Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-лабораторное обоснование выбора способа обработки контактных поверхностей реставраций из композитных материалов светового отверждения

4855097

ФОМИНА ОЛЬГА ЕВГЕНЬЕВНА

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА СПОСОБА ОБРАБОТКИ КОНТАКТНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ РЕСТАВРАЦИЙ ИЗ КОМПОЗИТНЫХ МАТЕРИАЛОВ СВЕТОВОГО ОТВЕРЖДЕНИЯ

14.01.14- Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 ГРН 2011

Москва-2011

4855097

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Министерства здравоохранения и

социального развития РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Макеева Ирина Михайловна

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Рабинович Илья Михайлович

профессор

доктор медицинских наук, Митронин Александр Валентинович профессор

Ведущая организация: Институт повышения

квалификации ФМБА России

Защита состоится « 17 » октября 2011 года в _часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.040.14 в ГБОУВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России» по адресу: 119991 г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, ст.2

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России» по адресу: 117998, г. Москва, ул. Нахимовский проспект, д. 49

Автореферат разослан «_»_2011 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Платонова Валентина Вениаминовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В настоящее время одной из актуальных проблем стоматологии является достижение эстетического результата лечения, который не может быть достигнут без гармонии интактных твердых тканей зуба и пародонта. Профилактика, ранняя диагностика и лечение воспалительных заболеваний пародонта часто упускаются из внимания практикующих врачей. Однако по данным исследований хронические формы пародонтита встречаются у 89% населения России [А.И. Грудянов 2009]. По наблюдениям исследователей ткани межзубной области наиболее подвержены деструктивным изменениям при хронических формах пародонтита [HN Newman 1990]. Основными причинами этого являются недостаточная гигиена и ишемизация этой зоны вследствие неправильного использования средств гигиены, недоступности для самоочищения, нередкое действие ятрогенных факторов некачественно изготовленных пломб, протезов [Л.П. Ильина 1985, Л.Ю. Орехова 2004, В.Г. Похильченко 2000]. Доказано, что местоспецифичная потеря прикрепления возникает при наличии кариеса и реставраций на аппроксимальных поверхностях зубов [Broadbent J.M., Williams К.В., Thomson W.M., Williams S.M., 2006].

Методика качественного восстановления аппроксимальных полостей (II, III, IV класс по Блэку) подробно описана в современной литературе [Е.В. Боровский 2001, В.А. Дрожжина 1999, И.М. Макеева,

Н.С. Жохова 2000, Е.П. Якушечкина 2003]. Доказано, что качественная финишная обработка реставраций способствует снижению уровня фиксации на них зубного налета, однако исследования на эту. тему направлены на изучение видимых поверхностей зуба, таких как вестибулярная и жевательная [Д.В. Дадальян 2003, M. Baseren 2004, S Joniot, JP Salomon 2006, H Kaufman, FA Carranza Jr 1984, CC Lim, J Neo, A Yap 1999, H Lu, LB Roeder, JM Powers 2003, M. Quirynen, M. Maréchal, H.J. Busscher 1990 , T Watanabe, M Miyazaki, BK Moore 2006].

Для шлифования и полирования контактных поверхностей существует широкий ассортимент абразивных полосок (штрипс), однако методика их применения и критерии выбора в соответствии с клинической ситуацией недостаточно изучены. В доступной нам литературе не обнаружено четкой классификации штрипс.

Цель исследования - повышение эффективности и качества пломбирования полостей класса И, III, IV по Блэку на основании разработки рекомендации по проведению полирования контактной поверхности.

Задачи

1. Изучить уровень знаний практикующих врачей-стоматологов о видах, свойствах и методике применения различных видов полировальных полосок (штрипс).

2. Классифицировать и систематизировать данные об имеющихся на российском стоматологическом рынке системах полировальных полосок (штрипс).

3. Изучить полученный уровень гладкости поверхности композитного материала светового отверждения при использовании различных полировальных полосок (штрипс) с помощью сканирующей электронной микроскопии.

4. Провести сравнительную оценку травматизации тканей пародонта межзубной зоны при использовании различных полировальных полосок (штрипс).

5. Оценить зависимость клинико-функциональных изменений в пародонте от качества обработки реставраций аппроксимальных кариозных полостей.

6. Разработать методику выбора и последовательность применения полировальных полосок (штрипс) позволяющую достигнуть оптимального уровня гладкости и сохранности контактного пункта в зависимости от исходной клинической ситуации.

