Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-лабораторная оценка эффективности ортопедического лечения хронического генерализованного пародонтита

На правах рукописи

ЩЕПЕТНОВА ЕЛЕНА ЕВГЕНЬЕВНА

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОРТОП ЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА

14.01.14- Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2010

004605897

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Евгений Николаевич Жулев

Официальныеоппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Анатолий Сергеевич Щербаков, Тверская государственная медицинская академия, г. Тверь,

заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор Сергей Дарчоевич Арутюнов, Московский государственный медико-стоматологический университет, г. Москва.

Ведущая организация

Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, г. Санкт-Петербург.

Защита диссертации состоится «18 » июня_2010 года в 11 часов на заседании диссертационного совета (Д.208.061.03) в Нижегородской государственной медицинской академии (603005, г.Н.Новгород, пл. Минина, д.10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За).

Автореферат разослан 2010 г.

V -

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Высокая распространённость, склонность к прогрессированию и многостороннее воздействие как на зубочелюстную систему, так и организм в целом, а также неоднозначные подходы к лечению, позволяют отнести заболевания пародонта к числу наиболее проблемных в современной медицине (Барер Г.М., Немецкая Т.И., 1996; Данилевский Н.Ф. и др., 1999; Иванов B.C., 2001; Копейкин В.Н., 1988, 2004; Грудянов А.И., 1997, 2004). Незаметное и бессимптомное течение начальных изменений пародонта часто приводит к тому, что за помощью обращаются пациенты с уже развившейся стадией болезни (Грудянов А.И., с соавт., 2004).

Целью ортопедического лечения при заболеваниях пародонта является профилактика, устранение или ослабление его функциональной перегрузки, которая на определённой стадии развития патологического процесса является одним из главных патогенетических факторов, а в ряде случаев и самостоятельным заболеванием пародонта (травматическая окклюзия) (Жулев E.H., 2003).

Устранение или снижение функциональной перегрузки ставит пародонт в новые условия, при которых дистрофия или воспаление развиваются медленнее (Иванов B.C., 2001; Орехова Л.Ю., с соавт., 2004). Таким образом, ортопедическое лечение занимает особое место в комплексной терапии генерализованных заболеваний пародонта.

Основным показанием для ортопедического лечения в виде шинирования зубов, по мнению большинства авторов (Криштаб С.И., 1979; Копейкин В.Н., 1988, 2004 и др.), является их патологическая подвижность. Однако J. Lindhe (1997) полагает, что шинирование зубов после устранения воспалительных явлений в пародонте, не является обязательным.

В.Н. Копейкин (1988) рекомендует применять шинирование для предупреждения рецидива и сохранения на длительный период состояния ремиссии после лечения развившейся стадии хронического пародонтита.

В последние годы получены новые данные, подтверждающие важную роль слюны в поддержании гомеостаза полости рта. Важнейшими свойствами слюны являются ее механическая, иммунологическая и антибактериальная активность (Иванов B.C., 2001; Копейкин В.Н., 2004 и др.).

В механизме развития воспалительного процесса важная роль отводится нарушению гемомикроциркуляции в пародонте, проявляющееся в повышенной проницаемости капилляров и внутрициркуляторных расстройствах (Прохончуков A.A., с соавт., 1980; Pinchback Js. et al., 1996 и др.). Установлено, что нарушения гемомикроциркуляции в пародонте нарастают в зависимости от тяжести процесса и особенно от степени выраженности воспалительных явлений. При этом наиболее значительные изменения выявляются на уровне капилляров (Грудянов А.И., 1997, 2004; Golden J.C., Miles D.S., 1986).

Таким образом, в специальной литературе до сих пор нет единого мнения о сроках и способах шинирования зубов. Практически нет сведений о состоянии местного иммунитета до и после ортопедического лечения заболеваний пародонта. Отсутствуют данные о гемомикроциркуляции после временного и постоянного шинирования зубов. Решение именно этих вопросов и стало предметом настоящего исследования.

Цель исследования

Изучить эффективность ортопедического лечения в комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита.

Задачи исследования

1. Оценить клиническую картину хронического генрализованного пародонтита средней и тяжелой степени тяжести в динамике развития патологического процесса.

2. Изучить состояние местного иммунитета у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом перед проведением комплексной терапии.

3. Изучить состояние местного иммунитета после комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита.

