Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Дискретный плазмаферез в комплексном лечении механической желтухи

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ

АРМЕНИЯ

ЕРЕВАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ МХИТАРА ГЕРАЦИ

РГБ ОД

На пкабах Ьикописп

1 5 ДЕК, то "

АРТИЩЕВ ПЕТР ЛЬВОВИЧ

ДИСКРЕТНЫЙ ПЛАЗМАФЕРЕЗ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

сКк 00.15. Хирургия

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЕРЕВАН - 1996

Работа выполнена на кафедре хирургии №2 Ереванского Государственного Медицинского Университета им. М.Гераци

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Апоян В.Т.

Официальные оппоненты:

1. доктор медицинских наук, профессор Саруханян О.В.

2. доктор медицинских наук Вирабян Р.Т.

Ведущая организация: Медицинский Центр "Эребуни"

з на заседании Специализированного Совета 027 при Ереванском Государственном Медицинском Университете им. М.Гераци (375025, Республика Армения, г. Ереван, ул. Корьюна 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЕрГМУ.

диссертации состоится

1996г. в

Автореферат разослан

1996г.

Ученый секретарь

Специализированного С------

кандидат медицинских к

Кургинян - Р.М.

^imuusiTbb <1Гьри<чь5пмэ-Б1Гь Uß-flrL2ll'TlU.<n МЭ-5 ITb IrllluUPUPn ЫЭ"ЗП Kb

UTuWd-UP <bPU3flh uiQi[. bPb^lIbh TlbSlUjlTb Pd-CkUkUl/ <UmiLUUPU\r

iiensi1 uPSbcpi;»L

<uiniibP ммпыге aMJkPbs ^щшгцйьрш^

d^. 00.15. "-LfipiupnidnipjiuQ

Р^ЦшЦшС qJimnipjniûQhpli рЬЦСшдтгф qJimuiljUjG iuum}iiîiuG{i hujjgiîuiG uíinhúujfununipjuiü

UbHTUQ-bP

ЬРЬЧХГЪ- 1996

U^fuuiimuGpii ицитршиинЦц t' Щгфршр <bpuigm шй^шй bpliuiGJi 'ПЬшш^шй РдгЦш^шй <uiúuiiuiupiuG]i vljipui-pmdmpjmû hiî.2 uiiîpjnûnuS

Q-JimmljmQ цЫцл^шр'

pd2liuil}UiG qfimmpjmûûhpfi qnljinnp' црпфЬипр ^.ífr.UujnjiuG

гт1ш2шпйш1|шС рОвд^йш^ипиНир'

1.pd2lluj^QqtiuinipjniûQhpJiiplimnp'u|pn|)hunp4.4.UmpniJumûjmû

2. рсЗДш^шИ qlainnipjniûûhpji ryiljump' Г.0-. ^JipiupjuiG

11пш2шшшр IjmqùmlihpiqnipjnLÛ' «tphpniûji» pd2liuilpuû IjbQinpnQ

fIlm2mu}m(impjnLÛp IjUjjiuQuJini t' «_»_ 1996 p.

duiúp_Щгфршр <hpuigni шй^шй bpliuiü)} ^ЬтшЦшй

<шйш1_ишршй]1 027 UuiuQmqtiinmgilmö funphpi][i GJiumnuI (375025, «, bpUiuû, knpjniQJi ф.2)

UinbGiutununipjuiGii liiupbiJi t fruiGnpuiGiui balP<-li qpui-quipuiGnitî

Uhrpîmqjipp штир^шй f «_

1996 p.

UluuQmq[iinmg^& [unphpi^i qfunuiliiuG ршршпщшр' pd2lpul}iuG qtiinnipjniQQhpJi pbl]Gui&ni,ipighGin'

D-.lT.knipqtiQj ш Q

»

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Обтурация желчевыводящих путей может возникнуть при желчекаменной болезни, травмах, стриктурах желчевыводящих путей, опухолях гепатобилиарной и панкреато-дуоденальной зон. Холестаз, возникающий выше места обтурации, приводит к ахолии, холемии и печеночной недостаточности (ПН)(Шиманко И.И., Мусселиус С.Г., 1993; и др.). Развивающийся эндотоксикоз характеризуется накоплением в крови избыточных количеств свободного и конъюгированного билирубина, желчных кислот, холестерина, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, меркаптанов, фенола и ряда других веществ (Неймарк И.И., Калинин А.П., 1989, и др.). Токсические вещества, циркулирующие в крови, оказывают повреждающее действие на другие органы и системы и, прежде всего на центральную и периферическую нервную систему, почки, поджелудочную железу, сосуды, скелетные мышцы, кожу (Сергиенко B.C., 1970; Буромская Г.А. с соавт., 1973; Ярема И.В; с соавт., 1977). Больные с механической желтухой (МЖ) нуждаются в оперативном вмешательстве - радикальном, паллиативном или диагностическом, проведение которого часто затрудняют тяжелый эндотоксикоз и соответственно значительное снижение общей сопротивляемости организма.

Базируясь на углубленном изучении патогенеза ПН, в хирургической практике стали дополнять оперативное вмешательство методами устранения эндогенной интоксикации.

За последние десятилетия одна из наиболее молодых областей, медицины - экстракорпоральная детоксикация получила стремительное развитие. С большой интенсивностью она используется практически во всех отраслях медицины: 'в психиатрии, гинекологии, хирургии, терапии внутренних болезней, гематологии...(Лопухин Ю.М. с . соавт., 1977; Гаврилов O.K. с соавт., 1984; Сазонов А.В. с соавт., 1986; Воробьев А.И. с соавт., 1988; Колтаков М.В., 1989; Неймарк И.И. с соавт., 1989; Haapanen Е. et а]., 1972; Lepore М. et al., 1972).

