Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-лабораторное исследование армирования при пломбировании дефектов режущего края и окклюзионной поверхности зубов

На правах рукописи

МУСИХИНА Елена Владимировна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ АРМИРОВАНИЯ ПРИ ПЛОМБИРОВАНИИ ДЕФЕКТОВ РЕЖУЩЕГО КРАЯ И ОККЛЮЗИОННОЙ ПОВЕРХНОСТИ

ЗУБОВ

14.00.21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Макеева Ирина Михайловна

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор Иванов Владимир Сергеевич

доктор медицинских наук,

профессор Рабинович Илья Михайлович

Ведущая организация:

ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ»

Защита состоится « К» /</ 2005 г. в¿О часов на заседании Диссертационного совета (Д. 208.111.01) в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава» по адресу: 119992, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава» (ул. Тимура Фрунзе, д. 16).

Автореферат разослан _2005 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета, & /

кандидат медицинских наук Е.Л. Стрекалова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Воссоздание формы зуба, максимально приближенной к естественной, было и остается важнейшей задачей стоматологии (И.М. Макеева, 1997, С.В. Радлинский, 1997, М.П. Сидорова, 2000). Именно высокие эстетические качества и прочность стали одной из причин развития прямых композитных реставраций. Однако ряд клинических исследований показывает, что одним из наиболее часто встречающихся дефектов композитных реставраций являются сколы в областях зуба, находящихся в зоне повышенного давления (Е. М. Йоффе, 1997, С.М. Волховская, 2000, Г.Н. Шелеметьева, 2002). Попытки упрочить композитные реставрации привели к распространению парапульпарных пинов и полимерных армирующих элементов, таких, как нити, ленты и сетки из стекловолокна (М.Е. Антонов, 1999, А.А. Карапетян, 2001). Однако вопрос, как армирование влияет на эстетические и функциональные свойства композитной реставрации, какие именно формы армирования следует признать предпочтительными, не освещен в доступной литературе, что и обусловило актуальность нашего исследования.

Цель исследования:

Повышение качества пломбирования дефектов режущего края и окюпозионной поверхности зубов на основании оценки эффективности армирования прямой композитной реставрации в зоне окюпозионной нагрузки.

Задачи исследования:

1. На основании анкетирования выявить частоту применения различных методов армирования.

2. Определить частоту возникновения дефектов композитных пломб в области режущего края и окюпозионной поверхности в зависимости от метода пломбирования. ______

3. На основании лабораторных исследований определить прочность при изгибе, диаметральную прочность и модуль упругости образцов, имитирующих композитные пломбы с различными элементами армирования.

4. Дать рекомендации по выбору и применению метода армирования прямой композитной реставрации.

Научная новизна

Впервые проведено объективное клиническое и лабораторное исследование прямых композитных реставраций, выполненных с применением различных методов армирования, в том числе впервые изучен армированный стекловолокном материал «1п-Укгаш». Впервые установлено, что частота возникновения дефектов композитных пломб в области режущего края и окклюзионной поверхности чаще возникает при наличии внутри композитной массы полимерных армирующих элементов. 85% реставраций, выполненных без армирования, оценены «удовлетворительно», тогда как пломбы IV класса, выполненные с применением армированного композитного материала «1п-Укгат», оценены «удовлетворительно» только в 76% случаев. Впервые установлено, что по прочности результат пломбирования с применением армирования значительно уступает результатам, полученным для пломб, наложенных без армирования. На основании лабораторных исследований определено, что значение таких параметров, как прочность при изгибе, диаметральная прочность и модуль упругости при наличии армирующих элементов снижаются. Таким образом, впервые установлено, что применение армирования ухудшает механическую прочность композитной реставрации и приводит к увеличению количества сколов.

Практическая значимость

Предложенные научно-обоснованные рекомендации, позволяют отказаться от применения армирования единичных прямых реставраций полимерными элементами, что приведет к сокращению затраченного на реставрацию времени и избежать неэффективного использования расходных материалов.

Положения, выносимые на защиту

1. По показателям прочности результат пломбирования с применением армирования значительно уступает результатам, полученным для пломб, наложенных без армирования.

2. На основании лабораторных исследований определили, что применение армирования композитного материала снижает такие показатели, как прочность при изгибе, диаметральную прочность и модуль упругости при изгибе образцов, что приводит к увеличению количества сколов.

Апробация диссертации

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников кафедр терапевтической стоматологии, стоматологии детского возраста ММА им. И.М. Сеченова, отделения кариесолопга и эндодонтии ФГУ «ЦНИИС Росздрава» (Москва, 2005). Материалы диссертации доложены на ХП научно-практической конференции СтАР (Москва, 2005).

Внедрение результатов

Результаты исследования армирования прямых реставраций зубов используются в работе отделения кариесологии и эндодонтии, отделения пародонтологии ФГУ «ЦНИИС Росздрава», а также используются в учебном процессе на кафедре терапевтической стоматологии ММА им. И.М. Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликованы три научные работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 103 страницах, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Библиографический указатель содержит 98 литературных источников, из них отечественных - 72, зарубежных - 26. Диссертационная работа иллюстрирована 20 таблицами и 34 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клинические исследования проводились на 112 пациентах, которым было запломбировано 190 зубов. Из числа пациентов, участвующих в исследовании, 66 были женщины, 46 - мужчины. В исследовании участвовали пациенты без дефектов зубных рядов, со стабильной окклюзией. Допускалось наличие съемных или несъемных протезов, что исключало значительную функциональную перегрузку исследуемых зубов, следовательно, не могло неблагоприятно повлиять на прочность конструкции. Группа контроля была сформирована из 30 пациентов (5 мужчин, 25 женщин), у которых было запломбировано 30 зубов по поводу наличия дефектов резцов верхней челюсти и 65 зубов по поводу кариеса П класса и полостей типа МОД (мезио-окклюзионно-дистальная полость). Двустороннее поражение резцов или пломбирование при утрате более 1/3 части коронковой части, именовалось «реставрация». Пациентам группы контроля проводилось пломбирование резцов верхней челюсти с формированием режущего края из единого фрагмента композита, а не путем наложения вестибулярного фрагмента на ранее отвержденный небный фрагмент. В исследуемую группу вошли 82 пациента (41 женщина, 41 мужчина), которым было запломбировано 95 зубов. Распределение количества зубов, на которых была проведена реставрация, в зависимости от класса полостей, представлено в таблице №1. Изучению подвергались полости II класса, расположенные на апроксимальных поверхностях моляров и полости IV класса, расположенные на резцах верхней челюсти. Допускалось наличие полостей типа МОД или двустороннее поражение резцов. Двустороннее поражение резцов или реставрация при утрате

более 1/3 коронковой части, далее именовалась «реставрация». Указанные полости были запломбированы композитными материалами с применением или без применения армирования полимерными нитями. В качестве пломбировочного материала использовали композитный материал «Filtek Z 250» и армированный композитный материал «In-Vitram» (MacLine) с адгезивной системой «In-Vitram Bond» (MacLine). В качестве армирующих элементов использовали «Construct» и «Fiber-Splint».

Для получения объективной оценки все пациенты были распределены на группы в зависимости от типа дефекта коронковой части зуба, использования или отказа от армирующего материала при проведении пломбирования, его вида. Результаты распределения представлены в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от метода армирования

Тип дефекта Без армирования Армированный материал Армирование нитью или лентой Всего

II класс 35 20 15 70

МОД 30 15 5 50

IV класс 20 15 9 44

Отсутствие более 1/3 коронки 10 8 8 26

Всего 95 58 37 190

Оценка качества пломб и реставраций включала в себя визуальный осмотр, осмотр при просвечивании и зондирование. По результатам клинического исследования реставрации оценивались «удовлетворительно» и «неудовлетворительно». «Удовлетворительно» оценивали реставрации без признаков расслоений и сколов. При наличии сколов композита, расслоений или

определяемых при просвечивании расслоений, реставрации оценивали «неудовлетворительно» и информировали пациента о необходимости их коррекции.

Для определения времени выполнения реставрации с применением армирования или без его использования, выполнялся хронометраж. Определяли длительность и количество этапов проведения реставрации. Хронометрировали только непосредственно выполнение очередного этапа. Работа проводилась в четыре руки с участием ассистента стоматолога, в положении «пациент лежит».

Для выявления распространенности методов армирования композитного материала при проведении реставрации была предложена анкета, позволяющая выявить отношение стоматологов к различным методам армирования.

АНКЕТА

Место работы (частная клиника, государственное учреждение)

Стаж работы_

Отношение к армированию:

- не применяю_

- применяю при больших разрушениях коронки зуба_

- применяю при шинировании

- другое_

Какие методы армирования Вы применяете:

- парапульпарные штифты_

- полимерная нить_

- полимерная сетка_

- другое_

Считаете ли Вы, что армирование придает реставрации дополнительную прочность (да, нет)_

Лабораторные исследования

Изучение прочностных свойств образцов проводилось в лаборатории ЗАО «Стомадент» под руководством Т.В. Гриневой в соответствии с ГОСТ 51202 -98 «Материалы стоматологические полимерные восстановительные» по показателям «диаметральная прочность», «прочность при изгибе» и «модуль упругости». Лабораторные исследования проводились на образцах,

изготовленных без армирования, с применением различных методов армирования и из армированного материала «In-Vitram». В каждой серии исследований использовали не менее 7 образцов, для статистической обработки использовали по 5 образцов с наиболее близкими результатами измерений. Для изучения эффективности применения техники армирования композитных пломбировочных материалов полимерными нитями в различных формах in vitro были использованы: композитный пломбировочный материал «Filtek Z 250», композитный материал светового отверждения «In-Vitram», (фирма MacLine), полимерная нить для армирования «Construct» (Kerr) шириной 1 мм, полимерная лента для армирования «Fiber Splint», адгезивные системы «In-Vitram Bond» и «Single Bond». Для проведения лабораторных исследований использовали форму из нержавеющей стали в виде кольца, с внутренним диаметром 6 мм и толщиной 3 мм, стеклянные пластины для закрытия формы, зажим для крепления формы, фотополимеризатор стоматологический, микрометр с погрешностью измерений 0,001 мм, испытательную машину «Инстрон».

При статистической обработке данных был применен корреляционный анализ и выявлена зависимость качества композитной пломбы в отдаленные сроки от типа дефекта и от используемого метода армирования. В зависимости от величины коэффициента корреляции, также делали вывод о степени влияния того или иного фактора на конечный результат реставрации.

При сравнении данных хронометража использовали метод оценки различия между средними значениями независимых выборок, имеющих нормальное распределение, с использованием критерия Стьюдента или t-критерия.

Результаты исследований

Результаты клинических исследований. Оценка качества реставрации проводилась в сроки от 6 месяцев и далее после наложения пломбы. Было оценено качество пломбирования композитными материалами с применением

различных методов армирования 190 зубов у 112 пациентов, так как 8 человек не явились на контрольные осмотры. При оценке качества пломб IV класса контрольной группы установлено, что в 85% случаев они оценены «удовлетворительно», т.е. не отмечено нарушений целостности композитной массы. В 15% случаях отмечены сколы, произошедшие в сроки от 1 до 6 месяцев (рис. 1). Таким образом, для пломб IV класса контрольной группы, наложенных без применения армирования, выявлен всего один тип дефекта режущего края, выполненного из композита - скол небольшого размера, проходящий не в зоне соединения «ткани зуба - композит», а локализующийся четко в области композитной массы.

15%

0%

] ■ удовлетворительно

■ скоп

[□расслоение

¡□внутренне

ресслоение_

Рис. 1. Качество пломб IV класса, выполненных без армирования

Качество реставраций зубов при утрате более 1/3 коронки резца, проведенных без армирования (контрольная группа), представлено на рис.2. В 90% случаях реставрации оценены «удовлетворительно», только в 1 случае (10%) возник скол композитного материала в сроки до 4 месяцев. Характер скола - утрата фрагмента режущего края с вестибулярной стороны, граница скола во всех случаях проходила в композитной массе. Нарушения соединения по границе «ткани зуба - композит» - не наблюдалось.

В удовлетворительно ■скол

□ расслоение

□ внутреннее расслоение

90%

Рис. 2. Качество реставраций фронтальных зубов, выполненных без армирования

На рис. 3 представлены результаты оценки качества пломб IV класса, и реставраций, выполненных с применением армированного композитного материала «1п-Укгат». Из 15 пломб IV класса, выполненных с применением «1п Укгат», 11 оценены «удовлетворительно» (73%). Скол в пределах композитной массы без нарушения целостности соединения с тканями зуба обнаружен в 3 случаях (20%), в 1 случае (7%) при просвечивании зуба обнаружена внутренняя трещина.

В удовлетворительно В скол

□ расслоение

□ внутреннее расслоение

Рис.3. Качество пломб IV класса, выполненных из материала «1п-УКгат»

Чаще всего местом локализации трещины была середина режущего края. Расслоение композитного материала в области режущего края обнаруживается чаще всего, когда происходит его окрашивание пищевыми пигментами. В этом случае пациент сам обнаруживает дефект и обращается за его коррекцией.

Вероятно, расслоение режущего края связано с дефектом агдезивного соединения небного и вестибулярного слоя композита. При оценке качества пломб, наложенных с включением в их состав армирующих нитей или сетки, получены результаты, представленные в таблице 2.

Таблица 2. Качество пломб, наложенных с применением армирования

Тип дефекта Количество пломб оцененных «удовлетворительно» Количество пломб, оцененных «неудовлетворительно»

Скол Расслоение Внутреннее расслоение

IV класс 4 3 1 1

Реставрация 3 2 1 2

Всего 7 5 2 3

Установлено, что результат пломбирования с применением армирования значительно уступает результатам, полученным для пломб, наложенных без армирования. Так, из 9 пломб IV класса, наложенных с применением нити, только 4 оценены удовлетворительно, что составило менее 50%. В 3 случаях (33%) в сроки до 6 мес. возник скол, в 1 (11%) случае отмечено расслоение по режущему краю, которое отчетливо определялось при зондировании, в 1 случае при просвечивании определили наличие внутренней трещины. При оценке качества реставраций при утрате более 1/3 коронки с применением полимерной сетки, установлено, что только в 3 случаях из 8 (37,5%) получен удовлетворительный результат. В 2 случаях (25%) - откол фрагмента реставрации, в 1 случае (12,5%)- зондируемое расслоение, в 2 случаях (25%) при просвечивании выявлена скрытая трещина. При оценке характера скола выявлено, что нарушение целостности композита произошло в месте расположения армирующей нити или ленты.

Результаты пломбирования полостей II класса и МОД с применением материала «РШек Ъ 250» без армирования представлены в таблице 3.

Таблица 3. Оценка качества пломб П класса и МОД без армирования

Тип дефекта Количество пломб оцененных «удовлетворительно» Количество пломб, оцененных «неудовлетворительно»

Скол Расслоение Внутреннее расслоение

II класс 30 5 нет нет

МОД 23 7 нет нет

Всего 53 12 нет нет

При оценке качества пломб II класса, выполненных без армирования, удовлетворительными были признаны 30 пломб, что составило 87%, скол в области краевого гребня обнаружен в 5 случаях при осмотре в срок 6 мес. Пациенты жалоб не предъявляли, только в одном случае были жалобы на застревание пищи. При оценке качества пломб типа МОД неудовлетворительно были оценены 7 пломб, что составило 24%. Причиной неудовлетворительной оценки было наличие скола композитного материала в области ската краевого гребня. Дефектов, возникающих в области соединения «ткани зуба - композит», обнаружено не было. Результаты оценки качества пломб П класса и МОД, выполненных из материала с частицами стекловолокна «1п-У11гат», представлены в таблице 4.

Таблица 4. Оценка качества пломб П класса н МОД из материала

«1пУйгат»

Тип дефекта Количество пломб оцененных «удовлетворительно» Количество пломб, оцененных «неудовлетворительно»

Скол Расслоение Внутреннее расслоение

II класс 12 8 нет нет

МОД 9 6 нет нет

Всего 21 14 нет нет

Установлено, что процент пломб, оцененных неудовлетворительно, в этой группе выше, чем в группе, где пломбы были наложены без армирования. Удовлетворительно оценены только 12 пломб П класса (54%) и 9 пломб типа МОД (60%). В 8 случаях (46%) для пломб П класса и 6 случаях (40%) для пломб типа МОД была дана неудовлетворительная оценка в связи с тем, что обнаружились сколы композитного материала в области краевого гребня. Известно, что наиболее частой причиной скола композитного материала в области краевого гребня моляров и премоляров при пломбировании дефектов II класса и типа МОД, является пренебрежение формированием ската краевого гребня. Однако, при пломбировании в нашем исследовании, этап формирования краевого гребня мягкими абразивными дисками проводился обязательно для исключения этой причины скола. Тщательно выверяли и сошлифовывали супраконтакты в этой зоне. Такой подход дает возможность предположить, что именно механические свойства композитного материала «1п-Укгат», обусловленные наличием в его структуре армирующих частиц, являются основной причиной скола краевого гребня композитных пломб П класса и типа МОД.

В таблице 5 представлены результаты оценки качества пломб П класса и МОД, выполненных с применением армирования путем введения в композитную массу армирующих элементов.

Таблица 5. Оценка качества пломб II класса и МОД с применением

армирования

Тип дефекта Количество пломб, оцененных «удовлетворительно» Количество пломб, оцененных «неудовлетворительно»

Скол Расслоение Внутреннее расслоение

II класс 5 10 нет нет

МОД 2 3 нет нет

Всего 7 13 нет нет

Как показали клинические исследования, использование дополнительного армирования приводит к снижению качества пломбы в отдаленные сроки. В таблице 6 представлены обобщенные результаты.

Таблица 6. Общая оценка качества пломб

Тип Количество пломб Кол-во пломб, оцененных

армирования оцененных «неудовлетворительно»

«удовлетворительно» Скол Расслоение Внутреннее расслоение

Без 79 16 нет нет

армирования

«1п-Укгат» 51 6 1 нет

Полимерная 14 18 2 3

нить или сетка

Всего 144 40 3 3

Если принять за 100% общее число пломб, наложенных без армирования (95 пломб), то оценку «неудовлетворительно» получили 16 пломб, что составило 15%. Для группы пломб, наложенных из армированного композитного материала «Тп-Укгапг» (всего 58 пломб), процент неудовлетворительных результатов составил 12,5%. Данный результат сопоставим с результатом, полученным для группы неармированных пломб. При сравнении результатов, полученных для группы пломб, наложенных с применением полимерных нитей, выявлено, что количество пломб, оцененных «неудовлетворительно», составило 23 пломбы или 65%.

Таким образом, установлено, что попытка создать более прочную конструкцию путем ее армирования полимерными вставками, приводит к противоположному результату.

79

80-

■ удовлетворительно

■ скол

□ расслоение

□ внутреннее расслоение

Рис. 4. Качество пломб, выполненных с применением различных систем армирования и без него

Для сравнения времени, необходимого для выполнения реставрации, нами были выделены основные этапы работы. При проведении реставрации без армирования работа проводилась в 7 этапов: протравливание тканей зуба (включая смывание кислоты и подсушивание), нанесение адгезивной системы и ее полимеризация, нанесение небной основы реставрации, нанесение опака, имитирующего контур дентина, нанесение вестибулярного фрагмента реставрации, шлифование и полирование, нанесение герметика композитной поверхности.

При проведении реставрации с использованием армирующей системы необходимо было выполнение следующих этапов: протравливание тканей зуба (включая смывание кислоты и подсушивание), нанесение адгезивной системы и ее полимеризация, нанесение небной основы реставрации, подготовка армирующией нити (ленты) необходимого размера, наложение армирующей нити (ленты) на небную основу реставрации и обработка ее адгезивной

системой, полимеризация, адаптация слоя композитного материала к армирующей нити для предотвращения образования пор и его полимеризация, нанесение опака, имитирующего контур дентина, нанесение вестибулярного фрагмента реставрации, шлифование и полирование, нанесение герметика композитной поверхности.

При проведении армирования требовалось на 3 этапа больше: подготовка армирующего элемента, его наложение и фиксация. Все это включает дополнительное использование адгезивной системы и полимеризации. В таблице 7 представлены результаты хронометража.

Таблица 7. Затраты времени на проведение реставрации

Характеристика этапа реставрация Время выполнения работы, сек.

без армяроваяия с армированием

Протравливание (смыв., высуш.) 50±5 50+4

Нанесение адгезива и полимеризация 40±4 40±5

Нанесение небной основы 60±10 60±8

Подготовка армирующей нити - 90±8

Наложение армирующей нити - 30±5

Фиксация армирующей нити композитом его полимеризация - 60±10

Наложение опака 50±7 50±6

Наложение вестибулярного фрагмента 80±10 80±4

Шлифование и полирование 180120 180125

Нанесение герметика поверхности 60+5 6014

Финишная полимеризация 50±5 5014

Всего 610 750

Были проанализированы 130 анкет, заполненных врачами-стоматологами клиник г. Москвы. Установлено, что среди респондентов (80 врачей), работающих в частных клиниках 64 (80% случаев) имеют стаж работы менее 5 лет. Армирование композитных материалов применяют 55 стоматологов (70% случаев), из них никто не применяет парапульпарные штифты, но 17 врачей

(20,8% случаев) используют армирование сеткой при восстановлении депульпированных фронтальных зубов, 28 респондентов проводят армирование полимерными нитями при шинировании (34% случаев). Все врачи, применяющие армирование, считают, что оно повышает прочность конструкции (70% респондентов). Среди 50 врачей стоматологов государственных учреждений 42 имеют стаж более 5 лет (84% случаев). Армирование применяют 35 респондентов (70% случаев). Полимерные нити и ленты применяют для укрепления композитных шин при пародонтите 28 респондентов (48% случаев), 7 (16% случаев) респондентов применяют армирование еще и при изготовлении адгезивных мостовидных протезов быстрой фиксации. Парапульпарные пины применяет только 1 врач (2%). 30 респондентов (60%), применяющих армирование, убеждены, что данный метод укрепляет конструкцию, 5 стоматологов (10% случаев) считают, что каркас делает работу более удобной, 7 респондентов (14 %) полагают, что армирование не влияет на прочность конструкции, 8 врачей стоматологов затруднились ответить (16% случаев).

Результаты лабораторных исследований

При оценке диаметральной прочности получены результаты, представленные в таблице 8. Установлено, что самой высокой диаметральной прочностью - 56, 5 мПа обладает композитный гибридный материал «БШек Т 250» без армирования. У него этот показатель выше, чем у материала с частицами стекловолокна «1п-Укгат» - 54,2 мПа. Введение в состав композитных форм армирующих полимерных элементов ухудшает диаметральную прочность более чем на 5 мПа. Следует предположить, что нарушение однородности структуры материала неблагоприятно сказывается на его диаметральной прочности.

Таблица 8. Диаметральная прочности образцов, мПа

Название материала Количество образцов Диаметральная прочность (М + т)

«РШек Ъ 250» без армирования 5 56,50 ±3,18

«1п-Укгаш» 5 54,20 ±2,90

«ЕШек Ъ 250» армирован нитью 5 51,69 ±2,56

«РШек Z 250» армирован сеткой 5 51,29 ±0,79

В таблице 9 отражены данные, полученные при изучении прочности образцов при изгибе.

Таблица 9. Прочность образцов при изгибе, мПа

Название материала Количество образцов Прочность при изгибе (М + т)

«Filtek Z 250» без армирования 5 127,2 ± 1,2

«Filtek Z 250» армирован нитью 5 126,6 ±1,1

«In-Vitram» 5 121,8 ±3,6

«Filtek Z 250» армирован сеткой 5 119,6 ±2,3

Максимальной прочностью на изгиб обладает материал «РШек Ъ 250» без армирования - 126,6 мПа. Введение армирующих элементов снижает этот показатель. Меньшей прочностью на изгиб обладает комбинация гибридного композитного материала и армирующей сетки. Еще одной характеристикой механических свойств материала является модуль упругости при изгибе. Результаты изучения этого показателя приведены в таблице 10.

Таблица 10. Модуль упругости образцов, мПа

Название материала Количество образцов Модуль упругости (М± ш)

«Filtek Z 250» без 5 10531,0 ±65,7

армирования

«In-Vitram» 5 10449,0 ±82,4

«Filtek Z 250» арми- 5 9805,7 ±51,4

рован нитью

«Filtek Z 250» 5 9591,3 ± 70,5

армирован сеткой

Полученные данные подтверждают, что введение армирующих элементов снижает модуль упругости образцов, что указывает на ухудшение их механических свойств. Таким образом, полученные результаты лабораторных исследований полностью согласуются с данными, полученными в процессе проведения клинических исследований. Для оценки степени влияния метода армирования на качество пломб в отдаленные сроки была составлена корреляционная таблица 11. На основании данных этой таблицы рассчитан коэффициент корреляции 11=0,864. При проверке его значимости получено Т„абл=59,4 при Т1ф=1,96. То есть, локализация и размер дефекта оказывают статистически достоверное негативное влияние на качество композитной реставрации в отдаленные сроки на уровне значимости р=0,05.

Таблица!!. Корреляционная таблица влияния метода армирования на

качество композитной реставрации в отдаленные сроки

V и и № т/у п\л/2

Нет дефектов «5» Скол «4» Расслоение «3» Внутреннее расслоение «2»

Нет армирования «1» 79 [395 79 16 [М 16 0 м 0 0 м 0 459 459 95 95 95

Армиро -ванный композит «2» 102 |255 51 12 124 6 2 1 0 1_о 0 282 564 58 116 232

Армирование пентой «3» 42 [70 14 54 [72 18 6 и 2 9 3 154 462 37 111 333

V 223 82 8 9 148 5 190 322 660

1Л/ 1115 328 24 18 1485 Кот-золь

Ми 144 40 3 3 190 1192 0,27 0 0,55 3

№и 720 160 9 6 895 0,75 0 0,69 3

пии2 3600 640 27 12 4279 3,58 9 1,73 а ш

При сравнении полученных коэффициентов корреляции (0,390 и 0,864) можно утверждать, что качество реставрации в отделенные сроки в большей мере зависит от метода пломбирования, чем от типа дефекта. Так, использование армированного композита и дополнительных армирующих конструкций (лента или сетка) в значительной мере повышает риск возникновения внутренних и внешних расслоений композита в отдаленные сроки, что значительно снижает качество реставраций.

ВЫВОДЫ

1. Частота применения армирования прямых реставраций составляет 70% среди врачей частных и государственных учреждений. Однако в частных клиниках 20% врачей применяют армирование сеткой при реставрации зубов, тогда как врачи государственных клиник применяют армирование только при шинировании зубов и изготовлении адгезивных мостовидных протезов.

2. Частота возникновения дефектов прямых реставраций связана с наличием армирующего элемента: если среди пломб, наложенных без армирования, сколы встречаются только в 15% случаев, то для группы пломб, наложенных из армированного композитного материала «1п-У!й-ат» процент неудовлетворительных результатов составил 18,5%.

3. Установлено что, количество армированных пломб, оцененных «неудовлетворительно», составило 65%, что почти в 4 раза превышает этот показатель для пломб без армирования.

4. Выявлено, что самой высокой диаметральной прочностью - 56, 5 мПа обладает композитный гибридный материал «РМек 2 250» без армирования. Введение в состав композитных форм армирующих полимерных элементов снижает диаметральную прочность более чем на 5 мПа. У материала с частицами стекловолокна «1п-Укгат» диаметральныя прочность составляет 54,2 мПа.

5. Максимальной прочностью на изгиб обладает материал «Р1кек Ъ 250» без армирования - 126,6 мПа. Меньшим показателем прочности на изгиб обладает комбинация гибридного композитного материала и армирующей сетки - 119,6 мПа.

6. Введение армирующих элементов снижает модуль упругости образцов: для материала «РШек Ъ 250» эта величина составляет 10531 мПа, тогда как введение армирующей сетки уменьшает показатель до 9591,3 мПа, что указывает на ухудшение механических свойств.

7. Установлено, что попытка создать более прочную конструкцию путем ее армирования полимерными вставками, приводит к противоположному результату и увеличивает время выполнения работы и ее стоимость.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для пломбирования дефектов зубов, находящихся в зоне повышенной нагрузки, следует применять гибридные композитные материалы.

2. При проведении прямой реставрации единичных дефектов зубов IV класса не рекомендуется применение полимерных вставок для улучшения прочности.

3. При проведении прямой реставрации полостей II класса и МОД не рекомендуется применение армирующих вставок из стекловолокна, так как это не обеспечивает повышения прочности.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лабораторная оценка методов восстановления зубов с дефектами режущего края //Актуальные проблемы охраны здоровья населения в современных условиях: Материалы межвузовской научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика АМН СССР проф. A.A. Минха. - М., 2004. - Часть I. - С .52 (В соавт. с Т.В. Гриневой).

2. Сравнительная оценка этапов работы и хронометрирования прямой реставрации с применением армирования // Актуальные проблемы охраны здоровья населения в современных условиях: Материалы межвузовской научной конференции. - М., 2004. - Часть IV. - С.7-8 (В соавт. с Э.Т. Болотниковой).

3. Армирование композитных материалов при проведении прямой реставрации зубов //Стоматология для всех. - 2005. - №1, - С.10-12 (В соавт. с И.М. Макеевой, A.B. Гриневым).

j

Заказ №638. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палнха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

i

г

»2 0 8 04

РНБ Русский фонд

2006-4 19371

Актуальность исследования

Воссоздание формы зуба, максимально приближенной к естественной, остается важнейшей задачей стоматологии (И.М. Макеева; 1997, С.В. Радлинский, 1997; М.П. Сидорова, 2000). Именно высокие эстетические качества и прочность стали одной из причин развития прямых композитных реставраций. Однако результаты клинических исследований показывают, что из наиболее часто встречающихся дефектов композитных реставраций являются сколы в области зуба, находящейся в зоне повышенного давления (Е. М. Йоффе, 1997; Г.Н. Шелеметьева, 2002; С.М. Болховская, 2000). Попытки упрочить композитные реставрации привели к широкому использованию парапульпарных пинов и полимерных армирующих элементов, таких, как нити, ленты и сетки из стекловолокна (М.Е. Антонов, 1999; А.А. Карапетян, 2001). Однако вопросы о влиянии армирования на эстетические и функциональные свойства композитной реставрации, о применении наиболее оптимальных форм армирования изучены недостаточно, что и обусловило актуальность нашего исследования.

Цель работы

Повышение качества пломбирования дефектов режущего края и окклюзионной поверхности зубов на основании оценки эффективности армирования прямой композитной реставрации в зоне окклюзионной нагрузки.

Для достижения данной цели нами были поставлены следующие задачи:

1. На основании анкетирования выявить частоту применения различных методов армирования.

2. Определить частоту возникновения дефектов композитных пломб в области режущего края и окклюзионной поверхности в зависимости от метода пломбирования.

3. На основании лабораторных исследований определить прочность при изгибе, диаметральную прочность и модуль упругости образцов, имитирующих композитные пломбы с различными элементами армирования.

4. Дать рекомендации для выбора и применения метода армирования прямой композитной реставрации.

Научная новизна

Впервые проведено объективное клиническое и лабораторное исследование прямых композитных реставраций, выполненных с применением различных методов армирования. Установлена частота применения различных методов армирования: только 20 % врачей государственных клиник применяют армирование композитных реставраций, для врачей частных клиник этот показатель составляет 55%.

Впервые установлено, что частота возникновения дефектов композитных пломб в области режущего края и окклюзионной поверхности чаще отмечается при содержании полимерных армирующих элементов в композитной массе. Реставрации, выполненные без армирования, в 85% оценены «удовлетворительно». Пломбы IV класса, выполненные с применением армированного композитного материала «In-Vitram», оценены «удовлетворительно» в 76% случаев.

Впервые установлено, что показатели прочности при пломбировании с применением армирования значительно уступают результатам, полученным для пломб, наложенных без армирования. Если принять за 100% общее число пломб, наложенных без армирования, то оценку «неудовлетворительно» получили 15% пломб. Количество пломб, наложенных с применением армирования, и оцененных «неудовлетворительно», составило 65%.

Впервые результаты проведенного анкетирования среди врачей стоматологов показали, что 60% респондентов, считают, что армирование укрепляет конструкцию, 10% отмечают, что наличие полимерного каркаса делает работу более удобной, 14 % врачей предполагают, что армирование не влияет на прочность конструкции.

Впервые на основании лабораторных исследований определены такие параметры, как прочность при изгибе, диаметральная прочность и модуль упругости при изгибе образцов, имитирующих композитные пломбы с различными элементами армирования.

Впервые установлено, что при применении армирования снижается механическая прочность композитной реставрации и это приводит к увеличению количества сколов.

Практическая значимость

Предложенны научно-обоснованные рекомендации, позволяющие отказаться от применения армирования единичных прямых реставраций полимерными \ элементами, что позволяет сократить время проведения реставрации и избежать неэффективного использования расходных материалов.

Положения, выносимые на защиту:

1. По показателям прочности результаты пломбирования с применением армирования значительно уступают результатам, полученным для пломб, наложенных без армирования.

2. На основании лабораторных исследований определили, что применение армирования композитного материала снижает такие показатели, как прочность при изгибе, диаметральную прочность и модуль упругости при изгибе образцов, что приводит к увеличению количества сколов.

Апробация диссертации

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников кафедр терапевтической стоматологии, стоматологии детского возраста ММА им. И.М. Сеченова, отделения кариесологии и эндодонтии ФГУ «ЦНИИС Росздрава» (Москва, 2005). Материалы диссертации доложены на XII научно-практической конференции СтАР (Москва, 2005).

Внедрение результатов

Результаты исследования армирования прямых реставраций зубов используются В' работе отделения кариесологии и эндодонтии, отделения пародонтологии ФГУ «ЦНИИС Росздрава», а также используются в учебном процессе на кафедре терапевтической стоматологии ММА им. И.М. Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликованы три научные работы.

1. Лабораторная оценка методов восстановления зубов с дефектами режущего края //Актуальные проблемы охраны здоровья населения в современных условиях: Материалы межвузовской научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика АМН СССР проф. А.А. Минха. - М., 2004. - Часть I. - С .52 (В соавт. с Т.В. Гриневой).

2. Сравнительная оценка этапов работы и хронометрирования прямой реставрации с применением армирования // Актуальные проблемы охраны здоровья населения в современных условиях: Материалы межвузовской научной конференции. - М., 2004. - Часть IV. - С.7-8 (В соавт. с Э.Т. Болотниковой).

3. Армирование композитных материалов при проведении прямой реставрации зубов //Стоматология для всех. - 2005. - №1. - С. 10-12 (В соавт. с И.М. Макеевой, А.В. Гриневым).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 103 стр., состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

выводы

1. Результаты проведенного анкетирования показали, что частота применения армирования прямых реставраций составляет 70% среди врачей-стоматологов частных и государственных учреждений г. Москвы. В частных клиниках 20% врачей применяют армирование сеткой при реставрации зубов, тогда как врачи государственных клиник выполняют армирование только при шинировании зубов и изготовлении адгезивных мостовидных протезов.

2. Частота возникновения дефектов прямых реставраций связана с наличием армирующего элемента: если среди пломб, наложенных без армирования, сколы выявлены только в 15% случаев, то для группы пломб, наложенных из армированного композитного материала «In-Vitram», неудовлетворительные результаты составили 18,5%.

3. Установлено, что количество армированных пломб, оцененных «неудовлетворительно», составило 65%, что почти в 4 раза превышает этот показатель для пломб без армирования.

4. На основании результатов лабораторных исследований установлено, что наиболее высокой диаметральной прочностью - 56, 5 мПа обладает композитный гибридный материал «Filtek Z 250» без армирования. Введение в состав композитных форм армирующих полимерных элементов снижает показатель диаметральной прочности более чем на 5 мПа. У материала с частицами стекловолокна «In-Vitram» показатель диаметральной прочности составляет 54,2 мПа.

5. Максимальной прочностью на изгиб обладает материал «Filtek Z 250» без армирования - 126,6 мПа. Наихудший показатель прочности на изгиб имеет комбинация гибридного композитного материала и армирующей сетки - 119,6 мПа.

6. Введение армирующих элементов снижает модуль упругости образцов: для материала «Filtek Z 250» эта величина составляет 10531 мПа, тогда как при введении армирующей сетки показатель уменьшается до 9591,3 мПа, что указывает на ухудшение механических свойств.

7. Установлено, что попытка создать более прочную конструкцию путем ее армирования полимерными вставками, приводит к противоположному результату и увеличивает время выполнения работы и ее стоимость.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для пломбирования дефектов зубов, находящихся в зоне повышенной нагрузки, целесообразно применять гибридные композитные материалы.

2. При проведении прямой реставрации единичных дефектов зубов IV класса не рекомендуется использовать полимерные вставки с целью повышения прочности.

3. При выполнении прямой реставрации полостей II класса и МОД не рекомендуется применять армирующие вставки из стекловолокна, так как этот метод не обеспечивает повышения прочности пломб.