Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-лабораторное обоснование применения антиоксиданта рексод в комплексном лечении больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области

На правах рукописи

Воробьева Татьяна Леонидовна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИОКСИДАНТА РЕКСОД В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОДОНТОГЕННЫМИ ФЛЕГМОНАМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

14.00.21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

□□3454193

Волгоград - 2008

003454193

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Гайворонская Татьяна Владимировна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Фомичев Евгений Валентинович доктор медицинских наук, профессор Маланьин Игорь Валентинович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится «.'{-{ » сРо-чг^а-^ Ь-^>2008 г. в -/О часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.03 ^при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава».

Автореферат разослан « А О» к^о^- 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.008.03 доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Лечение одонтогенных флегмон челюстно-лице-вой области (4JIO) остается насущной проблемой хирургической стоматологии. Более 50-70% коечного фонда челюстно-лицевых стационаров в настоящее время занято больными с гнойно-воспалительными заболеваниями 4JIO. Тенденция увеличения таких больных наблюдается с 60-70-х годов прошлого столетия и, несмотря на предпринимаемые меры, остановить рост числа таких больных не удается (Бажанов H.H. с соавт., 2006; Левенец A.A., Чучунов A.A., 2006; Никитин A.A. с соавт., 2007).

Несмотря на активный поиск патогенетически обоснованных методов профилактики и лечения данной нозологии и внедрение их в практику, многие исследователи отмечают изменение клинической симптоматики и течения одонтогенных флегмон, что проявляется в увеличении вялотекущих, атипичных форм заболеваний, учащении числа тяжело протекающих и резистентных к лечению осложнений (Фомичев Е.В., Робустова Т.Г., 2003; Си-дорук A.B., 2004; Робустова Т.Г., 2006; Тарасенко C.B. с соавт., 2008; Му-lonas A.I. et al., 2007).

Воспаление является сложнейшей многокомпонентной реакцией организма на повреждение. Основной причиной несостоятельности механизмов специфической и неспецифической защиты организма при гнойно-воспалительных заболеваниях является окислительный стресс (ОС), который характеризуется декомпенсацией системы антиоксидантной защиты, накоплением продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), интенсификацией свобод-норадикального окисления (СРО), что ведет к нарушению метаболических процессов и целостности клетки (Зенков Н.К., Ланкин В.З., Меныцикова Е.Б., 2001; Владимиров Ю.А., 2002; Просвирова Е.П., 2004; Crapo J.D., 2003). Это определяет актуальность поиска новых путей оптимизации патогенетической терапии больных одонтогенными флегмонами ЧЛО, направленной на обеспечение адекватного клеточного метаболизма. Повреждение клеток активными

формами кислорода (АФК) можно снизить с помощью антиоксидантов, кото- ,

\

V. '

рые способны в малых количествах различными путями нейтрализовать свободные радикалы, регулировать субстратный состав окислительных реакций, взаимодействовать с вторичными и промежуточными продуктами ПОЛ или обрывать цепные реакции пероксидации (Беляков H.A., Семесько С.Г., 2005).

За последние десятилетия накопилось большое количество данных о том, что изменения метаболизма при таких острых хирургических патологиях, как перитонит, острый панкреатит, поддаются коррекции благодаря внедрению в клиническую практику препаратов антиоксидантного типа действия (Гейниц A.B. с соавт., 2003; Келина Н.Ю. с соавт., 2004; Сулай К.Е., 2005). Одним из таких средств является отечественный ферментный лекарственный препарат «рексод», обладающий антиоксидантным, антицитолити-ческим и противовоспалительным действием. Однако в доступной нам литературе мы не встретили сведений о применении препарата «рексод» при лечении одонтогенных флегмон 4JIO.

Цель работы: повышение эффективности лечения больных одонтоген-ными флегмонами челюстно-лицевой области посредством включения в схему традиционной терапии антиоксидантного препарата «рексод».

Для достижения поставленной цели требовалось решить следующие задачи:

1. Оценить динамику процессов перекисного окисления липидов и ан-тиоксидантной защиты при использовании в комплексном лечении больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области антиоксиданта «рексод» и при традиционном лечении.

2. Изучить динамику уровня эндогенной интоксикации у больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области при включении в схему традиционной терапии антиоксидантного препарата «рексод».

3. Изучить динамику морфоцитохимических показателей ядра и цитоплазмы нейтрофильных гранулоцитов периферической крови у больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области на фоне проведения

антиоксидантной терапии препаратом «рексод» и при традиционном лечении.

4. Оценить характер изменения морфоцитохимических показателей ядра и цитоплазмы нейтрофильных гранулоцитов раневого экссудата и дать клиническую характеристику раневого процесса у больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области на фоне проведения антиоксидантной терапии и при традиционном лечении.

5. Разработать методику введения антиоксидантного препарата «рексод» у больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области.

