Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Эффективность устранения дефектов твердых тканей постоянных зубов у детей композиционными материалами

Р Г 0 АкфДнЕРНОЕ ОБЩЕСТВО "СТОМАТОЛОГИЯ"

На правах рукописи

КАЗАНЦЕВ НИКОЛАЯ ЛЬВОВИЧ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ КОШОЗИЦИОННШИ МАТЕРИАЛАМИ

14.00.21 - Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1993

Работа выполнена на кафедре стоматологии детского возраста Факультета усовершенствования стоматологов. Акционерное общество "Стоматология"

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор Т.Ф.Виноградова.

Научный консультант по СЭМ: Кандидат медицинских наук, ст.науч.сотр. А.И.Киктенко

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Л.А.Дмитриева Кандидат медицинских наук, ст.науч.сотр. С.А.Дедеян

Ведущее учреждение: Тверской государственный медицинский институт.

Зашита состоится "1?" ноября 1993 года в 10 часов на заседании специализированного совета (Д.169.05.01) при Акционерном обществе "Стоматология" по адресу: 119840, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ РФ.

Автореферат разослан " " 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук.

И.А.Быкова

ОНЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБСШ

Актуальность исследования. Композиционные^пломбировочные материалы находят вса более широкое применение а стоматологии. Такие материала,. как эвикрол и стомадент используются в нашей стране яочти каждым стоматологом. В последние годы эти материалы стали широко применять для устранения дефектов зубных тканей у детей ( А.В.Винниченко (1981), А.В.Винниченко, Д.1Л. Каральник (1981), Л.В.Воропаева (1985), Р.Н.Гумецкий, А.Е.За-вадка, В.Ф.Макеев (1985), Т.Ф.Виноградова (1987), А.А.Колосов (1991).,. Ы. ¿<Жеы/апяжЖ (1981) и многие другие.

Однако, отдаленные результаты их применения у детей фактически не изучались. В настоящее время не известна общая час-гота осложнений, не описан их характер, не определены причины развития и не установлены показания к более эффективному их применению и т.д..

Методика применения композиционных материалов предусматривает необходимость кислотного травления эмали. В тоже время, морфологические и функциональные особенности строения тканей зубов у детей, зависящие от возраста, степени зрелости, резистентности тканей, могут обуславливать неадекватные реакции на кислотное травление бмзли и оказывать влияние на эффективность лечения.

Влияние кислотного травления на ультраструктуру эмали зубов у детей недостаточно взучалось отечественными и иностранными авторами ( А.В.Крицкий, В.А.Устиновский (1990), M.BzaaM^-Vo/n, , К.# ЛЬгси^оЛ (1977), И/. ei. аU. (1986).

ОliU^tl , к.Уи-Жи, y.Riduvtä (1991) и др. Имеющиеся научные работы нередко противоречивы и до сих пор не найдены ответы на ряд важных для клиники вопросов, в частности отсутствуют четкие научно-обоснованные рекомендации по режиму кислотного

травления эмали зубов у детей, различной степени зрелости.

Поэтому проблема кислотного травления эмали в решении вопросов реставрации зубов в детском возрасте чрезвычайно актуальна, гак как именно у детей часто встречаются травмы зубов и впервые обнаруживаются пороки развития тканей зубов.

В настоящее время имеется большое количество научных работ по изучению резистентности тканей зуба к кариесу .( В. К, Леонтьев (1981), В.Р.Окушко (1980), Б.Донат (1980), А.Ы.Водолацкая (1984), Б.В^Недосеко (1988)) и многие другие..

Разработано большое количество тестов позволяющие в клинике определять резистентность тканей зуба и их кислотоустойчя-вость.

Б практической деятельности рекомендации этих работ к соке-лению не соединены, из-за чего отсутствуют фактически убедительные, научно-обоснованные показания и противопоказания к применению композиционных пломбировочных материалов, что приводит к снижению эффективности их применения в практике.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работа явилось совершенствование методов применения композиционных пломбировочных материалов у детей.

. Для достижения указанной цели были поставлены и решены следующие задачи:

1. Изучить отдаленные результаты применения композиционных пломбировочных материалов при устранении дефектов твердых тканей постоянных зубов, различной этиологии, на собственном и архивном материале кафедры.

2. Изучить кислотную резистентность эмали . при различных видах дефектов твердых тканей зубов методами CHT- и ТЭР-тестов.

3. С помощью сканирующей электроной микроскопии изучить

влияние кислотного правления на ульграсгруктуру интактной эмали при различных режимах травления.

4.'На основании полученных данных резистентности эмали и СЭМ исследований сформулировать показания и методику устранения дефектов тканей постоянных зубов у детей композиционными материалами.

. 5. Используя выработанные показания и скоррегированную методику пломбирования, лровести лечение зубов у детей и проследить отдаленные результаты.

Научная новизна работы. Впервые установлено, что при устранении дефектов тканей зубов эвикролом и сгомадентом с использованием стандартной глетодини пломбирования возникают осложнения в виде: изменения цвета пломбы в местах ее соединения с тканями зуба ( 93,75 ± 1,56% в 74,05 ± 3,49$ случаев соответственно), рецидива карзеса ( 27,50 ± 2,88$ и 29,75 ± 3,64$ случаев соответственно) и др.

Впервые установлено, что эффективность пломбирования зубов у детей эвикролом и стомадентом зависит от характера патологического процесса э зубе. Наибольшее число рецидивов кариеса выявлено, при устранении пороков развития тканей зуба -( 32,84 ± 5,74$ и 35,0 ± 6,16% случаев соответственно) и кариозных дефектов ( 28,43 ± 4,46% и 31,43 ± 5,55$ случаев соответственно). Наименьшее число рецидивов кариеса установлено, при устранении дефектов зубов травматического происхождения (21,13± ± 4,84$ и 14,29 ± 6,73$ случаев соответственно).

