Нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря у детей с инфекцией мочевой системы

Морозова, Татьяна Аркадьевна

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря у детей с инфекцией мочевой системы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Морозова, Татьяна Аркадьевна Тюмень 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря у детей с инфекцией мочевой системы

На правах рукописи

МОРОЗОВА ТАТЬЯНА АРКАДЬЕВНА

НЕРВНО-МЫШЕЧНАЯ ДИСФУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ДЕТЕЙ С ИНФЕКЦИЕЙ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ (механизмы развития, вопросы диагностики н амбулаторной тактики)

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ДЕК 2008

Тюмень - 2008

003456791

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Белан Юрий Борисович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Петрушина Антонина Дмитриевна ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава»

доктор медицинских наук, доцент Разин Максим Петрович ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Росздрава»

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Кемеровская государственная

медицинская академия Росздрава»

Защита состоится "29" декабря 2008 г. в 9Ш часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при ГОУ ВПО «Тюменской государственной медицинской академии Росздрава» по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тюменской государственной медицинской академии Росздрава»

Автореферат разослан " " МРи^фг^Л^- 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Фролова О. И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема нарушений функции тазовых органов, в частности мочевого пузыря, носит междисциплинарный характер и занимает одно из ведущих мест детской нефрологии, урологии, неврологии. Распространенность нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря (НМДМП) составляет от 8 до 15% (Т.В. Отпущенкова, 2004, С. Akbal et al., 2005, C.D. Herndon, D.B. Joseph, 2006, Казанская 2006). До 90% всех форм нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря у детей связаны с нарушением нейрогуморальной регуляции данного органа вследствие незрелости микционных центров. Они сопровождаются тяжелыми нарушениями уродинамики по функционально-обструктивному типу, участвуя, наряду с другими факторами, в формировании цистита, пиелонефрита, пузырно-мочеточникового рефлюкса, а в ряде случаев становятся единственной реальной причиной их развития (A.B. Папаян, 1996, E.JI. Вишневский, 2001, И.Б. Осипов, 2001). Большие экономические потери в связи с утратой трудоспособности в молодом возрасте, инвалиди-зация детского и взрослого населения, значительная стоимость лечения больных на всех этапах развития патологического процесса определяют социальную значимость болезней этой группы (Т.Г. Дементьева, 2001, H.A. Коровина, 2001, М.В. Эрман, 2001).

Этиология инфекций мочевой системы за последние десятилетия претерпела значительные изменения. Роль представителей семейства Enterobacteriaceae становится менее значимой, не определена роль вирусной инфекции при хроническом течении воспалительного процесса мочевой системы (J.J. Mandell et al., 2000, М.П. Разин, 2007).

Работы многих исследователей посвящены изучению иммунного статуса при органических обструктивных уропатиях (A.A. Баранов, 2004, С.С. Паунова, 2005, Dr. Calanacis et al., 2006), влияние же функциональной обструкции на различные звенья местного иммунитета практически не освещено в доступной литературе.

Неврологические аспекты нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря широко обсуждаются в печати (A.B. Астапенко, 2002, Е.Б. Мазо, 2005, В.И. Морозов, 2005, W.C. de Groat, 2006), но единого представления о механизмах развития данной патологии до настоящего времени нет. Единичные работы посвящены исследованию психологического статуса детей с нарушением функции мочевого пузыря (Н.И. Кузнецова, 2005).

вого пузыря для детей (ЕЛ. Вишневский, 2001), в которой бы учитывалась эмоциональная оценка ребенком собственного патологического состояния, как отражение качества его жизни.

Вышесказанное определяет необходимость разработки комбинированных подходов к диагностике и лечению детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря и эффективных методов динамического контроля за функцией мочевого пузыря в амбулаторно-поликлинической практике.

Цель доследования: оптимизировать лечебно-диагностические подходы при нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря у детей с инфекцией мочевой системы на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Задачи исследования:

1. Определить современный этиологический спектр инфекций мочевой системы у детей, сочетающихся с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря.

2. Исследовать особенности иммунитета (интерлейкиновый профиль и интерфероновый статус) у детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря и инфекцией мочевой системы.

3. Оценить клиническое значение неврологических, вегетативных, психологических факторов в формировании и поддержании проявлений нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря у детей.

4. Разработать и апробировать методику динамического контроля за функцией мочевого пузыря у детей с гиперактивным типом нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря с учетом качества жизни пациентов.

Научная новизна.

Показаны отличия в микробном пейзаже мочи у детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря, характеризующиеся высевом Staphylococcus в 30,1%, Escherichia coli в 24,7% случаев, а при инфекциях мочевой системы без нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря Staphylococcus в 10,9%, Escherichia coli в 67,4% случаев.

Выявлен дисбаланс интерферонового статуса у детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря и инфекцией мочевой системы, характеризующийся достоверным снижением уровня IFNa и спонтанного IFNy по сравнению со значениями контрольной группы, а также снижением стимулированного IFNy в сравнении с группой детей с инфекцией мочевой системы без нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря на фоне персистенции цитомегаловирусной инфекции.

Определены отклонения в неврологическом и психологическом статусе у детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря, прояв-

ляющиеся в диффузных изменениях биоэлектрической активности головного мозга без латерализации (42,1%), патологических видах вегетативной реактивности (82,4%), высоком уровне тревожности (71,3%), незащищенности (42,6%), трудностями в общении (24,1%), конфликтностью в семей-нон ситуации (23,7%), доказана эффективность ноотропной терапии с более выраженным седативным эффектом (Кортексин и Гопантеновая кислота), сочетающейся с психотерапевтической реабилитацией.

Разработан и апробирован скрининговый тест для оценки функции мочевого пузыря у детей с гиперактивным типом нервно-мышечной дисфункции, позволяющий достоверно оценить динамику дисфункции мочевого пузыря в амбулаторных условиях и определить тактику дальнейшего ведения пациентов.

Практическая значимость.

Установлено, что у детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря в микробном пейзаже мочи доминируют представители семейства Staphylococcus в отличие от спектра уропатогенов детей с инфекцией мочевой системы без функциональной обструкции, для которых характерно преобладание Escherichia coli, что может иметь значение в мотивировке стартовой антибактериальной терапии.

Выявленные отклонения в интерфероновом статусе свидетельствуют о снижении резервных возможностей иммунитета у детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря и инфекцией мочевой системы на фоне перси-стенции цитомегаловирусной инфекции.

Наличие отклонений в вегетативном статусе, изменений биоэлектрической активности головного мозга, высокого уровня тревожности, конфликтности в семейной ситуации, незащищенности в социальном окружении при сниженной самооценке характеризует изменение неврологического и психологического статуса у детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря, что обусловливает проведение ноотропной терапии с более выраженным седативным эффектом (Кортексин, Гопантеновая кислота) и психотерапии с ребенком и членами его семьи на поликлиническом этапе.

Тест для оценки функции мочевого пузыря у детей с гиперактивным типом нервно-мышечной дисфункции позволяет контролировать динамику функции мочевого пузыря на фоне лечения и своевременно проводить коррекцию в амбулаторных условиях.

Положения, выносимые на защиту.

1. У детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря микробный пейзаж мочи характеризуется преимущественным высевом Sta-

phylococcus, а при инфекциях мочевой системы без нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря - Escherichia coli.

2. Дисбаланс интерферонового статуса у детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря и инфекцией мочевой системы характеризуется достоверным снижением уровня IFNa и спонтанного IFNy по сравнению со значениями контрольной группы, а также снижением стимулированного IFNy в сравнении с группой детей с инфекцией мочевой системы без нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря.

3. Дети с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря имеют существенные изменения в неврологическом и психологическом статусе, проявляющиеся в диффузных изменениях биоэлектрической активности головного мозга без латерализации, патологических видах вегетативной реактивности, высоком уровне тревожности, незащищенности, трудностями в общении, конфликтностью в семейной ситуации, что обусловливает необходимость назначения ноотропной терапии с более выраженным седативным эффектом совместно с психотерапевтической реабилитацией для улучшения качества жизни пациентов.

4. Применение комбинированной терапии Кортексином и Гопанте-новой кислотой по предложенной схеме у детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря позволяет повысить эффективность лечения в сравнении с пациентами, получавшими монотерапию, что выражается в более высоких показателях тестирования, коррелирующих с результатами клинических и уродинамических исследований.

Внедрение результатов в практику.

Основные результаты проведенных исследований внедрены в практическую деятельность детских лечебно-профилактических учреждений г. Омска: нефрологическом отделении МУЗ ГДКБ №3, МУЗ ДГП № 2 и МУЗ ГДКБ №3 поликлинике № 1.

Результаты исследования включены в методические рекомендации для врачей-педиатров, семейных врачей «Диспансеризация детей с нейро-генной дисфункцией мочевого пузыря», утвержденные МЗ Омской области (Омск, 2008), а также используются в учебном процессе на кафедрах пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детской хирургии ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава.

Апробация работы: основные результаты работы были доложены и обсуждены на заседаниях XIV ежегодного Санкт-Петербургского нефро-логического семинара (С-Петербург, 2006), межрегиональной конференции «Актуальные вопросы амбулаторной педиатрии» (Омск, 2006), межрегиональной конференции «Актуальные проблемы современной клинической медицины» (Омск, 2006), Шестом Российском конгрессе по дет-

ской нефрологии (Москва, 2007), межвузовской научно-практической конференции «Теоретические знания в практические дела» (Омск, 2008).

Публикация по теме диссертации: 12 работ, в том числе 5 статей, из них в журналах по перечню, рекомендованному ВАК - 2, методические рекомендации для Министерства Здравоохранения Омской области - 1.

Структура и объем диссертации. Диссертация представлена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их анализа, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами и 14 рисунками. Библиографический список использованной литературы включает 233 источника (160 отечественных и 73 зарубежных авторов).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением в нефрологическом отделении МУЗ ГДКБ №3, поликлинике №1 и МУЗ ДГП №2 г. Омска находились 434 ребенка в возрасте от 4 до 15 лет.

Пациенты были распределены на следующие клинические группы:

I группа - дети с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря без инфекций мочевой системы (шифр по МКБ-10 - N31 - 42 человека (11 девочек и 31 мальчик);

II группа - дети с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря в сочетании с инфекционной патологией мочевой системы - 257 человек (235 девочек и 22 мальчика):

IIa - с инфекцией верхних мочевыводящих путей: с острым и хроническим пиелонефритом (шифр по МКБ-10 - N10, N11) - 87 человек (76 девочек и 11 мальчиков),

IIb - с инфекцией нижних мочевыводящих путей: острым и хроническим циститом, уретритом, вульвитом (шифр по МКБ-10 - N30, N34, N76.2) - 67 детей (52 девочки и 15 мальчиков),

Ile - с сочетанной патологией верхних и нижних мочевыводящих путей - 103 (102 девочки, 1 мальчик);

III группа сравнения - дети с инфекцией мочевыводящих путей без нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря — 135 детей (107 девочек, 28 мальчиков).

Бактериологическое исследование мочи на микрофлору с определением чувствительности к антибактериальным препаратам проводилось на базе ЦНИЛ ОмГМА (заведующая д.м.н., проф. Т.И. Долгих) с исполь-

зованием Urin System Plus «Liofilchem», Италия; в дополнение к результатам бактериологических анализов было проведено исследование мочи методом полимеразной цепной реакции для определения цитомегаловирус-ной, герпетической, хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной инфекции.

