Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-лабораторная оценка эффективности физико-химической гемокоррекции при лечении больных с флегмонами челюстно-лицевой области

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ФЛЕГМОНАМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

14.00.27 - хирургия 14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

На прав,

Петросян Наталья Эдуардовна

Краснодар - 2009

003463637

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» (КГМУ) и в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ) (г. Краснодар).

Научные консультанты: академик РАМН, засл. деятель науки РФ

доктор медицинских наук профессор Беляков Николай Алексеевич;

доктор медицинских наук профессор Неделько Николай Андреевич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Савченко Юрий Павлович;

доктор медицинских наук профессор Афанасьев Александр Николаевич;

доктор медицинских наук профессор Тюкавин Александр Иванович.

Ведущая организация: Волгоградский государственный

медицинский университет.

Защита состоится «иШ^ТИсЗ 2009 г. в 10.00 часов на

заседании диссертационного совёта Д208.038.01 при КГМУ по адресу: 350063, Краснодар, ул. Седина, 4, КГМУ, тел. (861) 262-73-75.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ. Автореферат разослан « » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Ю.Р.Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на улучшение лечебной и профилактической помощи, появление современного лабораторно-диагностического оборудования, отмечается неуклонный рост количества больных с флегмонами челюстно-лицевой области (ФЧЛО) (Н.Н.Бажанов и соавт., 2006; В.А.Козлов, 2008).

В последние годы особое внимание уделяется роли окислительного стресса в патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний (Ю.А.Владимиров, Е.В.Проскурнина, Д.Ю.Измайлов, 2007), универсальность которого позволяет предположить участие активных форм кислорода (АФК) (В.В.Ляхович и соавт., 2006). В высоких концентрациях АФК индуцируют процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) в биологических мембранах, повреждение мембраносвязанных белков и др. Однако в настоящее время концепция, предполагающая исключительно повреждающее влияние АФК на функционирование клетки, пересматривается, в связи с чем широкую известность приобрёл термин «окислительная регуляция», отражающий активную роль окислительно-восстановительной модификации протеинов в регуляции гомеостаза (J.Haddad, 2002). Измененные в результате воздействия АФК молекулы являются «сигналами», несущими биологическую информацию, необходимую для регуляции клеточных функций гомеостаза (О.Н.Октябрьский, Г.В.Смирнова, 2007).

На современном этапе ухудшение результатов лечения гнойно-воспалительных заболеваний связано с прогрессирующим снижением бактерицидного действия антибиотиков на микробную клетку, что и определило развитие нового направления в гнойной хирургии, основанного на широком применении различных физико-химических методов воздействия на организм в целом и раневой процесс в частности. При этом довольно часто клиническая картина проявляется расстройство?^/'

многочисленных звеньев системы гомеостаза, одними из которых являются: иммунитет, детоксикация, гемостаз, реология и др. (Н.Ю.Келина, Н.В.Безручко, 2007; А.А.Никмтин, 2007).

В связи этим лечение гнойно-воспалительных заболеваний должно быть направлено на коррекцию нарушенных звеньев гомеостаза и профилактику развития возможных осложнений.

В комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний особый интерес по-прежнему представляет натрия гипохлорит (НГХ), моделирующий функцию нейтрофильных гранулоцитов (НГ) и цитохрома Р-450 гепатоцитов печени. С данных позиций было целесообразно изучить возможность использования метода физико-химической гемокоррекции с применением НГХ при лечении больных с ФЧЛО.

Цель исследования - разработать и обосновать целесообразность комплексного применения физико-химической гемокоррекции с использованием натрия гппохлорита при лечении больных с ФЧЛО на основе клинико-лабораторной оценки состояния основных звеньев гомеостаза.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. В стендовых и экспериментальных исследованиях изучить физико-химические и биологические свойства натрия гипохлорита.

2. Оценить клиническую эффективность включения в схему традиционной терапии больных с ФЧЛО способа физико-химической гемокоррекции с применением натрия гипохлорита.

3. Исследовать на основе клинико-лабораторной оценки состояние основных звеньев гомеостаза у больных с ФЧЛО.

4. Оценить эффективность влияния физико-химической гемокоррекции на состояние неспецифической реактивности организма и местный статус раны у больных с ФЧЛО.

5. Дать сравнительную характеристику течения репаративных процессов в гнойной ране у больных с ФЧЛО и оценить эффективность применения физико-химической гемокоррекции.

6. Исследовать динамику показателей эндогенной интоксикации у больных с ФЧЛО и оценить эффективность физико-химической гемокоррекции.

7. Исследовать динамику гемостазиологических показателей у больных с ФЧЛО и оценить эффективность физико-химической гемокоррекции.

8. Провести интегральную оценку воздействия физико-химической гемокоррекции на систему гемостаза у больных с ФЧЛО и уточнить степень выявленных расстройств.

9. Исследовать характер изменений реологических свойств крови у больных с ФЧЛО и оценить эффективность физико-химической гемокоррекции.

10. Выделить из комплекса изучаемых показателей гемостаза и реологии крови наиболее информативные, которые определяли бы характер изменений, служили критерием оценки эффективности лечения и позволили разработать подходы к коррекции выявленных нарушений у больных с ФЧЛО.

11. На основе сравнительной интерпретации результатов клинико-лабораторной оценки состояния основных звеньев гомеостаза у больных с ФЧЛО обосновать патогенетическую целесообразность применения физико-химической гемокоррекции.

Новизна результатов исследования

— в работе представлено экспериментальное обоснование нового решения проблемы лечения больных с ФЧЛО методом физико-химической гемокоррекции с применением натрия гипохлорита;

- на принципиально новом методологическом уровне определён комплекс наиболее информативных клинико-лабораторных показателей для диагностики и эффективности лечения ФЧЛО;

- дана сравнительная оценка течения раневого процесса у больных с ФЧЛО при использовании физико-химической гемокоррекции;

- проведена сравнительная оценка эффективности физико-химической гемокоррекции у больных с ФЧЛО по степени их воздействия на выявленные расстройства в основных звеньях гомеостаза и разработаны подходы к устранению имеющихся нарушений;

- изучены корреляционные взаимосвязи показателей гемостаза и реологии у больных с ФЧЛО при использовании физико-химической гемокоррекции и проведена оценка их влияния на функциональную сбалансированность основных звеньев гомеостаза;

- расширены и научно обоснованы представления о патогенезе нарушений основных звеньев гомеостаза у больных с ФЧЛО;

- изучены механизмы многофакторного действия физико-химической гемокоррекции у больных с ФЧЛО;

- сформулированы основные показания к использованию различных способов физико-химической гемокоррекции у больных с ФЧЛО;

- продемонстрирована эффективность способа физико-химической гемокоррекции с применением натрия гипохлорита (местное, внутривенное и малая аутогемотерапия электрохимически окисленной крови), выражающаяся в качественном улучшении общего состояния больных, стимуляции репаративных процессов в ране; сокращении сроков госпитализации и экономической целесообразности;

- разработан, клинически апробирован и запатентован «Способ лечения абсцессов, флегмон мягких тканей» (Патент РФ №2284825).

Теоретическая значимость исследования. Результаты экспериментальных и клинических исследований расширяют современные

представления о патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний, раскрывают механизмы нарушения состояния основных звеньев гомеостаза и позволяют прогнозировать течение послеоперационного периода. Основные положения исследования могут служить материалом для дальнейшего изучения механизмов регуляции функций нарушенных звеньев гомеостаза, поиска молекулярных мишеней, подверженных воздействию окислительного стресса.

Практическая значимость работы. Разработан алгоритм клинико-лабораторного мониторинга больных с ФЧЛО, включающий изучение состояния основных звеньев нарушенного гомеостаза. Полученные результаты позволили сформулировать показания и противопоказания использования физико-химической гемокоррекции с применением натрия гипохлорита, определить преимущества и недостатки. Доказана целесообразность использования физико-химической гемокоррекции с применением НГХ (местное, внутривенное и малая аутогемотерапия электрохимически окисленной крови) в комплексной терапии ФЧЛО. Разработанный метод прост в выполнении и не требует больших экономических затрат.

Структура Ii объем диссертации. Работа изложена на 373 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, описывающей материалы и методы исследования, пяти глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, списка литературы, включающего 571 источника, из них - 382 отечественных и 189 иностранных, и приложений. Работа иллюстрирована 55 таблицами и 66 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика экспериментального исследования.

Материал стендовых опытов основан на анализе 875 исследований с

использованием 9 музейных и 198 клинических штаммов, а экспериментальный - выполнен на 160 линейных мышах.

Общая характеристика клинического материала. Исследования проведены на 183 больных с одонтогенными ФЧЛО и 50 здоровых лицах в возрасте от 18 до 62 лет. При поступлении больные находились в компенсированном состоянии без общесоматической патологии, сопоставимы по полу, возрасту, продолжительности заболевания и характеру патологического процесса. Сразу после поступления больным проводили комплекс хирургических вмешательств направленных на вскрытие, ревизию, дренирование гнойного очага (В.И.Сергиенко, Н.Э.Петросян, Н.А.Неделько и др., 2005) и удаление «причинного» зуба.