Впервые установлено, что эффективность пломбирования зубов у детей зависит ог степени зрелости зуба: при пломбировании зубов эвикролом и сгомадентом, в пе'риод незаконченного роста корня, рецидив кариеса выявлен в 45,45 ± 8,67$ и 48,39 ± 8,57$?

случаев соответственно. В зубах с сформированным корнем, рецидив кариеса обнаруживался значительно реже - в 14,04 ± 3,25% я 15,38 ± 4,08$ случаев соответственно.

Впервые изучено влияние кислотного травления на ульграст-руктуру эмали детских постоянных зубов.

Впервые доказано, что.кислотное травление эмали должно быть дифференцированным, согластно степени зрелости тканей зуба, так как установлено, что 60-секувдяое кислотное травление эмали в зубах с несформированными корнями приводит к глубокому ее повреждению - 252,70 ± 13,9 микрон, что в 5 раз превышает глубину кислотного травления в зрелых зубах. В зубах рост корда которых закончился, но не наступило закрытие верхушки корня, глубина повреждения эмали достигает 141,60 ± 9,8 микрон, а в зрелых детских зубах (у детей 14-16 лет). - 105,40 ± 13,0 микрон.

Наряду с глубоким повреждением эмали, впервые установлены эффекты рекристаллизации в эмалевых призмах и коогуляцая органических структур эмали. Все выше изложенное не способствует Достижению желаемого результата для полноценной фиксации пломбы из композиционных материалов.

Основываясь на полученных результатах, впервые сформулированы адаптированные режимы кислотного травления эмали зубов у детей при работе композиционными материалами и доказана клиническая эффективность наших рекомендаций.

Практическая значимость. ..Для.устранения различных дефектов зубных тканей у детей с использованием композиционных пломбировочных материалов практическому врачу предложена клинически впробированная скоррегированная методика.

Изучена клиническая эффективность нового композиционного пломбировочного материала - стомадент. Полученные данные поз-

волили сформулировать показания к его применению у детей.

Для определения индивидуального режима кислотного травления эмали рекомендовано применение ТЭР-теста.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях кафедры стоматологии детского возраста ФУС Акционерного общества "Стоматология" (1992, 1993 гг.), на семинаре детских стоматологов - "Продукция фирмы "Бивалент" для детской стоматологии" (12.04.92 г.), на симпозиуме по стоматологии и имплантологии "Реставрация тканей зуба современными пломбировочными материалами" 18.11.92 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликована статья в дурнале "Стоматология"-N3-6,-1992 г. и в журнале "Новое в стоматологии" - N 2,- 1993 г.

Настоящая работа является фрагментом долгосрочной целевой программы -"Проблемы стоматологии детского возраста - 3005", номер государственной регистрации - 01910018989.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Влияние 60-секундного кислотного травления на ультраструктуру эмали постоянных зубов разной степени зрелости.

2. Возможность использования композитов для устранения дефектов твердых тканей зубов с незаконченным ростом корня.

3. Клиническое и лабораторное обоснование показаний и противопоказаний к применению композитов, предусматривающих кислотное травление эмали у детей.

4. Эффективность использования скоррегировадной методики пломбирования зубов у детей с применением стомаденга.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследований внедрены в практику работа детской стоматологической поликлиники N 26, Северо-Западного округа г. Москвы

Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре стоматологии детского возраста ФУС Акционерного общества "Стоматология"..

Структура и обьём диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописи, иллюстрирована 21 рисунками, 29 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследований, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиография содержит наименований, из которых отечественных и иностранных работ.

С0ДЕЕ1АНИЫ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для выполнения поставленных задач было проведено клиническое, лабораторное обследование и лечение детей.

Для изучения ретроспективной.оценки-отдаленных результатов использования композиционных материалов в детской стоматологической практике, мы использовали архивный материал нашей кафедры, а также собственный материал полученный автором в период пребывания в клинической ординатуре в 1988 - 1990 гг..

Для этого было осмотрено 98 детей в возраста, от.10 до 17 лет, у которых для пломбирования ЗУБ постоянных верхних резцов были применены 240 пломб из эвикрола ( для устранения 102 кариозных дефектов, 71 - посттравматических дефектов, 67 зубов с пороками развития тканей) и 158 пломб из стомадента (при пломбировании 70 - кариозных дефектов, 28 - досг'гравматических дефектов и 21 для устранения дефектов обусловленных пороками развития зубов) в отдаленные сроки от 1-года до 3-х лет.

Изучение эффективности применения стомадента при реставра-

ции зубных тканей постоянных зубов у детей с использованием скоррегированной нами методики пломбирования было проведено у 72 детей, 7-16 летнего возраста, у которых для пломбирования 24S верхних, постоянных резцов , для устранения кариозных дефектов в 148 зубах, 29 - дефектов возникших вследствии травмы и 72 дефектов обусловленных пороками развития тканей зуба( преимущественно системная гипоплазия тканей зубов).

Группировку клинического материала проводили по степени зрелости зубов, согластно рекомендациям исследований рентгено-анатомии постоянных зубов по Е.А.Абакумовой (IS55); по степени активности кариозного процесса по Т.Ф.Виноградовой (IS78); характера дефектов твердых тканей зуба и др.

Оценку результатов .качества пломб при устранении различных видов дефектов твердых тканей зубов проводили через 3 мес., 12 мес., 24 мес., и более, после пломбирования.

Состояние пломб оценигали визуально по методике предлояе-ной Д.М.Каральником, А.Н.Балашовым (1978). Изучали пять критериев состояния пломбы: соответствие цвета пломбы, изменение цвета пломбы в местах ее соединения с тканями зуба, наличие рецидива кариеса, дефект самой пломбы, краевое прилегание пломбы.

