Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Антиоксиданты в комплексном лечении печеночной недостаточности при разлитом перитоните

■2К ü9 9Í

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КУБАНСЮЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени КРАСНОЙ АРШ!

На прэьах рукописи ШШОС Александр Николаевич

АНШШЦТ'ЛШ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕТ7НИИ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ РАЗЛИТОМ ПЕЕГГОНИГЕ

14.СО.27 - хирургия

Автореферат диссертации на оопскагяе '■".'чегюй стзпени кандидата медицинских наук

Краснодар - 7Э92

Работа выполнена в Кубанском государственном медицинском институте имони Красной Армии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

В.А.Полянский

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

В.М.Бенсман

доктор медицинских наук, профессор П.М.Скляров

Ведущая организация - Российский государственный шдицинский

университет

Защита диссертации состоится " уч- ¿7^ 1992 г. в часов на заседании специализированного Совета.К 084.06.02 в Кубанском медицинском институте им. Красной Армии (350690, г. Краснодар, ул. Седина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан " " 7<иР 1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доцент

В.Н.Гутенев

^ Г "Л *1 ' '

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теш. Острый перитонит - это одно из тяжелейших осложнений разнообразных заболеваний и повреждений органов брюшной полости. Несмотря на то, чю за последние 10 лет был достигнут значительный успех общехирургической техники, методов обезболивания, кардиальной,' антибактериальной терапии, проблем лечения перитонита по-преянему остается актуальной (Симонян К. С., 1971; Федоров В.Ю., 1974). Актуальность этой проблем заключается в том, что летальность при перитоните по непосредственным результатам хирургического лечения составляет от 10 до 35% (Чирно-ва Л.Д., Гельфанд Б.Р., Оскилова Л.М., Богдатьев В.Е., 1986). Прогресс реанимации и интенсивной терапии способствовал не только улучшению методов лечения самых различных групп тяжелых хирургических больных, но и появлению, как ни парадоксально, :оеых патологических состояний. Это произошло в немалой.степени вследствие того, что интенсивная терапия позволила отсрочить летальный исход. В этих условиях и создалась возможность проявления ряда неспецифических общебиологических реакций организма, которые обнаруживают себя признакам системной и органной недостаточности. Клиническая картина в большинстве наблюдений достаточно четко очерчена, что позволило охарактеризовать это состояние как синдром полиорганной недостаточности (Чпрнова 'Т.Д., Ге.гьфанд Б.Р., Данилова Л.М., Богдатьев В.Е., 1986).

Одним из грозных осложнений разлитого перитонита из ого полиорганной патологии является печеночная недостаточность. Роль печени в патогенезе системных осложнений перитонита изучена недостаточно. Мезду тем именно функциональное состояние печени обусловливает характер метаболической реакции организма на раз-

витие гнойно-септического процесса. Выявление, оценка печеночной недостаточности, а также лечение являются одним из важных вопросов в решении снижения летальности при перитоните. До последнего времени считалось, что развитие печеночной недостаточности при перитоните характерно для терминальной фазы перитонита, тогда как циркуляторные расстройства проявляются уже в первые часы послеоперационного периода. Это послужило основанием для формирования концепции о стадности развития полиорганной.недостаточности, по которой нарушение функции печени является лишь финалом патологического процесса. В связи с этим современные направления интенсивной терапии перитонита ориентированы прежде всего на стабилизацию функции сердечно-сосудистой, дыхательной систем, почек и борьбу с микробной инвазией. Подобный исход обусловлен отсутствием информативных критериев функции печени. В настоящее время общепринятые лабораторные критерии функции печени не коррелируют ни с уровнем ее метаболической активности, ни с объемом и характером повреждение (Жадкевич М.М. и соавт., 1988). Более того, у больных с перитонитом они не обладают прогностической ценностью. В последние годы получил распространение метод количественной оценки функции гепатопитов по клиренсу кардиогрина, который имеет ряд преимуществ по сравнению с другими.

