Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Отдаленные результаты пломбирования зубов серебряной амальгамой

На правах рукописи

□□3445564

МАМЕДОВА НИНО АКОПОВНА Отдаленные результаты пломбирования зубов серебряной амальгамой

14 00 21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

РГБ ОД

2 8 АВГ 2008

Москва-2008

003445564

Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И М Сеченова Росздрава»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Макеева Ирина Михайловна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Максимовская Людмила Николаевна Доктор медицинских наук, профессор Рабинович Илья Михайлович

Ведущее учреждение: ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико - биологического агенства России»

Защита состоится «17» сентября 2008 г в 10 00 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208 111 01) в ФГУ Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий по адресу 119992, г Москва, ул Тимура Фрунзе, д 16 (конференц-зал)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИС Росздрава» (ул Тимура Фрунзе, д 16)

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь Диссертационного совета,

к м н

И Е Гусева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Для эффективного лечения заболеваний твердых тканей зубов важно не только качественное препарирование, но и выбор пломбировочного материала, отличающегося стабильностью в полости рта в ближайшие и отдаленные сроки (Аманатиди Г Е и соавт, 2002, Волховская С М , 2000) Современные светоотверждаемые композитные материалы изучены достаточно хорошо Многие исследователи проводили изучение состояния композитных материалов в отдаленные сроки и доказали, что после реставрации зубов композитными материалами возможно развитие таких явлений, как изменение цвета пломбы, появление краевого прокрашивания по границе «ткани зуба -композит», нарушение краевого прилегания (Шелеметьева Г Н, 2002, Калинчук А С, 2000, Мусихина Е В, 2005) Несмотря на то, что металлические пломбы (серебряная амальгама, галлодент, медная амальгама) появились в практике стоматологии значительно раньше, нет серьезных научных данных о качестве металлических пломб в отдаленные сроки, подтвержденных данных о негативном влиянии ртути, содержащейся в амальгаме, на организм человека в целом и ткани полости рта в частности В течение последних двадцати лет в научной литературе появлялись как сообщения о негативном влиянии серебряной амальгамы на ткани полости рта и организм в целом, так и опровержения этих данных (Орехова JI Ю с соавт ,2003, Ivo Krejci et al, 2002) Поэтому актуальным является исследование качества пломб из серебряной амальгамы (сроки свыше 10 лет) в сравнении с пломбами из композитных материалов Также актуально обоснование выбора материала, наиболее длительно сохраняющего свою стабильность в полости рта, что позволит повысить эффективность и качество лечения кариеса и некариозных дефектов зубов

Цель исследования

Повышение эффективности и качества пломбирования моляров и премоляров на основании сравнительной оценки отдаленных результатов пломбирования с использованием амальгамы и композитов Задачи исследования

1 На основании данных клинического осмотра, анализа исследований и рентгенограмм дать сравнительную оценку качества пломбирования полостей I, II и V классов с применением серебряной амальгамы в сроки не менее 10 лет после пломбирования

2 На основании клинических исследований и данных рентгенограмм дать сравнительную оценку качества пломбирования полостей I, И и V классов с применением композитных материалов у той же группы пациентов в сроки не менее 10 лет после пломбирования

3 На основании анкетирования врачей и пациентов определить их отношение к пломбам из серебряной амальгамы

4 Оценить влияние пломб из амальгамы на прилежащие мягкие ткани полости рта

5 На основании лабораторных исследований выявить уровень миграции ионов ртути из амальгамовых пломб в ротовую жидкость

6 Дать рекомендации по выбору материала, обеспечивающего максимальную стабильность в отдаленные сроки

Научная новизна работы

Впервые проведено детальное комплексное клинико-лабораторное исследование пломб из серебряной амальгамы в отдаленные сроки

Впервые дана сравнительная оценка качества пломб из амальгамы и композитных материалов в отдаленные сроки у одних и тех же групп пациентов

Установлено, что клинические показания к замене пломб из амальгамы, наложенных не менее 10 лет назад, обнаружены только в 11% случаев,те

пломбирование серебряной амальгамой позволяет получить стабильный результат в сроки свыше 10 лет

Доказано, что амальгама обеспечивает худшие результаты в отдаленные сроки при пломбировании полостей по типу II класса из-за возникновения сколов и образования нависающего края с последующим возникновением кариеса в области десневой стенки сформированной полости Композит следует признать материалом, обеспечивающим более эффективное пломбирование полостей II класса за счет обеспечения лучшего краевого прилегания материала в области десневой стенки

Впервые проведены исследования выделения ионов ртути и установлено, что содержание ионов тяжелых металлов в водном растворе не превышает максимально допустимых значений, регламентируемых Государственной Фармакопеей XI издания, следовательно, выделение ионов ртути из амальгамовых пломб в отдаленные сроки не может рассматриваться как фактор, вредный для здоровья

