Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Интенсивный плазмообмен в лечении острой печеночной недостаточности у детей

РГ6 од

Министерство эдрароохранешы России Красноярский медицинским институт

На нравах рукописи

ГСМЛП'.В У'.и'.т.п Г- ргп»шп

ИШЕНСИЕШ1 ПЛЛЭ}.!СОЕ!.'ЕН В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ

!!ЕЛСС:ТЛТОТШООТИ У ДЕТЕЙ

14.00.09. - педиатрия

Л В ? О Р Е •!• Е Р Л Т

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 1993

Работа выполнена в Новокузнецком ордена ■ Трудового , Красного Знамени государственном институте усовершенствования врачей.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Ф. К. М'шеров.

Официальные оппоненты: доктор медицине!;»): наук, профессор

А. II }1и.иесш1Ч'-1ч;о доктор медицинских наук. профессор Л Л. Гульман

Ведушая организация: Российский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится 23 декабря 1993 г. ,в 10 часов в 10 часов на заседании специализированного Ученого Совета К 084. 'и. 01 при Красноярском медицинском институте (ОСОрЛС. г. Красноярск. П. Железняка. ]).

С дисс»-ртиш,л,.и гржно ознакомиться л оиолиотек*-' Кра-лю-;;рсл:ого 1.к-диц1ШС1ЬЛ'0 института.

Автореферат разослан "...."...........года.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук

3. ¡1. ГОНЧАРУК

ошя хлрлкгериотшгл padotu

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Актуальной проблемой гепатологии, педиатрии и интенсивной терапии является разработка наиболее эффективных методов диагностики и лечения острой печеночной недостаточности. Рсигшсбразии? TOK/aisimmoKai' и хирургические м?тодн лоч-энил не .привели и сии-лн*.!» г^тильисоти. которая составляет 70-90.; <.Л- Аладаиль. М t аьс-ni». IА.1;'. Блюгер, 1987; Т.Е. Ивановская. Л Е. Леоновп. l'PSU; И. Т. Мльчук, С. С. Пука, И.О. Гуран да, 1989).

У детей острая печеночная недостаточность наблюдается преимущественно rs раннем возрасте. Основными причинами ее являются злокачественные формы сируоного гепатита и метаболические гепатопатий (Д. Ала.гллль. М. Одьеср, 1982; Е И. Нисе-вич, В.Ф. Учанкин, 1982; ЕВ. Костиков, A.M. Федоров, Л. А. Лобанова, 1983), среди которых наиболее часто встречается синдром Рея. Вместе с тем удельный вес этих заболеваний в структуре острой печеночной недостаточности практически не изучен.

Современные методы вирусологического тестирования гемоп-репаратов, тенденция к использованию их по абсолютным показаниям способствуют снижению частоты злокачественных форм острых вирусных гепатитов. В связи с этим удельный вес гепатопатий в структуре острой печеночной недостаточности существенно возрастает. Однако в отечественной литературе отсутствуют обобщающие работы посвященные диагностике и лечению гепатопатий, в том числе и синдрома Рея. Практические врачи недостаточно знакомы с данной патологией и больные обычно лечатся с диагнозами не отражающими существо процесса (нейротоксикоз, отравление аспирином, вирусный энцефалит). Вместе с тем, распространен-

ность только синдрома Рея составляет до 10 случаев на 10 тыс. . детского населения, т.е. наблюдается значительно чаще чем многие хорошо диагностируемые наследственные заболевания и сопровождается высокой (40-87%) летальностью (Р. К. Líchtenstein, J. Е. Heubi, С. С. Dangherty. 1983).

Многочисленные рекомендации но терапии острой печеночной недостаточности часто противоречив!!, не всегда патогенетически обоснованы и нередко вызывают жиглеопасные осложнения (Г. О. Конн, Ы. 1.L Либертал, 1903). Большинство консервативных методов лечения не проходили контролируемых исследований и в лучшем случае они оказывают паллиативный э(1*фект. В частности, эффективность традиционно используемых глюкокортикостероидов никогда не проверялась в рандомизированных исследованиях, хотя по мнению некоторых авторов они не оказали влияния на уровень летальности (Е. )А Тареев, 1972; М. F. Ropers е. а , 1982). _Хирургические методы лечения позволяют удалить из крови пациента многае токсические вещества, вызьшаыцие печеночную кому. Однако использование их ограничено по времени и большинство из них не выполни).;!.! у детей по техническим причинам.

•Дании» литературы по эффективности плазмэобмени при острой печеночной недостаточности чрезвычайно противоречивы. Отдельные аътури (Г. FiascaJori, 1ЮЬ; N. Fot i. 1935) не наблюдали улучшения результатов лечеш:.-: при его использовании, другие tiO. \L Лопухин, 1977; Э. 11. Галык-рйн. ti И. Сомендяева, Е. Л. Немюдова. 1978) отмечали сшшзние л-талькости до 20-30%. ■ Сведения о применении плазмообмена ъ лечении острой печеночной недостаточности у детей в литературе отсутствуют. Все это обосновывает целесообразность проведения данной работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОЕАН11Я: изучить т^апеътпчеекпе возмо;кностн плазмообмена в патогенетической терапии острой печеночной недостаточности у детей н разработать оптимальные программы его проведения.

ОАДА'Б! } 1С С. ЛЕДОР.Л IБ ?Л:

1. Изучить частоту остро;'! п*'!~1К.>»»нсй и^дсстаточности и ее структуру среди больных реанимационного отделения.