Иммунологические исследования проводились на базе ЦНИЛ Ом-ГМА и включали определение IgM, IgG, IgA сывороточного и секреторного в моче иммуноферментным методом с использованием коммерческого набора диагностикумов «Вектор - Бест» г. Новосибирск. Исследование цитокиново-го профиля включало определение IL-lß, IL-6, IL-8 в крови и моче, TNF-a крови с использованием наборов «Протеиновый контур» г. С.-Петербург и «Вектор - Бест» г. Новосибирск. Анализ интерферонового статуса включал определение в крови IFNa, спонтанного и стимулированного IFNy.

Уродпнамическое исследование состояло из ретроградной микци-онной цистоманометрии, профилометрии, элекромиографии, урофлоумет-рии с использованием аппарата Medtronic Duet Logic G/2.

Для исследования психологического статуса использовались: методика Р. Теммл, М. Дорки и Ф. Амен для детей 4-7 лет (1992), проективная методика Н.Ю. Максимовой и E.JI. Милютиной для детей школьного возраста (2000), шкала депрессии Т.И. Балашовой (1992), для ситуативного определения степени тревожности применялись тесты «Кинетический рисунок семьи» (1982) и «Дом, дерево, человек» (1982), исследование самооценки проводилось по методике Дембо-Рубинштейн, В.М. Блейхер и Л.Ф. Бурлачук (1978).

Статистический анализ результатов исследования.

Для статистического анализа был использован метод случайного отбора больных, что определяло репрезентативность выборки. Исследование носило ретроспективный характер.

Статистическая обработка материала включала оценку распределения показателей по Колмогорову-Смирнову. Сравнение категориальных переменных проводилось методом -Пирсона. Для выявления различий между несколькими независимыми группами на первом этапе применялся ранговый дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса, а при статистически значимых результатах в дальнейшем использовался двухвыборочный критерий Манна-Уитни. Оценка зависимости между двумя переменными проводилась с применением коэффициента корреляции Спирмена. Математическая обработка проводилась с использованием коммерческой прикладной программы Statistica 6,0 фирмы StatSoft. Уровень принятия или отклонения нулевой гипотезы составлял ниже 0,05.

Дизайн исследования представлен на рисунке №1.

КАТ АМНЕСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ (от 6 до 12 месяцев) 83 ребенка

Применение теста для оценки функций мочевого пузыря у детей с гиперактивным типом нервно-мышечной дисфункции. Объективное клиническое и уродинам ическое исследование функций мочевого пузыря Лечение: Схема № 1 - 43 ребенка Схема № 2 - 40 детей

Внедрение результатов в практику

--у

Оптимизация диспансерного наблюдения детей с НМДМП

Рис. 1. Дизайн исследования

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

За период с 2004 по 2008 год под наблюдением находилось 434 ребенка в возрасте от 4 до 15 лет с патологией мочевой системы: 299 с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря, 135 с инфекцией мочевой системы без НМДМП. В структуре воспалительной патологии во II группе у 55,6%, в III группе у 51,8% детей диагностирован хронический пиелонефрит, с непрерывно-рецидивирующим течением во II группе у 34,3%, в III - у 11,4% (р=0,000). Снижение функции почек при определении скорости клубочковой фильтрации выявлено у пациентов II группы в 25,0%, в III - 2,8% случаев (р=0,000). Циститы по результатам цистоскопического исследования установлены во II группе у 45,1%, в III - у 9,6% детей (р=0,000). У пациентов II группы чаще встречались гранулярные циститы, III - катаральные (р<0,05).

При проведении УЗИ почек и мочевого пузыря у 73,3% выявлены признаки НМДМП. По результатам цистографического обследования пу-зырно-мочеточниковый рефлюкс выявлен у пациентов III группы в 30,5%, II - в 10,1% (р=0,000), в I группе не выявлен.

По результатам комплексного уродинамического исследования гиперрефлекторный тип нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря диагностирован у 224 детей (75,0%)

Бактериологическое и вирусологическое исследование мочеполового тракта у детей

Для изучения этиологической структуры воспалительных заболеваний мочевой системы у детей бактериологическим методом с определением чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам были обследованы 300 детей из II и III групп с лейкоцитурией 10 и более. По результатам исследования у 135 (45,0%) пациентов возбудитель не был обнаружен данным методом, у 165 детей (55,0%) отмечался высев микроорганизмов. При изучении микробного спектра возбудителей воспалительного процесса мочевых путей выявлены достоверные различия в микробном пейзаже между II и III группами.

п Escherichia coli □ Staphylococcus 0 Streptococcus a Enterococcus ■ Klebsiella

tu Pseudomonas aeruginosa в Citrobacter

n Corynebacterlum_

30,10%

Рисунок 2. Спектр уропатогенов пациентов II группы

67, W

5,40%

4,30%

10,90%

□ Escherichia coil 0 Staphylococcus

□ Streptococcus a Enterococcus ■ Klebsiella

□ Pseudamonas aeruginosa D Citrobacter

□ Corynebacterlum_

Рисунок 3. Спектр уропатогенов пациентов III группы

Во II группе из обследованных 156 детей, положительный результат посева отмечался у 73 пациентов (46,8%). На рисунке 2 представлен микробный спектр возбудителей инфекций мочевой системы у детей II группы. В III группе бактериологическим методом обследовано 144 ребенка, из них 92 человека (63,9%) имели положительный результат. Спектр уропатогенов пациентов III группы представлен на рисунке 3.

Таким образом, микробный пейзаж мочи при нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря характеризуется высевом Staphylococcus в 30,1%, Escherichia coli в 24,7% случаев, а при инфекциях мочевой системы без нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря Staphylococcus в 10,9% (р=0,03), Escherichia coli в 67,4% случаев (р=0,000).

В обеих группах определена чувствительность микрофлоры мочи к антибактериальным препаратам. Наиболее чувствительны микроорганизмы у детей с НМДМП к «защищенным» пенициллинам, цефалоспоринам 11—111 поколений, нитрофуранам, что позволяет рекомендовать их для лечения микробно-воспалительного процесса.

У детей II и III групп производилось бактериологическое исследование вагинального секрета при наличии признаков вульвита и вульвоваги-нита (п=86). Ведущее место в этиологической структуре вульвовагинитов в обеих группах принадлежит стафилококковой микрофлоре (во II группе у 40,0%, в III группе у 51,0%).

При исследовании мочи методом ПЦР на герпес-вирусы, микоплаз-менную, уреаплазменную и хламидийную инфекцию из 249 обследованных отрицательные результаты были получены в 51,0% случаев, причем в I группе отрицательные результаты составили 93,7%, тогда как во II и III группах 54,4% и 43,1% соответственно (1-Й р=0,018, I-III р=0,000). У 33,0% детей были обнаружены фрагменты ДНК цитомегаловируса, причем достоверно чаще во II и III группах в сравнении с I (I-I1 р=0,04, I-III р=0,006).

Особенности иммунологического статуса детей с нервио-мышечной дисфункцией мочевого пузыря и инфекцией мочевой системы.

Определение интерлейкинового профиля крови и мочи (IL-Iß, IL-6, IL-8), TNF крови, IgA, IgG, IgM, секреторного IgA и интерферонового статуса пациентов (IFNa, IFNy спонтанный и IFNy стимулиронанный) проведено у 82 детей. Все пациенты были разделены на IV группы. Контрольную группу составили дети I группы здоровья (22 человека).

Достоверных отличий показателей при исследовании интерлейкинового профиля, TNF крови и секреторного IgA не выявлено. Установлено достоверное повышение показателей IgM во II и III группах по сравнению с контрольной: II гр. - 3,3±0,3мг/л (р=0,02), III гр. - 4,2±0,4мг/л (р=0,006), IV гр. (контрольная) - 2,1±0,3мг/л. Различий в показателях IgA и IgG не выявлено.

Показатели интерферонового статуса детей представлены в таблице 1. Продукция интерферонов а и у снижена у детей с НМДМП, у детей с ИМС снижена продукция только спонтанного INFy. Уровень стимулированного IFNy, отражающего резервные возможности организма, снижен во II группе достоверно в сравнении с пациентами III группы.

Таблица 1

Показатели интерферонового статуса у детей с датологией мочевой системы (М±т) _

Показатели пг/мл I группа (п=18) II группа (п=26) III группа (п=16) Контроль (п=22)

IFNa 3,5±2,11* 6,2±1,3* 20,1±1,91 19,2±9,1

IFNy спонт. 28,2±4,6* 19,7±6,4* 26,5±0,8* 46,5±4,1

IFNy стимул. 1801±19б,2 909,9±231,7* 2521,8±513,2* 1288,2±372,б

Примечание. * р<0,05 в сравнении с контролем;

* р<0,05 достоверность отличия между II и III групп

Особенности неврологического статуса детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря и инфекцией мочевой системы

Из 434 обследованных детей у 165 (38,0%) отмечалась сопутствующая неврологическая патология. В I (62,0%) и II (43,1%) группах неврологическая патология была выявлена достоверно чаще по сравнению с III (5,9%) группой больных (р=0,000).

У 30,3% пациентов диагностировано расстройство вегетативной нервной системы (МКБ-10: 0 90). В I и II группах значительно распространены невротические расстройства (Р 48) - у 22,3%. Во II группе име-

ют большое значение органическая патология головного и спинного мозга в виде остеохондроза позвоночника и связанной с ним миелопатии (М42, G 99.2) - у 14,0%, энцефалопатии вследствие резидуально-органического поражения ЦНС(С93.4)-у 10,9%, доброкачественной внутричерепной ги-пертензии (G 93.2) - у 7,8%, что свидетельствует в пользу этиологической значимости этой патологии в развитии нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря у детей.

Становление зрелого типа мочеиспускания до 3-4 лет заканчивалось у 42,0% детей с НМДМП, а у 58,0% этот процесс завершался в более старшем возрасте. В III группе завершение становления зрелого типа мочеиспускания происходило к 4 годам у 86,3% детей (р<0,001).

При исследовании неврологического статуса у 89,0% детей I группы отмечалась неврологическая микросимптоматика, в то время как во II группе - у 61,3%, а в III - у 15,7% детей (р<0,001). В 29,3% у детей дошкольного возраста отмечалась гиперактивность, нарушение концентрации внимания, особенно в группе детей с гиперактивным мочевым пузырем.

При МРТ пояснично-кресцового отдела позвоночника у 12 детей из I и II групп результаты без патологических отклонений были получены у 3 детей. В остальных случаях выявлены миелопатия поясничного отдела позвоночника, остеохондроз L2.4, протрузия дисков Sj_3, вертеброгенная ра-дикулопатия Lj-Si, spina bifida S|.

ЭЭГ, проведенная у 19 детей с НМДМП, показала, что патологические отклонения преимущественно в виде диффузных изменений биоэлектрической активности головного мозга без латерализации выявлены у 8 детей, что составило 42,1%.

По данным КИГ у 99 пациентов в I группе определялось преобладание симпатикотонического исходного вегетативного тонуса - 43,7% в сравнении со II - 37,5% (р=0,03) и III - 24,5% (р=0,017) и неблагоприятного типа вегетативной реактивности (82,4%), в I и II группах чаще в сравнении с пациентами III группы (р=0,049 и р=0,014 соответственно).

Психологический статус детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря и инфекцией мочевой системы.