Научная новизна работы

1. Впервые проведена классификация и систематизация данных о полировальных полосках (штрипсах).

2. Впервые на основании данных клинического обследования проведена сравнительная оценка уровня травматизации тканей пародонта межзубной зоны при использовании различных

полировальных полосок (штрипс).

3. Впервые на основании данных сканирующей электронной микроскопии изучен характер структуры поверхности композитного материала в зависимости от степени окончательной обработки различными полировальными полосками (штрипсами). Установлено, что наибольший уровень гладкости поверхности и отсутствие пор наблюдается после последовательной обработки металлической и пластиковыми штрипсами.

4. Впервые изучена зависимость клинико-функциональных изменений в пародонте от качества обработки реставраций аппроксимальных кариозных полостей. Установлено, что наилучшие результаты в отдаленные сроки получены при проведении финишной обработки аппроксимальной поверхности реставрации с помощью штрипс на пластиковой основе четырех степеней абразивности (индекс гигиены равен нулю в 70% случаев, индекс РМА= 0 в 80% случаев). На основании полученных в ходе исследования результатов разработан алгоритм использования полировальных полосок (штрипс).

5. Впервые разработана научно обоснованная методика выбора полировальных полосок (штрипс) позволяющая достигнуть оптимального уровня гладкости аппроксимальной поверхности реставрации из композитного материала светового отверждения и сохранности контактного пункта в зависимости от исходной клинической ситуации.

Практическая значимость работы

Определено влияние качества обработки аппроксимальной поверхности реставрации на развитие и течение воспаления в пародонте межзубной зоны. Дано научное обоснование рекомендаций по выбору штрипс для обработки контактной поверхности с учётом исходной клинической ситуации, что позволит обеспечить высокое качество поверхности композитного материала светового отверждения в ближайшие и отдаленные сроки, уменьшить частоту и интенсивность воспалительных изменений тканей пародонта.

Положения, выносимые на защиту

1. Изучен характер структуры поверхности композитного материала в зависимости от степени окончательной обработки различными полировальными полосками (штрипсами).

2. Выявлена зависимость клинико-функциональных изменений в пародонте от качества обработки контактных поверхностей реставраций из композитных материалов светового отверждения.

3. Разработана методика выбора полировальных полосок (штрипс) в

зависимости от исходной клинической ситуации.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре терапевтической стоматологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, а

также в клинической практике стоматологической клиники «Валиодент», г. Ростов-на-Дону.

Апробация

Основные положения доложены и обсуждены на IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии 2010» (Ростов-на-Дону, 2010)

Апробация работы проведена на научно-методической конференции кафедры терапевтической стоматологии стоматологического факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова протокол № 15 от 20.04.2011г.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной материалам и методам исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и

изложена на 102 страницах машинописного текста. Диссертация

содержит 15 таблиц и 31 рисунок. Список литературы состоит из 138 источников, в том числе 68 - отечественных и 70 - зарубежных авторов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, 3 из них опубликованы в научных изданиях, рекомендованных ВАК для публикаций основных результатов кандидатских и докторских исследований.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование состояло из двух разделов: лабораторного и клинического. В клинической и лабораторной части исследования использовался микрогибридный композитный материал светового отвердения Gradia Direct (GC, Япония). Клиническая часть исследования выполнялась в стоматологической клинике ООО «Валиодент», г. Ростов-на-Дону.

Клиническое исследование проводилось на 100 пациентах в возрасте от 18 до 65 лет. Было изготовлено и изучено качество 120 композиционных реставраций на аппроксимальных поверхностях (II, III, 1Укл.) зубов, разделение которых на 3 группы проводилось в зависимости от способа обработки контактной поверхности реставрации (по 40 реставраций в группе):

группа 1 - обработка металлической штрипсой средней абразивности (Kerr),

группа 2 - обработка пластиковыми штрипсами четырёх степеней абразивности (Epitex, GC),

группа 3 - отсутствие обработки контактной поверхности.

В процессе данного клинического исследования оценивались такие показатели как индекс гигиены Грина-Вермильона и индекс РМА до проведения реставрации, через месяц, через три и через шесть месяцев. После полирования штрипсами визуально оценивали

степень травматизации мягких тканей межзубной зоны, а именно целостность десневого сосочка, кровоточивость десны.

