Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-лабораторное исследование особенностей образования зубных бляшек на поверхности пломб из композитных пломбировочных материалов

На правахрукописи

ИЛЮШИНА АННА ИГОРЕВНА

УДК 616.314-098.27:615.46

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ОБРАЗОВАНИЯ ЗУБНЫХ БЛЯШЕК НА ПОВЕРХНОСТИ ПЛОМБ ИЗ КОМПОЗИТНЫ1Х ПЛОМБИРОВОЧНЫ1Х МАТЕРИАЛОВ

14.00.21 — «Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования

«Московский государственный медико-стоматологический университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава)

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Максимовский Юрий Михайлович

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор

Царев Виктор Николаевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель наук РФ, доктор медицинских наук, профессор Иванов Владимир Сергеевич

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Дмитриева Лидия Александровна

Ведущее учреждение - Институт повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗСР РФ (ИПК ФУ «Медбиоэкстрем» МЗСР РФ)

Защита состоится _ 2005 года в 11.00 часов

на заседании диссертационного совета К208.041.02

при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава РФ (127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (125206, Москва, ул. Вучетича, д.Юа).

2005 года.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

О. П. Дашкова

ВВЕДЕНИЕ

Кариес зубов - заболевание с ведущими местными изменениями, характеризующимися дис- и деминерализацией твердых тканей зуба с образованием кариозной полости. Из всех факторов, определяющих природу и состояние флоры полости рта и участвующих в патогенезе развивающегося кариеса, наиболее важными являются: а) качественный состав слюны с содержанием различных бактериальных ассоциаций; б) наличие бактерий в зубных бляшках на коронках зубов (в случае кариеса в кариозной полости), в гингивальных бороздах, на спинке языка (Максимовский Ю.М., Царев В.Н., 2003). Исследованиям бактериальной ассоциации в зубной бляшке (микробный дентальный налет, зубная биопленка) придается большое значение в связи с тем, что состояние зубной бляшки, как известно, является ключевым механизмом возникновения и развития кариеса зубов (Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 1994).

Возрастающее количество материалов, используемых для пломбирования зубов, создает определенный спрос на их клиническое исследование. Для изучения устойчивости пломбировочных материалов к бактериальной ассоциации и их колонизации требуется более глубокое понимание механизмов действия бактерий, участвующих в формировании зубного налета (Hansen E.K., Asmussen E., 1986; Meyer K.F., 1997).

Проведено много исследований, в которых указывается на особенности формирования зубного налета в условиях применения разных пломбировочных материалов. Однако определенные данные по возможным последствиям бактериальной ассоциации при использовании новейших пломбировочных материалов до сих пор не были получены. Для выяснения возможного влияния бактерий на поверхностные свойства пломбировочных материалов необходимо исследование различных штаммов бактерий с их предпочтениями в отношении колонизации на отдельных зубах.

Более двух десятилетий ведутся поиски методов получения более гладких поверхностей при пломбировании зубов, способствующих уменьшению образования зубных бляшек и камней и, следовательно, обеспечению лучшего состояния тканей десны (Агриков Ю.М., 1989; Арефьева О.В., 2002). На возможность получить полированную поверхность высокого класса

влияет тип композита, используемого для пломбирования. На физические свойства и износостойкость выполненного пломбирования влияют тип, размер и количество частиц наполнителя, а также тип материала, взятого в качестве пластмассовой матрицы.

В результате анализа исследованной литературы можно сделать вывод, что до настоящего времени нет окончательных данных по изучению механизма возникновения зубной бляшки на поверхности пломб из композитных пломбировочных материалов «Prisma», «Compolyte» и особенностей микробной колонизации пломб в зависимости от качества применяемого материала. Актуальность проблемы и определяет цель настоящей работы.

Цель исследования - повышение эффективности лечения пришеечно-го кариеса зубов с применением композитных пломбировочных материалов и последующего полирования пломб.

Задачи исследования:

1. Изучить время образования зубной бляшки и особенности бактериальной колонизации пломб в зависимости от качества полирования.

2. Сравнить показатели адгезии микробной флоры на образцы пломбировочных материалов при использовании композитов «Prisma» и «Compolyte» с использованием моделей зубов.

3. Изучить содержание медиатора воспалительной реакции - гиста-мина в десневой борозде пациентов при использовании пломбировочного материала «Prisma» и «Compolyte» и полировочных паст: фторсодержащей и «Prisma».

4. Дать рекомендации по качеству полирования пломбы из «Prisma» и «Compolyte» с учетом результатов изучения адгезии микробов in vitro и особенностей пломб у пациента.

Научная новизна работы

Получены новые данные по адгезии микробной флоры к используемым композитным пломбировочным материалам, особенностям формирования зубной бляшки и скорости ее образования в зависимости от методов полирования пломбы. В работе впервые изучены особенности пломбирования зубов отечественными композитными пломбировочными материалами «Prisma» и «Compolyte» в сравнительном аспекте, изучены их эстетические свойства и методы полирования.

Практическая значимость работы

Проведенные исследования позволили определить эффективность методов полирования пломбы из композитного материала «Prisma» и «Compolyte» в зависимости от характера и механизма зубной бляшки.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Композиционные материалы «Prisma» и «Compolyte» не препятствуют нормальной колонизации микрофлоры на поверхности реставрируемого зуба.