Впервые установлено, что менее 1% участвующих в исследовании пожелали наложить пломбу из амальгамы, что указывает на крайне низкую заинтересованность в серебряной амальгаме Причиной этого являются ее цвет (48% случаев) и боязнь негативного влияния ртути на организм (10% случаев) Установлено, что в 61% случаев причинами решения пациентов заменить пломбы из серебряной амальгамы стали их цвет и шероховатость поверхности, те более совершенный эстетический результат, 13% пациентов настаивали на замене пломб из амальгамы из-за наличия в пломбе ртути

Впервые установлено, что пломбы из серебряной амальгамы обладают большей стабильностью в условиях полости рта Амальгама является более эффективным пломбировочным материалом для дефектов зубов V класса, нежели композитный материал класса микрогибридов

Практическая значимость работы

В процессе проведения сравнительной оценки качества пломб из амальгамы и композитных материалов в отдаленные сроки получены данные, позволяющие дать рекомендации по выбору оптимального материала для пломбирования полостей различных классов в молярах и премолярах Рекомендовано использовать амальгаму в практике, так как она обеспечивает эффективность заместительной терапии кариеса в сроки свыше 10 лет При пломбировании полостей II класса рекомендовано применять композитные материалы, так как они обеспечивают оптимальное качество и предотвращающие возникновение дефекта в области десневого края полости в зоне межзубного промежутка Учитывая высокий риск развития кариеса под амальгамовой пломбой II класса необходимо контролировать состояние тканей зуба в области десневого края с помощью рентгенологического исследования Для обеспечения оптимального качества пломбирования пришеечных полостей зубов в зонах, не заметных при улыбке, даны рекомендации по использованию серебряной амальгамы Научные положения, выносимые на защиту

1 Серебряная амальгама позволяет обеспечить качественное пломбирование зуба на срок свыше 10 лет, негативного влияния пломб из амальгамы на прилежащие ткани полости рта не выявлено

2 Амальгама является более эффективным пломбировочным материалом для дефектов зубов V класса, по сравнению с композитными материалами класса микрогибридов

3 Амальгама не обеспечивает качественного краевого прилегания пломб при пломбировании кариозных полостей II класса в отдаленные сроки

Апробация работы

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры терапевтической стоматологии, кафедры стоматологии детского возраста, ГОУ

ВПО ММА имени И М Сеченова Росздрава и отдела терапевтической стоматологии ФГУ ЦНИИС и 4J1X Росмедтехнологий Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре терапевтической стоматологии ГОУ ВПО ММА имени И М Сеченова Росздрава Публикации

По теме диссертации опубликованы 4 печатных работы (одна в центральной печати) Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 90 страницах, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений Библиографический указатель содержит 81 источник 48 отечественных и 33 иностранных Работа иллюстрирована 15 рисунками и 15 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 205 пациентов (95 мужчин и 110 женщин) в возрасте от 35 до 70 лет, которым в различные сроки было проведено пломбирование 448 зубов, с использованием серебряной амальгамы 298 зубов (исследуемая группа) и 150 зубов - пломбированные композитными материалами (контрольная группа) (табл 1) Сроки наблюдения - не менее 10 лет

Для пломбирования зубов исследуемой группы использовали серебряную амальгаму класса "non-gamma-2" "Tytin" ("Kerr", Германия) с содержанием серебра 60% Для пломбирования зубов контрольной группы использовали композитный материал класса микрогибридов - "Valux Plus" ("ЗМ", Германия) Пломбы из серебряной амальгамы накладывали с использованием адгезивной системы "ProBond" ("Dentsply", Германия)

композитные пломбы накладывали с применением адгезивной системы "8со1сЬВопсГ("3 М", Германия).

Таблица 1

Распределение зубов в зависимости от класса дефекта

Класс дефекта Кол-во зубов исследуемой группы (амальгама) Кол-во зубов контрольной группы (композит)

I класс (окклюзионная поверхность) 91 50

II класс 189 70

V класс 18 30

Всего 298 150

При проведении обследования пациентов обращали внимание на состояние пломбированных зубов и особенности прикуса, оценивали состояние слизистой оболочки в зонах контакта с пломбами из амальгамы, также определяли уровень гигиены полости рта пациента (по методике J С Green, J R Vermillion, 1964) Данные осмотра заносили в индивидуальную карту-анкету

При анализе состояния пломбы из амальгамы или композита в отдаленные сроки оценивали ряд параметров жалобы пациента, состояние запломбированного зуба (витальность, наличие сколов, кариес вокруг пломбы, окрашивание тканей зуба), состояние пломбы (по шкале оценки качества реставрации И М Макеевой), состояние слизистой оболочки, прилегающей к пломбе или контактирующей с ней (наличие воспаления, окрашивание), рентгенологическую картину (кариес под пломбой, наличие нависающих краев у пломб II класса, уровень расположения контактного пункта, состояние межзубной перегородки)

Для клинической оценки пломб была использована балльная система оценки качества реставрации, предложенная И М Макеевой (1997)