Подтверждением нерешенности проблемы лечения печеночной •недостаточности при разлитом перитоните может служить широкий диа-' пазон рекомендаций, публикуемых в последнее время. Комплексное лечение печеночной недостаточности на ранних этапах при перитоните с применением антиоксидантов имеет ряд преимуществ перед ранее применяемыми методами лечения.

Цель и задачи исследования. Цель исследования - изучить • диагностическое и прогностическое значение некоторых функций пе-

эни и доказать эффективность антиоксидантов в восстановительной гнкции геиатоцитов при печеночной недостаточности у больных с эзлитым перитонитом. В связи с этим в работе поставлены следу-ine задача:

- изучить.влияние эндогенной интоксикации на функцию печени больных с разлитым перитонитом;

- изучить влияние антиоксидантов на функциональное состояние эчени у больных с перитонитом;

- разработать комплекс мероприятий, направленных на опреде-эние печеночной-недостаточности на ранних этапзх перитонита;

- разработать методику введения антиоксидантов в зависимости г тяжести течения печеночной недостаточности при разлитом пари-эните;

- разработать комплексный метод лечения печеночной недостз-эчности при разлитом перитоните с применением антиоксидантов, п.трафиолетовым облучением крови и пролонгированной перядурэль-)й анестезией;

- провести сравнительную оценку применяемых антиоксидантов комплексном'лечении печеночной недостаточности при разлитом зри тони те';

- на основании полученных данных внедрить в практику п дать рактические рекомендации по использованию предложенных методов, зчения печеночной недостаточности при разлитом перитоните с при-эне.лем антиоксидантов, ультрафиолетовы:,! облучением кроЕИ, про-знгпровэнной перидуральной.анестезией.

Научная новизна полученных результатов;

- впервые на основании комплексного исследования функциэ-ального состояния печени (периода, полувыведойия карйдогряна,

АЛТ и ACT) разработана клиническая классификация гепатопэтий

. - 4 -

по степени тяжести у больных разлитым перитонитом;

- впервые определена прогностическая ценность вкшелриведея-ного комплекса функционального-исследования печени в течение пос леоперационного периода;

- впервые определена диагностическая и прогностическая ценность показателей перекисного окисления липидов у больных разлитым перитонитом, осложненным печеночной недостаточностью;

- впервые выявлены особенност-и в морфогенезе печеночной недостаточности при разлитом перитоните;

- разработан метод профилактики и лечения печеночной недостаточности у-больных разлитым перитонитом с применением антиок-сидаятов. •

Научно-практическая значимость -работы. Клиническая«апробация методики определения функционального состояния печени по пер оду полувыведения кардиэгринэ у больных разлитым перитонитов уже в первые часы его развития выявляет существенные нарушения метаболизма в гепатоцитах. Только раннее применение антиоксидантов позволяет уменьшить цитолиз гепатоцитов, улучшить их дыхательнук функцию, уменьшить микроциркуляторные расстройства, снизить тканевую гипоксию и создать благоприятные условия для регенерации гепатоцитов у больных разлитым перитонитом, осложненным печеночной недостаточностью. Исследования перекнсного окисления липидог в динамике позволили более точно диагностировать и прогнозировать течение печеночной недостаточности и целенаправленно применять антиоксиданты. Предложенный метод лечения и контроля печеночной недостаточности при разлитом перитоните более эффективен, чем ранее применяемые методы, существенно сокращает сроки лечения и летальность.

Структура, -работы. Диссертация представлена одним томом ма-знописного текста объемом 291 страшщ и состоит из введения, эми глав, заключения, выводов и указателя литературы, вклзоче.л-зго 327 источников, из них 48 иностранных. Работа шшэсгрирова-з 48 рисунками- и 42 таблицами.

ШИЯИЛ И МЕТОД! ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с 1988 по 1992 гг. в клинике оперировано 292 зльных разлитым перитонитом. Члде разлитым перитонитом (81,7/5) ррадчли люди наиболее трудоспособного возраста (от 20 до 53 зт). Мужчин было 189, женщин - 103. Наиболее часто болыже по-гупали в стационар в токсической фазе заболевания - 159 (54,4$), эсколько реже -в реактивной фазе - 89 (30,4$) и в терминальной ззе - 44 (15$). Одной из наиболее частых причин разлитого перн-знита являлся острый аппендицит, на втором месте - прободная зва желудка-и двенадцатиперстной кишки, на третьем - острил хо-зцистит, острая кишечная непроходимость, травмы органов бр:шной злости и послеопера'гаонные перитониты встречались реке и при-эрно з одинаковой частотой.

Клинические прояззле.'шя печеночной недостаточности пгл разлом перитоните были весьма разнообразны и степень выраженности зх или иных симптомов зависела от целого ряда причин: пола, воз-зста, времени, прошедшего с: начала заболевания, характера про-здимого лечения. Тем ьэ менее, основные клинические проявления зченочной недостаточности в первые часы и сутки заболевания бы-з не выражены. Из 292 оперированных больных в 48,7$ случасэ от-зчалась иктеричность склер в токсической фазе и в 76,3$ - в зршнальной фазе разлитого перитонита. Наиболее частый ежпгои, эторый наблцяался у больных разлитым перитонитом, - упелачепие зчени в токсической фазе 26,3$ случаев, в терсяшзльной - 64,4$

случаев.

Ваанш моментом, определяющим тяжесть состояния при поступлении больных и влияющим на возникновение различного рода осложнений в послеоперационном периоде, яеляотся сопутствующая патология, которая имела место у 2SI (89,4$) пациентов. При этом у 227 (77,7$) человек сопутствующие заболевания носили комбинирован ный характер.

Из 292 оперированных больных разлитым перитонитом умерло 24 (8,2%). Сопутствующая сердечно-сосудистая патология послуяила причиной смерти у 3 больных, от прогрессировать перитонита умерло 18 человек, трое больных умерло от тромбоэмболии легочной артерии.

Для решения поставленных задач были использованы различные клинические, биохимические и аппаратные методы исследования, кроме того, произведено исследование поглотительно-выделительной функции печени, объема циркулирующей крови и печеночного кровотока по клиренсу кардиогрина у 292 больных разлитым перитонитом. Для оценки состояния перекисного окисления липидов использовали тест с тиобарбптуровой кислотой. Из электрофизиологических методов исследования применяли реогепатографию, с помощью которой региотрпрсзали изменения электрического сопротивления (импеданса) биологических тканей или органов при прохождении через них тока высокой частоты. Исследования проводили с помощью реопле-тнзмографа РПГ-2-02. Выход реоплетизмографа был подключен к записывающему устройству H303I-6. Кроме того, наш произведено морфологическое исследование биоптатов печени 26 больных разлитым перитонитом. Среды окрашивали гематоксилин-эозином, Суданом III, основным коричневым по М.Г.Шубичу (1961) при pül-1,0 и методом ШИК по А.А.Шабадапу (1947).

Все полученные результаты обработаны методом вариационной гатисгики. Проводилась оценка достоверности различия показателей средней величины по методике Стыэдента. Разность показателей гаталась достоверной при Р <0,05.

Исследование метаболической свункции печени и перекксного оголения липидов у больных разлитым перитонитом. Метаболическую дикцию гепатоцитов оценивали по периоду полувыведения кардиогри-з (Т*/2), исследования проводились перед операцией, в 1-е, 3-й, -е, 9-э, 11-е, 13-е и 15-е сутки послеоперационного периода.

До операции у больных -с распространенной формой перитонита с/2 кардиогрина в реактивной фазе составил 8,1 - 1,0 мии (Р^ 0,05), токсической фазе - 9,8±1,0 мин (Р < 0,05), в терминальной фа-э - 14,2-1,2 мин (Р * 0,05). В течение 6 суток в послеоиерацион-ж периоде Т^/2 кардиогрина продолжает увеличиваться. Степень зеличения периода полувыведения кардиогрина находится в прямой эвисимости от фазы и распространенности перитонита. В динамике ри гладком течении послеоперационного периода, начиная с 7-х уток, период полувывс эния кардиогрина снижался, однако, прибли-эясь к концу периода наблюдения достигал лишь верхней границы эрмы. Это указывает на значительные нарушения функции гепато-лтов. На 15-е сутки наблюдения среднее значение Тх/2 кардиогри-з составляло у больных разлитым перитонитом в реактивной и тонической фазах 6,8±1,0 мин (Р ^0,05) и 7,6±1,0 мин (Р<0,С5). терминальной фазо Т*/2 кардиогрина был а 2 раза знше ногш: ,8±0,4 мин (Р<^ 0,05).

Присоединение в послеоперационном периоде инфекционных сложнений меняло типичную картину динамики Т*/2 кардиогрина. Паяная с 6-7 суток послеоперационного лериода Т*/2 кардиогрина но

снижался, как при гладком течении, а продолжал нарастать, вплоть до ликвидации очаго инфекции. У больных'с летальным исходом период полувывздения карциогрина в течение всего периода исследования нарастал, повышение 1^/2 кардиогрина до 15 минут и более прогнозировало летальный исход. Период полувыведения кардиогрина-являлся высокочувствительным критерием функции гепатоцитов, позволяет еще до операции судить о функпиональном состоянии печени, следить в послеоперационном периоде за течением патологического процесса, а такие прогнозировать возникновение инфекционных ослож нений.

При разлитом перитоните возникают как метаболические нарушения гепатоцитов, так и изменения объема циркулирующей крови, висцерального кровообращения. ОЦК и кровоток печени определяли по клиренсу кардиогрина. Исследования до операции выявили выраженные изменения висцерального кровообращения печени и ОЦК', которое зависали от фазы течения перитонита. В реактивно}"! фазе печеночный кровоток (ПК) до операции составлял 1360^108 мл/мин (Р ^ 0,05), выявлено незначительное снижение ОЦК - 3,7*0,2 л (Р ^ 0,05). В токсической фазе разлитого перитонита ПК резко они-> жен до 1226±82 мил/мин (Р < 0,05), отмечено и выраженное сншсо-ние ОЦК - 3,4±0,6 л 0,05). Особенно низкими показатели ПК и ОЦК были у больных разлитым перитонитом в терминальной фазе. В первые сутки послеоперационного периода показатели Ж составляли 1200±76 мл/мин (Р ^ 0,05), ОЦК - 3,0±1,2 л (Р < 0,05) и имели тенденцию к снижению, это показывает на значительные нарушения системного и висцерального кровообращения. Начиная с 9-х суток послеоперационного периода при благоприятном течении происходит увеличение ОЦК до 3,5-0,9 л (Р ^ 0,05), отмечено незначительное повышение ПК до 1368-130'мл/мин (Р < 0,05). Яятем по ме-

ре улучшения состояния больного происходило увеличение ПК и ОЦК. В терминальной фазе разлитого перитонита увеличение ПК и ОЦК происходило значительно медленнее и к концу периода наблюдения показатели их только приблЕ^ались к верхней границе нормы: ПК - 1430-182 "мл/мин (Р <0,05), 01® - 4,1*1,3 л (Р < 0,05). Особенно низкие показатели ПК и ОЦК были у больных с летальными исходами, и к концу периода наблюдения ПК снижался до 1200*82 глл/мин (Р <0,05), ОЦК - 2,0*1,8 л (Р < 0,05). Анализируя полученные данные, мы впдлм, что снижение ПК у больных разлитым перитонитом указывает на значительные расстройства системного и висцерального кровообращения и коррелируют с тяжестью течения перитонита.

Изучение кинетики свободнорадикального окисления в биосубстратах мы проводил! методом измерения сверхслабого свечения, суть механизма которого лежат в реакции жидкофазного окисления некоторых углеводородов с образованием квантов света. Изучение спонтанной хемилюмингсценцип (XJI) дает объективную информацию - б интенсивности процессоъ перекисного окисления липтщов (ПОЛ). Активность ПОЛ также определяли по содержанию в сыворотке кроси ДК и ВДА. В реактивной фазе разлитого перитонита до оперативного вмешательства отмечалось увеличение спонтанной XJI до 4,8*0,27 имп/с (Р < 0,001), амплитуда быстрой вспышки - 2704,9*9340 имп/с (Р ^ 0,001), а светосуммэ вызванной 3ÜI - 226294*4935 ими (Р <0,001). Отмечено увеличение и продуктов ПОЛ, так, содержание диеновых коныогат возросло до 8,12*0,4 кмояь/мл (Р < 0,05), мэлоноеого диальдегида - 6,21*1,5 нмоль/мл (Р <0,05). В токсической фззе разлитого перитонита донзглика ПОЛ проходила аналогична образом, однако цифры показателей были значительно выше и составили до операции: ДК - 20,4*1,3 нмоль/мл, ЭДА. - 36,21*3,1

- то -

нмоль/мл, светосумма вызванной ХД - 357891*12484 имп (Р < 0,001), амплитуда быстрой вспышки'- 4277,3*253,36 имп/с (Р ^ 0,001), спонтанная XI - 5,6*0,44 имп/с (Р ^ 0,001). В терминальной фазе разлитого перитонита выявлена отчетливая тенденция к повышению всех продуктов ПОЛ. В перше сутки послеоперационного периода уровень ДК составил 27,23*1,4 толь/т (Р < 0,05), ММ - 40,032,4 нмоль/мл (Р ^ 0,05), что можно связать с прогрессирующей деструкцией мембран. Динамика ХЛ плазмы крови протекала аналогичным образом: спонтанная ХЕ - 9,1*0,63 имп/с (Р < 0,001), амплитуда быстрой вспышки - 4814,1*238,41 имп/с (Р < 0,001), светосумма вызванной ХП - 384162*13175 имп (Р< 0,001), что в 1,5 раза вше нормы. В течение 6 суток в послеоперационном периоде происходило ■увеличение показателей ХЛ плазмы крови и увеличение содержания продуктов ПОЛ во всех трех группах. На 9 сутки отмечалось медленное их снижение и к концу наблвдения показатели ХП плазмы крови почти в 2 раза были выше нормы.

Еще более демонстративно выглядела динамика ПОЛ у больных с летальными исходами, высокие цифры содержания ДК и МДА отмечены во всех периодах наблвдения и не имели тенденции к снижению, а продолжали нарастать вплоть до самой смерти. Исследования показывают, что резкая интенсификация ПОЛ при разлитом перитоните ведет к быстрому истощению ферментативного звена антиоксидантной системы, по содержанию в плазме крови ДК и ВДА мы можем судить о глубине воспалительного процесса и связанной с ним деструкцией мембран. Изучение XI плазмы крови позволяет судить о свобод-норадикадьном окислении организма как до операции, так и в послеоперационном периоде.

Лечение печеночной недостаточности тгрп -разлито?? перитоните с применением антиоксидантов. Анализ литературных данных и результаты наших исследований показывают, что развитие и прогрессировало инфекционно-токсического дока при разлитом перитоните тесно связаны с функциональными нарушениями печени уже в первые часы.

В своей работе мы использовали классификацию гепатопатий по степени тянести, считая ее наиболее приеклепоД для практического здравоохранения. Проведенные нами исследования печеночного кровотока и поглотительно-выделительно": функции печени по клиренсу кардиогрияа у больных разлитым перитонитом выявили различные по степени нарушения органной гемодинамики и ее функциональной способности, которые коррелировали со степенью тяжести гепатопатии, что позволило нам доголн^ть классификацию гепатопатий наиболее информативным тестом. Снижение ПК ;;.о 1360 I,от/гага и удлинение Т^/2 кардиогрпнэ до 8 минут было характерно для гепатопатии I степени тянести, снижение ПК н::;;:е 1300 мл/мин и до 1226 мл/мин, Т^/2 кардиогрпна до 10 минут - д.я II степени гепатопатии, печеночный кровоток ннг.е 1210 мл/мин и Т^Д кардиогрпна более 14 минут -для гепатопатии III степени тяжести, т.е. острая печеночная недостаточность.

Для лечения больных разлитым перитонитом, осло.-шешшм пече-,ночной недостаточностью, применяли антиоксиданты. Цитохром-С -0,25^ раствор по 2 ш отечественного производства или Цито-Мак, одна ампула которого содержит 15 мг лиофплизированного Ци^г.охро-мз-С и 35 1.т гликола з ыде сухого вещества (производство ФРГ). Доза препарата зависела от фазы течения разлитого перитонита и степени тяяести гепатопатии. Введение антиоксидантов начинали в предоперационном периоде, доза препарата составляла 40 мг, зведе-

нве Цитохрома-С мы продолжали и во время проведения операции, тем самым обида дозу, препарата доводили до 80 мг. При гепатопа-тии I степени тяжести у больных разлитым перитонитом доза препарата составляла 60-80 мг/сут. У больных с гепатопатией II степени тяжести дозу Цитохрома-С увеличивали до 100-120 мг/сут., введение препарата осуществляли в центральные вены и внухриартери-ально. Больным с III степенью тяжести гепатопатии введение Цито-хрома-С осуществляли внугриартериально, доза составляла 180-200 мг/сутки.

Динамика изменения количественных показателей функции печени при разлитом перитоните с гепатопатиями различной степени тяжести зависит от метода лечения. Анализируя полученные данные было установлено, что у больных, получавших в комплексном лечении антиоксиданты, начиная с 3-их суток, наблюдалось выраженное снижение периода полувыведения кардиогрина. В контрольной группе в течение 6 суток отмечается увеличение периода полувыведения ' кардиогрина (1^/2). Так, на 6 сутки в основной группе Т^/2 кардиогрина составил у больных разлитым перитонитом с гепатопатией I степени 8,1-1,0 мин (Р < 0,005), с гепатопатией'II степени -Ю,8±1,2 мин (Р ^ 0,005), с гепатопатией III степени - 12,0±1,6 мин (Р < О.ООо). В контрольной груше показатели tV2 кардиогрина продолжали увеличиваться и на 6 сутки у больных с гепатопатией I степени Т*/2 кардиогрина составил 10,2^,2 мин (Р < 0,005).гепатопатией II степени - I4,I±I,4 мин (Р < 0,005). В основной группе больных на 3 сутки состояние пациентов стабилизировалось, регрессировали явления пареза кишечника, а также сердечно-сосудистой и легочной недостаточности К концу периода наблюдения, когда состояние больных улучшалось, период полуртедения кардиогрина (Т*/2) уменьшался и составлял к этому времени у больных

разлитым перитонитом с гепатопатией I степени 5,4*1,9 шн (Р < 0,005), гепатопатией II степени - 5,6*1,9 мин (Р < 0,005), гепатопатией III стппени - 6,0*0,9 мин (Р< 0,005). У пациентов контрольной группы в послеоперационном периоде изменения висцерального и системного кровообращения более выражены, а таете и степень нарушения метаболической функции гепатоцитов. В этой группе больных только после 6-х суток происходит постепенное уменьшение Т^/2 кардиогрина. Несмотря на проводимую интенсивную инфузионную терапию, послеоперационный период протекал более тяжело. Уровень метаболизма и функционального состояния печени долгое время находился.на высоком уровне.

Применение антиоксидантов у больных разлитым перитонитом с гепатопатиями различной степени тяжести дает большие преимущества перед ранее прпменг.змыми методами лечения. Аптиоксиданты уменьшают микроциркуляторные расстройства, снижают тканевую ги-' поксию и создают благоприятные условия для регенерации печеночных клеток.

Динамика печеночного кровотока: у больных разлитым перитонитом с гепатопатиями различной степени тяжести в основной и контрольной группах в первые трое суток происходит снижение ПК. Начиная с 3-их суток з основной группе больных отмечается быстрое увеличение ПК, а в контрольной группе происходит его снижение до 6 суток. В основной группе ПК составил у больных с гепатопатией I степени 1300*94 мл/мин (Р < 0,005), с гепатопатией II степени - 1286*104 мл/мин (Р < 0,005), с гепатопатией III степени - 1211*84 мл/мин (Р ^ 3,005). В контрольной группе ПК составил 1188*114 мл/мин (Р < 0,005) у больных с гепатопатией I степени, с гепатопатией II степени - 1180*112 мл/мин (Р < 0,005), с гепатопатией III степени - 1176*116 мл/мин (Р < 0,005). В этой

группе больных происходило значительное сокращение органной гемодинамики печени, которая зависела от- ее функционального состояния, 3 основной группе больных на всем протяжении исследования отмечается усиление ПК, который к моменту выписки из клиники приближался к норме.

Антиоксидантная терапия в комплексном лечении разлитого перитонита с гепатолатиями различной степени тяжести оказывает положительное влияние на состояние центральной и органной гемодинамики.

Исследования показателей продуктов ПОЛ (диеновых коныогат и малонового диальдегида) в первые трое суток послеоперационного периода у больных в основной и контрольной группах имели тенденцию к увеличению. В основной группе уровень ДК составлял 10,14* 2,9 нмоль/мл, Ш - 12,48*1,4 нмоль/мл (Р< 0,005) у больных разлитым перитонитом с гепатопатией I степени; ДК - 24,21*1,4 нмоль/мл, ВДА - 36,11*3,6 нмоль/мл (Р < 0,005) у больных с гепатопатией IX степени; Ж - 29,36*2,4 нмоль/мл, ВДА - 42,06*2,2 нмоль/мл (Р < 0,005) у больных с гепатопатией III степени. В контрольной группе больных установлено резкое повышение активности свободнорадикальных процессов. Уровень ДК составил 18,38*1,9 нмоль/мл, ВДА - 17,74*3 ,1 нмоль/мл (Р < 0,005) у больных разлитым перитонитом с гепатопатией I степени; ДК - 34,82*1,9 нмояь/ мл, ИЩА - 39,44*2,9 нмоль/мл (Р< 0,005) у больных с гепатопатией II степени; ДК - 38,41*2,4 нмоль/мл, ВДА - 42,36*2,4 нмоль/ мл (Р< 0,005) у больных с гепатопатией III степени. В контрольной группе больных в течение 6 суток происходит повышение активности свободнорадикальных процессов. Это свидетельствует о том, что резкая интенсификация ПОЛ при разлитом перитоните с гепатопа-тиями различной степени тяжести приводит к быстрому истощению

ерлэнтативного звена антаоксидантной система. Применение анти-ксида.чтов в комплексном лечении больных разлитым перитонитом гепатопатиями различной степени уже на 3 сутки приводило к Ешсению и нормализации активности фермента антиоксидантной за-аты и к концу нашего наблюдения уровень ДК составил 4,58-0,2 лоль/мл, Г,'ДА - 4,02*0,8 яглоль/мл (? ^ 0,005) у больных с гепа-эпатией I степени; ДК - 5,02^0,3 нмоль/мл, !Ш - 4,49-0,9 ю.:ояь/ i {?< 0,005) у больных с гепатопатией II степени; ДК - 5,34* . ,5 нмоль/мл, УДА - 5,84*0,6 нмоль/мл (Р < 0,'005) у больных с зпатопатией III степени.

Анализ наших исследований показал, что важным пагогенетичэ-сим механизмом, поврездаюпдам структуры и функции органов и тка-1Й при воспалении брюшины является дестабилизация и деструкция [азматических мембран, обусловленная разкой активацией П01. »пленение антиоксидзнтов нормализует процессы липопероксидации, оныпает содержание-высокотоксических продуктов свэбодноради-льного окисления липидов, что положительно сказывается на сомнении ультраструктуры внутриклеточных мембран и плазматичэ-их мембран, а также на морфофункциональное состояние органов тканей в целом.

ВЫВОДЫ

1. ■ Основными патогенетическими факторами развития острой ченочной недостаточности при разлитом перитоните являются падения микроциркуляцки и мотзболнзма, обусловленные микроШгоЯ вазией, токсимией и системными нарушениями.

2. Нарушение' функции печани у больных перитонитом развпвзег-ут.е в первые часы заболевания и является обязательна; компо-

нэнтом синдрома полиорганкой ледостаточности.

3. Период полувыЕЭдения.кардиогрина является высокочувсТ' вягольнщ.: критерием функции гепатоцигов, более информативным, чем уровень билирубина и активность индикаторных ферментов печени.

4. Исследование печеночного кровотока и поглотительно-выделительной функции печени'с помощью кардиогрина по сравнению с биохимическими исследованиями в раннем периоде заболевания является более информативным, легко выполнимым тестом, позволяющим в течение 30-40 минут оценить функциональное состояние пэчега и степень нарушения органной гемодинамики.

. 5. Оценка нарушений печеночного кровотока и поглотительно-выделительной функции печени у больных разлиты,! перигонито по клиренсу кардиогрина позволяет конкретизировать класснфнка цню поранения печени по 3-м степеням гепатопатий, определять лечебную тактику и осуществлять динамический контроль за .эффективностью проводимых лечебных мероприятий.

6. При разлитом перитоните выявлена резкая активация про цессов перекисного окисления липидов, приводящая к дестабилиЕ ции и деструкции плазматических мембран, а также угнетению антиоксидантной защиты.

7. .Комплексный метод лечения разлитого перитонита, ослог ненного печеночной недостаточностью, с применением антиокси-дантов оказывает положительное влияние на состояние органной гемодинамики и функциональное состояние пзчени.

РАБОТЫ, ОПУШИКОВАННЫЕ ПО ТЬМЕ ДИССЕРТАЦИИ I. Полянский В.А., Манкос А.Н., Баыдин С.А., Степа.тенко М.Н., Дегтярев М.М. Нарушение иммунитета при печеночной недоста-

точности у больных перитонитом. - В кн.: "Реабилитация иммунной системы". Tea. докл. 11-го Международного симпозиума.-Цхалтубо, 1Э90. - С. 62-63.

2; Дегтярев U.U., Полянский В.А., Manscc А.Н., Бадан С.А. Система гомеостаза и иммунитета у больных с разлитыми формам перитонита. - В кн.: "Реабилитация иммунной системы". Тез. докл. 11-го Международного симпозиума. - Цхалтубо, 1990. -С. I2I-I22.

3. Манаос А.Н. Диагностическое и прогностическое значение не- которых функций печени у больных с перитонитом в ранние сроки заболевания. - В сб.: Актуальные вопросы диагностики и лечения неотложных состояний в терапии, хирургии и педиатрии. - Т. I. - Краснодар, 1990. - С. 103.

4. Манжос А.Н., Байдин С, А. Ангиоксидангы а комплексном лечении печеночной недостаточности при перитоните. - В сб.: Актуальные вопросы диагностики и лечения неотложных состояний в терапии, хирургии и педиатрии. - Т. I. - Краснодар, 1990. -

С. 107.