Для оценки эффективности лечения больных с ФЧЛО были выделены 3 группы. В I контрольную группу вошли 60 больных, которым проводили традиционную схему лечения, включающую: санацию гнойной раны, однократную инфильтрацию околочелюстных тканей антибиотиком, инфузионно-дезинтоксикационную и антибактериальную терапию. Во II основную группу вошли 63 больных, которым назначали физико-химическую гемокоррекцию, включающую сочетание местного (санация гнойной раны и однократная инфильтрация околочелюстных мягких тканей в качестве бактерицидного и противовоспалительного средства) и внутривенного (в качестве антигипоксантного и детоксицирующсго средства) применения НГХ вместе с малой аутогемотерапией электрохимически окисленной крови (в качестве иммунотропного средства). В III группу сравнения вошли 60 больных, которым назначали физико-химическую гемокоррекцию, включающую: сочетание местного применения НГХ (санация гнойной раны и однократная инфильтрация околочслюстных мягких тканей в качестве бактерицидного и противовоспалительного средства) и внутривенного применения малой аутогемотерапии электрохимически окисленной крови (в качестве

иммунотропного средства) вместе с инфузией 0,9% раствора натрия хлорида (в качестве средства дезинтоксикации).

При местном лечении гнойной раны в I фазе больным I контрольной группы в качестве санирующего и диализирующего раствора применяли раствор фурацилина (1:5000), а больным II и III группы - 0,08-0,1% раствор НГХ с орошением раны через микроирригатор 5-6 раз в сутки. Для противовоспалительного лечения гнойной раны больным I контрольной группы проводили однократную инфильтрацию околочелюстных мягких тканей цефалоспорина, а больным II и III групп - 0,06% раствора НГХ. Во II фазе всем больным на рану наносили 10% метилурациловую мазь. Течение раневого процесса наблюдали на ежедневных перевязках. После купирования экссудативных явлений и появления молодых грануляций на рану накладывались вторичные швы.

Методика малой аутогемотерапии электрохимически окисленной крови после вскрытия флегмон заключалась в том, что в шприц набирали 0,06% раствор НГХ, пунктировали вену и забирали необходимый по схеме объём крови. Смесь инкубировали в шприце 45-60 секунд и вводили обратно в вену: 1-е введение - 3 мл НГХ+18 мл крови; 2-е - 6 мл НГХ+15 мл крови; 3-е - 9 мл НГХ+12 мл крови; 4-е - 12 мл НГХ+9 мл крови; 5-е -15 мл НГХ+6 мл крови; 6-е - 18 мл НГХ+3 мл крови. Через 2 часа после первой аутогемотерапии больным II основной группы для достижения бактерицидного, противовоспалительного, антигипоксантного и детоксикационного эффектов проводили инфузию 0,03% раствора НГХ из расчёта '/ю ОЦК, через каждые 24 часа, не менее двух и не более пяти инфузий в зависимости от выявленного типа течения воспалительной реакции (Патент РФ № 2284825 от 10.10.06), а больным III группы сравнения с целью дезинтоксикации организма проводили инфузию 0,9% раствора натрия хлорида, не менее пяти инфузий.

Способ получения натрия гнпохлорита. Раствор НГХ получали путем электролиза 0,9% раствора натрия хлорида на установке ЭДО-4. Концентрацию НГХ определяли методом йодометрического титрования.

Физико-химические методы исследования. Для определения кинетики и механизма окисления антибиотиков НГХ регистрировали убыль окислителя во времени путём йодометрического титрования на автоматическом титраторе ТТТ-2 («Radiometr», Дания) с йодселективным электродом. В систему, содержащую антибиотик, добавляли НГХ и по убыли его концентрации судили о степени окисления антибиотика. Кривые титрования регистрировались на самописце SBR-3 («Radiometr», Дания). В рамках эксперимента было проведено 230 титрований с использованием различных соотношений реагирующих веществ. Исследование окислительно-восстановительного (редокс) потенциала (Eh) неорганических и органических сред подвергнутые воздействию НГХ проводили на автоматическом комплексе («Najada», Чехословакия).

Иммунологические исследования. Для обоснования применения малой аутогсматерапии электрохимически окисленной крови были использованы 160 линейных мышей самцов-гибридов первого поколения F| (CBAxC57BL), массой 18-20 г. Для изучения реакции гуморального и клеточного иммунитета был исследован 0,015%, 0,03% и 0,06% раствор НГХ. Гуморальный иммунитет изучали по количеству IgM-продуцирующих антителообразующих клеток (АОК) в селезенке мышей, а клеточный - по реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Через 24 часа после внутрибрюшинного введения НГХ, мышей иммунизировали эритроцитами барана полученными при обработке крови (0,9% раствором натрия хлорида; 0,015%; 0,03% и 0,06% растворами НГХ, в соотношении «кровь+НГХ», как 6:1. Иммунизацию антигеном проводили из расчета 0,5 мл на мышь. На 4-е сутки после введения антигена уровень IgM-AOK изучали по методике A.J.Cuimingham,

A.Szenberg (1968), а выраженность реакции ГЗТ по методике P.H.Lagrange et al., (1974). В каждой исследуемой группе было по 20 мышей.

Для исследования неспецифической реактивности у больных с ФЧЛО изучали функциональную систему НГ в реакциях бактериального фагоцитоза (И.В.Нестерова, Н.В.Колесникова, Г.А.Чудилова, 1996).

Изучение интегральных показателен периферической крови: лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) (Я.Я.Кальф-Калиф, 1941); числа признаков напряженности (ЧПН) (Л.Х.Гаркави, Е.Б.Квакина, М.А.Уколова, 1990); энтропии лейкоцитарной формулы (ЭЛФ) и индекса коэффициента ухудшения крови (ИКУК) (В.С.Тихотук и др., 1992) проводили для оценки состояния различных звеньев иммунной системы.

Микробиологические исследования включали идентификацию возбудителя, определение чувствительности к антибиотикам и количества микробных тел в содержимом раны (С.М.Навашин, И.П.Фомина, 1982).

Биохимические исследования. Для оценки состояния эндогенной интоксикации исследовали проницаемость клеточных мембран методом осмотического (ОГЭ) (И.Тодоров, 1968) и мочевинного гемолиза эритроцитов (МГЭ) по В.Н.Колмакову, В.Г.Радченко (1982) в нашей модификации (Н.Э.Петросян и соавт., 2001); активность процессов ПОЛ -по уровню первичных продуктов, содержащих изолированные двойные связи (ИДС) и диеновые конъюгаты (ДК); вторичных продуктов -малонового диальдегида (МДА), триеновых и оксодиеновых конъюгатов (ТК и ОДК) и конечных продуктов - шиффовых оснований (ШО) (В.С.Камышников, 2000).

Гемостазиологические исследования проводили по развёрнутой гемостазиограмме. Для оценки состояния сосудисто-тромбоцитарного гемостаза проводили подсчет количества тромбоцитов (Тр) и изучали агрегационную активность Тр агрескрин-тестом. Для исследования внутреннего пути активации коагуляционного гемостаза изучали время

свертывания крови (ВСК) (РJ.Lee, P.White, 1913) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) (J.Caen et all., 1968). Оценку внешнего пути гемостаза проводили изучением протромбинового времени (ПТВ) (A.J.Qwick, 1943). Изучение конечного этапа гемостаза проводили определением тромбинового времени (ТВ) (R.M. Biggs; R.G.Macfarlane, 1962), концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) (В.А.Елыкымов, А.П.Момот, 1987) и фибриногена (Ф) (Р.А.Рутберг, 1961). Антикоагуляционную активность крови оценивали по толерантности плазмы к гепарину (ТПГ) (B.Sigg, 1952) и антитромбину III. Для исследования фибринолитической системы использовали показатели спонтанного Хагеман фактор-зависимого и эуглобулинового лизиса (А.Н.Копылов, 1981).

Реологические исследования включали измерения кажущейся вязкости крови (ВК) в диапазоне скоростей сдвига 20-200 с"1 на ротационном вискозиметре АКР-2 (Е.В.Ройтман, И.И.Дементьева, 1998).

Исследования проводили при поступлении, на 1, 3, 7 и 10 сутки лечения больных с ФЧЛО.

Статистические исследования проведены методом дисперсионного анализа с использованием наименьших средних различий Фишера (Э.Ллойд, У.Ледерман, 1990; Г.Ф.Лакин, 1994). Расчеты выполнены в программе «Statistica 6.0 for Windows» корпорации «StatSoft» (США). При изучении корреляционного анализа использовали критерий Пирсона и Спирмена (С.Гланц, 1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Окислительно-восстановительные условия среды являются одним из факторов, определяющих рост и биохимическую активность микроорганизмов. Известно, что в десневых карманах зубов обитают анаэробы, удельный вес которых достигает 99% (А.Е.Терещенко, Е.А.Кузнецов, 1996; J.Bartlett, 1982; Bouvet А., 2001). Что касается

микрофлоры обнаруженной при ФЧЛО, то она многообразна (стафилококки, стрептококки, кишечная и синегнойная палочки, протей, а также их ассоциации) (В.А.Киселев и соавт., 1989; 1.Вгоок, Е.Н.Ргаг1ег, 1997). Практически любая инфекция при своем размножении сопровождается снижением ЕЬ и накоплением положительных зарядов, что способствует прогрессированию воспалительного процесса (В.И.Стручков, В.К.Гостищев, Ю.В.Стручков, 1984). При этом наиболее чувствительными к изменению ЕЬ среды являются анаэробы, которые теряют способность размножаться при ЕЬ +300 мВ, а повышение его до +650 мВ сопровождается полным угнетением работы большинства его ферментных систем. В то же время, нормальные ткани имеют ЕЬ, равный +120-и-150мВ, падение которого ниже +120 мВ позволяет сапрофитным анаэробам проникать в ткани и размножаться (Б.М.Ри^оИ, 1977).