6. На основании интерпретации результатов мониторинга клинических, биохимических и морфоцитохимических показателей обосновать клиническую эффективность применения антиоксиданта «рексод» в комплексной терапии больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области, разработать методику его применения и оценить клиническую эффективность.

Научная новизна:

- впервые изучены состояние процессов перекисного окисления липи-дов, антиоксидантной защиты и уровень эндогенной интоксикации у больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области на фоне проведения антиоксидантной терапии препаратом «рексод»;

- впервые изучены морфоцитохимические показатели ядра и цитоплазмы нейтрофильных гранулоцитов периферической крови и раневого экссудата при традиционном лечении и проведении антиоксидантной терапии у больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области;

- впервые проведена оценка течения раневого процесса у больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области при применении в схеме традиционной терапии антиоксиданта «рексод»;

- впервые разработана схема применения антиоксиданта «рексод» и дана оценка его клинической эффективности в комплексном лечении больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области.

Практическая значимость работы. На основании интерпретации результатов мониторинга клинических, биохимических и морфоцитохимических показателей обоснована целесообразность применения антиоксиданта «рексод» и разработана методика его применения в комплексной терапии больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области, что позволило оптимизировать течение гнойно-воспалительного процесса и сократить сроки госпитализации больных.

Внедрение в практику результатов исследования. Разработанная схема комплексного лечения больных одонтогенными флегмонами ЧЛО внедрен в лечебную практику ГУЗ «Клиническая стоматологическая поликлиника департамента здравоохранения Краснодарского края - Краснодарский краевой стоматологический центр» (г. Краснодар). Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета (г. Краснодар).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Течение одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области характеризуется развитием патологических нарушений метаболизма, в том числе в системе ан-тиоксидантной защиты и перекисного окисления липидов. Срыв системы анти-оксидантной защиты приводит к накоплению продуктов перекисного окисления липидов, вследствие чего развивается окислительный стресс.

2. Применение антиоксиданта «рексод» в качестве направленной фармакологической коррекции проявлений окислительного стресса и эндотоксикоза у больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области способствует более быстрой нормализации процессов свободнорадикального окисления, антирадикальной защиты и снижению уровня эндогенной интоксикации, тем самым

стимулирует оптимизацию течения воспалительного процесса в послеоперационном периоде, предотвращает возникновение осложнений, связанных с развитием окислительного стресса и эндогенной интоксикации. 3. Применение антиоксиданта «рексод» в комплексном лечении больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области способствует более быстрому и оптимальному расходованию антимикробных (катионные белки, миелопероксидаза) и энергетических (гликоген) компонентов цитоплазмы и восстановлению цитологических регенераторно-воспалительных отношений в послеоперационной ране.

Апробация результатов исследования. Основные материалы диссертации были доложены на Общероссийских конференциях: «Вопросы стоматологического образования» (М. — Краснодар, 2003); «Организация управления, экономика и бухгалтерский учет в стоматологии» (М. - Краснодар, 2005); «Современные технологии стоматологии» (М. - Краснодар, 2006); «Новые технологии в стоматологии» (М. - Краснодар, 2007); «Актуальные вопросы стоматологии» (М. - Краснодар - Майкоп, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 в журналах, рекомендуемых ВАК, и получен 1 патент на изобретение.

Структура н объем диссертации. Работа изложена на 160 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с изложением материалов и методов исследований, результатов собственных клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии (261 источника на русском и 100 на иностранных языках) и приложений. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 32 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Объектом клинического исследования служил 41 больной одонтогенными флегмонами ЧЛО, в возрасте от 18 до 45 лет, госпитализированные в стаци-

онар Краевой стоматологической поликлиники департамента здравоохранения Краснодарского края - Краснодарского краевого стоматологического центра.

При поступлении все больные находились в компенсированном состоянии с гнойно-воспалительным процессом челюстно-лицевой области, распространяющимся на 2-3 клетчаточных пространства, без общесоматической патологии, выявляемой при первичном обследовании пациентов.

Для изучения результатов использованных методов лечения больные были разделены на две группы.

Группу сравнения составили 20 больных, которым проводилось традиционное лечение. Из них: мужчин - 11 (55%), женщин - 9 (45%).

Основную группу составил 21 больной, при лечении которых использовалась комплексная терапия с включением антиоксиданта «рексод». Из них: мужчин - 13 (61,9%), женщин - 8 (38,1%).

Контрольную группу составили 20 здоровых добровольцев того же возраста и пола.

Срок заболевания (от момента появления первых признаков воспаления до обращения в клинику) составил у больных группы сравнения - 4,5 ± 0,9 дня, ау больных основной группы-4,1± 1,1 дня.