2. Применение «Compolyte» способствует колонизации на поверхности зуба пародонтопатогенных видов бактерий.

3. Уровень гистамина в десневой борозде является наиболее низким при применении материала «Prisma».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых ученых МГМСУ (2004), научной конференции Стоматологической ассоциации Москвы и Департамента здравоохранения Москвы «Актуальные проблемы стоматологии» (2004), совместном межкафедральном совещании кафедр факультетской терапевтической стоматологии, пропедевтики стомат. заболеваний и кафедры микробиологии МГМСУ (декабрь 2005 года).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты работы внедрены в учебный процесс и используются в преподавании студентам, ординаторам и аспирантам кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, в клинической практике КДЦ МГМСУ, ряда городских стоматологических поликлиник и негосударственных клиник. Исследование выполнялось по проблеме 30.02 «Вопросы этиологии, патогенеза, профилактики и лечения кариеса зубов и его осложнений», гос. регистрация № 01990010694.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 3 статьи в центральной научной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений и изложена на 94 страницах машинописного текста.

Она содержит 5 таблиц и 7 рисунков. Список литературы состоит из 169 источников, в том числе 57 отечественных и 112 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 117 человек (35 мужчин и 82 женщины в возрасте от 18 до 53 лет). Лечение проводилось по поводу: глубокого кариеса -123 зуба, среднего кариеса - 39, пульпита или периодонтита - 17, некариозных поражений (клиновидных дефектов) -36 зубов. 113 человек из 117 были соматически здоровы, у остальных 4 имелись сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет.

Все пациенты были распределены на 2 группы в зависимости от материала, используемого для пломбировки полостей, и использования полировочных паст. Первую группу составил 61 человек (16 мужчин и 45 женщин), у которых восстановление 92 полостей выполнялось отечественным композитным материалом «Prisma». Вторую группу составили 56 человек (19 мужчин и 37 женщин), восстановление 87 полостей у них выполнялось композитным материалом «Compolyte+».

Обследование пациентов проводилось по единой схеме при помощи карты осмотра полости рта. Регистрировали жалобы больного, анамнез болезни, анамнез жизни, перенесенные и сопутствующие заболевания, данные объективного обследования. У всех обследованных пациентов в первое посещение проводились определение индекса гигиены (Green - Vermillion), коррекция гигиены и профессиональная гигиена полости рта, включающая удаление назубных отложений и полирование поверхности зубов.

Для бактериологического исследования проводили забор материала с поверхности реставрированного зуба у 38 пациентов, в том числе у 14 больных, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени в стадии обострения (до применения химиотерапевтических препаратов).

Забор материала проводили утром натощак, до процедуры чистки зубов. Исследовали микробную биопленку, которую забирали с помощью микрощеточки стандартного размера, которой выполняли стереотипный соскоб с поверхности пломбы, а затем немедленно погружали в полужидкую питательную среду Амиеса в количестве 1 мл. Дальнейшее бактериологическое исследование проводили в соответствии с общепринятыми правилами клинической анаэробной микробиологии.

Доставку материала в лабораторию осуществляли в пределах 12 часов при температуре 4—6°С. Доставленный материал гомогенизировали ультразвуком при частоте 60 кГц в течение 10 минут и проводили количественный секторальный посев на среды, предназначенные для культивирования бактерий полости рта в аэробных и анаэробных условиях (Ушаков Р.В., Царев В.Н., 1997).

Чистые культуры облигатно- и факультативно-анаэробных бактерий в анаэробных условиях получали, используя 5%-ный кровяной гемин-агар, приготовленный на основе Colombia Agar (Oxoid) с добавлением гемина (5 мкг/мл) и менадиона (0,1 мкг/мл), с обязательным помещением посевов в анаэростаты с бескислородной газовой смесью, содержащей 80% азота, 10% водорода, 10% углекислого газа. Для редукции остатков кислорода использовали палладиевый катализатор.

Изолированные колонии бактерий в аэробных условиях получали на следующих питательных средах: 5%-ный кровяной гемин-агар на основе Colombia Agar (Oxoid), 10%-ный желточно-солевой агар, среда Эндо, среда Сабуро. Результаты количественного исследования выражались в колоние-образующих единицах - КОЕ/мл. После идентификации полученных изолированных колоний и подсчета их количества получали чистые культуры бактерий на скошенном Colombia Agar или полужидкой среде AC (Oxoid). Культивирование в анаэробных условиях проводили до 10 суток, в аэробных - до 3 суток. С помощью комплекса морфологических, культуральных и биохимических признаков устанавливали вид выделенных бактерий. Биохимическую идентификацию чистых культур анаэробных бактерий, стрептококков и грамотрицательных бактерий проводили с помощью тест-систем фирмы API (Франция) и BBL (Германия). Всего выделено, идентифицировано и проанализировано 218 штаммов, в том числе 185 штаммов

облигатно-анаэробных и микроаэрофильных, 33 - факультативно-анаэробных и аэробных бактерий.

Для изучения прилипания бактерий к реставрационным материалам применяли модификацию метода количественной оценки адгезии с использованием ультразвуковой обработки (Воложин А.И., Царев В.Н. с соавт., 1999). Сущность методики заключается в нанесении бактериальной взвеси тест-культуры на стандартный образец материала (в виде диска диаметром 2 мм) инкубации при 37°С в течение 30 мин, обработке ультразвуком для смывания не прилипших бактерий и высева с образца на плотную питательную среду для оценки количества бактерий, оставшихся на его поверхности.