Для систематизации разрозненных данных об имеющихся на Российском стоматологическом рынке полировальных полосках (штрипсах) была составлена таблица, с помощью которой штрипсы различных производителей разделялись на группы по таким критериям, как материал абразива, величина зерна абразива, материал основы.

В рамках данного исследования также было решено оценить состояние ранее поставленных пломб (п=80) на контактных поверхностях зубов (И, III, IV кл. по Блэку), гигиеническое состояние межзубного пространства и уровень воспаления мягких тканей вокруг них. Возраст и материал обследованных реставраций неизвестен. Автором была выбрана система клинико-эстетической оценки качества пломб по методике И.М.Макеевой [И.М. Макеева, 1997]. Также определялся индекс гигиены Грина-Вермильона (ИГ) и проводилась оценка интенсивности и распространенности воспалительного процесса в мягких тканях межзубной области с помощью индекса РМА.

Для оценки знаний практикующих врачей-стоматологов о методиках восстановления контактных поверхностей зубов и окончательной обработки реставраций этой локализации была разработана и использована специальная анкета-опросник. Было опрошено 100 врачей в следующих городах: Челябинск, Уфа, Ростов-на-Дону и Санкт Петербург.

Для лабораторной части исследования использовали интактные

удаленные зубы, которые гипсовали в блоки, имитирующие фрагмент зубного ряда из пяти зубов. В фантомах были отпрепарированы полости на контактных поверхностях, соответствующие II и III кл. по Блэку и запломбированы по общепринятой методике. Далее зубы разделены на четыре группы:

группа 1 - отсутствие обработки контактной поверхности,

группа 2 - обработка металлической штрипсой средней абразивности

(Kerr),

группа 3 - обработка пластиковой штрипсой грубой степени абразивности (Epitex, GC),

группа 4 - последовательная обработка металлической штрипсой средней абразивности (Kerr) и штрипсами на пластиковой основе четырех степеней абразивности (Epitex, GC).

После этого проводили сканирующую электронную микроскопию поверхности образцов. Исследование выполнено в Южном Федеральном Университете, г. Ростов-на-Дону, НИИ Физики, лаборатория исследования поверхности на растровом электронном микроскопе Камебакс-микро при ускоряющем напряжении 15 кВ. Съёмку производили на оптический носитель (CD). Также данным методом было проведено изучение фрагментов новой металлической штрипсы, и этой же штрипсы бывшей в употреблении. Полученные микрофотографии сравнивали и анализировали.

На всех этапах исследования статистическая значимость промежуточных и конечных результатов и достоверность выдвинутых гипотез тестировалась методами статистики с использованием прикладных элементов теории вероятности. Результаты исследования

сформулированы в выводах, послуживших основой для рекомендаций и практического внедрения.

Результаты исследования и их обсуждение

По результатам анкетирования врачей установлено, что 74% респондентов не пользуется коффердамом при восстановлении кариозных полостей, расположенных на контактных поверхностях зубов.

Также из полученных данных сделан вывод, что врачами при восстановлении контактной поверхности зуба используются различные аксессуары и их сочетания, однако не прослеживается общая система и алгоритм подготовки полости контактной поверхности к пломбированию. Наиболее удручающими являются результаты групп, в которых врачи используют только матрицы (16%) и сочетание матрицы и фиксирующего кольца (2%).

При проверке качества восстановленного контактного пункта и наличия нависающего края 32% респондентов не пользуются флоссом для этих целей, следовательно не могут адекватно проконтролировать качество контактной поверхности в выполненной ими реставрации.

Установлено, что 98% опрошенных проводят финишную обработку контактной поверхности, однако 16% врачей используют для этого только металлическими штрипсами.

Наибольшей популярностью среди респондентов пользуются штрипсы фирмы ЗМ. Также врачами были отмечены такие производители как Kerr, GC и штрипсы российских производителей (НПО АГРИ, Казань и ТОР ВМ). Однако 14% опрошенных затруднились дать ответ на вопрос штрипсы какого производителя они

используют. Это, как и разброс в вариантах обработки контактной поверхности говорит о том, что врачи не придают значения какими штрипсами, в какой последовательности и для каких целей они используют.

В задачи данного исследования также входило систематизировать данные и классифицировать имеющиеся на российском стоматологическом рынке системы полировочных полосок (штрипс).