Тревожные расстройства выявлены у 71,3% детей. Наиболее высокий уровень тревожности в тесте Р. Теммл, М. Дорки и Ф. Амен определен у детей 4-7 летнего возраста из I и II групп в сравнении с III группой (р=0,000 и р=0,02 соответственно), причем в I группе дети наиболее тревожные даже по сравнению со II (р=0,006). На основании тестирования детей школьного возраста по Н.Ю. Максимовой и E.JI. Милютиной у детей I группы 78,3% имели повышенный уровень тревожности, во II группе - у 65%, в III группе - у 28% (р<0,05).

При диагностике депрессивных состояний и состояний, близких к депрессии, истинное депрессивное (50 и более баллов) и пограничное с депрессивным состояние (40-49 баллов) диагностировалось чаще у детей II группы в сравнении с I и III (р<0,05).

По результатам исследования самооценки детей по методике Дембо-Рубинштейна уровень самооценки ниже у детей I группы по внешнему виду, интеллектуальным способностям, счастливыми людьми они себя считают только в половине случаев, зато дети II группы считают себя более больными и грустными (р<0,05), что объясняет склонность их к депрессивному состоянию, в III группе преобладает высокая самооценка детей по всем показателям.

Неблагоприятная семейная ситуация на основании оценки «Кинетического рисунка семьи» встречалась у половины детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря, у 23,7% конфликтность, и даже враждебность между членами семьи, причем во II группе детей, у которых страдание усугублялось еще и развитием хронического воспалительного процесса, семейная ситуация более неблагоприятная, хотя уровень тревожности у детей первых двух групп достоверно не отличался. В социальной среде с применением рисунка «Дом, дерево, человек» у детей с НМДМП также отмечается очень высокий уровень тревожности, эти дети испытывают трудности в общении (24,1%), чувствуют себя незащищенными (42,6%).

Методика динамического контроля за функцией мочевого пузыря у детей с гиперактивным типом нервно-мышечпой дисфункции.

С учетом изменений в психологическом статусе детей был разработан и апробирован в амбулаторных условиях тест для оценки функции мочевого пузыря у детей с гиперактивным типом нервно-мышечной дисфункции. Данная скрининговая методика предназначена для детей старше 5 лет с гиперактивным типом нервно-мышечной дисфункции на фоне лечения в процессе диспансерного наблюдения. Начальный этап обследования - перед выпиской из стационара, в дальнейшем в амбулаторных условиях на диспансерных приемах участковыми педиатрами. В истории развития ребенка (форма 122/у) фиксировалась сумма баллов, полученная в результате тестирования, и сравнивалась с предыдущей. Достоверные изменения результатов тестирования у детей с гиперактивным мочевым пузырем определялись каждый месяц до полугода, далее 1 раз в 3 месяца (р<0,05), что позволило рекомендовать использование теста для динамического контроля за функцией мочевого пузыря у детей по этой схеме.

Катамнестическое наблюдение пациентов с применением теста для оценки функции мочевого пузыря у детей с гиперактивным типом нервно-мышечной дисфункции составило от 6 до 12 месяцев.

Высокий уровень тревожности, выявленный у детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря, свидетельствующий об ирри-

тативной направленности изменений в неврологическом и психологическом статусе, ориентирует на применение в лечении ноотропных препаратов с более выраженным седативным эффектом.

Для лечения дети с гиперактивным типом нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря и высоким уровнем тревожности (п=83) были разделены на две группы по принципу паракопий:

I группа - пациенты с гиперактивным мочевым пузырем, получавшие комбинацию из двух ноотропных препаратов: Кортексин внутримышечно по 10 мг 1 раз в день в течение 10 дней, с последующим назначением Гопантеновой кислоты per os по 0,25 - 0,5 г (2,5 - 5 мл сиропа), в суточной дозе 25 - 50 мг/кг курсом 3 месяца (43 пациента) - схема №1;

II группа - пациенты с гиперактивным мочевым пузырем, получавшие из ноотропных препаратов только Гопантеновую кислоту в течение 3 месяцев (40 пациентов) - схема №2.

Для оценки динамики дисфункции мочевого пузыря применялся разработанный тест, параллельно производилась оценка функции мочевого пузыря на основании суточного ритма мочеиспусканий за 2-3 суток и уроди-намического обследования. Результаты скринингового и объективного обследования на фоне проводимого лечения представлены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты оценки функции мочевого пузыря на основании скринингового (тест) и объективного обследования детей за б месяцев на

фоне проводимого лечения

Оценка функции мочевого пузыря I группа - схема №1 (тест/ объект, обсл.) II группа - схема №2 (тест/ объект, обсл.)

Абс. % Абс. %

положительная динамика 27/24 62,8/55,8 16/14 40,0/35,0

без изменений 13/16 30,2/37,2 19/22 47,5/55,0

отрицательная динамика 3/3 7,0/7,0 5/4 12,5/10,0

Итого: 43 100 40 100

Данные, представленные в таблице 2, свидетельствуют о достоверной однонаправленности всех результатов тестирования с применением теста для оценки функции мочевого пузыря у детей с гиперактивным типом нервно-мышечной дисфункции и объективного исследования. Так, положительная динамика дисфункциональных расстройств в I группе, исходя из двух исследований, имеет вероятность отличия равную 0,66. Применение комбинированной терапии Кортексином и Гопантеновой кисло-

той по предложенной схеме у детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря позволяет повысить эффективность лечения в сравнении с пациентами, получавшими монотерапию на 20% (р=0,046).

ВЫВОДЫ

1. Микробный пейзаж мочи при нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря характеризуется высевом Staphylococcus в 30,1%, Escherichia coli в 24,7% случаев, наиболее чувствительных к «защищенным» пенициллинам, цефалоспоринам II-III, нитрофуранам, а при инфекциях мочевой системы без нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря Staphylococcus в 10,9% (р=0,03), Escherichia coli в 67,4% случаев (р=0,000).

2. Дисбаланс интерферонового статуса у детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря и инфекцией мочевой системы характеризуется достоверным снижением уровня IFNa (6,2±1,3 пг/мл) и спонтанного IFNy (19,7±6,4 пг/мл) по сравнению со значениями контрольной группы, а также снижением стимулированного IFNy (909,9±231,7 пг/мл) в сравнении с группой детей с инфекцией мочевой системы без нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря (р<0,05).

3. У детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря неврологический и психологический статус характеризуются преобладанием патологических видов вегетативной реактивности (82,4%), диффузных изменений биоэлектрической активности головного мозга без латерализа-ции (42,1%), высоким уровнем тревожности (71,3%), незащищенности (42,6%), трудностями в общении (24,1%), конфликтностью в семейной ситуации (23,7%) в сравнении с детьми без нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря.

5. Достоверная однонаправленность результатов тестирования с применением скринингового теста для оценки функции мочевого пузыря при гиперактивном типе нервно-мышечной дисфункции позволяет объективно оценить динамику дисфункции мочевого пузыря в амбулаторных условиях и определить тактику дальнейшего ведения этих пациентов с учетом качества их жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ноотропной терапии с более выраженным седативным эффектом (Кортек-син внутримышечно по 10 мг 1 раз в день в течение 10 дней, с последующим применением Гопантеновой кислоты перорально в дозе 25-50 мг/кг/сут. в течение 3 месяцев) с одновременной психотерапевтической реабилитацией ребенка и членов его семьи.

2. Тест для оценки функции мочевого пузыря у детей с гиперактивным типом нервно-мышечной дисфункции рекомендуется к применению на диспансерных приемах участковым педиатрам в декретированные сроки (ежемесячно до полугода после установления диагноза и в последующем 1 раз в 3 месяца) с фиксацией результатов в форме 112/у.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Морозова Т.А. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря у детей в поликлинической практике / Т.А. Морозова // Актуальные вопросы амбулаторной педиатрии : сб. науч. тр. межрегион, конф. с междунар. участием. - Омск, 2006. - С. 35-36.

2. Морозова Т.А. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря у детей / Т.А. Морозова // Актуальные проблемы современной клинической медицины : сб. науч. ст. межрегион, конф., посвящ. 75-летию педиатрич. фак. ОмГМА. - Омск, 2006. - С. 43-55.

3. Инфекции мочевой системы у детей как актуальная проблема педиатрии / A.B. Лукьянов, A.A. Турица, В.Т. Долгих, М.Г. Чеснокова, Т.А. Морозова, В.П. Клешевич // Омский науч. вестн. - 2006. - №3 (37), ч. 1.-С. 231-234.

4. Методика диспансерного наблюдения детей с инфекциями мочевой системы / A.B. Лукьянов, A.A. Турица, Т.А. Морозова, Л.В. Овтина // Сборник трудов XIV ежегодного Санкт-Петербургского нефрологиче-ского семинара. - СПб., 2006. - С. 99-103.

5. Лукьянов A.B. Роль психологических особенностей детей в механизмах развития нейрогенной дисфункции мочевого пузыря / A.B. Лукьянов, Т.А. Морозова // Материалы шестого Российского конгресса по детской нефрологии. - М., 2007. - С. 81-82.

6. Лукьянов A.B. Психологические особенности детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря / A.B. Лукьянов, Т.А. Морозова // Теоретические знания в практические дела : сб. материалов межвуз. науч,-практ. конф. студентов, аспирантов и молодых исследователей. - Омск, 2007.-С. 175-176.

7. Лукьянов A.B. Неврологические и психологические особенности детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря / A.B. Лукьянов, Ю.Б. Белан. Т.А. Морозова // Альманах современной науки и образования. - Тамбов, 2007. - № 6. - С. 71-74.

8. Морозова Т.А. Нейро генная дисфункция мочевого пузыря в сочетании с инфекцией мочевой системы / Т.А. Морозова, Т.И. Реверчук // Теоретические знания в практические дела : материалы междунар. науч.-лракт. конф. студентов, аспирантов и молодых исследователей. - Омск, 2008. - С. 228-230.

9. Морозова Т.А. Особенности неврологического статуса детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря / Т.А. Морозова // Теоретические знания в практические дела : материалы междунар. науч.-практ. конф. студентов, аспирантов и молодых исследователей. - Омск, 2008. -С. 226-228.

10. Белан Ю.Б. Этиологические аспекты инфекций мочевой системы у детей / Ю.Б. Белан, Т.А. Морозова // Современные проблемы науки и образования. - 2008. - №2. - С. 12-16.

11. Белан Ю.Б. Исследование иммунологического статуса у детей с инфекцией мочевой системы / Ю. Б. Белан, Т. А. Морозова // Материалы первого Объед. науч.-практ. форума детских врачей, Орел, 19-23 мая 2008 г. - М., 2008. - С. 55. - (Прил. к журн. «Вестн. Рос. гос. мед. ун-та» ; № 4(63), спец. вып.)

12. Писклаков A.B. Диспансеризация детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря : метод, рекомендации / A.B. Писклаков, В.М. Никонов, Т.А. Морозова. - Омск, 2008. - 36 с.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ИМС - инфекция мочевой системы

КИГ - кардиоинтервалография

МРТ—магнитно-резонансная томография

НМДМП - нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря

ПЦР — полимеразная цепная реакция

РЭГ - реоэнцефалография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция

ЦНИЛ — центральная научно-исследовательская лаборатория

ЭКГ - электрокардиография

ЭЭГ - электроэнцефалография

Ig - иммуноглобулин

IL - интерлейкин

IFN — интерферон

На правах рукописи

МОРОЗОВА ТАТЬЯНА АРКАДЬЕВНА

НЕРВНО-МЫШЕЧНАЯ ДИСФУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ДЕТЕЙ С ИНФЕКЦИЕЙ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ (механизмы развития, вопросы диагностики и амбулаторной тактики)

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ , диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень - 2008

Подписано в печать 25.11.2008 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644043, Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98 E-mail: ipc@omsk-osma.ru

Оглавление диссертации Морозова, Татьяна Аркадьевна :: 2008 :: Тюмень

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. НЕРВНО-МЫШЕЧНАЯ ДИСФУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, АСПЕКТЫ КЛАССИФИКАЦИЙ, ЭТИОЛОГИИ, МЕХАНИЗМОВ РАЗВИТИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Распространенность нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря, аспекты классификации.