В качестве тест-культур использовали клинические изоляты анаэробных и микроаэрофильных видов бактерий: Streptococcussanguis, Streptococcus mutatis, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, атакжедрожжеподоб-ные грибы Candida albicans. Для постановки экспериментов использовали взвесь бактерий, содержащую 1 млн микробных клеток в 1 мл физиологического раствора, грибов - 100 тыс. дрожжевых клеток в 1 мл. Обработку ультразвуком проводили в стерильной ультразвуковой ванночке Ultrasonic (Геософт, Россия) при частоте 65 кГц в течение 5 мин. Последующий посев с поверхности образцов выполняли в виде отпечатков на плотную питательную среду — 5%-ный кровяной гемин-агар (для бактериальных тест-культур) или среду Сабуро (для тест-культур дрожжеподобных грибов).

Для получения результата чашки Петри с посевами микроаэрофиль-ных и облигатно-анаэробных бактерий инкубировали до 5 суток в анаэро-стате в атмосфере для поддержания анаэробиоза (соотношение азота, водорода и углекислого газа - см.выше). Чашки Петри с посевами на среде Сабуро для оценки адгезии дрожжеподобных грибов Candida инкубировали 24 час при 37°С в термостате, а затем еще 24 часа при комнатной температуре. Учет и подсчет выросших колоний проводили с помощью бинокулярной лупы МЛ-2Б.

Полученный результат выражали через десятичный логарифм числа ко-лониеобразующих единиц (КОЕ) на единицу поверхности в мм2. Индекс адгезии рассчитывали как частное от деления полученной величины на десятичный логарифм концентрации бактерий (или грибов) в исходной взвеси.

Гистамин определяли в мазках из содержимого десневой борозды у пациентов 3-х групп: 1 — которым был поставлен пломбировочный материал без полирования его поверхности (13 чел.); 2 — у которых полировка пломбировочного материала производилась с применением фторсодержа-щей полировочной пасты (17 чел.); 3 — которым применяли полировочную пасту «Prisma» (17 чел.). Всего было обследовано 47 пациентов.

Для выявления гистамина применяли люминесцентно-гистохимичес-кий метод Кросса, Эвена, Роста (1971). Мазки изучали под люминесцентным микроскопом ЛЮМАМ-4. Для количественной оценки содержания гистамина использовали насадку ФМЭЛ-1А, с зондом, диаметром 0,5 мкм и фильтром 7 (517 нм). Интенсивность свечения измеряли в условных единицах флюоресценции шкалы регистрирующего прибора. При использовании данного метода малые концентрации гистамина дают голубоватую, средние — зеленую, а большие — желтую люминесценцию.

Достоверность полученных результатов подтверждалась путем применения современных методов вариационной статистики

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В таблице 1 представлены результаты исследования состава биопленки, формирующейся у пациентов после применения для реставрации полостей 2 класса композитного материала «Prisma». Из ее данных видно, что материал «Prisma» не препятствует процессу нормальной колонизации микробной флорой поверхности реставрированного зуба и не способствует заселению биопленки пародонтопатогенными видами бактерий или грибами.

Известно, что в первые часы после тщательной гигиенической обработки (чистки) зубов происходит формирование «ранней» или «инициальной» зубной бляшки на поверхности здоровой эмали (Царев В. Н., Кузнецов Е.А., 2003). Эта зубная бляшка представлена преимущественно стрептококками. Далее, по истечении нескольких часов или суток формируется «зрелая» зубная бляшка, представленная всеми основными видами микробиоценоза полости рта, в которой затем накапливаются грамотрицательные анаэробные виды (Дмитриева Л.А. с соавт., 2002). В случае применения ма-

териала «Prisma» мы наблюдали аналогичную картину динамики колонизации. Примечательно, что к 12-14 дню, когда обычно происходит процесс стабилизации микробиоценоза зубной бляшки (Царев В.Н. с соавт., 1986), мы отмечали существенное увеличение доли важнейших стабилизирующих бактерий — Veillonellaalcalescens, S. salivarius, Corynebacteriumspp. Представители пародонтопатогенной флоры, появившиеся у части пациентов на 2-3 сутки, к этому времени полностью вытеснялись из биопленки, по-видимому, за счет действия стабилизирующей флоры. Не отмечалось также и дальнейшего увеличения содержания кариесогенных видов стрептококков, причем количество одного из основных кислотопродуцирующих видов (S. sanguis) несколько снижалось.

Полученные данные о видовом составе биопленки соответствовали литературным данным о структуре «инициальной» и «зрелой» зубной бляшки на поверхности эмали. Принципиальных различий в колонизации поверхности здоровой эмали и пломб из материала «Prisma» нами не отмечено, что можно считать важной положительной характеристикой данного реставрационного материала.