Количество баллов вычисляли, ориентируясь на то, какие манипуляции необходимы для исправления обнаруженного дефекта необходимость повторного препарирования - 2 балла, необходимость повторного протравливания - 2 балла, необходимость нанесения адгезивной системы - 1 балл, необходимость наложения композита - 2 балла, необходимость полирования - 1 балл, необходимость нанесения десенситайзера - 1 балл При необходимости проведения эндодонтического лечения и при утрате пломбы, результат считали отрицательным и оценивали в 8 баллов

Общая оценка клинических параметров восстановления зубов выставлялась следующим образом «Отлично» - 0 баллов, «Хорошо» - 1 - 2 балла, «Удовлетворительно» -3-6 баллов, «Неудовлетворительно» - 8 баллов

Для изучения уровня выделения ионов ртути из амальгамовых пломб в отдаленные сроки (не менее 10 лет) были собраны образцы старых пломб из серебряной амальгамы (10 пломб II класса по Блеку) Исследуемый раствор был приготовлен путем выдерживания 1 г не измельченных пломб из серебряной амальгамы в 10 мл дистиллированной воды в течение 30 дней, при температуре 37°С Метод оценки содержания ионов ртути в исследуемом растворе основан на том, что растворы солей ртути в зависимости от их концентрации образуют с растворами сульфидов черный осадок или бурое окрашивание, различающееся по интенсивности в зависимости от концентрации ионов ртути в растворе Для проведения исследования были приготовлены рабочий раствор натрия сульфида с глицерином в воде, эталонные растворы свинец-иона и эталонные растворы ртути-иона разной концентрации

Всем пациентам, принимающим участие в исследовании, проводили ортопантомографию, при необходимости выполняли внутриротовой прицельный рентгеновский снимок На 170 ортопантомограмамах было оценено состояние зубов, запломбированных композитными материалами и амальгамой На рентгеновских снимках оценивали качество 400 пломб I и II

классов, так как рентгенологическая оценка состояния тканей зуба, прилежащих к пломбам V класса, не представляется возможной

С целью определения отношения пациентов и врачей к пломбам из амальгамы было проведено анкетирование 80 врачей-стоматологов, работающих в государственных и частных клиниках, и 190 пациентов

Статистическая обработка данных клинического исследования проводилась по методу сравнения доли признака в двух совокупностях, для оценки зависимости качества пломб из амальгамы от класса дефекта и от гигиенического состояния полости рта пациента был проведен корреляционный анализ Результат считали достоверным при уровне значимости Р, меньшем либо равном 0,05 Результаты собственных исследований и их обсуждение.

При оценке качества пломб из серебряной амальгамы не выявлено дефектов, которые можно было бы определить как характерные для конкретного класса пломбы по Блеку Сохранность анатомической формы пломб в целом была оценена как хорошая Сколов пломб из амальгамы, в т ч в области аппроксимальных поверхностей, не обнаружено, однако у 8 зубов (3,5%), запломбированных амальгамой по типу I и II класса обнаружен скол стенки зуба, прилежащей к пломбе Установлено, что основным дефектом пломб из амальгамы в сроки свыше 10 лет является нарушение краевого прилегания - 270 случаев (97 %) Причинами дефектов краевого прилегания при соблюдении техники препарирования и технологии пломбирования являются увеличение объема амальгамы и различный уровень стирания эмали и серебряной амальгамы Возвышение пломбы над тканями зуба способствует образованию «ступеньки» и зоны ретенции налета При локализации дефекта в области эмали для его коррекции достаточно провести повторное полирование, если же дефект углубляется до дентина или появляется размягчение тканей, то такую пломбу необходимо заменить

Основные дефекты пломб из амальгамы, наблюдаемые в отдаленные сроки, представлены в табл 2

Таблица 2

Состояние пломб из серебряной амальгамы в сроки свыше 10 лет

Критерий Количество зубов % от общего числа наблюдений

Утрата пломбы 4 1,3%

Гибель пульпы зуба 2 0,7%

Нарушение целостности пломбы скол трещина 10 8 3% 2,5%

Нарушение целостности стенок зуба 5 1,5%

Нарушение контактных пунктов (наличие промежутка) 7 2%

Дефект краевого прилегания «ступенька» щель 200 35 68% 12%

Нависающий край и кариес в области десневой стенки 18 6%

Нависающий край без кариеса в области десневой стенки 6 2%

Гиперестезия 3 1%

Общая оценка пломб из амальгамы в зависимости от класса дефекта представлена в табл 3

Анализируя полученные результаты, можно констатировать, что наилучшие результаты были достигнуты при пломбировании полостей по типу V класса (55,5% отличных пломб, неудовлетворительных пломб не обнаружено), а наихудшие - при пломбировании полостей II класса (16,4%