Наиболее распространенный и доступный метод экстракорпоральной детоксикации, которым является дискретный (прерывистый) плазмаферез (ДП), применяется при лечении самых разнообразных по этиологии и патогенезу заболеваний. Есть отдельные сведения о применении ДП в комплексном лечении МЖ (Неймарк И.И., 1987; Абдуллаев Э.Г. с соавт., 1989, 1990; Эндер Л.А. с соавт., 1989; Апоян В.Т. с соавт., 1991, 1994; Саруханян О.В. с соавт., 1991; Геворкян И.Ю. с соавт., 1995 и др.).

При проведении экспериментального исследования на собаках

(искусственное моделирование обструктивной желтухи путем лиги-рования желчного протока) также отмечен положительный эффект от проведения плазмафереза в виде укорочения желтушного периода и улучшения функций печени (ОЬуапа§1 Н. е! а1., 1988; Иша1а Н. е! а1., 1988).

Таким образом, на сегодняшний день отмечается большой интерес врачей и исследователей к изучаемой проблеме. Эффективность использования ДП в комплексном лечении МЖ представляется несомненной. Однако, ^публикованные данные носят разрозненный характер, оценка, эффективности варьирует, не дифференцированы показания к проведению ДП и его результаты в зависимости от тяжести ПН. В связи с этим, дальнейшее накопление опыта проведения лечебного ДП больным с МЖ, выявление возможной зависимости результатов лечения от доброкачественного или злокачественного генеза страдания и степени (стадии) ПН представляется актуальным и целесообразным.

Цель работы.. Усовершенствовать тактику лечения больных с МЖ различной этиологии применением ДП в комплексной терапии.

Задачи исследования.

1. Изучить и сравнить эффективность применения ДП в предоперационном периоде у больных с МЖ доброкачественного и злокачественного происхождения, осложненной гепатопатией различной степени.

2. Проследить динамику изменений гемограммы и показателей свертывающей системы крови в условиях лечения ДП.

3. Обобщить собственный опыт применения ДП у больных с МЖ в послеоперационном периоде и у пациентов без операционного вмешательства.

Научная новизна. Впервые на большом материале изучены клинические и биохимические изменения при лечении ДП больных с печеночной недостаточностью, вызванной МЖ различного генеза.

Разработана определенная методика применения ДП при желтухах, обусловленных как желчекаменной болезнью, так и опухолями панкреатогепатодуоденальной зоны.

Установлена положительная динамика уровней билирубина и ферментов - маркеров холестаза и цитолиза, коррелирующая с улучшением клинической картины. Отмечено своеобразие изменений активности ферментов - индикаторов цитолиза у больных с МЖ злокачественного генеза. Установлены варианты реакции организма

на лечение ДП в зависимости от тяжести ПН. Выявлен диапазон возможного применения ДП при МЖ в предоперационном периоде, после операции, без оперативного вмешательства.

Практическая значимость. Показана целесообразность применения ДП в комплексном лечении МЖ независимо от генеза заболевания и выраженности ПН. Техническая доступность метода, его эффективность, ограниченность противопоказаний к применению и относительная безопасность обосновывают внедрение ДП в практику лечения МЖ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры хирургии №2 Ереванского Государственного Медицинского Университета им. М.Гераци.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 121 странице. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и списка литературы, включающего 130 работ, написанных на русском языке (из стран СНГ), и 57 иностранных источников. Текст иллюстрирован 11-ью таблицами, 13-ью рисунками и одной схемой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Было произведено обследование 107-ми больных (55-ти женщин и 52-х мужчин в возрасте от 27-ми до 75-ти лет) с МЖ различной этиологии, находившихся на лечении в хирургическом стационаре РМЦ "Армения". 46-ти пациентам ДП был произведен только в предоперационном периоде. Эти больные составили основную группу обследуемых. В контрольную группу вошли пациенты с аналогичной патологией, не получавшие лечение методами экстракорпоральной детоксикации (43 чел.). Девяти больным ДП был применен только в послеоперационном периоде, один пациент лечился по методу ДП и в предоперационном, и послеоперационном периодах, восемь больных получали ДП без оперативного вмешательства (отказ от операции или невозможность ее проведения). Причинами МЖ были заболевания как доброкачественного, так и злокачественного генеза (см. таблицу).

Больные, получавшие лечение ДП в предоперационном периоде, были условно подразделены по степени гепатопатии, в основе чего лежали клинические проявления холестаза и значение общего били-

Характер заболевания у больных с МЖ.

•Доброкачественный генез Кол-во больных Злокачественный генез Кол-во больных

Желчекаменная болезнь 65 Рак поджелудочной железы 15

Стриктуры желчевыводящих путей 1 Рак желчевыводящих путей 11

Эхинококк печени 2 Рак печени 13

рубина сыворотки. Степень гепатопатии с общим билирубином до 50 мкмоль/л оценивали как легкую, от 50 до 100 мкмоль/л-как среднюю и свыше 100 мкмоль/л-как тяжелую. Выбор данных показателей основывался на классификации И.И.Шиманко и С.Г.Мусселиуса (1993).

С целью определения детоксикационной эффективности ДП 'изучались следующие параметры:

1. Биохимические показатели: общий белок, билирубин, ас-партатаминотрансфераза (ACT), аланинаминотрансфераза (AJIT), щелочная фосфатаза (ЩФ), глютамилтранспептидаза (ГТП), тимоловая проба, мочевина, а-амилаза.

Анализатором FP-901 ("Labsystems") определяли: общий белок -унифицированным биуретовым методом, тимоловую пробу - турби-диметрическим методом, билирубин - по Иендрашеку. Анализатором "Progress" ("KONE") определяли активность ACT, AJ1T, ЩФ, ГТП кинетическим ферментативным методом, мочевину - уреазным метода!, а-амилазу - унифицированным методом.

2. Показатели свертывающей системы: протромбиновый индекс -унифицированным методом,фибринстабилизирующий фактор (ФСФ) -унифицированным ускоренным методом.

3. Показатели гемограммы: методами, общепринятыми в клинических лабораториях.

Полученные результаты были обработаны методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента.

