Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-лабораторная и эпидемиологическая характеристика доноров с гепатопатиями неясного генеза

На правах рзииш.

КИВИСЕПП

Наталья Анатольевна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДОНОРОВ С ГЕПАТОПАТИЯМИ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА.

14.00.10. - инфекционные болезни 14.00.30. - зпндемноло! ни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Санкт-Петербург 1996

Рлбою пополнена в Санкт-Петербургской Государственной мслишшской академии им. И.И.Мечникова.

Научные руководители:

4-,>к юр медицинских наук, профессор Т.В.Сологуб академик МАНЭБ,

доктор медицинских наук, профессор В.В. Нечаев

Официальные оппоненты:

док юр медицинских наук, профессор В.А.Поставит доктор медицинских наук, профессор Л.И.Шляхтенко

Ведущее научное учреждение:

Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. И.П.Павлова.

Защита состоится МэЛ^ЬА'__1996 г.

В /У-^часов на заседании диссертационного совета К.08421.01. при Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им.И.И.Мечникова по адресу: 195067, Санкт-Петербург, Пискаревскнй пр.,47.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова.

Автореферат разослан «24 » 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинский наук, профессор •

А.Г.Бойцов

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Несмотря mi постоянное совершепсгвовапие мер по нрофилакшке вирусных гепатитов, заболеваемость 11 TBI' остается на достаточно высоком уровне. В странах, внелриыних высокочувствительные методы контроля донорской кропи ш маркеры ВГВ, частота Г1ТВГ-В у реципиентов крови соиалляс) 0,3-1,7%( Heafuagley J.H.,1990) Создание американскими учеными в конце 80-тых годов тест-системы для выявления антител к ВГС (Кио G. ei al.,1989) и включение в план обяза)ельии1о обследования доноров тестирования на anti-HCV позволило значительно сократить частоту возникновения ПТВГ ниА, ниВ (Wang Y.J.,1994, Vrielink H.,1995, Riggert J.,1996), но не привели к его полному исчезновению.

Большинство зарубежных исследователей (Dow B.C.,1994, Bernwil S.S. ,1994, Wang Y.J.,1994, Alter HJ.,1995. и др.) видят решение проблемы ПТВГ в повышении чувствительности и специфичное ni тест-систем. Некоторые авторы считают, чю применение новых поколений тест-систем для скрининга доноров приведет лишь к появлению новой волны ложно-положительных результант ( UyUendaele S.,1994). Отдельные

исследователи полагают, чго для отбора доноров необходимо ииюльюва>ь полимеразную цепную реакцию с целью выявлении K-номов ВГС (Brillanti S.,1993, Sugitani M.,1992 ) п ВГВ (Heafuagley J.H.,1990). Остается дискуссионным и вопрос о необходимости применения для скрининга доноров так называемых ''cyppoi атных маркеров" ВГС: аланпнамиширансферразы (АлА'Г) и билирубина По мнению ряда авторов, определение уровня АлАТ у доноров параллельно с тестированием на anti-HCV не рационально, так как откроводачи отстраняются "эпидемиологически" не опасные липа, у коюры.х незначительная гпперферметемия чаше um о обусловлена ожирением (Piowse С.,1993). HaoGupoi, друте иселе:юн;иели считают, чю "cyppoiатные" маркеры помокши выяишь больных, Ш1фнц11рованных друшмл i спи : и 1|.ИЛШЫ.МП вирусами ( Donahue J.G.et al.1992, Жнбурт Е.Б.и др.,1995),

по'иому тестирование всех доноров на анипносп. АлАГ должно бы п. продолжено и иа современном этапе.