Всем больным проводился одинаковый по объему и характеру комплекс базисных лечебных мероприятий: радикальное раскрытие, ревизия и адекватное дренирование заинтересованных клетчаточных пространств под общим обезболиванием; удаление «причинного» зуба, антибактериальная, инфузион-но-дезинтоксикационная, десенсибилизирующая терапия. Антибиотико-терапия предусматривала использование препаратов широкого спектра действия до получения результатов посева на идентификацию микробного пейзажа и чувствительности к антибиотикам. Местное лечение раны предусматривало в 1-й фазе раневого процесса ежедневные перевязки с применением растворов антисептиков и мазевые повязки с мазью «Левомиколь», смену дренажей; во И-й фазе больным на рану наносилась метилурациловая мазь. По-

еле купирования экссудативных явлений и выполнения раны грануляционной тканью, накладывались вторичные швы.

Больным основной группы в схему традиционного лечения включался анти-оксидантный препарат «рексод» по следующей схеме: препарат «рексод» вводили интраоперационно или непосредственно после операции и далее ежедневно однократно внутривенно болюсно в течение 5 дней в физиологическом растворе или в 5% растворе глюкозы, из расчета 0,2 мкг/кг массы тела больного.

Эффективность лечения во всех группах больных оценивалась по клиническим, биохимическим, цитологическим и цитохимическим показателям при поступлении больных в стационар и на 1-е, 3-й и 5-е сутки послеоперационного периода. Оценка местного течения гнойной раны основывалась на характере и объеме экссудата, сроков сохранения инфильтрации, а так же появления грануляций и краевой эпителизации.

Дифференциальный подсчет лейкограммы проводился при окраске мазков по Романовскому. Для оценки выраженности синдрома ЭИ при одонтоген-ных флегмонах рассчитывался лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) Кальф-Калифа (А.И. Карпищенко, 1999). Об изменениях в неспецифической резистентности организма судили по лимфоцитарно-гранулоцитарному индексу (ЛГИ) (Ж.Г. Мустафина, Ю.С. Краморенко, В.Ю. Кобцева, 1999).

Состояние прооксидантной системы оценивалось по:

1 - первичным продуктам ПОЛ, к которым относятся липиды, содержащие изолированные двойные связи (ИДС) и диеновые конъюгаты (ДК);

2 - вторичным продуктам ПОЛ, к которым относятся триеновые конъюгаты (ТК), оксодиеновые конъюгаты (ОДК), малоновый диальдегид (МДА);

3 - конечным продуктам ПОЛ, к которым относятся шиффовы основания (ШО).

Для исследования ИДС, ДК, ТК, ОДК и ШО использовалась методика B.C. Камышникова (2000), которая позволяет проводить регистрацию спектральной характеристики гептанового слоя для определения содержания ИДС

при длине волны 220 нм, ДК - при длине волны 233 нм, ТК - при длине волны 268 нм, ОДК - при длине волны 278 нм и ШО - при длине волны 400 нм.

Для исследования содержания малонового диальдегида в плазме и мембранах эритроцитов использовалась методика B.C. Камышникова (2000).

Состояние антиоксидантной системы оценивалось по активности основных ферментных факторов антирадикальной защиты: каталазы крови по методике С.И. Крайнева (1967), супероксиддисмутазы эритроцитов по методике П.Г. Сторожука и А.П. Сторожука (1998).

Интегральный коэффициент К эритроцитов, отражающий баланс в системе ПОЛ-АОС, рассчитывался по методу Давыдова Б.В. с соавт. (1991).

О состоянии характера регенераторно-дегенеративных соотношений в гнойной ране и периферической крови судили на основании цитохимических и цитологических исследований. Цитохимические методы исследования нейтро-фильных гранулоцитов (НГ) включали: изучение содержания катионных белков (М.Г. Шубич, 1967) и гликогена (Mac Manus в модификации Э. Пирса, 1956); активности миелопероксидазы (A. Sato, S. Yashimato, 1925) и хроматина ядра (по Фельгену в модификации A.A. Евглевского, 1985). Для цитологических исследований использовались мазки-отпечатки, окрашенные азур-эозином по Май-Грюнвальду. Анализ результатов осуществлялся в соответствии с принципами М.П. Покровской и М.С. Макарова (1942) и М.Ф. Камаева (1970) при увеличении 400* и 1000*.

Материалом для исследования послужили мазки периферической венозной крови и мазки-отпечатки раневого экссудата. Цитологический отпечаток получался по методу М.П. Покровской и М.С. Макарова (1942).

Статистическая обработка результатов проводилась по общепринятым методикам с использованием пакета прикладных программ (Microstat, Excel 7.0). Достоверность различий определялась по t-критерию Стьюдента. Для оценки также применялись коэффициенты парной корреляции Пирсона. Результаты цитохимических методов исследований обрабатывались методами вариацион-

ной статистики на ЭВМ с помощью программы Microstat фирмы Borland Corporations.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ результатов цитологического исследования показал, что в исследованных группах больных наблюдалась положительная динамика течения раневого процесса, характеризующаяся переходом воспалительно-регенераторной тканевой реакции к регенераторной. Однако включение а послеоперационную терапию внутривенных инфузий препарата «рексодл ускоряло течение репаративного процесса, так как уже на 3-й сутки поел:: операции отмечался переход из воспалительно-регенераторной фазы к регенераторно-воспалительной.