Учитывая, что кислотная растворимость эмали постоянных зубов у детей может оказывать влияние на эффективность применения композиционных материалов при устранении различных видов дефектов, мы провели изучение кислотной резистентности эмали зубов разной степени зрелости с использованием методов CRT- и ТЭР-теотов.

При изучении кислотной резистентности эмали постоянных зубов у детей, группировку материала проводила на основании степени зрелости зуба по В.А.Абащмовой (IS55), степени активности

кариозного процесса по Т.Ф.Виноградовой (1978), характера дефекта твердых тканей зуба и др.

Для-изучения влияния кислотного травления на ультраструктуру эмали был использован метод сканирующей электронной микроскопии (СЭМ). Материалом для СЭМ исследований были 108 ингак-тных постоянных зубов, удалённые по ортодонтическим показаниям.

В своей работе мы изучали эффективность устранения дефектов твердых тканей верхних резцов, а изучить влияние кислотного травления на ульграструкгуру эмали этой группы зубов в условиях ¿л. на возможно, поэтому мы использовали верхние лремо-

ляры.

5а основу группировки материала ш взяли не возраст , а степень морфологической зрелости зубов по Е.А.Абакумовой (1955), которая выделяет у детей три периода зрелости зуба: период незаконченного роста корня,период законченного роста корня, но незакрытой верхушкой корня и период законченного формирования корневой системы.

Подобная группировка материала, по нашему мнению, может дать равные или близкие изменения ультраструктуры эмали зубов, позволяющие судить о характере влияния кислотного травления вза-висимости от степени зрелости зубов у детей разного возраста.

Для правильной интерпритации полученных данных, кислотное травление проводили на идентичных участках поверхности зубов (щечная, в области экватора). Для получения более информативных данных влияния.кислотного травления на эмаль незрелых постоянных зубов у детей, мы исследовали ультрасгруктуру поверхности эмали и профильных сколов.

Изучение ультрасгруктуры эмали выполняли на сканирующем электронном микроскопе SEM - 501 PHILIPS . Полученные элект-

ронограммы были обработаны на автоматизированной системе анализа изображений на базе ЭШ PC/AT.

СЭМ исследования проводили на базе лаборатории клинической нейроморфологии НИИ клинической психиатрии, ПЦ психического здоровья РАМН (зав.лабор.проф. Д.Д.Орловская), под руководством к.м.н. А.И.Киктенко.

Полученные клинические результаты обрабатывали статистически, методами описанными в руководстве Л.С.Каминского (1959).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ

В резульга те проведанных исследований, наш установлено, что при применении эвикрола а стомадента, в отдаленные сроки от 1-го года до 3-х лет, наиболее частым осложнением было изменение цвета пломбы в местах ее соединения с тканями зуба . Чаще эти осложнения были отмечены при использовании эвикрола - 93,75 * ± 1,56$ случаев, несколько меньше вокруг пломб из стомадента -- 74,05 ± 3,49$ (р ^ 0,001).

На втором месте но частоте осложнений было изменение цвета самой пломбы, так яри использовании эвикрола изменился цвет пломб в 91,25 + 1,82$ случаев, а в пломбах из стомадента всего в 3,80 + 1,52$ случаев (р 0,001).

Такое расхождение данных можно объяснить свойствами самих материалов, для которых характерна различная цветоустойчивость ( VW.V. Mjhm. , УЛЛШ11МЛ., 1981; иЖпиьл, ,

1985).

На третьем месте по числу осложнений отмечен рецидив кариеса. Мы не выявили достоверных отличий показателей, как при пломбировании эвикролом - 27,50 2,88$, гак и при использовании стомадента - 29,75 ±.3,64/5 случаев (р >0,05).

На наш взгляд, наличие одинакового числа рецидивов кариеса

связано с проведением идентичной методики пломбирования, предусматривающей необходимость кислотного травления эмали, которое проводилось без учета зрелости зуба и исключала тщательность проведения последующих манипуляций включая технику пломбирования и обработки пломб.

Дефекты пломб по частоте осложнений занимали четвертое место. Мы обнаружили практически одинаковое число осложнений при использовании эвикрола и стомадента - 12,92 ± 2,16% и 10,76 ± 2,46$ случаев соответственно (р >0,05).

Наименьшее число осложнений, возникающих при пломбировании зубов эвикролом и стомадентом, наблюдалось в виде нарушения краевого прилегания пломбы к тканям зуба, не сочетающиеся с изменением цвета пломбы по краю прилегания и появлением рецидива кариеса. При этом, разница в показателях этого вида осложнений была незначительной при использовании эвикрола -9,58 ± 1,90$ случаев и в 8,23 ± 2,19$! случаев при пломбировании стомадентом (р > 0,05).

Анализируя результаты пломбирования в зависимости от вида характера поражения тканей зуба (кариес, последствия травмы , пороки развития), мы выявили, что несколько большее количество рецидивов кариеса регистрируется при устранении дефектов в зубах, обусловленных пороками развития тканей. Эти осложнения развивались одинаково часто, как при использовании стомадента, так и эйикрола ( 35,0 ± 6,16$ и 32,8-4 ± 5,74% случаев соответственно (р >0,05)). В кариозных зубах - 31,43 ± 5,55$ и 28,43 ± 4,46$ случаев соответственно (р >0,05). Наилучшие результаты были отмечены при устранении посгравматических дефектов, эвик-ролом - 21,13 ± 4,84$ и 14,23 + 6,73$ - стомадентом (р > 0,05).

■ж

В настоящее время доказано, что степень активности кариоз-

ного процесса является Актором сопряжённым с резистентностью тканей зуба и влияет на качество пломбирования.

У детей с III степенью активности кариозного процесса число рецидивов кариеса было самое большое и составило при использовании стомадента 42,5 ± 5,53$, при применении эвикрола -41,90 ± 4,81%\ у детей со II степенью - 25,0 + 6,5и 21,79 ± 4,67$ соответственно; у детей с I степенью - 8,82 ± и 8,77 ±. 3,75% случаев соответственно.