I ак как для маркировки HCV используется антительная тест-сисчема, то выявление anti-HCV в "здоровой" донорской популяции поставило вопрос о природе этого "носительства". В отечественной литературе освещены лишь вопросы, связанные с частотой распространенности anti-HCV среди доноров (Яшина I.A.,1993, Сычев A.B.,1993, ), которая колеблется в различных регионах от 1,3% до 5,3%.Немногочисленные работы посвящены анализу эпидемических вспышек ВГС и «гепатитоподобных» заболеваний среди доноров плазмы (Голосова Т.В.с соавт.,1993, Мукомолов C.JI., с ссавт., 1994) или пациентов хронического гемодиализа ( Нечаев В.В. с соавт.,1995). Публикации о клиническом значении выявленных у доноров anti-HCV имеются только за рубежом. Однако результаты обследования HCV-позитивных доноров, полученные в различных странах, противоречивы. Больнинство авторов отмечают, что у 80-97% HCV-позитивных доноров с повышенным уровнем АлАТ имеет место хронический вирусный гепатит и детектируется вирусная РНК ( Peres P.M., 1993,Ryan S.,1994, Prati D.,1994,Esteban, 1993). При нормальном уровне АлАТ или сомнительном результате в подтверждающем тесте клиническое и эпидемиологическое значение anti-HCV трактуется различно: от "здорового носительства" до хронического вирусного гепатита (Irving W.L.19?3,Nordoy 1.1994).

В связи с изложенным настоящая работа, посвященная решению малоизученных и спорных вопросов клинико-эпидемиологической трактовки измененных значений биохимический показателей и anti-HCV у доноров крови и плазмы, является своевременной и актуальной.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Цель работы : на основании динамического клинико-лабораторного иммуносерологического и эпидемиологического исследования осуществить этиологическую расшифровку гепатопатий неясного генеза у доноров, установить характер и направленность патологического процесса и его исходы.

Для досшжения намеченной цели были поставлены следуюши'-задачн:

1.11а основании нналша материалов амбулаюрных кар! лап •эпидемиологическую и клинико-лабораторную харакгерт шк> доноров, отстраненных от выполнения донорской функции и 1989-1993 топах в связи с выявлением у них измененных значений биохимических показателей.

2. Провес»и регрошекшвный анализ xapaKiepa хечения патологического процесса у доноров, госпитализированных и бо'пинцу ,4*» ?() им. О 1! Боткина п 1У8У-1У93 годах по поводу гиперферментемии игипербилирубинемии.

3. Провести повторное эпидемиологическое, клинико лабораторное и иммуносерологическое обследование доноров, отстраненных от кроводачи в 1989-1993 годах в связи с наличием у них измененных значений биохимических показателей.

А. Расшифровать природу так называемого «иосительства антител

»: гпргсу гепатита С» У доноров крови и плазмы. ~ Прожми лышмичсскос клшшко-лабораторшн- оГн-лелмиань.. •• ч. !iu KO.tîpiiA MOI « VIIIIJI СИ! 1UI:! ИЗ ГЦ(.')Н .» ntOK'irn ИШ.) , .чпкиета ! 1 I Р>Г.

:■. И ;,'.'! H i i M. ВЫПОСПМЫ^ ПА 1\ПШ 1 У. 1 ишами'к-ское наблюдение за донорами с . епаюнашаы. .ц-я-лппо хенг$и покакало, чн> изолированная i шн-роилируоинемн/) пли типерферментемия в сочетании с гепатомегалией могут быть ■ ■■■•pu камИ'> лак-нто нрок'каюппк форм хроническою iinpviHu.,-: eiKiinia. V ("олыииисша лиц, oicipam'imux m ¡»инолиеыг.. донорской функции в связи с наличием измененных значений биохимических показателей, через 2-4 года формируется хронический вирусный гепатит В или С.

! Грлппа шц с впервые выявленными аштелами к ¡nip<(; iciuuina С неоднородна. Лбсолюшое Сюлышшыио ы« пашпаемш »нопиепси anli-HCV» арадаин чршшчеч i.hm иирутым îeiiainiPM С. cieriem, акчивносш котореге юррглиру. i с уровнем АлАТ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые на большом фактическом материале установлена эпидемиологическая значимость доноров с гипербилирубинемией и гииерферментемией как источников инфекции различных этиологических'форм вирусных гепатитов.

Выполненные исследования позволили расшифровать характер поражения печени у доноров, отстраненных от выполнения донорской функции в связи с наличием измененных значений биохимических показателей.

Установлено, что группа лиц с впервые выявленными антителами к вирусу гепатита С неоднородна по эпидемиологическим и клинико-лабораторным данным.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

Обоснована необходимость использования комплекса биохимических и иммуносерологических тестов для скрининга доноров крови и плазмы.

