Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оценка эффективности эндохирургических органосберегающих операций у больных с миомой матки

На правах рукописи

БАНКЕ НИКИТА СЕРГЕЕВИЧ

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИХ ОРГАНОСБЕРЕГАЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С МИОМОЙ МАТКИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГУЗ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Минздрава Московской области

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Щукина Наталья Алексеевна

Официальные оппоненты:

Чл,- корр. РАМН, доктор медицинских

наук, профессор Сидорова Ираида Степановна

доктор медицинских наук, профессор Нодзолкова Наталья Михайловна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита диссертации состоится «_»_2008 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ МО (101000, Москва, ул. Покровка, д.22 А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ.

Автореферат разослан «_»_2008

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Серова Ольга Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Миома матки - наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль у женщин, частота ее среди других гинекологических заболеваний достигает 44% (Савицкий Г А, Савицкий А Г, 2000, Кулаков В И с соавт, 2003, Сидорова ИС, 2003, Буянова СН с соавт, 2004) Средний возраст выявления миомы матки в настоящее время составляет 32 года, проблема приобретает все большую актуальность в связи с омоложением больных с одной стороны, и поздним планированием беременности - с другой (Вихляева, 1998, Буянова С Н, 2004) К сожалению, до настоящего времени от 60 до 96% всех хирургических вмешательств у больных с миомой матки приходится на радикальные операции, приводящие к потере репродуктивной и менструальной функции, при этом большую группу оперируемых пациенток составляют женщины репродуктивного периода Необходимость обсуждения проблем лечения миомы матки в последние десятилетия была обусловлена внедрением в клиническую практику новых средств консервативной терапии - агонистов гонадотропинрилизинг гормонов и новых хирургических технологий -эндовидеохирургии

У женщин репродуктивного возраста органосберегающий метод лечения миомы матки, несомненно, является основным, при этом техника проведения миомэктомии играет огромную роль для последующей реализации репродуктивных планов Вне зависимости от доступа, миомэктомии не являются стандартными операциями, поскольку существуют особенности, связанные с размерами, локализацией и характером роста миоматозных узлов В настоящее время, несмотря на наличие многих работ, освещающих проблему лечения миомы матки, остается много нерешенных вопросов, а именно

• высокая частота осложнений и рецидивов после миомэктомии,

• целесообразность применения лапароскопического доступа у пациенток, планирующих беременность (широко обсуждаются вопросы техники

адекватного восстановления стенки матки в условиях лапароскопического доступа),

• результаты миомэктомии в плане восстановления фертильности варьируют в широких пределах (от 16 до 68%) (Dubuisson JB с соавт, 2000, Fauconnier А с соавт, 2000, Буянова С H, 2004, Ланчинский В И, 2008), что связано с неоднородными группами пациенток

Таким образом, рост числа больных с миомой матки и наличие ряда нерешенных вопросов требует продолжения исследований в данном направлении

Цель исследования: улучшение репродуктивного здоровья и качества жизни пациенток с миомой матки за счет использования современных эндохирургических технологий

Задачи исследования:

1 Определить частоту и характер экстрагенитальной и сочетанной гинекологической патологии у больных с миомой матки репродуктивного возраста, уточнить частоту и характер бесплодия

2 Определить особенности хирургической техники выполнения миомэктомии лапароскопическим и вагинальным доступом, выявить особенности течения послеоперационного периода, частоту и характер интраоперационных, ближайших и отдаленных осложнений

3 Оценить эффективность и безопасность применения в ходе проведения эндохирургической миомэктомии моно- и биполярной коагуляции, радиоволнового и ультразукового скальпелей, изучить морфологические изменения в миометрии при применении данных энергий

4 На основании проведенных клинических, ультразвуковых и морфологических исследований определите оптимальный вид (или комбинацию) энергий для проведения лапароскопической миомэктомии

5 Оценить возможности и эффективность эндохирургических методов лечения у больных с миомой матки, определить основные показания для выполнения миомэктомии эндохирургическим способом

Научная новизна исследования.

Определены частота и характер экстрагенитальной и сочетанной гинекологической патологии, частота и характер бесплодия у больных с миомой матки репродуктивного возраста Впервые изучен характер морфологических изменений в миометрии при использовании различных энергий (моно - и биполярной коагуляции, радиоволнового и ультразукового скальпелей) На основании клинических и ультразвуковых исследований выявлены особенности репаративных процессов оперированной матки На основании комплекса клинических, ультразвуковых и морфологических методов исследования определены оптимальные методы проведения лапароскопической миомэктомии

Практическая значимость работы.

Оценены возможности и эффективность эндохирургических методов (лапароскопии, гистерорезектоскопии) лечения у больных с миомой матки с точки зрения устранения патологических симптомов и восстановления фертильности, определены основные показания для выполнения миомэктомии эндохирургическим способом Оценены эффективность, комфортность и безопасность применения моно - и биполярной коагуляции, радиоволнового и ультразукового скальпелей в ходе проведения эндохирургической миомэктомии

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1 Бесплодие у больных с миомой матки носит сочетанный характер и обусловлено наличием хронического сальпингоофорита (68%), эндометриоза (51,5%) и спаечного процесса в малом тазе и брюшной полости (62%), эндохирургические вмешательства (лаларо -, гистероскопия,

гистерорезектоскопия и их комбинация) позволяют одномоментно устранить основную и сопутствующую патологию

2 В настоящее время ни одна из применяемых при проведении лапароскопической миомэктомии энергий по своему воздействию не является безальтернативной, целесообразно использование комбинации различных технологий У пациенток с субсерозно - интерстициальной и интерстициальной локализацией миоматозных узлов оптимальной является техника точечной биполярной коагуляции и последующего применения сближающих края раны эндошвов

3 Выполнение лапароскопической миомэктомии показано пациенткам (особенно имеющим сочетанные факторы бесплодия) с преимущественной субсерозной и субсерозно - интерстициальной локализацией узлов, противопоказаниями для выполнения лапароскопической миомэктомии у пациенток, планирующих беременность, являются размеры узлов 10 см и более (кроме субсерозных), преимущественно интерстициальное или атипичное расположение миоматозных узлов При адекватном отборе пациенток современная эндохирургия позволяет выполнить органосберегающие операции у 96,9% пациенток, устранить патологические симптомы у 95% и восстановить фертильность у 35,9% больных с миомой матки

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась на Ученом совете МОНИИАГ 25 марта 2008 г Результаты работы доложены на П международном конгрессе по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» (Москва, 2008)

Реализация полученных результатов.