Известно, что нз качество пломбирования влияет жизненость пульпы (В.Р.0кушко,1989), поэтому , мы провали анализ отдаленных результатов пломбирования "живых" и депульпированных зубов. Мы не выявили достоверных отличий показателей числа рецидивов кариеса в депульпированных зубах и в зубах с "живой" пульпой.

Так при устранении дефектов в "аивых" зубах с применением эвикрола, рецидив.кариеса зарегистрирован в 30,06 + 3,59$, а в депульпированных зубах в 22,08 + 4,73$ случаев (р >0,05), при использовании стомадента - 33,02 + 4,5'$ и 23,08 ± 5,84^ случаев соответственно (р >0,05). Однако,число осложнений в виде дефектов пломб, нарушения краевого прилегания чаще было выявлено при устранении дефектов в депульпированных зубах, чем в "живых'.'

При анализе результатов проведенных исследований мы установили, что на качество пломбирования зубов у детей композиционными материалами всегда оказывал влияние возраст. Вероятно, что имело значение применение одинаковой методики кислотного травления змали, независимо от степени зрелости зубов в разные возрастные периоды.

Сопоставляя полученные данные у детей разного возраста, мы обратили внимание на то, что у"детей более младшего возраста наблюдался наиболее высокий процент рецидивов кариеса после

устранения дефектов композиционными материалами при всех видах патологии.

У детей 7-8 лет (в период пломбирования) число рецидивов кариеса при использовании стомаденга составило 48,39 ± 3,97$ и эвикрола - 45,45 + 8,67$ случаев; у детей 9-13 лет - соответственно 40,82 + 7,02$ и 37,63 ± 5,02$; у детей старше 14 лет - 15,38 + 4,08% и 14,04 + 3,25$ случаев соответственно.

Анализируя показатели рецидива кариеса в зубах с различными видами дефектов твердых тканей,.мы установили, что при устранении дефектов обусловленных пороками развития количество рецидивов кариеса было самое большое, а самое низкое при устранении посттравматических дефектов.

Так у детей в возрасте 7-8 лет при устранении дефектов в гипоплазированных зубах количество рецидивов кариеса при использовании стомаденга составило 54,54 ± 15,75$ и эвикрола - 50,0 ± 15,07$ случаев. При пломбировании кариозных дефектов количество рецидивов кариеса было при использовании стомаденга - 45,0 ± 11,41$ и эвикрола - 42,06 ± 11,07$.

У детей 3-13 лет, мы отметили тенденцию к снижению случаев возникновения рецидивов кариеса:при пломбировании эвикролом кариозных дефектов - 37,84 ± 7,97$ и при использовании стомадента - 39,13 + 10,40$. Несколько большее количество рецидивов кариеса было обнаружено при устранении дефектов в гипоплазированных зубах; при использовании эвикрола - 44,0 ± 10,13$ и 42,31 + 9,69$ случаев при пломбировании стомадентом.

У детей старте 14 лет число рецидивов кариеса было достоверно меньше в 3,2 раза при использовании эвикрола и 3,1 раза при пломбировании стомадентом, чем у детей 7-8 лег.

Сроки развития рецидива кариеса были различными. В течение

дно центральной части не контурировалось и на электорннограммах было представлено темными пятнами. Вокруг таких ЭП располога-лось большое количество продуктов преципитата, которые образованы разрушенными кристаллами.

. Результаты СЭМ исследований поверхности эмали зубов с ненормированным корнам показали, что после 60-секундного КТ, ульт-раструкгурные элементы повреждения ЭП не имеют характерных признаков. Поверхность эмали была представлена бесструктурным рисунком, в виде различных,хаотично расположенных углублений, которые в незначительной форме напоминали контуры ЭП. Беструктурная поверхность эмали была представлена мелкими, гомогенными, в большом количестве разрушенными кристаллами, которые образовывали достаточно выраженный слой некротизированных ультраструктурных элементов эмали.

Изучая профильные сколы, мы выявили, что глубина и хар^тер стравленной аонн эмали зависили от степени зрелости зубов.

Результаты анализа элекгронограмм стравленной зоны эмали зубов с сформированной корневой системой и зубов с незакрытой верхушкой корня показали, что граница участка эмали подвергшемуся КТ хорошо выраяена. количество продуктов преципитата было незначительным. При этом глубина стравленной зоны достигала в зубах с .сформированной корневой системой - 12,3 + 1,7 микрон, а в зубах с незакрытой верхушкой корня - 13,5 + 1,5 микрон.

. Анализируя характер стравленной зоны эмали зубов с не-сформированным корнем, мы отметили большое количество продуктов преципитата, образованных за счет коогуляции белкового вещества органической оболочки и разрушенных 311. Глубина стравленной зоны в этой группе зубов достигала - 15,6 + 1,5 микрон.

Компьютерный анализ изображений электронограмм зон поврея-

дения ЭП, показал значительную разницу глубины повреждения в зависимости от степени зрелости зуба.

Так в зубах с ^сформированным корнем глубина повреждения ЭП достигала 237,10 ± 13,8 микрон, в зубах с незакрытой верхушкой корня - 129,30 ¿9,7 микрон и 91,90 ± 12,5 микрон в зубах с полностью сформированным корнем.

По данным глубина зоны повреждения ЭП в зре-

лых зубах (у взрослых) не более 40 микрон, следовательно, сог-ласгно нашим данным, у детей в зубах с несформированным-корнем глубина этой зоны больше в 5-6 раз, в зубах с- незакрытой верхушкой корня больше в 3 раза и в 2,2 раза больше в зубах с ладность сформированным корнем.

