилитации в отдаленные сроки после операции. Подтверждено клиническое значение критерия «быстрый рост» предполагающего повышенную пролиферативную активность ткани миомы, который дополнен информацией о средней скорости увеличения объема комплекса ТММ, а также о значении величины «5 недель беременности». Математически обосновано, что выражение размеров миоматозной матки по аналогии с размерами матки определенного срока беременности не позволяет корректно судить об изменении объема. Для более точной диагностики предложено использовать ультразвуковое определение диаметров опухоли или иной визуализирующий метод с последующим расчетом изменения объема комплекса ТММ в кубических сантиметрах. Для характеристики клинического поведения опухоли, а также определения времени, в течение которого опухоль достигнет размера, соответствующего «12 неделям беременности» предложено рассчитывать среднюю скорость увеличения объема комплекса ТММ. Показана эффективность использования реляционных баз данных при проведении исследований на примере созданной клинико-экспериментальной компьютерной программы «Миома матки». Использование компьютерного видеомикроскопического комплекса позволило повысить достоверность интерпретации результатов морфологических исследований.

Положения, выносимые надащиту

1. Пролиферативная активность ткани миомы является различной и связана с локализацией миоматозных узлов и скоростью увеличения размеров опухоли. Наибольшая пролиферативная активность выявлена в группе интерстициально - субмукозной миомы и в случае «быстрого роста».

2. Увеличение средней скорости роста комплекса ТММ и уменьшение времени, необходимого для увеличения объема на размер, соответствующий «5 неделям беременности», сопровождается понижением пролиферативной активности.

3. Миома тела матки в сочетании с аденокарциномой эндометрия сопровождается чрезвычайно низким уровенем пролиферативной активности.

4. Прогноз темпа увеличения размеров комплекса ТММ возможно

представить на основании расчета средней скорости увеличения объеме комплекса ТММ с помощью предложенного алгоритма и соответствующие формул.

Внедрение в практику. Методика оценки пролиферативно! активности, изменения размеров и расчета математических формул характеризующих миому матки, используется в лечебно-диагностическо{ деятельности гинекологического отделений акушерско-гинекологическо) клиники Казанского государственного медицинского университета гинекологического отделения Республиканской клинической больницы (РКБ МЗ РТ, гинекологического отделения Городского онкологическоп диспансера (ГОД), а также при морфологической диагностике i патологоанатомическом отделении РКБ МЗ РТ. Результаты исследованш используются при подготовке учебных материалов, лекций и методически: рекомендаций.

Апробация работы. Тезисы работы доложены: на III научно практической конференции молодых ученых КГМУ (Казань, 1998г.); на 1\ научно-практической конференции молодых ученых КГМУ (Казань. 1999г.) на заседании научно-практического общества акушеров-гинекологов г.Казан! (23 марта, 2000г.); на 1-ой международной конференции молодых учены: «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (19-21 апреля, 2000, Москва); на конференции, посвященной конкурсу работ н; улучшение городского хозяйства при главе администрации г.Казани (21 апреля, 2000, Казань); на конференции, посвященной 100-летию акушерско гинекологической клиники КГМУ им. B.C. Груздева (Казань, 11 мая, 2000г.) на V научно-практической конференции молодых ученых КГМУ (Казань 2000г.); на 11-м международном конгрессе по гистохимии и цитохимии (2-: сентября, г.Йорк, Великобритания); на конференции, посвященной конкурс работ на улучшение городского хозяйства при главе администрации г.Казан] (28 ноября, 2000, Казань); на семинаре «Современные микроскопы и систем1 анализа видеоизображения» Республиканская клиническая больница МЗ PI (Казань, 12 апреля 2001).

Публикации. По теме диссертации имеется 15 печатных работ, рационализаторских предложения.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 10 страницах машинописного текста, содержит 21 таблицу, 20 рисунков, состой из введения, 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов : рекомендаций для практического применения. Список использованно литературы содержит 67 отечественных и 76 иностранных источников.

