Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-лабораторное обоснование выбора методов стерилизации эндодонтических инструментов, применяемых в стоматологии

На правах рукописи

Шалимова Наталия Александровна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА МЕТОДОВ СТЕРИЛИЗАЦИИ ЭНДОДОНТИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В СТОМАТОЛОГИИ

14.01.14 - Стоматология 14.02.02 - Эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 ОКТ 2013

Москва - 2013

005534249

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Севбитов Андрей Владимирович

доктор медицинских наук, профессор

Филатов Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Мамедов Адиль Аекерович

доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории эпидемиологии природно-очаговых инфекций ФБУН «Центральный научно-исследовательский

институт эпидемиологии» Роспотребнадзора Симонова Елена Геннадьевна

Ведущая организация - ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образоввания Минздрава России.

Защита диссертации состоится 2013 года в

Л

часов на

заседании диссертационного совета Д 208.640.14 в ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 119992 г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Первый МГМУ» Минздрава России по адресу: 118419 г. Москва, ул. Нахимовский проспект, д. 49

Автореферат разослан О^^ТЯ^СрЛ^) 13 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Платонова Валентина Вениаминовна

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Проблемы внутрибольничных инфекций (ВБИ), или как их принято называть сегодня, инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМГТ) приобретают все большую актуальность (Н.И.Брико, В.Г.Акимкин и др.). Несмотря на изученность вопросов, связанных с общими проблемами ИСМП, остаются без должного внимания отдельные аспекты диагностики и профилактики данной патологии в лечебно-профилактических организациях узкого профиля. Большинство исследований, посвященных изучению ИСМП, связаны с хирургическими стационарами, родильными домами и другими учреждениями высокого риска (О.В.Ковалишена, Е.П.Ковалева, Н.А.Семина и др.). Значительно больший риск заражения пациентов и медицинского персонала связан с оказанием стоматологической помощи. Недостаточная разработка вопросов профилактики ИСМП в стоматологии обусловлена особенностями организации данного вида медицинской помощи в нашей стране, отсутствием на государственном уровне статистического учета ее объемов и качества, не позволяющие судить о частоте осложнений, в т.ч. в связи с присоединением инфекции, возникающих на стоматологическом приеме.

Профилактика ИМСП в эндодонтии особенно актуальна в связи с широкой распространенностью кариеса зубов и его осложнений. По результатам выборочных исследований, частота данной патологии среди населения Российской Федерации приближается к 100%, а эндодонтическое лечение ежегодно проводится каждому шестому жителю страны.

В соответствии с Национальной концепцией профилактики ИСМП приоритетными направлениями являются снижение степени агрессии медицинских технологий, ограничение использования высоко инвазивных процедур, применение эпидемиологически безопасных медицинских технологий, повышение эффективности дезинфекционных и стерилизационных мероприятий, предусматривающее совершенствование средств и методов дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации. Все перечисленное относится и к стоматологии: необходимо максимально снизить риски, связанные с эндодонтическим лечением путем повышения его качества, а также оптимизации методов стерилизации критических инструментов с учетом специфики оказываемой медицинской помощи.

Одним из опасных и нередких осложнений, возникающих в стоматологической практике, снижающих качество лечения и приводящих к развитию воспалительных процессов, является отлом эндодонтического

инструментария в канале зуба (Н.С.Жохова, И.М.Макеева). Среди причин отломов рассматриваются свойства самого инструментария, на которые, как показали недавние исследования, в большей или меньшей степени влияют дезинфектанты (М.Ю.Кузнецова).

В настоящее время для дезобработки эндодонтического инструментария применяют как химические, так и различные физические методы, влияние которых на качество инструментов изучено не достаточно. В связи с этим ставится под сомнение возможность многократного использования эндодонтических инструментов в зависимости от используемых в клинической практике методов предстерилизационной очистки и стерилизации.

Таким образом, основанием для проведения данного исследования послужила актуальность проблемы обеспечения качественного и безопасного эндодонтического лечения и необходимость дальнейшего изучения рисков, связанных с оказанием терапевтической стоматологической помощи.

Цель исследования

Цель настоящей работы - снижение рисков возникновения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, путем повышения качества стоматологической помощи на основе оптимизации выбора методов предстерилизационной очистки и стерилизации эндодонтических инструментов.

Задачи исследования

1. Представить сравнительную характеристику и существующие подходы к выбору методов предстерилизационной очистки и стерилизации эндодонтических инструментов.

2. Изучить влияние различных методов предстерилизационной очистки и стерилизации на микроструктуру поверхности эндодонтических инструментов.

3. Оценить функциональные свойства эндодонтического инструментария в зависимости от методов и кратности его дезобработки.