1.2. Этиопатогенетические аспекты нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря в сочетании с инфекцией мочевой системы.

1.3. Современные лечебные подходы и возможности динамической оценки мочеиспускания при нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря и инфекции мочевой системы в амбулаторной практике.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинического обследования больных.

2.2. Исследования.мочевой системы.

2.3. Исследование нервной системы.

2.4. Исследование психологического статуса.

2.5. Статистический анализ результатов исследования.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Клинические проявления, лабораторные показатели и данные инструментальных и уродинамических исследований у детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря и инфекцией мочевой системы.

3.2. Бактериологическое и вирусологическое исследование мочеполового тракта у детей.

3.3. Особенности иммунологического статуса у детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря и инфекцией мочевой системы.

3.4. Особенности неврологического статуса у детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря и инфекцией мочевой системы.

3.5. Психологический статус детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря и инфекцией мочевой системы.

3.6. Методика динамического контроля за функцией мочевого пузыря у детей с гиперактивным типом нервно-мышечной дисфункции.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Морозова, Татьяна Аркадьевна, автореферат

Актуальность проблемы. Проблема нарушений функции тазовых органов, в частности мочевого пузыря, носит междисциплинарный характер и занимает одно из ведущих мест детской нефрологии, урологии, неврологии. Распространенность нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря (НМДМП) составляет от 8 до 15% детского населения [64, 161, 169, 177, 190, 191, 222]. До 90% всех форм нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря у детей связаны с нарушением нейрогуморальной регуляции данного органа вследствие незрелости микционных центров. Они сопровождаются тяжелыми нарушениями уродинамики по функционально-обструктивному типу, участвуя, наряду с другими факторами, в формировании цистита, пиелонефрита, пузырно-мочеточникового рефлюкса, а в ряде случаев становятся единственной реальной причиной их развития [26, 63, 81, 93]. Большие экономические потери в связи с утратой трудоспособности в молодом возрасте, инвалидизация детского и взрослого населения, значительная стоимость лечения больных на всех этапах развития патологического процесса определяют социальную значимость болезьей этой группы [55,73, 102, 106, 157].

Работы многих исследователей посвящены изучению иммунного статуса при органических обструктивных уропатиях [7, 114, 124, 125, 228, 229], влияние же функциональной обструкции на различные звенья местного иммунитета практически не освещено в доступной литературе.

Неврологические аспекты нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря широко обсуждаются в печати [3, 11, 81, 84, 85, 93, 112, 141, 145], но единого представления о механизмах развития данной патологии до настоящего времени нет. Единичные работы посвящены исследованию психологического статуса детей с нарушением функции мочевого пузыря [62, 77].

Динамический контроль за функцией мочевого пузыря у детей с НМДМП в амбулаторной практике осуществляется преимущественно на основании анализа суточного ритма мочеиспускания, что не всегда удобно. До настоящего времени нет единой шкалы для оценки функции мочевого пузыря для детей [126, 163, 193, 210, 225], в которой бы учитывалась эмоциональная оценка ребенком собственного патологического состояния, как отражение качества его жизни.

Вышесказанное определяет необходимость разработки комплексных подходов к диагностике и лечению детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря и эффективных методов динамического контроля за функцией мочевого пузыря в амбулаторно-поликлинической практике.

Цель исследования: оптимизировать лечебно-диагностические подходы при нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря у детей с инфекцией мочевой системы на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Задачи исследования:

Научная новизна.

Определены отклонения в неврологическом и психологическом статусе у детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря, проявляющиеся в диффузных изменениях биоэлектрической активности головного мозга без латерализации (42,1%), патологических видах вегетативной реактивности (82,4%), высоком уровне тревожности (71,3%), незащищенности (42,6%), трудностями в общении (24,1%), конфликтностью в семейной ситуации (23,7%), доказана эффективность ноотропной терапии с более выраженным седативным эффектом (Кортексин и Гопантеновая кислота), сочетающейся с психотерапевтическо й реабилитацией.

Практическая значимость.

Выявленные отклонения в интерфероновом статусе свидетельствуют о снижении резервных возможностей иммунитета у детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря и инфекцией мочевой системы на фоне персистенции цитомегаловирусной инфекции.

Положения, выносимые на защиту.

1. У детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря микробный пейзаж мочи характеризуется преимущественным высевом Staphylococcus, а при инфекциях мочевой системы без нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря - Escherichia coli.

4. Применение комбинированной . терапии Кортексином и Гопантеновой кислотой по предложенной схеме у детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря позволяет повысить эффективность лечения в сравнении с пациентами, получавшими монотерапию, что выражается в более высоких показателях тестирования, коррелирующих с результатами клинических и уродинамических исследований.

Внедрение результатов в практику.

Основные результаты проведенных исследований внедрены в практическую деятельность детских лечебно-профилактических учреждений г. Омска: нефрологическом отделении МУЗ ГДКБ №3, МУЗ ДТП № 2 и МУЗ ГДКБ №3 поликлинике № 1.

Результаты исследования включены в методические рекомендации для врачей-педиатров, семейных врачей «Диспансеризация детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря», утвержденные МЗ Омской области (Омск, 2008), а также используются в учебном процессе на кафедрах пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детской хирургии ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава.

Апробация работы: основные результаты работы были доложены и обсуждены на заседаниях XIV ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара (С-Петербург, 2006), межрегиональной конференции «Актуальные вопросы амбулаторной педиатрии» (Омск, 2006), межрегиональной конференции «Актуальные проблемы современной клинической медицины» (Омск, 2006), Шестом Российском конгрессе по детской нефрологии (Москва, 2007), межвузовской научно-практической конференции «Теоретические знания в практические дела» (Омск, 2008).

Публикации по теме диссертации: 12 работ, в том числе 5 статей, из них в журналах по перечню, рекомендованному ВАК - 2, методические рекомендации для Министерства Здравоохранения Омской области - 1.

Заключение диссертационного исследования на тему "Нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря у детей с инфекцией мочевой системы"

ВЫВОДЫ

3. У детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря неврологический и психологический статус характеризуются преобладанием патологических видов вегетативной реактивности (82,4%), диффузных изменений биоэлектрической активности головного мозга без латерализации (42,1%), высоким уровнем тревожности (71,3%), незащищенности (42,6%), трудностями в общении (24,1%), конфликтностью в семейной ситуации (23,7%) в сравнении с детьми без нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря.

4. Применение комбинированной терапии Кортексином и Гопантеновой кислотой по предложенной схеме у детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря позволяет повысить эффективность лечения в сравнении с пациентами, получавшими монотерапию на 20% (р=0,046).

ПРАКТИЧЕКСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря с учетом ирритативной направленности изменений в неврологическом и психологическом статусе рекомендуется применение комбинированной ноотропной терапии с более выраженным седативным эффектом (Кортексин внутримышечно по 10 мг 1 раз в день в течение 10 дней, с последующим применением Гопантеновой кислоты перорально в дозе 2550 мг/кг/сут. в течение 3 месяцев) с одновременной психотерапевтической реабилитацией ребенка и членов его семьи.

2. Тест для оценки функции мочевого пузыря у детей с гиперактивным типом нервно-мышечной дисфункции рекомендуемся к применению на диспансерных приемах участковым педиатрам в декретированные сроки (ежемесячно до полугода после установления диагноза и в последующем 1 раз в 3 месяца) с фиксацией результатов в форме 112/у.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Морозова, Татьяна Аркадьевна

1. Аверьянова Н.И. К вопросу о видовом спектре уропатогенов / Н.И. Аверьянова, Н.С. Авдеева, Т.А. Пухова // Здоровье семьи XXI век : сб. материалов VI междунар. науч. конф. - Пермь ; Дубай, 2002. - С. 10.

2. Айназин Э.С. Влияние рН среды на индуцированный автолиз популяций энтеробактерий / Э.С. Айназин // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1998. — № 4. — С. 6-8.

3. Астапов В.М. Тревожность у детей / В.М. Астапов. 2-е изд. -СПб. : Питер, 2004. - 224 с.

4. Баевский P.M. Временная организация функций и адаптационно-приспособительная деятельность организма / P.M. Баевский // Теоретические и прикладные аспекты анализа временной организации биосистем. М., 1976. - С. 88-111.

5. Баевский P.M. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии / P.M. Баевский. М. : Медицина, 1979. - 298 с.

6. Баранов А.А. Показатели интерлейкина-1 3 и интерлейкина-2 у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом / А.А. Баранов, Т.Б. Сенцова, С.П. Яцык // Рос. педиатр, журн. 2004. - № 1. - С. 57-59.

7. Белоконь Н.А. Болезни сердца и сосудов у детей : рук. для врачей. В 2 т. / Н.А. Белоконь, М.Б. Кубергер. М. : Медицина, 1987. - 448 с.

8. Беляева Л.М. Функциональные заболевания сердечно-сосудистой системы у детей / Л.М Беляева, Е.К. Хрусталева. Минск, 2000. - 208 с.

9. Беляускайте Р.Ф. Рисуночные пробы как средство диагностики развития личности ребенка / Р.Ф. Беляускайте. М., 1987. - 67 с.

10. Богданов Э.И. Дисфункции мочевого пузыря при органических заболеваниях нервной системы (патофизиология, клиника, лечение) /Э.И Богданов // Неврол. вестн. 1995. - Т. XXVII, вып. 3-4. - С. 28-34.

11. Бойко А.В. Рибонуклеазная активность бактерий как фактор персистенции возбудителей сапронозных инфекций / А.В. Бойко, О.В. Бойко // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1997. — № 4. — С. 71-73.

12. Воронина Л.Г. Микробный пейзаж у детей с инфекцией мочевых путей / Л.Г. Воронина, Н.В. Котрехова // Актуальные проблемы нефрологии: инфекции мочевой системы : материалы Рос. науч.-практ. конф. Оренбург, 2001.-С. 121-122.

13. Буглова С.Е. Коррекция иммунодефицитных состояний у больных острым гнойным пиелонефритом / С.Е. Буглова, С.О. Плисян // Урология и нефрология. 1991. — № 2. - С. 17-21.

14. Бухарин О.В. Место внутривидового фенотипического разнообразия в экологии Escherichia coli и Staphylococcus aureus / О.В. Бухарин, В.А. Гриценко, О.Т. Дерябин // Вестн. РАМН. 1997. - № 3. - С. 34-40.

15. Бухарин О.В. Механизмы персистенции бактериальных патогенов / О.В. Бухарин // Вестн. РАМН. 2000. - № 2. - С. 43-49.

16. Бухарин О.В. Патогенетические особенности формирования бактерионосительства / О.В. Бухарин, Б.Я. Усвяцов, О.Л. Чернова // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1996. - № 2. - С. 98101.

17. Бухарин О.В. Персистенция бактериальных патогенов как результат отношений в системе паразит-хозяин / О.В. Бухарин // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 1997. № 4. — С. 3-9.

18. Бухарин О.В. Персистенция патогенных бактерий / О.В. Бухарин. М. : Медицина ; Екатеринбург : УРО РАН, 1999. - 366 с.