Тактика обследования и ведения больных с миомой матки повседневно используется в отделении оперативной эндоскопии МОНИИАГ, базовых эндоскопических стационарах Московской области Результаты исследования и основные практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов и практических врачей на ФУВ МОНИКИ, врачей на рабочем месте По теме диссертации опубликовано 3 работы

6

Структура и объем диссертации.

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы

Работа изложена на 124 страницах машинописного текста, содержит 14 таблиц и 25 рисунков Список литературы включает 154 источника 64 на русском и 90 на иностранных языках

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Под нашим наблюдением находились 160 пациенток с основным диагнозом миома матки, оперированных в отделении эндоскопической хирургии МОНИИАГ Критерии включения - пациентки раннего и среднего репродуктивного возраста (до 40 лет)

Основными показаниями, послужившими основанием для проведения оперативного лечения у пациенток с миомой матки, были

• наличие у 48,8% больных кровотечений, приводящих к развитию анемии (гиперменореи у 48,8%, полименореи у 13,1%, ациклических кровотечений у 16,3%) средний уровень содержания гемоглобина у данных больных составил 111 г/л, уровень менее 100 г/л был у 33% больных, минимальный уровень гемоглобина в крови составил 56 г/л,

• наличие выраженного болевого синдрома у 48,8% больных,

• наличие быстрого роста опухоли у 20,6% больных,

• наличие бесплодия - у 42,5% и невынашивания беременности у 5% пациенток

Средний возраст пациенток с миомой матки составил 34 года (квартили -30 и 36 лет) Минимальный возраст составил 19 лет, максимальный - 40 лет В возрасте до 30 лет была каждая пятая пациентка

Экстрагенитальная патология наблюдалась у 52% больных Известно, что в метаболизме и инактивации половых гормонов большое значение имеет

печень У больных с миомой матки достаточно часто (26,9%) выявлялись хронические заболевания желудочно - кишечного тракта - гастрит, язвенная болезнь, холецистит, панкреатит, колит, при этом необходимо отметить, что гепатит в анамнезе был у 11% пациенток, что достоверно чаще, чем в популяции Сердечно-сосудистые заболевания выявлены у 19% пациенток (преимущественно гипертоническая болезнь), в том числе 2(1,3%) пациентки (30 лет, потерявшая единственного ребенка и 37 лет) перенесли инсульт Хронические заболевания ЛОР - органов встретились у 15,6% пациенток

Нами не подтвердились данные о таких факторах риска развития миомы матки, как позднее менархе и высокая частота артифициальных абортов Средний возраст менархе у больных с миомой матки составил 13 лет и соответствовал общепопуляционному, у 61,2% обследованных нами пациенток с миомой матки не было искусственных абортов, у 21,2% пациенток в анамнезе был один искусственный аборт При этом нами установлена связь миомы матки и хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов 40,6% с миомой матки перенесли ранее сальпингоофорит, 3,1% - гнойный сальпингит с явлениями пельвиоперитонита, выявлена корреляционная связь перенесенных воспалительных заболеваний внутренних половых органов и частоты бесплодия у больных с миомой матки

Детородная функция у пациенток с миомой матки была значительно снижена так, при среднем возрасте больных 34 года, 60,6% женщин не имели родов, 35,6% пациенток имели одни роды и только 3,8% - двое родов

38,8% пациенток с миомой матки имели ранее хирургические вмешательства кесарево сечение - 6,3%, гинекологические операции лапароскопическим доступом - 10,8%, гинекологические операции лапаротомическим доступом - 11,3%, аппендэктомии - 20% (в том числе вмешательства по поводу аппендикулярного перитонита -1,9%)

Методы исследования нами применялись стандартные клинические, лабораторные инструментальные и морфологические методы исследования Эхографическое исследование органов малого таза производились на аппаратах экспертного класса АССиУГХ Х<3 и УОШ80Ы-730 Для выбора наименее

травматичного доступа определяли точную локализацию интерстициальных узлов, оценивая расстояние в миллиметрах от узла до серозной оболочки и от узла до полости матки Для центростремительных и подслизистых узлов оценивали величину пролабирования узла в полость матки Проведение объемной трехмерной компьютерной реконструкции позволило более точно определить топографию узлов относительно основных анатомических ориентиров Для исключения послеоперационных осложнений, исследования характера кровотока в области рубца и выявления особенностей течения репаративных процессов при использовании различной хирургической техники миомэктомии применялось трансвагинальное сканирование в В-режиме Измерение скоростей кровотока в зоне рубца проводилось на уровне аркуатных сосудов Исследование проводилось на 3 - 5 сутки к окончанию стационарного лечения, через 3 и 6 месяцев после операции, далее с интервалом в 6 - 12 месяцев

В ходе лапароскопических операций нами применялись следующие виды энергий стандартная моно - и биполярная коагуляция, радиоволновой скальпель «Сургитрон» и ультразвуковой скальпель «Ultracision»

В основу математической обработки материала были положены непараметрические методы статистики В проведении научных исследований принимала участие сотрудник НИИ Физико-химической биологии им А Н Белозерского МГУ- кф-мн,снс СЮ Лукашенко

Результаты исследования и их обсуждение.