4. Оценить состояние гомеостаза полости рта у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом до и после ортопедического лечения.

5. Оценить ближайшие и отдаленные результаты комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита.

Научная новизна исследования

1. Впервые проведен анализ состояния местного иммунитета полости рта на разных этапах комплексного лечения (с включением ортопедического) хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени.

2. Впервые изучена динамика показателей состояния гемомикроциркуляции после ортопедического лечения хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени.

3. Впервые проведена сравнительная оценка эффективности влияния временного и постоянного шинирования на клиническое течение хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени.

4. Впервые проведена клинико-лабораторная оценка ближайших и отдаленных результатов комплексной терапии (с включением ортопедического лечения) хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени.

Практическая значимость

1. Индивидуальная оценка состояния местного иммунитета полости рта и показателей гемомикроциркуляции у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени позволяет выбрать наиболее оптимальный метод ортопедического лечения.

2. На основании проведенных клинико-иммунологических и функциональных исследований получены данные, позволяющие уточнить тяжесть течения заболевания, план лечения и прогноз течения хронического генерализованного пародонтита после комплексной терапии.

3. Для повышения качества ортопедического лечения хронического генерализованного пародонтита определена эффективность временного и постоянного шинирования в зависимости от стадии развития хронического генерализованного пародонтита.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Показатели состояния гемомикроциркуляции тканей пародонта и факторов местного иммунитета полости рта способствуют уточнению стадии заболевания и могут быть использованы в качестве прогностических тестов течения хронического генерализованного пародонтита после ортопедического лечения.

2. Эффективность временного и постоянного шинирования определяется стадией хронического генерализованного пародонтита и в сочетании с комплексным лечением оказывает иммунокоррегирующее влияние на местный иммунитет полости рта и способствует устранению нарушений кровообращения в тканях пародонта.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на расширенном заседании кафедр ортопедической, терапевтической, пропедевтической и хирургической стоматологии, стоматологии детского возраста, кафедр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и имплантологии ФПКВ НижГМА 06 апреля 2010 г.

Личный вклад автора заключается в самостоятельном обследовании и ортопедическом лечении 92 пациентов (28 мужчин и 64 женщины) в возрасте от 21 года до 60 лет. Из них с диагнозом хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести было 47 человек (17 мужчин и 30 женщины) и тяжелой степени тяжести - 45 (11 мужчин и 34 женщины). Всем пациентам проводилось обследование, которое включало: клиническое обследование, определение гигиенических и пародонтальных индексов, изучение ортопантомограмм (всего было изучено и проанализировано 139 ортопантомограмм), исследование показателей неспецифической и специфической защиты полости рта: лизоцима, иммуноглобулинов (б^А, 1аА, ^М) и коэффициента сбалансированности

факторов местного иммунитета полости рта (в целом выполнено 368 исследований (§0, ^А s]gA, лизоцима ротовой жидкости), изучение состояния гемомикроциркуляции в тканях пародонта методом лазерной допплеровской флоуметрии (выполнено 370 исследований), проведение статистической обработки полученных данных. Полученные данные сравнивались с аналогичными у лиц контрольной группы (30 человек).

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенных исследований внедрены в практику и используются на кафедре ортопедической стоматологии Нижегородской государственной медицинской академии, в лечебной практике стоматологического отделения клиники ООО «РОСТ медицина», а также при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами стоматологического факультета НижГМА.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 - в журналах из перечня ВАК РФ.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 172 страницах, включая 34 диаграммы, 6 рисунков и 12 таблиц, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения. Список литературы включает 267 источников, из которых 179 отечественных и 88 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Было обследовано и проведено лечение 92 пациентов (28 мужчин и 64 женщины) в возрасте от 21 года до 60 лет. Из них с диагнозом хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести было 47 человек (17 мужчин и 30 женщины) и тяжелой степени тяжести - 45человек (11 мужчин и 34 женщины).

Для сравнения динамики клинических и функциональных показателей была сформирована контрольная группа из здоровых лиц (30 человек) в возрасте от 18 лет до 28 лет (9 мужчин и 21 женщина). Для сравнения динамики иммунологических показателей в качестве контрольных данных были взяты нормы для взрослых здоровых лиц, разработанные Н.И. Толкачевой (1987).