Таблица 1. Динамика микробной колонизации пломб, изготовленных из материала «Prisma» (выражена через десятичные логарифмы КОЕ)

Виды бактерий 45—60 минут 48-72 часа 12-14 суток

Streptococcus sanguis 5,0 ±0,20 7,0 ± 0,24 6,0 ± 0,22

S. mutans 4,5 ± 0,22 6,5± 0,24 6,2 +0,27

S. milleri - 5,0+ 0,22 * 5,0 ± 0,25 *

S. salivarius - - 4,0 ± 0,24

S. intermedius 4,0 + 0,21* 5,7± 0,22 4,5 ±0,22

Peptostreptococcus spp. 3,0 ± 0,22 6,0+ 0,23 6,0 ±0,25

Veillonella alcalescens - 3,0+ 0,21 * 5,3 ± 0,23 *

Neisseria spp. 3,0 ± 0,25 * - -

Corynebacterium spp. - 3,3± 0,26 * 5,0 ±0,21

Actinomyces naeslundii - - 5,0 ± 0,27

Fusobacterium nucleatum - - -

Prevotella intermedia - 4,5± 0,25 * -

Porphyromonas gingivalis - 4,6+ 0,28 * -

Candida albicans - - -

* Выявлены в 20-25% случаев,

Достоверные различия с предыдущим столбиком (р<0,05) выделены жирным шрифтом.

Аналогичное исследование, проведенное в отношении «Compolyte+», показало, что он также не препятствует процессу нормальной колонизации микробной флорой поверхности реставрированного зуба, но приводит к некоторому дисбалансу соотношения стабилизирующей и пародонтопато-генной микрофлоры. Очевидно, что данный материал не способствует прогрессирующему заселению биопленки кариесогенными видами микробов, однако мы не отметили колонизации поверхности материала таким важным антагонистом кариесогенной флоры, как вейллонеллы. Кроме того, у 20% пациентов наблюдалась активная колонизация биопленки на реставрационном материале пародонтопатогенными видами бактерий - Porphy-romonasgingiva lis, Prevo tella in termedia.

Кроме того, в случае применения реставрационного материала «Compolyte+» мы наблюдали некоторые отрицательные тенденции в динамике колонизации по сравнению с материалом «Prisma». В частности, к 12-14 дню отмечено существенное увеличение доли важнейших стабилизирующих бактерий - S. salivarius, Corynebacterium spp. далеко не у всех пациентов, а антагонист кариесогенной флоры - Veillonella alcalescens - не обнаруживался вовсе. У 20% пациентов наблюдалась активная колонизация биопленки на реставрационном материале пародонтопатогенными видами бактерий - Porphyromonasgingivalis, Prevotella intermedia через 48-72 часа и к концу второй недели после реставрации зубов. В этой связи следует признать весьма актуальным определение первичной адгезии представителей пародонтопатогенной флоры к образцам материала «Compolyte+» в эксперименте in vitro.

Таким образом, колонизация на поверхности пломб из материала «Compolyte+» несколько отличается от колонизации на поверхности здоровой эмали и пломб из материала «Prisma». Отрицательной тенденцией,

характеризующей «Compolyte+», в частности, следует признать более высокий уровень колонизации пародонтопатогенными видами бактерий у части пациентов, что может способствовать рецидивам пародонтита при пломбировании полостей пришеечной области зуба. Очевидно, что данный материал не способствует прогрессирующему заселению биопленки кариесогенными видами микробов, однако приводит к некоторому дисбалансу соотношения стабилизирующей и пародонтопатогенной микрофлоры.

Таблица 2. Динамика микробной колонизации пломб, изготовленных из материала «Compolyte+» (выражена через десятичные логарифмы КОЕ)

Виды бактерий 45—60 минут 48-72 часа 12-14 суток

S. sanguis 4,5 ± 0,20 5,3 ± 0,22 6,0 ± 0,23

S. mutans 4,5 ± 0,22 5,2 ± 0,20 6,0 ± 0,22

S. milleri - 5** 5** ,

S. intermedius. - - -

S. salivarius 3,0 ±0,21* 3,2 ±0,26* 4,0 ± 0,28*

Veillonella - - -

Peptostreptococcus 3,0 ± 0,22 4,7 ± 0,25 6,5 ± 0,20

Neisseria 3,0 ± 0,25 3,0 ± 0,20 -

Corynebacterium - 6,5** 6,3 ± 0,27

A.naeslundii - 3,0** -

A. actinomycetem. - 6,2** -

Fusobacterium - 3,0** 4,3**

P. intermedia - 5,0 ± 0,18* 5,0 ± 0,20*

P. gingivalis - 7,0 ± 0,21* 7,0 ±0,16*

Candida albicans - - - . .

На основании различий, полученных нами при изучении динамики колонизации пломб из композитных материалов «Prisma» и «Compolyte+», мы провели сравнительный анализ результатов адгезии различных представителей микробной флоры у пациентов при реставрации полостей II—V классов при использовании обычной или специальной пасты, а также химической или световой полимеризации материалов. Адгезия кариесогенных стрептококков S. sanguis к материалу «Prisma» была достаточно высокой в случае применения световой полимеризации и шлифования с использованием традиционной фторпасты (0,90+0,02). При использовании специальной пасты индекс адгезии был несколько ниже (0,86+0,02; р<0,05), а в случае химической полимеризации индекс адгезии был достоверно выше -0,97+0,03 (р<0,05).

Для материала «Compolyte+» индексы адгезии S. sanguis статистически не отличались или были достоверно выше значений, полученных при оценке адгезии к материалу «Prisma», и применении традиционной фторпасты.

