Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Клинико-лабораторные аспекты диагностики, течения и прогноза мочевой инфекции

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской

помощи

ФГУ «Научно-исследовательский институт урологии Росмедтехнологий»

На правах рукописи УДК 616.61 -002.3-06:616.613-003.71 -07

Ходырева Любовь Алексеевна

Клинико-лабораторные аспекты диагностики, течения и прогноза мочевой инфекции

14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

□ОЗОВ5115

Москва-2007г.

003065115

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научно-исследовательский институт урологии Росмедтехнологий.

Научные консультанты: доктор медицинских наук Т.С.Перепанова; доктор медицинских наук В.Н.Синюхин. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.З.Винаров; доктор медицинских наук, профессор В.В. Борисов; доктор медицинских наук, профессор Б.В.Пинегин. Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

онного совета Д.208.056.01 в ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» по адресу : 105425, Москва, ул. 3-я Парковая, д. 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ урологии Рос--../■_»» ~ "арковая, д.51).

Защита состоится

2007г. в часов на заседании Диссертаци-

Автореферат разослан «..Гг:.» ...Y..........2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Д 208. 056.01

Доктор медицинских наук

Т.С. Перепанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы

Острый пиелонефрит - неспецифическое инфекционно-воспалителыюе заболевание с поражением почечной лоханки, чашек и паренхимы почек [Ло-паткин H.A.; Шабад A.JL, 1985; Лопаткин H.A., 1998]. Этапы инфекционно-воспалителыюго процесса обусловлены внедрением патогенного микроорганизма в мочевые пути, паренхиму почки и возникновением локального воспаления, синдрома системной воспалительной реакции с возможным последующим развитием сепсиса, которые требуют оказания неотложной помощи [Руднев В .А., 2006].

Частота возникновения острого пиелонефрита составляет в США 250 тыс. случаев в год [Hooton Т.М.; Stamm W.E., 1997]. В России этот показатель равен 0,9-1,3 млн. [Лопаткин H.A., 1997; Лоран О.Б., 1999].

Течение заболевания усугубляется осложнениями: в 42,1% случаев нарушением функциональной способности почек, в 10,3% случаев развиваются сепсис и бактериотоксический шок [Глыбочко П.В., 2007].

В зависимости от вида возбудителя, клинической формы пиелонефрита и реактивности организма больного летальность при остром гнойном пиелонефрите, осложнившемся сепсисом, по данным разных авторов, колеблется от 10 -41, 9 - до 80% [Глыбочко В.П., 2007; Sart I, et al., 2003]. Такой разброс данных объясняется отсутствием единой трактовки сепсиса при остром пиелонефрите.

Международные исследования PEP и РЕАР (2006) по изучению уровня инфекционно-воспалительных заболеваний в урологических отделениях в России выявили недооценку тяжести острого пиелонефрита и его осложнений. Так, диагноз уросепсиса в России ставят в 4%, а острого пиелонефрита - в 40% случаев, тогда как в США, странах Европы и Азии септические осложнения отмечают более чем в 20% случаев и у 20% больных диагностируют острый пиелонефрит.

Таким образом, острый гнойный пиелонефрит и его осложнения занимают значительное место в структуре причин смерти урологических больных, что требует улучшения качества диагностики и лечения этого заболевания.

Изучение факторов патогенности наиболее значимых возбудителей острого инфекционно-воспалительного заболевания почек, к которым относится кишечная палочка, имеет не только научный, но и практический интерес. Патогенные микроорганизмы оказывают местное воздействие на ткани, увеличивая вероятность их инвазии и вызывая локальный воспалительный процесс, а также инициируют системную воспалительную реакцию. Факторы патогенности оказывают как прямое, так и непрямое токсическое воздействие на макроорганизм, что связано с высокой биологической активностью токсинов и их способностью вызывать функциональные и структурные повреждения клетки-хозяина.

Нарушения уродинамики играют ведущую роль в развитии воспалительного процесса и его генерализации как при остром, так и при хроническом его течении в мочевых путях любой локализации. Данные уродинамического исследования верхних мочевых путей могут помочь в определении тактики лечения и прогноза заболевания [Мудрая И.С.,

2003].

Топическая диагностика очага инфекции, определение тяжести локального поражения почек и интенсивности воспалительного процесса в них приобретают особое значение при выборе тактики ведения больных. Особое место отводится исследованию маркеров клеточного повреждения, экскретируемых с мочой. К таким маркерам можно отнести ферменты почечной ткани, изучаемые по их происхождению и внутриклеточному расположению, «средние молекулы», перекисное окисление липидов. [Петров Д.В., 2006; Тект О., 2006].

Большое значение для прогноза острого пиелонефрита и развития течения системной воспалительной реакции имеет изучение состояния много-

функциональной иммунной системы макроорганизма: гуморального и клеточного иммунного ответа [КовальчукЛ.В., 1999].

По данным отечественных и зарубежных авторов, изучение разных субпопуляций лимфоцитов, провоспалительных цитокинов и апоптоза клеток крови, являющихся основными показателями состояния иммунной системы, может дать важную информацию для определения тактики ведения больных острым пиелонефритом с системным воспалительным ответом [Караулов A.B., 1999; Yanagihara Y., 1999; Galanakis Е„ 2006].

Известно, что сила и качество иммунного ответа макроорганизма прямо пропорциональны соотношению апоптирующих и пролиферирующих клеток, значительное усиление активационного апоптоза можно охарактеризовать как тенденцию к развитию иммунодефицитного состояния, являющегося отягощающим фактором в течение воспалительного процесса любой локализации [Петров Д.В., 2006; Hoflich С., 2002].

Возможность идентификации клеток иммунной системы, подвергающихся апоптозу, с одной стороны, и отсутствие исследований апоптоза лимфоцитов периферической крови больных с острыми формами пиелонефрита - с другой послужило началом к проведению научных исследований в этом направлении [Yanagihara Y., 1999].

Таким образом, большая частота распространения, многофакторность причин возникновения острого пиелонефрита, высокий риск тяжелых жизненно - опасных его осложнений, сопровождающихся системной воспалительной реакцией, требуют поиска новых клинико-лабораторных методов для установления тактики ведения больных и определяют актуальность данной проблемы.

Цель исследования: определить факторы, влияющие на развитие и течение острого пиелонефрита, что позволит улучшить результаты лечения больных.

Задачи

1. Определить этиологически значимые возбудители различных форм пиелонефрита и его осложнений.

2. Изучить факторы вирулентности: частоту встречаемости, значение генетических детерминант Е. coli и их влияние на клиническое течение инфекционно-воспалительных заболеваний мочевых путей.

3. Определить прогностическое значение внутрилоханочного давления у больных острым пиелонефритом на основе изучения уродинамики верхних мочевых путей.

4. Определить значение и роль в оценке эффективности лечения больных острым пиелонефритом и их реабилитации, маркеров клеточного повреждения почечных эпителйоцитов: ферментов, «средних молекул», перекисного окисления липидов мочи.

5. Изучить особенности врожденного и адаптивного иммунного ответа у больных острым пиелонефритом.

6. Оценить роль апоптоза лимфоцитов периферической крови у больных острым пиелонефритом для прогноза течения заболевания (клинико-лабораторная модель).

Научная новизна работы

Изучены количественные и качественные характеристики кишечной палочки, рода Echerichia, семейства Enterobacteriaceae - основного возбудителя мочевой инфекции. Определены ее генные детерминанты патогенности в сочетании с резистентностью, что в совокупности позволяет установить риск развития осложнений у больных острым пиелонефритом, а также особенности течения инфекционно-воспалительных заболеваний мочевой системы.

Установлены особенности уродинамических нарушений у больных острым и хроническим обструктивным и острым необструктивным пиелонефритом в послеоперационном периоде, обусловленные гуморальными и рефлекторными механизмами. Доказано, что величина внутрилоханочного давления

определяется выраженностью воспалительного процесса в почке, зависит от наличия обструкции и от ее локализации. Определено, что показатели внутри-лоханочного давления позволяют выбрать оптимальный способ дренирования почки при остром пиелонефрите. Изучены нарушения уродинамики мочевой системы (внутрилоханочное давление, сократительная способность мочеточника и его тонус), влияющие на течение заболевания и развитие осложнений.

Выявлены различия ферментурического профиля у больных с инфекци-онно-воспалительными заболеваниями мочевой системы. Определен специфический ферментурический профиль: активность щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма - глутамилтрансферазы (ГГТ), холинэстеразы (ХЭ), аланинаминотранс-феразы (AJIT), аспартатаминотрансферазы (ACT), зависящий от степени поражения почечной паренхимы и активности воспалительного процесса в ней при остром обструктивном и необструктивном пиелонефрите. Изучена взаимосвязь ферментурии с показателями «средних молекул» СМ 254, СМ 280 и продуктов перекисного окисления липидов: малонового диальдегида (МДА), диеновых конъюгат (ДК), что позволяет определять продолжительность лечения и период реабилитации пациента.

Установлено, что при остром пиелонефрите степень выраженности системной воспалительной реакции и срок развития уросепсиса зависят от комплекса факторов вирулентности возбудителя и дисбаланса между звеньями врожденного и приобретенного иммунитета, особенностей цитокинового статуса. Доказано, что повышение апоптоза лимфоцитов периферической крови у больных острым гнойным пиелонефритом является одним из факторов, определяющих тяжесть течения воспалительного процесса в почке и выраженность системной воспалительной реакции на фоне развивающегося вторичного им-мунодефицитного состояния.

Практическая значимость работы

Разработан и внедрен в клиническую практику клинико-диагностический комплекс обследования больных острым и хроническим пиелонефритом,

включающий микробиологический, генетический, уродинамический, биохимический, иммунологический методы исследования. Результаты этих исследований позволяют улучшить качество диагностики и лечения больных острым пиелонефритом, предотвратить его осложнения, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре, снизить затраты на лечение.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ген высокой патогенности irp-2, выявлен как у «внебольничных» штаммов Е. coli, так и у госпитальных штаммов возбудителей острого пиелонефрита.

2. Комплексная клинико-микробиологическая и генетическая оценка факторов патогенности кишечной палочки как основного возбудителя острого пиелонефрита помогает прогнозировать течение заболевания.