4. Выявить возможные риски возникновения инфекций и других патологических состояний, связанных с оказанием медицинской помощи на амбулаторном стоматологическом приеме.

5. Разработать рекомендации по оптимизации методов предстерилизационной очистки и стерилизации эндодонтических инструментов с учетом полученных клинико-лабораторных и экспериментальных результатов.

Научная новизна исследования

Проведен сравнительный анализ влияния физических и химических методов предстерилизационной очистки и стерилизации, применяемых в стоматологии на современном этапе, на свойства эндодонтического инструментария.

Лабораторные и экспериментальные исследования позволили выявить зависимость изменения свойств никель-титановых профайлов от метода и кратности предстерилизационной очистки и стерилизации.

Впервые научно обоснован выбор методов предстерилизационной очистки и стерилизации эндодонтического инструментария на основе изучения его режущих свойств и прочности.

Впервые изучены риски возникновения ИСМП, связанные с качеством оказания медицинской помощи, в условиях амбулаторного стоматологического приема.

Практическая значимость

По результатам проведенного исследования разработаны методические подходы, а также критерии выбора оптимальных методов предстерилизационной очистки и стерилизации эндодонтического инструментария в условиях амбулаторного стоматологического приема.

На основании результатов клинико-лабораторных и экспериментальных исследований предложены рекомендации по повышению качества медицинской помощи стоматологическим больным.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования используются в процессе профессиональной подготовки стоматологов и эпидемиологов (кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова, кафедра эпидемиологии МПФ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова).

Личный вклад

Научные результаты, обобщенные в диссертационной работе, получены автором самостоятельно. Автор принимала непосредственное участие в экспериментальных исследованиях: микроскопическом анализе, изучении режущей активности и механических свойств инструментов, прошедших все виды предстерилизационной очистки и стерилизации. Автором проведена статистическая обработка результатов, анализ данных литературы, подготовка публикаций по выполненной работе.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Девятой международной конференции по эндодонтии в Киеве в 2011 году. Апробация диссертации состоялась совместном заседании кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний, кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии, ортопедической и терапевтической стоматологии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, а также кафедры эпидемиологии МПФ ППО Первого МГМУ имени И.М.Сеченова 09 апреля 2013 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных перечнем ВАК РФ, 1 работа в зарубежном издании.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, организацию, материалы и методы исследования, 2-е главы, в которых изложены результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа иллюстрирована 21 рисунками и 15 таблицами. Библиография включает в себя 113 источников, в том числе 74 отечественных и 39 иностранных.

Собственные исследования Организация, материалы и методы исследования

Исследование носило комплексный характер и в связи с поставленными задачами включало несколько основных направлений. Первое направление предусматривало теоретическое обобщение материалов, посвященных современным подходам к организации дезинфекционно-стерилизационных мероприятий в стоматологии. В качестве таких материалов использованы данные отечественной и зарубежной литературы, нормативные и инструктивно-методические документы и др. источники.

Второе направление включало исследования, связанные с поиском адекватных методов стерилизации критического эндодонтического инструментария, применяемого на амбулаторном стоматологическом приеме.

Материалами исследования явился критический стоматологический инструментарий - Profiles (Dentsply), предназначенный для машинной обработки и расширения корневых каналов зубов. Характеристика инструментария представлена в табл.1.

Таблица 1.

Характеристика материалов исследования

№ п/п Свойства Profiles (Dentsply) Параметры

1. Конусность 0,4

2. Длина рабочей части 25 мм.

3. Диаметр рабочей части 0,20 мм.

4. Вид климатического исполнения УХЛ 4.2 по ГОСТ 15150-69

5. Материал сплав никель-титановый (№-Т1)

6. Силиконовые или резиновые ограничители да

7. Форма поперечного сечения и-образная

8. Режущие кромки выражены неявно

9. Характер верхушки тупая

В качестве методов воздействия на инструментарий были выбраны рекомендованные к использованию в нашей стране и чаще всего применяемые в стоматологической практике методы предстерилизационной очистки и стерилизации, представленные в табл.2.

Таблица 2.

Характеристика наиболее распространенных и разрешенных к применению методов предстерилизационной очистки и стерилизации, используемые в стоматологической практике

Методы предстерилизационной очистки и стерилизации Краткая характеристика Время экспозиции

1.Предстерилизационная очистка

1.1 .Механический Ручная отмывка инструментария 5 мин.

1.2.Физический Применение ультразвука 15 мин.

2.Стерилизация

2.1 .Физический

-паровой В автоклаве МеМгошс 23 при давлении 220 кПа (2,2 бар) и температуре (132±5) °С 20 мин.

-сухожаровой В сухожаровом шкафу ГП -40МО при температуре (180±5) °С 120 мин.