В стендовых опытах при изучении физико-химических свойств НГХ нами установлено, что максимальная величина ЕЬ неорганической среды (0,9% раствора натрия хлорида) подвергнутая воздействию 0,03% раствора НГХ составляет - +900 мВ, что в 2 раза превышает величину ЕЬ крови при аналогичной обработке.

Таким образом, применение в гнойной хирургии НГХ будет способствовать, с одной стороны, нормализации редокс-потенциала инфицированных тканей, повышению тканевой резистентности к инфекции, а с другой стороны - повысит эффект детоксикации организма за счет окисления-восстановления токсических соединений.

Изменение доступности антибиотика к его мишени в клетке, является одним из основных факторов резистентности микроорганизмов.

Изучение антимикробной активности предварительно окисленных микроорганизмов НГХ, несущих факторы резистентности к изучаемым антибиотикам, установило преодоление данного признака. Так, после обработки микроорганизмов НГХ происходит увеличение их

чувствительности к большинству антибиотиков широкого спектра (ампициллину, хлорамфениколу, тетрациклину, канамицину, гентамицину и стрептомицину) в среднем от 2 до 10 раза, а некоторых - в 50 раза, что можно объяснить увеличением проницаемости микробной стенки.

Одним из известных способов повышения эффективности антибактериальной терапии и профилактики развития токсических реакций, является комбинированное применение антибактериальных препаратов. Возможность комбинированного использования НГХ и антибиотиков требует предварительного исследования степени окисления последних при совместном применении. Для решения данной задачи антибиотики предварительно подвергались окислению НГХ с

а б

Рис. 1. Кинетика титрования антибиотиков. По оси абсцисс - концентрация ионов (рГ); по оси ординат - объем Ю (мкл), пошедший на титрование НГХ. а: 1 - стрептомицина; 2 - 0,06% раствора НГХ; 3 - налидиксовой кислоты; 4 - рифампицина; 5 - эритромицина; б - 4,5 мл 0,9% раствора ИаС1 + 0,5мл 0,06% раствора НГХ; 7 - бензилпенициллина и ампициллина; 8 - раствора 0,9% ИаС1; 9 - Н20; б: 1 - гентамицина; 2 - канамицина; 3 - полимиксина В; 4 - 5,0 мл 0,06% раствора НГХ; 5 - 4,5 мл 0,9% раствора ЫаС1 + 0,5 мл 0,06% раствор НГХ; 6 - 5,0 мл 0,9% раствора №С1; 7 - 5,0 мл Н20.

Анализ кривых титрования позволил 3 группы по степени окисления антибиотиков: 1-я группа - антибиотики быстрого окисления (бензилпенициллин, ампицилин) - 8 минут; 2-я группа - антибиотики умеренного окисления (эритромицин, стрептомицин, рифампицин и налидиксовая кислота (5-НОК) - 24 минут; 3-я группа - антибиотики слабого окисления (гентамицин, полимиксин В и канамицин) - 28 минут. При этом форма кривой титрования бензилпенициллина и ампициллина, приближается к кривой титрования 0,9% раствора ИаС1 и дистиллированной Н20, что говорит о значительном расходе НГХ на окисление антибиотиков.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о различной степени окисления антибиотиков натрия гипохлоритом, что необходимо учитывать при их сочетанном применении в терапии гнойно-воспалительных заболеваний.

Воспаление, как одна из основных реакций организма на патологическое воздействие, не может рассматриваться в отрыве от инфекции и иммунитета. Отсюда, лечение должно включать средства, направленные с одной стороны, на уничтожение возбудителя и связанную с ним интоксикацию, а с другой - на стимуляцию иммунной системы.

Полученные в нашем исследовании результаты свидетельствуют, что величина иммунного ответа зависит от вводимой концентрации НГХ. Так, на 4-е сутки после внутрибрюшинной инъекции животным 0,06% раствора НГХ и иммунизации их через 24 часа электрохимически окисленными эритроцитами барана 0,06% раствором НГХ, отмечалась выраженная индукция гуморального иммунитета в виде персистенции ^М-АОК до 31169,2± 1312,1 (р<0,001) и клеточного иммунитета в виде реакции ГЗТ (увеличения толщины лапок) до 0,58+0,01 мм (р<0,001), против соответственно 11257+1711,0 и 0,20±0,02 мм в контроле. Использование более высоких концентраций НГХ сопровождалось снижением первичного

гуморального и клеточного иммунного ответа.

Таким образом, полученные результаты, позволяют считать использование в схеме лечения больных с ФЧЛО для получения иммунопротекторного эффекта 0,06% раствор НГХ и электрохимически окисленную кровь, обработанную той же концентрацией НГХ при соотношении компонентов «кровь+НГХ», как - 6:1.

К механизмам, через которые реализуется иммунопротекторный эффект натрия гипохлорита, по-видимому, принадлежит активации всех гуморальных каскадных систем плазмы, а также клеток сосудистого русла, приводящая к выбросу в кровь биологически активных соединений, оказывающих существенное влияние на регуляторные процессы различного уровня от эндокринного до аутокринного, переводя организм в другое функциональное «измерение».

Клинические исследования больных с ФЧЛО позволили выявить при поступлении в стационар у 99,5% пациентов одонтогенную этиологию заболевания. Из них у 67,8% больных основной причиной заболевания было обострение хронического периодонтита и 17,5% - острый одонтогенный остеомиелит. При этом большая часть больных - 113 (61,8%), приходилось на возрастную группу до 40 лет. При поступлении в стационар преобладали больные с гипергическим типом течения воспалительной реакции - 39,9%.

Надо также отметить, что основная часть больных с ФЧЛО - 123 (67,2%), имело распространение инфильтрата на две и более двух областей, из которых 91 (49,7%), поступили на 4-7-е сутки заболевания. В то же время, больные с нормергическим, гипергическим и гиперергичсским типами течения воспалительной реакции с локализацией процесса в одной области относятся друг с другом, как 25:23:12, в двух областях - как 18:23:17 и в более двух областях - как 13:27:25 (рис. 2).

□ нормергический Игипергинеский □гиперергический

Рис. 2. Взаимоотношение различных типов воспалительной реакции и количества вовлеченных областей у больных с ФЧЛО при поступлении в стационар.

Неспецифическая реактивность организма в значительной мере определяется типом течения воспалительной реакции (В.В.Шулаков, 1995), однако главная роль в данной реакции принадлежит нейтрофильным гранулоцитам (Н.В.Колесникова, 1999).

В большинстве случаев при гипергической реакции определялось снижение количественных и функциональных показателей НГ, при гиперергической - их повышение, а при нормергической - имела место тенденция к повышению фагоцитарного индекса на фоне снижения фагоцитарного числа. Одновременно, у подавляющего числа больных с ФЧЛО обнаружена вторичная иммунная недостаточность с нарушением функционального состояния НГ.

Применение традиционной терапии в I контрольной группе не оказывало существенного влияния на количественные и функциональные показатели НГ, особенно при нормергическом и гипергическом типах воспалительной реакции. Лечение больных во II основной группе способствовало нормализации показателей фагоцитарной активности НГ при нормергическом и гипергическом типах и их снижение при гиперергическом типе, а в III группе сравнения - происходила

нормализация показателей фагоцитарной активности НГ при нормергическом и стимулирование - при гипергическом и гиперергическом типах. Подобный эффект физико-химической гемокоррекции с применением НГХ можно объяснить за счёт активной роли окисленных протеинов, которые являются «сигналами», несущими биологическую информацию, необходимую для регуляции клеточных функций гомеостаза.

Гнойная инфекция сопровождаются синдромом эндогенной интоксикации. Наиболее доступным критерием оценки её тяжести является тест на проницаемость эритроцитарных мембран. Так, при поступлении в стационар у больных отмечался 6-кратный рост показателя суммы квадратов отклонений (СКО) мочевинного гемолиза эритроцитов (МГЭ), относительно здоровых лиц (р<0,01) (рис. 3).

Рис. 3. Динамика показателей СКО распределения эритроцитов по тесту МГЭ у больных с ФЧЛО.