2. Установит!) влияние интенсивного ил-такэобмепа на течение и исходи острой печеночной недостаточности у детей.

3. Разработать оптимальные режимы и программы проведения ллазмосбмена в зависимости от глубины печеночной кош.

4. Изучить вероятные ослабления интенсивного плазмообмена у больных с острой печеночной недостаточностью и возможности их профилактики и лечения.

5. Оценить э^гек.тнппость и ц-.-л-чч.обг^но-'гть использования глюкокортикостероидов в комплексной торашш острой печеночной недостаточности.

НАУЧНАЯ НОЕИЗНА. Определена структура острой печеночной недостаточности у детей и доказан высокий удельный вес гепато-иатнй, среди которых у 72.7% диагностируется синдром Рея.

Доказано, что использование интенсивного плазмообмена при острой печеночной недостаточности у детей позволяет снизить летальность при гепатопатиях до 16. IX, а при злокачественных острых вирусных гепатитах до 36. 8%.

Впервые установлено, что плазмообмен существенно изменяет течение острой печеночной недостаточности, что подтверждается сокращенней длительности коматозного состояния и основного заболевания.

Доказано, что использование глюкокортикостероидов С в том

/

числе и мегадоз) не влияет на течение и исходы острой печеночной недостаточности при гепатопатнях и злокачественных формах• острого вирусного гепатита.

Впервые описано развитие синдрома Кеннеди при проведении ■ интенсивного плазмообмена у детей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Использование математической модели определения тяжести злокачественного острого вирусного гепатита с помощью персонального компьютера объективизирует форму заболевания и оптимальный режим плазмообмена

У больных с гепатопатиямп для диагностики острой печеночной недостаточности е неясных слуи'чях рекомендуется использовать викасоловый тест. Отрицательный результат последнего является основанием диагностики данного синдрома.

Показано. что проведение интенсивного плазмообмена значительно снижает детальность при острой печеночной недостаточности и сокращает сроки .лечения при гепатопатнях до Ю дней, а при злокачественном остром вирусном гепатите до 17 дней.

Разработаны режимы проведения плазмообмена на этапах индукции л консолидации в зависимости -от тяжести печеночной комы: использование родственников больного в качестве доноров позволяет дополнительно получить необходимые для проведения плазмообмена объемы плазмы.

Проведение плазмообмена в комплексе с поддерживающей терапией позволяет отказаться от использования глюкокортикосте-роидэв при любой тяхести комы.

Результаты научных исследовании внедрены в практику отделений реанимации детских городских клинических больниц N 4 и [I 7 г. Новокузнецка, инфекционной больницы г. Прокопьевска.

_ с _

Принципы диагностики и тактик; I .лечения острой печеночной недостаточности включены в учебный курс на кафедре педиатрии 1 Новокузнецкого ГИДУЕа, выездных циклах в городах Красноярске, Киселевске, Новосибирске, Осинника,-:. Кемерове.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛ'. В ДИССЕРТАЦИИ. Основные положения диссертации докладывались :1а научно-практической конференции Невокузиецкого ГИДУЕа. заседании городского общества иншекшюнистог. (Новокузнецк, 1989. 1991 гг. ), Всесоюзной проблемной комиссии по детским инфекциям (Москва. 1989 г.). Всесоюзной котКр'Чщии "Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологин у Дет-'чГ (Гомерово. 1989 г.). Всероссийском съезде детских врачей (Москва.. 1991 г.), проблемной комиссии "Еспроеы охраны мнт'ччгаствп и детства" ( Новокузнецк. 1993 г.).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Работа состоит из обзора литературы. !5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов. практических рекомендаций,

указателя литературы. Текстовая часть диссертации изложена на

\

107 страницах машинописного текста и иллюстрирована СЗ таблицами и б рисунками. Список литературы включает 186 источников, из них 149 отечественных и 37 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ За период с 1986 по 1993 гг. в отделении реанимации детской городской клинической больницы N 4 г. Новокузнецка у ,41 ребенка изучалось влияние плазмообмена (ПО) .на течение и

исходи острой печеночной недостаточности (,ОГШ). Частота ОШ в структуре больных отделения составила до '¿.71. По этиологии синдрома больные разделены на Z группы: 1-ю составили 22 больных с неинфекционными гепатопатиями (ГШ. 2-ю 19 больных злокачественными острыми вирусными гепатитами (ЗОЕГ).

Среди больных с ГП преобладали i 72. O/ó) Д9ТИ ПврВОГО ГОД& жизни, а при ЗОВГ первых б мес. (C0.4Z).

Основанием для диагностики оШ! являлись симптомы острой энцефалопатии (еялость, возбуждение, инверсия сна, угнетение сознания, судороги, рвота) особенно в сочетании с геморрагическим синдромом, с обязательным биохимическим подтверждением' печеночно-глеточной недостаточности (АЛТ и АСТ '> 1 мкмоль/л, снижение ПТИ 00%).

Развитие ОПН на ионе ОРВИ. приема антипиретиков, а тагж отсутствие желтухи являлись основанием для предположения ГП, которая у 10 шшпяшх н 4-;-: ;:¡/epuiux больных подтверждена гистологическим ncv.- дованнем печени. Биопсия печени проводилась после купирования симптомов ОПН в с;»днем на G день (2 -10 дп.) пребывания i-больнице по метилу Конгиш;. Ог.рагкн. препаратов на кир проводилась красит<.ж-м судажш-3. при этом у 16 детей оОии^шч! •жир:-в..>ь гепатоз (синдром Р'-яь а у С> дистрофия гепатошпчч: била •'■•..• лковой или -иистои ¡ н''д1'Лчкфенцпруемые гепатопатпп).