Адгезия кариесогенных стрептококков S. mutans к материалу «Prisma» в случае применения световой полимеризации и шлифования с использованием традиционной фторпасты была достоверно выше, чем в других случаях (0,92+0,03). Применение химической полимеризации или обработки специальной пастой значительно снижали индекс адгезии S. mutans до 0,68 и 0,71 соответственно (р<0,05). В случае применения материала «Compolyte+» адгезия S. mutans была минимальной - индекс адгезии не превышал 0,69 (р<0,05).

На поверхности образца после ультразвуковой обработки оставалось в среднем от 86 до 96% микробных клеток тест-штаммов стрептококков. Для пародонтопатогенныхвидов (Prevotella intermedia, Fusobacterium nuclea-tum, Candida albicans) — этот показатель был значительно ниже (от 33 до 86%). Адгезия пародонтопатогенных видов микробов к обоим материалам была существенно ниже, чем кариесогенных. Вместе с тем также отмечались различия в зависимости от вида микробов, вида материала, типа полимеризации и шлифования. Так, наиболее высокой была адгезия вирулентного пародонтопатогенного вида P. intermedia к материалу «Prisma», причем она была существенно выше (индекс 0,78) в случае применения световой полимеризации и шлифования с использованием традиционной фторпасты.

Достоверно ниже были значения индексов адгезии данного штамма в случае химической полимеризации (0,64) и при использовании специальной пасты (0,70). Материал «Compolyte+» давал более высокий индекс адгезии данного штамма при использовании традиционной фторпасты (0,86) и, напротив, более низкий — в случае применения химической полимеризации (0,65) или использования специальной пасты (0,62).

Адгезия штамма F. nucleatum составляла 0,58 при применении свето-отверждения и традиционной фторпасты. При использовании специальной пасты индекс практически не отличался. В случае химической полимеризации адгезия была почти в 2 раза ниже (индекс 0,33). Аналогичные данные получены также и при изучении адгезии фузобактерий к материалу «Compolyte+». Однако во всех случаях адгезия фузобактерий к данным материалам во всех вариантах была низкой.

Адгезия штамма дрожжеподобных грибов С. albicans также отличалась относительно невысокими значениями индексов. Для материала «Prisma» во всех случаях она была существенно ниже, чем для материала «Compolyte+»; применение для шлифовки образцов из материала «Prisma» традиционной фторпасты давало индекс адгезии 0,60, в то время как применение специальной пасты снижало индекс адгезии примерно на 30%, а применение химической полимеризации - на 15%.

При применении традиционной пасты для шлифовки образцов из материала «Compolyte+» получены максимальные результаты адгезии — индекс составлял 0,80. Применение специальной пасты или химической полимеризации достоверно снижало индексы адгезии - 0,74 и 0,70 соответственно (р<0,05).

В эксперименте in vitro нами выявлены существенные различия в адгезии представителей кариесогенной и пародонтопатогенной микрофлоры к изучаемым пломбировочным материалам. Так, применение специальной пасты «Prisma» существенно снижало показатели адгезии микробов к образцам из материалов «Prisma» и «Compolyte+» по сравнению с вариантами, когда использовалась традиционная фторпаста. Установлено также, что химическая полимеризация существенно снижала микробную адгезию. Результаты исследования свидетельствуют о том, что композитный материал «Prisma» отличается менее выраженными показателями адгезии кариесоген-

ных и пародонтопатогенных видов бактерий и грибов по сравнению с материалом «Compolyte+». Все это позволяет констатировать, что оба изученных материала представляют значительный интерес с точки зрения эффективной профилактики рецидивов кариеса, а также обострений пародонти-та, особенно при применении в области маргинальной десны, причем материал «Prisma» является более предпочтительным с микробиологической точки зрения в случае применения специальной пасты «Prisma», существенно снижающей адгезию кариесогенных и пародонтопатогенных штаммов микроорганизмов.

Нами проведена подробная клиническая оценка материалов «Prisma»H «Compolyte+» по параметру «шероховатость поверхности». На следующий день после постановки у 237 пломб из «CompolyteH-» (91,2+2,9%) и у 120 — из «Prisma XRV» (100%) определялась поверхность, аналогичная поверхности полированной эмали. Через 6 месяцев количество пломб из «Compolyte+» уменьшилось до 220 (86,6±4,6%), а из «Prisma» - до 119 (99,2±0,7%). Таким образом, статистически достоверная разница между «Compolyte+» и «Prisma» по уровню шероховатости поверхности, а следовательно, по способности к полированию, определялась практически в течение всего наблюдения (до 6 месяцев).

Анализ пломб из композитного материала «Prisma» в зависимости от времени оценки по параметру «вторичный кариес» показал полное отсутствие проявлений кариеса в смежных с краем пломбы участках у 100% пациентов (254 пломбы) через 6 месяцев наблюдения и у 96,4 ± 1,4% (242 пломбы) — через 1 год. Все это показывает статистически обоснованное ожидание появления вторичного кариеса через 1 год наблюдения.