Лабораторные исследования проводили при поступлении больного, после окончания лечения ДП (в контрольной группе - перед

операцией, которая осуществлялась в определенный срок после поступления, сопоставимый с основной группой), и на 4-5-ый день после операции. Была прослежена динамика клинических проявлений холемической интоксикации (кожный зуд, нарушение сна, анорексия) и определен послеоперационный койко-день у больных основной и контрольной групп.

Для проведения ДП было использовано следующее оборудование:

1. Рефрижераторные центрифуги К-70 и РС-6, имеющие горизонтальный ротор.

2. Комплекты сдвоенных пластиковых контейнеров "Гемакон 500/300",- или же, аналогичные по составу антикоагулянта, контейнеры зарубежного производства.

3. Одноразовые системы для внутривенных вливаний.

4. Экстрактор плазмы ПЭ-01.

5. Весы для уравновешивания центрифужных стаканов и определения объема удаляемой плазмы.

6. Плазмозамещающие растворы.

При проведении сеансов ДП придерживались определенной общепринятой схемы, основными моментами которой являются:

1. Эксфузия крови.

2. Разделение крови на плазму и эритроцитарную массу при помощи центрифугирования.

3. Экстракция плазмы.

4. Реинфузия аутоэритроцитов больному.

5. Введение плазмозамещающих растворов в процессе эксфузии и центрифугирования.

Для эксфузии крови использовались локтевые вены. При отсутствии периферического доступа применялась катетеризация "магистральных вен. Скорость эксфузии старались поддерживать не ниже 60 мл/мин. Разделение крови на плазму и эритроцитарную массу производили центрифугированием при 1800 об/мин (780g) в течение 10 мин, что является наиболее рациональным режимом и обеспечивает оптимальный выход плазмы без травмирования форменных элементов (Гаврилов O.K. с соавт., 1984; Шиманко И.И., Мусселиус С.Г., 1993). По окончании центрифугирования кровь разделялась на плазму и эритроцитарную массу при помощи плазмоэкстрактора.

При проведении реинфузии аутоэритроцитов мы отошли от общепринятой методики ресуспендирования эритроцитарной массы физиологическим раствором. Опыт показывает, что если не превышать обороты ротора выше 1800/мин и производить процедуру центрифугирования не более 10 мин, можно обходиться без ресус-

пендирования эритроцитов (Апоян В.Т. с соавт., 1991 ).

По окончании аутотрансфузии описанный цикл при необходимости повторялся. Количество сеансов зависело от предполагаемого объема извлекаемой плазмы и обычно составляло 1-2 за одну процедуру. За сеанс удалялось не более 30% объема циркулирующей плазмы (ОЦП), что в зависимости от гематокрита (Ht) составляло от 700 до 1000 мл. Величина ОЦП вычислялась по формуле: ОЦП=ОЦК х (100-Ht)/100. Объем циркулирующей крови (ОЦК) рассчитывался по формуле: ОЦК=СОЦК х МТ , где МТ -масса тела, а СОЦК - средний ОЦК, который составляет у мужчин 0,07 л/кг, а у женщин-0,065 л/кг.

ОЦП. восполнялся во время процедуры электролитными раст-Еорами ("Ацесоль", "Дисоль", раствор Рингера). Количество замещающего раствора колебалось от 75% до 125% от количества удаляемой плазмьк Всем больным наряду с лечением ДП проводилась стандартная консервативная терапия с применением антибактериальных средств,' витаминов, гепатопротекторов, 'инфузионная терапия.

Всего было произведено 185 сеансов ДП; из них в предоперационном периоде - 138, в послеоперационном - 18, у больных, не подвергшихся оперативному вмешательству - 29. Среднее количество сеансов в предоперационном периоде - 3, в послеоперационном - 2. В подавляющем большинстве случаев сеансы ДП проводились через день. Количество сеансов ставилось в зависимость от тяжести гепатопатии, выраженности холемической интоксикации. У основной группы последний сеанс проводился за 12-20 часов до операционного вмешательства. В послеоперационном периоде сеансы проводились при наличии прогрессирующей ПН, остаточного холемического эндотоксикоза.

Противопоказания к применению ДП возникли лишь у больных с крайне тяжелыми некорригйруемыми гиповолемическими нарушениямми - стойкая гипотония ниже 90/60 мм рт.ст., обычно возникающая у больных в терминальной стадии ПН, а также у больных с острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью. Сгущение крови, электролитные нарушения корригировались до или в течение сеансов ДП и не являлись противопсжазаниями.

Результаты исследования. У всех больных с МЖ доброкачественного генеза в процессе лечения ДП были отмечены значительное улучшение самочувствия, снижение желтушности склер и кожных покровов, уменьшение кожного зуда вплоть до исчезновения, нормализация сна и улучшение других психоневрологических показателей, появление аппетита.

У больных со средней степенью гепатопатии уровень общего билирубина после последнего предоперационного ДП снижался почти вдвое (с 73,2±4,7 мкмоль/л до 44,3±3,7 мкмоль/л), показатель связанного билирубина спускался с 35,6±3,3 мкмоль/л до 21,1 ±2,7 мкмоль/л. При этом у пациентов контрольной группы уровень билирубина не изменился. Лечение ДП практически не оказывало влияния на уровень общего белка (73,6±2,9 г/л до ДП и 69,5±1,9 г/л после ДП). Существенно снизились после лечения ДП показатели ферментов - ACT (с 64,1 ±9,2 МЕ/л до 38,7±7,7 МЕ/л), АЛТ (с 79,5±9,6 МЕ/л до 59,6±5,4 МЕ/л), ЩФ (с 513,6±67,0 МЕ/л до 247,1 ±29,6 МЕ/л) и ГТП (с 91,4±8,7 Е/л до 64,7±7,6 Е/л).

У больных, не получавших ДП и готовившихся к операции традиционным методом, уровни ферментов продолжали оставаться высокими, а некоторые даже несколько (недостоверно) превышали исходные показатели. Так, активность ACT составила 77,2 ±9,3 МЕ/ л при поступлении и 95,4± 13,2 МЕ/л перед операцией, АЛТ -87,7± 14,0 МЕ/л и 91,8± 15,6 МЕ/л, ЩФ - 565,4±67,3 МЕ/л и 572,2±91,0 МЕ/л, ГТП - 99,1±11,4 Е/л и 98,2±7,3 Е/л.