Основное содержание работы Материал и методы исследования

Группу пациенток с миомой матки составили 98 женщин. Под «посредственным наблюдением находились 52 женщины. Локализация лиомы в теле матки позволила условно сформировать 2 группы: «субсерозно-1нтерстициальная миома тела матки» (41 наблюдение) и «интерстициально-;убмукозная миома тела матки» (11 наблюдений). Оставшиеся 46 пациенток эыли включены в исследование в результате ретроспективного анализа: 32 чаблюдения характеризовались указанием, что данная миома удовлетворяла слиническому критерию «быстрого роста» - увеличению объема комплекса ГММ на размер, соответствующий «5 неделям беременности» за год или иеньшее время. Ретроспективное изучение историй болезни у этих женщин тозволило установить, что «быстрый рост» определялся общепринятыми слиническими тестами и в большинстве случаев не сопровождался шпаратным (УЗИ и др.) регистрируемым документальным исследованием. Зсе 32 наблюдения относятся к субсерозно - интерстициальной миоме. 14 тблюдений миомы матки в сочетании с аденокарциномой эндометрия толучены в результате ретроспективного анализа проведенного в архиве 1атологоанатомического отделения ГОД. Эта группа характеризовалась тем, гго в матке наряду с миомой присутствовала аденокарцинома эндометрия. С делью получения характеристики пролиферативной активности интактного ниометрия, у 27 пациенток, вошедших в 1-ю группу, из удаленной матки ;овместно с тканью миомы производился забор ткани неизмененного лиометрня. В результате были сформированы 5 групп, характеристика <оторых представлена в таблице 1.

Таблица 1

Средние значения возраста, количества беременностей, родов, абортов, и

объем комплекса ТММ в изучаемых группах

11азпание изучаемой 1руппы Кол-во наблюден ий Среди возраст — о> и Я 3 2 й О а- >3 Я Среда число аборто Среди число родои Среда объем компле кса ТММ нед. бер. / _ см 3

Теизмененный лнометрий 27 45,59 3,61 2,15 1,46 12,13/230,99 |

^убссрозно -штерстициальная ,шома тела матки 41 47,05 4,20 2,6 1,66 13,89/389,35

-1нтерстициалыю -:убмукозная миома ■ела матки 11 45,91 4,73 3,27 1,45 10,07 / 165,96

Иио.ма тела матки с быстрым ростом 32 42,75 4.7 2,9 1,9 15,5 / 509,05

Ииома тела матки в ючетании с [денокарциномой тдометрия 14 58,92 3,5 2,3 . 1,17 9,5* / 223,60

s

Примененные нами методы исследования включают: клинические морфологические, в т.ч. иммуногистохимический, компьютерна} видеомикроскопия, статистические, метод математического моделирования программирование в MS Access и MS Visual Basic. К клиническим мь отнесли методы исследования, позволяющие составить предварительнук картину заболевания: А) Акушерско-гинекологический анамнез (особо< внимание уделялось определению размера опухоли в эти сроки (динамик; роста опухоли)); Б) специальное гинекологическое исследование В) дополнительные методы исследования (УЗИ).

Морфологическое исследование использовалось для подтверждена клинического диагноза. Иммуногистохимический (игх) метод использовалс; для исследования пролиферативной активности выявлением PCNA и дл) подтверждения мезенхимальной природы опухоли выявлением ct-SMA i срезе изучаемой ткани. PCNA - моноклональные антитела против ядерноп антигена пролиферирующих клеток. PCNA - кофактор ДНК-полимеразы появляется в клетке при нахождении ее в S - фазе клеточного цикла. Уровен] пролиферативной активности выражает PCNA index - соотношение PCN/ позитивных ядер к 1000 ядер в поле зрения светового микроскопа. a-SMA -моноклональные антитела против гладкомышечного актина. Актин - эт< ключевой белок акгомиозинового хемомеханического комплекса, а такж1 важный компонент цитоскелета. Иммуногистохическим окрашивание? выявляется в тканях, в состав которых входят гладкомышечные клетки i миофибробласты.

Из макропрепарата удаленной матки вырезались 2 полоски ткан] размером 4x1x1 см. Одна полоска вырезалась из неизмененного миометри тела матки, а вторая - из наибольшей миомы. Эти полоски разрезались н части размером 0,5x1x1 см. Для фиксирования использовался 10°/ забуференный нейтральный формалин. Экспозиция составляла 18-24 часа. Н следующий день, после 2-4 часов промывания препаратов в проточной воде проходил процесс обезвоживания и заливка парафином. После заливки парафин, блоки нарезались на срезы толщиной 5 мкм и помещались н чистые, обезжиренные стекла, покрытые тонким слоем раствора дл наклеивания срезов. Далее срезы помещались на 24 часа в термостат t=+37< для подсушивания. Приготовленные препараты подвергалис депарафинированию, обезвоживанию и окрашиванию гематоксилин-эозино) и антителами против PCNA и a-SMA. Использовался непрямо иммуноперокидазный метод игх выявления АГ. Для проведени количественного анализа нами использован специальный компьютерны видеомикроскопический комплекс, состоящий из микроскопа NIKOI ECLIPSE-400, цифровой видеокамеры NIKON, компьютера типа Pentium, установленной на компьютере программы анализа изображени «ВИДЕОТЕСТ-МОРФО». Производился видеозахват изображения препарат с последующей цифровой обработкой и введением в компьютер. Дл

автоматического подсчета индекса PCNA цифровое изображение анализировалось в компьютере по цветовому спектру и яркости. Для формирования банка данных изображение сохранялось в долговременной памяти ЭВМ.