Использование физико-химической гемокоррекции во II основной группе сопровождалось наиболее выраженными изменениями МГЭ на протяжении всего периода наблюдения, что позволило предположить наличие прямого окислительного эффекта НГХ с нарушением структурно-функционального состояния эритроцитарных мембран и возможного появления дополнительных пор. В III группе сравнения показатели МГЭ

также превышали уровень здоровых лиц (р<0,05), однако эффект повреждения эритроцитарных мембран электрохимически окисленной кровью был достоверно меньше, чем во II основной группе. Одновременно при поступлении в стационар был отмечен 2,5-кратный рост показателя С КО осмотического гемолиза эритроцитов (ОГЭ), относительно здоровых лиц (р<0.01) (рис. 4). В последующем на фоне предлагаемых методов лечения во II и III группах он практически не менялся, что отражает

Рис. 4. Динамика показателей СКО распределений эритроцитов по тесту ОГЭ у больных с ФЧЛО.

Анализируя изменения по изучаемым тестам, можно заключить, что при сравнительном изучении эффективности предлагаемых методов лечения больных с ФЧЛО, тест МГЭ является наиболее информативным.

Инфекционно-воспалительные заболевания протекают с активацией процессов ПОЛ (рис. 5 и 6).

При поступлении в стационар у больных отмечался рост вторичных (ТК, ОДК, МДА) и конечных продуктов ПОЛ (ШО) относительно здоровых лиц (р<0,05), что может быть результатом ускоренного распада продуктов трансформации полиненасыщенных жирных кислот, а высокий уровень МДА - характеризует замедление скорости выведения токсинов.

ИДС пл ед | ч™ поступление группа t=> II группа у2 ' |Р111гру"па -»-здоровые

10

{-ffiftfl

поступление 1 сутки 3 сутки 7 сутки 10 сутки

ПК пл ел ""поступление Ш1 группа II группа „ ' [cm III группа -—здоровые_

та

поступление 1 сутки 3 сутки 7 сутки 10 сутки

ТКплел ^поступление кга! группа call группа ' н ез III группа -»-здоровые_

A4

ft

поступление 1 сутки 3 сутки 7 сутки 10 сутки

(д um поступление czal группа <= cralll группа — здоровые

II группа

ОДКпл, 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1

0,5 0

поступление 1 сутки 3 сутки 7 сутки 10 сутки

Й

Т т л

А 1 1

• - в

в г

Рис. 5. Динамика содержания ИДС (а), ДК (б), ТК (в) и ОДК (г) у больных с ФЧЛО.

После вскрытия флегмоны и начала проведения лечения во всех исследуемых группах на 1-е сутки уровень первичных и вторичных продуктов ПОЛ не отличался от таковых у здоровых лиц (р>0,05), кроме показателей МДА и ШО. Начиная с 3-х суток лечения в I контрольной группе, на фоне традиционной терапии, отмечался дальнейший рост большинства показателей ПОЛ (кроме МДА), которые в основном достигают своих максимальных значений на 7-е сутки лечения. Во II основной группе при использовании физико-химической гемокоррекции достоверные изменения обнаружены только на 10-е сутки лечения (р<0,05), когда из первичных продуктов ПОЛ наблюдался рост только ДК, из вторичных - ТК и ОДК и в течение всего срока - МДА с отсутствием изменений со стороны конечных продуктов (ШО). Несколько худшие результаты были получены в III группе сравнения, когда на фоне

проводимой терапии наблюдался достоверный рост первичных продуктов (ИДС, ДК) - на 7-е сутки; вторичных продуктов (ТК, ОДК) - на 3-7-е сутки и МДА на 1-7-е сутки; конечных продуктов (ШО) - на 3-7-е сутки.

а б

Рис. б. Динамика содержания МДА (а) и ШО (б) у больных с ФЧЛО.

Таким образом, по мере развития патологического процесса у больных с ФЧЛО происходило накопление продуктов ПОЛ, свидетельствующее о снижении эффективности антиоксидантной системы организма. Использование физико-химической гемокоррекции с применением НГХ и малой аутогемотерапии электрохимически окисленной крови во II основной группе способствовало более ранней элиминации токсинов и нормализации в крови продуктов ПОЛ, чем в III группе сравнения.

Расстройства системы гемостаза являются неизбежным звеном в патогенезе ФЧЛО, которые могут привести к развитию таких осложнений, как тромбофлебит вен лица и тромбоз кавернозных синусов.

Для оценки сосудисто-тромбоцитарного гемостаза изучали количество тромбоцитов (Тр) и агрегацию тромбоцитов (АТр). При поступлении в стационар у больных отмечалось падение времени АТр (р<0,05) (рис. 7, а) и относительное увеличение количества Тр (р>0,05) (рис. 7, б). На 1-е сутки в I контрольной группе по-прежнему отмечалось угнетение времени АТр и увеличение количества Тр (р<0,05), которые с 3-х суток уже не отличались от здоровых лиц (р>0,05).

гш поступление calгруппа аПгруппа ^Ж группа -»-здоровые

330320310300290-

102Хп пп поступление ел}группа Е-зПгруппа

^Шгруппа -«-здоровые

поступление 1 сутки 3 сутки 7 сутки 10 сутки поступление 1 сутки 3 сутки 7 сутки 10 сутки

а 6

Рис. 7. Динамика АТр (а) и количества Тр (б) у больных с ФЧЛО.

Во II и III группах на фоне проводимого лечения происходила нормализация времени АТр, которая может быть объяснена противоагрегационным действием НГХ и достоверным ростом количества Тр в течение всего срока наблюдения (р<0,05) за счёт персистенции в кровеносное русло молодых форм Тр.

Для оценки внутреннего пути активации гемостаза изучалось время свертывания крови (ВСК) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). При поступлении в стационар у больных с ФЧЛО отмечалось достоверное укорочение ВСК (р<0,05) с отсутствием изменений со стороны АЧТВ (рис. 8 а, б). В I контрольной группе сразу после вскрытия флегмоны ВСК во все сроки наблюдения оставалось укороченным (р<0,05), что свидетельствует о гиперкоагуляционном синдроме. Во II основной группе данный показатель уже не отличался от уровня здоровых лиц, свидетельствуя о коррекции состояния гиперкоагуляции, а в III группе сравнения наблюдалось его удлинение, которое достигало максимальных значений к 3-м суткам лечения (р<0,001), указывая на тенденцию к гипокоагуляции. Изучение АЧТВ в I контрольной группе уже на 1-е сутки показало его максимальное укорочение (р<0,05) с последующим удлинением, что может указывать на активацию фазы протромбинообразования и развитие тромбофилического состояния. В то же время во II и III группах наблюдалось достоверное

удлинение АЧТВ (р<0,05), что свидетельствовало о тенденции к гипокоагуляции за счет прямого или опосредованного ингибирования НГХ процессов фибринообразования.

па поступление cal группа оПгруппа = Ш группа -»-здоровые

700 60 0 500 400 300 200 100 0

поступление 1 сутки 3 сутки 7 сутки 10 сутки

С пи поступление ва1 группа гаПгруппа в Ш группа -»-здоровые

(Й

поступление'1 сутки 3 сутки '7 сутки'10 сутки

а б

Рис. 8. Динамика ВСК (а) и АЧТВ (б) у больных с ФЧЛО.

Для изучения внешнего пути свертывания у больных определялось ПТВ, которое при поступлении было укороченным (р<0,05) (рис. 9).

с ш поступление а | группа => II группа в III группа - здоровые

поступление 1 сутки 3 сутки 7 сутки 10 сутки

Рис. 9. Динамика изменения ПТВ у больных с ФЧЛО.

На 1-е сутки после вскрытия гнойного очага в I контрольной группе наблюдалось дальнейшее укорочение ПТВ (р<0,05), что связано с высвобождением из сосудистой стенки тканевого ингибитора внешнего пути гемостаза - TFPi, являющегося ингибитором Vila фактора. Во II основной группе укорочение ПТВ было менее выраженным, что объясняется антиагрегационным действием НГХ на тромбоциты. В III

группе сравнения уровень ПТВ в процессе лечения был наиболее высоким, что можно расценивать как благоприятный признак проводимого лечения.

Таким образом, исследование коагуляционного звена гемостаза у больных с ФЧЛО свидетельствует об умеренной активации внутреннего пути с одновременным угнетением внешнего пути во II и III группах.

Механизм конечного пути гемостаза оценивался определением ТВ, концентрации РФМК и Ф.

При поступлении в стационар у больных наблюдалось достоверное укорочение ТВ относительно здоровых лиц (р<0,05) (рис. 10, а).

Рис. 10. Динамика ТВ (а) и Ф (б) у больных с ФЧЛО.

Сразу после вскрытия гнойного очага и начала проведения комплексного лечения у больных I группы отмечалось удлинение ТВ с последующим его максимальным ростом на 7-е сутки лечения (р<0,05), что может указывать на нарушение процессов полимеризации фибрин-мономеров. Во II и III группах укорочение ТВ наблюдалось на всем протяжении лечения, что, по-видимому, связано с улучшением взаимодействия тромбина и фибриногена за счет снижения уровня патологических ингибиторов данного процесса.