Оперативное лечение больных с МЖ доброкачественного генеза (как правило, калькулезной этиологии) заключалось обычно в холе-цистэктомии, дренировании общего желчного протока и, таким образом, устраняло причину холестаза. Сопоставление характера восстановления исследуемых показателей в основной и контрольной группах выявило ряд различий. Так, на 4-5-ый день после операции при по-прежнему нормальных показателях общего белка (67,2±2,4 г/л в основной и 69,7±3,8 г/л в контрольной группах) уровень общего билирубина у больных основной группы со средней степенью гепатопатии составил 27,8±1,8 мкмоль/л, т.е. снизился по сравнению с исходным на 62%, а у контрольных больных он был равен 43,1 ±3,3 мкмоль/л, обнаружив. снижение по сравнению с исходным уровнем на 39,2%. Та же закономерность наблюдалась в показателях связанного билирубина - снижение на 53,6% (до 16,5±1,8 мкмоль/л) в основной группе и на 32,5% (до 19,1 ±2,4 мкмоль/л) в контрольной. Аналогичная тенденция отмечена и в показателях активности исследованных ферментов. На 4-5-ый день после операции у пациентов основной группы уровень ACT составил 34,4±8,4 МЕ/л (снижение на 46,3% по сравнению с исходным), АЛТ-43,6±6,9 МЕ/л (снижение на 45,2%), ЩФ-213,4±32,0 МЕ/л (снижение на 58,4%) и ГТП-56,2±8,6 Е/л (снижение на 38,5%).

У пациентов со средней степенью гепатопатии, составивших контрольную группу, на 4-5-ый день после операции показатель

ACT был равен 81,1 ±7,6 МЕ/л, а АЛТ-88,7±9,1 МЕ/л, т.е. активность трансаминаз к этому времени не снизилась. Показатели остальных исследованных ферментов обнаружили тенденцию к снижению, но не такую выраженную, как в основной группе. Так, уровень ЩФ составил на этом сроке 384,9±28,0 МЕ/л (снижение по сравнению с исходным на 31,9%), а активность ГТП составила 63,7±4,5 Е/л (снижение на 35,7%)(рис. 1). Средняя продолжительность послеоперационного периода у больных основной группы составила 16 койко-дней, а у пациентов контрольной группы-20 койко-дней.

У больных МЖ калькулезной этиологии с тяжелой степенью гепатопатии, получивших лечение ДП в предоперационном периоде, непосредственно перед операцией уровень общего белка оставался в пределах нормы, составив 69,7 ±1,8 г/л для пациентов основной группы и G8,3±2,l г/л в контроле. Исследованные параме-.ры билирубина и ферментов достоверно снизились, но не достигли тех цифр, которые были установлены у больных с гепатопатией средней степени. Так, уровень общего- билирубина снизился до 79,7±9,4 мкмоль/л, связанного - до 45,1 ±8,6 мкмоль/л, АСТ-до 57,5±5,8 МЕ/л, АЛТ - до 65,1±8,4 МЕ/л, ЩФ-до 481,8±77,3 МЕ/л и ГТП - до 90,9±8,7 Е/л. В контрольной группе имело место лишь некоторое (недостоверное) снижение билирубина (общего с 160,7± 10,2 мкмоль/л до 131,9± 10,7 мкмоль/л и связанного - с 77,7±4,8 мкмоль/л до 69,5±7,4 мкмоль/л). При этом активность ряда ферментов оставалась практически прежней: ACT -102,4±20,1 МЕ/л, АЛТ-131,9±17,7 МЕ/л, ГТП - 142,2± 14,9 Е/ л, а активность ЩФ даже несколько повысилась (с 935,9± 121,0 МЕ/л до 1164,5±110,0 МЕ/л).

После оперативного вмешательства, разгружающего билиарную систему, уже на 4-5-ый день исследуемые параметры у основной группы соответствовали аналогичным показателям больных со средней степенью гепатопатии. У пациентов контрольной группы на этом сроке они значительно отличались в худшую сторону как от контрольных послеоперационных показателей больных со средней степенью гепатопатии, так и от соответствующих показателей пациентов с гепатопатией тяжелой степени, лечившихся ДП. Уровень общего билирубина на 4-5-ый послеоперационный день у контрольных больных с тяжелой степенью гепатопатии составил 82,7± 14,3 мкмоль/л и, будучи на 48,5% ниже исходного уровня, все-таки оставался достаточно высоким. Для сравнения нужно сказать, что у пациентов основной группы снижение составило 79,9%. Показатели связанного билирубина снизились к 4-5-му дню после операции у больных с тяжелой степенью гепатопатии по

Изменение основных биохимических показателей на /У-У день после операции. Средняя степень гепатопатии.

Билирубин Билирубин АСТ АЛТ общий связанный

ЩФ

ГТП

^~|День поступления (100%) | | Контрольная группа Основная группа

Цифрами указано, на сколько снизился данный показатель в процентах

сравнению с исходными на 82,7% в основной группе и на 64,3% е контроле, и составили 17,6±1,5 мкмоль/л и 27,7±4,6 мкмоль/ л соответственно. Показатели активности ферментов составили: АСТ-31,6±3,0 МЕ/л в основной группе (снижение на 65,7% по сравнению с исходным) и 75,2± 13,5 МЕ/л в контрольной (снижение на 29,0%), АЛТ-49,4±6,6 МЕ/л (снижение на 60,7%) и 107,8± 19,9 МЕ/л (снижение на 23,6%), ЩФ-209,6±21,8 МЕ/л (снижение на 75,5%) и 407,5±234,6 МЕ/л (снижение на 56,4%). Таким образом, для перечисленных ферментов различия между показателями основной и контрольной групп на 4-5-ый день послеоперационного периода высокодостоверны. Уровень ГТП был равен 59,4±5,6 Е/л у пациентов, получавших ДП (снижение на 58,0%), а у контрольных больных-73,7±8,2 Е/л (снижение на 48,5%) (рис. 2). Средняя продолжительность послеоперационного периода в основной группе составила 20 койко-дней, в контрольной - 25 койко-дней.