SjD]' предполагалась у Сильны;-; с симптомокомилексом вирусного гепатита (.аь-лтуха. выделение маркеров HBV, паренте- . ралънип анамнэь) при развит и:; ОПН на Фоне сокращающихся размерь печени, печеночного запаха и геморрагического синдрома.

Исследование гомеостаза проводилось унифицированными методами (Табл.1).

Таблица 1

Объем исследовании'у <<:лып!л с

1 1 1 "■ ¡-Д ГЮЕГ | 1 ! ГП I

| Еид исследования иссл 'Д'/'Санип п-19 1 п-СС 1

| Развернутый анализ крови 19 о о ( \

| Общий белок б!!У|">Т'Л!Ы!1 19 £С I

1 -белковые фракции электрофоре:; 14 5 1

| Ионограмма 11 ламе! п IЫ! 1 ' 1ют о м^т! > 19 по 1 с. и, 1

| Билирубин по Ендраишку 19 9 1

| АЛТ.АСТ колориметрический 19 оо | «с^ |

| Мочевина био-тест 19 {

| Остаточный азот по Раппопорту 19 1

| Сахар по Х'агедорну 19 ££ 1

I КЩС Лструп 17 14 |

| ПТИ.ПТВ по Ошк 19 22 |

| Фибриноген по Рутберг 19 10 |

| Аутокоагуляционный тест по Беркард 10 13 |

| Иммунолог, исследования встречный иммуно- 16 5 |

| (НВз-Ад,анти-НВс) электроосмофорез

I Морфолог. исследования I 12 22 | •

Морфологическое исследование печени проведено у 7 умерших ■и 5 выдавших больных чрескожной биопсией печени в сроки от 10 ' дн. до 2 мес. означала заболевания. Гистологическое изучение препаратов доказало.наличие массивного и субмассивного некроза печени в острую фазу болезни и постнекротические изменения в ■ отдаленные сроки. .••'"■

Тяжесть состояния больных с oifü определялась по уровню угнетения сознания: кома I, кома П. кома III. Кроме того у больных с ЗОВГ тяжесть состояния объективизировалась с помощью метода математического моделирования предложенного Е И. Нисе-вич и В. Ф. Учайкиным, 1982. Для определения индекса тяжести (W) ЗОВГ и автоматизации этого процесса использовался персональный компьютер типа IBM PC/AT. Величина W соответствовала определенной степени тяжести ЗОВГ: Г:. 04-4. 4 - начальный период; 4. 5-5. 8 - прекома;>5. 8 -кома.

В связи с глубиной комы 21 ребенку потребовалась интубация трахеи и 18 из них ЙБЛ. При снижении IIb - 100 г/л переливалась эригроцитная масса, гипонр-ггишемин • Г>Г> г/л - альбумин }■■ объеме 10 мл/кг. '/стальные элементы поддерживающей терапии осуществлялись но общепринятым пршшппам.

Кортикистероидная терапия проводилась ¡? больным с ГП и 13 с ЗОВГ парентеральным введением щ^дтволока или метипреда.

ПЛАЗМООБМЕИ. Ему предшествовал;' полемическая подготовка спежеваморожешюи плазмой (CSIJ) - 10-J 5 мл кг. 110 проводился в Z этапа: индукция - интенсивное 1шд.-.моуда.пение до отчетливого положительного adileKTa: консолидация - поддерживающий 110. с iiuc'j t'ii'.'iniuM снижением интенсивности д-ггококксикации.

Ю осуществлялся у 00 детей техникой обменного переливания крови при возрасте < 3-х лет. нестабильной гемодинамике, респираторном дпсстресс синдроме, коме '!-!!!. У наиболее тя-лы;: бслышх и/или необходимости удалять i ольшие объемы плаз-i.j.V использивались варианты метода: "BEIk-BEIIA" у 13. "АРТЕРИЯ-ВЕНА" у 4 больных. Стандартный метод применялся у 8 больных > 3-х лет с одномоментным гаОором крови в объеме С00 мл.

Кровь центрифугировалась на аппаратах марки ПЛО или 00-6М

10-15 мин. (1700-2000 об/мин). Удаляемая плазма замешалась таким да объемом СЗП или плазмоп полученной от блшкайших родственников.

Эффективность ПО оценивалась по восстановлению сознания и .функций жизнеобеспечения. У больны;-; ЗОВГ такж определялась динамика .телтухп, размеров печени и печеночного запаха.

Статистическая обработ1а матерп'иа осуществлялась на компьютере IEM PC/AT.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ii ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И РЕЗУЛЬТАТУ ЛЕЧЕНИЯ ГЕПАТОПА'ГИЙ.

Начальный период заболевания составлял в среднем 4. 6 дня. Отягощенный неврологический Фон был у Я (40.9%) детей. Отмечена сезонность развития ГН (осень, весна; у 16 из 22 больных; Преобладали мальчики (2:1).

Заболевание начиналось остро: у 13 с симптомов ОРВИ и лихорадкой, в связи с которой больным назначался аспирин; у 2-х после реанимационных мероприятий; у остальных 7 причину заболевания установить не удалось. На Фоне стойкой лихорадки (у 16), частой рвоты (у 12), тахипноэ (у 14) появлялись симптомы острой энцефалопатии, в том числе у 8 детей судороги.