3. Изменение внутрилоханочного давления при различных способах дренирования почки и формах острого пиелонефрита предопределяет особенности течения воспалительного процесса в послеоперационном периоде. Эти данные необходимо учитывать при определении показаний к тому или иному способу дренирования почки («открытая», перкутанная нефростомия, мочеточниковый катетер) и его длительности.

4. Изучение ферментурии: активность щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), холинэстеразы (ХЭ), аланинаминотрансферазы (AJIT), аспартатаминотрансферазы (ACT), а также количество «средних молекул» СМ 254 и СМ 280 и содержание продуктов перекисного окисления липи-дов: малонового диальдегида (МДА), диеновых конъюгат (ДК) - позволяет установить степень поражения почечной паренхимы в зависимости от активности и локализации инфекционно-воспалительного процесса в мочевых путях и период реабилитации пациента при остром пиелонефрите.

5. Степень выраженности системной воспалительной реакции и тяжесть острого пиелонефрита зависят от вирулентности инфекционных возбудителей и состояния врожденного и приобретенного иммунитета конкретного больного.

6. Изменение функциональных характеристик лимфоцитов в периферической крови у больных острым пиелонефритом, а именно их повышенный апоптоз, является одним из факторов развития вторичного иммунодефицитного состояния, что определяет тяжесть течения основного заболевания.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практику ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий», Городской клинической урологической больницы N47 г. Москвы.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на: II(YII) Съезде Национального общества специалистов клинической лабораторной диагностики «Национальные дни лабораторной медицины России» (г. Москва, 11-14 октября 2005 г.); Пятой Московской Ассамблее «Здоровье столицы» (г. Москва, 14 -15 декабря,

2006 г.); научно-практической конференции урологов (г. Москва, май, 2005 г.); научно-практической конференции гинекологов (г. Москва, октябрь, 2005 г.); Всероссийской конференции с международным участием «Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспапительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов» (г. Москва, 8 -9 февраля, 2007 г.); Европейском урологическом конгрессе в Берлине (21 марта,

2007 г., Германия); 5-ом Симпозиуме по мочекаменной болезни в рамках Европейского урологического общества (г. Лиссабон (Португалия), 5 июля, 2007г.), Ученом Совете ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» (г. Москва, 28 июня 2007г.).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 34 научные работы, в том числе 12- в рецензируемых изданиях и 22 тезиса.

Связь с планом научно-исследовательских работ института и отраслевыми программами

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий», регистрационный номер 01.200.2 00270; Межведомственного Научного совета по уро-нефрологии № 24.08 РАМН и Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на.....страниц машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной материалам и методам, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего 97 работ отечественных и 185 зарубежных авторов. Работа содержит 45 таблиц и 55 рисунков и 2 схемы.

Материалы и методы исследования

Исследование проводили на базе Федерального государственного учреждения «НИИ урологии Росмедтехнологий», Городской клинической урологической больницы N47 г, Москвы, которая является клинической базой ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий», в период с 1999 по 2007г. Анализированы 2.135 случаев госпитализации пациентов с острым пиелонефритом (данные статистических талонов); ретроспективные данные 522 историй болезней пациентов с острым пиелонефритом за 2004 г; результаты 3 431 микробиологических исследований возбудителей мочевой инфекции, выделенных от пациентов, находившихся в урологическом стационаре ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» и ГКУБ N 47 г. Москвы, с 2002 по 2006 г. Непосредственно наблюдали 230 пациентов с острым и хроническим инфекционно-воспалительным процессом верхних и нижних мочевых путей, находившихся на лечении в ГКУБ N 47 г. Москвы и клинике ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий», из них 79

(34,4%) пациентов мужского пола и 151 (65,6%) женского в возрасте от 18 до 68 лет.

Из 230 наблюдавшихся нами больных у 78 (35,6%) диагностирован острый обструктивный пиелонефрит, обусловленный мочекаменной болезнью, стриктурами верхней и нижней третей мочеточника; у 46 (21,0%) - острый не-обструктивный пиелонефрит без нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям; у 35 (15,9%) - острый рецидивирующий цистит; у 11 (4,8%) - асимпто-матическая бактериурия и у 60 (27,3%) больных— хронический пиелонефрит, вызванный длительной обструкцией мочевых путей различного характера, наличием мочевой инфекции, дренированием почки нефростомическим дренажем. У 24 пациентов имелась обструкция верхней трети мочеточника и у 36 больных - конкременты средней (8) и нижней (28) третей мочеточника. В соответствии с проведением специальных методов исследования все пациенты были разделены на группы: с острым осложненным пиелонефритом, острым неос-ложненным пиелонефритом и группы сравнения составили пациенты с хроническим пиелонефритом и обструктивной нефропатией, обострением хронического цистита, асимптоматической бактериурией.

В контрольную группу вошли 70 здоровых сотрудников ГКУБ N 47 и ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» в возрасте 38±5 лет.

Проведены различные исследования: общеклинические (сбор анамнеза, осмотр больного) и лабораторные (клинический анализ мочи и крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, группа крови, резус - фактор), инструментальные, рентгенологические, радиоизотопные (ультразвуковое исследование, рентгенография мочевой системы, по показаниям - динамическая нефрос-цинтиграфия). Бактериологические исследования мочи и ткани почки осуществляли стандартным диско диффузным методом. Для идентификации выделенной культуры бактерий и определения ее чувствительности к антибиотикам использовали автоматизированную микробиологическую систему фирмы "¡EMS" (Финляндия). Генетические детерминанты E.coli, выделенной из ткани

почки или средней порции утренней мочи, определяли методом полимеразной цепной реакции у больных острым гнойным пиелонефритом (32), с обострением хронического цистита (24), асимптоматической бактериурией (11) и в контрольной группе (20). Внутрилоханочное давление измеряли пиеломанометри-ческим методом с помощью дренажей, стоящих в почке. Функциональные пробы (ортостатическая и дыхательная) в положении больного лежа, сидя и стоя, выполняли методом пиеломанометрии (746, усилитель Е2150, Германия). Проводили многоканальную импедансную уретерографию с графической регистрацией сократительной функции стенки мочеточника на реографе РПКА — 01 («МЕДАСС», Россия) с электродом ПЭДМ- 9.

Уродинамические исследования (154) проведены 87 пациентам: с острым обструктивным и необструктивным пиелонефритом (21), почечной коликой без признаков воспаления (7), хроническим пиелонефритом (59). Активность фер-мены мочи (ГГТ, ЩФ, ACT, AJ1T, ХЭ), содержание перекисного окисления ли-пидов (МДА, ДК), количество «средних молекул» (СМ 254 и СМ 280) определяли на автоанализаторе FP-901M фирмы («Labsystems», Финляндия). Эти показатели в динамике исследовали у 121 больных острым необструктивным и обструктивным пиелонефритом, у 35 пациентов с обострением хронического цистита и у 60 больных с хроническим пиелонефритом.

Комплекс иммунологических исследований проведен 41 пациенту острым гнойно-деструктивным и неосложненным пиелонефритом. Определяли содержание в крови Т и В лимфоцитов, активационных маркеров, маркеров апоп-тоза на проточном цитофлюориметре «FacsCan» фирмы («Becton Dickinson») по программе «Simulset». Сывороточные IgA, IgG, IgM определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. 1L4, IL6, 1L8, острофазовые белки крови исследовали на автоматическом спектрофотометре Anthos 2010, И95/439, (Австрия). Фагоцитарные показатели рассчитывали по методу Кисляк и Ленской (1978). Функциональные характеристики Т-лимфоцитов перифери-

ческой крови (апоптоз) изучали на проточном цитофлюориметре «FacsCan» фирмы («Becton Dickinson») (табл.1).

Таблица 1.

Группы больных и методы обследования.

Группа Количество больных Выполненные специальные исследования

Острый гнойный пиелонефрит 32 Определение генетических детерминант Е. coli.

Обострение хронического цистита 24

Асимптоматическая бактериу-рия 11

Острый гнойный пиелонефрит 21 Измерение внутрилоханоч-ного давления; проведение функциональных, ортостати-ческой и дыхательной проб. Многоканальная импеданс-ная уретерография.

Мочекаменная болезнь, почечная колика 7

Хронический пиелонефрит об-структивная нефропатия 59

Острый гнойный необструк-тивный пиелонефрит. 43 Определение активности ферментов мочи: ГГТ, ЩФ, ACT, AJ1T, ХЭ; содержания перекисного окисление ли-пидов - МДА, ДК и «средних молекул» СМ 254, СМ 280

Острый обструктивный пиелонефрит. 78

Обострение хронического цистита 35

Хронический пиелонефрит, обструктивная нефропатия 60

Острый гнойный обструктивный пиелонефрит 25 Определение содержания в крови Т и В лимфоцитов; ак-тивационных маркеров; маркеров апоптоза; сывороточных иммуноглоб-линов классов A, G.M", ИЛ 4,6,8-, острофазовых белков крови; фагоцитоза; апоптоза Т-лимфоцитов.

Острый неосложненный пиелонефрит. 16

ВСЕГО: 230

Содержание работы.

Проведенный нами анализ 2 135 госпитализаций пациентов с диагнозом острый пиелонефрит выявил тенденцию к увеличению экстренных госпитализаций по поводу острого пиелонефрита с 20,1% в 2002 г. до 55,52% в 2005 г.; причем с острым обструктивным пиелонефритом с 12,2 до 24,07%, с необ-структивным пиелонефритом с 10,9 до 16,67%.

Отмечено увеличение количества пациентов с гнойно-деструктивными формами пиелонефрита с 3,2% в 2001г. до 27% в 2006 г., что требует выяснения дополнительных причин этиопатогенеза данного заболевания.

Спектр микробной флоры урологического стационара разнообразен. Предметом нашего исследования были ведущие возбудители мочевой инфекции Е. coli, Ps. aeruginosa, Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus spp. Анализ данных микробиологических исследований за 4 года показал, что в 2006 г. произошла смена основных возбудителей мочевой инфекции. На первое место по количеству определяемых штаммов вышла культура кишечной папочки. Грам-положительные микроорганизмы в большом проценте случаев (10,18) представлены Enterococcus spp. В нашем исследовании кишечная палочка обнаружена у 82,6% больных с асимптоматической бактериурией и у 72,8% больных с острым неосложненным необструктивным пиелонефритом, что сопоставимо с международными исследованиями (ARESC) [Naber К., 2007].