Наши исследования показали, что наиболее распространенной сопутствующей гинекологической патологией у больных с миомой матки раннего и среднего репродуктивного возраста был эндометриоз (29,4%) и хронический салышнгоофорит (27,5%) Гиперпластические процессы эндометрия выявлены у 10%, пациенток с миомой матки, поликистозные яичники -у 8,1% пациенток, аномалии развития-у 3,1%

Многие авторы утверждают, что в большинстве случаев миома матки не оказывает влияния на фертильность и полезность миомэктомии у пациенток с

бессимптомной миомой матки, узлы которой не деформируют полость матки и устья маточных труб сомнительна Поэтому значительный интерес представил анализ характера бесплодия у больных с миомой матки

Нарушение фертильности наблюдалось нами у 76(47,5%) из 160 пациенток, поступивших на оперативное лечение по поводу миомы матки Первичное бесплодие имелось у 39(24,4%) больных Данные пациентки в среднем в течение 5 лет наблюдались и лечились по поводу бесплодия, у 3 из них были неудачные попытки ЭКО Полученные данные подтверждают мнение И С Сидоровой (2002) о том, что отсутствие родов и лактации к 30 годам служат фактором риска развития миомы матки

Вторичное бесплодие наблюдалось у 29(18,1%) больных, невынашивание беременности - у 8(5%)

Анализируя локализацию миоматозных узлов у пациенток с единичной миомой (101 наблюдение), следует отметить, что узлы были

• субсерозными на нешироком основании («ножке») - у 5(5%),

• субсерозными на широком основании - у 46(45,6%),

• субсерозно - интерстициальными - у 17(16,8%),

• интерстициальными - у 8(7,9%) больных,

• ишралигаментарными - у 8(7,9%),

• субмукозными - у 17(16,8%)

Анализируя локализацию миоматозных узлов у пациенток с множественной миомой матки (59 наблюдений), следует отметить, что узлы были

• субсерозными на нешироком основании («ножке») - 3 (5,1%),

• субсерозными на широком основании - 38 (64,4%),

• субсерозно - интерстициальными -16 (27,1%),

• интерстициальными-17 (28,8%),

• ишралигаментарными -13 (22%),

• субмукозными - 8 (13,6%)

Два миоматозных узла имелось у 25 больных с множественной миомой,

три-у 15

В таблице 1 представлен вид органосберегакяцих эндохирургических вмешательств у больных с миомой матки

Таблица 1

Вид органосберегающих эндохирургических вмешательств у больных с

миомой матки

Вид оперативного вмешательства Пациентки с миомой матки и нарушением фертильности Пациентки с миомой матки без нарушения фертильности Всего

п % п % п %

Гистерорезектоскопия 4 5,3 12 14,3 16 10,3

Лапароскопия 22 28,9 39 46,4 61 39,4

Лапароскопия + гистероскопия 45 59,2 24 28,5 69 44,5

Лапароскопия + гистерорезектоскопия 5 6,6 4 4,8 9 5,8

Всего 76 100 79* 94 155 100

В зависимости от локализации миоматозных узлов, наличия и характера сочетанной патологии нами были применены как операции из одного доступа (лапароскопия у 39,4% и гистерорезектоскопия у 10,3%), так и сочетанные эндоскопические вмешательства (лапароскопия + гистероскопия у 44,5% и лапароскопия + гистерорезектоскопия у 5,8% больных)

' *У 5 из 84 пациенток объем операции был расширен до экстирпации матки без придатков (3 операции выполнены лапароскопическим доступом, 1 -влагалищным, 1 - лапаротомным) Это пациентки в возрасте 38 - 40 лет, имевшие детей (3 пациентки имели по двое детей, две - по одному ребенку), множественную миому матки в сочетании с аденомиозом (у двух имелась узловая форма эндометриоза матки), анемией средней и тяжелой степени Возможность расширения объема операции у всех данных больных была обговорена дооперационно

В таблице 2 представлен характер сочетанной гинекологической патологии у больных с миомой матки (данные лапароскопии)

Таблица 2

Характер сочетанной гинекологической патологии у больных с миомой

матки раннего и среднего репродуктивного возраста

Пациентки с миомой Первичное Вторичное Невына- Миома матки без

матки/сопутствующая бесплодие бесплодие шивание нарушения

патология (п=39) (п=29) (п=8) фертильности

(п=84)

Возраст (медиана и 31 33 37 35

квартили) (29-34) (30-35) (33-39) (31-37)

Хронический 19* 15* 1 9

сальпингоофорит 48,8% 51,6% 12,5% 10,7%

Гидро- и сакто- 8* 4* - -

салышнксы 20,5% 13,8%

Кисты и кистомы 7 4 - 12

яичников 17,9% 13,8% 14,3%

Поликистозные 7* 3 - 2

яичники 17,9% 10,3% 2,4%

Спаечный процесс в 19* 11* 3 11

малом тазе, 48,7% 37,9% 37,5% 13,1%

в том числе 4 ст 11* 7* - 2

распространения 28,2% 24,1% 2,4%

Спаечный процесс в 8* 4 - 3

брюшной полости 20,5% 13,8% 3,6%

Эндометриоз тела 4* 3 - 8

матки 10,3% 10,3% 9,5%

Наружный гениталь- 17* 11* 1 13

ный эндометриоз 43,6% 37,9% 12,5% 15,5%

2 2 1

Аномалии развития 5,1% 6,9% 12,5% •

Наличие миоматозных 6* 8 3 39

узлов больших 15,4% 27,6% 37,5% 46,4%

размеров (с объемом

миоматознои

ткани>100см3),

в том числе 4 5 2 20

множественных 10,3% 17,2% 25% 23,8%

* Достоверные различия (Р<0,05) при сравнении £ группой без нарушения фертильности