При поступлении диагностирована кома I - у 3 (13.6%) больных, кома II - у И (50%) и кома III - у 8 (36.4%). Тахикардия, тахипноэ были у всех больных, нарушения микроциркуляции у 13 (59.1%) из них у 4-х респираторный дисстресс синдром. Многократная рвота и судороги отмечались у 22.7% и 36. 4% соответственно. Геморрагический синдром в виде кровоточивости из мест инъекций был только у 4-х детей. Увеличенная и/или плот-

пая печень отмечалась у 34% больны;:, что противоречит мнению большинства авторов о патогномошгпюоти этих симптомов при ГП.

Синдром цитолиза выявлен у 90. viz больных. Наиболее информативным являлось исследование ЛЛ'1. которая чаще была положительной. а ее показатели (4.1 i 0.5) достоверно превышали ( р<0. 05) показатели ACT (2.2 + 0. ПО. Нарушение протромбинсин-тетической функции печени отмечалось у вес;-: детей, а снижение ПТИ < 60% у 72.8%.

При отсутствии цитолиза у 2-х больных решающим для диагностики ОПН являлся отрицательный впко.соловыи тест (отсутствие повышения ПТИ через 2 часа после ь.'г- введения викасола в дозе 1 иг/иг).

Ь зависимости от э tL-ie г.т i : г, и ; т нрсаюлиюго ПО больные с-гг-де лились па 3 группы. Е i-ï: (7 i- t-ü) отч-.-тллььш пололмтель-liiiw ô;i-i":'KT отмечался в блпхаиаиь' •>?; чнуов лечения, когда глазмоудаление ппиблилалось к i. о '.>'оч.ему циркулирующем плазмы i Mill). Во 2-й (9 больных) для достижения аналогичных результате? потребовался fxuiee пп'.-долллтельнын IP (2.7 О. 4 дн. j с удалением 4.5 д о. 7 01Ш. Ь с-и групп® (0 больны;:) при идептич-; i-:: режима:: II.» у С-:' комь ^.кончил летально не С>-Г. л- нь те; ^¡ш;. у остальтк р-ювилез апаллпческии синдром.

Гоисолпдпрумиш; эта;: потребог.алея больные l-i: группы : среднем з. D ± 0. <-• дн. с удалением 1. а д 0. 4 oiffi i: о-ы 2-й г:»гяпь' t ei'Cлме!' 1 ли. с улаленп-м j. 3 ± '.). : .-HÎL

У с-лгк'г-.- Сс-лнк'гс l-i, гауппк. посгупибе^гс- i коме I. ка J' накануне удалено ОИЛ- наступило ьнезапное ;'.:уд!оен1к' - помьплпоь судороги, потеря си^нзнк.-: до комь: III. дохатьльныт {.¡«егрэйства. П?сють< Ис- удаление i последующие 3 дня 10. Г- OUI: наступила смерть, lio аутопсии - an ивой гепатоз п

вклинение полушарии мсзлйчкп в Сильчюе затылочное отверстие. Причинен! столь бурного нотитоютя от^гл мозга вероятно явилось интенсивное удалешк- ;rs ¡а-Оои ;г. и ¡D осмотически активны;: веществ с развитием шиопта :г: к. чце.чтрацш! на уровне гемато-.знцеФалического '.гчк-гл. Имгг.ние "оле/пении описаны {М. Е Мелыс. l'JV't) под названием сипчр'члн К-чшеди при проведении гемодиализа. Аналогичная «нтуминя п- юлюда.Фась у больного 2-й группы, постунпг-ш-ги в коме 1J. У::улшеии1.-> развилось ч*р*з 2 дня лечения. >:с-гдм было удал'-но О ОШ1 После снижения интенсивности li'j и нроы'Д^яия онмн':омагическоп терапии i ИВЛ. дегидратация i сознание прояснилось.

Анализ результатов у д^теч с благоприятным и неблагоприятным исходами заболевания показал í Табл. Г. i. чго в обеих группах они не зависели от лродол.т.пте.пчюст'л заболевания (4.0 ± 0.9 я ¡3.'/ ±1.1 дн. соответственно. возраста больных ('80.0 и 71.4" соответственно), вьюаданности цитолиза (АЛТ 3. 8 ± 0.б и 4.8 + 0.7 мкмоль/л соответственно). снижения ГГГИ (48.5 + 4.5% и 39.1 + 7.0% соответственно), a Tai:;:/? интенсивности ПО (4.1 + 1.1 ОЦП и 3.3 i 0.6 ОПП соответственно).

Основными факторами определявшими исход ОПН оказались: отягощенный неврологический dm, кома III и морфология ГП. ОПН закончилась неблагоприятно у 44л (4 из 9) больных имевших отягощенный неврологический фон против 23% (3 из 13) в контроле.

У 8 больных с комой III неблагоприятные исходы были у 6 (75%) детей, из них - апаллический синдром, у 3 и летальный исход у 3. Из 11 детей с комой II только у одного (9.1%) заболевание закончилось летальным исходом, а из 3-х больных с комой I умер один от осло;шения ПО. При недифференцируемых ГП кома III наблюдается достоверно чаще чем при синдроме Рея (66%

против 18%). Следовательно риск развития запредельной комы и соответственно неблагоприятного исхода в значительной мере обусловлены морфологией ГП.

Таблица•2

Основные признаки ГП у больных с благоприятными и неблагоприятными исходами.