Характеристикой III фазы гемостаза является содержание Ф в крови, которое было значимым при поступлении в стационар (р<0,001) (рис. 10,6). Сразу после операции в I и III группах наблюдался рост его

содержания, который затем в I и II группах начинал снижаться, в то время как в III группе отмечалось его повышение, достигающее своих максимальных значений к 3-м суткам лечения (р<0,001). Необходимо отметить, что во всех исследуемых группах содержание Ф так и не приходило к уровню здоровых лиц. Высокую концентрацию Ф связывают с его участием в процессе заживления ран за счет участия в создании первичного волокнистого каркаса и высокой сорбционной способности, направленной на ограничение воспалительного процесса.

РФМК являются одними из маркеров ДВС крови, рост которых при поступлении больных в стационар составил 28±0,0х10~2 г/л против 3,6±0,4><1(Г2г/л у здоровых лиц (р<0,001) (рис. 11).

10'2г/л ^поступление гаI группа пП группа 30-] еэШ груша —здоровые

25

20

15

10

5

0

поступление 1 сутки 3 сутки 7 сутки 10 сутки

Ж

Рис. 11. Динамика РФМК у больных с ФЧЛО.

После вскрытия гнойного очага и начала проведения комплексного лечения у больных I группы наблюдалось достоверное снижение концентрации РФМК, которое только к 10-м суткам лечения приходило к показателям здоровых лиц (р>0,05), в то время как у больных II и III группы, данный показатель оставался практически без изменений в течение 3-х суток с последующим его снижением, не достигая уровня здоровых лиц (р<0,001). Подобный результат может быть обусловлен прерыванием процесса преобразования Ф в нерастворимый фибрин за счет

вступления НГХ в реакцию гидроксилирования с растворимым фибрин-мономером.

Для характеристики антикоагуляционного звена гемостаза у больных с ФЧЛО были исследованы ТПГ и AT III. Так, при поступлении в стационар отмечалось повышение ТПГ на фоне достоверного снижения активности AT III (р<0,05) относительно здоровых лиц, что указывало на угнетение антикоагуляционного звена гемостаза (рис. 12, а, б).

g^C ип поступление группа i=>II группа еэШ группа -»-здоровые

600

550500450 400 350 300

поступление 1 сутки 3 сутки 7 сутки 10 сутки

150' 140 130 120 110 100 90 80 70

,%(шз поступление czjI группа е Ш группа -»-здоровые

>П группа

поступление 1 сутки 3 сутки 7 сутки 10 сутки

а б

Рис. 12. Динамика ТПГ (а) и AT III у больных с ФЧЛО.

После вскрытия флегмоны и начала проведения комплексного лечения в I группе наблюдалось достоверное снижение ТПГ (р<0,05), которое продолжалось в течение 7-и суток послеоперационного периода, в то время как во II и III группах данный показатель оставался практически без изменений достоверно высоким (р<0.05). Одновременно в I и III группах отмечалась нормализация активности AT III, а во II группе он по-прежнему оставался достоверно низким (р<0.05), что можно объяснить прямым действием НГХ на реактивные участки ингибитора протеиназ, в результате чего они теряют способность инактивировать выделяемую стимулированными гранулоцитами эластазу.

Для оценки внешнего пути активации фибринолитического звена гемостаза у больных с ФЧЛО исследовалось время спонтанного эуглобулинового лизиса (СЭЛ), который при поступлении был равен

210,5±9,2 мин против 178,5±9,1 мин у здоровых лиц (р<0,05), что говорит об угнетении фибринолитической активности крови (рис. 13, а).

а б

Рис. 13. Динамика времени СЭЛ и XIIa-ЗФ у больных с ФЧЛО.

После вскрытия гнойного очага и начала комплексного лечения во всех исследуемых группах происходило дальнейшее удлинение времени СЭЛ, достигающее своего максимального значения на 1-е сутки заболевания (р<0,01). В последующие сроки происходило медленное его укорочение, которое в I группе приходило к уровню здоровых лиц на 10-е сутки, в то время как во II и III группах он оставался по-прежнему достоверно высоким (р<0,05). Данный механизм можно объяснить действием НГХ на фибриноген крови, расщепление фибрина и выведение продуктов деградации фибриногена (ПДФ) из организма.

Для оценки внутреннего пути активации фибринолитического звена гемостаза исследовали Хагеман фактор-зависимый лизис (XIIa-ЗФ) (рис. 13, б). При поступлении в стационар наблюдалось удлинение времени лизиса сгустка до 75±4 мин, против 9±1 мин у здоровых лиц (р<0,001), что свидетельствовало об угнетении фибринолитического звена гемостаза. ВI контрольной группе после вскрытия флегмоны и начала лечения отмечалось укорочение времени лизиса, которое, однако, оставалось достоверно высоким до конца наблюдения (р<0,001). В то же время у больных II и III групп происходило дальнейшее удлинение времени

лизиса, которое на 1-е сутки превышало уровень здоровых лиц в 10,2 и 14,8 раза, соответственно (р<0,001). Начиная с 3-х суток лечения наблюдалось снижение угнетения фибринолитической системы, проявляющейся укорочением времени ХПа-ЗФ относительно друг друга (р<0,05), оставаясь достоверно высоким относительно здоровых лиц.

Обобщая полученные результаты, можно констатировать у больных с ФЧЛО активацию тромбоцитарной адгезии, выраженную гиперфибриногенемию, резкое увеличение коагуляционного звена гемостаза и значительную депрессию фибринолитической активности, что характерно для переходной стадии ДВС-крови, когда присутствуют только лабораторные признаки нарушений в системе гемостаза с высоким риском тромбообразования (рис. 14).

ВНУТРЕННИЙ

повреждение стенки сосуда

Высокомолекулярные кнгошогеиы

Плшшпогеи

(индекс резерва плззминогена)

ВНЕШНИЙ

тканевой активатор

окиназа

активатор из клеток крови

<чл

прекалликренн

Пллзмпп

(определение активности плазмпногена, ГП,Тпс по

данным ЭлКоГ) +

Фибрин

&гмакроглобулин, СФ. ФП. по данным ЭлКоГ) +

Ранние и конечные ГГДФ (протамин-сульфатнын тест, количественное определение ЦДФ, Арф по данным ЭлКоГ)

Рис. 14. Схема механизма действия натрия гипохлорита на факторы активации фибринолиза.

Таким образом, использование физико-химической гемокоррекции с применением малой аутогемотерапии электрохимически окисленной крови

и НГХ сопровождается активацией фибринолитичсской системы гемостаза по внешнему и внутреннему пути.

В первом случае активация фибринолитической системы гемостаза может происходить за счет массивного высвобождения тканевого фактора из цитоплазматических мембран и тканевого активатора трансформации плазминогена в плазмин, во втором - за счет трансформации XII фактора в его активную форму (ХИа), которая, в свою очередь, стимулирует трансформацию плазминогена в плазмин путем усиления трансформации прекалликреина. Полученные результаты свидетельствуют о том, что НГХ обладает антитромбопластиновым и антитромбиновым действием, оказывая влияние на сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза (угнетая агрегацию и адгезивность тромбоцитов). В последующем происходит активация фибринолиза за счет прерывания процесса полимеризации фибрин-мономеров с образованием фибриновых сгустков, что проявляется в тенденции к умеренной лшокоагуляции крови (рис. 15).

1. Протеолиз

Фибриноген

( концентрация фибриногена по Р.А Рутберг)

Тромбин

(тромбмнопое время)

' Активный фибрин-мономер

(тромбмнопое „ ,

--------►(8-нафталовои и этаноловыи тесты,

время)

коагулирующая активность)

Г

▼

2. Полимеризация Растворимым фибрин-полимер (Фибрин^]

(Р-лафталовой и этаноловыи тесты)

^Реакция '

(актив

гндроксилировшшя Неактивный фнбр нн-мопомер

(время существования плотного сгустка по данным ЭлКоГ, протамнн-сульфатнып тест, этаноловыи тест)

Ф. XIII а (трансглутамниаза) I

(активность ф.ХШ по В.П.Балудзе)!

3. Стабилизации

Нерастворимы!! фибрин-Полимер (Фибрин I)

(минимальная амплитуда, степень коагуляции по данньм эдекгрокоагулографнн, -макроглобуллн)

Рис. 15. Схема механизма действия натрия гипохлорита на фазу фибринообразования.

Для оценки эффективности проводимой терапии у больных с ФЧЛО был использован математический анализ исходных признаков, характеризующих этапы гемостаза с использованием метода главных компонент (ГК) в трехмерном пространстве (табл. 1).

Таблица 1

Факторные нагрузки на первые три главные компоненты показателей исходного пространства данных системы гемостаза

Исходные Показатели 1-я ГК 2-я ГК 3-я ГК

век 0,45 -0,15 -0,50

ТВ -0,86 -0,17 -0,01

РФМК -0,07 0,68 -0,26

ХИа-ЗФ 0,23 -0,79 -0,11

АЧТВ -0,06 0,04 0,75

ПТВ 0,15 0,38 -0,24

Ф -0,72 -0,07 -0,33

ТПГ 0,69 -0,34 -0,02

Тр 0,66 0,42 0,12

Примечание: жирным шрифтом выделены факторные нагрузки, абсолютное значение которых превышает 0,7.