Доноры с измененными значениями биохимических показателей или с наличием антител к ВГС, являются потенциально «эпидемиологически опасными», следовательно они должны навсегда отстраняться от выполнения донорской функции и подлежать регистрации как и больные ХВГ, с последующим диспансерным наблюдением.

Результаты работы включены в информационное письмо « Клинико-эпидемиологическая характеристика вирусного гепатита С в Санкт-Петербурге и мероприятия по профилактике этой инфекции», 1996 г., которое внедрено в практику работы больницы № 30 им.С.П.Боткина и Центральной станции переливания крови Санкт-Петербурга.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Результаты работы доложены на заседании С.-Петербургского общества инфекционистов в мае 1996 года.

Материалы диссертации используются в лекционном курсе и на практических занятиях кафедры инфекционных болезней с курсом тропической медицины СПГМА им. И.И.Мечникова.

ПУБЛИКАЦИИ.

11о |смс исследования опубликовано 5 работ,- ________________________

( ГРУКТУРА II ОЬЫ£М ДИССЕРТАЦИИ.

Работ пыожена па страницах машинописного 1скс1а, е.». I. и! введения. 7 г.щи ( обзор литературы, материал!,г и цепни I главы собственных исследований, обсуждение полуюте

ре л' лыаюи), выводов, практических рекомендаций, ......

использованной литературы, включающего в себя отечественных и иностранных нсючаиков, и нрнлилч-нни. Диссертция илдюсфирована толицами и рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Настоящее исследование проводилось в период с 1993 по 1996 год в клинике кафедры инфекционных болезней Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И.Мечникова , в поликлиническом

отделении городской инфекционной больницы №30 им С.П.Боткина . а также на центральной станции переливания кропи С:шк1-Петер6>рга ( в донорском и организационно-метди'нч ы.м о (делениях, а [акже в отделении передвижной бригады пиитики крови).

Проведен рефоснективный анализ мшериалов амбулаюриы ■ тарI доноров крови и плазмы, направленных на консультацию I специальный кабинет инфекционных заболеваний (КИ I) учреждениями службы крови города. За 3 года существования мою кабинета было обследовано 1018 доноров, у которых при очередной кроводаче были выявлены измененные значения биохимических показателей, и 240 доноров, на которых поступил сигнал СЭС о заболевании реципиента ГТТВГ.

34 донора были госпитализированы п больницу им ( II Ьшкина :мя проведения углубленно! о обследования включением пункционной биопсии печени.

( целью ушчнення пре/шаршенынн о диаыыы п лполотческой ею расшифровки через 2 -4 юда иы..о проведено повторное амбулаторное обследование 126 доноров с тепаюпатичмн неясного гене*а. Кроме пи о, было обследовано 55 доноров, заподозренных в передаче инфекиии реципиенту, а также-

130 доноров, у которых при очередной кроводаче были выявлены ¡шипела к вирусу гепатита С.

У каждого больного тщательно собирался эпидемиологический анамнез . Сведения о фактах заболевания реципиентов, эпизодах изменения биохимических проб были получены на каждого шпора из его донорской карты на СПК.

Клиническое обследование включало в себя осмотр пациентов но органам и системам с обращением особого внимания на выявление микросимптомов, свидетельствующих о вовлечении печени в патологический процесс. У всех больных производилось определение размеров печени по Курлову с оценкой ее консистенции. Величина селезенки определялась пальпаторно, а также перкуторно по методу профессора Рагозы .

Лабораторное обследование пациентов проводилось как минимум дважды и включало в себя: определение содержания билирубина в сыворотке крови по методу Ендрассика-Клеггорна-Графа, активности ■ аланинаминотрансферразы ( А л AT) унифицированным методом Райтмана и Френкеля в модификации К.Г.Капетанаки, тимоловой пробы методом Мак-Лагана, сулемовой пробы- методом Гринстедта, общего белка крови бнуретовым методом, альбуминов и гаммаглобулинов - методом Либермана- Бурхада.

Определение серологических маркеров вирусных гепатитов проводилось на базе городской вирусологической лаборатории и в лаборатории иммунодиагностики вирусных гепатитов НИИЭМ им. Пастера.