Исследование мазков-отпечатков экссудата, полученных с поверхности ран на момент оперативного вмешательства, показало, что в их составе присутствовали в основном сегментоядерные нейтрофильные лейкоциты и лимфоциты, встречались макрофаги, эпителиоидные клетки, плазмоциты и единичные фибробласто-подобные клетки, что свидетельствовало об активной фазе гнойно-воспалительного процесса.

В ходе проводимого лечения отмечалось постепенное снижение общего количества клеток в экссудате. На 5-е сутки лечения у больных группы гранения в мазках раневого отделяемого сохранялось незначительное кочячеегьо клеточных форм, при этом в основном присутствовали поли- и мононукл-ары. В мазках раневого отделяемого больных основной группы на фоне применения рексода встречались лишь единичные клетки, их количество было недостаточным для проведения статистической обработки, что свидетельствует об активации репаративных процессов в ране под воздействием данного препарата.

Содержание катионного белка в НГ периферической крови больных с флегмонами 4JIO на момент оперативного вмешательства было на 10-12% ниже, чем в группе контроля (р>0,05). Начиная с 3-х суток лечения, содержание катионного белка постепенно возрастало, и к 5-м суткам послеоперационного периода у больных группы сравнения оно возвращалось к уровню пока-

зателей группы контроля, а в основной группе больных оставалось незначительно сниженным. Нарастание содержания катионного белка в цитоплазме НГ периферической крови связано с уменьшением его расходования и свидетельствует о снижении функциональной активности нейтрофилов в ходе течения репаративного процесса в ране, а так же уменьшения резорбтивного активирующего влияния продуктов, возникающих в ходе гнойно-воспалительного процесса на клетки крови.

Содержание катионного белка НГ раневого отделяемого у больных обеих групп в ходе проводимого лечения достоверно снижалось, вплоть до 5-х суток послеоперационного периода.

Содержание ШИК-положительных веществ в цитоплазме НГ периферической крови больных обеих групп на момент оперативного вмешательства достоверно не отличалось от показателей группы контроля, в то время как содержание ШИК-положительных веществ в цитоплазме НГ, полученных из раневого отделяемого на момент оперативного вмешательства, было снижено в 1,6 раза. В дальнейшем на 1-е сутки после оперативного вмешательства был зарегистрирован постепенный рост изучаемого показателя в среднем на 38-50% у больных обеих исследуемых групп, который практически достигал уровня контрольной группы к 5-м суткам послеоперационного периода. Подобная динамика содержания ШИК-положительных веществ свидетельствует об уменьшении энергозатрат НГ по мере выздоровления.

Аналогичная динамика зарегистрирована и для уровня активности миело-пероксидазы НГ периферической крови и раневого отделяемого.

Оптическая плотность ядер НГ периферической крови и экссудата на момент оперативного вмешательства была на 28-50% выше уровня контрольной группы (р< 0,05). К концу 1-х суток послеоперационного периода отмечался максимальный уровень оптической плотности ядер НГ раневого экссудата больных основной группы. В дальнейшем этот показатель, как клеток крови, так и экссудата, снижался, не достигая значений характерных для здоровых лиц, даже к 5-м суткам наблюдения.

Таким образом, описанные результаты показывают, что применение препарата «рексод» активирует как внутрисосудистый, так и тканевой пул нейтро-фильных гранулоцитов, вызывая дополнительную активацию их ядерного материала, тем самым усиливая расходование активных компонентов их цитоплазмы.

В нормальных условиях функционирования во всех клетках и мембранных структурах протекают процессы перекисного окисления липидов, которые сдерживаются на низком уровне многокомпонентной системой антиоксидан-тов.

У больных с флегмонами ЧЛО при поступлении отмечался достоверный рост вторичных (в 1,5 раза) и конечных продуктов ПОЛ в плазме (в 3,5 раза). При этом количество первичных продуктов ПОЛ в плазме не отличалось от показателей группы контроля (рис.1).

Рис.1. Сравнительная оценка продуктов ПОЛ в плазме и на мембранах эритроцитов у больных флегмонами ЧЛО.

В дальнейшем, в ходе проводимого лечения, динамика изменения содержания продуктов ПОЛ в плазме была различна. Так, у больных в группе сравнения при проведении традиционной терапии, было отмечено достоверное снижение концентрации первичных продуктов ПОЛ в плазме только на 3-й сутки ле-

нде

—<— интактные - - плазма —- эритроциты

тк

чения, к 5-м суткам послеоперационного периода указанные показатели достоверно не отличались от уровня группы контроля. У больных основной группы начиная с 1-х суток лечения концентрация первичных продуктов ПОЛ в плазме достоверно не отличалась от показателей контрольной группы, что свидетельствовало о высокой антиоксидактной активности препарата «рексод» (табл. 1.).