1 ■ 1 | Клинико - лабораторные 1 | показатели 1 1 1 Группы 1 больных 1

благоприятные исходы. г1-1г) 1 1 (неблагоприятные| |исходы. п=7 | 1 |

1 1 | Продромальный период, дн. | 4. 0 1 0. У 1 1 I 5.7 + 1.1 |

I Возраст до годаД 30. 0 ! 71.4 |

I Сознание перед ПОД:

1 - кома I 20. 0 1 - 1

I - кому 11 1 00. 7 1 14.3 |

I - кома И! 1 13. 3 I 35.7 |

1 АЛТ при поступл. М . мкмоль-'л I г!. г: 0. г, 1 3 ± 0. 7 |

| ПТИ при поступл. Д 1 ! 1 -I.1;. !> 1 4. Г> 1 ЗУ. ] 1 7. 0 | | |

* - различия достоверны: В результате использования ПО летальность у больных ГП снижена до 18. 11. Длительность пребывания и отделении составила б среднем 7. О + 3.1 дня.

Несмотря на то. что показатели ЛЯГ и ПТИ не отличались Ср>0. 05) в сравниваемых группах детей до начала терапии, их динамшга имеет прогностическое значение (Табл. 3).

Нормализация АЛ'Г в ходе ПО всегда свидетельствует о бла-

гоприятнсм исходе CiBL Вместе сохранение терментемии

прогностического значения не

Таблица 3.

Линамикл 'значений ЛЛГ t АЛГ- 1 п.- и ¡ГГИ в ходе терапии.

! I А Л Т I П Г Л I

I » I-1-г-т----Г--;----т—|-i

I I пЦТостунлепи» 1м|П.)сл^ По I •||:*"стунЛ'ашНп| После ПО |

i I | 0| 4. i •). V |Г,|:з. i i < vi i VI.''.1, t i V. 0 |4|4l. О i 7. t

I II |13| 3.0 i 0.6 |7|4.2 i |.ОЦГ>| lü. 5 ± 4.5 13167. ü 1 4. 7*| i_i_i_______i _j____i......,_______i_i_i

* - различия достоверны:

Показатель 1ГГИ достоверно лоснится или восстанавливался только у вютсинх детей. а его сохранение на прежнем уровне через сутки после начала ПО наблюдалось только среди уперших.

Глюкокортлкостероиды (ГКО получали 9 детей на* протяжении 1-4 дней в средней дозе 15 мг/'кг/сут. ' Неблагоприятный исход наблюдался у 6, из них у 5 была кома III. Среди 13 больных, не получавших ГКО. кома !П имелась у 3-х детей и неблагоприятный исход только у 1-го ребенка. Следовательно, при наличии у больного комы III назначение ГКО. дач« в мегадозах, не улучшает исходов заболевания. У детей с комой I и II своевре-;менное проведение ПО на фоне поддерживающей терапии позволяет добиться полного выздоровления у большинства из них без использования ГКС.

Диуретики использовались в 100% у умерших и в 50% у вы-;живших больных. Лишь в одном случае наблюдался отчетливый эф-

фокт .после введения маннита.

Таким образом, при ГП использование ПО позволяет надеяться на благоприятные исходы у всех больных с комой I и 11 и только у, 25Z с комой III. При интенсивном ПО существует ■ опасность развития синдрома Кеннеди.

В результате работы предложен алгоритм проведения ПО при : ГП, который позволяет максимально индивидуализировать его программу в зависимости от тяжести ОГ1Н и ее динамики на терапии (Рис.1).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ.

Парентеральный анамнез установлен у 13 из 19 больных . ЗОВГ. Маркеры 11BV инфекции определялись у 16 больных и обнаружены у 11 из них. в том числе у 8 после парентеральных 'вмешательств.

Инкубационный период у Г-4.7Z составил £0-80 дней, что полностью"согласуется с данными литературы.

Начало заболевания было типичным: ухудшение самочувствия. появление лихорадки у 73.0/... повторной рвоты у 52.0% детей. Продромальный период был в среднем 4. 9 дн. и заканчивался появлением желтухи.

Дети, поступали в инфекционные стационары в тяжелом состоянии е среднем на б-й день болезни. Всем больным проводилась традиционная терапия е виде ипФузий глюкозы и гемодеза, а-14 и? них назначались ГКС в средней дозе С. 9 мг/кг/сут. Однако состояние больных ухудшалось и 10 детей были переведены в реанимационное отделение в течении 1-х суток., еще 6 в последующие 3 дня и 3-е больных в более поздние сроки.

АЛГОРИТМ ПРОБЕЛЕНИН ПЛАЗИООЕМЕНА ПРИ ГЕПАТОПАТИЯХ

Рис. 1

В реанимационном отделении о!Ш диагностирована в первые часы у 73.7%. па вторые сутки у 3!. 1?; и на 3-й у 1-го (Зольного. У всех детей отмечалась кома, печеночный запах; уменьшение размеров печени ty 63. 2Z симптом "пустого подреберья"*. Надвигающуюся катастрофу харсчлчфизовали тяжелые нарушения гемодинамики (у 11) л дыхания у всех больных. а также появление у каждого 2-го ребенка !47. 3D симптомов кровоточивости.

Показатели Ферментемпи'н билируиннемпи были повышены у всех больных (0. G i 0.4 мкмоль/'л и l'.'V. 7 j. 30.7 ммоль/л соответственно). Ур.м!:^¡fь [ITH зависел ит глубины комы. Так если при коме I и П его значения были критическими и не 'рас.¡питиеь ( 33.-I i П.'./,:. и 33.0 ± 0. Г>~. соответственно). то при коме III определялись лишь его следы (3.3 j. :!. QZ). Важно подчеркнуть, что низ кии уровень ГШ! ни в идиом случае ч» ; ".ирвегироваася в/'в введением викасола.