Для характеристики каждой выборки рассчитывались 2 показателя: среднее арифметическое для всех значений выборки и условное среднее, представляющее собой среднее арифметическое для значений выборки, больших нуля. При изучении взаимосвязей, для характеристики тенденций процесса и прогнозирования процесса, использовано построение полиномиальных линий тренда. Полиномиальная линия тренда рассчитывается аппроксимацией имеющихся данных методом наименьших квадратов. Для сравнения двух независимых выборок объема N1 и N2 и проверки гипотезы Но, утверждающей, что выборки получены из однородных генеральных совокупностей, и в частности имеют равные средние и медианы, нами применена модификация W-критерия Вилкоксона, Манна и Уитни - Z критерий.

Результаты собственных исследований

Результаты изучения пролиферативной активности представлены в таблице (таб. 2) и на рисунках (рис. 1 и 2). Наибольшая пролиферативная активность и доля пролиферативно-активных опухолей была определена в группе интерстициально-субмукозной миомы тела матки: PCNA index составил 38,82, а доля пролиферативно-активных опухолей составила 81,81%. Наименьшие значения пролиферативной активности и доли пролиферативно-активных миом были соответственно определены в группах неизмененного миометрия и миомы в сочетании с аденокарциномой эндометрия.

Таблица 2

Характеристика пролиферативной активности в исследуемых группах миом

Исследуемая труппа Количество наблюдений Среднее арифм. PCNA 1 index Условное среднее арифм. PCNA index СЗ X а, , з 3 Ä 2 i о н g с Чч в р о f- 5 g. а Доля проиферат шшо-неактивны х%

Неизмененный мнометрий 27 î ,78 22,2 77,8

Субсерозно- гаггерстициальная миома 41 11 21,48 48,78 51,22

Иптерстициалыго-субмукозпая миома 11 38,82 47,44 81,81

Миома с «быстрым ростом» 32 21,25 35,79 59,375 40,625

Миома в сочетают с аденокарциномой эндометрия 14 2,43 11,33 ■ ; 2 U3 78,57

25-f

Jfett

JfcS-

_24=!5

И1уча«мая

гоуяпа

PCNAI 35

□ Среднее арифметическое РСЫАI

□ Условное среднее РСКА \

Рис. 1. Значения пролиферативной активности по PCNA index в изучаемы; группах.

□ доля пролиферативно-неактивных

□ доля пролиферативно- активных

Рис. 2. Долевое соотношение пролиферативно-активных и неактивных мио! матки в изучаемых группах.

В результате сравнения по№- критерию получено подтверждение что все группы различаются между собой по средним арифметическим с 95° достоверностью (р<0,05%), кроме пар «неизмененный миометрий» и «миом тела матки в сочетании с аденокарциномой эндометрия», и «субсерознс интерстициальная миома тела матки» и «миома тела матки с быстры: ростом» которые различаются с достоверностью <95% (р>0,05%).

Для установления взаимосвязи между объемом миомы, весом размером выраженным в неделях беременности на основании собственны

исследований и данных литературы (Савицкий Г.А., 1994, Ландеховский Ю.Д., 1994) нами был произведен математический анализ по методу линейной аппроксимации и расчет алгоритма, описывающий взаимоотношение размера, выраженного в неделях беременности и объемом комплекса тело матки - миома (рис. 3):

Считаем на лом пргм€жугке птефнк выражающийнви им.нт V от п яннеГноЛ фушшвй V = кш + к»

Рис. 3. Зависимость объема миомы тела матки от размера опухоли.

vi+] - V.

Итоговое уравнение: V = (-)(п-п|) + У|

Поскольку общий размер комплекса ТММ "выражается в неделях беременности по аналогии с размерами матки определенного срока беременности, нами произведен расчет величины «1 недели беременности» при различных размерах комплекса ТММ. Результаты показывают (рис. 4), что с увеличением общего размера комплекса ТММ величина «1 недели беременности» также возрастает.

Размер юмапексе ТММ, нед беременности

Рис. 4. Значение величины «1 неделя беременности» в зависимости от размера комплекса ТММ.

Изучение изменения объема комплекса ТММ, соответствующего неделям беременности», в случае быстрого роста показало, что с увеличением исходного размера комплекса ТММ объем, соответствующш «5-недельной беременности» также увеличивается (рис. 5).

Размер, нед. Оерменности

Рис. 5. Зависимость изменения объема, соответствующего «5 неделял беременности» от начального размера комплекса ТММ.

Учитывая, что с ростом начальных размеров комплекса ТМ\ возрастает и объем, соответствующий «5-недельной беременности», мь рассчитали среднюю скорость увеличения объема комплекса ТММ в случа! быстрого роста. Оказалось, что с увеличением начальных размеров комплекс; ТММ наблюдается рост средней скорости (рис. 6).