По результатам проведенного нами исследования установлено, что многие производители не указывают величину зерна абразива штрипс, указывая лишь словесную характеристику зернистости (грубый, средний, мелкий), что может приводить к их неверному применению. По аналогии со стандартом ISO для финишных боров штрипсы с величиной зерна абразива менее 50мкм могут считаться штрипсами мелкой зернистости, ЗОмкм - очень мелкой зернистости, 15мкм и менее - сверхмелкой зернистости. Данные штрипсы по функции можно отнести к полировочным. Абразивные полоски, величина зерна которых превосходит 50мкм, следует относить к штрипсам для удаления излишков пломбировочного материала или сепарации зубов. Не все производители указывают на упаковке толщину основы штрипсы. Однако это также имеет большое значение, так как при использовании штрипс, толщина основы которых превышает 30 мкм требуется предварительное расклинивание зубов. Цветокодировка штрипс варьирует у различных производителей и не соответствует стандарту ISO. Таким образом, необходимо стандартизировать штрипсы по аналогии с другими абразивными инструментами.

Результаты осмотра 80 ранее поставленных пломб на аппрокспмальных поверхностях зубов были сведены в таблицу и проанализированы.

Таблица 1

Результаты осмотра ранее поставленных пломб

кл N Краевая пигментация, число баллов Рецидив кариеса, число баллов Нависающий край пломбы, число баллов ИГ РМА

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

2 0 2 0 8 0 8 0 3 0 3 0

И 40 24 16 60 40 11 29 27,5 72,5 28 12 70 30 0-4 1-28 2-7 3-1 10 70 17,5 2,5 0-16 1-18 2-4 3-7 40 45 10 5

111, IV 40 16 24 40 60 8 32 20 80 24 16 60 40 0-8 1-26 2-4 3-2 20 65 10 5 0-12 1-16 2-8 3-4 30 40 20 10

Выявлено, что краевая пигментация встречаются в 60% случаев в области пломб II, III и IV кл , однако рецидив кариеса отсутствует в 72,5% случаев II кл. и 80% III и IV кл. Т.е. наличие краевой пигментации в ряде случаев не приводит к возобновлению кариозного процесса.

При изучении гигиенического состояния зубов с пломбами на контактных поверхностях наиболее часто встречается ИГ=1 (70% - II кл и 65% - III, IV кл).

Индекс РМА как и ИГ в области зубов с пломбами на контактных поверхностях наиболее часто встречается равный единице (45% в области пломб Пкл и 40% - III, ГУкл). Отсутствие воспаления десны

межзубной области наблюдается в 40% случаев пломб II кл. и 30% -III,IV кл.

Также при анализе результатов исследования ранее поставленных пломб II, III и IV кл. по Блэку прослеживается четкая закономерность между наличием нависающего края и шероховатостей контактной поверхности пломб, более высоких показателей ИГ и индекса РМА.

Таким образом, в настоящее время наиболее актуальной является не проблема возникновения рецидива кариеса в зубах с пломбами на контактных поверхностях, а локальное увеличение индекса гигиены, возникновение воспалительного процесса в десне межзубной области.

Анализ результатов проведенного нами клинического исследования продемонстрировал, что проведение окончательной обработки аппроксимальной поверхности реставраций II, III и 1Укл. по Блэку и вид используемых для этого средств влияет на задержку налета и частоту возникновения воспалительных изменений в пародонте межзубной зоны. Установлено, что состояние тканей пародонта, которое фиксировалось спустя один месяц оставалось неизменным и спустя три и шесть месяцев. Поэтому в приведенных ниже таблицах отражено только состояние до лечения и спустя шесть месяцев. Полученные данные говорят о том, что индекс гигиены и индекс РМА межзубной зоны в области реставрируемого зуба независимо от способа обработки контактной поверхности после проведенного лечения не превышал единицы, тогда как до лечения варьировал от одного до трех. Таким образом, качественное восстановление аппроксимальной поверхности зуба уже само по себе однозначно

благотворно влияет на состояние пародонта межзубной зоны. Данные результаты не противоречат результатам ранее проведенных исследований [SC Gomes, LA Miranda 2005, M. Quiiynen, M. Maréchal, H.J. Busscher 1990]. Однако выявлены существенные различия в показателях в зависимости от способа обработки контактной поверхности. В таблице (табл. 2) приведены значения индекса гигиены межзубной зоны в зависимости от способа обработки контактной поверхности реставрации.