Таким образом, данные, полученные в ходе проведения эндоскопии (табл 2), свидетельствовали о том, что бесплодие у больных с миомой матки носило сочетанный характер и было обусловлено наличием хронического салышнгоофорита, эндометриоза, спаечного процесса в малом тазе и брюшной полости, в то время как размер и количество миоматозных узлов (если они не деформировали полости матки) не оказывали достоверного влияния на фертильность

Задачи, поставленные нами в процессе лечения пациенток с миомой матки, разнились так, у 79 пациенток с миомой матки без нарушения фертильности основной целью было устранение патологических симптомов заболевания с использованием органосберегающих эндохирургических технологий, у 76 больных с миомой матки и нарушением фертильности целью эндохирирургического лечения являлось одновременное устранение основной и сочетанной гинекологической патологии, и, в первую очередь, заболеваний, влияющих на репродуктивную функцию

У данных пациенток на первом этапе лапароскопии проводили адгезиолизис (59,2%) и сальпингоовариолизис (31,6%), в 10% случаях потребовалось выполнение пластики маточных труб При сформировавшихся сакто- или гидросалышнксах производилась сальпингоэктомия (15,8%) При наличии доброкачественных опухолей яичника проводили их удаление, поликистозных яичников - резекцию, каутеризацию Диатермокоагуляция очагов эндометриоза на яичниках, связках и брюшине малого таза использована у 36,8% пациенток

Далее всем больным проведена миомэктомия

Средний диаметр удаленного миоматозного узла (медиана) составил 4,5 см, объем удаленной миоматозной ткани составил в среднем 52,8 см3

Для решения задачи выбора оптимального вида энергии в ходе проведения лапароскопических гистерэктомий нами проводилось воздействие

на мнометрий различными энергиями Для получения сравнимых результатов воздействие проводилось одним хирургом - эндоскопистом

Таблица 3

Объем лапароскопических вмешательств у больных с миомой матки

Объем оперативного вмешательства Больные с нарушением фертлшосш Больные без нарушения фертильности Всего

п/% п/% п/%

Миомэктомия 76/100 79/94 155/96,9

Адгезиолизис * Сальпингоовариолизис * 45/59,2 24/31,6 14/16,7 3/3,6 59/36,9 46/28,8

Диатермокоагул очагов эндометриоза * 28/36,8 11/13,1 39/24,4

Резекция эндометриоидн инфильтрата 1/1,3 2/2,4 3/1,9

Аблация крестцово-маточных связок - 1/1,2 1/0,6

Удаление эндометриоид узла (матки) 1/1,3 - 1/0,6

Односторонняя аднексэктомия 1/1,3 2/2,4 3/1,9

Удаление кисты яичника 8/10,5 11/13,1 19/11,9

Резекция яичников 6/7,9 6/3,8

одного 1/1,3 - 1/0,6

двух 5/6,6 - 5/3,1

Расширенная биопсия яичника 3/3,9 - 3/1,9

Электрокаутеризация яичников 6/7,9 - 9/5,6

Удаление паровариальной кисты 2/2,6 4/4,8 6/3,8

Сальпингоэктомия * 12/15,8 - 12/7,5

2 - сторонняя 2/2,6 - 2/1,3

1- сторонняя 10/13,2 - 10/6,2

Пластика труб * 16/21,1 - 16/10

Салышнгостомия 6/7,9 - 6/3,8

Фимбриопластика 3/3,9 - 3/1,9

Фимбриопластика+сальпингостомия 7/9,2 - 7/4,4

Гистерорезектоскопия Гистероскопия * 9/11,8 45/59,2 16/19 24/28,5 25/15,6 69/43,1

* Достоверные различия (Р<0,05) при сравнении групп с нарушением фертильносга и без

Исследования показали, что в краях операционных разрезов вследствие техногенного воздействия четко определялись четыре зоны морфологических изменений:

1. Зона коагуляционного некроза - (струп) - бесструктурные базофильные массы различной толщины и протяженности - необратимые изменения;

2. Зона коагуляционного некробиоза - необратимые изменения, реализующиеся впоследствии в некроз;

3. Зона коагуляционных изменений с обратимыми дистрофическими явлениями;

4. Зона сосудистых изменений - обратимые изменения - самая вариабельная по размерам зона с расширенными сосудами и капиллярами, лейко - и эритростазами.

Характер повреждения миометрия при использовании различных энергий представлен на рисунке ].

■ некроз В некробиоз

0 коагуляционные изменения И сосудистые изменения

Радиоволна

Биполяр

Монополяр

Рисунок 1. Характер повреждения миометрия при использовании различных энергий

Характер повреждения миометрия при использовании различных энергий значительно отличался

• при использовании монополярной коагуляции зона некробиоза имела неравномерную толщину до 1 мм, зона сосудистых изменений была очень широкой (до 5 мм), она значительно превышала размерами все вместе взятые предыдущие зоны, выходя далеко за их пределы, имелись лейкостазы,

• при воздействии биполярного тока коагуляционный некроз либо отсутствовал, либо имелся в виде отдельных мелких очагов, зоны некробиоза и коагуляционных изменений были неширокие, не более 0,4 мм, зона сосудистых изменений незначительно выходила за пределы коагуляционных изменений,

• при воздействии радиоволновым ножом в краях разреза определялись единичные мелкие очаги коагуляционного некроза Зона некробиоза была неравномерной ширины, 0,2-0,5 мм Зона сосудистых изменений выходила за пределы предыдущих зон, отмечалось резко выраженное полнокровие сосудов,

• при воздействии ультразвуковой энергии на всем протяжении разреза имелась зона коагуляционного некроза Зона некробиоза была широкой, 1-2 мм, захватывала строму, миоциты, стенки сосудов, в том числе крупных, большая часть сосудов была со спавшимся просветом, коагуляционным некробиозом эндотелия, эритроциты находились в состоянии гемолиза, сосудистая реакция была умеренно выражена