19. Бухарин О.В. Факторы персистенции кишечной микрофлоры при дисбиозе / О.В. Бухарин, А.В. Валышев // Вестн. РАМН. 1997. - № 3. - С. 19-22.

20. Бэрнс Р.С. Кинетический рисунок семьи: введение в понимание детей через кинетический рисунок / Р.С. Бэрнс, С.Х. Кауфман. М., 2000. -113 с.

21. Вегетативное обеспечение деятельности у детей и подростков, страдающих энурезом / К.В. Косилов и др. // Материалы международной школы по детской нефрологии. Владивосток, 2001. - С. 167-169.

22. Вегетативные расстройства: Клиника, диагностика, лечение : руководство / A.M. Вейн и др. ; под ред. A.M. Вейна. М. : Мед. информ. агентство, 1998. - 752 с.

23. Вейн A.M. Актуальные вопросы кардиологии и вегетологии детского возраста / A.M. Вейн. -М., 1986. 127 с.

24. Вишневский E.JI. Диагностика и лечение нейрогенных дисфункций мочевого пузыря у детей / ЕЛ. Вишневский // Педиатрия. -1997.-№3.-С. 42-44.

25. Вишневский E.JI. Клиническая оценка расстройств мочеиспускания / Е.Л. Вишневский, О.Б. Лоран, А.Е. Вишневский. М. : ТЕРРА, 2001.-96 с.

26. Вишневский Е.Л. Обоснование лечения нейрогенного мочевого пузыря у детей с миелодисплазией пикамилоном / Е.Л. Вишневский, Н.Б. Гусева // Урология и нефрология. 1998. - № 2. - С. 27-30.

27. Вишневский Е.Л. Функциональные нарушения уродинамики нижних мочевых путей у детей (клиника, диагностика, лечение) : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Е.Л. Вишневский. М., 1982. - 29 с.

28. Вьюшкова Н.В. Частота патологии почек при дисплазии соединительной ткани / Н.В. Вьюшкова // Нефрологический семинар-2002 : сб. тр. X ежегод. Санкт-Петерб. нефрол. семинара. СПб., 2002. - С. 81-82.

29. Гельдт В.Г. Дисфункции мочевого пузыря у детей раннего возраста / В.Г. Гельдт, Н.С. Николаев // Педиатрия. 2002. - № 5. - С. 80-87.

30. Голубева И.В. О токсинах кишечной палочки / Голубева И.В. // Вопросы эпидемиологии, профилактики и клиники кишечных инфекций / под ред. В.А. Крестовниковой. М. : Медицина, 1954. - С. 116-127.

31. Гриценко В.А. Анализ взаимосвязи антилизоцимной активности и репродуктивной функции у эшерихий / В.А. Гриценко // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 1997. — № 4. — С. 6771.

32. Гриценко В.А. Внекишечные эшерихиозы и проблема репродуктивного здоровья человека / В.А. Гриценко, М.Г. Шухман // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2000. — № 2. — С. 111115.

33. Гриценко В.А. Патогенетическое обоснование клинико-микробиологической классификации бактериурии / В.А. Гриценко, А.А. Волкова, О.В. Бухарин // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. — 1997. Т. 42, №5.-С. 43-48.

34. Гриценко В.А. Серорезистентность энтеробактерий, выделенных из различных источников / В.А. Гриценко, Ю.А. Брудастов, О.С. Журков // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 1999. — № 3. — С. 3-8.

35. Гриценко В.А. Экологические и медицинские аспекты симбиоза Esherichia coli и человека / В.А. Гриценко, О.В. Бухарин // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 2000. — № 3. С. 9299.

36. Грэхам-Смит Д.Г. Оксфордский справочник по клинической фармакологии и фармакотерапии / Д.Г. Грэхам-Смит, Дж. К. Аронсон. — М. : Медицина, 2000. 740 с.

37. Гузева В.И. Руководство по детской неврологии / В.И. Гузева. -СПб, 1998.-213 с.

38. Дадабаева Р.К. Коррекция иммуномодулином нарушений иммунитета у женщин фертильного возраста, больных хроническим пиелонефритом / Р.К. Дадабаева, А.Г. Гадаев, И.А. Ибрагимов // Нефрология. -2000.-Т. 4, № 3. С. 58-61.

39. Данилов В.В. Атропиновая проба. Методика, оценка и прогноз применения М-холинолитиков у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря гиперрефлекторного типа / И.И. Данилов, Т.И. Данилова. -Владивосток, 1999. 19 с.

40. Данилова Т.И. Значение коррекции уродинамики в комплексной терапии детей с инфекцией мочевыводящих путей / Т.И. Данилова, В.В. Данилов // Урология. 2004. - № 2. - С. 65-69.

41. Дворяковский И.В. Эхография внутренних органов у детей / И.В. Дворяковский. М, 1994. - 455 с.

42. Державин В.М. Роль нарушений уродинамики нижних мочевых путей в патогенезе пиелонефрита у детей / В.М. Державин, E.JI. Вишневский // Урология и нефрология. 1982. - № 3. - С. 56.

43. Диагностика урологических заболеваний у детей / В.М. Державин и др.. Л. : Медицина, 1984. - 214 с.

44. Диагностическое значение показателей ферментурии, перекисного окисления липидов и экскреции среднемолекулярных таксинов при хроническом пиелонефрите / С.А. Голованов и др. // Урология. 2001. -№6.-С. 3-6.

45. Дмитриева Т.Б. Расстройства аффективной сферы у детей и подростков / Т.Б. Дмитриева, Е.В. Макушкин, М.А. Федина // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2001. — № 5. —С. 154-157.

46. Заваденко Н.Н. Энурез: классификация, патогенез, диагностика и лечение / Н.Н. Заваденко // Неврол. журн. 2001. - Т. 1, № 2. — С. 42-46.

47. Зайцев В.И. Экспресс-диагностика функциональных нарушений уродинамики нижних мочевых путей / В.И. Зайцев // Урология и нефрология. 1998. -№ 6.-С. 29-32.

48. Запруднов A.M. Уродинамика у детей с хроническим пиелонефритом, ассоциированным с хламидиозом / A.M. Запруднов, А.П. Ерохин, Ю.П. Съемщиков // Детская хирургия. 2002. - № 1. - С. 13-16.

49. Зернов Н.Г. Иммунологические аспекты пиелонефрита у детей / Н.Г. Зернов, И.Н. Кириллов // Урология и нефрология. 1981. - № 2. - С. 6065.

50. Зернов Н.Г. Некоторые показатели гуморального иммунитета при пиелонефрите у детей / Н.Г. Зернов, JI.T. Теблоева, М.Н. Митрохина // Вопр. охраны материнства и детства. 1980. - № 7. - С. 41-43.

51. Зернов Н.Г. Сравнительная оценка клинических и микробиологических данных при пиелонефрите у детей / Н.Г. Зернов, JI.T. Теблоева, Б.С. Киселева // Педиатрия. 1984. - № 6. - С. 16.

52. Зоркин С.Н. Роль микрофлоры кишечника в развитии пиелонефрита у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом / С.Н. Зоркин, Т.Б. Сенцова // Детская хирургия. 1998. - № 4. - С. 17-21.

53. Зыкова Л.С. Роль персистентных характеристик микрофлоры в диагностике инфицирования органов мочевой системы при пиелонефритах у детей 1 года жизни / Л.С. Зыкова // Микробиология, эпидемиология и иммунопатология. — Оренбург, 1994. С. 98-102.

54. Илек Я.Ю. Дифференциальная диагностика важнейших синдромов и симптомов болезней почек у детей / Я.Ю. Илек, М.Р. Нуритдинов. Ташкент, 1993. - 104 с.

55. Иммунное состояние у больных первичным и вторичным хроническим пиелонефритом / С.Х. Аль-Шукри и др. // Урология и нефрология. 1996. - № 3. - С. 17-20.

56. Инфекция органов мочевой системы у детей. Роль органической и функциональной обструкции : лекция / А.В. Папаян и др.. СПб., 2001. -39 с.

57. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей : рук. для врачей / Д.Н. Исаев. СПб. : Питер, 2000. - 507 с.

58. Казанская И.В. Обоснование лечебной тактики энуреза у детей с гиперреактивным мочевым пузырем / И.В. Казанская, Т.В. Отпущенникова // Рус. мед. журн. 2006. - Т. 14, № 16. - С. 1199-1204.

59. Казанская И.В. Применение адиуретина СД при различных формах энуреза у детей в амбулаторно-поликлинической практике / И.В. Казанская, Т.Ю. Гроздова, Т.В. Отпущенникова // Урология. 2000. — № 3. -С. 50-53.

60. Казанская И.В. Энурез: классификация, причины, диагностика и лечение / И.В. Казанская, Т.В. Отпущенникова // Вопр. совр. педиатрии. -2004. -№ 1.-С. 20-27.

61. Клинико-патогенетические аспекты сочетанной гастроэнтерологической и нефрологической патологии у детей / Н.А. Хрущева и др. // Нефрологический семинар-2002 : сб. тр. X ежегод. Санкт-Петерб. нефрол. семинара. СПб., 2002. - С. 221-223.

62. Клиническое значение циркулирующих иммунных комплексов при гломерулонефрите у детей / С.А. Верескова и др. // Вопр. охраны материнства и детства. 1988. - № 5. - С. 8-12.

63. Козлова В.В. Клинико-этиопатогенетические особенности пиелонефрита у детей и пути повышения эффективности лечения : айтореф. дис. . канд. мед. наук / В.В. Козлова. Пермь, 2007. - 25 с.

64. Козлова Т.В. Анализ особенностей болезней почек у новорожденных и детей первых месяцев жизни / Т.В. Козлова // Нефрологический семинар-2001 : сб. тр. IX ежегод. Санкт-Петерб. нефрол. семинара. СПб., 2001. - С. 177-179.

65. Козлова Т.В. Изучение частоты встречаемости патологии почек у новорожденных и у детей первых месяцев жизни / Т.В. Козлова //

66. Нефрологический семинар-2000 : сб. тр. VIII ежегод. Санкт-Петерб. нефрол. семинара. СПб., 2000. - С. 146-147.

67. Комментарии к дискуссии по поводу нашей статьи «О некоторых подходах к диагностике и терапии инфекций мочевыводящих путей у детей» / Ю.Е. Малаховский и др. // Педиатрия. 2000. - № 3. - С. 106-111.

68. Коровина Н.А. Принципы антибактериальной терапии инфекций мочевой системы у детей / Н.А. Коровина, И.Н. Захарова // Нефрология и диализ. 2001. - Т. 3, № 2. - С. 223-227.

69. Косарева П.В. Инфекция мочевыводящих путей как спутник пузырно-мочеточникового рефлюкса / П.В. Косарева, Н.И. Аверьянова // Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии : сб. материалов II Рос. конгр. М., 2002. - С. 97.

70. Косарева П.В. Структура уропатогенов на современном этапе / П.В. Косарева // Современные проблемы и новые технологии в педиатрии, акушерстве и гинекологии : сб. материалов науч. конф. Пермь, 2001. - С. 103-105.

71. Косилов К.В. Функциональное состояние нижних мочевых путей у детей с энурезом / К.В. Косилов, Ф.Ф. Антоненко, А.И. Ицкович // Урология. 2003. - № 5. - С. 49-57.

72. Кузнецова Н.И. Клинико-психологические особенности детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря / Н.И. Кузнецова // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии : материалы V Всерос. конгр. -М., 2005.-С. 195.