неудовлетворительных пломб) Для выявления влияния класса дефекта на качество пломбы из амальгамы в отдаленные сроки был проведен корреляционный анализ полученных данных Коэффициент корреляции Я=0,86 (Тнабл=59,0 при иР(оо1295)~2,58), что свидетельствует о наличии статистически подтвержденной зависимости состояния пломб из амальгамы в отдаленные сроки от класса дефекта

Таблица 3

Распределение пломб из серебряной амальгамы в соответствии с полученной оценкой

Оценка пломбы I класса абс. (%) пломбы II класса абс. (%) пломбы V класса абс. (%) Всего абс. (%)

«Отлично» 10(11%) 5 (2,6%) 10(55,5%) 25 (8,4%)

«Хорошо» 76 (84%) 120 (63,5%) 8 (44,5%) 204 (68,6%)

«Удовлетворительно» 3 (3%) 33 (17,5%) 36 (12%)

«Неудовлетворительно» 2 (2%) 31 (16,4%) 33(11%)

ИТОГО 91 (100%) 189 (100%) 18 (100%) 298 (100%)

Общая оценка качества пломб из серебряной амальгамы позволяет заключить, что клинические показания к замене пломб из амальгамы, наложенных не менее 10 лет назад, обнаружены только в 11% случаев Однако для повышения эффективности пломбирования амальгамой в отдаленные сроки необходимо контролировать качество краевого прилегания путем проведения полирования, что позволяет предотвратить возникновение «ступеньки» из-за увеличения объема амальгамы

При оценке клинических параметров пломб контрольной группы в отдаленные сроки получили следующие результаты, представленные в табл 4

Таблица 4

Результаты пломбирования зубов материалом «Valux Plus»

Оценка пломбы I класса абс. (%) пломбы II класса абс. (%) пломбы V класса абс. (%) Всего абс. (%)

«Отлично» 7 (14%) 8(11,4%) 3 (10%) 18(12%)

«Хорошо» 37 (74%) 55 (78,6%) 9 (30%) 101 (67,3%)

«Удовлетворительно» 1 (2%) 5 (7%) 8 (27%) 14(9,3)

«Неудовлетворительно» 5 (10%) 2 (3%) 10 (33%) 17(11,4%)

ИТОГО 50 (100%) 70 (100%) 30(100%) 150(100%)

Из пломб контрольной группы отлично оценено 18 пломб (12%), 17 пломб (11,4% ) оценены неудовлетворительно и требуют замены При этом наилучшие результаты были получены при пломбировании дефектов I класса, а наихудшие - при пломбировании дефектов V класса

При оценке состояния слизистой оболочки рта, контактирующей с пломбой было установлено, что явления воспаления краевой десны возникает при наличии дефекта контактного пункта и нависающего края пломбы по типу II класса как при пломбировании амальгамой, так и при наличии пломб из композитного материала Воспаление краевой десны отмечено в области 12(4%) зубов, татуаж слизистой оболочки выявлен в области 3(1%) зубов Лихенизация слизистой оболочки обнаружена в области 1(0,33%) зуба

Для более объективной оценки пломб из амальгамы и композита было проведено рентгенологическое исследование 400 пломб I и II классов При

анализе рентгенограмм было установлено, что наиболее характерным дефектом пломб II класса из серебряной амальгамы является наличие нависающих краев пломб - 3 случая (1,3%) У 10 зубов (4,5%) в области нависающего края развился кариес У 7 (3%) зубов был обнаружен кариес под пломбой Признаки локальной резорбции межзубной перегородки в области нависающего края обнаружены у 23 (12%) зубов, запломбированных амальгамой, и у 3 (7%) зубов, запломбированных композитом

При сравнительной оценке состояния пломб из композита и амальгамы, наложенных по типу V класса были получены следующие результаты Нависающий край, сопровождаемый воспалением тканей краевого пародонта, у пломб из амальгамы встречается в 15% случаев, тогда как для пломб из композитного материала этот показатель составил 50% Утраченных пломб по типу V класса из амальгамы в нашем исследовании обнаружено не было, композитные пломбы выпали в 11% случаев, причем кариес под пломбой обнаружен в 6% случаев, в 5% случаев кариеса не обнаружено В целом, пломбы из серебряной амальгамы были оценены на «отлично» в 55,5% случаев, тогда как для пломб из композитного материала «Valux Plus» этот показатель составил только 10% (табл 5)

Таблица 5

Сравнительная оценка пломб V класса из амальгамы и композита

Оценка Амальгама Композит

Абс. (%) Абс. (%)

«отлично» 10 (55,5%) 3 (10%)

«хорошо» 8 (44,5%) 9 (30%)

«удовлетворительно» 0 8 (27%)

«неудовлетворительно» 0 10(33%)

ВСЕГО 18 (100%) 30 (100%)