Таблица 1

Динамика изменения концентрации продуктов ПОЛ плазмы при лечении боль__ных флегмонами ЧЛО_

Сроки исследования Продукты ПОЛ

ИДС | ДК | ТК | ОДК | ТБК-АП ! ШО

Контрольная группа

| 9,45±0,51 | 7,29±0,45 | 2,91±0,19 | 3,64±0,24 | 3,28±0,24 ! 0,66±0,06

Группа сравнения

При поступлении 10,48±0,32 9,42±0,12 5,52±0,18* 5,46±0,21* 6,14±0,13* 2,45±0,11*

1-е сутки 6,12±0,18 5,34±0,13 2,99±0,05 3,43±0,09 7,83±0,33* 1,4±0,05*

3-й сутки 2,69±0,07 2,02±0,06 2,37±0,09 2,99±0,094 б,68±0,25* 1,17±0,0б*

5-е стуки 6,53±0,17 5,61±0,13 2,76±0,08 2,89±0,08 4,72±0,34* 1,77±0,23*

Основная группа

При поступлении 10,15±0,22 9,39±0,18 5,83*0,10* 5,65±0,12* б,36±0,24* 2,45±0,07*

1-е сутки 6,56±0,21 5,70±0,15 3,88±0,10 3,40±0,10 7,51 ±0,69* 1,72±0,08*

3-й сутки 6,15±0,19* 6,06±0,23* 3,70±0,14 3,58±0,13 6,4б±0,11* 1,38±0,05*

5-е стуки 8,44±0,32 7,29±0,22 3,21 ±0,15 4,13±0,15 3,96±0,24 0,9б±0,05

Примечание: * - достоверность отличий от контрольной группы - р<0,05

Несколько иная картина наблюдалась при рассмотрении вторичных продуктов ПОЛ. У больных обеих групп уже на 1-е сутки после оперативного вмешательства концентрация ТК и ОДК в плазме снижалась как в основной группе, так и в группе сравнения до показателей контроля (различия между группами не были достоверны) и в последующем существенно не изменялась.

В то же время концентрация ТБК-активных продуктов плазмы на 1-е сутки после операции в обеих группах увеличивалась на 23-25% по сравнению с дооперационными показателями (р<0,05), что, вероятно, было связано с продолжающейся воспалительной реакцией и интенсивным метаболизмом первичных и вторичных продуктов ПОЛ. Нормализация концентрации ТБК-активных продуктов плазмы в основной группе больных происходила к 5-м суткам послеоперационного периода, а в группе сравнения при традиционной схеме лече-

ния больных даже к 5-м суткам оставалась на 30% выше показателей здоровых добровольцев (р<0,05).

Концентрация ШО плазмы при поступлении у больных обеих групп более чем в 3,5 раза превосходила показатели здоровых добровольцев. В основной группе больных нормализация этого показателя происходила к 5-м суткам послеоперационного периода, а в группе сравнения оставалась достоверно повышенной в течение всего периода наблюдения.

У больных с флегмонами ЧЛО динамика концентрации продуктов ПОЛ на мембранах эритроцитов при поступлении была сходна с динамикой концентрации продуктов ПОЛ в плазме, за исключением незначительного снижения концентрации ТБК-активных продуктов и менее выраженного роста концентрации ШО (табл. 2.).

Таблица 2

Динамика изменения концентрации продуктов ПОЛ эритроцитов при лечении __больных флегмонами ЧЛО_

Сроки исследования Продукты ПОЛ

ИДС | ДК | ТК | ОДК | ТБК-АП | ШО

Контрольная группа

| 7,50±0,68 | 4,65±0,43 | 2,60±0,20 | 2,59±0,19 | 46,9±0,73 | 3,81±0Д2

Группа сравнения

При поступлении 8,75±0,52 6,82±0,46 4,69±0,09* 3,99±0,14* 40,5± 1,07 4,82±0,28*

1-е сутки 5,60±0,21 6,12±0,16 3,68±0,10* 3,41±0,11 38,81±0,52 5,61±0,08*

3-й сутки 5,53±0,09 3,99±0,11 3,03±0,07* 2,70±0,07 24,20±0,46* 3,62±0,18

5-е стуки 8,3±0,23 6,96±0,21 4,46±0,15* 4,0б±0,15* 24,81±0,54* 3,91±0,09

Основная группа

При поступлении 9,66±0,29 7,09±0,19 4,32±0,Ю* 4.20±0,11* 39,2±0,49 4,11±0,09*

1-е сутки 4,53±0,19 4,20±0,11 2,63±0,07 2,71 ±0,09 35,74±0,55 4,92±0,11*

3-й сутки 5,69±0,21 4,84±0,12 3,05±0,09 3,41 ±0,08 41,79±1,16 3,58±0,12

5-е стуки 6,9±0,14 5,18±0.13 3,53±0,16 3,53*0,16 48,16±0,73 4,67±0,23

Примечание: * - достоверность отличий от контрольной группы - р<0,05

В процессе лечения больных содержание первичных продуктов ПОЛ на мембранах эритроцитов достоверно не изменялось в обеих группах на протяжении всего периода наблюдения.