Применение- ДП при МЖ, осложненной гепатопатией легкой ■степени, не выявило существенных различий в динамике биохимических показателей у пациентов, получивших курс ДП, и у контрольных больных. Создается впечатление, что традиционная тактика консервативной детоксикации вполне эффективна при подготовке к операции больных с МЖ, осложненной гепатопатией легкой степени, а ДП может быть методом выбора при необходимости скорейшего улучшения субъективного состояния больного, в частности при наличии сочетанной патологии.

Таким образом, применение экстракорпоральной детоксикации в виде ДП в процессе предоперационного лечения больных с МЖ доброкачественного генеза со средней и тяжелой степенью гепа-топатии существенно улучшает самочувствие больных, способствует более быстрому восстановлению состояния печени, что видно по биохимическим показателям, укорачивает продолжительность пребывания пациентов в стационаре.

Больные с МЖ опухолевого генеза, осложненной гепатопатией - средней степени, имели, как правило, более длительный желтушный период. Показатели ферментов, отражающих цитолиз, у этих больных были выше, чем при патологии доброкачественного происхождения. Так, активность ACT была равна 97,1 ±23,1 МЕ/ л в основной группе и 84,3±13,3 МЕ/л в контрольной, a АЛТ -142,3±27,6 МЕ/л и 121,4± 18,2 МЕ/л соответственно. Лечение данного контингента больных в предоперационном периоде с применением ДП привело к улучшению общего состояния и достоверному снижению уровня общего (с 75,5±4,9 мкмоль/л до 53,2 ±4,9 мкмоль/л) и связанного билирубина (с 38,5±4,0 мкмоль/л

Изменение основных биохимических показателей на IV-]/ день после операции. Тяжелая степень гепатопатии.

Билирубин Билирубин АСТ АЛТ ЩФ ГТП

общий связанный

48,5

£

54,3

29,0

5о77|

23,6

60,1

доброкачественного генеза

□ д 1 епгг] 1

—I—и . —I—ид I МЖ злокачественного генеза

75,5

58,0

60,с

67,9

33,4

27,8

ш

56,£

41,3

57,5

| | День поступления (100%) | | Контрольная группа Основная группа

Цифрами указано, на сколько снизился данный показатель в процентах

до 25,5±2,6 мкмоль/л), хотя и в несколько меньшей степени, чем при МЖ доброкачественного генеза. Активность ферментов у онкологических больных оказалась довольно устойчивой в процессе лечения ДП. Так, активность ACT, АЛТ и ГТП практически не изменилась, а уровень ЩФ обнаружил тенденцию к снижению (с 710,2±86,1 МЕ/л до 505,1 ±72,7 МЕ/л).

Оперативное вмешательство у больных с МЖ злокачественного генеза зависело от характера онкологической патологии, и, будучи радикальным или паллиативным (наложение анастомоза), было направлено на устранение холестаза. Через 4-5 дней после операций у больных, прошедших в предоперационном периоде курс лечения ДП, уровень билирубина достоверно снизился: общего -с исходных 75,5±4,9 мкмоль/л до 31,8±3,4 мкмоль/л, т.е. в целом на 57,9%, связанного-с 38,5±4,0 мкмоль/л до 16,7±1,9 мкмоль/л, т.е. на 56,6%. У контрольных больных операция также приводила к снижению показателей билирубина. Общий билирубин падал с исходных 76,2±4,9 мкмоль/л до 42,0±4,1 мкмоль/л, т.е. на 44,9%, а связанный - с 37,5±4,8 мкмоль/л до 19,9±3,1 мкмоль/л, т.е. на 46,9%. Имела место и тенденция к восстановлению уровней ферментов, которая была в целом менее выражена, чем у больных с МЖ калькулезной этиологии. Так, активность ACT на 4-5-ый день послеоперационного периода у больных основной группы снизилась с исходных 97,1 ±23,1 МЕ/л до 67,1 ± 13,2 МЕ/л, т.е. на 30,9%, АЛТ-со 142,3±27,6 МЕ/л до 89,4±22,7 МЕ/л, т.е. на 37,2%, ЩФ - с 710,2±86,1 МЕ/л до 272,8±30,0 МЕ/л, т.е. на 61,1% и ГТП - с 94,2± 12,1 Е/л до 62,8±7,5 Е/ л, т.е. на 33,3% (рис. 1). У больных, не лечившихся ДП в предоперационном периоде, исследованные биохимические показатели также снижались, практически достигая таких же значений, что и у пациентов основной группы. Средняя продолжительность послеоперационого периода у этого контингента больных в основной Группе составила 19 койко-дней и 23 койко-дня в контрольной.

Тяжелая степень гепатопатии у онкологических больных с МЖ характеризовалась очень высокими показателями билирубина (общий - 255,9±24,6 мкмоль/л в основной группе и 245,9±14,9 мкмоль/л в контрольной, связанный - 138,0± 18,7 мкмоль/л и 105,0 ±5,5 мкмоль/л соответственно). Активность ACT и АЛТ примерно соответствовала активности этих ферментов у онкологических больных со средней степенью гепатопатии. Так, уровень ACT составил 97,5± 18,0 МЕ/л и 92,7± 13,4 МЕ/л, а показатель АЛТ-109,9 ±18,7 МЕ/л и 122,8± 16,0 МЕ/л соответственно. Показатели ЩФ и ГТП у этих больных превышали аналогичные параметры у