При сравнительной оценке распределения дефектов пломб по типу II класса установлено, что скол пломбировочного материала и прилежащих стенок зуба встречается чаще в зубах, запломбированных амальгамой, чем композитом Скол амальгамы обнаружен в 2% случаев, скол композита - в 1,3% Скол зубов, запломбированных амальгамой, составил 3% против 1,3% сколов зубов, запломбированных композитным материалом Наиболее существенные различия получены для дефекта в виде нависающего края пломбы У зубов, запломбированных амальгамой, этот показатель встречается в 15% случаев, тогда как для композитных материалов он составил только 6,5%, т е в половину меньше

При сравнении распределения пломб II класса в соответствии с полученными оценками, получены данные, представленные в таблице 6

Таблица 6

Сравнительная оценка пломб II класса из амальгамы и композита

Оценка Амальгама Композит

Абс. (%) Абс. (%)

«отлично» 5 (2,6%) 8(11,4%)

«хорошо» 120 (63,5%) 55 (78,6%)

«удовлетворительно» 33 (17,5%) 5 (7%)

«неудовлетворительно» 31 (16,4%) 2 (3%)

ВСЕГО 189 (100%) 70 (100%)

При оценке качества пломб I класса из амальгамы дефект краевого прилегания выявили в 5% случаев, скол стенки зуба - в 1% случаев Последнее осложнение чаще всего являлось результатом нарушения принципов ретенции при препарировании зубов При пломбировании зубов композитом дефект краевого прилегания наблюдался в 2% случаев, кариес вокруг пломбы-1%

наблюдений В 2% случаев кариес под пломбой явился причиной утраты пломбы (табл 7)

Таблица 7

Сравнительная оценка пломб I класса из амальгамы и композита

Оценка Амальгама Композит

Абс. (%) Абс. (%)

«отлично» 10(11%) 7(14%)

«хорошо» 76 (84%) 37 (74%)

«удовлетворительно» 3 (3%) 1 (2%)

«неудовлетворительно» 2 (2%) 5 (10%)

ВСЕГО 91 (100%) 50 (100%)

На основании сравнения эффективности пломбирования дефектов различных классов серебряной амальгамой и композитным материалом можно сделать следующий вывод при пломбировании полостей V класса более стабильные результаты достигаются при использовании серебряной амальгамы, при пломбировании полостей II класса более предпочтителен композитный материал, а при пломбировании полостей I класса амальгама и композит одинаково эффективны

Таблица 8

Зависимость качества пломб из амальгамы от уровня гигиены

полости рта

Качество —^ пломбы Уровень гигиены V Отлично Хорошо Удовлетв. Неудовлетв Всего

Хороший 13 78 - 8 99

Удовлетвор 7 115 14 10 146

Плохой 5 11 22 15 53

ИТОГО 25 204 36 33 298

Данные зависимости качества пломб исследуемой группы от уровня гигиены полости рта представлены в табл 8

Установлено наличие прямой зависимости между уровнем гигиены полости рта и качеством пломб в отдаленные сроки (при Р=0,01) Таким образом, пломбы из амальгамы, несмотря на их высокую стабильность, подвержены влиянию со стороны гигиенического состояния полости рта

При исследовании пломб из амальгамы, находившихся в полости рта не менее 10 лет на содержание ртути было установлено, что исследуемый раствор имел визуальные отличия по степени окрашивания в сравнении с контрольным раствором, но не превышал по интенсивности окрашивание раствора эталонной шкалы, содержащей 0,00048 мг/мл иона ртути Такое содержание ионов тяжелых металлов в водном растворе не превышает максимально допустимых значений, регламентируемых Государственной Фармакопеей XI издания (2006 г) Таким образом, можно сделать вывод выделение ионов ртути из амальгамовых пломб в отдаленные сроки не может рассматриваться как фактор, вредный для здоровья

По результатам опроса врачей установлено все опрошенные врачи относятся к амальгаме в целом положительно, однако 50 (62,5%) врачей от общего числа опрошенных, работающих в частных клиниках, ни разу в жизни не пломбировали зубы амальгамой 23 (28,75%) врача работали с амальгамой в прошлом и только 7 врачей (9 %) используют амальгаму При этом только 0,8 % пожелали наложить пломбу из амальгамы, что указывает на крайне низкую заинтересованность врачей в серебряной амальгаме В качестве причины этого указан ее цвет (48%) и боязнь влияния ртути на организм (10%)

По результатам опроса пациентов, 119 (61%) человек решили заменить пломбы из амальгамы При этом в 95 случаях (46,34%) причиной замены пломбы стал ее стальной цвет или неровные края, 24 (13%) пациента

настаивали на замене пломб из амальгамы из-за наличия в пломбе ртути Тем не менее, 2 (0,97%) человека настаивали на повторном наложении амальгамы, мотивируя это тем, что предыдущие пломбы из амальгамы прослужили более 10 лет 62 пациента (39%) от замены амальгамы отказались, однако сообщили, что в будущем, в случае необходимости, планируют замену амальгамы на более эстетичный композит