Полученные СЭЛ данные влияния бО-оекувдного КТ эмали на ультраструктуру зубов различной степени зрелости,позволили нам скорретировать время КГ эмали с учетом данных эквивалента глубины повреждения эмали к глубине повреждения эмали зубов у взрос лых, полученные ¿L2.v&г,■í.lon.e ,

Результаты СЭЛ исследований влияния 15-секундного КТ на улм-раструктуру эмали зубов с несформированным корнем показали, что на поверхности выявляется четкая граница между интакгной и протравленной эмалью. Протравленная поверхность представлена ЭП, которые в преобладающем числе растворены в области центральных зон, при этом степень растворения центральных зон бала незначительно больше, чем периферических отделов. Стравленная зона имела значительно лучше качества, которые проявлялись в наличие малого количества продуктов преципитата, при этом глубина ее была - 2,8 + 1,46 микрон, что практически соответствует данным ^^^{рле.

Глубина зоны повреждения при 15-секувдном-КТ эмали зубов

с несформированным корнем составляла 45,7 + 6,30 микрон, что практически занимало пограничные параметры полученные ^//«тйг^г^.

Результаты СЭМ исследования влияния 15-секуддного КТ на ультраструкгуру эмали зубов с незакрытой верхушкой корня показали, что при малом увеличении картина поверхностных изменений схожа с повреждениями эмали зубов с несформированным корнем. Однако, на поверхности протравленной эмали в преобладающем числе видны ЭП с равномерным растворением периферической и центральной зон, а в единичных случаях видны ЭП с растворенной центральной зоной. Количество продуктов преципитата было выявлено в небольшом количества. Стравленная зона имела более качественные признаки и глубина ее была 6,70 ± 2,4 микрон.

Зона повреждения ЭП хорошо конгурировалась за счет растворенных ЭП, глубина которых была в пределах 41,В ±4,7 микрон, что практически соответствует параметрам глубины повреждения эмали зубов у взрослых.

.Результаты СЭМ исследований влияния 30-секуцдного КТ на ульграсгруктуру эмали зубов с полноогьисформированной корневой системой показали, что ЗП в большинстве растворены по периферии, а центральные зоны растворены незначительно. Стравленная зона и зона повреждения ЭП в этой группе зубов составля ла 8,3 ± 1,5 микрон а 40,90 ± 5,2 микрон соответственно, которые по свои«параметрам были эквивалентны параметрам у взрослых.

Таким образом, использование адаптированных режимов КТ эмали,.согласию зрелости тканей зуба способствует образованию активной площади на поверхности эмали для соединения с композиционными материалами.

В результате проведенных СЭМ исследований, мы в определенной мере получили ответы на причины развития рецидива кариеса,

изменение цвета пломб по краю прилегания, нарушения краевого прилегания без рецидива кариеса, связанные с неадекватной реакцией со стороны тканей зуба при использовании единого разима КГ. в которой ведущую роль занимает резистентность эмали к кислотам.

В результате клинического изучения кислотной резистентности эмали постоянных зубов у детей методами СЕТ- и ТЭР-тестов, мы выявили самый низкий уровень в зубах с несформировашой корневой системой (30,08 ± 0.28 сек. и 5,06 + 0,15 соответственно). По мере формирования корневой системы зубов происходит созревание тканей зуба, при этом уровень кислотной резистентности увеличивается, Так в зубах с на-сформированной верхушкой корня уровень кислотной резистентности эмали по показателям СЕТ- и ГЭР-тестов был выше в 1,2 раза ( 52,54 ± 0,43 сек. и 4,25 ± 0,15 соответственно). а в зубах с полностью сформированной корневой системой самым высоким - ( 67,99 ±0,52 сек, и 3,73 + 0,11 соответственно).

Б результате анализа показателей CRT- и ТЭР-тестов в зубах с различными видами дефектов тканей зубов у детей, мы установили, что во всех случаях самый низкий уровень резистентности эмали к кислотам был в зубаа с гипоплазией тканей, несколько более высокий, по сравнении с уровнем кислотной резистентности в зубах предыдущей группы в зубах с кариозными дефектами и самый высокий в зубах с постравмагичесюши дефектами.

Полученные данные кислотной резистентности эмали зубов с различными видами.дефектов тканей объяснили закономерность развития осложнений после пломбирования композиционными материала ми.

Изучая показатели СЕТ- и ТЭР-тестов у детей с разной сте-пеньв активности кариозного процесса, мы выявили более низкий уровень кислотной резистентности эмали при III степени активное-

ти, во воех возрастных группах, несколько выше при II степени активности и самый высокий уровень резистентности эмали к кислотам у детей I степени активности кариозного процесса. Однако, степень зрелости тканей оказывает ведущую роль на формирование резистентности эмали, очевидно связанные с процессами минерализации тканей зуба.

Известно, что на резистентность эмали зубов влияет жизненность пульпы ( В.Р.Окушо.ШЗЭ), мы провели изучение кислотной резистентности эмали зубов у детей.

При анализе показателей СЯТ-теста в "живых" и депульпирован-ных зубах, мы установили увеличение уровня кислотной резистент ности эмали зубов различной степени зрелости, в то время не смотря на разницу показателей в "живых" и депульпированных зубах одной степени зрелости, достоверность их била не установлена.

Результаты анализа показателей ТЭР-тесга в "живых" и депульпированных зубах, показали достоверные отличия, так у детей £-13 лег, в зубах с незакрытой верхушкой корня, уровень кислотной резистентности эмали был выше в "живых" зубах - 4,13 + 0,16 чемв депульпированных- 5,25 ± 0,24 (р < 0,001); у детей 14-16 лет - 3,61 ±0,11 и 4,6? ± 0,29 соответственно (р < 0,001).

Таким образом, по нашим данным на уровень кислотной резистентности эмали "живых" и депульпированных зубов после прорезывания оказывает возрастной процесс минерализация твердых тканей зуба, в котором основным источником поступления минеральных компонентов в эмаль становится ротовая жидкость я удаление пульпы не нарушает минерализацию поверхностного слоя эмали, что согласуется с мнением Е.В.Боровского, ¿.Н.Максимовской, Л.1Д. Лукиных (1989) и др.