Спектр возбудителей осложненного течения пиелонефрита намного шире. Кишечная палочка выявлена у 24% больных острым гнойным пиелонефритом, и у 52% пациентов при бактериемии, обусловленной гнойно-деструктивными формами пиелонефрита. Первое место в структуре основных возбудителей хронического бескаменного пиелонефрита также принадлежит кишечной палочке (23,2%), она выделена у 12% больных с длительно стоящими нефростомическими дренажами. Дальнейшие исследования показали, что кишечная палочка, обладающая низкой чувствительностью к основным группам антибактериальных препаратов (карбапенемы, цефалоспорины, аминогли-

козиды, фторхинолоны, относящиеся к группе резерва, и полусинтетические пенициллины), вызывает более тяжелое течение острого пиелонефрита и септические осложнения. В связи с этим, мы изучили штаммы кишечной палочки на наличие дополнительных факторов патогенности, которые определяют клиническое течение инфекционно-воспапительных заболеваний мочевых путей. Такими факторами оказались гены hly A, hly В, контролирующие синтез гемолизинов; цитотоксического некротизирующего фактора (cnf-1); отвечающие за синтез фимбрий Р типа (рар С), 1 типа (fim Л); ген irp-2 (iron regulated protein), контролирующий синтез сидерофора ирсиниябактина, участвующего в транспорте железа внутрь клетки (табл.2).

Таблица 2.

Частота обнаружении генов вирулентности у изолированных штаммов Е. coli

Источник хштаммов Ампликсшч Острый гнойный пиелонефрит (п=32) Обострение хронического цистита (п=24) Бессимптомная бактери-урия (п=11) Контроль (фекалий здоровых) (п=20)

hly А 8(25,0%) 3(12,5%) 1(9,1%) 2(10,0%)

hly В 5(15,6%) 2(8,3%) 2(18,2%) 1 (5,0%)

cnf-1 2(6,3%) 1(4,2%) 0 0

fim А 19(59,4%) 16(66,7%) 4(36,4%) 1 (5,0)

irp-2 28(87,5%) 4(16,7%) 1(9,1%) 0

рар С 17(53,1%) 4(16,7%) 8(72,7%) 2(10,0)

Выявление у представителей условно-патогенных микроорганизмов Е. coli фрагментов, которые определяют их патогенность, свидетельствует о генетическом механизме изменения патогенности и могут использоваться для мониторинга патогенного потенциала, что имеет большое значение в прогнозе клинического течения заболевания (см.табл.2).

Инфекционно-воспалительный процесс в почках и мочевом пузыре в большей степени связан с фимбриальными генными структурами кишечной палочки, обеспечивающими ее адгезию, колонизацию и передвижение по слизи-

стой оболочке мочевых путей, тем сям мм подтверждая нисходящий механизм развитие инфекции. Кишечная палочка с наличием факторов лато ген и ости, отвечающих ад адгезию fim А (59,■4%), рар С (53,1%), более характерна для острого и ti фекпмм i и о~поа mi тел hii oí о процесса верхних мочевых путей. Е. со] i, .выделенная из мочи пациентов с воспалительным процессом нижних моченых путей, характеризовалась наличием адгезивного гена патогенное™ fim А в 66,7% случаев. Высокий процент (72,7) выявления гена pap С при бессимптомной бактериурии, по нашему мнению, свидетельствует о се Локализации в верхних Моченых путях.

Определено, что raí iep-2 кишечной палочки является одним из маркеров инвазии микроорганизмов в паренхиму почки и возможного развития острого гнойного процесса в ней. Выявление HPI - «островов» высокой патогенно-сти Е. coli, как наиболее частого возбудителя мочевой инфекции, а именно írp-2, возможно, поможет в определении прогноза воспалительного процесса в мочевых путях и позволит выявить группу риска с потенциальной опасностью развития riiöй i гО'-воелшттелышх осложнений вплоть до сепсиса. Появление irp-2 и геноме кишечной палочки, обнаруженной у больных с острым воспалительным процессом и почке, является дополнительным аргументом к назначению антибактериальных препаратов группа резерва и возможному оперативному лечению.

93,80%

Sl.miaMMU Е.соИ.выдпленные «а

фекшми практически здоровых людей

79,20%

□ Ь.иламмы E.cafi,изолированные при Бессимптомной бактериурии

О Шлпгаммы Е.со^.йзолироианпые при uüuirrpenwn XJ-1 i:i.m i:i ,i■ i. ■га

□ IV,lutem''i. L.coli,изолированные при ofiipoM шойном пиелонефрите

Рис.1. Частота встречаемости двух и более генетических маркеров "островов" патогенноата в зависимости от клинической картины.

Наличие двух и более генов «островов» патогенности выявлено у 93,8% больных острым гнойным пиелонефритом, что вызвало более тяжелое течение инфекционно - воспалительного процесса с его генерализацией и наличием гнойных осложнений, и только у 10% здоровых лиц (рис.1).

При остром течении пиелонефрита чаще выявляются гены патогенности кишечной палочки irp-2, pap С, cnf-1, которые, по-видимому, способны вызывать не только локальный гнойно-воспалительный процесс, но и формировать системный воспалительный ответ, что в совокупности характеризует септическое состояние больного.

Проведенные исследования показали увеличение количества полирезистентных штаммов микроорганизмов, что сиижает эффективность ряда антибактериальных препаратов и определяет клиническое развитие заболевания

Следующим этапом нашей работы было изучение местных факторов, оказывающих влияние на течение инфекционно-воспалителыюго процесса в верхних мочевых путях. Определяли впутрилохаиочное давление как объективный интегральный показатель состояния уродипамики мочевых путей. Средняя величина впутрилоханочного давления у больных, которым были произведены декапсуляция почки и нефростомия, составила 13,8±3,2 см вод.ст., причем при пеобструктивном пиелонефрите оно оказалось ниже (8,2±1,9 см вод.ст), чем при обструктивном (16,012,1 см вод.ст). Отмечено, что в результате сдавления интерстициальным отеком и повышенного тонуса миоцитов колебания давления в почечной лоханке не значительны (0,88±0,38 см вод.ст). Изменение внутрибрюшпого давления при перемене положения тела (ортостатичс-ский тест) вызывает выраженный подъем давления в почечной лоханке (6,64±2,06 см вод.ст.), что ухудшает уродинамику.

При благоприятном исходе воспалительного процесса у больных, перенесших ревизию почки, декапсуляцию и иефростомшо, па 8 - 10-е сутки после операции внутрилоханочное давление снижалось до 3,6il,4 см вод.ст. У

11,2% больных, у которых инфекционно-воспалительный процесс в почке продолжался внутрилоханочное давление повышалось максимально до 20 см вод.ст. При остром обструктивном пиелонефрите может наблюдаться более резкий подъем давления ( более 30 см вод.ст.) в почечной лоханке, чем при остром необструктивном воспалительном процессе почки (максимально 20 см вод.ст.). Резкое повышение внутрилоханочного давления в данной группе пациентов отмечается в первые 1-5 сут. заболевания, что указывает на его нервно-рефлекторное происхождение. Повышенное давление в более поздние сроки свидетельствует об активности воспалительного процесса в почке.

У оперированных больных острым обструктивным пиелонефритом в ранний послеоперационный период, внутрилоханочное давление было существенно ниже (13,8+3,2 см вод.ст.), чем у больных, которым дренирование почки на фоне атаки острого пиелонефрита проводили путем чрескожной пункци-онной нефростомии (26,6+1,2 см вод. ст.) и мочеточниковым катетером (22,4+1,3 см вод.ст.). Стабилизация внутрилоханочного давления в короткие сроки у больных, перенесших ревизию почки, декапсуляцию, нефростомию, достигается уменьшением механического напряжения в паренхиме, вызванного воспалительным отеком и гуморальными факторами острого воспаления.

Уродинамические расстройства при осложненном обструктивном пиелонефрите зависят от локализации обструкции, а также ее характера и длительности. Ретроспективный анализ клинического течения острого обструктивного пиелонефрита выявил, что при проксимальной обструкции верхних мочевых путей вероятность генерализации инфекции и развития осложнений более высокая, чем при дистальной.

Следовательно, локализация обструкции существенно влияет на развитие воспалительного процесса в почке. Увеличивается вероятность пиелореналь-ных, пиеловенозных и пиелолимфатических рефлюксов и генерализации ури-ногенной инфекции, проявляющейся в динамическом развитие системной воспалительной реакции с возможным возникновением септических осложнений

Мы предположили существование различных механизмов, участвующих в формировании и поддержании внутрилохапочного давления у больных острым пиелонефритом .

7

длительность заболевания МКБ

% выявления 120

100 Е-] Амплитуда сокращений 80 | I тонус стенки

60 —ретроградные

сокращения 40 _э—болюсные

20

Рис.2 .Показатели уродинамики верхних мочевых путей у пациентов с разной длительностью заболевания МКБ, осложненной хроническим пиелонефритом (исследования методом многоканальной импедапсной уретерографии).

Оказалось, что у больных хроническим пиелонефритом и обструктивной нефропатией давление в почечной лоханке, на фоне адекватно функционирующего нефростомического дренажа было повышенным при наблюдении в различные сроки. Так внутрилоханочное давление составляло в среднем 21,3 см вод.ст. менее 10 сут, 17,4 см вод.ст. до 1 мес, 16,9 см вод.ст. в течение 1-3 мес и 16,5 см вод.ст. через 1-2 года. Мы предполагаем, что в этой группе пациентов причинами повышенного давления в почечной лоханке являлись развитие склероза ткани почки, изменение сократительной функции и качества перистальтики мочеточника, что определяет течение воспалительного процесса (рис.2).

С увеличением срока болезни отмечена тенденция к уменьшению сократительной функции мочевых путей ( менее 1года — 0,94 Ом и более 1 года — 0,51 Ом), повышению тонуса их стенки (менее 1 года—5,04 усл.ед. и более 1 года - 6,2 усл.ед.), усилению нарушения порядка и характера перистальтики: увеличивалось количество ретроградных волн (менее 1года- 54% и более 1 года-80%) по мочеточнику, свидетельствующее о наличии рефлюкса. Это может вызывать кратковременное или постоянное повышение внутрилоханочного давления, что объясняет причины рецидивирования пиелонефрита. Более того, повышенное давление в почечной лоханке, даже при купированном воспалении и адекватном дренировании приводит к развитию склероза и необратимым нарушениям функции почки.