73. Кулагин М.С. О диагностической ценности эхографии почек у детей / М.С. Кулагин, И.В. Дворяковский // Педиатрия. 1990. - № 2. - С. 43-47.

74. Лебедев К.А. Иммунограмма в клинической практике / К.А. Лебедев, И.Д. Полякина. М. : Наука, 1990. - 224 с.

75. Летифов Г.М. Патогенетические механизмы возникновения и хронизации пиелонефрита у детей / Г.М. Летифов // Актуальные проблемы нефрологии: инфекции мочевой системы : материалы Рос. науч.-практ. конф. Оренбург, 2001. - С. 66-70.

76. Лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей (уронефрологические и неврологические аспекты) / В.И. Морозов и др. // Детская хирургия. 2005. - № 3. - С. 19-23.

77. Лукьянов А.В. Инфекции мочевой системы у детей (этиология, механизмы развития, вопросы диспансеризации) : дис. . д-ра мед. наук / А.В. Лукьянов. Омск, 2005. - 249 с.

78. Лучанинова В.Н. Диагностика и коррекция патологии мочевыделительной системы у детей с техногенными полигипермикроэлементозами / В.Н. Лучанинова, Л.В. Транковская, О.А. Артюкова // Сборник материалов II съезда нефрологов России. М., 1999. -С. 151.

79. Магомедова Е.Т. К патогенезу синдрома ночного энуреза / Е.Т. Магомедова // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -1985.-№ 10.-С. 1498-1499.

80. Мазо Е.Б. Неврологический аспект синдрома гиперактивного мочевого пузыря / Е.Б. Мазо, Г.Г. Кривобородов // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2005. - № 7. - С. 58-62.

81. Маковецкая Г.А. Медико-организационные аспекты патологии почек у детей и подростков / Г.А. Маковецкая // Нефрологический семинар-2001 : сб. тр. IX ежегод. Санкт-Петерб. нефрол. семинара. СПб., 2001. - С. 200-201.

82. Максимова Н.Ю. Курс лекций по детской патопсихологии / Н.Ю. Максимова, Е.Л. Милютина. Ростов н/Д : Феникс, 2000. - 576 с.

83. Марушкин Д.В. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря у детей / Д.В. Марушкин, С.В. Артюхина. Волгоград, 1996. - 18 с.

84. Механизмы уропатогенности бактерий / В.А. Гриценко и др. // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 1998. — № 6. — С. 93-98.

85. Микробиологические критерии бактериурии у детей с латентным пиелонефритом / А.А. Вялкова и др. // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 1996. - Т. 46, № 6. - С. 54-58.

86. Молдахметов М.С. Некоторые показатели фармакокинетики антибиотиков при пиелонефрите у детей / М.С. Молдахметов, П.П. Гараева, Г.Х. Кулмурзаева // Нефрологический семинар-1997 : сб. тр. V ежегод. Санкт-Петерб. нефрол. семинара. СПб, 1997. - С. 176-177.

87. Мунхалова Я.А. Рациональная антибактериальная терапия пиелонефрита у детей : автореф. . дис. канд. мед. наук / Я.А. Мунхалова. -СПб, 1999.-27 с.

88. Неврологические аспекты диагностики нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей / В.И. Морозов и др. // Детская хирургия. — 2000. -№ 2.-С. 18-22.

89. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря / под ред. М.Д. Джавадзаде, В.М. Державина. М. : Медицина, 1989. - 384 с.

90. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря у детей (терминология, диагностика, лечение) : метод, рекомендации / под ред. А.В. Писклакова. Омск : Изд-во ОмГМА, 2007. - 20 с.

91. Нефрология : рук. для врачей / под ред. И.Е. Тареевой, И.А. Борисова. М. : Медицина, 2000. - 688 с.

92. Новый метод этиологической диагностики инфекций мочевой системы у детей / А.А. Вялкова и др. // Сборник материалов II съезда нефрологов России. М, 1999. - С. 47.

93. Окклюзия мочевыводящих путей основная причина развития ряда осложнений мочекаменной болезни / Э.К. Яненко и др. // Урология. -2003. -№ 1.-С. 17-21.

94. Ольхова Е.Б. Современные методы диагностики рефлюкс-нефропатий у детей / Е.Б. Ольхова, Е.М. Крылова // Педиатрия. 2001. - № 6.-С. 94-100.

95. Опыт организации нефро-урологической помощи детей Оренбургской области / А.А. Вялкова и др. // Актуальные проблемы нефрологии: инфекции мочевой системы : материалы Рос. науч.-практ. конф. Оренбург, 2001. - С. 223-233.

96. Опыт применения ультразвукового исследования для выявления пороков мочевой системы у детей при массовых обследованиях / И.П. Минков и др. // Педиатрия. 1991. - № 5. - С. 84-88.

97. Организация нефрологической службы в условиях детской городской больницы / Т.Г. Дементьева и др. // Нефрологический семинар-2001 : сб. тр. IX ежегод. Санкт-Петерб. нефрол. семинара. СПб., 2001. - С. 139-141.

98. Осипов И. Б. Нейрогенный мочевой пузырь у детей / И.Б. Осипов, Л.П. Смирнова. СПб. : Питер, 2001. - 96 с.

99. Особенности вегетативной дисфункции у детей с первичным ночным энурезом / Л.В. Козлова и др. // Нефрологический семинар-2000 : сб. тр. VIII ежегод. Санкт-Петерб. нефрол. семинара. — СПб, 2000. С. 144145.

100. Особенности рефлюкс-нефропатии у детей раннего возраста / В.И. Вербицкий и др. // Педиатрия. 2001. - № 2. - С. 35-40.

101. Особенности структуры микробно-воспалительной патологии мочевой системы у детей Тюмени / Е.Е. Иванова и др. // Актуальные проблемы нефрологии: инфекции мочевой системы : материалы Рос. науч.-практ. конф. Оренбург, 2001.-С. 136-137.

102. Особенности течения пиелонефрита у беременных женщин при урогенитальной микоплазменной и хламидийной инфекции / Л.Н. Мальцеваи др. // Сборник материалов II съезда нефрологов России. М., 1999. - С. 174.

103. Особенности течения, клиники, диагностики и лечения некоторых заболеваний органов мочевой системы у детей раннего возраста /

104. B.И. Вербицкий и др. // Педиатрия. 2002. - № 2. - С. 4-10.

105. Отпущенникова Т.В. Особенности лечебной тактики у детей больных энурезом с различными вариантами дисфункций мочевого пузыря : автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.В. Отпущенникова. — М., 2004. 26 с.

106. Пак Л.Г. Уро-Ваксом в профилактике и лечении рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей: (обзор литературы) / Л.Г. Пак, Л.А. Лурье // Рус. мед. журн. 2004. - Т. 12, № 8. - С. 541-547.

107. Папаян А.В. Микробно-воспалительные заболевания органов мочевой системы / А.В. Папаян, Н.Д. Савенкова // Клиническая нефрология детского возраста : рук. для врачей / под ред. А.В. Папаяна. — СПб., 1997. С. 450-501.

108. Папаян А.В. Энурез у детей / А.В. Папаян. СПб. : Фолиант, 1996.-77 с.

109. Патогенез синдрома вторичной иммунной недостаточности и подход к его лечению / О.В. Москалец и др. // Клин, медицина. 2002. - Т. 80, № 11.-С. 18-23.

110. Паунова С.С. Системы цитокинов и гуморальных факторов роста при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей / С.С. Паунова, А.Г.Кучеренко, И.Е. Смирнов // Нефрология и диализ. 2005. - Т. 7, № 4.1. C. 435-439.

111. Первичный ночной энурез: новый взгляд на старую проблему / Л. Ковач и др. // Вопр. совр. педиатрии. 2002. - № 2. - С. 56-60.

112. Перепанова Т.С. Растительный препарат Канефрон Н в лечении и профилактике инфекций мочевых путей / Т.С. Перепанова, П.Л. Хазан // Врачебное сословие. 2005. - № 4. - С. 44-46.

113. Петри А. Наглядная статистика в медицине / А. Петри, К. Сэбин. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 144 с.

114. Писклаков А.В. Сочетанные нарушения функции тазовых органов у детей (принципы пренатальной, постнатальной и нейрофизиологической диагностики и хирургического лечения) : дис. . д-ра мед. наук / А.В. Писклаков. Омск, 2007. - 372 с.

115. Покровский Д.Г. Иммунологические и патохимические показатели при психосоматической дезадаптациии / Д.Г. Покровский, А.А. Михайлеико // Иммунология. 2003. -№ 3. - С. 162-165.

116. Поллард Дж. Справочник по вычислительным методам статистики / Дж. Поллард. М. : Финансы и статистика, 1982. - 344 с.

117. Практические рекомендации по антибактериальной терапии инфекции мочевой системы внебольничного происхождения у детей : пособие для врачей / под ред. JI.C. Страчунского, Н.А. Коровиной. М., 2002.-21 с.

118. Применение растительного препарата Канефрон Н у больных с хроническим циститом и мочекаменной болезнью / Ю.Г. Аляев и др. // Урология. 2005. - № 4. - С. 29-33.

119. Пытель Ю.А. О влиянии индометацина на здоровую и пораженную пиелонефритом почку / Ю.А. Пытель, И.И. Золотарев, Ю.М. Елисеевский // Патологическая физиология и экспериментальная медицина. -1982.-№5.-С. 55-58.

120. Разин М.П. Врожденные обструктивные уропатии и вторичный пиелонефрит у детей (клинические проявления, иммуногенетические параметры, иммунные нарушения и их коррекция) : дис. . д-ра мед. наук / М.П. Разин. Пермь, 2007. - 255 с.

121. Ребенок А.Ж. Значение интерлейкина-8 и дефензинов в патогенезе хронического гломерулонефрита и пиелонефрита / А.Ж. Ребенок, И.И. Тихонов, А.С. Чиж // Терапевт, арх. 1999. - № 8. - С. 62-67.

122. Рекомендации 4-го Согласительного комитета ВОЗ по гиперплазии предстательной железы. — Париж, 1997. — 199 с.

123. Рекомендации по противомикробной терапии неосложненного бактериального цистита и острого пиелонефрита у женщин / Амер. о-во инфекц. болезней // Клин, фармакология и терапия. 2000. - № 2. - С. 10-13.

124. Рокицкий М.Р. Некоторые дискуссионные вопросы современной антибиотикотерапии в педиатрии и детской хирургии / М.Р. Рокицкий, А.А. Ахунзянов, П.Н. Гребнев // Детская хирургия. 1999. - № 2. - С. 4-7.

125. Роль факторов персистенции уробактерий в патологии органов мочевой системы у детей / А.А. Вялкова и др. // Материалы I конгресса педиатров-нефрологов России. СПб., 1996. - С. 263.

126. Роль хламидийной инфекции в развитии пиелонефрита у детей / И.И. Лупан и др. // Тезисы 1 съезда нефрологов. М., 1996. - С. 291.

127. Румянцев А.Ш. Этиология и патогенез пиелонефрита / А.Ш. Румянцев, Н.С. Гончарова // Нефрология. 2000. - Т. 4, № 3. - С. 40-52.

128. Современное представление об этиологии микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы у детей / А.А. Вялкова и др. // Актуальные проблемы нефрологии: инфекции мочевой системы : материалы Рос. науч.-практ. конф. Оренбург, 2001. - С. 32-47.

129. Современные аспекты клиники, диагностики и лечения нейрогенных дисфункций мочевого пузыря у детей / О.Б. Кольбе и др. // Педиатрия. 2000. - № 4. - С. 34-39.