миоматоэной матки, нед. бер.

Рис, 6. Средняя скорость увеличения объема миоматозной матк* соответствующая критерию «быстрый рост» миомы матки.

Это изменение с высокой точностью описывается уравнением полиномиальной функции, графика линии тренда.

у = -0,0002х5 + 0,0048х - 0,0465х3 + 0,1858х2 - 0,2428х + 0,6285 , где у - искомое значение средней минимальной скорости увеличения объема комплекса ТММ, х - значение начального размера комплекса ТММ.

Используя уравнение, можно рассчитать минимальную скорость роста для миоматозной матки данного объема и диагностировать «быстрый рост».

Для определения роли пролиферативной активности в процессе увеличения размеров комплекса ТММ в случае быстрорастущей миомы нами исследованы взаимоотношения таких показателей, как, в первую очередь PCNA index, отражающий пролиферативную активность, и предложенных нами клинических параметров, характеризующих миому матки в случае быстрого роста:

1. Скорости увеличения объема комплекса ТММ (рис. 7);

2. Времени, необходимого для увеличения комплекса ТММ на размер, соответствующий «5 недельной беременности» (рис. 8);

3. Времени, необходимого для достижения комплексом ТММ размера «12 недель беременности» (рис. 9);

4. Времени удвоения комплекса ТММ (рис. 10).

140

ПролифератиЕнав активность, ^ PCNAifxJex

120

1

О* О О" О о О' О" О" О О О" r-t К Ч-" (О

-20

у = -0,0244хг - 0.5431Х + 38,917 R2 = 0,1^09

Объем,

сиз

Рис. 7. PCNA index в зависимости от скорости увеличения объема комплекса ТММ.

-. . . _ Л!»' ЙГ"1СЧ' ,74

CgroOCNCMlOCn-q-CNtOCNaOO1".. т-" О) ю" rf о" (N N-" гг О) Г-" Я>

BpffiHT5 дт

Рис. 8. Зависимость PCNA index от времени, необходимого для увеличения на размер, соответствующий сроку беременности «5 недель».

PCNA index

у = 0 0924х - 2.2657Х ♦ 25,603 R! = 0.0908

Рис. 9. Зависимость PCNA index от времени, необходимого для достижения размера, соответствующего «12 неделям беременности».

PCNAi

100

80

60

40

20

0

-20

у = -0,1214х2 + 4,8167*- 14,825 R2- 0,1261

Время удвоения объема опухоли, дни

Рис. Ю, Зависимость между временем удвоения объема опухоли и PCNA index.

Во всех случаях линейной зависимости выявлено не было. Дополнительно проведенный математический анализ тенденций методом наименьших квадратов и построение кривых, описываемых полиномиальными функциями, выявили 2 тенденции. Первая тенденция (рис. 7): с ростом средней скорости увеличения объема комплекса ТММ происходит падение пролиферативной активности. Вторая тенденция (рис. 8): увеличение времени, необходимого для увеличения комплекса ТММ на «5 недель», сопровождается ростом пролиферативной активности.

Таким образом, увеличение размеров комплекса ТММ характеризуют:

1. Увеличение «1 недели беременности» (при определении объема в кубических сантиметрах) - величины, кратно которой выражается размер комплекса ТММ.

2. Увеличение объема, соответствующего «5 неделям беременности», не имеет значения константы, его значение определяется начальным размером комплекса ТММ.

3. Соответственно увеличению объема, соответствующего «5 неделям беременности», увеличивается минимальное значение средней скорости, с которой должно происходить увеличение объема.

4. Увеличение средней скорости и уменьшение времени, необходимого для увеличения на размер, соответствующий «5 неделям беременности», сопровождается тенденцией к уменьшению пролиферативной активности.

Результаты проведенных исследований позволили нам определить 3 фактора: 1 - центрипетальный рост узла, 2- уменьшение темпов роста миомы матки или 3 - увеличение времени, необходимого для увеличения на размер, соответствующий «5 неделям беременности», которые могут

свидетельствовать об увеличении пролиферативной активности, и следовательно, являться прогностическими критериями пролиферативной активности.

Выводы

1. Пролиферативную активность миомы определяют локализация и скорость увеличения объема комплекса ТММ. Высокая пролиферативная активность характерна для миом с интерстициально-субмукозной локализацией и миом с быстрым ростом.

2. Для миомы с быстрым ростом характерно уменьшение пролиферативной активности с увеличением скорости роста опухоли и увеличение пролиферативной активности с увеличением времена необходимого для роста комплекса ТММ на «5 недель беременности».

3. Выражение размеров комплекса ТММ по аналогии с беременной маткой определенного срока гестации не позволяет корректно судить о размерах миоматозной матки, особенно в случае динамического наблюдения зг быстрорастущей миомой.