Таблица 2

Значение индекса гигиены (Огееп-УепшШоп), межзубной зоны в зависимости от способа обработки контактной поверхности (КП) реставрации

Обработка КП реставрации До лечения После лечения Всего зубов

абс. % абс. %

Без обработки 1- -28 70% 0- - 17 57,5% 40

2 -9 22,5%

3 -3 7,5% 1- -23 42,5%

Обработка 1 - 22 55% 0- -21 52,5% 40

металлической 2- 12 30%

штрипсой 3 -6 15% 1- 19 47,5%

Обработка 1- 24 60% 0- -28 70% 40

пластиковыми 2- 10 25%

штрипсами 3- -6 15% 1- 12 30%

Как показало исследование, в области реставраций без обработки контактной поверхности ИГ=0 лишь в 42,5% случаев (р<0,05). Наилучшие результаты зафиксированы в группе, в которой проводилась обработка контактной поверхности реставрации

16

пластиковыми штрипсами четырех степеней абразивности (Epitex, GC). В данной группе ИГ=0 в 70% случаев (р<0,05).

Данные, приведенные в табл.3 говорят о том, что наилучшие результаты индекса РМА также наблюдаются в группе, где контактная поверхность обрабатывалась пластиковыми штрипсами четырех степеней абразивности. В этой группе индекс РМА=0 в 80% случаев (р<0,05).

Таблица 3

Значение индекса РМА межзубной зоны в зависимости от способа обработки контактной поверхности (КП) реставрации

Обработка КП До лечения После лечения Всего

Реставрации Абс. % абс. % зубов

Без обработки 1-28 70% 0-31 77,5% 40

2-12 30% 1-9 22,5%

Обработка 1-24 60% 0-24 60% 40

металлической штрипсой 2-11 27,5% 1-16 40%

3-5 12,5%

Обработка 1-24 60% 0-32 80% 40

пластиковыми 2-10 25% 1-8 20%

штрипсами 3-6 15%

Наихудшие же показатели индекса РМА наблюдаются в группе, в которой обработка контактной поверхности проводилась штрипсой на металлической основе средней абразивности. В группе, где финишная обработка контактной поверхности не проводилась, результаты лишь на 2,5% отличаются от показателей третьей группе. Однако, принимая во

внимание данные по индексу гигиены можно говорить о высоком риске возникновения воспалительного процесса в тканях пародонта межзубной зоны в более отдаленные сроки.

В процессе клинического исследования установлено, что обработка контактной поверхности штрипсами на пластиковой основе не вызывает травмирования пародонта либо приводит к небольшой кровоточивости десны по линии прикрепления. Обработка же штрипсами на металлической основе всегда вызывает обильную кровоточивость десны, а также зачастую приводит к рассечению зубодесневого сосочка и порезам прилегающих к нему тканей десны маргинальной зоны с вестибулярной либо оральной стороны.

Для доказательства существующих закономерностей проведено статистическое исследование, подтверждающее существование корреляционных связей и статистической значимости и верности полученных результатов.

В задачи проведенного нами электронно-микроскопического исследования входило изучить полученный уровень гладкости поверхности композитного материала светового отверждения при использовании различных полировочных полосок (штрипс)

Как показало СЭМ исследование интактная, гладкая поверхность эмали зуба и обладающая естественной пористостью и листовидными слоистыми образованиями необработанная поверхность цемента после обработки металлической штрипсой исчерчены глубокими разнонаправленными бороздами.

При исследовании на больших увеличениях становится очевидным, что поверхность необработанного светоотверждаемого

композитного материала имеет хорошо развитую структуру с множеством округлых пор и небольшим количеством глыбчатых свободно лежащих частиц самых различных размеров.

На микрофотографиях поверхности композита после обработки алмазной металлической штрипсой наблюдаются глубокие борозды при малых увеличениях и мозаика из плотно расположенных друг к другу глыбчатых частиц при больших увеличениях. Округлые поры, которые наблюдались на поверхности необработанного композитного материала, отсутствуют.

Проанализировав микрофотографии поверхности композита, подверженной последовательной обработке металлической штрипсой и штрипсами на пластиковой основе четырех степеней абразивности, а также только штрипсой на пластиковой основе грубой степени абразивности можно сделать вывод, что при обработке штрипсами на пластиковой основе грубой степени абразивности достигается менее шероховатая поверхность, чем при обработке только металлической штрипсой, однако в отдельных участках сохраняются округлые поры на поверхности, одиночно лежащие глыбчатые структуры разнообразных форм и размеров. Уровень гладкости поверхности после комплексной последовательной обработки с использованием металлической алмазной штрипсы и штрипс на пластиковой основе четырех степеней абразивности значительно превосходит этот результат. Поверхность выглядит монолитной, отсутствуют поры и отдельно лежащие глыбчатые структуры.