Все исследования проводились методом ИФА с использованием коммерческих тест-систем. Anti-HCV определялись в сыворотке крови при помощи двух тест-систем второго поколения: фирмы Ortho п подтверждающего теста Lia-Tek ( Organon Teknika ), или тест-системы , разработанной сотрудниками НИИЭМ им.Пастера. Маркеры HBV-инфекцин (HBsAg, anti-HBe, anti-HBcor, HBeAg) определялись методом ИФА с помощью отечественных ( Нижегородского НИИЭМ) и зарубежных ( Orgénics, Израиль) тест-систем.

У 34 человек в условиях стационара проведено прижизненное морфологическое исследование ткани печени. Подготовка к

----------пункции и проведение слепой чрезкожной пункгшоннон бпоиЧ пи

iie'ít'fiii ос) шесл илялись coi ласно рекомендациям Л .'I' 1> и< ч -¡ .. í 1У75>. Осложнений после процедуры не наблюдалось.

Кроме mío, использовался меюд шиепаюскоппчеа.о! обследования доноров с помощью одномерною ульфазвукошн о прибора 'ЮС-1 2.

|||>11 ooi ле чокании «носи i слей ant¡-ÍK'\» оцсшшални:. ¡результаты ультразвуковой диагностики, проведенной либо в почьнипе им Ьоткииа, либо п поликлинике по месц жшельииа.

Статистическая обработка результатов исследования н их фафическое изображение проведено на персональном компьютере с помощью стандартных программных продуктов EXCEL-5,0. Сиинсшческая обработка включала определение средних величин показателей ( М ) , расчет стандартных ошибок средних величин этих показателей ( m ), выявление достоверности различий средних значении показателей в сравниваемых группах с использованием |-.|>п!ерия Си.юлсти ( t ). Различия оценивались как лосижерш.и при нероя i нос i и не ниже 95 " <> ( р 0,05 )

14 Ш1ЫЛ1 bl 1К сльдовлпия

1 Ipoitc ichhuii peipoi псы ивный анализ ма i ери.ьн л. ,г1'м кпорпмч к г (f i í .топоров с кчипопатиями нежною i cuita ¡»«Ka (.i i ч i о i роли обыедопанных преобладали мужчины ( 84," ' i и возрасте до 40 лс! ( 74,8 "» ), в большинстве случаев 6ci сопутствующих заболеваний. У 71,5 % доноров при очередной i pono шчо на ( ПК была выявлена нпначи ie.:n на;' i ¡шерфер.ч 1СШСМИЯ, _у l1^)^ " тинербилируиинсмия, у 5,«'•/о -одновременно были повышены оба показателя, у 2,9 % - была шменепа шмоловая проба. Сравнительный анализ данных ■i ni ю' i по ни ПЧС1 i oí о характера покупал, чю ipsiimi спорой i, ¡.¡'¡(и ü'.iiii ni oí вита тмененно! o пиочимнчегмч o иоиачкечч irf'Hi ог'Ш'ппг в по<растп'> поливой 11 [)\ к i \ ре, и спеыре .. m ¡. ||1\|1>шич ¡;ióo lenainní и nm i очыюе i и -юнор, ич o i i,i ьч. i. сфуктуре видов донорпва и в доле дни. злоут фебляющих алкоголем. Выявленные шидемиоло!ичсскне оьчичия вероятно мо|>1 снилеп'чы мншать о том, что ерели доноров именно? .чина с ра аигшти заболеваниями. которые еоироиожлагои-я

изчепсннями функциональных биохимических проб печени. Так, в к-чщме лиц с гипербилирубинемией, по сравнению с другими группами, отмечался максимальный удельный вес лиц молодого шнраста ( ог 20 до 29 лет). У 10,9% из них гииербилир^бинемня оына выявлена при первой же кроводаче, а у 78% - донорский стаж был непродолжительным ( до 5 лет). Почти половина пациентов оказалась безвозмездными донорами ( 42,3 %), что значительно превышало показатели других групп. В группе доноров с повышенной тимоловой пробой 80 % обследованных являлись д-«порами плазмы, а 73,3 %- злоупотребляли алкоголем.