1$ результате следующего этапа исследования установлено клиническое значение определения активности в моче комплекса маркеров клеточного повреждения почки. Нами выявлена взаимосвязь ферменту-рии, реакции пероксидации и эндогенной интоксикации и повышения внутрилоханочного давления с клиническим течением пиелонефрита.

Оказалось, что определенной локализации мочевой инфекции, в частности острого необструктивного и обструктивного пиелонефрита, характерна специфическая активность ферментов в моче (табл.з).

В гепезе клеточных повреждений тубулярного эпителия при остром пиелонефрите, проявляющихся ферментурией различного характера, важное значение имеет активация свободнорадикального окисления мембранных липидов. На фоне активности воспалительного процесса в почках повышается интенсивность липидной пероксидации в клетках тубулярного эпителия, что сопровождается повышением экскреции продуктов перекисиого окисления липидов с мочой.

Таблица 3.

Активность ферментов мочи |ЕД/ммоль кр.) у пациентов с воспалительными заболеваниями мочевых путей

Группы больных АЛТ АСТ ГГГ ЩФ хэ

Здоровые лица п=70 0,43±0,06 0,55±0,12 0,67±0,10 0,17±0,06 8,99±0,84

Обострение хронического цистита п=35 0,56±0,09 0,45±0,07 0,02±0,91 0,48±0,08*** 8,05±1,34

Острый необ-структив 11ЫЙ пиелонефрит п=43 0,33±0,09 0,43±0,11 1,24±0,56 1,61±0,54 12,97±2,88 ****

Острый об-структивный пиелонефрит п=78 0,77±0,1& 0,82±0,14* 7,00±1,67* 6,93±0,8б*& 27,03±5,36*&

Обострение хронического пиелонефрита п=60 0,58±0,09 0,70±0,1 1,51 ±0,26** 1,05±0,23** 9,95±1,63**

Примечание : сравнительные данные по Т- критерию Стыодента *Р<0,05- при сравнении показателей в группах пациентов с острым обструк-тивным пиелонефритом и здоровыми;

**Р< 0,05- при сравнении показателей в группах пациентов с обострением хронического пиелонефрита и острым обструктивным пиелонефритом. ***Р<0,05- при сравнении показателей в группах пациентов с острым циститом и здоровыми;

****Р<0,05 — при сравнении показателей в группах пациентов с острым необ-структивным пиелонефритом и здоровыми.

&Р<0,05 — при сравнении показателей в группах пациентов с острым обструктивным и необструктивным пиелонефритом.

Отмечено, что активация ферментурии по времени совпадает с усилением поступления продуктов перекисного окисления липидов в мочу в результате деструкции клеточных мембран эпителиоцитов. Установлена взаимосвязь между динамикой ферментурии, концентрацией «средних молекул» и продук-

тов перекисного окисления липидов. Временное усиление эндотоксемии в процессе терапии в результате массивной гибели микроорганизмов под действием антибиотикотерапии ведет к активации мембранодеструктивных процессов в эпителиоцитах, следствием чего являются повреждение клеток и выход содержащихся в них ферментов в мочу.

В ходе нашего исследования выявлено, что динамика экскреции с мочой ферментов щеточной каемки: щелочной фосфатазы и гамма - глутамилтрансфе-разы - наиболее точно отражает репаративную способность почечного эпителия. Это может быть использовано как критерий восстановления структурной и функциональной целостности канальцев. Кроме того, оказалось, что холинэ-стераза и «средние молекулы» (СМ 254 и СМ 280) характеризуют степень эндогенной интоксикации, нарушение фильтрационных барьеров и восстановление проницаемости гломерулярного аппарата почки. При остром необструк-тивном пиелонефрите эти показатели имеют тенденцию к повышению. Нами установлено, что показатели экскреции перекисного окисления липидов (МДА и ДК) характеризуют активность процесса свободнорадикального окисления мембранных липидов клеток канальцевого эпителия. Следовательно, его снижение свидетельствует об ослаблении процессов клеточного мембранолиза в почечной ткани. Обнаружена хронологическая взаимосвязь между деструкцией клеток канальцевого эпителия на фоне продолжающегося воспалительного процесса в почке (3 - 5-е сутки заболевания), проявляющаяся максимальным выбросом ферментов, и повышенным давлением в почечной лоханке. По нашим данным этот процесс длительный, который не заканчивается в течение 2-нед., когда происходит нормализация клинико-лабораторных и уродинамиче-ских показателей, а продолжается до 3-4 нед, что имеет значение для срока проводимой терапии и длительности реабилитационных мероприятий.

Таким образом, динамический контроль за ферментурией дает ценную информацию о тонких механизмах, происходящих в почке под воздействием воспаления и повышенного внутрилоханочиого давления.

Эта информация имеет значение для заболевания, адекватности проводимого лечения и сроках дренирования почки, а также определения длительности проведения антибактериальной терапии и реабилитации пациентов.

Корреляционный анализ значений выявил отсутствие взаимосвязи лейкоцитурии и активности ферментов мочи у больных острым необ-структивным пиелонефритом. Это свидетельствует о том, что стихание воспалительного процесса не влияет на восстановительные процессы в паренхиме почки (табл.4).

Таблица 4.

Значения коэффициентов корреляции показателей лейкоцитурии и фермснтурни у больных острым необструктивным пиелонефритом(п=43)

Ферменты мочи АЛТ АСТ ГГТ ЩФ ХЭ АЛТ/кр АСТ/кр ГГТ/кр. ЩФ/кр. ХЭ/кр

Лейкоцитурии -0,03 -0,11 -0,02 -0,02 -0,02 -0,22 -0,38 -0,25 -0,21 -0,41

Примечание : кр. - креатинин.

Кроме того, снижение активности воспалительного процесса в почках, характеризующееся уменьшением и /или нормализацией содержания лейкоцитов, не означает его окончания, и не отражает истинных процессов, протекающих в канальцах почки, так как активность ферментурии сохраняется, что требует продолжения комплексного лечения. Отсутствие корреляции между указанными параметрами позволяет считать ферментурию при остром необструктивном пиелонефрите истинно почечной.

При остром обструктивном пиелонефрите мы выявили корреляционную связь значений лейкоцитурии и активности ферментов щеточной каемки канальцев почек: ГГТ, ЩФ и ХЭ (табл.5).

Таблица 5.

Значения коэффициентов корреляции показателей ленкоцитурни и ферментурии у больных острым обструктнвным пиелонефритом (п=24).

Ферменты мочи ЛЛТ лет ггт ЩФ ХЭ ЛЛТ/кр АСТ/кр ГГТ/кр ЩФ/кр ХЭ/кр

Лейко-цитурия -0,28 -0,27 0,46* 0,19 -0,05 0,03 0,13 0,63* 0,49* 0,46*

*Р<0,05

Таким образом, при обструктивном пиелонефрите повреждающее воздействие на почку оказывает как воспаление, так и повышенное внутрилоханочное давление, приводящее к еще большей деструкции канальцевого эпителия и выбросу ферментов в мочу. На основании этого мы предполагаем существование различных механизмов, ответственных за процессы канапьцевых повреждений и потерю клетками эпителия собственных ферментов у пациентов с не-обструктивным и обструктивным воспалительным процессом в мочевых путях.

В результате проведенного нами исследования установлено, что течение острого гнойного пиелонефрита зависит от взаимодействия микро- и макроорганизма, состояния уродинамики мочевых путей, врожденного и адаптивного иммунитета и в значительной степени определяется функциональным состоянием Т - клеточного звена.

Характер изменений регуляторных Т — лимфоцитов (С04+С025+), 1МК-Т клеток играет роль в развитии иммуносупрессии или гиперергического воспаления, что определяет в дальнейшем клиническое течение заболевания. При остром гнойном пиелонефрите, сопровождающемся признаками иммуносупрессии нами отмечено, что на фоне снижения количества Т- лимфоцитов наблюдается увеличение количества ЫК-Т клеток, а на фоне снижения показателей В - клеточного звена иммунитета возрастает содержание /£А, и

На этом фоне нами выявлены изменения соотношения экспрессии ранних и поздних маркеров активации Т - лимфоцитов: СШШ.Л-ПЯ, С03+С071+, СОЗ+СЭ95+; наличие достоверного повышения показателей апоптоза лимфоцитов крови, сдвиг цитокинового баланса в сторону противовоспалительных ин-терлейкипов, а также дисфункция окислительно-восстановительного потенциала лейкоцитов и снижение индекса завершенного фагоцитоза.

При остром неосложненном пиелонефрите, сопровождающемся гиперер-гической реакцией иммунитета, в нашем исследовании отмечено поликлональ-ное повышение функциональной активности Т-лимфоцитов с увеличением количества активационных маркеров, гипериммуноглобулинемия, повышенная секреция провоспалительных цитокинов, а также тенденция к повышению спонтанного НСТ - теста. Показатели фагоцитоза и индекса завершенного фагоцитоза достоверно не отличались от таковых в группе здоровых. При этом число субпопуляций Т — регуляторных лимфоцитов СВ4+С025+ было снижено, а ЫК-Т (С03+С01б+) повышено. Повышение апоптоза лимфоцитов периферической крови достоверно не отличалось от такового в группе здоровых лиц, что в совокупности определяло неосложненное течение пиелонефрита.

Проведенное нами лабораторно-клиническое исследование проявления апоптоза Т - лимфоцитов крови у больных с неосложненным течением пиелонефрита не выявило усиления спонтанного и активационного апоптоза. У больных острым гнойно-деструктивным пиелонефритом мы регистрировали повышенный апоптоз Т - лимфоцитов крови, как спонтанный, так и стимулированный.

Исследование клеток исходной популяции лимфоцитов, выделенных из крови здоровых лиц и больных пиелонефритом разной степени тяжести, показало, что процент клеток в апоптозе в контрольной группе составил 5, у больных с неосложненным течением пиелонефрита - 5,9, а в группе больных острым деструктивным пиелонефритом уровнь апоптоза достоверно был повышен и достигал 18%.

Изучение показателей апоптоза лимфоцитов периферической крови in vitro при разных модификациях культивирования выявило следующие особенности у пациентов исследуемых групп.