При ЗОВГ выявлялась характерней динамит HBs-Ag и антител к HBV. Так HBs-A? у 60% больных выявлялся при начальной форме и у 16.7?« с комой, а антитела у 20Z и 66.7% соответственно.

Нарушения гемостаза при ЗОВГ кроме снижения ГГГИ проявлялись гипофибриногенемией у 90.9% в среднем до 1. 2 г/л и тром-боцитопенией ( < 150 тыс/мкл) у 47. 3% больных. Снижение фибриногена, как и ГГГИ, обусловлены нарушением протеинсинтетической функции печени, а тромбоцитопения связана с массивной эндогенной интоксикацией. Поэтому причиной кровоточивости • является недостаточность коагуляционного и вероятно тромбоцитарного гемостаза, которые формируются вследствии повреждения печени. В этой связи мы проводим только заместительную терапию геморрагического синдрома с помощью СЗП и считаем противопоказанным

использование антикоагулянтов, дезагрегантов и антиферментов.

Из других нарушений гомеостаза выявлялись: метаболический ацидоз у 58.8%. умеренная азотемия у 31. 0% больных и гипопротеинемия у 42.171 Важно отметить, что последняя у всех больных сочеталась со снижением ПТИ. при этом у 87. 5% его уровень был < 40%.

Кома I установлена у 68.4%. кома II у 21. 4% и кома Illy 10.5% больных. По нашим данным оказалось, что оценка тяжести состояния и прогноза заболевания по уровню комы не всегда объективна. Для этого лучше использовать математическую модель определения тяжести гепатодистроФии. Так в группе больных с неблагоприятным исходом V состапил г: среднем D. С j. 0. 3, а количество больных, с комой III было гото 14. 32. Высокий W у них формщоьался за счет симптома "лучотт. подреберья" и выраженности печеночного запаха.

В связи с тяжестью состояния у 0 Сольных после перевода в клинику проводилась интубация трахеи и ИВЛ. ПО в ближайшие 6 часов начинался у 14 больных, а у остальных 5 детей в более поздние сроки в связи с велиоц^шьт тяжести состояния, что наблюдалось на начальном этапе o'?i - >■- впл программы.

По результатам терапии больш1-? разделились на 3 группы. В 1-й группе (31.GI) отчетливый \\ окончательный эффект наблюдался в 1-е сутки лечения ПО при удалении б среднем 2.7+0.5 ОЦП. Консолидирующий этап составил г- среднем 3. 3 + 0. 5 дней с удалением 3. 5 + 2. 7 ОЦП В исходе лечения у 2-х развился апал-лический синдром, у 1-го из-за массивного субарахноидального кровоизлияния и у другого как осдсш^шга Ik> - синдром Кеннеди.

У детей 2-й группы (31.0%) положительный эффект отмечался в среднем на 3.0 ± 0. и день при значительно ::т:х

(р<0. 05) объемах удаляемой плазмы С'. I 2. О ОЦП). При этом требовалось постоянное и равномерно^ проведение ПО до получения стабильного эффекта. Увеличи]!!'- интервалов ме:вд.У сеансами до 5 часов сопровождалось нариет.чппем симптомов ОПП. что требовало интенсификации ПО. Консолидирующий этап по продол;ш-тельности и объемам удаленной плазмы не отличался от летен 1-й группы (р>0. 05). У всех этих больных отмечалось выздоровление.

У больных 3-й группы (3<'"'. к*»смотря на продолжительный ПО (в среднем Б. О 1 о.'.' дп. > с уд-чл-пием и замещением значительных объемов ил:юмы ( 17.9 ± Л.;: <-ПИ) т^рппил была по эи-дек-тивной. хотя в процессу ее у 5 иг. 7 больных наблюдалось кратковременное улучшение.

С целью выявления критериев, позволяющих прогнозировать эффект терапии ц исход 30ВГ, мы проанализировали основные кли-нико - лабораторные признаки у 1" больных с благоприятными (основная группа) и 7 с неблагоприятными (контрольная группа) результатами (Табл. 4;.

Среди больных контрольной группы по сравнению с основной достоверно чаше (р<0.05) наблюдались дети первых месяцев жизни (71.4?; и 58.3% соответственно). Зоновая неврологическая патология (85.7% и 8.3% соответственно) и более короткий продромальный период (2.9 + 1.0 и 6.1 +1.3 день). У больных с ЗОВГ при наличии "пустого подреберья" летальный исход отмечался у 58.3% (у 7 из 12), а комы III во всех случаях.

Показатели ферментов и билирубина были высокими и не различались (р>0.05) в сравниваемых группах. Несмотря на критическое снижение ПТИ (29.6 + 7.6% и 21.0 + 8.4%) его средние уровни тага© не имели прогностического'значения.

Таблица 4

Глшшко-лабораторная характеристика ЗОВГ при различных его исходах.