Выявлена сезонность гиперферментемии и 1 ипербилирубинемни, позволяющая заподозрить их инфекционный I еяез. Наибольшая частота повышенных значений трансамнназы и билирубина среди доноров регистрировалась с января по май месяц. Ранее проведенными исследованиями установлено, что активизация патологического процесса у больных ХВГ происходит именно в это время года ( Нечаев В.В.,1977). Второй, менее выраженный, подъем гиперферментемии наблюдался осенью. Известно, что такая сезонность характерна для ВГА, кроме того, отдельные авторы отмечали, что в эти месяцы происходит и незначительный подъем заболеваемости ОВГВ (Высоцкий В.С.,1986).

Ретроспективный анализ данных клинического обследования 1018 доноров с наличием измененных биохимических показателей, но не имевших основного маркера ВГВ (HBsAg), позволил установить неоднородность этой группы лиц. Клинические признаки HBsAg -негативного вирусного гепатита были выявлены у 29,3 % пациентов : у одной четверти больных - признаки хронического гепатита, у 4,2 % - острого. Как ХВГ, так и ОВГ чаще диагностировались у лиц, имеющих изменение одновременно двух биохимических показателя ( 64,4 % и 8,5 %, соответственно). Для постановки диагноза ХВГ достаточно информативными оказались и коллоидные пробы: в группе пациентов с повышенной тимоловой пробой ХВГ диагностировался у 20 %. В структуре первично поставленных диагнозов достаточно часто фигурировал диагноз функциональной гипербилирубинемии ( 7,9 % ) . Вместе с тем, по данным ряда ведущих гепатологов синдром Жильбера

" urifvirrvwcTcn"у--" 4 - 6 % больных; перенесших ОВГ,~ íi мо'жёГ со'ичап.ся с хроническим иири'оносительпвом ( Логинов Л.С..1987. Блюгер А.Ф.,1978 ). Поэтому, по нашему мнению, при '1|ч.71нар1пелыюм диагнозе синдрома Жильбера у донора с i ппсрбилирубипемией не можег быть исключена вирусная m:i i (ijioi нч печени.

Анализируя данные клннико-лаборагорного обследования лиц с первичными диагнозами алкогольного стеатоза печени (5,1 ). неспецифического реактивно! о гена i ига (4.2 %) и даже условно признанных здоровыми (53.4%), очевидно, что и среди этой i руины пациентов могут оказаться как реконвалисценты вирусных u na гитов, так и больные субклиническими формами вирусных гепатитов.

Для уточнения природы гепатопатий 34 бывших донора были обследованы в условиях стационара с применением пункцношюй биопсии печени. При первичном обследовании им Пыли поставлены следующие диагнозы: функциональная i ииербнлирубинемия- 6 человек, реактивный гепатит - 3 человека, алкогольный сгеатоз печени - 12 человек, остальным 13 - IIBsAg-негативный хронический гепатит. У 29 из 34 пациентов при изучении биоптатов печени были обнаружены воспалительные и дистрофические изменения различной степени выраженности. У <>7,6 "о из них морфологическая картина соответствовала хроническому малоактивному гепатиту, а у 14,7 % - хроническому активному гепатиту, у одного больного морфологические изменения в ткани печени были расценены как «минигепатит». Чаще всего в препаратах встречались такие патологические отклонения как: портальная лимфогистиоцитарная инфильтрация (67,6%), кариологические изменения ( 79,4 %), пролиферация звездчатых эндотелноцитов ( 67,6%), а также портальный фиброз ( 61,8 %). Более чем у половины обследованных ( 61,8 %) эти морфологические изменения сочетались с жировой инфильтрацией печени.

Этиология хронического гепатита у большинства обследованных в тот период и на том уровне знаний установлена не была. Вместе с тем, у 8 „, больных с морфологически подтвержденным диагнозом-ХВГ, были выявлены маркеры HBV-

ппфекцин, причем лишь у одного пациента определялся основной маркер этой инфекции- HBsAg. По-видимому, патологический процесс в печени больных с морфологически подтвержденной вирусной природой заболевания мог быть вызван либо мутантными штаммами вируса гепатита В, либо другими гепатотропными вирусами( Мс^еу .Г\У.1993; Rizzelto N4., 1996; В1апсЫ Ь.,1996).