130. Современные подходы к лечению инфекций мочевой системы у детей / Н.А. Коровина и др. // Педиатрия. 2004. - № 3. - С. 54-56.

131. Современные подходы к лечению ночного энуреза препаратом Адиуретин СД : метод, рекомендации / под ред. М.Я. Студеникина. М., 1998.-65 с.

132. Состояние уродинамики верхних мочевых путей после пластических операций на мочеточнике (экспериментальное исследование) / И.С. Мудрая и др. // Урология. 2001. - № 5. - С. 12-16.

133. Степанова Ж.В. Кандидоинфекция как осложнение антибиотикотерапии у детей / Ж.В. Степанова, JI.JI. Смолякова // Вестн. дерматологии и венерологии. 1999. - № 1. - С. 55-56.

134. Стратегия изучения патологии почек у матери и ребенка: клинические и иммунологические аспекты / С.Н. Козлова и др. // Нефрологический семинар-2002 : сб. тр. X ежегод. Санкт-Петерб. нефрол. семинара. СПб., 2002. - С. 122-126.

135. Страчунский JI.C. Антибактериальная терапия инфекций мочевыводящих путей у детей / JI.C. Страчунский, А.Н. Шевелев // Детский доктор. 2000. -№ 5. - С. 32-33.

136. Трошин В.М. Расстройства мочеиспускания у детей / В.М. Трошин, Т.М. Радаева, С.А. Куркина. Н. Новгород, 1998. - 21 с.

137. Трунов А.Н. Патогенез хронического воспаления в стадии ремиссии: роль функционального состояния иммунной системы : автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.Н. Трунов. Новосибирск, 1998. - 56 с.

138. Turi S. Исследование циркулирующих иммунных комплексов и органоспецифических антител у детей с гломерулонефритом и пиелонефритом / S. Turi, J. Hudak, L. Varga // Мед. реф. журн. 1983. - № 6. -С. 1253.

139. Улезко Е.А. Ультразвуковая диагностика болезней новорожденных / Е.А. Улезко, Б.Б. Богданович, О.Е. Глецевич ; под ред. Г.Г. Шанько. М., 2001. - 80 с.

140. Уровегетологические аспекты нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей / М.Ф. Исмагилов и др. // Неврол. вестн. 1995. -Т. 27, № 1.-С. 11-15.

141. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств : (формуляр, система) / М-во здравоохранения Рос. Федерации. 2-е изд., перераб. и доп. - М. : Эхо, 2001. - 933 с.

142. Фотометрическое определение антилизоцимной активности микроорганизмов / О.В. Бухарин и др. // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1997. — № 4. -С. 117-120.

143. Фурманова И.А. Психология детей с нарушениями поведения: пособие для психологов и педагогов / И.А. Фурманова. М, 2004. - 351 с.

144. Хорунжий Г.В. Роль дисфункции мочевого пузыря и сенсибилизации к бактериальным эндотоксинам в патогенезе пиелонефрита у детей / Г.В. Хорунжий, В.М. Ибрагимов, Г.М. Летифов // Педиатрия. -1999,-№4.-С. 96-98.

145. Чувствительность микрофлоры мочи к антимикробным препаратам при инфекциях мочевой системы у детей / И.Н. Захарова и др. // Сборник материалов II съезда нефрологов России. М, 1999. - С. 87.

146. Шабалин Е.Л. Опыт клинического применения препарата «Канефрон Н» в амбулаторной практике врача-уролога / Е.Л. Шабалин // Сиб. консилиум. 2002. - № 3. - С. 69.

147. Шарков С.М. Сочетанное нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей у детей / С.М. Шарков, Ю.М. Ахмедов // Детская хирургия, 1999.-№3.-С. 7-10.

148. Шаркова В.А. Особенности иммунного статуса при пиелонефрите у детей и перспективы его коррекции : автореф. дис. . канд. мед. наук / В.А. Шаркова. Владивосток, 1990. - 26 с.

149. Шулутко Б.И. Тубуло-интерстициальные воспалительные заболевания почек / Б.И. Шулутко // Нефрологический семинар-2002 : сб. тр. X ежегод. Санкт-Петерб. нефрол. семинара. СПб., 2002. - С. 32-51.

150. Эйдемиллер Э.Г. Детская психиатрия : учеб. пособие / Э.Г. Эйдемиллер. М., 2005. - 1120 с.

151. Эпилептиформная активность у детей без эпилепсии: клинико-электроэнцефалографические корреляции / В.Ю. Ноговицын и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2006. № 6. — С. 42-46.

152. Эрман М.В. Лекции по педиатрии / М.В. Эрман. СПб. : Фолиант, 2001.-480 с.

153. Этиологическая диагностика пиелонефрита у детей с учетом персистентных свойств уропатогенов / Л.С. Зыкова и др. // Нефрология и диализ. 2001. - Т. 3, № 2. - С. 259-264.

154. Этиопатогенетические варианты расстройств мочеиспускания у детей / Ю.Г. Кузмичев и др. // Педиатрия. 2002. - № 2. - С. 21-26.

155. Яковлев С.В. Современные подходы к антибактериальной терапии инфекций мочевыводящих путей у детей / С.В. Яковлев // Consilium medicum. 2001. -№ 7. - С. 300-306.

156. Agarwal S. Enuresis, voiding dysfunction and neurogenic bladder in children / S. Agarwal // Curr. Opin. Urol. 1998. - Vol. 8, № 6. - P. 511 - 515.

157. Aleksander E.R. Chlamydia infections in infants and children / E.R. Aleksander // Chlamydial infections : proc. of the 7th intern, symp. of human chlam. infections. Canada, 1990. - P. 355-357.

158. The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia / MJ. Barry et al. // J. Urol. 1996. - Vol. 148. - P. 15491577.

159. Anderson K. Treatment of overactive bladder: other drag mechanisms / K. Anderson // Urology. 2000. - Vol. 55, № 5 A. - P. 51-56.

160. Antibiotics in urinary tract infections: a problem of choice / R. Almendral-Doncel et al. // Aten. Prim. 2000. - Vol. 25. - P. 196-197.

161. The application of ultrastructural studies in the diagnosis of bladder dysfunction in a clinical setting / V. Tse et al. // J. Urol. 2000. - Vol. 163. - P. 535-539.

162. Bemelmans B.L.N. Low-dose oxibutinin for the treatment of urge incontinence. Good efficacy and tow side effects / B.L.N. Bemelmans, L.A. Kiemeney, F.M.J. Debruyne // Eur. Urol. 2000. - Vol. 37. - P. 709-713.

163. Biological activity of bacterial surface components: bacterial extracts and defined bacterial cell wall components as immunomodulators / W.G. Bessler et al. //Lung. 1990.-Vol. 168 (suppl.).-P. 707-715.

164. Bloom D.A. Urinary incontinence in girls. Evaluation, treatment, and its place in the standard model of voiding dysfunctions in children / D.A. Bloom, G. Faerber, M.D. Bomalaski. // Urol. Clin. North. Am. 1995. - Vol. 22, № 3. -P. 521-538.

165. Brading A.F. A myogenic basis for the overactive bladder / A.F. Brading // Urology. 1997. - Vol. 50. - P. 55.

166. Brading A.F. The unstable bladder towards a common mechanism / A.F. Brading, W.H. Turner // Br. J. Urol. 1994. - Vol. 73. - P. 3.

167. British National Formulary. № 33. — London : The Pharmaceutical Press, 1997.-253 p.

168. Cardozo L. Biofeedback in overactive bladder / L. Cardozo // Urology. 2000. - Vol. 55, № 5 A. - P. 24-28.

169. Combination treatment with an blocker plus an anticholinergic for bladder outlet obstruction: a prospective, randomized, controlled study / A. Athanascopoulos et al. // J. Urol. 2003. - Vol. 169. - P. 2253-2256.

170. Decrease in the autonomic innervation of human detrusor muscle in outflow obstruction / J.A. Gosling at al. // J. Urol. 1986. - Vol. 136. - P. 501504.

171. Dinkel E. Bacterial and abacterial inflammatory kidney diseases. Diagnostic value of the sonographic determination of kidney volume / E. Dinkel, S. Orth // Radiology. 1986. - Vol. 26, № 6. - P. 273-279.

172. Dysfunctional voiding and incontinence scoring system: quantitative evaluation of incontinence symptoms in pediatric population / C. Akbal et al. // J. Urol. 2005. - Vol. 173, № 3. - p. 969-973.

173. Effects of recombinant human growth hormone on renal function in children with renal transplants / H. Maxwell et al. // J. Ped. 1996. - Vol. 128, №2.-P. 177-183.

174. Eiberg R. Nocturnal enuresis in linked to a specific gene / R. Eiberg.// Scand J. Urol. Nephrol. 1995, suppl. 173. - P. 8-15.

175. Ellis R.W. Infection and coronary heart disease / R.W. Ellis // J. Med. Microbiol. 1997. - Vol. 46, № 7. - P. 535-539.

176. Elwood J.H. Epidemiology and control of neural tube defects / J.H. Elwood, J. Little ; ed. J.H. Elwood. Oxford : University Press, 1992. - 545 p.

177. The etiology of renal scars in infants with pielonephritis and vesicoureteral reflux / M. Goldman et al. // Pediatr. Nephrol. 2000. - Vol. 14, №5. -P. 350-358.

178. Evolution of metabolic and renal changes in the ZDF / Drt-fa rat model of type II diabetes / J.P. Vora et al. // J. Am. Soc. Nephrol. 1996. - Vol. 7, № l.-P. 113-117.

179. Experience and current status of research into the patophysiology of nocturnal enuresis / J.P. Norgaard et al.. // J. Urol. 1997. - Vol. 79. - P. 825835.

180. Fine R.N. The impact of recombinant human growth hormone treatment during chronic renal insufficiency on renal transplant recipients / R.N. Fine, E.K. Sullivan, J. Kuntze // J. of Pediatrics. 2000. - Vol. 136, № 3. - P. 376382.

181. Fowler С. Intravesical treatment of overactive bladder / C. Fowler // Urology. 2000. - Vol. 55, № 5 A. - P. 60-64.

182. Franz M. Common errors in diagnosis and management of urinary tract infection. I. Pathophysiology and diagnostic techniques / M. Franz, W.H. Horl // Нефрология и диализ. 2000. - Т. 2, № 4. - P. 340-347.

183. Herndon C.D. Urinary incontinence / C.D. Herndon, D.B. Joseph // Pediatr. Clin. North. Am. 2006. - Vol. 53, № 3. - P. 363-377.

184. Hoebeke P. Assesment of lower urinary tract dysfunction in children with non-neuropathic bladder sphincter dysfunction / P. Hoebeke, J. Van de Walle, K. Everaert // Eur. Urol. 1999. - Vol. 35, № 1. - P. 57-69.

185. Hohenfellner M. Sacral neuromodulation for treatment of lower urinary tract dysfunction / M. Hohenfellner, S. Dahms // BJU Intern. 2000. -Vol. 85 (suppl. 3).-P. 10-19.

186. Hormonal treatment of benign prostatic hyperplasia / J. McConnel et al. // The III International Consultation on Benign Hyperplasia (BPH) : proc. sci. communication intern. Ltd. 1996. - P. 499-516.

187. Hostetter Т.Н. Prevention of the Development and Progression of Renal Diesease / Т.Н. Hostetter / Journ. Am. Soc. Nephrol. 2003. - Vol. 14. - P. 144-147.

188. Igava Y. Functional role of Ml, M2 and M3 muscarinic receptors in overactive bladder / Y. Igava // Urology. 2000. - Vol. 55, № 5 A. - P. 47-49.