I I Признак 1 |Выбившие, п-12 Умершие.п=7

1 1 Возраст до б месяцев 1 I г/, о | 1 С» - 85. 7*

| Зоновая патология ЦНСЛ 1 з 85. 7-а

1 Продромальный период, дни | С. 1 + 1. 3 О 9 + 1.0*

! Геморрагический синдром.7,. I '11.7 57. 1

1 Кома. I. I .".:<. 3 57. 1А

1 К. ! ! ! : :: '1 М. 4

| Кома ;I ! Г.: . 5А

! "Пуст.- ! : 1. П 100. 0*

I Индекс .^Жт-С'.'Т ! ■;.! 1 о. з п 8 ± С. 3*

1 АЛТ. (.:::; ! ч ± 0. 0 г. & 1 0. 4

! ЛТП. ■ ' • ' ' 2. ' • ' 21 0 1 0. 4

! Ьилпгу-.'; ! Г.-;7. ь г 205. 0 1 24. 0

! 111^- А;. ! Ы.и 1 0. 7А

! 1111:-;/ ; .'".и 0". 7 А

! ГК" - V: Р: -¡та . ес. -г:, А

^_________ |

> ■ ¡-.¿лЛНФР: ло?товер!Ц!:

Г п.' нипОол?* ранит.«! к кпичимым: симптомами

улучак-шг: и-стоять. поаволякши.«: шк.пюзироиать благоприятный ¡¡сход заО'..'Л*тпи5. кьлялкгь: госсгунопленпе сознания, увеличение ¡зазкп-сь и?ч?га:. исчезновение печеючноного запаха, нормализация гемодинамики и дыхания. Биохимические показатели (Ферменты. билирубин. ПГШ достоверно ; р-.и. С?) улучшались или даже

восстанавливались в ходе ПО у всех детей, что является свидетельством эффективности детоксикацчн. t Однако только снижение билирубина < 100 ммоль/л при соотношении иримой и непрямой фракции в пределах 2. 0 и выше являлось наиболее надемым биохимическим показателем купирования гепатодистрофии (Табл.5).

Оценивая результаты лечения ОПП при ЗОВГ о помощью ПО мы установили", что удаление и адекватное замещение до 6 ОЦП в течении 1-х суток, сопровождается купшюнанием процесса у 50% детей. У остальных больных при отсутствии стойкого эффекта ПО целесообразно продолжать на протяжении 2-4 суток только а том случае, если наблюдается увеличение размеров печени. Это вероятно обусловлено восстановлением гемодинамики органа, что способствует эффективной элиминации продуктов аутолиза (отмывание печени). Сохранение "пустого подреберья" свидетельствует о необратимом некрозе печени и ампутации ее сосудистого русла. В зависимости от состояния больного темп плазмоудаления можно изменить в ту или иную сторону. Сохранение отдельных симптомов ОПН. хотя и менее выраженных, профилактика рецидива диктуют необходимость проведения консолидирующего ПО на протяжении 3-4 дней. Снижение темпов плазмоудаления можно начинать только при стабильном состоянии больного не менее 2-х суток.

ГКС получали 13 больных, а остальные б находились только lia детоксикационной терапии. Препараты назначались в мегадозах (в среднем 20-25 мг/кг/сут по преднизолону) на протяжении 3-12 дней (в среднем 6.8 дней). Среди детей, получавших ГКС 6 умерли, у 1-го развился апаллический синдром и б выздоровели. Следует напомнить, что среди больных с неблагоприятным исходом у всех W был > 5.0. Из б детей, которым не назначались ГКС выздоровели 5. при этом W у них составлял в среднем 4.2

Таблица 5

Динамик? пекэзате леи АЛТ. ПТИ и билирубина в ходе ПО при .ЗОВГ.

1 | Группы ¡больных i 1 П о 1С а з а т е л и i

1 | Л Л т 1 1 п т И i | Билирубин

1 1 II I nIПоступление|п| ti II После ПО 1 i | п|Поступ-.т 1 1 1 1 ;ние |п| После ПО 1 i ti | п|Поступление | п| После 1 ! II ПО

1 I I i II 113 | 6. 4 + 0. 5 161 II II 2. 7 ■<- о..: 1 1 >113| 30. V + о 6 |91 55.4 ± 5.5А I i I : II 113 ! 193. 1 + 20. 5|10|81.1 ± II II 15. 1а

1 II 1 II II I 71 6.3 + 0. 4141 ti II з.о + о. •; I i Ч 7| 21.0 + i i 8 1 1 4 |7 | 43. 7 ± 4. 1* i i II II | 7|205.0 ± 24.6| 7Ц79.8 II ti ± 47.0

* - различия достс-Еерны;

(С. .3-1 0. Г.');. Таены образом результаты исследований свиде-т'.-льст^учт. что нцлп V при ЗОВГ на момент поступления > 5.0, то ни ГКО. ,;;: с П'> тактически не в состоянии

предупредить катастрофическое теч>чи:-'-=- Оол-иии. Следовательно ОНИ с определенного этапа пока не доступна существующим метода.:.! лечения. Хорошие результаты терапии и т«мны выхода больных из критического состояния в группах получавших ГКС + ПО и только ГЮ свидетельствуют, что аффективная детоксикация способна самостоятельно абортировать к"му и деструктивный процесс в печени.

Важно отметить, что внедрение г> терапию ЗОВГ интенсивного ПО позволило не только снизить летальность до 30. 82. но и создать лучшие условия для регенерации печении, о чем свидетельствует сокращение сроков лечения и стационаре до 12-21 дня, тогда как при традиционной терапии они составляют'35-60 дней (ЕИ. Нисевич, В. Ф. Учайкин, 1982).