Через 2-5 лет 126 бывших доноров были обследованы повторно. При повторном обследовании клинические признаки ХВГ выявлялись в 2,5 раза чаще, чем при первичном. У лиц, отстраненных от кроводач в связи с изменением значений биохимических показателей, в том числе у 45% признанных при первичном обследовании «здоровыми», появились новые субъективные и объективные симптомы ХВГ: носовые кровотечения, сосудистые «звездочки», ладонная эритема, гепато-п спленомегалия, свидетельствующие об активно текущем патологическом процессе. При повторном лабораторном обследовании, несмотря на выявленную положительную динамику таких показателей как билирубин и АлАТ, частота повышенной тимоловой пробы у пациентов была достоверно выше, чем при первом обследовании ( 3,8 + 1,9% и 23,0 + 4,1%, при р< 0,05). Так как тимоловая проба является показателем нарушения белково-сшпетической функции печени, такая динамика свидетельствует о более глубоких изменениях функции печени.

Иммуносерологическое обследование всех прежде НВбАц-неташвных пациентов, позволило выявить наличие маркеров НВ-вирусной инфекции у Г/,3% и НС-вирусной инфекции - у 18,3 %, у одною человека одновременно определялись маркеры ВГВ и ВГС, у остальных больных маркеров вирусных шштигов выявлено не было. В том числе у 4 из 20 больных с морфологически подтвержденным диатноюм ХВГ были обнаружены апн-ПСЛ', у двоих - апП-НВсог 1§М.

Анализ результатов динамически! о клпннко-лаборагорнсч о обследования больных, у которых были выявлены апи-НСУ и маркеры НВ-вирусной инфекции, в сравнении с ьчковыми у больных серонегатшшым ХВГ, выявил некоторые особенносш ■ еченпн паю.тотнческого процесса. Так, если у 66,7 % бочьных

-ХВГВ it 65,9% больных ХВГ неясной этиологии 2-5 лет назад уже имелись клинические признаки хронического гепатита, то 85 "о HCV-позигивных лип на первом этапе обследования признавались либо «здоровыми», либо им был диагностирован синдром Жильбера, либо реактивный гепатит. При повторном обследовании у 72.2 % инфицированных ВГ'В субъективные и обьективные клинические симптомы. а также данные лабораторного обследования свидетельствовали об активной фазе ЧВ1. п то время как у большинства HCV-позитнвных ( 84,2 %) и серонегативных ( 86,4 %) больных биохимические показатели свидетельствовали о малоактивной фазе ХВГ. С одной стороны, более неблагоприятная динамика, выявленная у лиц, инфицированных ВГВ, может быть связана с большей давностью заболевания у этих пациентов, с другой стороны существует точка зрения, что HBsAg-негативные варианты ХВГВ чаще принимают прогреднеитный характер течения заболевания, сформированием цирроза печени ( Сорннсон С'.Н.,1987, Tillmann 11.et al.,1995, Shimi/u M.,!')95 ).

У большинства больных ХВГ неясной этиолог ии, несмотря на ! о. чю в 65.9 % случаев заболевание было диагностировано уже при первичном обследовании, в том числе'у 14-е морфологически подтвержденным диагнозом хронического . малоактивного гепатита, динамика клинических симптомов, как правило, свидетельствовала о торнидном течении заболевания.

С целью определения клинического значения та к называемого «здорового носительства антител к ВГС » было обследовано 130 доноров, у которых при очередной кроводаче были выявлены anti-HCV. Все HCV-позитивные доноры были условно разделены на две группы. Первую группу ( 54 человека) составили доноры, у которых при обследовании на СПК одновременно с anti-HCV было выявлено незначительное ( в среднем - 2,6 ммоль/ч.л.) повышение активности АлАТ. Во вторую ipyriny были включены 76 человек с нормальными значениями трансаминазы.