Из таблицы 1 видно, что факторная нагрузка 1-ой главной компоненты определяется через величину факторных нагрузок отдельно изучаемых признаков, выраженных в активности конечного пути гемостаза (ТВ, Ф), которые оказывают наибольшее влияние на положение точки, характеризующей больного на оси 1-ой ГК. Несколько меньшее влияние на 1-ю ГК оказывают показатели ТПГ (0,69) и Тр (0,66). Аналогично определялась факторная нагрузка 2-ой ГК, выраженной такими показателями фибринолиза, как ХИа-ЗФ, частично, РФМК (0,68) и 3-й ГК, представленной АЧТВ (0,75), которая отражает внутренний путь гемостаза.

Для оценки эффективности применяемой терапии проводили интегральный анализ коагулогических свойств крови с расчетом

эвклидовых расстояний между центром кластера здоровых лиц и точками, характеризующими каждого больного в исследуемой группе (рис. 16).

Рис 16 Динамика средних расстояний от центра кластера здоровых лиц до точек, характеризующих каждого включённого в исследование больного. * - значимые различия от группы здоровых лиц.

Согласно полученным данным, расстояния в трехмерном пространстве главных компонент (ГК) между центром кластера здоровых лиц и исследуемых больных во все сроки наблюдения достоверно превышают среднее расстояние здоровых лиц от центра их кластера (2,5 ед.) (р<0,001). При этом максимальные различия наблюдаются у больных I контрольной группы на 3-й сутки - 7,8 ед. (р< 0,001). В то же время во II основной группе больных в процессе лечения наблюдается достоверное уменьшение расстояний, которое изменяется с 6,5 ед. при поступлении до 4,8 ед., а в III группе сравнения - до 5,3 ед. на 10-е сутки

лечения (р<0,05).

Для иллюстрации полученных результатов в исследуемых группах был построен график локализации центров кластеров в пространстве трех первых главных компонент (ГК) на 10-е сутки лечения, который свидетельствует, что динамика расстояний между координатами центра кластера больных II группы и здоровых лиц имеют выраженную

тенденцию к нормализации процесса (р<0,05), в то время, как динамика у больных I и III групп была недостоверной (р>0,05) (рис. 17).

<? 1 группа

1,5 Iii группа II группа з здоровые

о.»

1 КЗ

-1.5 - /

-3,0 <?при поступлении J ГК 1

"" -о.з ¿Г^г

ГК 2

Рис. 17. Расположение центров кластеров больных на 10-е сутки лечения относительно здоровых лиц в пространстве трех первых ГК.

Учитывая физиологический смысл 3-ей ГК (характеризующей внутренний путь гемостаза), можно говорить о нормализации в процессе лечения во всех исследуемых группах. По другим координатам, соответствующим 2-ой ГК (характеризующей фибринолиз) и 1-ой ГК (характеризующей конечный путь гемостаза), ближе всего к кластеру здоровых лиц располагался кластер больных 2-й группы.

Важным разделом патогенеза инфекционно-воспалительных заболеваний является нарушение реологических свойств крови.

При поступлении в стационар у больных с ФЧЛО вязкость крови на всех скоростях сдвига превышала показатели здоровых лиц (р<0,05) и только при скоростях сдвига <40 с"' различия между ними исчезают (р>0,05) (рис. 18). Полученные данные могут свидетельствовать о нарушениях кровообращения как в системе микро-, так и макроциркуляции.

Л - р>0,05 В-3<П (р<0,05)

Рис. 18. Сравнительная оценка показателей кажущейся ВК у больных с ФЧЛО при разных скоростях сдвига. П - поступившие; 3 - здоровые.

После вскрытия флегмон реологические кривые в исследуемых группах по мере возрастания ВК располагаются в следующем порядке: здоровые лица < I < II 1< II (рис. 19), а в последующие сроки (3, 7 и 10

сутки) - здоровые лица < III <1 < II.

А - 3 < 11, III р<0,05; В - 3 <1, II, Ш,р<0,05; С - 3 < I, II, 111;!<11,р<0,05; 0-3 О, I/, Ш; 1,ПКПр<0,05

Рис. 19. Сравнительная оценка показателей ВК у больных с ФЧЛО на 1-е сутки при разных скоростях сдвига. 3 - здоровые.

Выявленную высокую зависимость ВК при всех скоростях сдвига у больных II основной группы, по-видимому, можно объяснить нарушением агрсгационных свойств эритроцитов и низкой их способностью к деформации как результат нарушения структурно-функционального состояния мембран под действием НГХ.

Несмотря на высокую информативность дисперсионного анализа в дальнейшем у больных с ФЧЛО использовали факторный анализ, свидетельствующий о достоверном влиянии первого фактора (РО, характеризующего движение крови при больших скоростях сдвига от 100 с"1 до 200 с'1 в крупных сосудах, на величину кажущейся ВК (р<0,05) и второго фактора - при низких скоростях сдвига от 20 с"1 до 80 с"' в сосудах микроциркуляторного русла (р<0,05).

В дальнейшем для клинической оценки состояния гемодинамики у больных с ФЧЛО были изучены корреляционные связи между величиной ВК при высоких скоростях сдвига, интегрально выраженной в форме Рь с одной стороны, и некоторыми показателями гсмокоагуляции (РФМК, Ф, Ш, Эр) оказывающими на него влияние - с другой. Согласно полученным результатам, у больных с ФЧЛО прослеживалась слабая линейная связь между величиной ВК при высоких скоростях сдвига, интегрально представленная Бь с содержанием РФМК и Ф, обладающими вязкостными свойствами. В то же время обращает на себя внимание наличие дисбаланса, которое выражается в отсутствии связи между величиной Р] и количеством Эр по коэффициенту корреляции Пирсона (гп=0,01; р<0,05) и, одновременно, в существовании достоверного отличия по коэффициенту корреляции Спирмена (гс=0,18; р<0,05). Данный факт показывает наличие нелинейной связи между количеством Эр и величиной и отсутствие данной связи указывающего влияние гематокрита (НО на величину ВК, что может свидетельствовать о повышении вязкости крови, увеличении агрегации эритроцитов, уменьшении скорости кровотока, риске окклюзионно-тромботических осложнений, которые являются преддверием ДВС крови.

Учитывая, что значимые коэффициенты корреляции между Р| и содержанием Ф в крови наблюдались только на 10-е сутки лечения во всех исследуемых группах, были построены линейные регрессионные модели данной зависимости отдельно для каждой группы больных (рис. 20).

При построении графика обнаружено, что линии, характеризующие исследуемые группы, при содержании Ф 4,20±0,04 г/л пересекаются в точке, соответствующей нулевому значению величины F|. При равных показателях содержания Ф, меньшие величины, например 2,5 г/л (линия «а»), ВК будут располагаться в следующем порядке групп - III < I < II, а при содержании Ф больше 4,20±0,04 г/л - в обратном порядке (II < I < III).

6 -| р.) ----1 группа -«- 1! группа —*—III группа

б

4 -I 3 2

1 _

U I i I i i | i м i i i 1 i i I | 1 i I хг\ п м | | I и I I 1 м | 1 I | I I | | | I I | I 1 м |

-2 •3 ■4

-5 J

Рис. 20. Регрессионные прямые зависимостей Р, от содержания Ф у больных исследуемых групп с ФЧЛО на 10-е сутки лечения. Линия «а» -концентрация фибриногена, равная 2,5 г/л.

Исходя из построенных регрессионных моделей и учитывая, что Р| достоверно отражает величину ВК при больших скоростях сдвига в крупных сосудах, можно сделать вывод, что для выбора одного из способов физико-химической гемокоррекции с целью нормализации реологических свойств крови необходимо учитывать уровень Ф в крови у конкретного больного. Так, при содержании Ф в крови <3,8 или >4,6 г/л использование физико-химической гемокоррекции с применением малой аутогемотсрапии электрохимически окисленной крови и инфузии 0,03% раствора НГХ во II основной группе больных приводит к наименьшему отклонению величины Р[ от величины этого показателя здоровых лиц. При

содержании Ф в диапазоне от 3,8 до 4,6 г/л различия ВК у больных исследуемых групп оказываются в пределах ошибки показателей регрессионной модели, и, следовательно, выбор метода лечения должен быть обусловлен другими концептуальными соображениями.

Исходя из определяющего влияния акцепторов электронов на состояние раны, представляет практический интерес оценка эффективности применения физико-химической гемокоррекции у больных с ФЧЛО в зависимости от фазы репаративного процесса.

Полученные результаты свидетельствуют, что предложенный метод лечения включающий применение НГХ (местное, внутривенное и в качестве модификатора биологических сред), способствовал раннему уменьшению объема гнойного отделяемого из раны в 1,2 раза; раннему появлению грануляционной ткани и краевой эпителизации в 1,5 и 1,2 раза, соответственно; раннему рассасыванию инфильтратов в 1,3 раза и более раннему накладыванию вторичных швов в 1,4 раза по сравнению с традиционной терапией.