Анализируя полученные результаты, констатируем, что способность к полировке у «Compolyte+» была значительно хуже, чем у «Prisma». Так, часть пломбирований из материала «Compolyte+» по 2-3 классам и клиновидных дефектов изначально не удалось отполировать до поверхности, аналогичной поверхности полированной эмали, в то время как 100% пломб из «Prisma» (отечественного) имели лучшие результаты на следующий после постановки пломбы день. Первые нарушения в шероховатости поверхности были зафиксированы при пломбировании по II и V классу из отечественного материала в 2,3% случаев через 6 месяцев наблюдения. При этом во всех

случаях удавалось достичь поверхности, сходной с поверхностью полированной эмали с помощью повторной финишной обработки пломбы.

Определение содержания гистамина в зоне десневой борозды. Микрофлора зубной биопленки, локализованная на пломбировочном материале, может вызывать воспалительную реакцию в зоне десневой борозды. Визуально эта реакция в классическом ее проявлении не всегда может быть выявлена врачом-стоматологом на повторном приеме пациента. Однако, по данным М.М. Дейла и Д.С. Формена (1998), развитие воспалительного процесса можно предугадать по повышению содержания медиаторов воспалительной реакции (прежде всего гистамина). Гистамин не дает лишь одного признака острого воспаления - накопления клеток в месте воспаления. Нами проведено исследование содержания гистамина в десневой борозде у пациентов трех групп (всего 47 чел.): 1 - которым был поставлен пломбировочный материал без полирования его поверхности (13 чел.); 2 - у которых полирование пломбировочного материала производилось с применением фторсодержащей полировочной пасты (17 чел.); 3 — которым применяли полировочную пасту «Prisma» (17 чел.). Интересно, что в десне-вой борозде улиц с практически здоровым пародонтом (группа доноров) содержание гистамина составляло 6,12+0,43 усл.ед. У пациентов 1-й группы, которым не применяли полировочную пасту, содержание гистамина увеличивалось до 14,61±2,48 усл.ед., во 2-й группе его содержание несколько снижалось и составляло 8,11+1,71 усл.ед., а в 3-й группе оно приближалось к нормальным цифрам (7,00±1,18 усл.ед.).

Таким образом, содержание гистамина в десневой борозде исследованных пациентов было наиболее низким у пациентов 3-й группы. Полученные результаты коррелируют с данными микробиологических исследований, в которых показано, что при полировании пломб пастой «Prisma» выявлялись наименьшие индексы адгезии всех микробных тест-штаммов.

Предложенный нами критерий определения потенцированной воспалительной реакции возможен к применению в стоматологической практике, поскольку он констатирует факт повышения содержания гистамина в содержимом десневой борозды, что может служить обоснованием к применению противовоспалительной терапии превентивно.

ВЫВОДЫ:

1. Пломбировочный материал «Prisma» не препятствует процессу нормальной колонизации микробной флоры на поверхности реставрированного зуба и не способствует заселению биопленки пародонтопатогенны-ми видами бактерий или грибами.

2. Принципиальных различий в колонизации микроорганизмов на поверхности здоровой эмали и пломб из материала «Prisma» не имеется, что можно считать важной положительной характеристикой данного материала.

3. Реставрационный материал «Compolyte+» не препятствует процессу нормальной колонизации микробной флоры на поверхности реставрированного зуба, но отличается от колонизации на поверхности здоровой эмали и пломб из материала «Prisma». Отрицательной тенденцией данного материала следует признать более высокий уровень колонизации пародонтопатогенными видами бактерий, что может способствовать рецидивам пародонтита при пломбировании полостей пришеечной области зуба.

4. С помощью люминесцентно-гистохимического исследования установлено, что содержание гистамина в мазках из десневой борозды было наиболее низким при использовании пломбировочного материала и полировочной пасты «Prisma», что согласуется с данными микробиологических исследований, свидетельствующих о наименьших индексах адгезии представителей микрофлоры зубной биопленки всех микробных тест-штаммов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Исходя из результатов проведенных клинико-лабораторных исследований, можно высказать следующие практические рекомендации:

1. Необходимо обязательное применение полировочных паст после пломбирования зубов, что существенно снижает колонизацию поверхности пломбы микроорганизмами.

2. Разработанный нами гистохимический критерий определения содержания гистамина в ткани десневой борозды пациентов может быть использован для идентификации воспалительной реакции в пародонте.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Максимовский Ю.М., Гринин В.М., Илюшина А.И. Изучение содержания гистамина в десневой борозде пациентов при использовании пломбировочного материала «Prisma» и полировочных паст (фторсодержащей и «Prisma») //Российский стоматологический журнал. - М., 2005. С. 10-15.

2. Максимовский Ю.М., Гринин В.М., Илюшина А.И. Современные требования к композиционным материалам, применяемым для постоянных пломб. // Стоматолог. - М., 2005. С. 18-25.

3. Максимовский Ю.М., Гринин В.М., Илюшина А.И. Исследование способности к образованию зубной бляшки на поверхности пломб из материалов «Prisma» и «Compolyte+» // Стоматолог. - М., 2005. С. 28-34.

4. Илюшина А.И, Шишло В.К., Круглова Т. С. Содержание гистамина в десневой борозде при использовании материала «Prisma» и полировочных пасты фторсодержащей и «Prisma» // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины. - М.: МГМСУ, 2004. С. 290-291.

5. Илюшина А.И., Трефилов А.Г. Адгезия, представители микрофлоры полости рта пломбировочного материала «Prisma» и «Compolyte+» с учетом применения разных полировочных паст // Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний. - М.: МГМСУ, 2003. С. 60-61.