При сравнении этих групп оказалось, что среди лиц, имеющих повышенные значения активности АлАТ, доля мужчин была в два раза больше, чем среди лиц с нормальными значениями

эгого биохимического показателя ( 85,2 % и 47,4 % соответственно, при р< 0,05). Известно, что ХВГ чаще формируется у мужчин, чем у женщин (Шляхтенко Л.И.,1980, Нечаев В.В.,1988, Мукомолов С.Л.,1994). Косвенным доказательством того, чю среди HCV-позитивнык доноров с незначительной гиперферментемией могли оказаться лица, страдающие хроническим гепатитом, служат также данные о том, что anti-HCV у четверти пациентов были выявлены при первой же кроводаче, в то время как во второй группе первичных доноров оказалось Bcei о 2,6 %. Кроме того, в первой группе был достоверно выше удельный вес доноров плазмы ( 25% и 8,1%, при р< 0,05), риск

инфицирования которых значительно выше, чем доноров крови. Более того, доноры с гиперферментемией чаще указывали на наличие в анамнезе вирусного гепатита неясной этиологии ( 13% и 4 % соответственно, при р<0,05). В 2,2 раза чаще, по сравнению с донорами, имеющими нормальный уровень АлАТ, у них встречались сопутствующие заболевания геиатобилиарпой системы ( 44,4% и 19,6%, при р<0,05).

Для оценки направленности патологического процесса использовались анамнестические, клинические и биохимические данные, полученные в результате наблюдения за донорами в динамике, с учетом результатов ультразвукового исследования печени. В результате проведенного исследования все больные были разделены на 2 группы: ХВГ в малоактивной фазе и ХВГ в активной фазе. В группу больных ХВГС в малоактивной фазе вошли HCV-позитивные доноры, у которых в динамике (1 - 1,5 года) не отмечалось нарастания клинической симптоматики, активность АлАТ превышала показатель здоровых лиц менее чем в три раза, а уровень билирубина был менее 25 мкмоль/л. В группу с ХВГС в активной фазе были включены лица с клшшко-лабораторными признаками , свидетельствующими о текущем патологическом процессе: стойкая гепагосиленомегалия, уровни билирубина более 25 мкмоль/л или АлАТ- более 2.1 ммоль/ч.л.

В результате проведенною исследования заановлено, чю у всех доноров с выявленными anti-HCV и незначительной пшерфермещсмией имелись клинические пршнаки текущею патоло! ическою процесса в печени: в i ч у 42,6 % был

диагностирован ХВГС активной фазе у 53,7 % - ХВГС в iU'KMt.-HiBHnii ф.пе, у 3,7%- ОВГ'С, в стадии рсконвалнсценции.

В результате динамического наблюдения за I1CV-п" ¡шинными донорами с первоначально нормальным уровнем АлАГ. ХВГ в малоактивной фазе был диагностирован у 65,8% из чич. У остальных 34,2 % никаких признаков поражения печени выявлено не было.

Хотя гепатомегалия у больных с нормальным уровнем АлАТ отчиталась почти так же часто, как и в первой группе (соответственно 82,9 % и 92,6%), ее выраженность была меньшей; достоверно реже у этих больных встречались малые «печеночные» знаки ( соответственно 26,3% и 51,9%, при р < 0,05) и спленомегалия (соответственно 19,7% и 42,6%, при р<0,05). Можно предположить, что торпидное, «биохимически молчащее» течение ХВГ у части HCV-позитивных доноров объясняется тем, что в пашем регионе циркулирует 3 генотип HCV, который, по мнению ряда авторов ( Apichartpiyakul С.et al.,1994, Booth J.C.L.et al.,1995, f'rati D.,et al.,19%) вызывает развитие латентных форм заболевания. В то же время установлено, что не исключена возможность повторного заражения человека различными подтипами ВГС (da Silva Cardoso М.,1995). Следовательно, манифестация ХВГ у части обследованных доноров с цитолитическим синдромом могла быть связана и с повторным их инфицированием. Косвенным свидетельством, подтверждающим данное предположение, может быть увеличение удельного веса доноров двойного плазмафереза и лиц с отягощенным эпидемиологическим анамнезом, в том числе наркоманов, среди выявленных больных ХВГС в активной фазе (25% и 8%, соответственно р<0,05).