Результаты изучения кислотной резистентности эмали постоян-

ных зубов у детей методами CRT- и ТЭР-тестов, доказали, что уровень кислотной резистентности зависит от морфологической и функциональной степени зрелости зуба, характера- дефектов, а также степени активности кариозного процесса.

Исходя из полученных клинических и лабораторных данных, нами были сформулированы рекомендации по применению композитов для устранения дефектов зубов у детей в разные возрастные периоды, ориентируясь на степень сформированносги корневой системы.

Основным компонентом методики является использование адаптированных режимов КТ эмали реставрируемого зуба и увеличение размеров площади соединения материала с эмалью за счет формирования дополнительного скоса под углом более 180*, путём снятия безприэменного слоя эмали , при этом суммарный размер поверхности участка протравленной эмали зуба приближается к размеру поверхности реставрируемого участка зуба.

Кроме того, мы более тщательно обрабатывали пломбу, сводя к максимальному контакту композита с протравленной эмалью. После обработки пломбы место контакта композита по край прилегания к эмали , мы покрывали адгезивом или бесцветным фтор-лаком.

Показания к применению стомадента у детей в зубах с незаконченным ростом корня в длину очень ограничены и применяются при обстоятельствах гребукщих сохранения эстетических свойств •зуба или других условий; в виде небольших постгравмагических дефектов (неосложненный перелом коронки зуба, класс II, тип I), дефектов обусловленных пороками развития тканей зуба и небольших

у

кариозных полостей. Устранение указанных, дефектов проводится с применением КТ змали менее 15-секунд.

У детей, в зубах с незакрытой верхушкой корня, сгоыадент применен, также с большими ограничениями , в случаях для рестав-

рации посттравматических дефектов (неослояненный перелом коронки зуба, Класс II, тип 2), дефектов обусловленных пороками развития тканей зуба и кариозных полостей небольших и средних размеров. В этих случаях применяли 15-секундноа КТ эмали.

У детей 14-16 лет, в зубах с полностью сформированным кор-: нем, показания к применению сгомаденга широкие: все виды дефектов твердых тканей зубов с I степенью активности кариозного процесса, с использованием 30-секукакого .КТ эмали, а у детей со II и III степенью активности кариозного процесса - 15-секундное КТ эмали при всех видах дефектов твердых тканей зуба.

Применение скоррзтированной нами методики реставрации твердых тканей зубов у детей, доказало хорошие ближайщие и отдаленные результаты.

Так в результате пссполъзования схоррегированной нами методики реставрации зубов стомадентом в отдаленные сроки от 3-х месяцев до 2-х лет, ш получили значительно лучшие результаты.

Изменение цвета пломбы в местах ее соединения с тканями зуба по числу осложнений по-прежнему было на первом месте, однако показатель числа осложнений был достоверно ниже - 36,85 ± 3,06$ случаев против 74,05 ± 3,49$ при пломбировании стандартной методикой (р <1 0,001).

Свдженяв числа данного вида осложнения, мы склонны объяснить более тщательной обработкой пломбоднако процент ослояне ния достаточно высокий, что мы объясняем определенными трудностями удаления материала с непротравлеиной поверхности эмали при визуальном контроле.

Данное осложнение обнаруживали к концу 3 месяца после пломбирования. При повторном сошлифовывании краев пломбы,.цвет пломбы востанавливался и при последующих контрольных осмотрах, нами

не выявлялся.

Дефект самой пломбы по числу осложнений занимал второе место. Мы не выявили достоверных различий этого вида осложнения при использовании стандартной, гак и скоррегированой методик пломбирования ( 5,70 ± 1,84% и 6.43 + 1,55$ случаев соответственно, (р > 0,05)).

Рецидив кариеса по числу осложнений занимал третье место при использовании скоррзгированной нами методика пломбирования сгомадентом и был достоверно меньше, чем при пломбировании стандартной методикой - (4,42 ± 1,30$ и 24,05 ± 3,40$ случаев соответственно (р 4.0,001)).

Такое значительное снижение рецидивов кариеса при использовании предложенной нами методики устранения дефектов зубов можно объяснить увеличением площади соединения материала с ин-тцктной эмалью, применением адаптированных режимов КТ, исаользо ваяие повторного применения адгезивной смолы после обработки пломб, аппликации фтор-лаком и проведением диспансерного осмотра, во'время которого мы устраняли факторы риска рецидива кариеса (изменение цвета пломбы по краю прилегания, нарушение краевого прилегания ¿лечат некачественной обработки пломб или незначительных сколов тонкого слоя пломбы в местах соединения с эмалью).

Изменение цвета пломбы занимало четвертое место и количество осложнений было практически одинаковое, как при использова-или для пломбирования стандартной методики, так и скорретированной и составляло 3,80 ± 1,52$ и 2,81 ± 1,05$ случаев соответственно (р >0,05).

Нарушение краевого прилегания пломбы занимало последнее место. При использовании скоррегированой нами-методики пломбиро-

вания стомадентом, мы выявили достоверное снижение этого вида осложнения - 1.20 + 0.69$ случаев, против 5,06 ± 1,74$ (р<0,05).

В результате анализа пломбирования зубов сгомаденгом с использованием скорретированной методики, мы обнаружили достоверное снижение числа рецидивов кариеса при устранении всех видов дефектов твердых тканей зубов.

Так при устранении посгтравматических дефектов стомадентом с использованием скоррегированной методики , мы не выявили ни одного случая рецидива кариеса, а при применении стандартной методики пломбирования, рецидив кариеса был выявлен в 10,71 ± +■ 5,83$ случаев.