1. В контрольной культуре лимфоцитов в процессе инкубирования количество апоптозных клеток слегка нарастало в группах здоровых лиц и пациентов с неосложненным течением пиелонефрита ( с 5 до 11,8%) и резко увеличивалось ( с 18 до 35,5% к 72 ч инкубации) в группе больных гнойным пиелонефритом.

2. Добавление в культуру ФГА в дозах, вызывающих бласттрансформацию лимфоцитов, вызывало увеличение количества апоптотических клеток в процессе инкубирования во всех группах. В первые 24 ч эффект проявлялся более резко в культурах клеток здоровых людей( с 5,0 до 24,4%). В группах больных острым пиелонефритом интенсивное нарастание апоптоза наблюдалось к 48 и 72 ч. Наибольших значений апоптоз лимфоцитов достигал у пациентов с осложненным течением острого пиелонефрита (45% к 48 и 72 ч), что достоверно выше, чем в остальных группах.

3. В культурах лимфоцитов с дексаметазоном наблюдали следующие тенденции: в контрольной группе (клетки здоровых людей) количество апоптотических клеток начинало увеличиваться после 24 ч, достигало к 48 ч 15% и оставалось на этом уровне до 72 ч. У больных острым пиелонефритом подъем начинался раньше и достигал 18 и 28% к 72 ч.

4. В культурах лимфоцитов с ФГА и дексаметазоном характер и процент апоптотических клеток мало отличались от изменений в культурах с ФГА.

Таким образом, у больных острым гнойным пиелонефритом содержание в крови (точнее, в исходной выделенной популяции лимфоцитов) клеток с признаками апоптоза было достоверно больше, чем у здоровых и больных с неосложненным пиелонефритом. Культивирование лимфоцитов выявило существенные отличия в динамике нарастания количества апоптозных клеток, определяемое как условиями культивирования, так и тяжестью заболевания. В наших исследованиях в условиях отсутствия индукторов апоптоза наблюдалось

существенное отличие в скорости нарастания апоптоза между культурами лимфоцитов в разных группах. При более, чем умеренном увеличении процента апоптоза в группе здоровых лиц и пациентов с неосложненным течением острого пиелонефрита отмечалось резкое увеличение апоптотических клеток в группе больных с острым деструктивным инфекционно-воспапительным процессом в почке и системной воспалительной реакцией, что в совокупности характеризует развитие уросепсиса. Исследование апоптоза, индуцированного дексаметазоном, выявило его усиление во всех группах, хотя и не столь выраженное, как в присутствии митогена. Следует отметить некоторую задержку вступления в дексаметазон - индуцированный апоптоз лимфоцитов здоровых лиц (контрольная группа).

Таким образом, наиболее высокий процент апоптоза во все сроки культивирования наблюдался в культурах лимфоцитов больных острым гнойным пиелонефритом. Не только количество, но и сроки вступления клеток в апоптоз отличаются в группах больных и здоровых. Так, при культивировании с ФГА наблюдалось статистически достоверное замедление вступления в апоптоз клеток у больных с неосложненным течением пиелонефрита по сравнению с клетками здоровых лиц, а в культурах с дексаметазоном, напротив, клетки здоровых людей вступали в апоптоз позже и не достигали уровня, характерного для больных острым пиелонефритом.

В работах, посвященных исследованию апоптоза в клинической практике, речь идет, как правило, о клетках, которые находятся на стадии раннего апоптоза - Ап+Р1 тех, которые имеют еще неповрежденную клеточную мембрану. Это понятно, так как количество клеток Ап+Р1+ (деградирующие клетки) отражает, скорее, скорость деградации и / или механизм распада этих клеток in vitro процесс, который имеет мало общего с тем , что происходит в организме.

При проведении исследований мы обнаружили, что накопление некротических клеток в культурах не соответствовало количеству клеток, вступавших в

раннюю фазу апоптоза: довольно часто в культурах с высоким содержанием клеток Лп+РГ было сравнительно небольшое количество некротических клеток Ап+Р1+ и наоборот. Мы проанализировали данные о содержании в культуре клеток в фазе Ап+Р1+ и попытались найти связь между двумя стадиями апоптоза. Для этого вычислили соотношение процента клеток на поздней и ранней стадиях апоптоза в культурах всех групп испытуемых в различных условиях культивирования. Отношение Ап+Р1+/ Ап+РГ эта величина отражает, сколько некротических клеток приходится на 1 клетку в ранней стадии апоптоза; условно эту величину назвали коэффициентом накопления некротических клеток (КННК). Полученные данные позволили сделать заключение, что инкубирование клеток здоровых лиц в контрольной культуре и особенно в культуре с дек-саметазоном приводит к значительному накоплению некротических клеток: КННК составлял соответственно 1,6 и 3,8.

Напротив, в культуре клеток, активированных ФГА, несмотря на высокий процент клеток в ранней стадии апоптоза, доля некротических клеток не только не возрастала, а даже снижалась (КННК равнялся 0,7- 0,9).

Культивирование клеток больных неосложненным пиелонефритом в контрольных культурах и при добавлении дексаметазона также характеризовалась накоплением некротических клеток, хотя и несколько меньшим, чем в группе здоровых. Все варианты культур клеток характеризуются низкими значениями коэффициента накопления — менее 1, даже в присутствии дексаметазона он лишь несколько превышает 1.

В контрольной культуре клеток больных острым осложненным пиелонефритом КННК точно такой же, как у здоровых лиц в культурах с ФГА. Следовательно, независимо от наличия или отсутствия митогена клетки больных гнойным пиелонефритом имеют КННК как у стимулированных лимфоцитов здоровых людей.

Таким образом, можно предположить, что некая программа ( или скорость), согласно которой происходит отмирание лимфоцитов в культуре т

vitro от стадии Ап+РГ до Ап+Р1+ и далее до полной их дезинтеграции, определяется не только условиями культивирования, характером апоптогена, но в значительной мере наличием воспалительного процесса и его активностью. Значительное усиление активационного апоптоза лимфоцитов периферической крови указывает на изменение их функциональных способностей, что характеризует возможность развития иммунодефицитного состояния в группе больных острым гнойным пиелонефритом.

Эти изменения функциональных способностей лимфоцитов крови на воздействие бактериального агента, продуктов его распада и биологически активных веществ, участвующих в воспалительной реакции у больных острым гнойным пиелонефритом, определяют предпосылки к развитию вторичного иммунодефицитного состояния, что способствует более тяжелому течению заболевания.

Таким образом, больные с изменениями естественного и приобретенного иммунитета, повышением давления в почечной лоханке на фоне дренированной почки, должны находиться под тщательным динамическим наблюдением, в более ранние сроки подвергаться оперативному лечению (ревизия почки, декапсуляция, нефростомия). Необходимо как можно раньше начинать комплексную терапию, включающую эфферентные методы: гемосорбцию, плазмо-сорбцию, введение раствора натрия гипохлорита; адекватную стартовую эмпирическую антибактериальную терапию на основании не только данных микробиологического исследования мочи, биоптатов почки, взятых во время операции, но также результатов изучения генетических детерминант возбудителей.

Мы надеемся, что предложенный нами комплекс диагностических мероприятий позволит улучшить качество лечения пациентов острым пиелонефритом и предотвратить жизненно — опасные осложнения у них.

Выводы:

1. Выявлена взаимосвязь между активностью воспалительного процесса в паренхиме почки, вплоть до гнойного пиелонефрита, и вирулентностью Е. coli, определяемой специфическим набором генов в «островах» патогенности.

2. Генами, определяющие патогенность Е. coli, ответственными за развитие воспалительных урологических заболеваний и гнойно-деструктивных осложнений, являются фимбриапьные гены fim А, рар С\ гены, обеспечивающие выработку гемолизинов hly A, My В, ген токсинообразования - cnf-1; ген высокой патогенности HPI- irp-2.

При асимптоматической бактериурии у штаммов Е. coli определяются единичные гены патогенности.

3. Наличие гена irp-2 высокой патогенности HPI как у «внебольничного», так и у госпитального микроорганизма (Е. coli), свидетельствует о возможном развитии острого гнойного пиелонефрита.

4. Госпитальные штаммы кишечной палочки в 86,9% случаев обладают факторами патогенности и высокой резистентностью, по сравнению с «внеболь-ничными» (45%), что определяет клиническое течение заболевания.

5. Давление в почечной лоханке является важным диагностическим показателем адекватности ее дренирования и проводимого лечения при остром и хроническом пиелонефрите. Дальнейший рост внутрилоханочного давления, несмотря на дренирование почки, свидетельствует о прогрессировании воспалительного процесса и/или наличии обструкции верхних мочевыводящих путей.

6. В формировании повышенного внутрилоханочного давления при остром необструктивном и обструктивном пиелонефрите предполагается участие разных механизмов: при остром необструктивном пиелонефрите основная роль отводится гуморальным реакциям, способствующим интерстициалыюму отеку почки; при остром обструктивном пиелонефрите дополнительными звеньями патогенеза являются нервно-

рефлекторные и уродинамические реакции верхних мочевых путей; поствоспалительные изменения почки, чашечно-лоханочной системы и мочеточника, влияющие на эластичность и сократительную способность мышечной стенки мочевыводящих путей, определяют степень расстройства уродинамики.

7. Лабораторный мониторинг экскреции с мочой ферментов, «средних молекул», продуктов перекисного окисления липидов позволяет оценить продолжающееся повреждение клеток паренхимы почки даже после стихания клинических проявлений заболевания.

8. Развитие иммуносупрессии или гиперергической реакции иммунной системы при остром пиелонефрите определяется выработкой >1К — Т клеток и регуля-торных Т — лимфоцитов (С04+С025+), а также изменением соотношения поздних активационных маркеров СОЗ+СБ71+, СЭЗ+С095+; индекса завершенного фагоцитоза, участвующих в регуляции иммунного ответа макроорганизма на внедрение патогенного микроорганизма, а также соотношением про- и противовоспалительных цитокинов, определение которых в совокупности позволяет прогнозировать течение инфекционно-воспалительного заболевания.

9. Повышенный апоптоз Т — лимфоцитов крови у больных острым пиелонефритом является одним из основных прогностических факторов тяжелого течения заболевания.

Практические рекомендации

1. Для разработки и проведения специальных противоэпидемических мероприятий, проведения адекватной эмпирической антибактериальной терапии острых инфекционно-воспалительных заболеваний мочевых путей необходим постоянный бактериальный мониторинг в урологических стационарах.