больных со средней степенью гепатопатии (ЩФ - 795,5±147,0 МЕ/ л в основной группе и 814,4±96,9 МЕ/л в контрольной, ГТП — 125,9± 18,5 Е/л и 109,2± 14,9 Е/л соответственно). Так же, как и в предыдущих группах, ведение предоперационного периода с применением ДП дало лучшие результаты, чем традиционные методы лечения. После первых двух сеансов наступало заметное улучшение самочувствия и отмечались клинические признаки уменьшения интоксикации. После завершения сеансов ДП общий билирубин снизился с 255,9±24,6 мкмоль/л до 187,4±24,2 мкмоль/л, конъюгированный - со 138,0± 18,7 мкмоль/л до 98,6±14,8 мкмоль/ л, наблюдалась некоторая тенденция к снижению показателей ферментативной активности: ACT - с 97,5±18,0 МЕ/л до 75,8±9,8 МЕ/л, АЛТ-со 109,9± 18,7 МЕ/л до 96,4+15,0 МЕ/л, ЩФ -с 795,7± 147,0 МЕ/л до 722,6±136,7 МЕ/л и ГТП - со 125,9 ±18,5 Е/л до 76,4± 15,2 Е/л. Несмотря на то, что влияние ДП на показатели ферментов в данном случае не выраженно так явно, как в предыдущих группах, в контроле у таких больных в условиях только консервативного курса д'етоксикации... все биохимические параметры либо оставались на исходном уровне, либо изменились в худшую сторону. Операция приводила к улучшению всех исследованных биохимических показателей сыворотки. Так, уровень общего билирубина в основной группе пациентов на 4-5-ый день после операции составил 67,5± 10,7 мкмоль/л, что было на 73,6% ниже исходного, уровень связанного билирубина на 72,2% и достиг 38,3±5,7 мкмоль/л. На 33,4% стала меньше исходной активность ACT (64,9± 12,1 МЕ/л), на 27,8% снизился уровень АЛТ (79,3± 13,2 МЕ/л), на 56,3% - уровень ЩФ (343,1 ±72,6 МЕ/л) и 57,5% - показатель ГТП (53,5±6,1 Е/л) (рис. 2).

В контрольной группе опухолевых больных с тяжелой степенью гепатопатии, несмотря на явную тенденцию к восстановлению показателей гомеостаза уровень билирубина на 4-5-ый день после операции был выше, чем у пациентов основной группы и составил 97,6± 13,3 мкмоль/л для общего (по сравнению с 67,5± 10,7 мкмоль/л в основной группе) и 65,2±8,8 мкмоль/л для конъюги-рованного (по сравнению с 38,3±5,7 мкмоль/л в основной группе). Уровни ферментов у контрольных больных на этом этапе почти не отличаются от соответствующих показателей основной' группы. Различие в средней продолжительности послеоперационного периода у опухолевых больных с гепатопатией тяжелой степени в основной и контрольной группах не выявлено. Пациентов с легкой степенью гепатопатии среди обследованных онкологических больных не было.

Результаты использования ДП для предоперационной деток-

сикации больных с МЖ злокачественного генеза неоднозначны. Лечение методом ДП онкологических больных оказалось эффективным, хотя и в несколько меньшей степени, чем в случаях МЖ доброкачественного генеза.

Группу больных, при лечении которых в послеоперационном периоде применяли ДП, составили: 7 человек с МЖ, вызванной желчекаменной болезнью, один пациент с эхинококкозом печени, четверо - с опухолью печени, поджелудочной железы или желчных протоков. У всех больных этой группы с МЖ калькулезной этиологии после операции отмечались высокие (свыше 100 мкмоль/ л) показатели общего билирубина, признаки гепатопатии тяжелой степени. Обращали на себя внимание высокие уровни ферментов, особенно ACT (200-400 МЕ/л и выше) и АЛТ (100-400 МЕ/л). Калькулезный холецистит у таких больных, как правило, носил флегмонозный или гангренозный характер, иногда наблюдалась сочетанная патология в виде острого панкреатита. В большинстве случаев у этих пациентов не было предоперационного периода, т.к. операция производилась в день поступления в стационар по жизненным показаниям. При упорной холемии, прогрессировании ПН таким больным проводили в послеоперационном периоде 1-3 сеанса ДП, которые способствовали значительному улучшению общего состояния больных, снижению концентрации билирубина до нормальных или близких к норме цифр, уменьшению ферментативной активности. Однако, в двух случаях, даже несмотря на эстра-корпоральную детоксикацию показатели ACT и АЛТ продолжали оставаться высокими (свыше 200 МЕ/л). Отмечая несомненную эффективность применения ДП в лечении данного контингента больных, следует сказать, что исход заболевания был неоднозначным: четверо пациентов из семи выписались с выздоровлением, двое - с улучшением и в одном случае наступила смерть. В случае эхинококкоза печени, операция- носила диагностический характер и послеоперационный ДП вызвал лишь временное улучшение общего состояния и биохимических показателей. У больных с онкологической патологией применение ДП в послеоперационном периоде в трех случаях из четырех способствовало резкой положительной динамике общего состояния, показателей билирубина и ферментативной активности.

■ .ДП был применен в комплексном лечении МЖ у восьми больных, которым не было произведено оперативное вмешательство вследствие отказа от операции или из-за отсутствия необходимости. В трех случаях отказа от операции больных с МЖ калькулезной этиологии независимо от степени гепатопатии в результате проведения 4-6 сеансов ДП, как составной части комплексной

терапии, наблюдалась отчетливая положительная динамика в самочувствии и лабораторных показателях, вследствие чего пациенты были выписаны с улучшением. Необходимо отметить успешное сочетание эндоскопической папиллосфинктеротомии и ДП. У 3-х из 4-х больных с МЖ онкологического генеза, осложненной гепа-топатией тяжелой степени не наблюдалось обнадеживающих результатов. 2-3 сеанса с сепарированием в течение каждого 500600 мл плазмы не привели к ожидаемым результатам, вмешательство выглядело неэффективным, сохранились даже субъективные жалобы.

Таким образом, необходимость в проведении послеоперационных сеансов ДП возникает лишь при стойкости или прогрессировании ПН, что наблюдается у тяжелого контингента больных. Несмотря на некоторую неоднозначность полученных результатов, применение ДП представляется эффективным при лечении постоперационной холемии доброкачественного происхождения. Применение ДП у неоперабельных онкологических больных по предварительным данным не эффективно. .....