Таким образом, результаты свидетельствуют о том, что монополярная коагуляция оказывает очевидное повреждающее действие, поэтому использование ее при миомэкгомии нецелесообразно

Биполярная коагуляция сопровождается минимальными коагуляцион-ными повреждениями и умеренно выраженной сосудистой реакцией, обеспечивает прекрасный коагулирующий эффект (точечную коагуляцию),

однако она не создает режущего эффекта, и поэтому не может использоваться для проведения разрезов

Ультразвуковой скальпель обеспечивает создание тонкого надежного струпа практически при отсутствии перифокальной сосудистой реакции, при этом он обладает следующими клиническими преимуществами меньшим образованием дыма, т е лучшей визуализацией операционного поля, исключается риск поражения электрическим током

Радиоволновой нож - современная альтернатива монополярной коагуляции Он используется в настоящее время, в - основном, при наружных, влагалищных операциях и при нашем исследовании показал лучшие после биполярной коагуляции результаты радиоволновой нож обеспечивал надежный гемостаз при малом повреждающем действии, однако его использование при лапароскопии было проблематично из-за высокой задымленности и создании значительных помех в работе аппаратуры, видеонаблюдение было затруднено

Нам представляется оптимальной следующая комбинация энергий

• разделение спаек - ультразвуковой скальпель,

• разрез брюшины и «капсулы» миоматозного - ультразвуковой скальпель,

• при необходимости - биполярная точечная коагуляция,

• обязательное наложение сближающих эндошвов (в зависимости от локализации миоматозного узла - одно или двухрядный) викрилом (0) на атравматичной игле

Тяжелых ишра - и послеоперационных осложнений при выполнении лапароскопической миомэктомии и гистерорезктоскопии не отмечено Кровопотеря в 2-х случаях (1,3% наблюдений) превышала 1% от массы тела Максимальная кровопотеря составила 750 мл

Продолжительность пребывания в стационаре составила 3-5 дней после лапароскопических вмешательств и 2 дня после гистерорезектоскопии

Эхографическая оценка репарации зоны хирургического вмешательства.

После удаления субсерозных узлов (независимо от техники операции) рубец на матке практически не определялся При субсерозно -интерстициальной локализации узлов на 5 сутки исследования рубец определялся у всех больных в виде зоны чередования участков пониженной эхогенности (отек) с гиперэхогенными включениями, в 20% случаев в ложе удаленного узла обнаруживались мелкие, до 1,0-1,5см в диаметре, гематомы На 5 - 7 сутки в 97,5% случаев определялись цветовые локусы на уровне аркуатных сосудов При исследовании через 3 месяца после удаления субсерозно - интерстициальных узлов в 26% случаев обнаружить зону миомэктомии (рубец) не удалось, в зоне операции определялась мышечная ткань В 59% наблюдений область миомэктомии определялась в виде единичных мелких (до ОД - 0,2см) гиперэхогенных включений на фоне типичного миометрия, что свидетельствовало о формировании полноценного рубца Цветовое картирование в 98% случаев позволило выявить цветовые локусы на уровне аркуатных сосудов, в 70% - на уровне радиальных сосудов В 15% случаев зона рубца определялась в виде втяжения наружного контура матки глубиной до 0,8-1,0 см, с наличием множественных гиперэхогенных включений в структуре миометрия различной формы и величины, до 0,5см

Течение репаративных процессов при наличии интерстициальных узлов имело существенные отличия в зависимости от примененной оперативной техники При использовании в ходе лапароскопической миомэктомии монополярной коагуляции на 5 сутки в 50% случаев в ложе удаленного узла обнаруживались гематомы, по размерам сопоставимые с размером удаленного узла При динамическом наблюдении только через 2 месяца отмечено достоверное уменьшение размеров гематомы При исследовании через 3 и 6 месяцев в 60% наблюдений область миомэктомии определялась в виде втяжения наружного контура матки глубиной до 0,8-1,0см, с наличием множественных гиперэхогенных (соединительнотканных) включений в структуре миометрия различной формы и величины (до 0,5см)

В отличие от этого после миомэктомии с применением биполярных электродов единичные мелкие гематомы встретились только в 15% наблюдений Уже на 5 - 7 сутки во всех случаях определялись единичные цветовые локусы на уровне аркуатных сосудов В случае наложения эндошвов визуализировались элементы шовного материала, при этом необходимо отметить, что при наложении швов гематомы не определялись и в одном из случаев миомэктомии

Таким образом, анализируя клинические, ультразвуковые и морфологические аспекты повреждения и репарации тканей при использовании различных видов энергии, оценивая также безопасность для пациентки и комфортность для хирурга, следует признать, что в настоящее время ни один из видов применяемых при проведении лапароскопической миомэктомии энергий по своему воздействию не является безальтернативным Целесообразно использование комбинации различных технологий У пациенток с субсерозно -интерстициальной и интерстициальной локализацией миоматозных узлов оптимальной следует считать технику точечной биполярной коагуляции и последующего применения применения сближающих края раны эндошвов

Результаты эндохиругического лечения больных с миомой матки.

Как отмечалось ранее, в 5 случаях из 160 объем операции был расширен до экстирпации матки без придатков Таким образом, реализация предоперационного плана, те проведение лапароскопической миомэктомии оказалось возможной в 96,9% случаев При последующем наблюдении у 3(1,9%) больных (без нарушения фершльности) ожидаемый эффект операции оказался недостаточным - возобновился болевой симптом, кровотечения, им выполнена лапароскопическая экстирпация матки У остальных 152 больных (т е в 95% наблюдений) при сроках наблюдения до 8 лет результаты операции в плане купирования патологических симптомов (кровотечения, болевого симптома) оказались успешными

Результаты восстановления фертильности у 76 больных были следующими

2 больным рекомендовано применение ЭКО (во время лапароскопии им выполнена 2-х сторонняя сальпингоэктомия)

Необходимо отметить, что из 74 оперированных пациенток с миомой матки у 37 имелся трубно - перитонеальный фактор бесплодия, у 36 -эндометриоз (у 7 - эндометриоз тела матки, у 29 - наружный генитальный эндометриоз), у 5 выявлены аномалии развития матки (корригированные при гистерорезектоскопии) Мужской фактор бесплодия имелся в 7 случаях

Беременность наступила у 29 пациенток, что составило 39,1% Сроки наступления беременности варьировали от 4 месяцев до 2 лет У большинства (25 пациенток) наступление беременности отмечено в первый год после эндоскопической операции

Анализ показал, что из 29 женщин, у которых наступила беременность, 14 пациенток были с первичным бесплодием, 12 больных с вторичным бесплодием и 3 - с привычным невынашиванием беременности У 14 женщин произошли роды в срок, угрозы разрыва матки, разрыва матки не было ни одном из случаев 12 пациенткам по сумме акушерских показаний (в том числе и по поводу длительного бесплодия в анамнезе) было выполнено кесарево сечение, во время которого не было обнаружено несостоятельных рубцов 3 пациентки в настоящее время находятся на различных сроках беременности Мы считаем, что при отсутствии беременности в течение одного, максимум полутора лет после миомэкгомии (особенно при наличии сочетанных факторов бесплодия) следует шире применять вспомогательные методы репродукции

Таким образом, при адекватном отборе пациенток современная эндохирургия позволяет одномоментно устранить сопутствующую гинекологическую патологию, выполнить органосберегающие операции у 96,9%, устранить патологические симптомы у 95% и восстановить фертильность у 35,9% больных с миомой матки

Преимуществами эндоскопических операций являются меньшая инвазивность, уменьшение сроков пребывания пациенток в стационаре (от 2 до 5 дней), более быстрое (в среднем 2-4 недели) восстановление здоровья и трудоспособности после операции

выводы

1 У больных с миомой матки раннего и среднего репродуктивного возраста наиболее часто встречающейся экстрагенитальной патологией являются заболевания желудочно - кишечного тракта (26,9%), сердечнососудистые заболевания (19%) и хронические заболевания ЛОР - органов (15,6%), сопутствующей гинекологической патологией - хронические ВЗОМТ (27,5%), эндометриоз (29,4%), гиперпластические процессы эндометрия (10%), поликистозные яичники (8,1%), аномалии развития половых органов (3,1%)

2 Нарушение фертильности наблюдается у 47,5% пациенток с миомой матки репродуктивного возраста, поступающих на оперативное лечение по поводу миомы матки (первичное - у 24,4% , вторичное - у 18,1%, невынашивание беременности - у 5%) Бесплодие у больных с миомой матки носит сочетанный характер и обусловлено (в том числе) наличием хронических ВЗОМТ (68%), эндометриоза (51,5%) и спаечного процесса в малом тазе и брюшной полости (62%), в то время как размеры и количество миоматозных узлов, если они не деформируют полость матки, не оказывают достоверного влияния на фертильность

3 Преимуществами эндохирургических вмешательств у больных с миомой матки является возможность одновременного выполнения миомэкто-мии из различных доступов и устранения сочетанной гинекологической патологии (трубно - перитонеального бесплодия, НГЭ, внутриматочной патологии) В зависимости от характера основной (локализация миоматозных узлов) и сопутствующей гинекологической патологии могут быть применены как операции из одного доступа (лапароскопия, гистерорезектоскопия), так и сочетанные эндоскопические вмешательства (лапароскопия + гистероскопия, лапароскопия + гистерорезектоскопия)

4 При воздействии носителями различных энергий на миометрий определяются четыре зоны морфологических изменений коагуляционного некроза, коагуляционного некробиоза (необратимые изменения), коагуляцион-ных и сосудистых изменений (обратимые изменения) Зона коагуляционного некроза и некробиоза минимальна при применении биполярной коагуляции и

радиоволнового ножа, в этих же случаях формируются узкие зоны коагуляционных изменений Перифокальная сосудистая реакция наименее выражена при применении биполярной коагуляции и ультразвукового скальпеля, максимальная степень выраженности сосудистой реакции отмечена при применении монополярной коагуляции

5 Анализ клинических, ультразвуковых и морфологических признаков повревдения и репарации тканей показал, что в настоящее время ни одна из применяемых при проведении лапароскопической миомэктомии энергий по своему воздействию не является безальтернативной, поэтому целесообразно использование комбинации различных способов У пациенток с субсерозно -интерстициальной и интерстициальной локализацией миоматозных узлов оптимальной следует считать технику точечной биполярной коагуляции и последующего применения сближающих края раны эндошвов

6 У 96,9% больных с миомой матки репродуктивного возраста оказалось возможным проведение эндохирургических органосберегающих вмешательств Эффективность данных вмешательств в плане купирования патологических симптомов (кровотечение, болевой симптом) оказалась успешной в 95% случаев, в плане восстановления фертильности - в 39,1% случаев

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Целесообразна следующая этапность выполнения лапароскопической

МИОМЭКТОМИИ"

• устранение сопутствующей патологии (салышнгоовариолизис, резекция яичников, коагуляция очагов эндометриоза). При разделении сращений целесообразно использовать ультразвуковой скальпель,

• выполнение миомэктомии у пациенток с субсерозной локализацией узлов на узком основании целесообразно использовать ультразвуковой скальпель, биполярную коагуляцию У пациенток с субсерозно -интерстициальной и интерстициальной локализацией миоматозных узлов оптимальной является следующая техника

- разрез брюшины и «капсулы» - ультразвуковой скальпель,

- при необходимости - биполярная точечная коагуляция,

- обязательное наложение сближающих эндошвов (в зависимости от локализации миоматозного узла - одно или двухрядного) викрилом 0 на атравматичной игле,

- проверка гемостаза и окончательная санация брюшной полости,

- использование противоспаечных барьеров

2 При отсутствии беременности в течение 1-1,5 лет после миомэктомии (особенно при наличии сочетанных факторов бесплодия) следует шире применять вспомогательные методы репродукции

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Буянова С Н, Тигченко Л И, Титченко И П, Бабунашвили Е Л, Петракова С А, Банке НС Возможности современных УЗ - технологий в определении клинико- патогенетического варианта миомы // Российский вестник акушера-гинеколога —М,2007 —Т7 —№5 — С 36—38

2 Попов А А, Шагинян Г Г , Мананникова Т Н, Рамазанов М Р, Федоров А А, Слободяяюк Б А, Банке Н С Использование ультразвукового скальпеля при лапароскопической миомэктомии //Материалы 17-й ежегодной международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» -Казань, 2007 - С 42 -43

3 Попов А А, Шагинян Г Г, Мананникова Т Н, Мачанските О В , Рамазанов М Р , Федоров А А, Слободянюк Б А, Банке Н С Использование радиоволновой энергии при лапароскопических миомэктомиях // Материалы 2-го международного конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» Москва, 2008 - С 302- 303

Заказ № 317. Объем 1 п.л. Тираж 100 экэ.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Миома матки - самая распространенная доброкачественная опухоль у женщин, частота ее среди других гинекологических заболеваний достигает 44% (Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2000, Кулаков В.И. с со-авт., 2003, Сидорова И.С., 2003, Буянова С.Н. с соавт., 2004). Средний возраст выявления миомы матки в настоящее время составляет 32 года, проблема приобретает все большую актуальность в связи с омоложением больных с одной стороны, и поздним планированием беременности -с другой (Вихляева, 1998, Буянова С.Н.с соавт., 2004). К сожалению, до настоящего времени от 60 до 96% всех хирургических вмешательств у больных с миомой матки приходится на радикальные операции, приводящие к потере репродуктивной и менструальной функции, при этом большую группу оперируемых пациенток составляют женщины репродуктивного периода. Необходимость обсуждения проблем лечения миомы матки в последние десятилетия была обусловлена внедрением в клиническую практику новых средств консервативной терапии - агонистов гонадотропинрилизинг гормонов и новых хирургических технологий -эндовидеохирургии.

У женщин репродуктивного возраста органосберегающий метод лечения миомы матки, несомненно, является основным, при этом техника проведения миомэктомии играет огромную роль для последующей реализации репродуктивных планов. Вне зависимости от доступа, миомэктомии не являются стандартными операциями, поскольку существуют особенности, связанные с размерами, локализацией и характером роста миоматозных узлов. В настоящее время, несмотря на наличие многих работ, освещающих проблему лечения миомы матки, остается много нерешенных вопросов, а именно:

• высокая частота осложнений и рецидивов после миомэктомии;

• целесообразность применения лапароскопического доступа у пациенток, планирующих беременность (широко обсуждаются вопросы техники адекватного восстановления стенки матки в условиях лапароскопического доступа);

• результаты миомэктомии в плане восстановления фертильности варьируют в широких пределах (от 16 до 68%) (Dubuisson J.B. с соавт., 2000, Fauconnier А. с соавт., 2000, Буянова С.Н., 2004, Лан-чинский В.И., 2008), что связано с неоднородными группами пациенток.

Таким образом, рост числа больных с миомой матки и наличие ряда нерешенных вопросов требует продолжения исследований в данном направлении.

Цель исследования: улучшение репродуктивного здоровья и качества жизни пациенток с миомой матки за счет использования современных эндохирургических технологий.

Задачи исследования:

1. Определить частоту и характер экстрагенитальной и сочетан-ной гинекологической патологии у больных с миомой матки репродуктивного возраста, уточнить частоту и характер бесплодия.

2. Определить особенности хирургической техники выполнения миомэктомии лапароскопическим и вагинальным доступом, выявить особенности течения послеоперационного периода, частоту и характер интраоперационных, ближайших и отдаленных осложнений.

3. Оценить эффективность и безопасность применения в ходе проведения эндохирургической миомэктомии моно- и биполярной коагуляции, радиоволнового и ультразукового скальпелей, изучить морфологические изменения в миометрии при применении данных энергий.

4. На основании проведенных клинических, ультразвуковых и морфологических исследований определить оптимальный вид (или комбинацию) энергий для проведения лапароскопической миомэктомии.

5. Оценить возможности и эффективность эндохирургических методов лечения у больных с миомой матки, определить основные показания для выполнения миомэктомии эндохирургическим способом.

Критерии включения - пациентки с миомой матки раннего и среднего репродуктивного возраста (до 40 лет), имеющие показания к оперативному лечению.

Научная новизна исследования.

Определены частота и характер экстрагенитальной и сочетанной гинекологической патологии, частота и характер бесплодия у больных с миомой матки репродуктивного возраста. Впервые изучен характер морфологических изменений в миометрии при использовании различных энергий (моно - и биполярной коагуляции, радиоволнового и ульт-разукового скальпелей). На основании клинических и ультразвуковых исследований выявлены особенности репаративных процессов оперированной матки. На основании комплекса клинических, ультразвуковых и морфологических методов исследования определены оптимальные методы проведения лапароскопической миомэктомии.

Практическая значимость работы.

Оценены возможности и эффективность эндохирургических методов (лапароскопии, гистерорезектоскопии) лечения у больных с миомой матки с точки зрения устранения патологических симптомов и восстановления фертильности, определены основные показания для выполнения миомэктомии эндохирургическим способом. Оценены эффективность, комфортность и безопасность применения моно - и биполярной коагуляции, радиоволнового и ультразукового скальпелей в ходе проведения эндохирургической миомэктомии.

Внедрение в практическое здравоохранение.

Тактика обследования и ведения больных с миомой матки повседневно используется в отделении оперативной эндоскопии МОНИИАГ, базовых эндоскопических стационарах Московской области.

Результаты исследования и основные практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов и практических врачей на ФУВ МОНИКИ, врачей на рабочем месте.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Бесплодие у больных с миомой матки носит сочетанный характер и обусловлено наличием хронического сальпингоофорита (68%), эн-дометриоза (51,5%) и спаечного процесса в малом тазе и брюшной полости (62%); эндохирургические вмешательства (лапаро -, гистероскопия, гистерорезектоскопия и их комбинация) позволяют одномоментно устранить основную и сопутствующую патологию.

2. В настоящее время ни одна из применяемых при проведении лапароскопической миомэктомии энергий по своему воздействию не является безальтернативной, целесообразно использование комбинации различных технологий. У пациенток с субсерозно - интерстициальной и интерстициальной локализацией миоматозных узлов оптимальной является техника точечной биполярной коагуляции и последующего применения сближающих края раны эндошвов.

3. Выполнение лапароскопической миомэктомии показано пациенткам (особенно имеющим сочетанные факторы бесплодия) с преимущественной субсерозной и субсерозно - интерстициальной локализацией узлов; противопоказаниями для выполнения лапароскопической миомэктомии у пациенток, планирующих беременность, являются: размеры узлов 10 см и более (кроме субсерозных), преимущественно интерсти-циальное или атипичное расположение миоматозных узлов. При адекватном отборе пациенток современная эндохирургия позволяет выполнить органосберегающие операции у 96,9% пациенток, устранить патологические симптомы у 95% и восстановить фертильность у 35,9% больных с миомой матки.

ВЫВОДЫ

1. У больных с миомой матки раннего и среднего репродуктивного возраста наиболее часто встречающейся экстрагенитальной патологией являются заболевания желудочно-кишечного тракта (26,9%), сердечно-сосудистые заболевания (19%) и хронические заболевания ЛОР - органов (15,6%); сопутствующей гинекологической патологией - хронические ВЗОМТ (27,5%), эндометриоз (29,4%), гиперпластические процессы эндометрия (10%), поликистозные яичники (8,1%), аномалии развития половых органов (3,1%).

2. Нарушение фертильности наблюдается у 47,5% пациенток с миомой матки репродуктивного возраста, поступивших на оперативное лечение по поводу миомы матки (первичное - у 24,4% , вторичное - у 18,1%, невынашивание беременности - у 5%). Бесплодие у больных с миомой матки имеет сочетанный характер и обусловлено (в том числе) наличием хронических ВЗОМТ (68%), эндометриоза (51,5%) и спаечного процесса в малом тазе и брюшной полости (62%), в то время как размеры и количество миоматозных узлов, если они не деформируют полость матки, не оказывают достоверного влияния на фертильность.

3. Преимуществами эндохирургических вмешательств у больных с миомой матки является возможность одновременного выполнения миомэкто-мии из различных доступов и устранения сочетанной патологии (трубно - перитонеального бесплодия, НГЭ, внутриматочной патологии). В зависимости от характера основной (локализация миоматозных узлов) и сопутствующей гинекологической патологии могут быть применены как операции из одного доступа (лапароскопия, гистероре-зектоскопия), так и сочетанные эндоскопические вмешательства (лапароскопия + гистероскопия, лапароскопия + гистерорезектоскопия).

4. При воздействии носителями различных энергий на миометрий определяются четыре зоны морфологических изменений: коагуляцион-ного некроза, коагуляционного некробиоза (необратимые изменения), коагуляцион-ных и сосудистых изменений (обратимые изменения). Зона коагуляционного некроза и некробиоза минимальна при применении биполярной коагуляции и радиоволнового ножа, в этих же случаях формируются узкие зоны коагуляционных изменений. Перифокальная сосудистая реакция наименее выражена при применении биполярной коагуляции и ультразвукового скальпеля; максимальная степень выраженности сосудистой реакции отмечена при применении монополярной коагуляции.

5. Анализ клинических, ультразвуковых и морфологических признаков повреждения и репарации тканей показал, что в настоящее время ни одна из применяемых при проведении лапароскопической миомэкто-мии энергий по своему воздействию не является безальтернативной, поэтому целесообразно использование комбинации различных способов. У пациенток с субсерозно - интерстициальной и интерстициальной локализацией миоматозных узлов оптимальной следует считать технику точечной биполярной коагуляции и последующего применения сближающих края раны эндошвов.

6. У 96,9% больных с миомой матки репродуктивного возраста оказалось возможным проведение эндохирургических органосберегаю-птих вмешательств. Эффективность данных вмешательств в плане купирования патологических симптомов (кровотечение, болевой симптом) оказалась успешной в 95% случаев, в плане восстановления фертильно-сти - в 39,1% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразна следующая этапность выполнения лапароскопической миомэктомии:

• устранение сопутствующей патологии (сальпингоовариолизис, резекция яичников, коагуляция очагов эндометриоза). При разделении сращений целесообразно использовать ультразвуковой скальпель;

• выполнение миомэктомии: у пациенток с субсерозной локализацией узлов на узком основании целесообразно использовать ультразвуковой скальпель, биполярную коагуляцию. У пациенток с суб-серозно - интерстициальной и интерстициальной локализацией миоматозных узлов оптимальной является следующая техника: разрез брюшины и «капсулы» - ультразвуковой скальпель; при необходимости - биполярная точечная коагуляция; обязательное наложение сближающих эндошвов (в зависимости от локализации миоматозного узла - одно или двухрядного) викрилом 0 на атравматичной игле; проверка гемостаза и окончательная санация брюшной полости; использование противоспаечных барьеров.

2. При отсутствии беременности в течение 1-1,5 лет после миомэктомии (особенно при наличии сочетанных факторов бесплодия) следует своевременно применять вспомогательные методы репродукции.