2. Для прогнозирования течения инфекционно - воспалительного процесса мочевых путей и подбора адекватной антибактериальной терапии целесообразно

исследовать методом полимеразиой цепной реакции генетические детерминанты патогенности микроорганизмов, выделенных из мочи или почечной ткани.

3. При наличии дренированной почки следует оценивать состояние уродинами-ки верхних мочевыводящих путей. Регистрировать базальное внутрилоханочное давление целесообразно при дыхательном (привычное регулярное и глубокое форсированное дыхание) и ортостатическом (в положении «лежа» - «сидя» — «стоя») функциональных тестах для суждения о диапазоне его изменений у каждого больного, что позволяет прогнозировать течение заболевания, развитие осложнений, а также сроки дренирования почки и более эффективно проводить лечение больных острым и хроническим пиелонефритом.

4. При остром гнойном пиелонефрите, в том числе сочетающемся с системной воспалительной реакцией (уросепсис), оптимальным способом дренирования почки является оперативное вмешательство (декапсуляция и нефростомия) с антибактериальной терапией и эфферентными методами лечения, способствующие нормализации внутрилоханочного давления, а не установка мочеточ-никового катетера и чрескожная пункционная нефростомия.

5. Для контроля начальных процессов восстановления канальцевых функций информативно определение активности в моче ГГТ, ЩФ; гломерулярных функций - ХЭ и количества «средних молекул» в 1-е, 3-й, 5-е, 14-е, 21-е сутки лечения. Для оценки клеточного повреждения почек следует использовать показатели экскреции с мочой продуктов перекисного окисления липидов: (МДА, ДК).

6.Антибактериапьную терапию больным острым пиелонефритом следует назначать как минимум до начала процессов репарации в канальцах почки (по данным ферментурии на 7-8-е сутки от начала лечения, что совпадает со снижением внутрилоханочного давления).

7. Реабилитационный период при остром пиелонефрите должен продолжаться в течение не менее 3-4 нед, что соответствует окончанию процессов репарации в канальцах почки.

8. Комплексный анализ показателей естественного и адаптивного иммунитета (Т- и В — лимфоцитов, цитокиновый статус, апоптоз лимфоцитов крови, фагоцитоз) позволяет определить тенденцию развития заболевания, прогнозировать его течение и возникновение осложнений, а следовательно, оптимальную лечебную тактику.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Опыт применения фрагментов ксеноселезенки в лечении гнойно-септических состояний у урологических больных // Сб."Воспалительные заболевания почек, мочевых путей и мужских половых органов". МЗ РСФСР, Научно-исследовательский институт урологии, Москва, 1991, С. 37" 43- (соавт. Перепанова Т.С., Коблов Н.Л., Данилков А.П.)

2. Диагностика, лечение и профилактика мочеполовой инфекции у женщин в амбулаторно-поликлинических условиях //Амбулаторная урология: Сб. научных трудов НИИ урологии / Под ред. проф.А.Л.Шабада и Н.КМинакова. Москва, 1994, С.73-78 (соавт. Шабад А.Л., Минаков Н.К., Мкрчтян Г.Г., Забиров К.И., Толстова С.С.).

3. Патогенез и профилактика инфекции мочевого тракта у женщин // Урология и нефрология - 1995 — №4 - С. 8-12. (соавт. Шабад А.Л., Минаков Н.К., Мкртчан Г.Г., Забиров К.И., Васильев М.М., Толстова С.С., Кисина В.И.).

4. Дифференцированная лечебная тактика при острых инфекционно-воспалительных заболеваниях почек. //Пленум правления Всероссийского общества урологов. Екатеринбург, 15-18 окт. 1996 г. Материалы пленума, М., 1996 - С. 95-96. (соавт. Шабад А.Л.)

5. Роль ультразвуковых методов в диагностике и лечении гнойно-деструктивных заболеваний забрюшинного пространства после операций на почке и верхних мочевых путях //Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних орга-

нов. Конференция с международным участием. Тезисы докладов. 24-26 апреля 1996 г. Москва - 1996 - С. 292-293 (соавт. Ширшов В.А., Чиненный В.Л.)

6. Анализ структуры возбудителей мочевой инфекции и их антибиоти-корезистентность за пятилетие (1991-1995 г.) //Материалы 7-го съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, М., 28-31 января 1997 г. — С. 183. (соавт. Деревянко И.И., Кондратьева Е.М., Нефедова Л.Н., Кудряшова Е.Е.).

7. Анализ этиологической структуры мочевой инфекции и антибиотико-резистентности ее возбудителей // Антибиотики и химиотерапия, 1997 -т.42-

№ 9 - С. 27-32. (соавт. Деревянко И.И.)

8. Оценка состояния иммунной системы у больных с острым гнойным пиелонефритом //Материалы пленума правления Российского общества урологов. "Гнойно-воспалительные осложнения после урологических операций". г.Киров, 20-22 июня 2000г., г. Москва 2000г. / Под ред. Н.А.Лопаткина. Общие вопросы гнойно-воспалительных осложнений после урологических операций. С. 97-98. (соавт. Синюхин В.Н., Коваль-чук Л.В., Чирун Н.В.)

9. Эмпирическая терапия гнойно-септических осложнений в урологии // Материалы пленума правления Российского общества урологов. "Гнойно-воспалительные осложнения после урологических операций". г.Киров, 20-22 июня 2000г. г.Москва 2000 г. / Под ред. Н.А.Лопаткина. Общие вопросы гнойно-воспалительных осложнений после урологических операций. С. 102-103 (соавт. Синюхин В.Н., Лавринова Л.Н., Степанов К.А.).

ю. Ферменты мочи у больных острым гнойным пиелонефритом //Материалы пленума правления Российского общества урологов. "Гнойно-цоспалительные осложнения после урологических операций", г. Киров, 20-22 июня 2000г. г. Москва 2000 г. / Под ред. Н.А.Лопаткина.

Общие вопросы гнойно-воспалительных осложнений после урологических операций. С. 177 (соавт. Голованов С.А, Сафаров P.M., Дрожжева

B.В.).

11. Иммунологические аспекты острого пиелонефрита // Урология — 2002 -

№ 1, С.24-2б.(соавт. Синюхин В.Н., Ковальчук Л.В., Чирун Н.В).

12. Вторичное иммунодефицитное состояние, обусловленное хирургической травмой у урологических больных //Сб. научных трудов " актуальные вопросы урологии и андрологии", посвященный юо-летию кафедры урологии и андрологии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования. С-П., 2001г., С.193-194.(соавт. Ло-паткин НА., Синюхин В.Н.. Чирун Н.В.).

13. Диагностика острого пиелонефрита с применением ультразвуковых методов // Здравоохранение Башкортостана - 2001 - №5 - С.97-101 (со-авт. Игнашин Н.С., Сафаров P.M., Петров ДА., Виноградов Э.В).

14. Диагностическое значение показателей ферментурии, перекисного окисления липидов и экскреции среднемолекулярных токсинов при хроническом пиелонефрите. //Урология - 2001 - № 6 - С.3-9 (Голованов

C.А., Яненко Э.К., Сафаров P.M., Дрожжева В.В.).

15. Цитокины в диагностике осложненных форм пиелонефрита. // Сборник «Интерпретация результатов лабораторных методов диагностики урологических заболеваний». Сборник научных трудов НИИ урологии под редакцией академика НАЛопаткина. 2002 г., С. 56. (соавт. Синюхин В.Н., Чирун Н.В., Лотош НЛО.).

16. Изменение давления в лоханке почки при остром и хроническом течении пиелонефрита. //Урология - 2006 - № 6 - С. 56-60. (соавт. Мудрая И.С.).

17.Алгоритм лабораторной диагностики гнойно-воспалительных заболеваний мочеполовых путей. // Клинико-лабораторная диагностика — 2005 — № 9, С.29. (соавт. Вершинин А,Е., Бондаренко В.М., Перепанова Т.С., Лавринова Л.Н.).

18.Клиническое значение факторов патогенности кишечной палочки у пациентов с мочевой инфекцией. // Урология — 2006 — №4 - С. 35-40. (соавт. Бондарен-ко В.М., Вершинин А.Е, Перепанова Т.С., Дударева А.А., Орлова Е.В., Лаври-новаЛ.Н.).

19.Уродинамические показатели при различном уровне обструкции верхних мочевых путей в эксперименте. // 5-я Региональная научно-практическая конференция урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии». 14-15 сентября 2006г. Сборник научных трудов, г. Томск. С.147-148. (соавт. Мудрая И.С., Ступак Н.В.).

20. Значение обнаружения геномных маркеров островов патогенности у Escherichia coli в урологической практике. //Клинико-лабораторная диагностика - 2006 - № 10 - С.50-52.(соавт. Вершинин А.Е., Бондаренко В.М., Перепанова Т.С.).

21. Ферментодиагностика острого гнойного пиелонефрита в эксперименте. // 5-я Региональная научно-практическая конференция урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии». 14-15 сентября 2006г. Сборник научных трудов, г. Томск. С. 106-107. (соавт. Кирпатовский В.И., Голованов С.А., Сафаров P.M., Ступак Н.В.).

22. Уродинамика почечной лоханки во время дистанционной и контактной ли-тотрипсии. //5-я Региональная научно-практическая конференция урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии». 14-15 сентября 2006гСборник научных трудов. г.Томск. С.143-146. (соавт. Мудрая И.С., Кирпатовский В.И., Дзеранов Н.К., Казаченко А.В.).

23. Значимость ферментурии при инфекционно-воспалительных поражениях мочевых путей. //5-я Региональная научно-практическая конференция урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии». 14-15 сентября 2006г. Сборник научных трудов. г.Томск. С.140-142. (соавт. Кирпатовский В.И., Голованов С. А).

24. Особенности внутрилоханочного давления при остром необструктивном пиелонефрите. // 5-я Региональная научно-практическая конференция урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии». 14-15 сентября 2006г., Сборник научных трудов, г. Томск. С.143-144.(соавт. Мудрая И.С., Сту-пак Н.В).

25. Роль геномных островов патогенности в течении урогенитальных заболеваний //Всероссийская конференция с международным участием. «Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов». Сборник научных трудов. Москва, 8-9 февраля, 2007 г., С. 150. (соавт. Вершинин А.Е., Перепанова Т.С.).