При устранении кариозных дефектов число рецидивов кариеса снизилось до 4,03 ± 1,62$ при использовании скоррегированной методики пломбирования, против 25,71 ± 5,22$ случаев при пломбировании стандартной методикой (р < 0,001), а в зубах с поро- , ками развития тканей - 0,94 ± 2,99$ и 28,33 ± 5,82$ случаев соответственно (р <0,001).

Мы не выявили случаев реадпива кариеса при 1-степени активности , в то время, при пломбировании стандартной методикой у этой группы детей рецидив кариеса/был зарегистрирован в 5,88 ± 4,08$ случаев; у детей со II степенью активности кариозн-ного процесса - 5,19 ± 2,53$ и 20,45 ± 6,08$ случаев соответст ввнно (р <0,05); у детей с III степенью активности - 6,73 ± ± 2,46$ и 33,75 + 5,29$ случаев соответственно Ср <0,001).

Анализ результатов применения скоррегированной методики пломбирования зубов разной степени зрелости показал достоверное уменьшение числа рецидивов кариеса, чем при использовании стандартной методики.

Так у детейлри устранении дефектов тканей в зубах с несфор-

мированным корнем число рецидивов кариеса при использовании скоррегированыой методики пломбирования стомадентом составило

- 7,84 ± 3,76% случаев против 35,48 ± 8,59$ -при пломбировании стандартной методикой (р ¿0,01); У детей в зубах с незакрытой верхушкой корня - 3,90 ± 2,21 и 28,57 ± 6,45$ случаев соответственно (р с 0,001); у детей 14-16 дет - 3,31 ± 1,63% и 15,38 + 4,08$! случаев соответственно (р ¿0,01).

Такое значительное снижение числа рецидивов кариеса, мы мслонны объяснить на только применением скоррегированной методики пломбирования, но и использование сформулированных показаний к примакению композитов у детей,

В результате изучения сроков развитая всех видов осложнений, после пломбирования зубов сотмадентом с использованием скоррегированной методика пломбирования, мы установили, что в точение 1-го года по-прежнему развивается самоа большое количество осложнений в виде изменения цвета пломбы по краю прилегания

- 36,95 + 3,06$ случаев, против 74,05 + 3,49$ случаев при пломбировании стандартными методами (р«£ 0,001).

При контрольных осмотрах это осложнение, мы выявляли к концу 3-го месяца и проводили дополнительную обработку пломб, цвот пломб востанавливался и в последующие контрольные осмотры не регистрировался.

Отдаленные результаты использования нашей методики пломбирования зубов у детей композитами показали, что дефекты пломб из

стомадента в течение 1-го года определялись в единичных случаях, как при использовании скоррегированной методики - 2,01 + + 0,89$ случаев, так и при пломбировании стандартной методикой

- 1,90 + 1,09$ случаев (р > 0,05).

В течение 2-го года, в оставшихся пломбах-число дефектов

пломб было незначительно больше, как при использовании скорре-гирсванной методики пломбирования - 4,51 + 1,33^ случаев, так и стандартной методики - 3,87 + 1,55$ случаев (р >0,05).

Число рецидивов кариеса в течение 1-го и 2-го года после пломбирования зубов стомадентом с использованием скорретированной методики было достоверно меньше - (1,61 ± 0,78$ и 2,86 ± ± 1,06% случаев соответственно), чем при использовании стандартной - (5,70 ± 1,84/? и 19,46 ± 3,24% случаев соответственно), (р < 0,05; р <Г 0,001).

Нарушение краевого прилегания пломб, в течение 1-го года в зубах пломбированных с использованием стандартных методов выявлялось в 2,53 ± 1,25% случаев, а лрп применении скоррегирован-ной методики это осложнение мы не зарегистрировали.

Б течение 2-го года после пломбирования зубов, число нарушения краевого прилегания пломб выявлялось в 1,20 ± 0,69% случаев при использовании скорретированной методики и в 2,60 ± 1,28$ случаев при пломбировании, стандартной методикой, при этом мы не выявили достоверной разницы показателей (р ;> 0,05).

Таким образом, проведенный анализ отдаленных результатов применения стомадента с использованием скоррегированной методики пломбирования показал, не только лучшие результаты лечения,зубов, но л увеличение срока слунбы пломб.

Использование скоррегированной методики значительно улучшало качество пломбирования зубов стомаденгом, однако в единичных ных случаях рецидив кариеса развивался.

Исходя.из данных анализа изучения кислотной резистентности эмали в период пломбирования зубов, было установлено, что в зубах без рецидива кариеса показатели' CRT- и ТЭР-тестов достоверно отличались от показателей в зубах с рецидивом кариеса у

детей всех возрастных групп.

Сопоставляя показатели СКГ-тесга в зубах с рецидивом кариеса, с целью определения прогноза развития рецидива, мы не смогли установить определенную закономерность. 1Лы полагаем, что применение .такой упрощенной методики СЕТ-теста в клинических условиях не приемлемо, так как показатели теста отражают уровень кислотной резистентности поверхностных, гиперлинерализованных слоев эмали.

Анализируя показатели ТЭР-тесга в зубах с рецидивом кариеса с целью определения прогноза развития рецидива, мы выявили закономерность, что при уровне кислотной резистентности эмали более 6 баллов, наблюдается развитие рецидива во всех случаях, даже при использовании скоррагированной методики пломбирования.

Считаем, что применение ТЭР-теста в клинических условиях мо-кет служить надежным прогностическим критерием определения индивидуального уровня кислотной резистентности эмали.

Основываясь на результатах проведенных клинических исследований, изучения резистентности тканей зуба к кислоте и данных СЭМ эмали после различных режимов травления, мы сформулировали методику реставрации зубов композитами для детей разного возраста (ориентируясь на степень зрелости'корневой системы) и с различными видами патологии, которую рекомендуем для практического использования.