Таким образом, проведенная клинико-лабораторная оценка больных с ФЧЛО показала, что на фоне угнетения функций эффекторных клеток и сложных нарушений макрофагально-микрофагальной системы, происходит активация воспалительного процесса с расстройством состояния основных звеньев системы гомеостаза. В большинстве случаев применение малой аутогемотерапии электрохимически окисленной крови и инфузии натрия гипохлорита оказывает благоприятное влияние на изучаемые показатели крови, что объясняется в той или иной степени эффектом окисления клеточных элементов и протеинов крови, приводящих к изменению мембранного фенотипа, активации нейтрофильных гранулоцитов, тромбоцитов и натуральных киллеров. Последующая немедленная «трансляция» этих изменений передается всему пулу циркулирующих клеточных элементов крови с секрецией биологически активных

субстанций, благодаря чему в процесс вовлекаются практически все регуляторныс системы организма, направленные на качественное улучшение общего состояния больных, позитивное влияние на раневой процесс и профилактику развития послеоперационных осложнений. Метод не противопоставляется другим методам лечения, не является панацеей, но представляет важное патогенетическое средство, подразумевающее параллельное использование всего арсенала средств и способов лечения гнойно-воспалительных и септических процессов.

ВЫВОДЫ

1. Максимальная величина редокс-потенциала неорганической среды (0,9% раствора натрия хлорида) подвергнутая воздействию 0,03% раствора натрия гипохлорита составляет +900 мВ, что в 2 раза превышает величину редокс-потенциала крови при такой же обработке. Применение соответствующих сред в клинике будет способствовать, с одной стороны -нормализации редокс-потенциала инфицированных тканей и повышению тканевой резистентности относительно инфекции, а с другой - повысит эффективность детоксикации за счет окислительно-восстановительных процессов токсических соединений.

2. Предварительное окисление микроорганизмов натрия гипохлоритом, несущих факторы резистентности к антибиотикам, способствует преодолению данного признака. Повышение антибиотикочувствительности микрофлоры наиболее выражено при комбинированном использовании натрия гипохлорита с антибиотиками широкого спектра действия, которые по степени окисления делятся на три группы: быстро-, умеренно- и слабо окисляемые, что необходимо учитывать в терапии гнойно-воспалительных заболеваний.

3. В экспериментальных исследованиях на животных установлен эффект стимуляции показателей гуморального (^М антителобразующих клеток) и клеточного иммунитета (гиперчувствительности замедленного

типа) в ответ на введение электрохимически окисленной крови 0,06% раствором натрия гипохлорита в соотношении 6:1.

4. На основе клинико-лабораторной диагностики у больных с ФЧЛО обнаружены: вторичная иммунная недостаточность, характеризующаяся недостаточностью функциональной системы нейтрофильных гранулоцитов; прогрессирующая эндогенная интоксикация с активацией процессов перекисного окисления липидов крови; нарушения в системе сосудисто-тромбоцитарного, плазменно-коагуляционного и фибринолитического звеньев гемостаза; изменения суспензионной устойчивости крови и структурно-функциональных параметров мембран эритроцитов.

5. У больных с ФЧЛО в 31,3% случаев выявлен нормергический тип течения воспаления, у 39,7% - гипергический и у 29% - гиперергический. В большинстве случаев при гипергической реакции определялось снижение количественных и функциональных показателей нейтрофильных гранулоцитов, при гиперергической - их повышение, при нормергической отмечалась тенденция к повышению фагоцитарного индекса на фоне снижения фагоцитарного числа. Применение традиционной терапии не оказывало существенного влияния на состояние функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов и местный статус раны. Назначение физико-химической гемокоррекции, включающий местное и внутривенное применение натрия гипохлорита вместе с малой аутогемотерапией электрохимически окисленной крови, способствовало восстановлению числа активно-фагоцитирующих клеток, помогало сохранить на уровне нормы объем поглощаемого ими бактериального антигена с его полным перевариванием.

6. Применение физико-химической гемокоррекции, включающей местное и внутривенное применение натрия гипохлорита вместе с малой аутогемотерапией электрохимически окисленной крови у больных с

ФЧЛО, позволило добиться более раннего сокращения сроков гноетечения, ускорения сроков появления грануляционной ткани, рассасывания инфильтрата и перифокального отека в I фазе раневого процесса, что свидетельствовало о переходе во II фазу раневого процесса с возможностью раннего накладывания вторичных швов.

7. По мере развития патологического процесса у больных с ФЧЛО происходит повышение лейкоцитарного индекса интоксикации, осмотической проницаемости клеточных мембран и продуктов перекисного окисления липидов, свидетельствующие о снижении эффективности антиоксидантной системы организма. Назначение в схему комплексной терапии способа физико-химической гемокоррекции, включающего местное и внутривенное применение натрия гипохлорита вместе с малой аутогемотерапией электрохимически окисленной крови, блокирует реакции свободнорадикального окисления с ранней нормализацией в плазме продуктов пероксидации и способствует ускорению элиминации токсинов из крови.

8. У больных с ФЧЛО обнаружена активация тромбоцитарной адгезии, выраженная гиперфибриногенемия, резкое увеличение прокоагулянтного напряжения и значительная депрессия фибринолитической активности, что характерно для переходной стадии ДВС-крови, когда присутствуют только лабораторные признаки нарушений в системе гемостаза с высоким риском тромбообразования. Несмотря на использование способа физико-химической гемокоррекции, включающего местное и внутривенное применение натрия гипохлорита вместе с малой аутогемотерапией электрохимически окисленной крови, у больных превалируют процессы гемостатической активации как в сосудисто-тромбоцитарном, так и в плазменно-коагуляционном звеньях с тенденцией к умеренной гипокоагуляции и к снижению степени выраженности лабораторных признаков ДВС-крови за счет прерывания

процессов полимеризации фибрин-мономеров и образования фибриновых сгустков. Выявленные изменения в системе гемостаза связаны, прежде всего, с модификацией взаимоотношений внутри клеточного компонента крови и требуют разработки адекватных методов гемокоррекции.

9. Используя метод главных компонент для интегральной оценки эффективности влияния предлагаемых методов лечения на систему гемостаза у больных с ФЧЛО установлено, что в трехмерном пространстве координата центра кластера больных в контрольной группе к моменту выписки максимально отдалена от центра кластера здоровых лиц, в то время как у больных основной группы она находится ближе всего к кластеру здоровых лиц, что свидетельствует о наибольшей эффективности физико-химической гемокоррекции, включающей местное и внутривенное применение натрия гипохлорита вместе с малой аутогемотерапией электрохимически окисленной крови.

10. У больных с ФЧЛО выявлены нарушения реологических свойств крови в виде повышения её вязкости на всех скоростях сдвига. Применение физико-химической гемокоррекции во II основной группе сопровождалось повышением вязкости крови на средних и высоких скоростях сдвига, которое связано с влиянием растворимых фибрин-мономерных комплексов на вязкость крови при всех скоростях сдвига, а фибриногена - преимущественно при очень низких (20 с-1), средних и высоких скоростях сдвига (90с~'-200 с"1), что согласуется с результатами корреляционного анализа с выявленной линейной связью между величиной вязкости крови при высоких скоростях сдвига, с одной стороны, и содержанием эритроцитов, растворимых фибрин-мономерных комплексов, фибриногена - с другой.

11. В качестве критерия оценки эффективности проводимого лечения и коррекции реологических свойств крови у больных с ФЧЛО рекомендовано исследование фибриногена в крови. При его содержании

<3,8 или >4,6 г/л необходимо назначение физико-химической гемокоррекции с применением малой аутогемотерапии электрохимически окисленной крови и инфузии натрия гипохлорита, а в диапазоне от 3,8 до 4,6 г/л выбор метода лечения должен быть обусловлен другими концептуальными соображениями.

12. На основании разработанной концепции комплексной терапии больных с одонтогенными ФЧЛО использование физико-химической гемокоррекции, включающей местное и внутривенное применение натрия гипохлорита вместе с малой аутогемотерапией электрохимически окисленной крови, в большинстве случаев является патогенетически обоснованным, так как направлено на качественное улучшение общего состояния, позитивное влияние на раневой процесс, коррекцию состояния основных звеньев гомеостаза и профилактику развития послеоперационных осложнений.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Н.Э.Петросян, Н.А.Неделько, А.Х.Каде, М.Э.Пстросян Натрия пшохлорит в комплексном лечении флегмон челюстно-лицевой области // Сборник материалов научно-практической конференции «Медицина будущего». Краснодар-Сочи, 2002. - С. 100-101.

*2. Н.Э.Петросян, Н.А.Беляков, Н.А.Неделько, В.И.Оноприев, М.Э.Пстросян Прогнозирование и профилактика тромбогенных осложнений в хирургии гнойно-воспалительных заболеваний лицевого отдела головы // Вестник интенсивной терапии. - 2003. - № 5,- С. 152-154. 3. Н.Э.Петросян, Неделько H.A., Петросян М.Э. Натрия гипохлорит в комплексном лечении флегмон челюстно-лицевой области // IV Белорусская научно-практическая конференция посвященная разработке и внедрению в клиническую практику методов эфферентной терапии. -Минск, 2003.-С. 58-60.