4. Быстрорастущую миому характеризуют следующие математические параметры:

a. Средняя скорость увеличения объема комплекса ТММ,

b. Время, необходимое для увеличения на размер, соответствующий «5 неделям беременности»,

c. Время, необходимое для достижения комплексом ТММ размеров, соответствующих «12 неделям беременности».

5. При сочетании миомы с аденокарциномой эндометрия в ткани миомь наблюдается низкий уровень пролиферации.

Практические рекомендации

1. При выборе тактики лечения необходимо учитывать, что наиболынег пролиферативной активностью и потенциальной способностью 1 малигнизации характеризуется группа миом с интерстициалыю- субмукозноГ локализацией. В случае сочетания миомы с аденокарциномой эндометри? пролиферативная активность миомы приблизительно соответствует пролиферативной активности интактного миометрия.

2. При определении темпов роста опухоли необходимо использован визуализирующие аппаратные методы, позволяющие точно определит! размеры опухоли. При необходимости характеристики размеров комплексе ТММ в неделях беременности использовать предложенный алгоритм расчета

3. Прогноз темпов роста комплекса ТММ, достижения размеров соответствующих беременной матки «12 недель беременности», а такж< расчета времени, необходимого для увеличения на объем, соответствующш «5 неделям беременности», производить с помощью предложенных нам! математических формул, автоматический расчет которых реализован I

компьютерной клинико-экспериментальной программе «Миома матки». 4. Диагностику быстрого роста производить с помощью расчета средней скорости увеличения объема опухоли.

Публикации

1. Клинико-лабораторные критерии пролиферативной активности доброкачественных опухолей матки // Тез. докл. Ill научно-практической конференции молодых ученых КГМУ. - Казань. - 1998. - С. 30.

2. Различие пролиферативной активности ткани миомы и неизмененного миометрия // Тез. докл. IV научно-практической конференции молодых ученых КГМУ. - Казань. - 1999. - С. 22. (соавт. Бородин Ю.И., Киясов А.П.)

3. Пролиферативная активность миомы матки при различной локализации и в случае быстрого роста // Тез. докл. 2-го съезда онкологов стран СНГ с участием ученых Европы, Америки и Азии «Онкология - 2000». - Киев. -2000 г. (соавт. Бородин Ю.И., Киясов А.П., Петров СБ.)

4. Компьютерная программа определения размеров матки и миомы при миоме матки для объективизации параметра «быстрый рост» миомы // Материалы трудов научно - практической конференции «Молодые ученые на рубеже веков», посвященной 25 летию образования совета молодых ученых и 55 - летию образования Студенческого общества ИГМА. - Ижевск: «Экспертиза». - 2000. - T. XXV. - С. 67 - 68. (соавт. Бородин Ю.И., Нурутдинов А Р.)

5. Исследование взаимоотношения клинического параметра «время удвоения объема опухоли» и морфологического «PCNA index» при миоме матки с «быстрым ростом» // Тез. докл. 1-ой Международной научно-практической конференции молодых ученых «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии» . - Москва. - 2000. - С. 202.

6. Clinical and immunohistochemical research of uterine leiomyomas with "rapid growth". // Xlth International Congress of Histochemistry and Cytochemistry "Cell biology and imaging tool for the new century". Abstract booklet - York (UK). - 2000. - P. 98. (соавт. Borodin Y.I., Kiassov A.P., Petrov SB.)

7. Изучение лабораторных и клинических критериев диагностики пролиферативной активности миомы матки // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию акушерско-гинекологической клиники КГМУ им. B.C. Груздева. - Казань. - 2000. - С. 143 - 147. (соавт. . Бородин Ю.И., Киясов А.П.)

8. Объективизация анализа пролиферативной активности клеток исследуемой ткани (миомы) по PCNA index с помощью видеомикроскопического комплекса и компьютера // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию акушерско-гинекологической клиники КГМУ им. B.C. Груздева. - Казань. - 2000. — С. 196 - 197. (соавт. Петров С Б., Бородин Ю.И., Киясов А.П.)

9. Иммуногпстохимическое исследование пролиферативной активное» ткани миомы матки // Тез. докл. 74 Студенческой научной конференции посвященной 100-леггию P.A. Вяселева. - Казань. - 2000. - С.22 - 23. (соавт Садыкова А.М.)

10. Математический расчет временных параметров при определешп тактики лечения больных миомой матки // Тез. докл. V научно-практнческо! конференции молодых ученых КГМУ. Казань. - 2000. - С. 34.

11. Миома матки, клиническая и лабораторная оценка пролиферативно? активности // Казанский мед. журнал. - 2001. - №1. - Т. 82. - С. 38-40. (соавт Бородин Ю.И, Киясов А.П.)