выводы

1. На основании результатов анкетирования установлено, что большинство врачей имеют определенные предпочтения торговых марок штрипс (86%), однако не придает значения какими видами штрипс и для каких целей они пользуются.

2. Оптимальной основой систематизации штрипс является степень их абразивности.

3. По данным сканирующей электронной микроскопии установлено, что наибольший уровень гладкости поверхности композита и отсутствие пор наблюдается после последовательной обработки металлической штрипсой средней абразивности и пластиковыми штрипсами четырех степеней абразивности.

4. Применение штрипс на металлической основе вызывает большую травматизацию тканей пародонта, чем применение штрипс на пластиковой основе.

5. По данным осмотра ранее поставленных пломб выявлено, что наиболее актуальной в настоящее время является проблема локального увеличения индекса гигиены (в 90% случаев в области пломб II класса и в 20% случаев в области пломб III и IV классов) и индекса РМА (в 60% случаев в области пломб II класса и в 70% случаев в области пломб III и IV классов) в межзубной области.

6. Наилучшие результаты в отдаленные сроки получены при проведении финишной обработки аппроксимальной поверхности реставрации с помощью штрипс на пластиковой основе четырех степеней абразивности (ИГ=0 в 70% случаев, индекс РМА=0 в 80% случаев).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При окончательной обработке пломбы из микрогибридного композитного материала необходимо обязательно проводить и последовательную обработку контактной поверхности штрипсами на пластиковой основе средней, мелкой и сверхмелкой абразивности.

2. Штрипсы на металлической основе со степенью абразивности свыше 50 мкм следует использовать только для удаления нависающего края пломбы в пришеечной области.

3. Штрипсы, толщина основы которых превышает 30 мкм необходимо использовать только после предварительного расклинивания зубов.

4. После обработки контактной поверхности пломбы штрипсой на металлической основе необходимо закончить обработку штрипсами на пластиковой основе мелкой и сверхмелкой зернистости.

5. При наличии воспаления тканей пародонта и задержке налета в межзубной области в области ранее поставленной композитной пломбы на контактной поверхности зуба, необходимо провести повторную обработку штрипсами на пластиковой основе мелкой и сверхмелкой абразивности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ткачук O.E. Комплексный подход при восстановлении эстетики улыбки//Дентал Юг, 2008, №8, - с.48-51

2. Фомина O.E. Влияние способа обработки апроксимальной поверхности пломбы на уровень шероховатости композита, эмали и цемента // Дентал Юг, 2009, №9, - с.24-27

3. Макеева И.М., Фомина O.E. Применение различных способов обработки контактных поверхностей реставраций из композитных материалов светового отверждения // Сборник материалов IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии 2010», Ростов-на-Дону, 2010, - с.65-67

4. Макеева И.М., Фомина O.E. Исследование зависимости состояния тканей краевого пародонта от способа финишной обработки контактной поверхности реставраций из композитного материала светового отверждения// Российский стоматологический журнал, 2011, №2, -с.23-25

5. Макеева И.М., Фомина O.E. Влияние способа обработки аппроксимальной поверхности реставрации на уровень шероховатости композитного материала светового отверждения и состояние тканей пародонта межзубной зоны// Стоматология для всех, 2011,№1,-с.22-25

6. Макеева И.М., Фомина O.E. Клинико-лабораторная оценка эффективности использования полировальных полосок различной абразивности// Стоматология, 2011, № 3, с. 34-37

Подписано в печать. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 Экз. Заказ № 152 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ И СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА.

В настоящее время одной из актуальных проблем стоматологии является достижение эстетического результата лечения, который не может быть достигнут без гармонии интактных твердых тканей зуба и паро-донта. Профилактика, ранняя диагностика и лечение воспалительных заболеваний пародонта часто упускаются из внимания практикующих врачей. Однако по данным исследований хронические формы пародонтита встречаются у 89% населения России [10]. По наблюдениям исследователей ткани межзубной области наиболее подвержены деструктивным изменениям при хронических формах пародонтита [113]. Основной причиной этого является недостаточная гигиена и ишемизация этой зоны вследствие неправильного использования средств гигиены, недоступности для самоочищения, нередкое действие ятрогенных факторов некачественно изготовленных пломб, протезов [15, 38, 46, 87].