*4. Н.Э.Петросян, Н.А.Беляков, Э.А.Петросян Применение натрия гипохлорита и малой аутогематерапии экстракорпорально окисленной крови у больных с флегмонами челюстно-лицевой области. Влияние на реологические свойства крови // Вестник интенсивной терапии. - 2004. -№5.-С. 121-124.

*5. Н.Э.Петросян, Н.А.Неделько, В.И.Оноприев, Э.А.Петросян Сравнительная характеристика зависимости вязкости крови от величины

скорости сдвига при лечении больных с флегмонами челюстно-лицевой области // Вестник интенсивной терапии. - 2004. - №5. - С. 124-127. *6. Н.Э.Петросян, В.И.Оноприев, Н.А.Неделько, Э.А.Петросян Сравнительный анализ взаимовлияния некоторых гемореологических показателей крови у больных с флегмонами челюстно-лицевой области при использовании различных методов гемокоррекции // Вестник интенсивной терапии. - 2004. - № 5. - С. 127-130.

*7. Н.Э.Петросян, В.И.Оноприев, Н.А.Неделько, Э.А.Петросян Характеристика гемореологических нарушений крови при использовании различных методов гемокоррекции у больных с флегмонами челюстно-лицевой области // Вестник интенсивной терапии. - 2004. - № 5. - С. 208212.

*8. Н.Э.Петросян, Н.А.Неделько, Л.В.Горбов, Э.А.Петросян Применение многомерного статистического анализа для интегральной оценки качества лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области // Стоматология. - 2004. - № 6. - С. 26-30.

9. Н.Э.Петросян, В.И.Оноприев, Н.А.Неделько Изучение интегрального коэффициента ухудшения крови у больных с флегмонами челюстно-лицевой области // Материалы научной программы учредительного съезда Российского общества хирургов-гастроэнтерологов «Физиология и патология заболеваний пищевода». - Сочи. - 2004. - С. 152-154.

10. Н.Э.Петросян, В.И.Оноприев, Н.А.Неделько, Э.А.Петросян Клинико-лабораторное обоснование применения различных комбинаций натрия гипохлорита при лечении флегмон лица // Материалы 19 Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения». - Сочи, 2004. - С. 141.

*11. О.В.Цымбалов, Э.А.Петросян, Н.А.Неделько, Д.Л.Беляев, Н.Э.Петросян Уровень эндогенной интоксикации и характер гемостазиологических изменений при иммуноориентированной терапии больных с флегмонами челюстно-лицевой области // Эфферентная терапия. -2004,-№4.-С. 48-54.

12. В.И.Сергиенко, Н.Э.Петросян, Н.А.Неделько, В.Ф.Воронин, Э.А.Петросян Оперативная хирургия абсцессов, флегмон головы и шеи (монография), - Издательский дом ГЭОТАР-МЕД., Москва. - 2005. - 206с. *13. Э.А.Петросян, Л.В.Горбов, Н.Э.Петросян Методика определения степени погрешности индексов лейкоформулы в клинической практике // Клиническая лабораторная диагностика. - 2005. - № 1. - С. 47-50. * 14. О.В.Цымбалов, Э.А.Петросян, Н.А.Неделько, Д.Л.Беляев, А.А.Евглевский, Н.Э.Петросян Комплексная оценка системы нейтрофильных гранулоцитов при иммуноориентированной терапии флегмон челюстно-лицевой области // Медицинский академический журнал,-2005. -№ 1,-С. 99-105.

15. Н.Э.Петросян, Н.А.Неделько, В.И.Оноприсв Изучение числа признаков напряженности лейкоцитарной формулы у больных с флегмонами челюстно-лицевой области // Материалы III Всероссийской конференции общих хирургов (с международным участием). - Ростов-на-Дону, 2005. -С. 142-144.

*16. Н.Э.Петросян, В.И.Оноприев, О.В.Цымбалов, Н.А.Неделько, Э.А.Петросян Изучение взаимовлияния реологических и коагулогических показателей крови при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области // Эфферентная терапия. - 2005. - № 2. - С. 42-47. *17. Н.Э.Петросян, В.И.Оноприев, Н.А.Неделько, Э.А.Петросян Применение натрия гипохлорита и экстракорпорально окисленной аутокрови в лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Клиническая лабораторная диагностика. - 2005. - № 7. -С. 48-51.

*18. Н.Э.Петросян Коррекция перскисного окисления липидов крови натрия гипохлоритом при лечении флегмон челюстно-лицевой области // Вестник интенсивной терапии. -2005. -№ 5. - С. 119-123. *19. Н.Э.Петросян Оценка окислительных свойств натрия гипохлорита в лечении флегмон челюстно-лицевой области // Вестник интенсивной терапии. - 2005. - № 5. - С. 229-232.

*20. Н.Э.Петросян, В.И.Оноприев, Н.А.Беляков, Н.А.Неделько, Э.А.Петросян Способ лечения абсцессов, флегмон мягких тканей. Патент №2284825 РФ (10 е.). - Приоритет от 10.01.06. - Опубл. 10.10.2006. Бюл. № 28.

*21. Н.Э.Петросян, Н.А.Беляков, Э.А.Петросян, Т.В.Гайворонская Состояние конечного этапа свёртывания крови при флегмонах челюстно-лицевого отдела на фоне применения различных методов гемокоррекции // Вестник интенсивной терапии. - 2006. - № 5. - С. 316-320. *22. Н.Э.Петросян, Н.А.Беляков, Э.А.Петросян, Т.В.Гайворонская Оценка антикоагуляционного звена гемостаза при флегмонах челюстно-лицевой области на фоне применения различных методов гемокоррекции // Вестник интенсивной терапии. - 2006. - № 5. - С. 320-323.

*23. Н.Э.Петросян, Н.А.Беляков, Э.А.Петросян, Т.В.Гайворонская Исследование фибринолитического звена гемостаза при флегмонах челюстно-лицевой области на фоне применения различных методов гемокоррекции // Кубанский научный медицинский вестник. - 2006. -№ 5-6. - С. 72-75.

24. Н.А.Беляков, Н.Э.Петросян Реологические нарушения крови при флегмонах челюстно-лицевой области // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2007. - № 1. - С. 28-31.

25. Н.А.Беляков, Н.Э.Петросян, Л.В.Горбов, И.М.Лайпанов, Э.А.Петросян Оценка цитохимического статуса больных, подвергнутых различным методам гемокоррекции с использованием методов непараметрической

статистики // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы экстракорпоральной терапии». - М., 2007. - С. 98-99. 26. Н.Э.Петросян Исследование сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза при флегмонах лица на фоне применения различных методов гемокоррекции // Сб. науч. тр. «Новые технологии в стоматологии». - М.Краснодар, 2007. - С. 144-146.

*27. Н.Э.Петросян, Н.А.Беляков, В.И.Оноприев, Н.А.Неделько Оценка фибринолитического звена гемостаза при флегмонах лица // Вестник интенсивной терапии. - 2007. -№ 5. - С. 177-178.

28. Н.Э.Петросян, Н.А.Беляков, В.И.Оноприев, Н.А.Неделько, Э.А.Петросян Исследование «внешнего» механизма активации коагуляционного звена гемостаза при флегмонах лицевого отдела на фоне применения различных методов гемокоррекции // Материалы XV международной конференции и дискуссионного научного клуба. Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии.- Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 2007. - С. 276-278. *29. Э.А.Петросян, А.А.Евглевский, Л.В.Горбов, Н.Э.Петросян Абсолютные и относительные ошибки индивидуального определения цитохимических индексов в клинической практике // Клиническая лабораторная диагностика. - 2007. - № 12. - С. 34-36. *30. Н.Э.Петросян, Н.А.Неделько, Л.В.Горбов, Э.А.Петросян Интегральная характеристика регуляторных систем гемостаза у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. I -Традиционная терапия // Вестник интенсивной терапии. - 2008. - № 5. -С.36-40.

*31. Н.Э.Петросян, Н.А.Неделько, Л.В.Горбов, Э.А.Петросян Интегральная характеристика регуляторных систем гемостаза у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. II -Применение различных методов гемокоррекции // Вестник интенсивной терапии. - 2008. - № 5. - С.40-44.

*32. А.А.Кулаков, Т.В.Гайворонская, Н.Э.Петросян, Э.А.Петросян Коррекция свободно-радикальных процессов при комплексном лечении больных флегмонами челюстно-лицевой области // Клиническая стоматология. - 2008. - № 2. - С. 48-50.

*33. Э.А.Петросян, А.А.Евглевский, Л.В.Горбов, Н.Э.Петросян, И.М.Лайпанов Оценка цитохимического статуса больного с использованием методов непараметрической статистики // Клиническая лабораторная диагностика. - 2008. - № 11. - С. 21-24.

* - работы, опубликованные в рецензируемых журналах, рекомендуемых для опубликования результатов докторской диссертации.

Сдано в набор 5.02.2009 г. Подписано в печать 6.02.2009 г. Формат 60x84 1/16. Усл. п.л. 1,5. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Тираж 100. Заказ 72.

Сверстано и отпечатано ВРО № 100589, п-ль Купреев В.В. 353240, Краснодарский край, ст. Северская, ул. Народная, 41