Концентрация ТК и ОДК эритроцитов у больных в группе сравнения после достоверного снижения к 1-м суткам послеоперационного периода возрастала и к 5-м суткам лечения и превышала уровень здоровых добровольцев почти в 2 раза (р<0,05). В основной группе больных, где комплексное послеоперационное лечение включало внутривенные инфузии препарата «рексод», концентрация изучаемых показателей оставалась в пределах нормы уже с 1-х суток послеоперационного периода и до конца наблюдения.

Концентрация ТБК-активных продуктов эритроцитов в основной группе больных во все сроки наблюдения достоверно не отличалась от показателей группы контроля. В группе сравнения при проведении традиционной терапии концентрация ТБК-активных продуктов эритроцитов достоверно снижалась практически в 2 раза по сравнению с показателями группы контроля только в период с 3-х по 5-е сутки лечения.

Содержание ШО, после возрастания на 1-е сутки послеоперационного периода в обеих группах, уже к 3-м суткам лечения достоверно не отличалось от уровня контрольной группы.

Одной из активных форм кислорода является супероксидный анион-радикал (Ог). Известно, что для защиты клетки от повреждения 02"существует фермент супероксиддисмутаза (СОД) (Зенков II.К., Ланкин В.З., Меныцикова Е.Б., 2001).

У всех больных с флегмонами ЧЛО наблюдалось достоверное снижение активности СОД эритроцитов в среднем на 15-18% против группы контроля. В группе сравнения, где проводилась традиционная послеоперационная терапия, достоверных изменений в активности СОД в течение всего периода наблюдения не отмечалось, и к 5-м суткам лечения она по-прежнему оставалась ниже уровня нормы. Включение в комплекс лечебных мероприятий внутривенных инфузий препарата «рексод» приводило к восстановлению активности СОД уже к 3-м суткам послеоперационного периода.

Синергистом СОД в клетке является каталаза, препятствующая накоплению продукта супероксиддимутазной реакции - перекиси водорода, ингибитора СОД.

При анализе полученных данных обнаружена высокая степень корреляции между активностью СОД и активностью каталазы эритроцитов, что согласуется с данными Н.Б. Поберезкина и Л.Ф. Осинской (1989). Коэффициент корреляции Пирсона между величинами средних значений активности СОД и активности каталазы эритроцитов составил +0,97 (р<0,00001), что позволило отдельно не оценивать их.

Для комплексной оценки состояния организма нами была изучена динамика изменений коэффициента К эритроцитов, учитывающего показатели как продуктов ПОЛ, так и активность различных антиоксидантов. Интегральный коэффициент К до операции в обеих группах больных был в среднем в 1,5 раза выше по сравнению с контрольной группой (р<0,05) (рис. 2).

4,5 4 3,5 3

5 2,5 о ^ 1,5 1

0,5 О

основная группа контрольная группа

с-* группа сравнения

-г-т-г-

1 сутки

2 сужи

3 сутки

5 сутки

Рис. 2. Динамика коэффициента К эритроцитов при лечении больных с флегмонами ЧЛО

В 1-е сутки лечения у больных обеих групп коэффициент К достоверно снижался на 18-25% (р<0,05). В последующем, у больных в основной группе достоверных изменений интегрального коэффициента К не отмечалось, и на протяжении всего периода наблюдений он не отличался от показателя контрольной группы (р>0,05). В то же время у больных в группе сравнения дис-

баланс в системе ПОЛ-АОС продолжал нарастать, и к 5-м суткам наблюденш коэффициент К более чем в 3,5 раза превосходил показатели контрольной груп пы (р<0,05), что свидетельствует о наличии затяжного течения окислительной стресса у данной группы больных.

Изучение ЛИИ Кальф-Калифа свидетельствовало о наличии у больных флегмонами ЧЛО компенсированной недостаточности иммунной системы I среднетяжелой степени эндотоксикоза. Нормализация показателей ЛИИ больных основной группы при использовании внутривенных инфузий препа рата «рексод» происходила к 3-м суткам лечения, а у больных группы сравне ния при традиционной схеме послеоперационной терапии - к 5-м суткам.

Возможность дифференцировать аутоинтоксикацию и инфекционную ин токсикацию дает лимфоцитарно-гранулоцитарный индекс (ЛГИ) (Ж.Г. Муста фина, Ю.С. Краморенко, В.Ю. Кобцева, 1999).