26. Влияние воспалительного процесса на формирование внутрилоханочного давления при остром пиелонефрите. //Всероссийская конференция с международным участием. «Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов» Сборник научных трудов. Москва, 8-9 февраля, 2007г., С. 152. (соавт. Мудрая И.С, Ступак Н.В.)

27. Показатели ферментурии у больных с острым необструктивным пиелонефритом //Всероссийская конференция с международным участием. «Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов», Москва, 8-9 февраля, 2007г., С.154 (соавт. Голованов С.А.).

28. Эффект иммунотерапевтической вакцины «Иммуновак ВП -4» при комплексной терапии хронического простатита. //Всероссийская конференция с международным участием. «Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов», Москва, 8-9 февраля, 2007г, С.21 (соавт. Бон-даренко В.М., Вершинин А.Е., Перепанова Т.С.).

29. Фактор обструкции верхних мочевых путей — основная причина развития острого обструктивного пиелонефрита //Всероссийская конференция с международным участием. «Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов», г.Москва, 8-9 февраля, 2007г., С. 158. (соавт. Яненко Э.К., Ступак Н.В.)

30.Уродинамика верхних мочевыводящих путей у больных мочекаменной болезнью и хроническим пиелонефритом. // Урология — 2007— №2 — С. 16-21. (соавт. Мудрая И.С.)

31. Renal pelvic pressure in patients with stone disease in the course of treatment. Eur.Urol.Suppl. Berlin, 2007, 6 (2); 40 (соавт. Mudraya I.).

32.Инфекции мочевых путей. // В кн.: Клинические рекомендации. Под редакцией Н.А.Лопаткина, М., «ГЭОТАР-Медиа», 2007, с. 82-100. (Яровой С.К.)

33. Цистит. // В кн.: Клинические рекомендации. Под редакцией Н.А.Лопаткина, М., «ГЭОТАР-Медиа», 2007, с. 306-320. ( Яровой С.К)

34. Кандидатская диссертация на тему: «Пузырно-лоханочный рефлюкс у беременных», защищена 14 декабря 1993.

Острый пиелонефрит - неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание с поражением почечной лоханки, чашечек и паренхимы почек [45,40], представляет собой последовательные этапы инфекционно-воспалительного процесса, обусловленного внедрением патогенного микроорганизма в мочевые пути, паренхиму почки и развитием локального воспаления, синдрома системной воспалительной реакции, с возможным последующим развитием сепсиса, требующие оказания неотложной помощи [71].

Это заболевание возникает, как у пациентов с различными обструктивными уропатиями, на фоне инструментальных (инвазивных) методов обследования и лечения, у больных с серьезными сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, нейтропения, дисбактериоз, обусловленный длительным приемом антибактериальных препаратов), иммуносупрессивными состояниями (осложненный пиелонефрит), так и у иммунокомпетентной группы больных (неосложненный пиелонефрит). [143, 147].

Пиелонефрит является самым частым урологическим заболеванием во всех возрастных группах, что определяет его актуальность и клиническую значимость в современных условиях и связано с целым рядом, как социальных, так и экономических факторов [40].

Частота возникновения острого пиелонефрита ежегодно составляет в США 250 тыс. случаев [168,169]. В России частота возникновения острого пиелонефрита составляет 0,9-1,3 млн. случаев в год. [42,48].

Несмотря на применение современных антибактериальных препаратов, различного вида дренирования мочевых путей, процент смертности от осложнений при остром пиелонефрите остается высоким. [219,74,75].

Течение острого пиелонефрита усугубляется его осложнениями: в 42,1% -нарушением функциональной способности почек, в 10,3% случаев развивается сепсис и бактериотоксический шок. [20].

В зависимости от вида возбудителя, клинической формы и реактивности организма больного, летальность при остром гнойном пиелонефрите, осложнившимся сепсисом, колеблется от 10 - 41, 9% - до 80% [244,20]. Такой разброс данных связан с отсутствием единой трактовки сепсиса при остром пиелонефрите.

Международные исследования PEP и РЕАР [2006] по изучению уровня инфекционно-воспалительных заболеваний в урологических отделениях в России, показали недооценку тяжести острого пиелонефрита, его септических осложнений. Так, диагноз уросепсис в России ставится в 4% случаев, а острый пиелонефрит в 40%, в сравнении с данными США, Европы и Азии, где септические осложнения отмечают более, чем в 20% случаев и острый пиелонефрит также в 20%, соответственно.

Острый гнойный пиелонефрит и его осложнения занимают значительное место в структуре летальности урологических больных, что требует улучшения качества диагностики и лечения этого заболевания. [20,42].

Таким образом, острые инфекционно-воспалительные заболевания верхних мочевых путей до настоящего времени являются серьезной проблемой в урологии.

Известно, что развитие острого воспалительного процесса в почках обусловлено многими факторами, как со стороны макроорганизма, так и со стороны микроорганизмов. Процесс взаимодействия двух этих сложных экосистем всегда индивидуален и зависит, как от свойств микроорганизма, так и от иммунного ответа организма человека.

Исследование факторов взаимодействия микро- и макроорганизмов при остром пиелонефрите, сопровождающимся системной воспалительной реакцией, определяющей активность и тяжесть воспалительного процесса, прогноз развития осложнений, является актуальным.

Е.соК - это наиболее распространенный возбудитель неосложненного и осложненного течения острого пиелонефрита и развития его осложнений. Изучение ее характеристик патогенности, которые включают адгезию, продукцию токсинов, способность противостоять факторам неспецифической резистентности макроорганизма, резистентность к антибиотикам, обеспечивающих инвазию патогенного возбудителя в паренхиму почки, является актуальным [231, 69]

Патогенные микроорганизмы оказывают, как местное воздействие на ткани, способствуя увеличению вероятности их инвазии, вызывая локальный воспалительный процесс, так и инициируют системную воспалительную реакцию. Факторы патогенности оказывают соответственно, как прямое, так и непрямое токсическое воздействие на макроорганизм, что связано с высокой биологической активностью токсинов и их способностью вызывать функциональные и структурные повреждения клетки-хозяина.

Таким образом, изучение факторов патогенности возбудителей острого инфекционно-воспалительного заболевания почек имеет не только научный, но и практический интерес.

Состояние уродинамики играет ведущую роль в развитии и генерализации воспалительного процесса, как при остром, так и хроническом его течении в мочевых путях любой локализации. Изучение особенностей уродинамических показателей у пациентов острым пиелонефритом, в литературе мы не нашли. В то же время, данные уродинамического исследования верхних мочевых путей могут помочь в определении тактики лечения пациента и прогноза заболевания, что является перспективным в плане их изучения [54].

Определение топической диагностики очага инфекции, тяжести локального поражения почек и интенсивности воспалительного процесса в них приобретает особое значение при выборе тактики ведения таких пациентов. В данном случае, особое место отводится исследованию маркеров клеточного повреждения, экскретируемых с мочой, к которым можно отнести ферменты почечной ткани, изучаемые по их происхождению и внутриклеточному расположению, «средние молекулы», продукты перекисного окисления липидов, что требует дальнейшего изучения [67,263].

Большое значение в прогнозе развития острого пиелонефрита и течения системной воспалительной реакции отведено изучению состояния, многофункциональной иммунной системы макроорганизма: гуморального и клеточного иммунного ответа. [34 ] .

По данным отечественных и зарубежных авторов, изучение разных субпопуляций лимфоцитов, провоспалительных цитокинов и апоптоза клеток крови, являющихся основными показателями для определения состояния иммунной системы, может дать важную информацию для определения тактики ведения пациентов острым пиелонефритом с системным воспалительным ответом [32,282,149].

Известно, что сила и качество иммунного ответа макроорганизма прямо пропорциональны соотношению апоптирующих и пролиферирующих клеток, значительное усиление активационного апоптоза можно охарактеризовать как тенденцию к развитию иммунодефицитного состояния, являющегося отягощающим фактором в течении воспалительного процесса любой локализации. [172,67]

Возможность идентификации клеток иммунной системы, подвергающихся апоптозу, с одной стороны, и отсутствие исследований апоптоза лимфоцитов периферической крови больных с острыми формами пиелонефрита, с другой стороны, послужило началом к проведению научных исследований в этом направлении.[282]

Таким образом, большая частота распространения, многофакторность причин возникновения, высокий риск - тяжелых жизненно-опасных осложнений при остром пиелонефрите, сопровождающимся системной воспалительной реакцией, требуют поиска новых клинико-лабораторных диагностических методов для определения тактики ведения пациентов и определяют актуальность данной проблемы на современном этапе экономического развития страны.

Цель исследования: определить факторы, влияющие на развитие и течение острого пиелонефрита, что позволит улучшить результаты лечения больных.

Для решения поставленной цели определены задачи исследования:

1. Определить этиологически значимые возбудители различных форм пиелонефрита и его осложнений.

2. Изучить факторы вирулентности: частоту встречаемости, значение генетических детерминант Е. coli и их влияние на клиническое течение инфекционно-воспалительных заболеваний мочевых путей.

3. Определить прогностическое значение внутрилоханочного давления у больных острым пиелонефритом на основе изучения уродинамики верхних мочевых путей.

4. Определить значение и роль в оценке эффективности лечения больных острым пиелонефритом и их реабилитации, маркеров клеточного повреждения почечных эпителиоцитов: ферментов, «средних молекул», перекисного окисления липидов мочи.

5. Изучить особенности врожденного и адаптивного иммунного ответа у больных острым пиелонефритом.

6. Оценить роль апоптоза лимфоцитов периферической крови у больных острым пиелонефритом для прогноза течения заболевания (клинико-лабораторная модель).

Научная новизна работы

Изучены количественные и качественные характеристики кишечной палочки, рода Echerichia, семейства Enterobacteriaceae - основного возбудителя мочевой инфекции. Определены ее генные детерминанты патогенности в сочетании с резистентностью, что в совокупности позволяет установить риск развития осложнений у больных острым пиелонефритом, а также особенности течения инфекционно-воспалительных заболеваний мочевой системы.