' Ne N

)' гъимкли»»««? 1 -' ifSiiäWU i

11 ШЛ 2005

213

Кариес - заболевание с ведущими местными изменениями, характеризующимися дис- и деминерализацией твердых тканей зуба с образованием кариозной полости. Кариес является одним из наиболее распространенных заболеваний человека. Им поражена большая часть населения планеты. Развивается кариес преимущественно у детей и подростков и его частота не зависит от половой принадлежности. В современных условиях, в период прогрессирующей урбанизации, не выявлено достоверных отличий интенсивности кариеса среди городского и сельского населения (6,7,9).

В этиологии кариеса выделяют местные и общие кариесогенные факторы. К местным кариесогенным факторам относят образование мягкого зубного налета, который локализуется поверх пелликулы зуба и содержит углеводные и пищевые остатки, минеральные вещества и микроорганизмы (кислотообразующие и протеолитические). К общим факторам относят неполноценное питание (преобладание углеводов, рафинированная пища, дефицит в пище минеральных веществ, недостаток фтора в питьевой воде), различные болезни внутренних органов, наследственные факторы, нарушение минерального обмена, изменение экологии (9,17,21,86,95).

Из всех факторов, определяющих природу и состояние флоры полости рта и участвующих в патогенезе развивающегося кариеса являются: а) качественный состав слюны с содержанием различных бактериальных ассоциаций; б) наличие бактерий в зубных бляшках на коронках зубов ( в случае кариеса в кариозной полости); в) в гингивальных бороздах; г) на спинке языка (7,40,41,51,57,117,135,149).

Исследованиям бактериальной ассоциации в зубной бляшке (микробный дентальный налет, зубная биопленка) придается большое практическое и теоретическое значение в связи с тем, что состояние зубной бляшки, как известно, является ключевым механизмом возникновения и развития кариеса зубов (22,23,29,32,47,51,60,83,84,116,126,135).

Особый интерес представляет изучение состава микрофлоры кариозной зоны у больных с кариесом зуба (2,4).

Возрастающее количество материалов, используемых для пломбирования зубов, создают определенный спрос на их поликлиническое исследование. Для изучения устойчивости пломбировочных материалов к бактериальной ассоциации и их колонизации, требуется более глубокое понимание механизмов действия бактерий, участвующих в формировании зубного налета (22,53,98,131).

Проведено много исследований, в которых указывается на особенности формирования зубного налета в условиях применения пломбировочных материалов, в том числе керамики и металлов. Однако, определенные данные по возможным последствиям бактериальной ассоциации при использовании новейших пломбировочных материалов до сих пор не были получены. Для выяснения возможного влияния бактерий на поверхностные свойства пломбировочных материалов необходимо использование различных штаммов бактерий с их предпочтениями в отношении колонизации отдельных зубов.

Широкое применение композитных материалов при лечении поражений твердых тканей зуба обусловлено также их эстетическими и прочностными свойствами. Клиницистам-стоматологам приходится сталкиваться с массой проблем, сопровождающих композитную реставрацию, основными из которых являются полимеризационная усадка, появление краевой проницаемости и вторичного кариеса, возникновение постоперативной чувствительности и необходимости эндодонтического лечения зуба, стираемость пломбы и сохранение ее анатомической формы (5,8,10,24,26,36,45,61,67).

В нашей стране разработка композитных материалов ведется с начала 80-х годов прошлого столетия. Некоторые отечественные композитные материалы по своим свойствам не уступают зарубежным аналогам, а во многих случаях и превосходят их, например, гибридный светоотверждаемый материал «Эстерфилл ФОТО», композитный материал химического отверждения «Призма» и светового отверждения «Призмафил» (3,13,19,31).

Проведенное изучение физико-механических и адгезивных свойств отечественного композитного материала «Призма» показало, что по всем исследуемым параметрам этот материал соответствует требованиям, установленным ANSI/ADA для смол композитных материалов.

Более двух десятилетий ведутся поиски методов получения более гладких поверхностей при пломбировании зубов, способствующих уменьшению образования зубных бляшек и камней и, следовательно, обеспечению лучшего состояния тканей десны (1,2).

На возможность получить полированную поверхность высокого класса влияет тип композита, используемого для пломбирования. На физические свойства и износостойкость выполненного пломбирования влияют тип, размер и количество частиц наполнителя, а так же тип материала, взятого в качестве пластмассовой матрицы.

В результате анализа исследованной литературы можно сделать вывод, что до настоящего времени нет окончательных данных по изучению механизма возникновения зубной бляшки на поверхности пломб из композитных пломбировочных материалов «Призма», «Комполайт» и особенностей микробной колонизации пломб в зависимости от качества применяемого материала.

Актуальность проблемы определяет цель настоящей работы.

Цель исследования.

Увеличение степени эффективности лечения пришеечного кариеса зубов с применением композитных пломбировочных материалов и последующего полирования пломб.

Задачи исследования:

1. Изучить время образования зубной бляшки и особенности бактериальной колонизации пломб в зависимости от качества полирования.

2. Сравнить показатели адгезии микробной флоры на образцы пломбировочных материалов при использовании композитов «Призма» и «Комполайт» с использованием моделей зубов.

3. Изучить содержание медиатора воспалительной реакции -гистамина в десневой борозде пациентов при использовании пломбировочного материала «Призма» и «Комполайт» и полировочных паст фторсодержащей и «PRISMA».

4. Дать рекомендации по качеству полирования пломбы из «Призмы» и «Комполайт» с учетом результатов изучения адгезии микробов in vitro и особенностей пломб у пациента.

Научная новизна работы

Получены новые данные по адгезии микробной флоры к используемым композитным пломбировочным материалам, особенностям формирования зубной бляшки и скорости ее образования в зависимости от методов полирования пломбы.

В работе впервые изучены особенности пломбирования зубов отечественными композитными пломбировочными материалами «Призма» и «Комполайт» в сравнительном аспекте, изучены их эстетические свойства и методы полирования.

Практическая значимость работы

Проведенные исследования позволили определить эффективность методов полирования пломбы из композитного материала «Призма» и «Комполайт» в зависимости от характера и механизма зубной бляшки.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Композиционные материалы "Prisma" и "Compolyte" не препятствуют нормальной колонизации микрофлоры на поверхности реставрируемого зуба.

2. Применение материала "Compolyte" способствует колонизации на поверхности зуба пародонтопатогенных видов бактерий.

3. Уровень гистамина в десневой борозде является наиболее низким при применении материала "Prisma".

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых учёных МГМСУ (2004), научной конференции Стоматологической ассоциации Москвы и Департамента здравоохранения Москвы «Актуальные проблемы стоматологии» (2004), совместном межкафедральном совещании кафедр факультетской терапевтической стоматологии, пропедевтики стомат.заболеваний и кафедры микробиологии МГМСУ (декабрь 2005 года).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты работы внедрены в учебный процесс и используются в преподавании студентам, ординаторам и аспирантам кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, в клиническую практику КДЦ МГМСУ, ряда городских стоматологических поликлиник и негосударственных клиник. Исследование выполнялось по проблеме 30.02 «Вопросы этиологии, патогенеза, профилактики и лечения кариеса зубов и его осложнений», № гос. регистрации 01990010694.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 3 статьи в центральной научной печати.

1. Изучение содержания гистамина в десневой борозде пациентов при использовании пломбировочного материала "Prisma" и полировочных паст (фторсодержащей и "Prisma") (в соавт. с Ю.М.Максимовским, В.М.Грининым)//Российский стоматологический журнал, №5, Москва, 2005, стр. 10-15

2. Современные требования к композиционным материалам, применяемым для постоянных пломб (в соавт. с В.М.Грининым)//Стоматолог, №6, Москва, 2005, стр. 18-25

3. Исследование способности к образованию зубной бляшки на поверхности пломб из материалов "Prisma" и "Compolyte+"(B соавт.с Ю.М.Максимовским, В.М.Грининым) //Стоматолог, № 7, Москва, 2005, стр. 28-34

4. Сборник «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины». Содержание гистамина в десневой борозде при использовании пломбировочного материала «Prisma» и полировочной пасты фторсодеражщей и «Prisma» (в соавт. с В.К.Шишло, И.С.Кругловой). МГМСУ, Москва, 2004г., стр. 290 - 291

5. Сборник научных трудов всероссийской конференции. «Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний». Адгезия, представители микрофлоры полости рта пломбировочного материала «Prisma» и «Compolyte+» с учетом применения разных полировочных паст (в соавт. с Трефиловым А.Г.) МГМСУ, Москва, 2003г., стр. 60-61.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений и изложена на 105 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 5 таблиц и 7 рисунков. Список литературы состоит из 169 источников, в том числе 57 - отечественных и 112 — зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Результаты проведенного исследования показали, что реставрационный материал "Prisma" не препятствует процессу нормальной колонизации микробной флорой поверхности реставрированного зуба и не способствует заселению биопленки пародонтопатогенными видами бактерий или грибами.

2. Принципиальных различий в колонизации поверхности здоровой эмали и пломб из материала "Prisma" нами не отмечено, что можно считать важной положительной характеристикой данного реставрационного материала.

3. Реставрационный материал "Compolyte+" не препятствует процессу нормальной колонизации микробной флорой поверхности реставрированного зуба, но отличается от колонизации поверхности здоровой эмали и пломб из материала "Prisma". Отрицательной тенденцией данного материала следует признать более высокий уровень колонизации пародонтопатогенными видами бактерий, что может способствовать рецидивам пародонтита при пломбировании полостей пришеечной области зуба.

4. Результаты люминесцентно-гистохимического исследования показали, что содержание гистамина в мазках из десневой борозды зубов исследованных пациентов было наиболее низким при использовании пломбировочного материала и полировочной пасты "Prisma F" , что согласуется с данными микробиологических исследований, свидетельствующих о наименьших индексах адгезии представителей микрофлоры зубной биопленки всех микробных тест-штаммов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Исходя из результатов проведенных нами экспериментальных и клинических исследований можно высказать следующие практические рекомендации:

1. Обязательное применение полировочных паст после пломбирования зубов, которые существенно снижают колонизацию поверхности пломбы микроорганизмами.

2. Разработанный' нами гистохимический критерий определения содержания гистамина в ткани десневой борозды пациентов может быть использован для идентификации воспалительной реакции в пародонте.