Величина ЛГИ у больных обеих групп при поступлении на стационарно лечение была в 1,7 раза была ниже, чем у здоровых добровольцев, что свиде тельствовало об отсутствии аутоиммунного компонента в развитии интоксика ции у обследованных больных с флегмонами ЧЛО. Нормализация изучаемог показателя у больных обеих групп происходила к 3-м суткам послеопераци онного периода.

Большой интерес вызывает объективизация критериев оценки раневог процесса. Известно, что стимулировать течение раневого процесса, то есть за метно ускорить ход первичного натяжения, практически невозможно, посколь ку в процессе эволюции эта форма регенерации во всех своих деталях достигла высшей степени совершенства (Д.С. Саркисов с соавт., 1990).

Результаты визуального наблюдения течения раневого процесса у больных проиллюстрированы в таблице 3.

У больных группы сравнения при традиционной схеме послеоперационной терапии регенераторные способности тканей гнойной раны были замедлены по сравнению с больными основной группы. Так, продолжительность гноетечения из раны у больных основной группы сократилась более чем в 2 раза, а

сроки рассасывания инфильтрата сократились в среднем на 2 суток (до 5,8±1,2 против 7,9±2,0 в группе сравнения), появление грануляций и краевой эпители-зации раны приходилось на 5-6 сутки, что практически в 1,5 раза быстрее, чем у больных в группе сравнения.

Таблица 3

Сравнительная оценка течения репаративных процессов послеоперационной _раны у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО_

Исследуемые показатели, сутки

к а « Сроки наложения вторичных швов

Группы больных Сроки гноетечени [льтрата Сроки рассасывай! Сроки появлеш грануляций Сроки появления краевс эпителизации раны

S Я К

Группа сравнения 7,5±1,3 7,9±2,0 8,2±1,1 9,3±1,5 12,5±1,8

Основная группа 3,4±0,9* 5,8±1,2* 4,9±0,6* 6,5±1,8* 7,7±1,3*

*- достоверность отличий от группы сравнения (р<0,05)

Очищение раны от некротических тканей, снижение количества отделяемого, уменьшение инфильтрации, развитие зрелой грануляционной ткани у больных основной группы свидетельствовали о более раннем переходе во И-ю фазу раневого процесса на 3-4 суток, чем у больных в группе сравнения. При этом образующиеся грануляции были яркими, мелкозернистыми, по краям отмечалось развитие эпителиальной ткани уже к 5-6-м суткам после операции.

Отсутствие выраженных изменений окружающих рану тканей, возможность сопоставления краев раны без существенного натяжения и полное очищение от девитализированных тканей с развитием зрелой грануляционной ткани являлись показанием для наложения вторичных швов.

Наложение вторичных швов у больных основной группы приходилось на 7,7±1,3 суток, в то время как у больных группы сравнения на12,5±1,8 суток.

Продолжительность лечения больных основной группы, в комплексном лечении которых был применен антиоксидант «рексод», сократилась в 1,5 раза по отношению к больным группы сравнения.

Таким образом, на основании проведенных исследований можно сделать заключение о недостаточной эффективности базисных (традиционных) лечебных мероприятий, использовавшихся в послеоперационном периоде у больных группы сравнения. Включение в комплекс лечебных мероприятий внутривенных инфузий препарата «рексод» с антиоксидантным действием обеспечивает положительный эффект лечения больных одонтогенными флегмонами ЧЛО и стимулирует репаративные процессы в послеоперационной ране, тем самым улучшая результаты лечения по сравнению с традиционной терапией.

ВЫВОДЫ

1. Развитие одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области сопровождается наличием компенсированной недостаточности иммунной системы и среднетяжелой степени эндотоксикоза, что проявляется ростом лейкоцитарного индекса интоксикации Кальф-Калифа и снижением лимфоцитарно-гранулоцитарного индекса.

2. Течение одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области сопровождается снижением общего потенциала и функционального резерва нейтрофильных гранулоцитов, угнетением неспецифического звена иммунной системы.

3. Применение в комплексной послеоперационной терапии флегмон че-люстно-лицевой области препарата «рексод» активирует как внутрисо-судистый, так и тканевой пул нейтрофильных гранулоцитов, вызывая дополнительную активацию их ядерного материала и усиливает расходование активных компонентов их цитоплазмы, активируя неспецифическое звено иммунной системы и оказывая благоприятное влияние на течение раневого процесса.

4. Развитие одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области сопровождается ростом вторичных и конечных продуктов ПОЛ в

плазме и вторичных продуктов ПОЛ на мембранах эритроцитов и снижением активности атиоксидантных ферментов -супероксиддисмутазы и каталазы.

5. Применение в комплексной послеоперационной терапии флегмон че-люстно-лицевой области препарата «рексод» приводит к более раннему снижению концентрации продуктов ПОЛ в плазме и на мембранах эритроцитов, возрастанию супероксиддисмутазной и каталазной активности крови, нормализации баланса в системе ПОЛ-АОС.