Установлены особенности уродинамических нарушений у больных острым и хроническим обструктивным и острым необструктивным пиелонефритом в послеоперационном периоде, обусловленные гуморальными и рефлекторными механизмами. Доказано, что величина внутрилоханочного давления определяется выраженностью воспалительного процесса в почке, зависит от наличия обструкции и от ее локализации. Определено, что показатели внутрилоханочного давления позволяют выбрать оптимальный способ дренирования почки при остром пиелонефрите. Изучены нарушения уродинамики мочевой системы (внутрилоханочное давление, сократительная способность мочеточника и его тонус), влияющие на течение заболевания и развитие осложнений.

Выявлены различия ферментурического профиля у больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевой системы. Определен специфический ферментурический профиль: активность щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма - глутамилтрансферазы (ГГТ), холинэстеразы (ХЭ), аланинаминотрансферазы (AJIT), аспартатаминотрансферазы (ACT), зависящий от степени поражения почечной паренхимы и активности воспалительного процесса в ней при остром обструктивном и необструктивном пиелонефрите. Изучена взаимосвязь ферментурии с показателями «средних молекул» СМ 254, СМ 280 и продуктов перекисного окисления липидов: малонового диальдегида (МДА), диеновых конъюгат (ДК), что позволяет определять продолжительность лечения и период реабилитации пациента.

Установлено, что при остром пиелонефрите степень выраженности системной воспалительной реакции и срок развития уросепсиса зависят от комплекса факторов вирулентности возбудителя и дисбаланса между звеньями врожденного и приобретенного иммунитета, особенностей цитокинового статуса. Доказано, что повышение апоптоза лимфоцитов периферической крови у больных острым гнойным пиелонефритом является одним из факторов, определяющих тяжесть течения воспалительного процесса в почке и выраженность системной воспалительной реакции на фоне развивающегося вторичного иммунодефицитного состояния .

Практическая значимость работы Разработан и внедрен в клиническую практику клинико-диагностический комплекс обследования больных острым и хроническим пиелонефритом, включающий микробиологический, генетический, уродинамический, биохимический, иммунологический методы исследования. Результаты этих исследований позволяют улучшить качество диагностики и лечения больных острым пиелонефритом, предотвратить его осложнения, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре, снизить затраты на лечение.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ген высокой патогенности irp-2, выявлен как у «внебольничных» штаммов Е. coli, так и у госпитальных штаммов возбудителей острого пиелонефрита.

2. Комплексная клинико-микробиологическая и генетическая оценка факторов патогенности кишечной палочки как основного возбудителя острого пиелонефрита помогает прогнозировать течение заболевания.

3. Изменение внутрилоханочного давления при различных способах дренирования почки и формах острого пиелонефрита предопределяет особенности течения воспалительного процесса в послеоперационном периоде. Эти данные необходимо учитывать при определении показаний к тому или иному способу дренирования почки («открытая», перкутанная нефростомия, мочеточниковый катетер) и его длительности.

4. Изучение ферментурии: активность щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтрансферазы (ГТТ), холинэстеразы (ХЭ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT), а также количество «средних молекул» СМ 254 и СМ 280 и содержание продуктов перекисного окисления липидов: малонового диальдегида (МДА), диеновых конъюгат (ДК) - позволяет установить степень поражения почечной паренхимы в зависимости от активности и локализации инфекционно-воспалительного процесса в мочевых путях и период реабилитации пациента при остром пиелонефрите.

5. Степень выраженности системной воспалительной реакции и тяжесть острого пиелонефрита зависят от вирулентности инфекционных возбудителей и состояния врожденного и приобретенного иммунитета конкретного больного.

6. Изменение функциональных характеристик лимфоцитов в периферической крови у больных острым пиелонефритом, а именно их повышенный апоптоз, является одним из факторов развития вторичного иммунодефицитного состояния, что определяет тяжесть течения основного заболевания.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практику ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий», Городской клинической урологической больницы N47 г. Москвы.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на: ЩУП) Съезде Национального общества специалистов клинической лабораторной диагностики «Национальные дни лабораторной медицины России» (г. Москва, 11-14 октября 2005 г.); Пятой Московской Ассамблее «Здоровье столицы» (г. Москва, 14 -15 декабря, 2006 г.); научно-практической конференции урологов (г. Москва, май, 2005 г.); научно-практической конференции гинекологов (г. Москва, октябрь, 2005 г.); Всероссийской конференции с международным участием «Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов» (г. Москва, 8 -9 февраля, 2007 г.); Европейском урологическом конгрессе в Берлине (21 марта, 2007 г., Германия); 5-ом Симпозиуме по мочекаменной болезни в рамках Европейского урологического общества (г. Лиссабон (Португалия), 5 июля, 2007г.), Ученом Совете ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» (г. Москва, 28 июня 2007г.).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 34 научные работы, в том числе 12- в рецензируемых изданиях и 22 тезиса.

Связь с планом научно-исследовательских работ института и отраслевыми программами

Диссертация выполнена в соответствии с планом научноисследовательских работ ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий», регистрационный номер 01.200.2 00270; Межведомственного Научного совета по уронефрологии № 24.08 РАМН и Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 334 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной

Выводы:

1. Выявлена взаимосвязь между активностью воспалительного процесса в паренхиме почки, вплоть до гнойного пиелонефрита, и вирулентностью Е. coli, определяемой специфическим набором генов в «островах» патогенности.

2. Генами, определяющие патогенность Е. coli, ответственными за развитие воспалительных урологических заболеваний и гнойно-деструктивных осложнений, являются фимбриальные гены fim А, рар С; гены, обеспечивающие выработку гемолизинов hly A, hly В, ген токсинообразования - cnf-1; ген высокой патогенности HPI- irp-2.

При асимптоматической бактериурии у штаммов Е. coli определяются единичные гены патогенности.

3. Наличие гена irp-2 высокой патогенности HPI как у «внебольничного», так и у госпитального микроорганизма (Е. coli), свидетельствует о возможном развитии острого гнойного пиелонефрита.

4. Госпитальные штаммы кишечной палочки в 86,9% случаев обладают факторами патогенности и высокой резистентностью, по сравнению с «внебольничными» (45%), что определяет клиническое течение заболевания.

5. Давление в почечной лоханке является важным диагностическим показателем адекватности ее дренирования и проводимого лечения при остром и хроническом пиелонефрите. Дальнейший рост внутрилоханочного давления, несмотря на дренирование почки, свидетельствует о прогрессировании воспалительного процесса и/или наличии обструкции верхних мочевыводящих путей.

6. В формировании повышенного внутрилоханочного давления при остром необструктивном и обструктивном пиелонефрите предполагается участие разных механизмов: при остром необструктивном пиелонефрите основная роль отводится гуморальным реакциям, способствующим интерстициальному отеку почки; при остром обструктивном пиелонефрите дополнительными звеньями патогенеза являются нервно-рефлекторные и уродинамические реакции верхних мочевых путей; поствоспалительные изменения почки, чашечно-лоханочной системы и мочеточника, влияющие на эластичность и сократительную способность мышечной стенки мочевыводящих путей, определяют степень расстройства уродинамики.

7. Лабораторный мониторинг экскреции с мочой ферментов, «средних молекул», продуктов перекисного окисления липидов позволяет оценить продолжающееся повреждение клеток паренхимы почки даже после стихания клинических проявлений заболевания.

8. Развитие иммуносупрессии или гиперергической реакции иммунной системы при остром пиелонефрите определяется выработкой NK - Т клеток и регуляторных Т - лимфоцитов (CD4 CD25 ), а также изменением соотношения поздних активационных маркеров CD3+CD71+, CD3+CD95+; индекса завершенного фагоцитоза, участвующих в регуляции иммунного ответа макроорганизма на внедрение патогенного микроорганизма, а также соотношением про- и противовоспалительных цитокинов, определение которых в совокупности позволяет прогнозировать течение инфекционно-воспалительного заболевания.

9. Повышенный апоптоз Т - лимфоцитов крови у больных острым пиелонефритом является одним из основных прогностических факторов тяжелого течения заболевания.

Практические рекомендации

1. Для разработки и проведения специальных противоэпидемических мероприятий, проведения адекватной эмпирической антибактериальной терапии острых инфекционно-воспалительных заболеваний мочевых путей необходим постоянный бактериальный мониторинг в урологических стационарах.

2. Для прогнозирования течения инфекционно - воспалительного процесса мочевых путей и подбора адекватной антибактериальной терапии целесообразно исследовать методом полимеразной цепной реакции генетические детерминанты патогенности микроорганизмов, выделенных из мочи или почечной ткани.

3. При наличии дренированной почки следует оценивать состояние уродинамики верхних мочевыводящих путей. Регистрировать базальное внутрилоханочное давление целесообразно при дыхательном (привычное регулярное и глубокое форсированное дыхание) и ортостатическом (в положении «лежа» - «сидя» - «стоя») функциональных тестах для суждения о диапазоне его изменений у каждого больного, что позволяет прогнозировать течение заболевания, развитие осложнений, а также сроки дренирования почки и более эффективно проводить лечение больных острым и хроническим пиелонефритом.

4. При остром гнойном пиелонефрите, в том числе сочетающемся с системной воспалительной реакцией (уросепсис), оптимальным способом дренирования почки является оперативное вмешательство (декапсуляция и нефростомия) с антибактериальной терапией и эфферентными методами лечения, способствующие нормализации внутрилоханочного давления, а не установка мочеточникового катетера и чрескожная пункционная нефростомия.

5. Для контроля начальных процессов восстановления канальцевых функций информативно определение активности в моче ГТТ, ЩФ; гломерулярных функций - ХЭ и количества «средних молекул» в 1-е, 3-й, 5-е, 14-е, 21-е сутки лечения. Для оценки клеточного повреждения почек следует использовать показатели экскреции с мочой продуктов перекисного окисления липидов: (МДА, ДК).

6. Антибактериальную терапию больным острым пиелонефритом следует назначать как минимум до начала процессов репарации в канальцах почки по данным ферментурии на 7-8-е сутки от начала лечения, что совпадает со снижением внутрилоханочного давления).

7. Реабилитационный период при остром пиелонефрите должен продолжаться в течение не менее 3-4 нед, что соответствует окончанию процессов репарации в канальцах почки.

8. Комплексный анализ показателей естественного и адаптивного иммунитета (Т- и В- лимфоцитов, цитокиновый статус, апоптоз лимфоцитов крови, фагоцитоз) позволяет определить тенденцию развития заболевания, прогнозировать его течение и возникновение осложнений, а следовательно, оптимальную лечебную тактику.