12. Минимальная скорость увеличения объема комплекса «тело матки ■ миома», соответствующая критерию «быстрый рост» миомы тела магки./. Сборник тезисов II Конференции молодых ученых России с международных участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» Москва. - 2001. (соавт. Киясов А.П.)

13. Ключаров И.В. Быстрый рост и пролиферативная активность миомь матки. // Вопросы теоретической и практической медицины. Материалы 66 ой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых. -Уфа: Здравоохранение Башкортостана. - 2001. - Т. 1. - С. 69.

14. Ключаров И.В. Выявление пролиферативной активности миомы матки i сочетании с аденокарциномой эндометрия. // Актуальные вопрось оперативной гинекологии и репродукции человека. Сборник трудов. Кубанский конгресс по гинекологии. 2001. - С. 146.(соавт. Бородин Ю.И. Киясов А.П., Петров С.Б.)

15. Dynamic's parameters of uterine leiomyoma's growth and proliferativi activity of the tumor cells. //Virchows Archiv. - 2001. - September. - V 439. - К 3. - P. 337 - 338. (соавт. Петров С.Б., Киясов А.П., Бородин Ю.И.)

Рационализаторские предложения

1. Компьютерный видеомикроскопический комплекс: объективизаци; анализа пролиферативной активности. Рационализаторское предложение Удостоверение № 1120/45 от 06.06.2000г., КГМУ.

2. Метод объективизации определения размеров матки и миомы при миом* матки в процессе гинекологического обследования. Рацпонализаторско предложение. Удостоверение №1119/44 от 06.06.2000г., КГМУ.

3. Компьютерная клинико-экспериментальная программа «Миома» на баз> «MS Access». . Рационализаторское предложение. Удостоверение №1123/41 от 06.06.2000г., КГМУ.

4. Использование PCNA теста для оценки быстрого роста миомы матки Рационализаторское предложение. Удостоверение №1122/47 от 06.06.2000г. КГМУ.

Актуальность проблемы

Миома матки - самая распространенная доброкачественная опухоль миометрия, происходящая из гладкомышечных клеток, активно изучаемая на протяжении XX века [16,17, 18,20, 23,24, 33,41,51, 54, 56, 79, 145].

В структуре гинекологической патологии доля миомы матки достигает 30 % [15, 17, 38, 50, 79]. Заболеваемость миомой в течение всей жизни составляет 9, 74%. Учитывая, что бессимптомное течение характеризует 2/3 всех миом [40], возможное реальное распространение в популяции может составлять около 30% [37].

Больные миомой матки отнесены в группу повышенного риска по возникновению рака эндометрия [16]. Гиперпластические процессы в эндометрии сопровождают 30 - 80% миом [4, 16, 63]. Выявление миомы среди больных раком эндометрия достигает 64% [41, 47], злокачественные новообразования тела матки обнаруживаются в 6,6% случаев миомы матки [6]. Не исключается возможность злокачественного перерождения миом матки: частота саркоматозного перерождения составляет от 0,7% до 2,25% случаев [16, 48, 79, 83, 120], а частота перерождения субмукозных миом достигает 5% [17].

Отнесение больных миомой матки в группу повышенного риска по возникновению ракч эндометрия и возможность злокачественного перерождения требует внимательного отношения к диагностике необычных морфологических типов опухоли, таких как клеточная, причудливая, миксоидная лейомиома, а также к дифференциальной диагностике с саркомами матки на этапах клинического и морфологического исследования.

Пролиферативный потенциал ткани является одним из основных критериев, характеризующих как саму опухоль, так и эффективность проводимого лечения. Клиническим проявлением пролиферативной активности может служить «быстрый рост» опухоли, который сопровождается пролиферативной активностью в 48,0% в репродуктивном, 46,3% в пременопаузальном и в 8,4% в постменопаузальном возрасте, являясь маркером возможного злокачественного опухолевого процесса [4, 5, б].

В доступной ли'' ературе приводятся противоречивые данные о возможности использования критерия «быстрого роста» миомы матки в качестве диагностического признака возможной малигнизации [16, 17, 54, 56, 79, 87,112, 120, 139].

Используемые клинические методы не всегда позволяют получить информацию о морфологических причинах увеличения размера опухоли. Частота выявления пролиферативной активности в ткани быстрорастущей опухоли говорит о недостаточной разработке клинических аспектов этого критерия и свидетельствует о средней специфичности этого клинического признака.

Для определения пролиферативной активности с целью дифференциальной диагностики различных морфологических типов миомы общепринятым в клинической практике остается определение митотического индекса. В то же время использование гистохимических методов для выявления протеинов, связанных с пролиферацией клетки, позволяет повысить достоверность исследования, а использование компьютерного видеомикроскопического комплекса, снабженного программой анализа видеоизображения, - повысить достоверность интерпретации морфологических результатов

Таким образом, несмотря на то, что миома матки давно и хорошо известна в клиническом отношении гинекологам, на современном этапе изучения особенностей ее развития обнаруживаются недостаточно освещенные вопросы, решение которых может открыть новые пути для дифференцированного подхода к обследованию и лечению этого многочисленного контингента гинекологических больных.

Вышеперечисленные факты привели нас к мнению о необходимости изучения и определения возможных клинических и лабораторных критериев диагностики пролиферативной активности и дальнейшей разработке клинического критерия «быстрый рост» миомы матки с современных научных позиций.

Цель настоящего исследования - определение клинических и лабораторных критериев диагностики пролиферативной активности миомы матки.

Задачи исследования:

1) Изучить пролиферативную активность миомы матки с помощью иммуногистохимического определения ядерного антигена пролиферирующих клеток (PCNA).

2) Сопоставить лабораторные критерии с характером клинического течения и локализацией миомы.

3) Разработать математические характеристики, отражающие активность роста опухоли и сопоставить их с пролиферативной активностью.

4) Изучить пролиферативную активность миомы матки при сочетании с аденокарциномой эндометрия.

5) Определить прогностические критерии пролиферативной активности миомы матки.

6) Разработать компьютерную программу для проведения исследований по проблеме «Миома матки».

Научная новизна

Впервые в гинекологической практике для оценки скорости роста миомы матки исполыован иммуногистохимический PCNA - тест.

Позитивная экспрессия антител против PCNA, характеризующая нахождение клетки в S - фазе клеточного цикла, подтверждает способность клеток миомы к пролиферации и наличие пролиферирующиего клеточного пула в миоме.

Иммуногистохимическим методом выявления PCNA изучена пролиферативная активность ткани неизмененного миометрия, миомы субсерозно-интерстициальной и интерстициально-субмукозной локализации, а также пролиферативная активность ткани миомы матки при сочетании с аденокарциномой эндометрия.

Разработан алгоритм, описывающий взаимосвязь между размером комплекса ТММ, выраженным в неделях беременности, с объемом, выраженным в кубических сантиметрах (и наоборот).

Разработаны новые критерии, характеризующие «быстрый рост» миомы матки: а) средняя скорость увеличения объема комплекса тело матки - миома (ТММ) и б) объем, выраженный в кубических сантиметрах, соответствующий 5 неделям беременности, на который увеличивается комплекс ТММ.

Определена зависимость средней скорости увеличения объема и величины объема, соответствующего 5 неделям беременности, от начальной величины комплекса ТММ в случае быстрого роста.

Изучена взаимосвязь между пролиферативной активностью, выраженной PCNA index, и: а) средней скоростью увеличения размера комплекса ТММ, б) временем увеличения на размер, соответствующий 5 неделям беременности, в) временем достижения комплексом ТММ размера, соответствующего 12 неделям беременности, г) временем удвоения объема опухоли.

Рассчитана тенденция, согласно которой увеличение скорости роста или уменьшение времени, необходимого для увеличения объема на величину, соответствующую 5 неделям беременности, сопровождается понижением пролиферативной активности. Практическая значимость

Разработка комплекса клинических и лабораторных критериев диагностики пролиферативной активности в разных группах миомы матки позволяет раскрыть некоторые стороны патогенеза этого заболевания и на основании этого уточнить врачебную тактику при лечении больных и их реабилитацию в отдаленные сроки после операции.

Подтверждено клиническое значение критерия «быстрый рост», предполагающего повышенную пролиферативную активность ткани миомы матки, который дополнен информацией о средней скорости увеличения объема комплекса ТММ, а также о значении величины «5 недель беременности».

Математически обосновано, что определение размеров комплекса ТММ по аналогии с размерами матки определенного срока беременности не позволяет корректно судить об изменении объема комплекса ТММ.

Для характеристики клинического поведения опухоли, а также определения времени, в течение которого опухоль достигнет размера, соответствующего 12 неделям беременности, предложено рассчитывать среднюю скорость увеличения объема комплекса ТММ.

В качестве критериев повышенной пролиферативной активности предложено использовать субмукозную локализацию узла и быстрый рост миомы матки.

Показана эффективность использования реляционных баз данных при проведении исследований на примере созданной компьютерной клинико-экспериментапьной программы «Миома матки».

Повышение достоверности количественного анализа, морфологического исследования и интерпретации полученных результатов достигнуто использованием компьютерного видеомикроскопического комплекса, снабженного программой анализа видеоизображения «ВидеоТест - Морфо».

Положения, выносимые на защиту:

1. Пролиферативная активность ткани миомы является различной и взаимосвязана с локализацией миоматозных узлов и скоростью увеличения размеров опухоли. Наибольшая пролиферативная активность выявлена в группе интерстициально - субмукозных миом и в случае «быстрого роста».