2.2. Химический

-с применением стерилянта Двухкомпонентный препарат -действующее вещество надуксусная кислота (5%+1,0%) и перекись водорода (25+3,0%). 15 мин.

Критериями для выбора стерилянта из широкой линейки препаратов, допущенных к применению, явились такие характеристики как дезинфицирующая активность, продолжительность обработки инструментария, страна-производитель и стоимость. В результате, в исследовании использовался препарат отечественного производства, с невысокой стоимостью, достаточной активностью и 15-минутной продолжительностью цикла стерилизации.

В соответствии с задачами исследования изучение функциональных свойств инструментов проводилось в несколько этапов (табл.3).

Таблица 3.

Материалы и методы, использованные на различных этапах исследования

Этапы исследован ия Наименование этапа Содержание исследования Количество исследований, (абс.)

Контрольная группа Опытная группа

I Изучение влияния предстерилизационной очистки и стерилизации на поверхность эндодонтических инструментов Осмотр под бинокулярным стереоскопическим микроскопом после 5-и 10-и 15-кратной дезобработки, погружения в раствор пятигидрата сульфата меди на 6 мин., промывания и сушки 15 180

II Изучение влияния предстерилизационной очистки и стерилизации на функциональные свойства эндодонтических инструментов Определение после 5-и 10-и 15-кратной дезобработки: 15 315

-режущей активности 15 195

- вероятности поломки инструмента в канале 15 195

- механических свойств 5 75

III Изучение сочетанного влияния стерилизации и механического воздействия на свойства эндодонтических инструментов Определение после 5-ти циклов дезобработки режущей активности, механических свойств и вероятности поломки инструмента в канале 15 75

Первый этап исследования заключался в изучении влияния различных методов дезобработки на поверхность эндодонтического инструментария. Как показали проведенные ранее исследования, физико-химические свойства стали ухудшаются под воздействием химических стерилянтов, что проявляется в повышение хрупкости инструментов и приводит к невозможности их повторного использования в стоматологической практике (М.Ю.Кузнецова, 2011 и др.). С эпидемиологической точки зрения, коррозия инструментария способствует возникновению ретенционных пунктов для прикрепления патогенных микроорганизмов, а, следовательно, повышает риск инфицирования на стоматологическом приеме. Исходя из этого, нами изучена сравнительная характеристика поверхностей эндодонтического инструментария (всего 195 профайлов), подвергшегося дезинфекции с применением химического и физического методов. Путем микроскопического анализа изучены на предмет износа, наличия металлических полос, следов точечной коррозии металла и его стирания по 45 профайлов, прошедших 5- и 10- и 15-кратную стерилизацию химическим способом, методом автоклавирования или стерилизации в сухожаровом шкафу.

Известно, что неоднородность структуры поверхности эндодонтических инструментов снижает их режущую активность и увеличивает их потенциальную склонность к излому. Для подтверждения данного положения на втором этапе исследования изучена режущая активность, вероятность поломки в канале зуба, а также механические свойства эндодонтических инструментов, прошедших предстерилизационную очистку (ручную и ультразвуковую) и стерилизацию (химическую, сухожаровую и автоклавирование).

Режущая активность инструментария оценивалась по двум параметрам: времени препарирования эндоблока (сек.) и усилию сверления (Н; 1Н=1г/см2) эндодонтическим мотором NSK (350 об/мин) стандартного эндодонтического блока. Перед изучением режущей активности инструментов стандартный эндодонтический блок проходил первичную механическую обработку канала до 020 размера. В процессе препарирования канала эндоблока на протяжении всех исследований в качестве лубриканта использовали RC-ргер.

В связи с тем, что температурное воздействие увеличивает риск эндогенного и экзогенного инфицирования, в ходе исследования также оценивалась температура нагревания эндодонтического инструментария при помощи термометра «Center 304».

Вероятность поломки инструмента в канале оценивалась по количеству сломанных инструментов в процессе обработки эндоблока.

Механические свойства инструментария оценивались путем измерения сопротивления излому при кручении, сопротивления натяжению и кручению, а также надежности крепления ручки хвостовика. Испытания проводились в соответствии с ГОСТ 19126-2007 «Методы испытаний», ГОСТ Р 50351.1-92 и ГОСТ 15150-6 на базе ФБУЗ «Центра гигиены и эпидемиологии в г. Москве» Роспотребнадзора.

Третий этап исследования состоял в изучении сочетанного влияния стерилизации и механического воздействия на свойства эндодонтических инструментов, которые перед каждым циклом стерилизации подвергались механической обработке эндоблока. Оценка результатов осуществлялась после 5-го цикла обработки по тем же параметрам. Наряду с обработкой стандартного канала эндоблока в исследовании изучались свойства инструментов в процессе обработки ими корневых каналов зубов. Материалами исследования на данном этапе явились 75 удаленных передних зубов с одиночными прямыми корнями и 75 моляров нижней челюсти со средними корнями и кривизной от 5 до 20°.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью методов вариационной статистики на компьютере с использованием лицензионных программ средств Microsoft Excel, а также статистического пакета STATISTICA-6. Формирование статистической совокупности осуществлялось методом выборочного наблюдения. В исследовании применяли расчеты средних величин, экстенсивных показателей, средних ошибок, достоверности разности средних и относительных величин и др. Для оценки различий между показателями использовали t-критерий Стъюдента и критерий %2. Различия считались достоверными при р<0,05, высоко достоверными - при р<0,01 и р<0,001, недостоверными при р>0,05.

И, наконец, третье направление было посвящено изучению эпидемиологических рисков, связанных с качеством стоматологической помощи. С использованием эпидемиологического подхода проведена идентификация потенциальных рисков, возникающих на терапевтическом стоматологическом приеме.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Сравнительная характеристика и существующие подходы к выбору методов предстерилизационной очистки и стерилизации эндодонтических

инструментов

Совершенствование методов предстерилизационной очистки и стерилизации эндодонтических инструментов остается приоритетным

направлением профилактики ИСМП. В связи с этим нами изучены современные методы обеззараживания критического стоматологического инструментария, применяемые как в Российской Федерации, так и за рубежом. В качестве наиболее эффективного способа предстерилизационной очистки признан метод, сочетающий ручную очистку, замачивание инструментария в дезрастворе с последующей ультразвуковой обработкой (P.Parashos, Р. Linsuwanont, НН Messer, 2004). Потенциально эффективные методы стерилизации эндодонтических инструментов делятся на физические и химические. К физическим методам, разрешенным к применению в стоматологической практике относятся паровой, воздушный, газовый и гласперленовый. Сравнительная характеристика методов стерилизации показала, что каждый из них имеет как преимущества, так и недостатки, которые учитываются при его выборе в зависимости от технологических особенностей и свойств стерилизуемого материала (Л.А.Дмитриева, Т.В.Звонникова, 2012). Так, например, автоклавирование, несмотря на его признанную эффективность, имеет следующие недостатки. При определенных условиях пар превращается в конденсат, который вызывает коррозию инструментов, увлажняет материалы, что значительно увеличивает опасность реинфицирования простерилизованных изделий, ухудшает условия их хранения (В.И. Вашков, 1973; Н.В.Рамкова, 1993 и др.). Кроме эффективности и надежности при выборе метода стерилизации принимают во внимание его экономичность и безопасность с точки зрения гигиены и экологии. Химическая стерилизация предусматривает использование стерилянтов, в которых в качестве действующего вещества выступают химические соединения, обладающие различным спектром бактерицидной, фунгицидной, вирулоцидной и спороцидной активности. Наиболее широкое применение в стоматологической практике нашли средства, произведенные на основе кислородсодержащих препаратов, надуксусной кислоты, а также четвертичных аммониевых соединений (ЧАС). Последние исследования, посвященные изучению коррозионной активности дезинфицирующих препаратов показали, что наиболее активной средой является перекись водорода (М.А.Кузнецова, 2011). В качестве критериев выбора препаратов рекомендованы такие характеристики как универсальность, т.е. широкий спектр действия и возможность проведения дезинфекции, совмещенной с предстерилизационной очисткой и стерилизацией; небольшое время экспозиции и постстерилизационной обработки; нетоксичность для медперсонала и пациентов; длительные сроки хранения рабочих растворов; относительно невысокая цена препарата.

Таким образом, представленная сравнительная характеристика и требования к предстерилизационной очистке и стерилизации эндодонтических инструментов позволили обосновать выбор изученных в работе методов и средств.

Микроскопический анализ поверхностей инструментов

, подвергшихся различным методам дезинфекционной обработки

Анализ микроструктуры поверхности новых и подвергшихся стерилизации различными методами эндодонтических инструментов показал, что в сравнении с новыми инструментами произошло увеличение шероховатости поверхности, особенно заметное на всех образцах, прошедших 10-ти и более кратную стерилизацию, независимо от метода (р<0,05). Результаты исследований представлены на рис.1.

Рис. 1. Результаты сравнительного микроскопического анализа поверхности эндодонтических инструментов.

Установлено, что в динамике максимальные уровни и темпы прироста скорости коррозии инструментов характерны для химической стерилизации, а минимальные - для стерилизации с использованием сухожаровой обработки (рис.2.).

100 90 80 70 60 гк 50 40 30 20 10 п

у = 26,65х +

—__,

"'"у-" Ч^у + Л

5-циклов 10-циклов 15-циклов Химический Паровой Сухожаровой

Рис.2. Динамика изменения поверхности эндодонтического инструментария в зависимости от применяемых методов стерилизации.

Таким образом, из трех изученных методов стерилизации в большей степени на изменения поверхности эндодонтического инструментария повлиял химический метод, в меньшей — физические методы, применяемые в стоматологии.

Влияние предстерилизационной очистки и стерилизации на функциональные свойства эндодонтических инструментов

Для достоверного выбора оптимального метода дезобработки эндодонтического инструментария на следующем этапе исследования изучены его механические свойства, в частности режущая активность.

Показано, что, в сравнении с механической очисткой, ультразвуковая предстерилизационная обработка значительно снижает режущую активность инструментов. Так, с каждым циклом обработки увеличивается время препарирования, а также усилия сверления эндоблока. Статистически достоверные различия в изменении времени препарирования и усилии сверления установлены уже после 5-ти циклов ультразвуковой очистки (р<0,05). К 15-му циклу усилие сверления увеличилось в 2,5 раза, а время препарирования - в 1,4 раза (рис.3 А, Б).

В ходе исследования также было установлено, что в зависимости от способа предстерилизационной очистки инструментов меняется температура профайла, препарирующего канал эндоблока.

новые 5 циклов 10 15

циклов циклов

И профайлы после ручной очистки

ВЯ профайлы после ручной очистки

новые 5 циклов 10 циклов 15 циклов

Н профайлы после ультразвуковой очистки

В профайлы после ультразвуковой обработки

А

Б

Рис.3. Динамика времени обработки эндодонтического блока (А) и усилия сверления (Б) в зависимости от кратности методов предстерилизационной очистки инструментария.

Выявлено, что при проведении ручной мойки этот параметр практически не менялся (р>0,01), при использовании же ультразвукового метода очистки после 5 циклов температура инструмента увеличилась на 4,3 °С, после 15 - дна

По результатам сравнительной оценки времени препарирования эндоблока профайлами установлено, что после каждого цикла стерилизации инструментов, независимо от применяемого метода, увеличивалось время обработки эндоблока. Однако максимально на данный показатель оказывал влияние сухожаровой метод: после 10-ти циклов стерилизации наблюдалось увеличение время обработки эндодонтического блока по сравнению с новыми инструментами в 2,3 раза (р<0,05). Химическая стерилизация минимально изменяла время препарирования: после 15-ти циклов показатель вырос на 20% (рис.4 А).

Как показало исследование, усилие сверления эндоблока практически не менялось после стерилизации инструментов химическим методом и достоверно менялось при применении физических методов стерилизации (р<0,05). При этом сухожаровой метод оказывал самое сильное влияние на данный показатель, который достоверно увеличивался уже после 5-го цикла стерилизации (рис.4 Б).

5,4°С (р<0,05).

160 140 120 100 80 60 40 20 0

новые 5 циклов 10 15

циклов циклов н профайлы после химической стерилизации В профайлы после автоклаеирования и профайлы после сухожаровой обработки

новые 5 циклов 10 циклов 15 циклов

в профайлы после химической стерилизации В профайлы после автоклавирования В профайлы после сухожаровой обработки

А Б

Рис.4. Динамика времени обработки эндодонтического блока (А) и усилия сверления (Б) в зависимости от кратности методов стерилизации инструментария.

Сравнительная оценка температуры нагревания инструментов, прошедших различные методы стерилизации, показала, что после каждого предшествующего цикла стерилизации наблюдается увеличение температуры эндодонтического инструмента во время препарирования канала (рис. 5).

35 —

новые 5 циклов 10 циклов 15 циклов

Н профайлы после химической стерилизации н профайлы после автоклавирования и профайлы после сухожаровой обработки

Рис.5. Динамика изменения температуры эндодонтического инструмента в зависимости от методов и кратности стерилизации.

Данный параметр минимально менялся у инструментов, прошедших паровую стерилизацию, и максимально после предшествующей сухожаровой обработки, а так же после химической стерилизации (р<0,05).

Таким образом, все методы стерилизации оказывали негативное влияние на режущие свойства инструментов, о которых можно судить по увеличению времени и усилию сверления эндоблока. При этом самым оптимальным оказался химический метод стерилизации, т.е. метод, который используется без применения высоких температур.

Паровой метод снижал режущую активность эндодонтического инструментария в меньшей степени, чем воздушный. Вместе с тем, при определенных условиях пар способен превращаться в конденсат, который вызывает коррозию инструментов, увлажняет материалы, что значительно увеличивает опасность реинфицирования изделий медицинского применения.

При воздействии сухого горячего воздуха не происходит увлажнение упаковок и изделий, не наблюдается значительной коррозии инструментов, однако данный метод больше всего снижает режущую активность эндодонтических инструментов.

Увеличение прикладываемого усилия на инструмент во время препарирования эндоблока, в свою очередь, увеличивает вероятность поломки профайла в эндоблоке, имитирующем корневой канал зуба. Это подтверждается тем фактом, что во время проведения исследований после определенных циклов стерилизации тем или иным способом наблюдалась поломка профайла в эндоблоке (рис.6).

5 циклов 10 циклов 15 циклов

И профайлы после химической стерилизации н профайлы после автоклавирования и профайлы после сухожаровой обработки

Рис.6. Количество сломанных инструментов в эндоблоке, имитирующем корневой канал зуба.

Как показало исследование, риск, связанный поломкой инструментов, максимален при применении сухожарового метода стерилизации, когда отлом профайла наиболее вероятен после 15 циклов обработки. С меньшей частотой

поломка инструментов наблюдалась при автоклавировании, а также при использовании химической стерилизации после 10 циклов.

При измерении сопротивления излому при кручении все образцы выдержали приложение заданной нагрузке, независимо от метода предшествующей стерилизации. При измерении сопротивления натяжению и кручению, надежности крепления ручки хвостовика на всех образцах осевое перемещение инструмента относительно ручки или хвостовика, а так же их скручивание при кручении отсутствовало.

Таким образом, при изучении влияния различных методов предстерилизационной очистки и стерилизации на свойства эдодонтического инструментария установлено, что ультразвуковая очистка и сухожаровая обработка в большей степени изменили свойства инструментов. В результате после 5-ти циклов ультразвуковой обработки наблюдались следы коррозии, полосы, стирание металлических поверхностей инструментария, увеличение времени препарирования эндоблока, а также усилия, прикладываемого к инструменту.

Сухожаровая стерилизация также оказывала негативное влияние на режущую активность инструментария. Усилия, прикладываемые к инструменту, выросли уже после 5-ти циклов стерилизации данным методом, что привело к увеличению времени препарирования эндоблока к 10-му циклу обработки.

Сочетанное влияние стерилизации и механического воздействия на свойства эндодонтических инструментов

Результаты исследования показали, что механическое воздействие на инструмент еще в большей степени снижает его режущие свойства. Сочетание механического воздействия и стерилизации инструментария привело к дальнейшему увеличению времени препарирования эндоблока уже после 5-кратной обработки.

Установлено, что такое явление в большей степени характерно для инструментов, подвергавшихся стерилизации сухожаровым методом, и в меньшей - химическим. Достоверных различий в усилии сверления после 5 циклов стерилизации инструментов, подвергавшихся и не подвергавшихся механическому воздействию, не выявлено (рис.7).

новые 5 циклов 5 циклов

стерилизации стерилизации в сочетании с обработкой эндоблока

Н профайлы после химической стерилизации В профайлы после автоклавирования В профайлы после сухожаровой обработки

А Б

Рис.7. Сравнительная оценка влияние стерилизации и механического воздействия на режущие свойства эндодонтических инструментов: А — время препарирования эндодонтического блока (сек.), Б - усилие, прикладываемое на инструмент (Н).

Результаты сравнительной оценки времени препарирования эндодонтического блока инструментами, прошедшими стерилизацию и обработку эндоблока между циклами, а также инструментами, прошедшими обработку корневого канала (прямого и искривленного) между циклами стерилизации показали следующее.

140

новые 5 циклов + 5 циклов + 5 циклов +

эндоблок прямые каналы искривленные каналы

■ химическая стерилизация ■ автоклав я сухожровой метод

Рис. 8. Сравнительная оценка времени (сек) препарирования эндодонтического блока инструментами, прошедшими стерилизацию и обработку эндоблока между циклами, и инструментами, прошедшими обработку прямых и искривленных каналов.

новые 5 циклов 5 циклов

стерилизации стерилизации в сочетании с обработкой эндоблока

н профайлы после химической стерилизации Н профайлы после автоклавирования и профайлы после сухожаровой обработки

Время обработки эндоблока еще более увеличилось по сравнению с новыми инструментами при предварительном механическом воздействии на профайл (рис.8). Выявленные изменения прямо пропорциональны кривизне канала (г=0,78). Наблюдалось увеличение времени обработки эндоблока после 5 циклов химической стерилизации до 65 секунд при прохождении прямых каналов и 74 секунд - искривленных, после 5 циклов стерилизации методом автоклавирования - до 82 секунд при прямых и 92 секунд при прохождении искривленных. Сухожаровой метод больше всего увеличивал время обработки эндоблока профайлом и уже после 5 циклов время обработки эндодонтического блока увеличилось до 105 секунд и 114 секунд соответственно (р<0,05).

20 -

18 --- ----------

. ■ 11

новые 5 циклов + 5 циклов + 5 циклов +

эндоблок прямые каналы искривленные

каналы

■ химическая стерилизация ■ автоклав ■ сухожровой метод

Рис.9. Сравнительная оценка усилий, прикладываемых к эндодонтическому инструментарию, при различных видах нагрузки (Н).

Параметр усилия, прикладываемого на профайл для сверления эндоблока, увеличивалось при всех методах стерилизации, если между их циклами предшествовала механическая обработка эндодонтического блока или корневого канала зуба (рис.9). Увеличение данного параметра наблюдалось в еще большей степени при прохождении искривленных каналов. Так, увеличение усилия сверления эндоблока после 5 циклов химической стерилизации наблюдается до 5,1 Н в прямых каналах и 8,2 Н в искривленных; после 5 циклов стерилизации методом автоклавирования - до 4,9 Н в прямых и 9,3 Н в искривленных.

Значительное увеличение усилия, прикладываемого для сверления искривленного корневого канала может быть критичным, поскольку сильно вырастает вероятность поломки инструмента в канале. Это подтверждается

нашими результатами: при прохождении каналов нижних моляров со степенью кривизны от 5 до 20° были сломаны:

• 1 инструмент, прошедший предварительную стерилизацию в автоклаве, на 5 цикле (10%);

• 1 инструмент, прошедший сухожаровую обработку на 4 цикле (40%) и

• 2 инструмента, прошедших сухожаровую обработку на 5 цикле (20%).

При изучении механических свойств инструментов на данном этапе исследования достоверных изменений не выявлено.

Таким образом, наиболее часто применяемые в стоматологической практике методы предстерилизационной очистки и стерилизации сами по себе, а также в сочетании с дополнительными механическими воздействиями влияют на свойства эндодонтического инструментария. В свою очередь, нарушение поверхностной структуры инструментария, снижение его режущей активности приводят к повышению риска отлома профайлов.

Риски возникновения инфекций и других патологических состояний, связанных с оказанием медицинской помощи на амбулаторном стоматологическом приеме

В ходе проведенного исследования были идентифицированы риски, связанные с качеством терапевтической стоматологической помощи. Следует отметить, что риски возникновения ИМСП традиционно изучают в связи с качеством дезинфекционно-стерилизационных мероприятий. Нами показано, что это лишь одна из составляющих лечебно-диагностического процесса, способная привести к инфицированию пациента и медицинского работника на стоматологическом приеме. Другая немаловажная составляющая - качество самого лечения. Несомненно, развитие медицинских, в т.ч. стоматологических технологий, приводит к повышению качества медицинской помощи. Однако специфика таких технологий требует выявления факторов, способствующих сохранению риска возникновения ИСМП. Такими факторами на стоматологическом приеме является эндодонтический инструментарий, который опосредованно влияет на качество и продолжительность лечения. В ходе исследования установлено, что показатели, характеризующие функциональные свойства инструментов, такие как время и усилие препарирования, температура нагрева инструмента в канале зуба, способны как повышать, так и снижать изучаемые риски. Так, продолжительность препарирования в прямой пропорции влияет на концентрацию в воздухе рабочей (лечебной) зоны аэрозоля из взвешенных частиц, содержащих

микроорганизмы. Увеличение продолжительности препарирования канала в связи со снижением режущей активности инструментария под воздействием преимущественно ультразвуковой и сухожаровой обработки приводит к повышению риска инфицирования. Увеличение усилий, прикладываемых к инструменту, как показало исследование, приводит к повышению вероятности отлома инструмента в канале зуба. Как следствие - значительное увеличение продолжительности лечения, частые осложнения, что также повышает риски как эндогенного, так и экзогенного инфицирования. И, наконец, еще один изученный параметр, характеризующий свойства инструментария и зависящий от характера воздействия на него, - температура нагрева инструментария. Ее повышение приводит к возникновению ближайших и отдаленных осложнений, способствующих сохранению рисков ИСМП.

Таким образом, проведенное нами исследование позволило выявить риски возникновения инфекций и других патологических состояний, связанных с оказанием медицинской помощи на амбулаторном стоматологическом приеме, разработать, научно обосновать и внедрить в практику подходы к оптимизации выбора методов предстерилизационной очистки и стерилизации эндодонтических инструментов.

Выводы

1. При исследовании микроструктуры поверхностей эндодонтических инструментов, прошедших 15 циклов стерилизации, выявлены очаги коррозии в 86,6% случаев после химической стерилизации, 53,3% случаев после сухожаровой стерилизации, 73,3% случаев после стерилизации паровым методом.

2. При использовании ультразвуковой очистки с каждым циклом обработки увеличивается усилие, прикладываемое на инструмент. Это говорит о том, что ультразвуковая обработка по сравнению с ручной мойкой снижает режущую активность инструментов.

3. Наибольшее снижение режущей активности эндодонтического инструментария установлено после стерилизации сухим горячем воздухом, а наименьшее — после химической стерилизации.

4. Вероятность поломки эндодонтического инструментария в эндоблоке прямо пропорциональна количествам циклов стерилизации, особенно при воздействии воздушного и парового способа.

5. Сочетанное влияние на инструменты циклов стерилизации и механического воздействия каналов зуба (особенно искривленных)

снижает режущую активности инструментов после 5 цикла стерилизации методом автоклавирования и сухожаровой обработки до критичных параметров.

6. Установлено, что показатели, характеризующие функциональные свойства инструментов, такие как время и усилие препарирования, а также температура нагрева инструмента в канале зуба, способны как повышать, так и снижать риски возникновения инфекций и других патологических состояний, связанных с оказанием медицинской помощи на амбулаторном стоматологическом приеме.

Практические рекомендации

1. При выборе методов предстерилизационной очистки и стерилизации критического эндодонтического инструментария наряду с традиционно принятыми критериями в стоматологической практике следует учитывать характер оказываемого на инструменты воздействия, выявленный в настоящем исследовании.

2. Минимальное влияние на функциональные свойства эндодонтического инструментария оказывают ручная предстерилизационная очистка, химическая стерилизация и автоклавирование, которые являются предпочтительными при выборе метода.

3. Оптимальной, с точки зрения сохранения свойств эндодонтического инструментария, является его 5-ти кратная обработка.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. М.Ю.Кузнецова, А.В.Севбитов, Н.А.Шалимова, Е.Ю.Канукоева, Н.Н.Филатов. Критерии выбора средств для химической стерилизации стоматологического инструментария //Дезинфекционное дело. 2,2011, С. 52-54.

2. Филатов Н.Н, Севбитов A.B., Шалимова H.A., Кузнецова М.Ю. Микроскопическое исследование эндодонтического инструментария нового и подвергавшегося стерилизации // Материалы конгресса X Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» II конгресс детских врачей союзного государства 2011, С. 448-449.

3. Филатов Н.Н, Севбитов A.B., Шалимова H.A., Кузнецова М.Ю. Результаты микроскопического исследования поверхности и микроструктуры эндодонтического инструментария нового и подвергавшегося стерилизации // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию стоматологического факультета Волгоградского государственного медицинского университета «Стоматология -наука и практика. Перспективы развития», 2011, С. 210-211.

4. Шалимова H.A., Кузнецова М.Ю., Канукоева Е.Ю., Севбитов A.B., Филатов H.H. Результаты оценки состояния эндодонтического инструментария нового и подвергавшегося стерилизации // Сборник трудов Межвузовской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Стоматология XXI века. Эстафета поколений», посвященной памяти профессора медицины Е.Ф. Войно-Ясенецкого, 2012, С.84-85.

5. Филатов Н.Н, Севбитов A.B., Шалимова H.A., Кузнецова М.Ю. Сравнительная оценка микроскопического исследования эндодонтического инструментария нового и подвергавшегося стерилизации //Сборник научно-практических материалов «Достижения ортодонтии, ортопедической и общей стоматологии по специальности и ее преподаванию», 2012, С. 206-207.

6. Шалимова H.A., Филатов Н.Н, Севбитов A.B., Кузнецова М.Ю. Сравнительная оценка режущей активности эндодонтических инструментов, подвергавшихся различным методам стерилизации // MATERIÄLY VIII MEZINÁRODNÍ VÉDECKO-PRAKTICKÄ-KONFERENCE «AKTUÁLNÍ VYMOZENOSTI VÉDY-2012», Praha, 2012, С. 39-44.

7. Н.А.Шалимова Лабораторное обоснование выбора оптимальных методов стерилизации эндодонтических инструментов // Научно-практический журнал «Форум стоматологии» №1 (47) 2013, С. 27-29.

8. Н.А.Шалимова, A.B.Севбитов, Н.Н.Филатов, Е.В.Золотова, М.Ю.Кузнецова Критерии выбора методов предстерилизационной очистки и стерилизации эндодонтического инструментария // Сеченовский вестник, №1(11), 2013, С. 20-23.

Подписано в печать. Формат А4 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж ЮОэкз. Заказ № 0376 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-т, д.28 Тел. 8(495)782-88-39