ВЫВОДЫ

I. При устранении дефектов твердых тканей зубов у детей эвикролом и стомадентом возникают осложнения в виде: изменения цвета пломба в местах ее соединения с тканями зуба (93,75 ± 1,56$ и 74,05 ± 3,49?? случаев соответственно),р<0,001;

рецидива кариеса (27,50 ± 2,88$ и 29,75 + 3,64$ случаев соответственно) р > 0,05; дефектов пломб ( 12,92 ± 2,16$ и 10.76 ±2,46$ случаев соответственно)? > 0,05; и нарушения краевого прилегания ( 9,50 + 1,90$ и 8,23 + 2,19$ случаев соответственно) р >0,05. Пломбы из эвикрола изменяются в цвете в 91,25 ± 1,82$ наблюдений.

2. К концу 1-го года, после пломбирования выявляются изменения цвета пломбы по краю прилегания в 93,75 + 1,56$ при использовании эвикрола и 74,05 + 3,49$ при пломбировании стомадентом

(р -¿"0,001). К концу 2-го года рецидив кариеса регистрируется в 17,54 + 2,52$ и 19,46 + 3,24$ случаев соответственно (р > 0,05),

3. Качество пломбирования зубов у детей эвякролом и стомадентом согласуется с характером поражения тканей зуба: после устранения дефектов обусловленных пороками развития зубов, рецидив кариеса обнаруживается в 32,84 + 5,74$ и 35,0 ± 6,16$ случаев соответственно (р >0,05), яри устранении кариозных дефектов ( 28,43 + 4,46$ и 31,43 ± 5,55$ случаев соответственно (р> 0,05)), при устранении постгравматических дефектов ( 21,13 ±

± 4,84$ и 14,29 + 6,73$ случаев соответственно (р > 0,05)).

4. Эффективность пломбирования постоянных зубов у детей зависит от степени зрелости тканей зуба: при пломбировании зубов эвикролом и стомадентом у детей в период незаконченного роста корня, рецидив кариеса был зарегистрирован в 45,45 +8,67^ и 48,39 + 8,97$ случаев соответственно; в зубах в период незакрытой. верхушки .корня в' 37,63 ± 5,02$ и 40,82 ± 7,02$ случаев соответственно;,в зубах 14-16 летних детей, в 14,04 + 3,25$ и 15,38 + 4,08$ случаев соответственно (р > 0,05).

5. На эффективность пломбирования влияла активность кариозного процесса: у детей с III степенью активности кариеса,после пломбирования зубов эвикролом и стомадентом рецидив кариеса обна-

руживался в 41,90 ± 4,81$ и 42,50 ± 5,53$ случаев соответственно (р >0,05), чем у детей с I степенью - 8,77 ± 3,75$ и 8,82 ± + 4,86$ случаев соответственно (р >0,05), (Рр_£л <"0,001).

6. Кислотное травление ингактной змали в течение 60-секуцд

в зубах с несформированным корнем (7-8 лег) приводит к повреждению эмали на глубину - 252,70 + 13,9 микрон, что в 5 раз больше, . чем в эмали зрелых зубов, а такие к выраженному некрозу эмали; в зубах с несформированной верхушкой корня (9-13 лет) кислотное травление приводит к повреждении эмали на глубину - 141,60± + 9,8 микрон, что в 3 раза больше чем в эмали зрелого зуба и значительному разрушению эмалевых призм; у детей в зубах с полностью сформированным корнем (14-16 лег) кислотное травление сочетается с незначительными признаками разрушения эмалевых призм, при этом глубина повреждения эмали в 2 раза больше, чем в зрелых зубах - 105,40 ± 13,0 микрон.

7. Оптимальные результаты кислотного травления эмали по данным СЭМ и клиническим наблюдениям достигаются в зубах с незаконченным ростом корней менее чем через 15 секунд; в зубах с незакрытой верхушкой корня - 15 секунд; в зубах со сформированной корневой системой в течение 30 секунд.

8. Результаты изучения кислотной резистентности эмали с помощью методов СЕТ- и ТЭР-тестов, показали самую низкую резистентность эмали к кислоте в зубах с незаконченным ростом корня (30,08 ± 0,28 сек. и 5,06 ± 0,15 баллов, соответственно);средний уровень показателей СКГ- и ТЭР-тестов в зубах о незакрытой верхушкой корня составил - 52,54 ± 0,43 сек, и 4,25 ± 0,15 баллов, соответственно; самый высокий уровень в зубах с полностью сформированным корнем (67,99 ± 0,52 сек. и 3,73 ± 0,11 баллов соответственно).

9. Рецидив кариеса, выявляемый после пломбирования зубов стомадентом, по методика скоррагированкой нами, был зарегистрирован в зубах с уровнем кислотной резистентности эмали по ТЭР-тесту более 6 баллов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОШЗВДАЦИИ

Результаты клинических и лабораторных исследований позволяют рекомендовать для внедрения в практику здравоохранения:

1. Использование сноррагярованой методики пломбирования

и показаний к применении композиционных пломбировочных материалов у детей.

2. Применение композиционного материала стомадент для устранения различных дефектов тканей постоянных зубов у детей.

3. Использование ТЭР-тесга в определении продолжительности кислотного травления эмали при пломбировании композиционными материалами.

РАБ01Ы, ОПУЙ ИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Отдаленные результаты применения эвикрола и стомадента для устранения дефектов зубных тканей у детей. //Стоматология.

- 1992.- № 3-6.- С.76-78 - /соавторы Т.Ф.Виноградова, А.В.Вин-ниченко/.

2. Влияние 60-секундного кислотного травления на ультраст-рукгуру эмали постоянных зубов у детей //Новое в стоматологии.-

- 1993. - Л 2. - С. 7-11 -/соавторы Т.Ф.Виноградова, А.И.Кик-тенко/.

НЩ. 3.515 т.100 19.10.93г.