Также была проведена оценка затрат при использовании амальгамы для пломбирования полостей Для наложения пломбы из серебряной амальгамы необходимы следующие материалы прокладочный материал, адгезивная система, серебряная амальгама При наличии самотвердеющего прокладочного материала и адгезивной системы химического отверждения, необходимость в использовании фотополимеризатора отсутствует, однако необходимо наличие амальгамосмесителя Однако амальгамосмеситель может быть необходим также и для смешивания стеклоиономерного цемента в капсулах, например, «Альфасильвер» Также при работе с композитными материалам невозможно полностью отказаться от использования прокладочных материалов (например, при пломбировании глубоких полостей) Следует также учесть, что при постоянном использовании фотополимеризатора необходима периодическая замена источника (лампы) Для полирования амальгамы достаточно финиров и полиров, тогда как для придания сухого блеска пломбе из композита также необходимы полировальные губки и диски, полировальная паста, герметик поверхности Таким образом, для наложения пломбы из амальгамы необходимо меньше расходных материалов и оборудования, чем для пломбирования полости композитом ВЫВОДЫ

1 Установлено, что пломбы из серебряной амальгамы обладают большей стабильностью в условиях полости рта Амальгама является более эффективным пломбировочным материалом для дефектов зубов V класса нежели композитный материал класса микрогибридов

2 Установлено, что клинические показания к замене пломб из амальгамы, наложенных не менее 10 лет назад, обнаружены только в 11% случаях, т е пломбирование серебряной амальгамой позволяет получить стабильный результат в сроки свыше 10 лет

3 Амальгама обеспечивает худшие результаты в отдаленные сроки при пломбировании зубов с полостями по типу II класса из-за возникновения сколов и образования нависающего края с последующим возникновением кариеса в области десневой стенки Композит следует признать материалом, обеспечивающим более эффективное пломбирование полостей II класса за счет создания лучшего краевого прилегания материала в области десневой стенки

4 При оценке влияния пломбы на прилежащие мягкие ткани, было установлено, что явления воспаления краевой десны возникает как при наличии дефекта контактного пункта и нависающего края пломбы по типу II класса при пломбировании амальгамой, так и при наличии пломб из композитного материала

5 Содержание ионов тяжелых металлов в водном растворе не превышает максимально допустимых значений, регламентируемых Государственной Фармакопеей XI издания, следовательно, выделение ионов ртути из амальгамовых пломб в отдаленные сроки не может рассматриваться как фактор, вредный для здоровья

6 Установлено, что заинтересованность в амальгаме крайне низкая - менее

1% участвующих в исследовании пожелали наложить пломбу из амальгамы Причиной этого являются ее цвет (48% случаев) и боязнь влияния ртути на организм (10% случаев)

7 Опрошенные врачи относятся к амальгаме в целом положительно, однако более 60% врачей, работающих в частных клиниках, ни разу в жизни

не пломбировали зубы амальгамой В качестве причин отказа от амальгамы указано отсутствие необходимых условий, 25% врачей работали с амальгамой в прошлом и только 9% врачей используют амальгаму крайне редко ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Рекомендуем использовать амальгаму в практике, как материал, обеспечивающий эффективность заместительной терапии кариеса в сроки свыше 10 лет

2 Для достижения качественного пломбирования в отдаленные сроки необходимо для полостей II класса применять композитные материалы, как обеспечивающие оптимальное качество и предотвращающие возникновение дефекта в области десневого края в межзубном промежутке

3 Учитывая высокий риск развития кариеса под амальгамовой пломбой II класса необходимо контролировать состояние тканей зуба в области десневого края с помощью рентгенологического исследования

4 Для обеспечения оптимального качества пломбирования пришеечных полостей зубов в зонах, не заметных при улыбке, рекомендуем использовать серебряную амальгаму

5 Считаем необходимым проводить разъяснение среди врачей и пациентов о незаслуженном исключении амальгамы из стоматологической практики

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Изучение уровня выделения ионов ртути из амальгамовых пломб Инновационные оздоровительные технологии в медицине // Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 85-летию МГМСУ - М , 2008 - С 72-74 (в соавт с Н В Беляковой)

2 Отдаленные результаты пломбирования зубов серебряной амальгамой // Клиническая стоматология - М , 2007 - №4 С 14-16 (в соавт с И М Макеевой)

3 Сравнительная оценка отдаленных результатов пломбирования моляров и премоляров материалами различных классов «Технологии XXI века в профилактике, диагностике и лечении заболевании» // Материалы межинститутской научной конференции - М , 2006 - С 48-49 (в соавт с Н В Заболоцкой)

4 Оценка отдаленных результатов пломбирования зубов серебряной амальгамой // Материалы конференции «Фундаментальная наука и практика» Российского Медицинского Форума - М , 2006 - С 91-92 (в соавт с И М Макеевой)

Заказ № 71/07/08 Подписано в печать 15 07 2008 Тираж 100 зкз Уел пл 1,75

Л ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 \vw\v с/г ги , е-тай т/о@с/г т