Результаты использования ПО позволили понять интимный механизм ОПН при вирусном гепатите, который по существу является самоподдерживающимся аутолитическим процессом. В этих условиях все медикаментозные средства (ГКС, антиферменты, ге-патопротекторы, препараты связывающие аммиак и другие) не в состоянии изменить злокачественное течение процесса. Мы считаем, что такие хирургические методы как 1ЧС, диализ и подключение печени, " существенно уступают ПО ввиду сложности технического исполнения, невозможности постоянного и длительного использования, а также по радикальности удаления токсинов и продуктов клеточного распада.

В результате исследования нами предложен алгоритм проведения ПО при ЗОВГ, который позволяет максимально индивидуализм-

Рис. 2

АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ ПЛАЗМООБМЕНЛ ПРИ ЗЛСКЛЧЕСТЕЕННЫХ ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ ОЦЕНИТЕ Т Я Ж ЕСТЬ СОСТОЯНИЯ

ровать программу плазмоудалешгл в зависимости от тя;кести ОПН и ее динамики на терапии (Рис. ПК

ВЫВОДИ

1. Среди солыпIX отд'-денп;; г»-|||ипашп1 острая печеночная недостаточность и-.и3.явдс1вт-;я У 2.7;;.. Ншкчьи-»» часто ('30.она выявляется у детей раннего возраст-ч. ч среди них 33. Зд составляют дети 1-го года лизни.

2. В структуре-острой печеночной недостаточности злокачественные формы вирусного гепитнто .тнг.лнют 44. а гепа-топатии 5п. 91. <>»ди последних у 72. 7 , выявляется синдром Рея.

3. Использование интенсивного нлазмообмена в лечении острой печеночной недостаточности у детей позволило снизить летальность при злокачественном иоги»м вирусном гепатите до 30. 8%. а при гепатопатиях до 13. 1/">. Раннее начало детоксикации ди развития комы 111. а при злокачественной (Ьооме острого вирусного гепатита индекса тядести до 5.0 позволяет абортировать острую печеночную недостаточность практически у всех больных и сократить сроки лечения в среднем до 10 дней при гепатопатиях и 17 дней при злокачественных острых вирусных гепатитах.

4. На начальном этапе лечения <индукция) в течении 1-3 дней плазмообмен проводится в наиболее интенсивных режимах с удалением ежедневно в среднем до 4 объемов циркулирующей плазмы. Сохранение в эти сроки комы III. а при злокачественных острых вирусных гепатитах и симптома "пустого подреберья", свидетельствует о необратимости процесса При неполном эффекте плазмообмен следует продолжать еще 2-4 дня (консолидация) в уменьшающихся объемах.

5. Восстановление сознания, купирование общих симптомов,

наряду с повышением ПТИ > БО%, а при злокачественных острых вирусных гепатитах и увеличение размеров печени, снижение общего билирубина < 100 ммоль/л являются надежными критериями купирования печеночной комы и прекращения детоксикации.

6. Назначение глюкокортикостероидов даже в сверхвысоких дозах больным с комой III, а при злокачественных острых вирусных гепатитах с индексом тяжести более 5.О нэ оказывает влияния на течение и исходы заболевания. При менее тяжелых формах острой печеночной недостаточности использование их в сочетании с плазмообменом не улучшает результаты лечения по сравнению с детьми, которым проводился толы® плазмообмен.

7. Наиболее грозным осложнением интенсивного плазмообмена у детеи с острой печеночной недостаточностью является развитие синдрома Кеннеди, который наблюдаете? у 7.1Z больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

'..Использование математической модели определения тяжести злокачественного острого вирусного г-патита с помощью персонального компьютера позволяет немедленно объективизировать ферму г-.аОолепани и гыбрать оптимальный jn-s.iim плазмообмена.

2. У всех детей, поступающих с острой энцефалопатией (ней-ротоксикоз,!. необходимо исключить острую печеночную недостаточность. С этой целью в скрининг обследования должно быть включено определение аерментемпп и иротромбинового индекса.

3.У больных с клиникой острой знцефалопатии. сопровождающейся протеидно-ферментной диссоциацией, доказательством острой печеночной недостаточности является отрицательный викасо-ловый тест.

4. Исследование биоптата печени у больных с гепатопатиями

позволяет определить характер дист^Фии гепатоцитов.

5. Плазмообмен целесообразно проводить по предлагаемому алгоритму. Критериями улучшения яг-ттоя - прояснение сознания, повышение протромоиносого инд-.-г.'.ч > 00ч. а при 30В1' дополнительно увеличение размеров н»»1икс и ени.'г.енпе сОуего билирубина < 100 'шюль/л. Плазыоу^уии очтнмально вииодалть по технике обменного переливания крови.

6. В ходе плазмообмена необходимо иолд,-р;д«зить адекватную гемодинамику (адреномиметппи. инфузии растворов) и газовый состав крови (оксигенация, ИВЛ). На всех этапах печеночной коми назначение кортикостероидов неоправдано и неэффективно.

7. При развитии синдрома Кеннеди необходимо проводить ИВЛ, дегидратационную терапию, прекратить плазмообмен или снизить его интенсивность.

СПИСОК РАБОТ, ОПУЗЛЙКОВАНШХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Плазмаферез в клинической практике. // Тер. архив.-

1988, М 5 - с. 124-129 (соазт. Ю. Е. Малаховский, Ф. К Манеров).

2. Плазмообмен в лечении злокачественной формы вирусного гепатита у детей. // Вопросы охраны материнства и детства.

1989, N3 - с. 27-31 (со авт. Ю. Е. Малаховский, Ф. К. Манеров).