Всем пациентам проводилось обследование, которое включало: клинический осмотр, индексную оценку состояния пародонта, изучение ортопантомограмм, изучение состояния местного иммунитета полости рта с целью определения показателей неспецифической и специфической защиты: лизоцима, иммуноглобулинов (б^А, ^А, ^С, ^М) и коэффициента сбалансированности факторов местного иммунитета полости рта, изучение состояния гемомикроциркуляции в тканях пародонта методом лазерной допплеровской флоуметрии. Обследование проводилось до комплексного лечения, сразу после лечения, включавшего как временное, так и постоянное шинирование, через 3 и 6 месяцев.

Все пациенты были разделены на 2 группы по степени тяжести генерализованного пародонтита (средняя и тяжелая), каждая из которых в свою очередь была разделена на 2 подгруппы по виду шинирования - временного и постоянного. Первую группу составили пациенты с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести. Из них пациентам первой подгруппы (24) проводили консервативное лечение и постоянное шинирование металлокерамическими искусственными коронками - (12 шин), цельнолитыми коронками - (2 шины), съемными шинирующими дуговыми

протезами с металлическим базисом и литыми опорно-удерживающими кламмерами - (3), шинами-протезами с замковыми креплениями - (7): с внекоронковыми неактивируемыми рельсовыми аттачменами Bredent - (5); с полулабильными сферическими аттачменами Rhein-83 - (1); с балочными аттачменами - (1). Второй подгруппе (23 пациента) проводили консервативное лечение и временное шинирование адгезивно-волоконными шинами на основе стекловолокна, керамики и композитного материала (Glass Span).

Вторая группа пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени тяжести, была разделена следующим образом. В первой подгруппе (23 пациента) проводили консервативное лечение и постоянное шинирование (шины из металлокерамических коронок - 7, из цельнолитых коронок -1, съемные шинирующие дуговые протезы с металлическим базисом и литыми опорно-удерживающими кламмерами — 2, шины-протезы с замковыми креплениями - 13: внекоронковые неактивируемые рельсовые аггачмены Bredent - 6; полулабильные сферические аттачмены Rhein-83 - 2; балочные аттачмены -5). Во второй подгруппе (22 пациента) консервативное лечение сочетали с временным шинированием с использованием композитного материала и «Glass Span».

Временное шинирование передних зубов проводили с помощью ленты -арматуры в виде адгезивной шины, накладываемой на язычную поверхность зубов. Жесткая иммобилизация достигалась посредством создания площадки на язычной поверхности зуба с переходом на контактные поверхности. Для шинирования боковых зубов использовали арматуру - жгутик. Для этого на жевательной поверхности зубов создавались специальные продольные бороздки.

Всем пациентам, как уже было отмечено, проводилось консервативное лечение, которое проводилось по следующему плану: обучение пациентов правилам и методике чистки зубов с гигиеническим контролем, профессиональная гигиена полости рта, санация полости рта, избирательное пришлифовывание зубов, временное шинирование, местное противовоспалительное лечение, общее противовоспалительное лечение при

обострении хронического генерализованного пародонтита, а при тяжелой степени тяжести проведение антибиотикотерапии после определения чувствительности микрофлоры пародонтальных карманов,

десенсибилизирующее лечение (антигистаминные препараты), противогрибковые препараты (полиеновые антибиотики), общеукрепляющее и иммунокоррегирующее лечение.

Хирургическое лечение при средней степени пародонтита заключалось в проведении: гингивоэктомии у 1 пациента; открытого кюретажа у 7 пациентов, коррекции мягких тканей полости рта (формирование преддверия полости рта) у 9 пациентов. При тяжелой степени тяжести проводилась коррекция мягких тканей полости рта - формирование преддверия полости рта у 4 пациентов, лоскутные операции у 19 пациентов. Поддерживающая терапия состояла из: профессиональной гигиены полости рта, местного комплексного фармакотерапевтического лечения, противовоспалительного, общеукрепляющего и десенсебилизирующего лечения.

Для анализа полученных данных были использованы статистические оценки характеристик параметров, а также непараметрические критерии Манна-Уитни, Уилкоксона и Крускала-Уоллиса.