Требует объяснения тот факт, что несмотря на то, что доноры, имеющие измененные значения биохимических показателей, а с 1993 года и все HCV-позитивньте доноры отстраняются от дальнейших кроводач, в Санкт-Петербурге продолжают регистрироваться случаи ПТВГ. В результате динамического обследования доноров, на которых поступил сигнал из ЦГСЭН, на первом этапе из 240 заподозренных в передаче инфекции доноров было выявлено 72 человека с клиническими признаками ХВГ неясной этиологии, причем лишь у

11,1% из них отмечалась незначительная гиперферментемия. При повторном обследовании заподозренных в передаче инфекции доноров у 48,6% из них были выявлены апн-НСУ, у 8,6 % - маркеры НВУ-инфекции ( либо апП-НВе, либо апП-НВсог ). АпП-НСУ в 2,5 раза чаще определялись у лиц, признанных здоровыми при первом обследовании, но являющихся единственными донорами заболевшего реципиента, либо повторно подозреваемых и заражении реципиента. Таким образом, «эпидемиологически опасными» могут быть и бессимптомные НУС-позитивные доноры.

ВЫВОДЫ.

. 1. Морфологическое исследование и динамическое клннико-лабораторное обследование доноров с гепатопатиями неясного генеза показало, что под «масками» функциональной гипербилирубинемии, реактивного гепатита и алкогольного стеатоза печени могут скрываться латентные формы вирусных гепатитов.

2. Увеличение частоты гипербилирубинемии и гиперфермектемии в зимне-весенний период, совпадающее с активизацией хронических вирусных гепатитов, следует расценивать как свидетельство эпидемиологической опасности доноров с гепатопатиями.

3. У большинства доноров, отстраненных от кроводач в связи с изменением биохимических показателей, через 2-4 года формируется хронический вирусный гепатит. При повторном обследовании бывших доноров клинические признаки ХВГ отмечались в 2,5 раза чаще, чем при первичном, причем у 17,3 % пациентов были выявлены маркеры НВ-вирусной инфекции, у 18,3 % -НС-вирусной инфекции, у 46,9 % был диагностирован ХВГ неясной этиологии.

4. Хронические вирусные гепатиты у бывших доноров протекали с различной степенью активности в зависимости от их агиологии. У поло.вины больных ХВГС и ХВГВ отмечалась активная фава патологического процесса. ХВГ неясной этиологии характеризовался в основном

малоактивным течением. НВ-вирусиая инфекция протекала у доноров при отсутствии ее основного маркера (HBsAg).

5. Группа допоров с впервые выявленными anti-HCV неоднородна. Прн наличии гиперферментемии у абсолютного большинства из них был диагностирован хронический вирусный гепатит (в 42,6 % случаев - ХВГС в активной фазе, в 53,7 % - в малоактивной фазе), и только у 3,7 % - ОВГС. При нормальном уровне АлАТ 2/3 HCV-позитивных доноров (67,8%) переносили латентную форму ХВГС, остальные являлись бессимптомными носителями антител к ВГС.

6. Динамическое обследование доноров, на которых поступил сигнал из ЦГСЭН о заболевании реципиента ПТВГ, показало, что источниками инфекции явились как бессймтомные носители антител к вирусу гепатита С, так и больные латентно протекающим ХВГС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

(.Функциональная гипербилирубинемия как маска хронического вирусного гепатита.//Охрана здоровья населения и оздоровление окружающей среды./Тез. докл. научн. конф,-СПб., 1993.-82 е./ в соавт. со Скориной А.Д. и Масловой И.А./.

2.Клинико-лабораторное обследование доноров крови, имеющих антитела к вирусу гепатита С.// Актуальные вопросы профштактичекой и клинической медицины.АГез. докл.науч.конф.-СПб.,1994.-с,29.

3. Результаты углубленного обследования доноров, заподозренных в передаче инфекции реципиенту.// Идеи Пастера в борьбе с инфекциями./Матер. Межд. Симпоз., СПб.,1995./ В соавт. с Масловой И.А.

4.Клинико-эпвдемиологическая характеристика вирусного гепатита С в Санкт-Петербурге и мероприятия по профилактике этой инфекции.//Информ.письмо., 1996./ В соавт. с Сологуб Т.В., Нечаевым В.В. и др.

5. Хронический вирусный гепатит С у доноров Санкт-Петербурга.// Новые методы диагностики и лечения./ Тез. докл. республик, научно-практ. конф,- Казань, 1996.-с. 149-151./ В соавт. с Т.В.Сологуб. * , . .