Качественное восстановление аппроксимальных полостей (II, III, IV класс по Блэку) включает в себя гомогенное заполнение дефекта и хорошее краевое прилегание пломбировочного материала (особенно в придесне-вой зоне), реставрацию физиологической формы контактной поверхности с точечным либо плоскостным контактным пунктом [4, 13, 28, 68]. Важным этапом является финишная обработка пломбы. Доказано, что качественная финишная обработка реставраций способствует снижению уровня фиксации на них зубного налета, однако исследования на эту тему направлены на изучение видимых поверхностей зуба, таких как вестибулярная и жевательная [11, 72, 95, 97, 102, 106, 123, 127, 132]. Исследований, посвященных качеству финишной обработки контактных поверхностей реставраций, нами в доступной литературе не обнаружено.

Качество пломбирования зависит и от вида применяемого материала. Появление гибридных композитных материалов светового отверждения расширило возможности реставрации полостей II, III и IV класса по Блэку, что, в свою очередь, улучшило эстетический вид реставраций и функциональные характеристики по сравнению с амальгамой, цементами и композитами других классов [20 ,43].

Разработаны различные инструменты и методики для качественного восстановления контактных поверхностей зубов [12, 51, 53, 54]. Для последующего шлифования и полирования этих поверхностей существует широкий ассортимент абразивных полосок (штрипс), однако методика их применения ' и критерии выбора в. соответствии с клинической ситуацией недостаточно изучены. В доступной нам литературе не обнаружено четкой классификации штрипс.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - повышение эффективности и качества пломбирования полостей класса II, III, IV по Блэку на основании разработки рекомендаций по проведению полирования контактной поверхности.

ЗАДАЧИ

1. Изучить уровень знаний практикующих врачей-стоматологов о видах, свойствах и методике применения различных видов полировальных полосок (штрипс).

2. Классифицировать и систематизировать данные об имеющихся на российском стоматологическом рынке системах полировальных полосок (штрипс).

3. Изучить полученный уровень гладкости поверхности композитного материала светового отверждения при использовании различных полировальных полосок (штрипс) с помощью сканирующей электронной микроскопии.

4. Провести сравнительную оценку травматизации тканей пародонта межзубной зоны при использовании различных полировальных полосок (штрипс).

5. Оценить зависимость клинико-функциональных изменений в пародонте от качества обработки реставраций аппроксимальных кариозных полостей.

6. Разработать методику выбора и последовательность применения полировальных полосок (штрипс) позволяющую достигнуть оптимального уровня гладкости и сохранности контактного пункта в зависимости от исходной клинической ситуации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Впервые проведена классификация и систематизация данных о полировальных полосках (штрипсах).

2. Впервые на основании данных клинического обследования проведена сравнительная оценка уровня травматизации тканей пародонта межзубной зоны при использовании различных полировальных полосок (штрипс).

3. Впервые на основании данных сканирующей электронной микроскопии изучен характер структуры поверхности композитного материала в зависимости от степени окончательной обработки различными - полировальными полосками (штрипсами). Установлено, что наибольший уровень гладкости поверхности и отсутствие пор наблюдается после последовательной обработки металлической и пластиковыми штрипсами.

4. Впервые изучена зависимость клинико-функциональных изменений в пародонте от качества обработки реставраций аппроксимальных кариозных полостей. Установлено, что наилучшие результаты в отдаленные сроки получены при проведении финишной обработки аппроксимальной поверхности реставрации с помощью штрипс на пластиковой основе четырех степеней абразивности (индекс гигиены равен нулю в 70% случаев, индекс РМА=0 в 80% случаев). На основании полученных в ходе исследования результатов разработан алгоритм использования полировальных полосок (штрипс). 5. Впервые разработана научно обоснованная методика выбора полировальных полосок (штрипс) позволяющая достигнуть оптимального уровня гладкости аппроксимальной поверхности реставрации из композитного материала светового отверждения и сохранности контактного пункта в зависимости от исходной клинической ситуации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Определено влияние качества обработки аппроксимальной поверхности реставрации на развитие и течение воспаления в пародонте межзубной зоны. Дано научное обоснование рекомендаций по выбору штрипс для обработки контактного<■ пункта с учётом исходной клинической ситуации, что позволит обеспечить высокое качество поверхности композитного материала светового отверждения в ближайшие и отдаленные сроки, уменьшить частоту и интенсивность воспалительных изменений тканей пародонта.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Изучен характер структуры поверхности композитного материала в зависимости от степени окончательной обработки различными полировальными полосками (штрипсами).