2. Увеличение средней скорости роста комплекса ТММ и уменьшение времени, необходимого для увеличения объема на размер, соответствующий «5 неделям беременности», сопровождается понижением пролиферативной активности.

3. Миома тела матки в сочетании с аденокарциномой эндометрия демонстрирует чрезвычайно низкий уровень пролиферативной активности.

4 Прогноз темпа увеличения размеров комплекса ТММ возможно представить на основании расчета средней скорости роста с помощью предложенного алгоритма и соответствующей формулы.

Внедрение в практику

Методика оценки пролиферативной активности, изменения размеров и расчета математических формул, характеризующих миому матки, используется в лечебной деятельности гинекологических о!делений акушере ко-гинекологической клиники Казанского государственного медицинского университета, Республиканской клинической больницы (РКБ) МЗ РТ и Городского онкологического диспансера (ГОД), являющихся базами кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМУ, а также при морфологической диагностике в патологоанатомическом отделении РКБ МЗ

РТ.

Результаты исследований используются при подготовке учебных материалов, лекций и методических рекомендаций.

Апробация

Апробация материалов и результатов исследования проведена: на III научно-практической конференции молодых ученых КГМУ (1998г., Казань); на IV научно-практической конференции молодых ученых КГМУ (1999г., Казань); на заседании научно-практического общества акушеров-гинекологов г.Казани (23 марта, 2000г.); на 1-ой международной конференции молодых ученых «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (19-20 апреля, 2000г., Москва); на конференции, посвященной конкурсу работ на улучшение городского хозяйства при главе администрации г.Казани (28 апреля, 2000, Казань); на конференции, посвященной 100-летию акушерско-гинекологической клиники КГМУ им. B.C. Груздева (11 мая, 2000г, Казань); на V научно-практической конференции молодых ученых КГМУ (Казань, 2000г.); на 11-м международном конгрессе по гистохимии и цитохимии (2-8 сентября, г.Йорк, Великобритания); на конференции, посвященной конкурсу работ на улучшение городского хозяйства при главе администрации г.Казани (28 ноября, 2000, Казань), на семинаре «Современные микроскопы и системы анализа видеоизображения» (12 апреля 2001г., Казань).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, 3 приняты в печать, получены 4 удостоверения на рационализаторские предложения

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, рекомендаций для практического применения, указателя литературы и приложения. Текстовая часть изложена на 114 страницах машинописного текста и содержит 21 таблицу, 20 рисунков. Указатель литературы содержит 67 отечественных и 76 зарубежных источников.

Выводы:

1. Пролиферативную активность миомы определяют локализация и скорость увеличения объема комплекса ТММ. Высокая пролиферативная активность характерна для миом с интерегициально-субмукозной локализацией и миом с быстрым ростом.

2. Для миомы с быстрым ростом характерно уменьшение пролиферативной активности с увеличением скорости роста опухоли и увеличение пролиферативной активности с увеличением времени необходимого для роста комплекса ТММ на 5 недель беременности.

3. Выражение размеров комплекса ТММ по аналогии с беременной маткой определенного срока гестации не позволяет корректно судить о размерах миоматозной матки, особенно в случае динамическото наблюдения за быстрорастущей миомой.

4. Быстрорастущую миому характеризуют следующие математические параметры: a. Средняя скорость увеличения объема комплекса ТММ, b. Время, необходимое для увеличения на размер, соответствующий 5 неделям беременности, c. Время, необходимое для достижения комплексом ТММ размеров, соответствующих 12 неделям беременности.

5. При сочетании миомы с аденокарциномой эндометрия в ткани миомы наблюдается низкий уровень пролиферации.

Рекомендации для практического применения

1. При выборе тактики лечения необходимо учитывать, что наибольшей пролиферативной активностью и потенциальной способностью к малигнизации характеризуется группа миом с интерстициально-субмукозной локализацией. В случае сочетания миомы с аденокарциномой эндометрия пролиферативная активность миомы приблизительно соответствует пролиферативной активности интактного миометрия.

2. При определении темпов роста опухоли необходимо использовать визуализирующие аппаратные методы, позволяющие точно определить размеры опухоли. При необходимости характеристики размеров комплекса ТММ в неделях беременности использовать предложенный алгоритм расчета.

3. Прогноз темпов роста комплекса ТММ, достижения размеров, соответствующих беременной матки 12 недель беременности, а также расчета времени, необходимого для увеличения на объем, соответствующий 5 нед. беременности производить с помощью предложенных нами математических формул, автоматический расчет которых реализован в компьютерной клинико-экспериментальной программе «Миома матки»

4. Диагностику быстрого роста производить с помощью расчета средней скорости увеличения объема опухоли.