Актуальность исследования

Главным, условием, эффективности лечения кариеса зубов и его осложнений: является полное: иссечение некротизированных тканей с последующим; замещением дефекта (1,. 4, 6). Методами восстановления, зубов является пломбирование различными пломбировочными материалами, изготовление прямых и непрямых вениров, вкладок и искусственных коронок (18, 19, 21, 32). Однако для эффективного лечения заболеваний твердых тканей: зубов- важно не только качественное препарирование, но и выбор пломбировочного материала; отличающегося; стабильностью: в полости рта в ближайшие и отдаленные сроки (9, 10, 17, 24). Современные светоотверждаемые композитные материалы позволяющие, восстановить функциональные, и эстетические параметры,зуба непосредственно: в полости рта в одно посещение: (11, 27, 29) изучены достаточно хорошо. Многие исследователи; проводили изучение: состояния композитных материалов- в отдаленные сроки и доказали, что после реставрации зубов композитными материалами возможно развитие таких явлений, как изменение цвета пломбы, появление краевого* прокрашивания по границе «ткани зуба — композит», нарушение краевого прилегания:(21Г, 30,- 47). Несмотря на то, что металлические пломбы (серебряная амальгама;.галлодент, меднаятмальгама).-появились в практике стоматологии' значительно- раньше, нет серьезных научных данных о качестве металлических- пломб' в отдаленные сроки; подтвержденных данных о негативном влиянии ртути, содержащейся в амальгаме, на организм человека в целом и ткани полости рта в частности (34, 61). Зарубежные исследования со-сроками:наблюдениям 10 лет и более посвящены в основном качеству пломбирования полостей II класса по Black (35, 50, 52, 73, 74). В течение последних двадцати лет в научной литературе появлялись как сообщения о негативном влиянии серебряной амальгамы на ткани полости рта и организм в целом, так и опровержения этих данных. Поэтому однозначно актуальным является исследование качества пломб из серебряной амальгамы в отдаленные сроки (выше 10 лет), сравнительная оценка их состояния с пломбами из композитных материалов. Такое исследование позволит определить материал, наиболее длительно сохраняющий свою стабильность в полости рта, а значит повысить эффективность и качество лечения кариеса и некариозных дефектов зубов.

Цель настоящего исследования:

Повышение эффективности и качества пломбирования моляров и премоляров на основании сравнительной оценки отдаленных результатов пломбирования с использованием амальгамы и композитов.

Задачи исследования:

1. На основании клинических исследований и данных рентгенограмм дать сравнительную оценку качества пломбирования полостей I, II и V классов с применением серебряной амальгамы в сроки не менее 10 лет после пломбирования.

2. На основании клинических исследований и данных рентгенограмм дать сравнительную оценку качества пломбирования полостей I, II и V классов с применением композитных материалов у той же группы пациентов в сроки не менее 10 лет после пломбирования.

3. На основании анкетирования врачей и пациентов определить их отношение к пломбам из серебряной амальгамы.

4. Оценить влияние пломб из амальгамы на прилежащие мягкие ткани полости рта.

5. На основании лабораторных исследований выявить уровень миграции ионов ртути из амальгамовых пломб в ротовую жидкость.

6. Дать рекомендации по выбору материала, обеспечивающего максимальную стабильность в отдаленные сроки.

Научная новизна работы

Впервые проведено детальное комплексное клинико-лабораторное исследование пломб различных классов из серебряной амальгамы в отдаленные сроки.

Впервые дана сравнительная оценка качества пломб из амальгамы и композитных материалов в отдаленные сроки у одних и тех же групп пациентов.

Установлено, что клинические показания к замене пломб из амальгамы, наложенных не менее 10 назад, обнаружены только в 11% случаях, т.е. пломбирование серебряной амальгамой позволяет получить стабильный результат в сроки свыше 10 лет.

Доказано, что амальгама обеспечивает худшие результаты в отдаленные сроки при пломбировании зубов с полостями по типу II класса из-за возникновения сколов и образования нависающего края с последующим возникновением кариеса в области десневой стенки сформированной полости. Композит следует признать материалом, обеспечивающим более эффективное пломбирование полостей II класса за счет создания лучшего краевого прилегания материала в области десневой стенки.

Впервые проведены исследования выделения ионов ртути и установлено, что содержание ионов тяжелых металлов в водном растворе не превышает максимально допустимых значений, регламентируемых

Государственной^ Фармакопеей XI издания, следовательно, выделение ионов * ртути из амальгамовых. пломб вг отдаленные сроки не может рассматриваться как фактор; вредный для здоровья.

Впервые установлено; что менее 1% участвующих в исследовании пожелали наложить пломбу из; амальгамы, что указывает на крайне низкую заинтересованность в серебряной амальгаме. Причиной- этого являются ее цвет (48% случаев) и боязнь влияния ртути на организм (10% случаев).