6. Включение в комплекс послеоперационной терапии внутривенных нефузий препарата «рексод» стимулирует репаративные процессы л гнойной ране, что проявляется сокращением продолжительности гноетечения, уменьшением сроков рассасывания инфильтрата, образования грануляций и краевой эпителизации раны, приводит к раннему уменьшению степени интоксикации, нормализации лейкоцитарного индекса интоксикации Кальф-Калифа и лимфоцитарно-1ранулоцитарног.э ьн декса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении больных с флегмонами челюстно-лицевой области в схему традиционного лечения для ускорения репаративных процессов, сниж-;г(: степени интоксикации, нормализации про- и антиоксидантной систем орг:.:г:п-ма и активации неспецифического звена иммунной системы рекомендуете« включать внутривенные инфузии препарата «рексод» по схеме: препарат рексод вводить интраоперационно или непосредственно после операции и далее ежедневно однократно внутривенно болюсно в течение 5 дней в физиологическом растворе или в 5% растворе глюкозы, из расчета 0,2 мкг/кг массы тело, больного.

2. Для контроля за течением раневого процесса рекомендуется проводить цитохимические исследования ядра и цитоплазмы нейтрофильных гранулоци-тов раневого экссудата.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чурилова И.В., Авакимян М.А., Гайворонская Т.В., Воробьева Т.Л. Патогенетическое обоснование применения препарата рексод как основного компонента антиоксидантной защиты у больных с флегмонами челюстно-лицевой области // Организация управления, экономика бухгалтерский учет в стоматологии. - М. - Краснодар, 2005. -С.204-208.

2. Гайворонская Т.В., Воробьева Т.Л. Динамика цитохимических показателей ядра и цитоплазмы нейтрофильных гранулоцитов периферической крови у больных с флегмонами челюстно-лицевой области при традиционном лечении и проведении антиоксидантной терапии // Кубанский научны» мед. вестник, 2006. - №5-6(86-87). — С.56-60.

3. Гайворонская Т.В., Воробьева Т.Л. Динамика цитохимических показателей ядра и цитоплазмы нейтрофильных гранулоцитов раневого экссудата у больных с флегмонами челюстно-лицевой области при традиционном лечении и проведении антиоксидантной терапии // Кубанский научный мед. вестник, 2006. - №5-6(86-87). -С.52-55.

4 Гайворонская Т.В., Воробьева Т.Л. Динамика показателей процессов перекисного окисления липидов у больных с флегмонами челюстно-лицевой области при традиционном лечении и проведении антиоксидантной терапии // Сб. научн. трудов «Современные технологии в стоматологии» - М. - Краснодар, 2006. - С.24-30.

5. Гайворонская Т.В., Воробьева Т.Л. Показатели изменения активности антиоксидантных ферментов эритроцитов при лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Сб. научн. трудов «Современные технологии в стоматологии» - М. - Краснодар, 2006.-С.31-35.

6. Воробьева Т.Л., Гайворонская Т.В. Клинико-цитохимический анализ результатов применения антиоксидантного препарата рексод в комплексном лечении больных с флегмонами челюстно-лицевой области // Кубанский научный медицинский вестник, 2007. - №4-5(97-98). -С.41-45.

7. Воробьева Т.Д., Гайворонская Т.В. Динамика показателей процессов перекисного окисления липидов, активности антиоксидантных ферментов эритроцитов и клинико-цитохимический анализ результатов применения антиокси-данта рексод в комплексном лечении больных с флегмонами челюстно-лицевой области //Актуальные вопросы стоматологии. - М. - Краснодар - Майкоп, 2008. - С.51-59.

8. Воробьева ТЛ., Гайворонская Т.В. Клиническая оценка эффективности применения рексода при лечении больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области // Кубанский научный медицинский вестник, 2008. - №5(104). - С.49-53.

Патент на изобретение

9. Способ лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Авторы: Воробьева Т.Л., Гайворонская Т.В. Патент № 2316340 РФ (5с.). - Приоритет от 03.04.2006. - Опубл. 10.02.2008. - БИ №4.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АОА - антиоксидантная активность АОС - антиоксидантная система АФК - активные формы кислорода ГП - глутатионпероксидаза ДК - диеновые конъюгаты

ИДС - липиды, содержащие изолированные двойные связи

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛГИ - лимфоцитарно-гранулоцитарный индекс

МДА - малоновый диальдегид

ОДК - оксодиеновые конъюгаты

ОС - окислительный стресс

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СОД - супероксиддисмутаза (superoxide dismutase)

СРО - свободнорадикальное окисление

ТБК - тиобарбитуровая кислота

ТК - триеновые конъюгаты

ЧЛО - челюстно-лицевая область

ШО - шиффовы основания

ЭИ - эндогенная интоксикация

ЭТ - эндотоксикоз

Отпеч ООО «Фирма Тамзи» Зах. № 1161 тираж 100 экз. ф А5, г Краснодар, ул Пашковская, 79 Тел 255-73-16