2. Выявлена зависимость клинико-функциональных изменений в пародонте от качества обработки контактных поверхностей реставраций из композитных материалов светового отверждения.

3. Разработана методика выбора полировальных полосок (штрипс) в зависимости от исходной клинической ситуации.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в учебный и лечебный процесс и используются в преподавании студентам, ординаторам и аспирантам кафедры терапевтической стоматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, в клиническую практику стоматологической клиники «Валиодент», г. Ростов-на-Дону.

АПРОБАЦИЯ.

Апробация работы проведена на учебно-методической конференции кафедры терапевтической стоматологии стоматологического факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (Москва, 2010г.).

ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам диссертации опубликованы следующие статьи в научной печати.

1.Ткачук O.E. Комплексный подход при восстановлении эстетики улыбки // Дентал Юг, 2008, №8, - с.48-51

2.Фомина O.E. Влияние способа обработки апроксимальной поверхности пломбы на уровень шероховатости композита, эмали и цемента // Дентал Юг, 2009, №9, - с.24-27

3.Макеева И.М., Фомина O.E. Применение различных способов обработки контактных поверхностей реставраций из композитных материалов светового отверждения // Сборник материалов IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии 2010», Ростов-на-Дону, 2010, - с.65-67

4.Макеева И.М., Фомина O.E. Исследование зависимости состояния тканей краевого пародонта от способа финишной обработки контактной поверхности реставраций из композитного материала светового отверждения// Российский стоматологический журнал, 2011, №2, с.23-25

5.Макеева И.М., Фомина O.E. Влияние способа обработки аппроксимальной поверхности реставрации на уровень шероховатости композитного материала светового отверждения и состояние тканей пародонта межзубной зоны// Стоматология для всех, 2011, №1, -с. 22-25

6.Макеева И.М., Фомина O.E. Клинико-лабораторная оценка эффективности использования полировальных полосок различной абра-зивности// Стоматология, 2011, № 3, с. 34-37

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной материалам и методам исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и изложена на 102 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 15 таблиц и 31 рисунок. Список литературы состоит из 138 источников, в том числе 68 - отечественных и 70 - зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. На основании результатов анкетирования установлено, что большинство врачей имеют определенные предпочтения торговых марок штрипс (86%), однако не придает значения какими видами штрипс и для каких целей они пользуются.

2. Оптимальной основой систематизации штрипс является степень их абра-зивности.

3. По данным сканирующей электронной микроскопии установлено, что наибольший уровень гладкости поверхности композита и отсутствие пор наблюдается после последовательной обработки металлической штрипсой средней абразивности и пластиковыми штрипсами четырех степеней абра-зивности.

4. Применение штрипс на металлической основе вызывает большую травма-тизацию тканей пародонта, чем применение штрипс на пластиковой основе.

5. По данным осмотра ранее поставленных пломб выявлено, что наиболее актуальной в настоящее время является проблема локального увеличения индекса гигиены (в 90%) случаев в области пломб II класса и в 20% случаев в области пломб III и IV классов) и индекса РМА (в 60% случаев в области пломб II класса и в 70% случаев в области пломб III и IV классов) в межзубной области.

6. Наилучшие результаты в отдаленные сроки получены при проведении финишной обработки аппроксимальной поверхности реставрации с помощью штрипс на пластиковой основе четырех степеней абразивности (индекс гигиены равен нулю в 70% случаев, индекс РМА=0 в 80% случаев).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При окончательной обработке пломбы из микрогибридного композитного материала необходимо обязательно проводить и последовательную обработку контактной поверхности штрипсами на пластиковой основе средней, мелкой и сверхмелкой абразивности.

2. Штрипсы на металлической основе со степенью абразивности свыше 50 мкм следует использовать только для удаления нависающего края пломбы в пришеечной области.

3. Штрипсы, толщина основы которых превышает 30 мкм необходимо использовать только после предварительного расклинивания зубов.

4. После обработки контактной поверхности пломбы штрипсой на металлической основе необходимо закончить обработку штрипсами на пластиковой основе мелкой и сверхмелкой зернистости.

5. При наличии воспаления тканей пародонта и задержке налета в межзубной области в области ранее поставленной композитной пломбы на контактной поверхности зуба, необходимо провести повторную обработку штрипсами на пластиковой основе мелкой и сверхмелкой абразивности.