Установлено,, что в 61 % случаев причинами решения . пациентов заменить пломбы из серебряной амальгамы стали их цвет и шероховатость, поверхности^ т.е: более совершенный эстетический результат, 13% пациентов настаивали на замене пломб из;амальгамы из-за,наличия в пломбе ртути.

Впервые установлено, что пломбы из серебряной амальгамы» обладают большей стабильностью в условиях полости- рта. Амальгама; является более эффективным пломбировочным материалом для дефектов зубов V класса, нежели композитный материал класса микрогибридов.

Практическая значимость, работы

В» процессе проведения сравнительной-, оценки: качества пломб из амальгамы и композитных материалов в отдаленные сроки получены данные, позволяющие; дать рекомендации- по выбору оптимального материала для-пломбирования полостей различных классов в; молярах и премолярах. Рекомендовано использовать амальгаму в? практике, .так: как; она обеспечивает эффективность заместительной терапии кариеса в сроки- свыше? 10" лет. При; пломбировании полостей II класса рекомендовано применять композитные материалы, так как они обеспечивают оптимальное качество и предотвращают возникновение дефекта в? области десневого края полости: в зоне межзубного промежутка; Учитывая высокий риск развития кариеса под амальгамовой пломбой II класса необходимо контролировать состояние тканей зуба в области десневого края с помощью рентгенологического исследования. Для обеспечения оптимального качества пломбирования пришеечных полостей зубов в зонах, не заметных при улыбке, даны рекомендации по использованию серебряной амальгамы.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Серебряная амальгама позволяет обеспечить качественное пломбирование зуба на срок свыше 10 лет; негативного влияния пломб из амальгамы на прилежащие ткани полости рта не выявлено.

2. Амальгама является более эффективным пломбировочным материалом для дефектов зубов V класса, по сравнению с композитными материалами класса микрогибридов.

3. Амальгама не обеспечивает качественного краевого прилегания пломб при пломбировании кариозных полостей по типу II класса в отдаленные сроки.

ВЫВОДЫ i ■' ■

Г. Установлено, что пломбы из серебряной амальгамы обладают большей стабильностью в условиях полости рта. Амальгама является более эффективным пломбировочным материалом для дефектов зубов V класса, нежели композитный материал класса микрогибридов.

2. Установлено, что клинические показания к замене пломб из амальгамы, наложенных не менее 10 назад, обнаружены только в 11% случаях, т.е. пломбирование серёбряной амальгамой позволяет получить стабильный результат в сроки свыше 10 лет. .

3. Амальгама обеспечивает худшие результаты в отдаленные сроки при пломбировании зубов с полостями по типу II класса из-за возникновения сколов и образования нависающего края с последующим возникновением кариеса в области десневой стенки. Композит следует признать материалом, обеспечивающим более эффективное пломбирование полостей II класса за счет создания лучшего краевого прилегания материала в области десневой стенки.

4. При оценке влияния пломбы на прилежащие, мягкие ткани, было установлено, что явления воспаления краевой десны возникают как при наличии дефекта контактного пункта и нависающего края пломбы по типу II класса при пломбировании амальгамой,, так и при наличии пломб из композитного материала.

5. Содержание ионов тяжелых металлов в водном растворе не превышает максимально допустимых значений, регламентируемых

Государственной Фармакопеей XI издания, следовательно, выделение ионов ртути из амальгамовых пломб в отдаленные сроки не может рассматриваться как фактор, вредный для здоровья.

6. Установлено, что заинтересованность в амальгаме крайне низкая -менее 1% участвующих в исследовании пожелали наложить пломбу из амальгамы. Причиной этого являются ее цвет (48% случаев) и боязнь влияния ртути на организм (10% случаев).

7. Опрошенные врачи относятся к амальгаме в целом положительно, однако более 60% врачей, работающих в частных клиниках, ни разу в жизни не пломбировали зубы амальгамой. В качестве причин отказа от амальгамы указано отсутствие необходимых условий, 25% врачей работали с амальгамой в прошлом и только 9% врачей используют амальгаму крайне редко.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуем использовать амальгаму в практике, как материал, обеспечивающий эффективность заместительной терапии кариеса в сроки свыше 10 лет.

2. Для достижения качественного пломбирования в отдаленные сроки необходимо для полостей II класса применять композитные материалы, как обеспечивающие оптимальное качество и предотвращающие возникновение дефекта в t области десневого края в межзубном промежутке.

3. Учитывая высокий риск развития кариеса под амальгамовой пломбой II класса, необходимо контролировать состояние тканей зуба в области десневого края с помощью рентгенологического исследования.

4. Для обеспечения оптимального качества пломбирования пришеечных полостей зубов в зонах, не заметных при улыбке, рекомендуем использовать серебряную амальгаму.

5.

Считаем необходимым проводить разъяснение среди врачей и пациентов о незаслуженном исключении амальгамы из стоматологической практики.