Результаты исследования и обсуждение

Сразу после комплексного лечения, включая и ортопедическое, индекс РМА, индекс кровоточивости, пародонтальный индекс (PI) были снижены в обеих группах больных: индекс РМА с 44,2±0,77% до 21,4±0,35% после постоянного шинирования и с 43,4±0,13% до 18,4±0,5% после временного шинирования адгезивно-волоконными шинами, индекс кровоточивости с 2,3±0,05балла до 1,25±0,01 балла после постоянного шинирования и с 2,2±0,01 балла до 1,1 ±0,01 после временного, пародонтальный индекс (PI) с 3,46±0,01 балла до 1,93±0,01 после постоянного шинирования и с 3,03±0,13 балла до 1,7±0,01 после временного. Через 3 месяца после комплексного лечения, включая и шинирование, тенденция к снижению индексов сохранилась. Через 6 месяцев, наоборот, наметился рост всех

индексов, однако при временном шинировании адгезивно-волоконными шинами этот рост был менее заметен. Кроме того, через 6 месяцев отмечено увеличение гигиенического индекса OH1-S с 0,43±0,04 балла до 0,55±0,03 балла после постоянного шинирования и с 0,56±0,01 до 0,67±0,03 балла после временного шинирования, что прежде всего, на наш взгляд, связано с ухудшением индивидуальной гигиены полости рта. При рентгенологическом исследовании после комплексного лечения, с включением ортопедического, через 6 месяцев прозрачность костной ткани уменьшилась, появился более четкий контур межкорневых перегородок, крупнопетлистость ее стала менее выраженной, что свидетельствует об увеличении плотности костной ткани.

При хроническом генрализованном пародонтите тяжелой степени тяжести уже через 3 месяца наблюдалось ухудшение индекса гигиены OHI-S в обеих группах с 0,56±0,01 балла до 0,75±0,01 балла. Индекс РМА, индекс кровоточивости и пародонтальный индекс (PI) сразу после шинирования в обеих группах значительно уменьшился, но уже спустя 3 месяца наблюдался его рост. Через 6 месяцев тенденция к росту сохранилась, однако показатели состояния гигиены полости рта после постоянного шинирования оставались ниже, чем после временного шинирования адгезивно-волоконными шинами. Это совпадает с мнением И. В. Безруковой с соавт. (2003), изучавших эффективность лечения пациентов с быстопрогрессиругощим пародонтитом. Подобная динамика говорит о необходимости проведения консервативного лечения после временного шинирования не реже чем 1 раз в 3 месяца, что совпадает с рекомендациями М. Г. Гришкиной (1999). Результаты и прогноз заболевания при проведении комплексной терапии с применением постоянного шинирования значительно превосходили результаты, полученные после временного шинирования. При рентгенологическом исследовании после комплексного лечения в обеих группах наблюдалась стабилизация деструктивных процессов в костной ткани альвеолярных отростков и частей, прекращалось образование новых очагов деструкции и костных карманов.

Наши исследования выявили низкий уровень IgA, лизоцима, и высокое содержание IgG , slgA, IgM в ротовой жидкости до комплексного лечения у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом. Причем, чем тяжелее была степень пародонтита, тем ниже был уровень IgA и лизоцима, a IgG выше, что совпадаете данными И.А. Горбачевой с соавт. (2001).

Во всех обследованных нами группах больных с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести отмечена достоверная тенденция к снижению уровня IgG во все сроки наблюдений, что свидетельствует о стихании воспалительного процесса и подтверждает лечебный эффект шинирования. Повышение уровня IgA и преобладание его над уровнем IgG указывает на нормализацию специфической резистентности полости рта. При этом соотношение IgG / IgA также нормализуется. Следовательно, шинирование зубов способствует уменьшению дисбаланса между факторами местного иммунитета, что подтверждает исследования В.И. Салиева (1990), изучавшего особенности ортопедического лечения больных с заболеваниями пародонта. Через 6 месяцев уровень slgA, уровень лизоцима, значения Кеб на фоне ортопедического лечения больных в обеих группах приближается к значениям контроля. Таким образом, шинирование при пародонтите средней степени тяжести способствует восстановлению физиологического равновесия в полости рта, причем временное шинирование адгезивно-волоконными шинами в этом плане, практически, не уступает постоянному.

У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени в исследуемых группах больных сразу после комплексного лечения, с включением ортопедического, отмечено достоверное снижение уровня IgG, повышение уровня IgA. После постоянного шинирования только через 6 месяцев начинается повышение уровня IgG, однако он не достигает первоначальных отметок. После временного шинирования адгезивно-волоконными шинами уже через 3 месяца уровень IgG возвращается к первоначальному, что совпадает с данными C.B. Ериной (1996), изучавшей значения некоторых клинико-

лабораторных показателей при хроническом течении пародонтита в стадии обострения и ремиссии.