189. Johnson C.E. New advances in childhood urinary infection / C.E. Johnson//Pediatrics in Review. 1999.-№ 10.-P. 10.

190. Kaysen G.A. C-Reactive Protein. A Story Half Told / G.A. Kaysen // Seminars in Dialysis. 2000. - Vol. 13.-P. 143-146.

191. Kenny G.E. Effect of pH on killing of Mycoplasma pneumoniae by azithromycin. / G.E.Kenny, F.D. Cartwright // The 36th interscience conference on antimicrobial agents and chemotherapy. New Orleans, 1996. - P. 69-79.

192. Kuznetsova A. Osmoregulatory function of the kidney in enuretic children / A. Kuznetsova, Y. Natochin, A. Papayan / Scand. J. Urol. Nephrol. -1998.-Vol. 32.-P. 8-132.

193. Lemire R.J. Neural tube defects / R.J. Lemire // JAMA. 1988. - Vol. 259.-P. 558-562.

194. Lemire R.J. Variations in development of the caudal neural tube in human embryos (horizons XIV-XXI) / R.J. Lemire // Teratology. 1969. - Vol. 2. -P. 361-370.

195. Lindert K.A. Evaluation and management of pediatric urinary tract / K.A. Lindert // Urol. Clin. North Am. 1999. - Vol. 26, № 4. - P. 0719-728.

196. Lottmann H. Nocturnal enuresis primary care awareness / H. Lottmann // BLU. - 2001. - Vol. 87. - P. 68-70.

197. Madersbacher H. Denervation techniques / H. Madersbacher // BJU Intern. 2000. - Vol. 85 (suppl. 3). - P. 1-6.

198. Mahn D.I. Association Chlamidia pneumoniae IgA antibodies with recent symptomatic asthma / D.I. Mahn, J. Anttila, P. Saikku // Epidemol. Infect. -1996.-Vol. 117, № 3. P. 513-517.

199. McClellan W.M. Risk Factors for Progressive Chronic Kidney Disease / W.M. McClellan, W.D. Franders // J. Am. Soc. Nephrol. 2003. - Vol. 14 (suppl. 2). — P.65-70.

200. Mobley H.I. Virulence determinants of uropathogenic Escherichia coli and Proteus mirabilis / H.I. Mobley, M.D. Island, G. Massad // J. Kidney Int. -1994.-Vol. 46 (suppl. SI). -P.29-136.

201. Nephropathy da refluso in assenza di evidente reflusso vescicoureterale / L. Vino et al.. // Pediatr. Med. Chir. 2000. - Vol. 21, № 4. -P. 181-184.

202. A new look at bladder neck obstruction by the food and drug administration regulators. Guidelines for investigation of benign prostate hypertrophy / S. Boyarsky et al. // Trans. Am. Assoc. Genitourin Surg. 1977. -Vol. 68.-P. 29-32.

203. OLeary M.P. Evalution symptoms and functional status / M.P. О Leary, M.J. Barry // Textbook of benign prostatic hyperplasia / ed. R. Kirby et al.. Oxford : ISIS, 1996. - P. 139-149.

204. Okada T. Pulsed Doppler sonography of the hilar renal artery. Differentiation of obstructive from nonobstructive hydronephrosis in children / T. Okada, H. Yoshida, J. Iwai // J. Pediatr. Surg. 2001. - Vol. 36, №3. - P. 416420.

205. One-year, prospective, open-label trial of controlled-release oxybutinin for overactive bladder in a community-based population / R.A. Appell et al. // Neurourol. Urodyn. 2000. - Vol. 19. - P. 526-527.

206. Pannek J. Urodynamically controlled management of spinal cord injury in children / J. Pannek, W. Diederichs, U. Botel // Neurourol. Urodyn. — 1997. —Vol. 16, №4.-P. 285-292.

207. Pascual L.A. High-pressure bladder: an underling tractor mediating renal damage in the absence of reflux? / L.A. Pascual // BJU. 2001. - Vol. 87, № 6.-P. 581-584.

208. Primary and acquired renal scarring in boys and girls with urinary tract infection / M. Wennerstrom et al. // J. Pediatr. 2000. - Vol. 136, № 1. - P. 30-34.

209. Principles and Practice of Infectious Diseases / eds. J. J. Mandell et al.. 5th ed. - Philadelphia : Churchill Livingstone Inc., 2000. - 1200 p.

210. Reduced number of glomeruli in kidneys with neonatally induced partial ureteropelvic in pigs / A. Eskild-Jensen et al. // J. Urol. (Baltimore).2002.-Vol. 167.-P. 1435-1439.

211. Renal expression of monocyte chemotactic protein-1 epidermal growth factor in children with obstructive hydronephrosis / F. Bartoli et al. // J. Pediatr. Surg. 2000. - Vol. 35, №4. - P. 569-572.

212. Retinoid agonist isotretinoin ameliorates obstructive renal injury / M. Schaier et al. // J. Urol. (Baltimore). 2003. - Vol. 170, № 4. - P. 1398-1402.

213. RhBG and RhCG, the putative ammonia transporters, are expressed in the same cells in the distal nephron / F. Quentin F. et al. // J. Am. Soc. Nephrol.2003. Vol. 14, № 3. - P.545-554.

214. Roberts L.A. Pathogenesis of Pyelonephritis / L. A. Roberts // J. Urol. 1983. - Vol. 129, № 6. - P. 1102-1106.

215. Robson W.L. Diurnal enuresis / W.L. Robson // Pediatr. Rev. 1997. -Vol. 18, № 12.-P. 407-412.

216. Sadler T.W. Mechanisms of neural tube closure and defects / T.W. Sadler // Ment. Retard. Dev. Disatil. Res. Rev. 1998. - Vol. 4. - P. 247-253.

217. Samuel M. Currarino triad diagnostic dilemma and combined surgical approach / M. Samuel, G. Hosie, K. Holmes // J. Pediatr. Surg. - 2000. -Vol. 35, № 12.-P. 1790-1794.

218. A self-administered patient questionnaire in the assessment of symptoms before and after prostatecotomy / M.J. Bardsley et al. // Br. J. Urol. -1992.-Vol. 69.-P. 375-380.

219. Urine IL-8 level reflects vesicoureteral reflux in infants / Dr. Calanacis et al. // Pediatrics. 2006. - Vol. 117. - P. 863-866.

220. Urine interleukin-8 is a marker for urinary tract infection in postoperative patients / D.P. Olszyna et al. // Revision accepted. 2001. - № 7. -P. 7-9.

221. Vaisanen V. Mannose-resistant haemagglutination and P-antigen recongnition are characteriatics of E.coli causing primary Pyelonephritis / V. Vaisanen, L.G. Tallgren // Lancet. 1981. - Vol. 2, № 8260-8261. - P. 12661369.

222. Wagenlehner F.M. Treatment of bacterial urinary tract infections: presence and future / F.M. Wagenlehner, K.G. Naber // Eur. Urol. 2006. - Vol. 42, № 2. - P. 235-244.

223. Weld K. J. Association of level of injury and bladder behavior in patients with post-traumatic spinal cord injury / K. J. Weld, R. R. Dmochowski // Urology. 2000. - Vol. 55, № 4. - P. 490-494.

224. Zusman C.J. Obstructive nephropathy. Nephrology forum / C.J. Zusman, J.J Cohen, S. Clahr // J. Kid. Int. 1998. - Vol.54. - P. 286-300.1. Имя:Фамилия:1. Возраст:лет Дата:

225. Рисунок Высказывание Веселое лицо Печальное лицо1. Игра с младшими детьми

226. Ребенок и мать с младенцем3. Объект агрессии 4. Одевание 5. Игра со старшими детьми

227. Укладывание спать в одиночестве7. Умывание 8. Выговор 9. Игнорирование 10. Агрессивное 11. Собирание игрушек 12. Изоляция 13. Ребенок с родителями 14. Еда в одиночестве

228. Бланк для ответов Шкала депрессии ФамилияДата

229. Я чувствую подавленность 1 2 3 4

230. Утром я чувствую себя лучше всего 1 2 '3 4

231. У меня бывают периоды плача или близости к слезам 1 2 3 4

232. У меня плохой ночной сон 1 2 3 4

233. Аппетит у меня не хуже обычного 1 2 3 4

234. Мне приятно смотреть на привлекательных детей, разговаривать с ними, находиться рядом 1 2 з 4

235. Я замечаю, что теряю вес 1 2 3 4

236. Меня беспокоят запоры 1 2 3 4

237. Сердце бьется быстрее, чем обычно 1 2 3 4

238. Я устаю безо всяких причин 1 2 3 4

239. Я мыслю так жен ясно, как всегда 1 2 3 4

240. Мне легко делать то, что я умею 1 2 3 4

241. Чувствую беспокойство и не могу усидеть на месте 1 2 3 4

242. У меня есть надежды на будущее 1 2 3 4

243. Я более раздражителен, чем обычно 1 2 3 4

244. Мне легко принимать решения 1 2 3 4

245. Я чувствую, что полезен и необходим 1 2 3 4

246. Я живу достаточно полной жизнью 1 2 3 4

247. Я чувствую, что другим людям станет лучше, если я умру 1 2 3 4

248. Меня до сих пор радует то, что радовало всегда 1 2 3 4

249. Симптомокомплексы теста «Кинетического рисунка семьи»

250. Симптомо-комплекс № Симптомы Балл

251. Благоприятная ситуация 1 Общая деятельность членов семьи 0,2

252. Преобладание людей на рисунке 0,1

253. Изображение всех членов семьи 0,2

254. Отсутствие изолированных членов семьи 0,25 Отсутствие штриховки од

255. Хорошее качество линии 0,1

256. Отсутствие показателей враждебности 0,2

257. Адекватное распределение людей на листе 0,19 Другие возможные признаки

258. Тревожность 1 Штриховка 0,1,2,2 Линия основания поля од3 Линия над рисунком 0,1

259. Линия с сильным нажимом 0,15 Стирание 0,1,2

260. Преувеличенное внимание к деталям 0,17 Преобладание вещей 0,1

261. Двойные или прерывистые линии од

262. Подчеркивание отдельных деталей 0,1

263. Другие возможные признаки .

264. Конфликтность в семье 1 Барьеры между фигурами 0,2

265. Стирание отдельных фигур 0,1,2

266. Отсутствие основных частей тела у некоторых фигур 0,2

267. Выделение отдельных фигур 0,2

268. Изоляция отдельных фигур 0,2

269. Неадекватная величина фигур .0,2

270. Несоответствие вербального описания рисунка 0,18 Преобладание вещей ОД

271. Отсутствие на рисунке некоторых членов семьи 0,2

272. Член семьи, стоящий спиной 0,1

273. И Другие возможные признаки

274. Автор рисунка непропорционально маленький 0,2

275. Расположение фигур на нижней части листа :0,2

276. Линия слабая, прерывистая 0,1

277. Чувство 4 Изоляция автора от других 0,2неполноценности 5 Маленькие фигуры 0,1семейной 6 Неподвижная по сравнению с другими 0,1ситуации фигура автора7 Отсутствие автора 0,28 Автор стоит за спиной од9 Другие возможные признаки

278. Одна фигура на другом листе или на другой стороне листа •0,2

279. Агрессивная позиция фигуры од

280. Враждебность в 3 Зачеркнутая фигура 0,2семейной 4 Деформированная фигура 0,2ситуации 5 Обратный профиль 0,1

281. Руки раскинуты в стороны 0,1

282. Пальцы длинные подчеркнутые ОД

283. Другие возможные признаки .