Детоксикация больных в процессе предоперационного лечения с помощью ДП не вызывала достоверного изменения количества эритроцитов в крови, независимо от причины МЖ и степени гепатрпатии. Показатели гемоглобина после курса ДП оказались несколько сниженными у больных всех исследованных групп в среднем со 127,4±2,6 г/л до 111,6±2,1 г/л, в отличие от пациентов контрольной группы, у которых эти показатели были равны соответственно 125,3±3,0 г/ли 118,8±2,4 г/л. Снижение уровня гемоглобина на 4-5-ый день после операции оказалось статистически достоверным по сравнению с исходным показателем у пациентов как основной (127,4±2,6 г/л и 106,2± 1,8 г/л), так и контрольной групп (125,3±3,0 г/л и 105,7±2,6 г/л).

Показатели протромбинового индекса у пациентов всех исследованных групп достоверно не изменялись под воздействием как ДП, так и оперативного вмешательства и на всех сроках соответствовали нижней границе нормы. Другие показатели свертывающей системы крови (время рекальцификации плазмы, толерантность плазмы к гепарину, фибриноген А и фибриноген В,, фибрино-литическая активность крови, тромботест ИТА), как правило, колебались в пределах нормы и не зависели от генеза холестаза и от проводимого лечения-. Результаты исследования показали также, что уровень ФСФ у больных с МЖ ниже нормального и зависит не столько от генеза желтухи, сколько от степени гепатопатии, осложнившей холестаз. Так, у больных с МЖ доброкачественного происхождения с гепатопатией средней степени уровень ФСФ при

поступлении в стационар был равен 92,2±2,6% в основной группе и 91,6±2,8% в контрольной (при норме 100%), при гепатопатии тяжелой степени - показатели ФСФ составили 77,2±2,1% и 79,4 ±2,6% соответственно. Концентрация ФСФ у больных с онкологической патологией несколько ниже, чем у пациентов с желче-каменной болезнью, но распределение цифр в зависимости от степени гепатопатии аналогично. Так, у опухолевых больных с гепа-топатией средней степени при поступлении в клинику уровень ФСФ составил 86,0±2,0% в основной и 88,1 ±3,0% в контрольной. При тяжелой степени гепатопатии эти показатели были равны 70,2±2,2% и 68,б±1,8% соответственно. Анализ показателей ФСФ в различные сроки исследования выявил, что его уровень в обеих группах достоверно не изменяется ни под влиянием ДП, ни в результате оперативного вмешательства.

Таким образом, изучение гемограммы и показателей сверты-зающей системы крови у больных с МЖ различного генеза в условиях предоперационного применения' ДГ1 показало, что данный метод экстракорпоральной детоксикации не вызывает побочных явлений в виде ухудшения состава периферической крови за исключением некоторого снижения количества гемоглобина. Нарушение синтетической функции печени, связанной с образованием факторов свертывающей системы крови, у обследованного контингента больных оказалось незначительным и касалось в основном показателя, отражающего активность ФСФ. Для восстановления нормального уровня ФСФ требуется, очевидно, чтобы после детоксикации организма и ликвидации холестаза прошел более длительный период времени. Результаты исследования эффективности применения ДП в комплексном лечении МЖ показали перспективность использования данного метода экстракорпоральной детоксикации. ДП действительно проявил себя как технически доступный, результативный метод лечения, имеющий ограниченные противопоказания и практически не вызывающий осложнений. Его использование в процессе лечения МЖ позволяет существенно снизить проявления эндотоксикоза, уменьшает риск, связанный с проведением оперативного вмешательства и расширяет его объем, в значительной степени предупреждает прогрессирование ПН в послеоперационном периоде, препятствует развитию необратимых нарушений структуры и функции многих органов и систем. Наилучшие результаты были достигнуты у МЖ калькулезной этиологии. Менее яркие показатели у онкологических больных объясняются, по-видимому, усугублением холемического эндотоксикоза раковой интоксикацией и снижением резерва адаптации гепатоцитов в условиях опухолевого заболевания.

выводы

1. Применение метода дискретного плазмафереза в процессе предоперационного ведения больных с механической желтухой доброкачественного генеза, осложненной гепатопатией средней и тяжелой степени является высокоэффективным, т.к. приводит к устранению клинических признаков эндотоксикоза, достоверному снижению в сыворотке крови уровня билирубина и ферментов - индикаторов холестаза и цитолиза, способствует быстрой нормализации этих показателей.

2. Включение метода дискретного плазмафереза в процесс предоперационного лечения больных с механической желтухой злокачественного происхождения оказывает положительное влияние на самочувствие пациентов, на динамику уровня билирубина и показателей уровней ферментов - маркеров холестаза при слабо выраженном воздействии на динамику показателей ферментов - индикаторов цитолиза.

3. Дискретный плазмаферез в послеоперационном периоде у больных с механической желтухой различного генеза в комплексе с другими лечебными мерами является эффективным методом борьбы с прогрессированием печеночной недостаточности и остаточным эндотоксикозом.

4. Дискретный плазмаферез в сочетании с традиционными методами лечения часто приводит к значительному улучшению самочувствия, клинико-лабораторных показателей у больных с механической желтухой в случаях невозможности проведения оперативного вмешательства или отказа от него, тем самым открывает большие возможности для лечения данного контингента больных.

5. Применение дискретного плазмафереза при лечении больных с механической желтухой не изменяет значений основных показателей свертывающей системы крови и, таким образом, не способствует возникновению кровотечений или тромбообразования.

6. Дискретный плазмаферез не вызывает побочных явлений, ухудшающих общее состояние больных, не изменяет основные показатели гемограммы (за исключением некоторого снижения гемоглобина), не влияет на уровень общего белка и ряд других показателей гомеостаза (мочевина, а-амилаза и пр.).

7. Включение дискретного плазмафереза в комплексную терапию механической желтухи доброкачественного и злокачественного происхождения улучшает исходы лечения, сокращает продолжительность пребывания больного в стационаре.