Соотношение / 1§А нормализуется через 6 месяцев только после

постоянного шинирования, а в остальных случаях наблюдается его дисбаланс. Уровень лизоцима, уровнь я^А сразу после проведенного комплексного лечения приблизились к показателям контроля. Спустя 3 месяца в обеих группах уровень и лизоцима возвратился практически до исходных значений.

Через 6 месяцев на фоне постоянного шинирования уровень лизоцима практически не изменился и составил 44,75±5%, что говорит о ремиссии процесса, но при этом наблюдалось значительное повышение уровня б^А до 2,0±0,034 г/л, что, очевидно, обусловлено усилением его местного синтеза за счет дополнительного антигенного раздражения (микробный фактор), в связи с ухудшением гигиены полости рта, что совпадает с данными Т. И. Немецкой (1998). После временного шинирования адгезивно-волоконными шинами, наоборот, наблюдалось резкое повышение уровня лизоцима до 55,00±7% и резкое снижение уровня б^А до 0,125±0,95 г/л, что говорит об обострении процесса, срыве адаптационных механизмов и, вероятно, связано с увеличением количества лейкоцитов.

На фоне постоянного шинирования значение Кеб приблизилось к показаниям контрольной группы через 6 месяцев, а состояние местного иммунитета полости рта следует оценивать как благоприятное. После временного шинирования адгезивно-волоконными шинам уже через 3 месяца значение Кеб начинает увеличиваться до 2,2±0,43 г/л, что говорит о нарушении сбалансированности и необходимости проведения поддерживающей терапии.

Микроциркуляторные расстройства в исследуемых группах больных с генерализованным пародонтитом проявились в снижении уровня капиллярного кровотока, в падении абсолютных значений амплитуд в области всех ритмов, в увеличении сосудистого тонуса, что свидетельствует о компенсаторном усилении вазоконстрикции в связи с резким снижением миогенной активности микрососудов. Индекс флаксомоции оказался ниже показателей нормы.

После комплексного лечения с применением шинирования пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести и устранения функциональной перегрузки пародонта в обеих группах больных уровень капиллярного кровотока, показатель среднего квадратичного отклонения амплитуды колебаний кровотока повышаются практически в 2 раза по сравнению с исходными данными, причем временное шинирование по влиянию на микроциркуляцию не уступает постоянному, а значения коэффициента вариации (Ку) в обеих группах приближаются к контрольным. На фоне как постоянного, так и временного шинирования, через 6 месяцев происходит увеличение абсолютных значений амплитуд в области всех ритмов: низкочастотного на 50%, высокочастотного в 2 раза, пульсового в 1,2 раза. После комплексного лечения, включающего и шинирование, нормализуется сосудистый тонус; интегральный индекс флаксмоций, внутрисосудистое сопротивление спустя 6 месяцев в обеих группах практически достигает показаний у контрольной группы.

Сразу после устранения функциональной перегрузки пародонта посредством шинирования при хроническом генерализованном пародонтите тяжелой степени тяжести уровень капиллярного кровотока повышается на 20%, возрастает активность кровотока, повышается миогенная активность микрососудов на 38%, снижаются величина венозного сопротивления на 7% и показатели сосудистого тонуса на 16%. На фоне постоянного шинирования через 6 месяцев отмечается незначительное ухудшение показателей. При временном же шинировании с применением адгезивно-волоконных конструкций наблюдается ухудшение всех показателей уже через 3 месяца, что связано с глубокими трофическими нарушениями в тканях пародонта, резким снижением компенсаторно-приспособительных возможностей системы микроциркуляции. Таким образом, при постоянном шинировании поддерживающую терапию необходимо проводить раз в полгода, а при временном шинировании не менее 1 раза в 3 месяца.

Через три года на диспансерном наблюдении после лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести и постоянного шинирования находилось 19 пациентов (7 мужчин и 12 женщин). После

временного шинирования на диспансерном наблюдении находилось 17 человек (4 мужчины и 13 женщин). Всем пациентам каждые 6 месяцев проводилась профессиональная гигиена полости рта. Жалобы на переломы временных адгезивно-волоконных шин в течение 3 —х лет предъявили 5 пациентов. Четырем из них была проведена реставрация шин, так как сколы были незначительные, а одной пациентке временная адгезивно-волоконная шина была заменена постоянной.

В отдаленные сроки после комплексного лечения в сочетании с ортопедическим жалобы на кровоточивость десен и наличие зубных отложений предъявили 4 пациента с постоянными шинами и 4 пациента с временными адгезивно-волоконными шинами. Индекс гигиены OHI-S у пациентов с постоянными шинами составил 0,58±0,04 балла, а у пациентов с временными адгезивно-волоконными шинами - 0,77 ±0,03 балла. Индекс PMA у пациентов с постоянными шинами составил 8,1±0,13 % , а с временными адгезивно-волоконными шинами — 9,6±0,12 %. Индекс кровоточивости на фоне постоянного шинирования составил 0,8±0,05 балла, а на фоне временного шинирования -0,9±0,05 балла. Пародонтальный индекс в группе больных с постоянными шинами составил 1,03±0,16 балла, а в группе больных с временными шинами - 0,97±0,01 балла. Индекс нуждаемости в лечении (CPITN) у пациентов как с постоянными шинами, так и временными составил 0,6±0,4 балла.

Шинирование как постоянное, так и временное оказывает благоприятное воздействие на общее состояние полости рта - снижается патологическая подвижность зубов, стихает воспаление краевого пародонта, прием пищи (жевание) становится более уверенным, исчезает или снижается присущий генерализованному пародонтиту дискомфорт.

Отдаленные результаты ортопедического лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести показали положительную динамику изменения пародонтального статуса и благополучное клиническое состояние пародонта у 83% пациентов как с постоянными, так и с временными адгезивно-волоконными шинами.

Адгезивно-волоконные шины обладают рядом преимуществ перед постоянными шинами из искусственных коронок: они не требуют депульпирования зубов, не травмируют краевой пародонт, достаточно эстетичны, позволяют беспрепятственно проводить местную противовоспалительную терапию, легко под даются реставрации.

Через три года после лечения хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени тяжести на диспансерном наблюдении после комплексной терапии с применением постоянного шинирования находился 41 человек (10 мужчин и 31 женщина), так как временные адгезивно-волоконные шины всем пациентам через 6 месяцев были заменены постоянными. В течение первого года пользования протезами всем пациентам проводилась профессиональная гигиена, местная противовоспалительная терапия (пародонтальные повязки) каждые 3 месяца, а со второго года диспансеризации -каждые 6 месяцев.

Жалобы на кровоточивость десен, наличие зубного камня и налета, запах изо рта сохранились у 10 пациентов. Индекс гигиены OHI-S составил 1,4±0,01 балла, индекса РМА составил 51,0±0,6%, индекс кровоточивости на фоне постоянного шинирования составил 2,0±0,05 балла, пародонтальный индекс составил 3,1±0,13 балла, индекс нуждаемости в лечении (CPITN) составил 2,1±0,01 балла, что говорит об ухудшение результатов в отдаленные сроки после лечения. При обострении хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени, которое в течение 3 лет мы наблюдали у 4 пациентов, проводилось противовоспалительное и общеукрепляющее лечение.

Отдаленные результаты ортопедического лечения хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени тяжести показали, что спустя 3 года клиническое благополучие и положительная динамика изменения пародонтального статуса сохранилась у 57% пациентов.

Ухудшение клинико - иммунологических показателей и показателей гемомикроциркуляции в отдаленные сроки после лечения объясняются, на наш взгляд, нарушением гигиены полости рта после проведения комплексной

терапии. Мы склонны объяснить это тем, что после комплексного лечения и шинирования многие пациенты полагают, что проведенного лечения достаточно и не уделяют должного внимания гигиене полости рта.

ВЫВОДЫ

1. Анализ состояния местного иммунитета полости рта у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелей степени тяжести обнаружил низкий уровень ^А, лизоцима, и высокое содержание 1«0 , б^А, ^М в ротовой жидкости. С увеличением тяжести пародонтита, уровень 1§А и лизоцима снижается, а наоборот, увеличивается, что отражает характер течения патологического процесса: б^А и лизоцим являются лимитирующими для

содержание которого возрастает при повышении антигенной нагрузки в полости рта.

2. Комплексное лечение с применением временного и постоянного шинирования, у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени тяжести, оказывает иммунокоррегирующее действие, проявляющееся в повышении уровня лизосомальной активности, повышении концентрации иммуноглобулина 1§А, снижении [цв, нормализации концентрации иммуноглобулина б^А, восстановлении коэффициента сбалансированности факторов местного иммунитета полости рта и нормализации соотношения ¡«в / 1§А.

3. Временное и постоянное шинирование у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени тяжести способствует восстановлению гемомикроциркуляции, способствует усилению компенсаторно - приспособительных механизмов, снимает спазм микрососудов, снижает явления стаза в капиллярном русле, повышает уровень капиллярного кровотока, повышает миогенную активность микрососудов, нормализует сосудистый тонус и внутрисосудистое сопротивление.

4. Временные (адгезивно-волоконные) шины обладают преимуществами перед отдельными видами постоянных у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести: не требуют депульпирования зубов, не травмируют краевой пародонт, обладают хорошей эстетикой, позволяют эффективно проводить местную противовоспалительную терапию, легко под даются реставрации.

5. Отдаленные результаты комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести показывают положительное влияние на течение заболевания как временного, так и постоянного шинирования. При хроническом же генерализованном пародонтите тяжелой степени отдаленные результаты и прогноз заболевания после постоянного шинирования значительно превосходят лечебный эффект, полученный после временного шинирования.

6. После комплексной терапии, благотворно воздействующей на течение генерализованного пародонтита и состояние полости рта, может вновь наблюдаться ухудшение гигиены полости рта у пациентов, не придающих большого значения этому фактору, что в свою очередь приводит к ухудшению иммунологических и гемодинамических показателей в отдаленные сроки после лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности комплексной терапии необходимо, наряду с терапевтическими и хирургическими мероприятиями, как можно раньше начинать ортопедическое лечение, направленное прежде всего на устранение функциональной перегрузки пародонта зубов, способствующее стабилизации патологического процесса.

2. Для достижения длительного реабилитационного эффекта комплексного лечения, включающего и ортопедическое, хронического генерализованного пародонтита необходимо проводить диспансерное наблюдение пациентов с контролем гигиены полости рта и состояния шинирующих конструкций:

сохранение хорошего шинирующего эффекта; отсутствие признаков балансирования шинирующих протезов; сохранение окклюзионных взаимоотношений; отсутствие травмы краевого пародонта. Контрольные осмотры и поддерживающую консервативную терапию в сочетании с постоянным шинированием необходимо проводить раз в полгода, а при временном - раз в 3 месяца.

3. Обязательным элементом комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести является временное и постоянное шинирование.

4. Прогонозирование динамики клинического течения и эффективности лечения хронических генерализованных пародонтитов должно быть основано на комплексной оценке как клинической картины заболевания, так и данных лабораторных и функциональных исследований.

5. Тщательное соблюдение гигиены полости рта не только во время комплексной терапии, но и в отдаленные сроки после нее, способствует достижению максимальной эффективности в лечении хронического генерализованного пародонтита.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Щепетнова, Е.Е. Показания к применению временного шинирования / Е.Е. Щепетнова, E.H. Жулев // Стоматология 2005 : материалы VII всероссийского научного форума с международным участием ( Москва, декабрь 2005 г.).- Москва, 2005. - С. 108-109.

2. Щепетнова, Е.Е. Состояние местного иммунитета при ортопедическом лечении хронического генерализованного пародонтита / Е.Е. Щепетнова, E.H. Жулев // Ученые записки СПбГМУ. - 2008. - №2 (Том XV).-С. 70-71.

3. Щепетнова, Е.Е. Состояние микроцнркуляцпи в тканях пародонта при ортопедическом лечении хронического генерализованного пародонтита

/ Е.Е. Щепетнова // Нижегородский медицинский журнал. - 2008. - №2, вып.2. - С. 205-207.

4. Щепетнова, Е.Е. Состояние местного иммунитета полости рта при заболеваниях пародонта / Е.Е. Щепетнова, E.H. Жулев // Обозрение стоматологии. - 2009. -№2. - С. 25-28.

5. Жулев, Е. Н. Телескопические системы крепления частичных съемных протезов / E.H. Жулев, С.Е. Горюнов, Е.Е. Щепетнова //Обозрение стоматологии. - 2009. -№ 1. - С. 28-30.

Подписано в печать 13.05.2010 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л.1,0. Заказ № 492. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40