8. Исключение из процедуры проведения дискретного плазмафереза этапа ресуспендирования эритроцитов позволяет избежать

возможности их повреждения.

9. Процедура проведения дискретного плазмафереза не требует дорогостоящих оборудования и медикаментов, длительного обучения персонала, чем выгодно отличается с экономических позиций от других методов экстракорпоральной детоксикации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Апоян В.Т., Геворкян И.Ю., Анджелов Г.О., Артищев П.Л., Будагян А.Л. Дискретный плазмаферез в комплексном лечении хирургической желтухи.// Материалы респ. конф. по гравитационной хирургии •крови,- Ереван.- 1991.- С.9-11.

2. Апоян В.Т., Геворкян И.Ю., Будагян А.Л.,' Артищев П.Л. Динамика активности ферментов печеночного профиля у больных механической желтухой при лечении по методу дискретного плазмафереза.// Современные аспекты реконструктивной хирургии. Тез. межд. научной конф.- Ереван.- 1994.- С.64-66.

3. Геворкян И.Ю., Артищев П.Л. Коррекция фибринстабилизи--рующего фактора плазмаферезом./ / Актуальные вопросы клинической медицины. Сб. научных трудов РМЦ "Армения",- 1995.-С.504-506.

4. Артищев П.Л. Влияние плазмафереза на реологические показатели больных с механической желтухой.// Вторая научно-практ. конф. военно-мед. факультета ЕГМУ, Тез. докладов (В печати).

ШГФПФПМГ

1-[iul|phm imiuqiïiu^hphqQ (rl-al) ЬЦишрш^прицпрш^Ьшпри^Цшд^ш-jji uiiíbGujiíium¿hi]i lîhpnrjQhpfig lîbljG t, npp IJipiunijbL 1iibfuuiGlUiiul}iuG i}bqûniliQ (LFV) pnidhjjiu:

ÑbmuiqnmnipjiuG hJiiIGiuljiuG GiquiiniuliG tp ЦшшшрЬр^пр&Ь^тшр-pbp èuiqniii niGhgnq lPT--ni[ hJ^iuûqGbpfi pmdnidp:

UnijQ Gu]uimuil}Q Jipiuqnp&hpii huiüuip г1-<11-{1 liJipuimíuiG lupqjniGui-ijhuinipjmûQ t uinniqiJbL ршрпрш1] U ¿uipnpuili iroiqniiî niGhgnq IPl-nil hji^iuGqGhpfr ilfipiuhuiinnipjiuGQ Сш{ипргрИ1 ¿pgmûniiî, }iG¿ujhu GiuU ujiî-фпфф^Ь IPVnilh^iuGqGhpli rt<n-mlpnidhpu^npàpilJipmhmmnipjuiGii hhinbnri2P2luûni.û U uijG htnluiGqGhpfiGp, npnGg rnmpphp щштбшпйЬрт! ¿hG фршЬшшЬ[: IFt-fi иритбишт} шпшошдшй muippbp uiumfiöuiGJi цшргцифй шСршфиршрфи&пц^тй niGhgnq h[ii[iuGriGhpli IjijiGfilpjuliuiG U ]шрпрштпр фпфп[иш.р_)П1ШЬр11 hhiniuqninnipjni.GGbpp gnijg bG mi[bi 1фршш5шй hhniuGlpupGbpp: UjG JipbG qpuUnph^ t npujhu mhJuG|i-Ipiiiqhu huiuuiGbiji, hiuljuigmgnulGbp niGbgnq, qnpdGuilpuGniú ршр-ipupjniGGhp ¿umuiQuigGnq líhpnq, npji lifipumniiip huimljuiujbu Giqiumui-Ijuihuipiíuip t iHipiuhuunnipjniGp Gmjunpipiqpnidiîmû 2Р2швп11*> ^t1" i[mG^Gbplihmiîmp, npnGg ршрпршЦ &uiqmiî niGhgnq IFV-G umuiçuigphit ilfijfiû Цшй &uiGp uiumfiiiuiGli Ызщшттцшифш:

'Vpuiljuiû mprumGpGhphG шпшдф^ GuiU uijG hfn}uiGqGbpti línrn, npnGg tPT-G niû)i ninnigl]mpmûmlimQ, ¿шрпршЦ ôuiqniiï: IPV G iupryniQaii|hm t GuiU liJipuihuimnipjiuGp hbrnlmq 2П2ш0П11^ LU-upij}! 2iupnLGui^ni| ludpui-фиршрфи&пф_)щй hhrn iquijpuipbiJni:

l^-Q ¿fi фп[ип11! hhiînqpuiiîdiujli U uipjuiG tfuilpupqhijimpjuiG huiúiu-IjujpqfihlitfûiulpijG gmgiuGJ^ûbpp, ujjufiGpG ¿¡íuimuouigGniú h{n{ujGi)Ji ф-бш1ц1 фитршршдйпц ЦпгцШшЩг, шйдш01}шф hplinijpGbp, ршрЬрлфш! t pnidmüp U Црбшштй pnichJiuG duniuiGuilpii2P2UJÛIi:

'T-Tl-G ¿}i iquihuiCgmil puiGïjiupdbg uuipq.unjnjiniilûhp U qhqmiljiong-Ghp, n¿ tl_pd2limljmG uiGdGuilpuqiJli hplpupiuuiL niunigniiî, lyiuiûnil tj_2ui-huii[bm fc Lqpiutiiuûnpbû t тшррЬрфи11шд tBumpuiljnpujnpuitribinnpufi-l]iug{mG lîbpnqGbpJig:

Ujuiqfium|, ^fil-Ji liJipuinniúp GujiumuilpuhuipiSuip t IFl-fi Ijniîujjhp-uuijJiG pni(Muiû tfiuiîuiGuili:

ИргфшЦшй t ¿uipniGuilibLopquiGliqúti фш rl-r7l-[i шшррЬр nyipmûhpfi uiqqhgnipjuiG U Gpui hhuiiuqui Щгршпйшй hGuipu^npnipjniGGbpti niuniiï-GiuutipmpjntGp: