Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-лабораторная характеристика уратной нефропатии у детей

Актуальность проблемы

Проблема ранней диагностики обменных нефрошний в дсюсом возрасте, и ТОМ числе урдтной, а также меярсиж эф|||сктнвны* мероприятий по и* профилактике, является одной hi важных в дстсжоЛ нефрологии J 72, 164, 2-16}- Частота уратной nc(JtfK>riaTMii с рели почечной патологии, по дан ним литературы. составляет от «>,9% до 26% (86, 115. I37J, У детей е различными соматическими заболеваниями частота первичной гинерурикемнн н тииерурикотурин колеблется в пределах от 2,$ до 5,5 % [12, 13.14].

Отмечается рост числа детей и подростков с гнперурикемией, обусловленной тиснениями образа житии, характером питания, ухудшением зколо! и чес коп обстановки [ 179),

Нефропатин при полшре, начавшейся в мололом возрасте, протекают более тяжело, при игом в процесс вовлекаются почки с достаточно быстрым развитием необратимых склсрошчсских ишенений 116'>| В услопмя* ныеокаП интенсивности пуринового обмени у детеН (особенно в раннем (кпрвстеК гглгаюшческие состояния, обусловленные гнперпродукиней мочевой кислоты, встречаются чаще, чем диагностируются |4, 115].

В детском возрасте итерурикеми* проявляется в основном » вн.зе нервно-артритического динт^за (57%). уратной нефропатин (15%), бессимптомны* шперурикеиий (20%), яртроиатнй (6%) |4,12.13].

В нефрологической практике гнперурикемня считается фактором риска развитии дисмегабодичсскоИ ифммии, тубу.зоинтеретициалыюго нефрита, мочекаменной болезни [4]. У детей чаше, чем у взрослых, встречается урони на i метаболическою происхождения, до 35% |t4S. 237. 280].

К naps шел лому ну рл но лому обмену ошибочно относят лторнчиые пшерурнкеинчккне состояния, рятвивакиымеся на фоне почечной цитологии, Соматически* заболеваний, нарушенная углеводного и линнлного обмена. онкологических заболеваний. нерационального использовании лекарственных препаратов и jp [ 13,65, 115, 117, 179, ] 85|.

Актуальность проблемы н важность дальнейшего тучен ни поражении почек при нарушении пурниового обмена обусловлена тем, что начало зтоп> заболевания.,нежит в детском возрасте 16.44.70.86, ISO],

Полиморфизм клинических симптомов при нарушенном пурнновом обмене, часто латентное течение уратной нефролятнн у детей, выявляемое на фоне респираторных заболеваний. не получает должного внимания в силу своей кратковременности, не учитывается наследственны!! анамнез [44, 59. 114].

Клинические проявления уриной нефропатни обнаруживаются реже, чем ыорфлимнчеекме, отличаются скудностмо. отсутствием жотраренальиых проявлений и выявляются клинически и рентгенологически только у половины больных (2511 Особое внимание уделяется последствиям бессимптомной гиперурнкемнн н гиперурикозурии. так как они приводят к быстрому снижению функции почек, особенно кшшкнп аппарата, а и ряде случаев v XITH [4, 17, 44, 234. 244J, Несмотря на раннюю диагностику, изменения пуринового обмена являются не безразличными для почек, Это необходимо учитывать при трактовке обнаруживаемых (даже минимальным признаков поражения ночек, особенно при уже выявленной почечной патологии [ 17]. lice нижеуказанное определяет необходимость ранней диагностики на згапе пограничного состояния с болезнью, поиску методов ранней диагностики и коррекции нарушенного пуринового обмена.

В свете этого становится понятным поиск маркеров «иперурнкемнн и гниерурикурии у детей, определение групп риска, новых подходов к диагностике, профилактике и лечению.

Цель работы провести миогофакторный анализ причин развития нарушений оуриномгв обме»|а у детей Оптичиэироноть алгоритм диагностики, лечения и диспансерного наблюдения у детей сурлтмой ■кфропатией.

Зааачн исследования

F Ил основании клнни*«>-|шад(нестичес*ого обследования провести мнбгофакторный анализ причин формирования уратзюй нефропатин у детей к подростков.

2. Пия и и ti. взаимосвязи между особенностям и лурннового обмена, уровнем здоровья детей, характером питания

3. Дать клиническую характеристику урлтзюй нефропатин у детей в зависимости от иотрлещ

4. Дополнит», существующий стандарт диагностики нарушений пурииояога обмена структурными методами исследования биологических жидкостей,

5- Усовершенствовать н внедри 1Ъ алгоритм диагностики, лечения н диспансерного наблюдения у ратных исфропатнА в условиях рсабилюациошюго отделения и поликлиники.

Научная иовнтнв DtcoaMMUl На основании комплексною кпиниксмишммстичесиогои явберштврио-инструментального обследования выявлены современные особенности течения уратной нефропатин у детей.

Впервые оценена целесообразность проведения кристаллографии мочи и сыворотки кроил, как доступного и информативного метола диагностики, в процессе динамического наблюдения, определения эффективности лечения и улрактернегмкн компенсаторных кшвиштА почек у детей н подростков с уратной нефронатией

Доказана возможность раннего выявления поражения почек при пару шс пин лурннового обмена с помощью кристаллографии мочи

Хмхнован и апробирован комплекс терапевтических воздействий при уратной нефропатин в период обострения н на этапе реабнлитапин

Для эффективной коррекции нарушенного обмена моченой кислоты и ггрофагдздтнкн обострений разработан ДМффереиЩфсМвНйЫВ Алгоритм веления больных, включающий этапы диагностики, профи.шктики. терапии н реабилитации.

Практическая тиячимосп

Выявленная высокая встречаемость гнперурнкемнчееких II гнперурикозуричсских состояний свидетельствует о необходимости ранней диагностики иаруиинмй пури нового обмена у детей и подростков с уратной нефронатней. а также у детей с отягощенным наследственным анамнезом, для возможно ранней коррекции н профилактики прогрссенроваииянярушеннй обмена мочевой кислоты

Покашиа цедесообра шоеть использования кристаллографического метола исследования мочн как нешпннню, жоиомнчного, доступного в применении на этапе ранней (доиоэологичеекай) диагностики, применимою при поиудяционных исследованиях.

Разработан алгоритм наблюдения детей с у ратной нсфрошпкй.

По-южсняя. выногнмнс и» шшнту ] Факторами риска рогвнтия уратной нефрологии (УН) во всех возрастных Группах являются, внутриутробная гипоксия плода, нерациональное вскармливание и питание детей с раннего возраста, злоупотребление пищей, богатой консервантами и жирами, вредные Привычки среди детей 11-М лет (курение, употребление алкоголя). 2. Клиническая картина уратной нефропатин у детей отличае«ся выраженной ириабелыдастью симптоматики и не имеет ПИОПюМММЧНЫЖ приигдков. выявляемых при объективном исследовании. Диагноз уратной нефропатин подтверждается результатами биохимического исследования уровня мочевой кислоты в сыворотке крови и моче

Метод кристаллографии крови н мочи IKIIdjuCT проводить скрининг-диагностику нарушений пурмложно обмена при уратной нефропатин и сменить динамику- патологического процесса в ходе терапии Применение препарата Лимон тар у детей с уратной нефроиатиеП является патогенетически обоснованным н имеет высокую клнинко-лаЛураторную и экономическую эффективность: нормализует рН мочи, уровень мочевой кислоты в моче н сыворотке крови,

Глав» I. Обзор литературы tJ Роль пуринов н жизнедеятельности человека, обмен иуриновмч нуклеотндоо, формы н причины нарушении нурннового обмена

В жизнедеятельности человека огромная рать принадлежит нурино-содержашнм соединениям и свободным пуринам, которые причастии к енитоу бедка, росту, обмену моргни, новообразованию тканей. Пурины могут быть донаторами аминогрупп а синтезе аминокислот, стимуляторами кроветворения, акцепторами и переносчиками водорода, субстратами окисления. Пурины являются универсальными источниками энергии. Они содержатся п составе АМФ. ГМФ. нуклеиновых кислот. А ТФ. Г'ГФ. НАД НАДФ. ФЛД. Известна роль пуриновых и пнрнмидииовых нуклеотнлов в качестве мономеров - предшественников РНК и ДНК При распаде ДНК и I'l IK образуются моионуклеотнды, которые могут реутнд тироваться для их нового си if тем [65. 133]- Среди пуриновых нарушений самые распространенные и практически значимые - гинерурикемия. поражающая от 2 до 25% поселения в разных иопудяиия*. а так же результат крайне выраженного гнперурикем1гческого синдрома поллгра Подагра поражает каждого 20-го пациента с болезнями суставов н лежит и основе 5-8% всех случаев мочекаменной болезни [91, L16].

С давних времен подагру рассматривали как семейное заболевание. С. Sfcudamore при обследовании 522 пациентов у становил в 60% наблюдений прямую наследственную связь от одного или обоих родителей 1116]. В 1976 г. аналогичную закономерность выявил в своих исследованиях A. Gairod. no данным которого отягощенноегь составила у 80% обследуемых 111 ь | В прошлом столетии тт данные бмдн подтверждены рядом авюров, Так CJ-Smyth и соавт. зарегистрировали гнперурикемню у подавляющего большинства молодых лиц в семьях, где подагрой страдали один или оба родителя J-64J Известно, чго классическая семейная подагра может бык. монюгенно доминантно наследуемым заболеванием. В сем их, где были больны оба родителя, дети заболевают рано и тяжело (74. II6. 121, 122]. ] яж&юе поражение почек при подагре у молодых людей не является редким В исследовании, проведен ном О.В. Снняченко и соавг в I9S5 г прогнали шровано сечение нефршшии при подагре, начавшейся в молодом возрасте, отмечено, что протекает она Gatee тяжело» при )(о« в процесс вовлекаются почки с достаточно быстрым развитием 1сеобратнмых склеротически ч тиснений |169] Отмечается рост гнперурикемнческих состояний у детей н подростков 1179]

Конечным продуктом катаболизма пургенов у человек* является мочевая кислота (МК). 99% МК образуется Из субстратов пуклеозитфосфорилаты. функционирующей в цикле реутилизации пуринов. Пурииовые продукты нуклеозитфосфорилазиой реакции, гипоксанпш и суанни, превращаются в мочевую кислоту, промежуточным продуктом шляется нсантнк, образующийся в реакциях в печени, тонком кишечнике и почках под действием гуанаш и ксантиноксидазы Последняя представляет собой важную мишень для фармакологическою вмешательства при гиперурнкемни и подагре [13, 65. 133] Обмен пуринов слагается нт трех этапов; синтез пуринов» нх вмнмоиревращеиис н катаболизм. Сложная иепь ферментных превращений тяканчииается образованней и «клиновой кислоты - исходной субстанции для других нуринояых нуклеотадов, свободных пуринов и мочевой кислоты. Мочевая кислота (2,6,8 трнпироиенпурнн) является конечным продуктам метаболизма шуриновых оснований в оргашгэме человека- Выводится из организма 1/3 кишечником, 20 почками с мочой В кишечнике мочевая кислота подвергается урикоднзу, следовательно, при заболеваниях кишечника этот механизм Страдает и усиливается выведение мочевой кислоты почками [242,260,262]

Мочевая кислота относится к числу слабы* киспот; из et химических свойств следует отмспгть плохую растворимость, она не растворима в кислой среде, константа е£ ионизации равняется 5,75, при этом около 50% мочевой кислоты находится в ненониэированной и около 50% — в ионизированной форме в виде уратов {65. 116, 133]. Это играет решающую рать в образовании кристаллов уратов а псанях при нарушенном пурикомм бнцонпе», Предел рпстворимостзт мочевой кислоты ь крови составляет 0JR5 - 0.413 мМоли/л |65г 116,133].

Регулирование почками инщентрирт МК Представляет собой сложный процесс. Предполагают 4 этапа транспорта уратов: гломерудярндя фильтрация. проксимальная реабсорбпия, секрсння в проксимальных камадьиах и поскекреториая реабсорбпия [120],

Урвт натрия легко фильтруется плечными клубочками млекопитающих» интенсивно рсабсорбируетея н частично экстрагируется и проксимальных канальцах, затем сскрстнруется в петле Генле н снова реабсорбируется в днстальиых каналы»*- За сутки здоровым человеком выделяется от 4QQ-60G мг до IJir мочевой кислоты ]65, 133] Доминирующая форма, в которой мочевая кислота наход1Тгея в организме, зависит от р11 соответствующей бнолошчеекой жидкости (кровь, моча и тл->, В физиологических условиях можно обнаружить как саму МК. так н её моноиагрисвую соль — у par нагрия. В жидкостях с рН ниже 5.75 основной молекулярной формой служит МК. При рН 5,75 - МК и е« соль зкаимопйрны. при pll выше 5,75 - доминирующая форма уроты натри* t.W увеличении раствори мою урвтиого пула можно судить по содержанию ура га натрия в сыворотке крови. Когда этот показатель превышает растворимость урата натрия и сыворотке, образуются кристаллы. Наибольшее сродства К уратам испытывает хрящевая ткань н иитерстиинй ночек (65, 133].

Содержание урогв натрия при 37°С составляет 2-4 мг% Накопление кристаллов урата натрия в тканях включает фагоцитоз их назиморфноядернымн лейкоцитами, что вызывает резкую воспалительную реакцию. Моча при рН 5 становится насыщенной уратами при хониентраиин J 5 мт%, Итаеспм, что ураты легче выпадают в осадок при температуре ниже

37*С. При 32°С (температура коленного сустава) растворимость ура тещ уненыжтп ни треть, при 29"С (температура галепостопв} — наполовину, Наиболее "холодным** суставом организма является первый прсдплюснофолаиговый сустав стоны, Не случайно именно он поражается у 80% бальных подагрой, обострениям которой способствует, в частности, и переохлаждение [65]. Ураты а моче представлены в основном МК. Если р| | мочи достигает 7.то в ней может раствориться 150-200 мг уратов на №0 мл.

В физиологически* условиях организм а состоянии регулировать образование и выделение мочсвоЛ кислоты, поддерживая её концентрацию в определенны* пределах [262J. При расстройстве пуринового обмети тгот баланс нарушается и происходит гиперпролукция мочевой кислоты,

Первичные семейные гилерурнксмии могут бы п. обусловлены увеличением синтеза эндогенных пуринов (метаболический тип гиперурнкемин). нарушением выведения почками (почечный), что обусловлено дефектом шплыкяогэ транспорта уратов н смешанный тип — при сочетании повышениого синтеза мочевой кислоты н пониженною ее выведения [17, 21» 275), Первичные обменные гилерурикемнн обусловлены дефицитом или отсутствием глюкозо-6-фосфотззы. пнюксантни-гуанин-фосфорибозил-трикферазы (ГГФРТ), ыюгачни-фоефорибознл-пнрофосфат-трансфераш (ГФРГГГ) J71.260)

Частота первичной гнперурнкемни и гиперурикозурнн у детей с ратличиымн соматическими заболеваниями колеблется в пределах от 2.5 до 5.5 % (в среднем 4Н> [ 12,1Э, 14],

В условиях высокой интенсивности пурииового обмена у детей {особенно в раннем возрасте) патологические состояния, обусловленные гниериродукиней мочевой кислоты, по-видимому, всфечаюте» чаще, чем диагностируются |I3J. В клинической практике педиатров встречается нередко как шполни гностика, так и пшерднапюстнки нарушенного пуринового обмена. К нарушенному пуриновому обмену относят вторичные г и перу рнксмичсские состояния, развивающиеся на фойе заболевания почек, хронических инфекционных и инфскциоино-аллергических процессов, психические заболевания. нервно-психические расстройства резидуадьно-органического генеза. транзнторныс ацетонемичеекие синдромы tea фойе острых ннтеркуррснгиых заболеваний, первичных нарушений углеводного обмена, заболеваний печени и центральной нервной системы [44. 70, 115. 197 179}, Имеются данные об увеличении образования мочевой кислоты при выбросе катехоламинов. Характерным сочетание^! пониженною выведения уратов к их повышенной продукции отличаются шок и шиммобик состояния, особенно травматического происхождения Одновременно действуют цитолиз, нукл солит. усиленный в условиях гипоксии. распад АТФ и острая почечная недостаточность [65, 70,133.179]

Многие лекарственные препараты также повышают уровень мочевой кислоты. Они способствуют или торможению выделения мочевой кислоты тючками или повышению распада клеток. ИЖСТНО свыше 50 медикаментов, Кытывакиник пшсрурнксмню. Прежде всего - анальгетики, содержащие ИШШШШШПЦПО кислоту «отмечается постоянно растущее потребление их населением развитых стран), нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, диуретики, гипотензивные препараты и Ш1ТОСТЯП1КИ |70, П6, 123. 124. 137, 179), Также имеют значение различные обменные нарушения лактоанилоз. кетоз, микселемя. дегидратация, застойная сердечная недостаточность [16. 65, 115, 133|. Гнпсрурккемня наблюдается при хронической почечной недостаточности [249]. при иелкакин вследствии усиления катаболизма пуриновых оснований 1149]

Среди причин вторичных гииерурнкемических состояний рассматривают чрезмерное употребление пиши богатой пуринами. По данным литературы, подъем среднего уровня мочевой кислоты в крови идет параллельно потреблению мясных продуктов н алкогольных налитков 1179|. К факторам риска развития вторичных гнперуриксмичсскнх состояний относят загрязнение окружающей среды, в частности, солями тяжелых металлов. В условиях Среднего Урала (т. Екатеринбург и ряд промышленных городов области Нижний Тагил, Каче иск-Уральский. Первоуральск. Рейда) установлена интенсивная загрязненность отдельными вредными веществами воздушного бассейна, питьевой воды, почвы, продуктов питания, выращенных на серриюрнн перечисленных промышленных зон К ним относятся такие ксенобиотики кик хром, слинеи. кллмнй, никель, фенол, сероводород, аммиак. Критические ситуации сложились It результате чрезмерной концентрации промышленных предприятий, а так же радиационного взрыва на Производственном объединении «Маяк» в 1957 году (17,76,189.206,179],

Интересно, что регионы с молибденовыми аномалиями имеют сравнительно высокую частоту пгперурикемин. Это связано с тем, что мочевая кислота в организме повышается при активации молибденозавненчого фермента ФРПФ-синтетазы. Гак, например, в бывшем СССР наибольшая частота подагры встречалась в Армении, как раз в тех регионах, где повышено геохимическое содержание молибдена |б5| Причины вторичной гиперурнкемин обобщены и детально представлены п обзорах (115,181].

Наряду с тем, олни авторы связывают увеличение концентрации мочевой кислоты с повышенным клеточным распадом, в результате которого освобождаются нуклеиновые кислоты, содержащие большое количество пурнновых нукдеотндов АМФ, ГМФ [232J, Другие авторы считают, что рос их; гканей ничтожен и им нельзя объяснить столь резкого увеличения уровня МК в крови [214,219]. К.М. Садовский, повышенное образование МК у детей сиязывает с процессом роста, в результате которого происходит мобилизация биохимических механизмов, обеспечивающих достаточный синтез пуринов de novo Наиболее выражен этот процесс в почках (1б2|

1.2 flaiortiirj и иорфмошчгскнс изменеия» при урн/ной нефропатин

В детском возрасте первичные нарушения пуринового обмена проявляются в виде: нервно - артритического диатеза 1574), уратной нефропатин I !5*/«>. артропагин (6%), асимптоматичсской пнкрурнкечин н гноерурикоэурмн (20%>, синдрома Леш-Найена <2%> |4| Широко применяемый и последние гады и педиатрической литературе термин "уратиая иефропатня" - представляет собой гетерогенную группу «болевая lit), святая и их с нарушением метабодитма мочевой кислоты |72]. Общим биохимическим признаком является гиперурикемня, гиперурикурня (гиперурикотурия) [72, 137, 254]

В основе уратной нефропатин лежит хронический тубудаинтерстшшальный нефрит (ТИН) [70.106, 171, 226] Выделяют 3 типа уратной нефропатин К первому типу относят болезнь Лсш-Найена. П тип -первичная у ратная нефропа>ия, к соматической клинике взрослых ттот вариант нефропатин нашвают «подагрическая почкам; 111 тип - вторичная у ратная нефропагня [70.137].

В пат01еиезе специфического повреждения почек при подагре В Т Emefson, Pee Row выдвинули положение о том, что развитие iиперурикемин при пикрпродукции моченой кислоты происходит только после возможною у pain ого повреждения на фоне предшествующей гиперурикозурин. Эта теория нашла свое отражение и а ряде других работ По мнению И М Балкарова нарушение иурнноиого обмена, обусловленное гиперпродукцией мочевой кислоты, может проявляться многообразием клинических синдромов, прежде всего изолированным уратным ТИНом [ 18, I37. 228] В настоящее время уратиоя юфрОШХНЯ. как и подагрические артриты, считаются классическим проявлением нарушенного пурииового обмена (II, 19,122.136.137, |72] Важность дальнейшего изучения поражения ночек при нарушении пуринового обмена обусловлена тем. что. но мнению исследователей, начало того страдания лежит в детском возрасте [6, 70, 44» 86, 130],

В Т Кпзтепвп и соавт в 1975 г. проведя исследования Экскреции уратов почками при их генетически детерминированной гиперпродукцин, установили, что нарушение нурииопого обмена клинически проходит через 2

Экспериментально вызванная блокада почечник канальцев сопровождалась эрозией тубудяриой баюльноЛ мембраны и развитием жггерстнииальиосо нефрита. сходного с уратной мефронятнсн человека, В другом исследовании нп модели уратного поражения почек введением океоновой и мочевой кислот крысам линии Вистар морфологически были продемонстрированы аморфные депозиты внутри собирательных трубочек, деструкция и регенерации эпителия канальцев, в дальнейшем лейкотгтприая инфильтрация стромы с деграиуляииеЛ н вакуолизацией лейкоцитов, сходные с теми, которые обнаруживаются при подагрическом енновннте [227].

Найденные морфологические изменения позволили авторам сделать предположение о том. что поглощение кристаллов мочевой кислоты эпителием канальцев может играть инициирующую роль в уратиом поражении почек [137.222]- Это предположение подкрепляется результатами исследования в котором показано, что втанмодейсзпие кристаллов уратов натрия с полнморфноядерными лейкоцитами вызывает синтез фактора хемотаксиса лейкоцитов, активацию фактора Хдгемана, поддерживающую воспаление [218].

По данным некоторых авторов, ураты откладываются в мозговом слое почек, преимущественно на верхушке сосочков, в отделах, ответственных за концентрирование мочи Во время концентрирования мочи образуется перенасыщенный раствор моноурата натрия. Осаждению уратов в мозговом слое способству ет высокая коиииттраиия натрия, необходимая в зтом отделе почек для когшеитрированш) мочи [10, S9, 334). Также кристаллы уратов натрия обнаруживали и в собирательных трубочках и прилежащей иитерстиинальиой ткани. Доказано, что подобные скопления уратов в почечной ткани оказылают раздражающее действие и приводят к развитию абактернхзыюго нефрита диффузного характера [17» 116.120]

Работ последних дет показали, что патологический процесс захватываег мл отделы мефроия, при зтом поражение клубочков напоминает картину мезангипышго или мезангиоиролиферативиого гломерулоиефрита.

Происходят л и ctpot|>i> '«с с к и с и а трофические iumchchhm щнтелия. гиалнноз, утолщение батальной мембраны. 1» строме находят склеротические изменения, туфусы, обилие зшфмим, гнстоощпвд гигантских хлеток J 26.44, 85] Автораин подчеркивается, что сочетайное поражение канальцев, клубочков и интеретидия является отличительной чертой нефропатин. с в*танных с нарушением пурииового обмена Ряд исследователей описывают развитие у взрослых больных подагрой анпю- и гломерулосклерота [10. 10, 16.27.85.89.115.220.233].

Н А Максимой. В А. Варшавский и соавт. показали существование латентного гломсрулоиефркта с гнпсрурикемией. морфологической особенностью которого, в отличие от гломерулонсфрнтв без гнперурикемии. является высокая частота и значительная степень выраженности туб уд о-стромальио-сосудистых изменений почек, сближающих латентный гломерулоисфрит с гиперурикемией с изменениями почек при первичной подагре 112J], Возможность развития выраженных склеротических изменений иитерстниня. сосудов ночки и вторичным гломерулярныч нарушениям лаже послс однократной перегрузки канальцев МК доказана в ткеперичекте рядом исследователей 1243. 265}. В литературе приведены клинические примеры поражения почек при iполированной гиперурикурии. Ток. при морфологическом исследовании биоптвта ночки пищат 22 дет с минимальным кратковременным мочевым синдромом и пшерурнкурией, превышающей N00 ыг/сут и нормальной урикемнеП, выявлен мснмгиопродиферативный вариант гномерулонефритп с выраженными тубулоетрочальными изменениями [ 1331.

В нефрологичеекой практике пшерурнкемня считается фактором риска развития мочекаменной болезни [ 149.150.1 Jt, I52J. Среди взрослого населения уратиый нефрОЛКТИЮ регистрируется у 25-30% лиц с клиническими проявлениями нарушения Пурииового обмена н от общего числа бальных мочекаменной болезнью, По данным ряда авторов уротньм камни состааляют IО-15% [132, 152].

При значительном увеличении содержания и чоче специфических кристаллоидов, повышении их способности к агрегации н выпадению в ос ало* СИДЫОТСД условия для развития урятиого лнтиаза. ГТрочоторямн кристаллизации могут быть кристаллы самого крнсталлообразующсго вещества либо других солей [227, 246]. Мукопротеиды, полисахариды, коллаген и продукты его деградации, эластин, пнровиноградноя кислота, кпегки эпителия канальисв. бактериальные конгломераты, присутствующие в чоче, также могут приводить к усилению кристаллизации |157.16-1, 182]. По данным ряда авторов, чочекнелый уролнтпаз является одним из частых проявлений урнкопатий. встречается у 20*60% больных подагрой [122. 134] В 40-70% случаев камни могут рецидивировать [150]. У 50% больных с экскрецией МК свыше 1000 мг/с и содержанием МК в кропи 11 мт% образуют чочекислые камни [149, 150. 151]. У детей чаше, чем у взрослых встречается уролнтпаз метаболического происхождения - до 35%. частота его зависит от этнических, климатических, алиментарных особенностей |147, 280] К климатографическим факторам относят как условия теплового стресса (сухой климат с высокой внешней температурой), тпх и холодный длительный период года со значительными перепадами температуры Воздуха и атмосферного давления, а также высокую жесткость питьевой воды, дисбаланс микроэлементов (высокий уровень кальция и НЮШЙ - фтора, йода) в почве и воде [87. 125,183. 211, 216). Имеют место дегидратации организма, диареи [.132], недостаток микроэлементов (йода, кобальта), повышение марганца, строииия, алюминия, передозировка витамином Д 1184. 164. 231, 258. 278]. При гиповитаминозе «А» в 3-6 раз у величнваются кислые мукополпсахорнды в чоче, что может быть одной из причин образования конкрементов в мочевых путях. Недостаток вит амина нА» вызывает изменения ■ эпителии почечных лоханок, мочеточников, мочевою пу-царя, происходи! ишеиснанос шелушение эпитедия уретры н ыочевого пузыря. спущенный и дегенерированный эакгемЯ становился ядром для образования камня [150, 151]. Усиление концентрирования мочи, зкекреция

МК, се подкисление происходит я ночное время Одной in причин кислой мочи считают дефект почечной жскрецни аммония. приводящий к избыточной жскрсцнн титруемых кислот.

При оксалатно*гальшревом диатезе часто обнаруживаются кристаллы уратов натрия, которые являются промоторами образования кристаллов оксалата кальция [225]. а так же вследствие идентичности структур кристаллов урата натрия н океллвтов |89, 132. 247. 270). Результаты исследования показали, что добавление урата натрия к нестабильному раствору оксалвта кальция приводит к его нукдеапи» н росту кристаллов Гиперурикозурия может быть фактором кальциевого урсЛ1Гтиаза. так как при лечении аллопурииолом больных с о ксалатн о-кальциевыми камнями выявляется снижение метаболической активности урояшназа [2И|. По данным литературы, существует мнение, что при отсутствии <юдпгрнчеекого артрита гинерурикемия вряд ли может вызывать поражение ночей. Ксть термин «Бессич<ггомиая» ишерурикемня и существует точка зрения о нецелесообразности лечения, если уровень мочевой кислоты в крови не превышает 0,531- 0,586 мМоль'л (260] «Бессимптомная» гиперурнкемин в большинстве случаев является первым ощутимым признаком нарушения пуринового обмегьа. По данным ряда двторпп почки при подагре считаются органом • мишенью, наличие того или иного варианта поражения почек определяет пропюз заболевания, сроки выживаемости больного, скорость формирования хронической почечной иедостаточ1гос1и, качество жизни [30, 17» 28, 37, 85, 149, 171]. Ещй в 1066 г. R. Cotton и соавт выявили более быстрое снижение фуикиии почек у лип с вснмптоматической гнперурикечней по сравнению с ЛИШНИ тою же возраста без гиперурнкемин [224]. J. К1 men berg и соавт диагностировали нарушение парциальных канальцевых функций почек у 63% лиц с оснмптоматичесхой гиперурнкемией [234,244],

Однако имеются данные, что О1ложенне урата натрия при экспериментальной гиперурнкемин приводит к разрушению баылыюй мембраны и развитию ТИН, л также и итерсти i1 иа.1 ьн01 и фибром Это подтверждено морфологически при исследовании почечных бионтвтои у аиц с бессимптомной гиперурикемией (222, 2511. Бессимптомная (Хсстж&лыш) гиперурикемия у детей является биохимическим маркером нервно-артритического диатеза, в основе которого лежит этимодефицктный синдром с нарушением пурииового обмена, избыточной продукцией моченой кислот, ее предшественников, неустойчивостмо углеводного и ДИПИДНОГО обменов с наклонностью к кетсчу | f 2],

В рамках эпидемиологических исследований считают патологическим уровень мочевой кислоты в сыворотке у муткчнн более 0,420 мМоль'л (7мт%>. у женщин более О.360 мМоль'л (бмг%) (58, 110].

U Клинические проявления нарушений нурнновша обмена у детей

Г1о данным литературы, у разим нефроиатия более характерна для взрослых и подростков, но в условиях экологических белстиий и у детей дошкольного ротраста могут появиться признаки ура гной нсфропитин [70, 76].

Манифестация заболевания может произойти в любом возрасте, в том 'Меле в раннем и даже неонатальиом (69, 72, 114], Клиническая картина при нарушении пурииового обмена у детей отличается большой вариабельностью Выявлен широкий полиморфизм клинических признаков, отражающий многоэтапное™ формирования данной патологии: с минимальными проявлениями, ннтеретиниальный нефрит» гломерудоиефрнт днеметаболическою геиеза, уролитиаз [114, 184], Клинические проявления уратной нефропатин обнаруживаются реже, чем морфологические, отличаются скудностью, отсутствием зкетраренодьных проявлений и выяалжггея клинически и реитгсиопотически только у половины больных J251] Ня современном папе принята гипотеза о стадийности течения патологического процесса от солевого диатеза к лисметпболнчсской нефропатин. тубулоинтерстицналыюму нефриту и мочекаменной болезни (31,71].

Основными симптомами поражения почек при i инеру риксмии япляются npcmiqpl, умеренная лейкоциту рия и зритропитурия. в начале заболеыння повышение, а позднее снижение удельной Плотности мочи. Постоянным симптомом является криетадлурия. Для детей раннею возраста более характерна ■бактериальная лейконитурия, криетадлурия смешанного характера (уротвва, оксадвтная) [114]. Основными причинами, способствующими избыточной экскреции окехзатов, яазяется нарушение стабильности клеточных мембран [71, 210]. При этом щавелевая кислота образуется в связи с нарушением обмена фосфолипнлов клеточных мембран в ночках. Повреждение липндного слоя мембран приводит к синтезу активных метаболитов, в том числе медиаторов воспаления и промоторов крнстшообраммния |209,139]

Существует гипотеза зонта Пени — повышение кристаллизации оксалатов кальция в условиях повышения концентрации в крови и моче ютей! кислоты, тем более, что почечная урнкозурня нередко сочетается с гипероксалурией [70]. Н юсе ню, что любой подострый воспалительный стресс ведет к усилению перекисною окислении липндоя и нестабнлииости клеточных мембран [9! |. Г1о данным Б. Галунска, мочевая кислота, по сути, «двуликий янус» биохимии, она может выступать как антнпкеиданг, так и оксидаит [41]. Существуют данные о том. что повышенный окислительный стресс ассопннроваи с высоким уровнем циркулирующего урата [42], в ряде случаев у детей у ротная нефропатин является единственным клиническим проявлением патологии пуринового обмени ]86. 115, 120, 134, 185, 195.201). У детей может быть латентное течение иефропатнй, выявляемое случайно на фоне респираторных заболеваний, не получающее должного внимания венду своей кратковременности. Первое появление мочевого синдрома, у детей с уратной нефронатней. не редко проявляется на фоне простудных заболеваний, однако мочевой синдром либо проходит незамеченным для у истцового врачя-иед натра. либо трактуется *а* «инфекции моченых путей», «пиелонефрит», «цистит» 112, 44), С другой стороны дети, страдающие нарушением лурннового обмена, чаше болеют простудными заболеваниями, Это может быть обусловлено ферментативными нарушениями пурииового биосинтеза, вызывающими иммузюдефициты Недостаточная активное ib фосфорила1ы пуриновых нуклеотндов вызывает Нарушение клеточного иммунитета, в свази с уменьшением количества Т-лимфоцнтов. В результате повышенною катаболизма аденозила до АТФ снижается концентрация дденозиинуклеотнлов в эритроцитах и увеличивается дсфадацня пуриновых нукясстндов |114].

Моча относительно длитеяыюс время остается стерильной, даже при далеко нпигдшем поражении модулярной ткани почек за счвт повреждения диетааьных канальцев. Большинство исследователей связывают гнперурнкемию с почечным фактором, а святи с наличием врождённых мстабоанческнх деффектов а тубул*рном аппарате 172. #2, 235J- СнСТСМ* канадьиев повреждается рано и сравнительно поздно клубочковый аппарат. Появление мочевого синдрома зависит как от длительности гинсрурнксмии. так и от степени её выраженности (85, 180, 195, 200]- Так при экскреции мочевой кислоты более 1 г'сут н длительности заболевания до 10 лет изменения в моче приобретают постоянный характер и проявляются кристаллу рис й, инлиндрурией, лейкоцитурией, гематурией, протеи ну рией различной степени выраженности [ISO, 181] Также по данным L.A. Miller и F.B Steoplelon считается, что выраженность мочевого синдрома завнент от длительности патодо) ического процесса и глубины поражения почечных структур П ранние сроки табсмевлиня преобладает лейКОДнтурт абпктериальиого характера, по мере прогресенроваиия ттроисссл, поражения батальной мембраны на отдельных участках канальца, преобладающей стаиошггея гематурия Распространение процесса н.з весь нефрон сопровождается появлением иротеинурни J249, 250. 266. 267), С прогрессированнем ироиессл в тючках в патогенез могут включаться иммунные механизмы с развитием нсфротнческмо синдрома [114]. Заслужи паст ппниани» выделение в клинической практике гнперурикемнческого влрзинта первичного латентного гломерулаисфрита (135, 124].

При сборе анамнеза выявляется неблагоприятная наследственность, у родственников отмечены заболевания мочевой системы, желудочно-кишечного тракта, гипертоническая болезнь, артриты, сахарный диабет, мочекаменная болезнь Проведенный авторами анализ показал, что в родословной детей ipynnii риска, достоверно чаще встречаются ли ид. стралозошне патологией обмена веществ. Более того, столь высокая насыщенное гь семьи пробанда болезнями - "спутниками" является характерным при таком днсметаболнческой нефропатин. связанной с нарушением обмена именно мочевой кислоты [86. И 5]. Учитывая высокую тератогенное(ь мочевой кислоты и се солей, обращает на себя внимание недифференцированный синдром дисплалии соединительной г каин, наличие внешних и соматических признаков соеднн ктсд ьмо-ткан но го днеэмбрнопеиеза [76] Многочисленность звеньев, составляющих соединительно-тканнум систему, каждое из которых контролируется генами, а значит, может иметь соответствующее повреждение, создает условия для генетической гетерогенности аномалий развития и заболеваний [б#] По мнению Ю.Е. Всльтншева. генетическая гетерогенность может проявляться как континуум переходных состояний от нормы, через пограничные конституциональные отклонения к крайне выраженному патологическому фенотипу |31.34]. Поиск определения генетических маркеров для выявления генетической компоненты при уратной нефропатин путСм изучения дерматоклнфнчеекнх признаков был предпринят Т.Г. Кетовой [S3].

13 клинической картине у детей характерны симптомы интоксикации, в начале заболевания артериальная гипотония, а позднее артериальная ■ ипертеизня Повышение уровня артериального давления может бытт> сияшно с тем, что структурно мочевая кислота очень сходна с кофеином и е£ высокий уровень, будучи внутренним допингом, способен оказывать етнмудируюшсс действие на ЦНС н сосу додвига тельный центр. По данным литературы, у JfrttO% детей регистрируется всгетососулисгак диегоиня по гипертоническому типу (23, 158. 273|. При проводимых исследованиях. у детей с артериальной гипертензней, повышение мочевой кислоты выявлено у 48,9% обследуемых, среди подростков с артериальной гипертензней. число детей с I иперуриксмией возрастает до 72.9% [160J. Гиисрурикемия расценивается как фактор риска разлития артериальной гипсртенэин. а в более старикм возрасте и атеросклероза 112.83.136, 137,138] Так же в ряде работ отражено, что мочевая кислота» а точнее повышение уровня, является своеобразным допингом, одним из биохимических стимуляторов интеллектуального развития личности Отмечается, что дети с повышенным уровнем мочевой кислоты в крови более любознательны, легче выполняют интеллектуальную работу. Таким образом, гиисрурикемия может накладывать свой отпечаток на психологический и вегетативный статус человека [115, 159] Чистота аффектиых реакций у детей с гиперурикемией встречается « 65% случаев (13). Характерны психотические черты характера, наличие эпилептоилиой акцептуации характера у подростков, наличие у них чрезмерной чувствительности, впсчзтжгтельностн. тревожности- Менее характерным в детском возрасте является наличие суставного синдрома, являющегося микрозкнивалеитом подагры, иди артролгиямн в ночное время (13,44,68,115].

В клинической картине помимо симптомов. обшей для всей группы дшметабодическнх нефропатий - днзурнческих явлений, болей в животе и поясничной области, паетомюетн век. нарушений питания. прнсутстиукл такие проявления как. приступы ацетоиемнческой рвоты, головные боли но тнну мигрени, ночные страхи, двигательная расгорможениоеп. повышенная нервная возбудимость [ 12.13.116. 55.72.240]. По данным исследования EL Н Лнтвинонич с соаит-. по частоте признака. на первом месте находятся боли в животе и и поясничной области, зятем дизуричеемм расстройства. дисфункции вегетативной нервной системы, нпрунтснис питания, яшкрпгческне реакции, артралгин. тул it области уретры [IN] Характерным симптомом является напыщенная потливость. В раннем возрасте у детей с нарушением пурииового обмена может быть снижение аппетита, пилон- до анорекеии. снижение массы тела. медленная прибавка в песе J IN. 18$), Ацетонемическм рвота возникает впеюаио. многократно, после нарушения листы, с запахом ацетона изо рта Ацетон выявляется и в моче, с высокой удельной плотностью и болыинч количеством моченой кислоты,

Необходимо подчеркнуть систем нос п. патол(чни у детей с обменными (кфроиитнячи, что проявляется частым сочетанием почечного синдрома с поражением гастродуоденальной зоны, аллергическими проявлениями Поражение гастродуоденал ьной зоны встречается у 62,5% с гиперурикемией, заболевания кишечника составили 55.8% [38.8!. П ]J,

Скудность клинических симптомов уратной нефропатин у детей ведет к поздней лнапюстнке заболевания, а в ряде случаев - на стадии хронической почечной недостаточности [120. 194] В свете этого становится понятным поиск маркеров этой патологии ночек, определение групп повышенного риска, а так же тученне и анализ родословной (12,31.34.86].

1.4 Современные подходы к дна гностике и лечению урнгнон нефропатин у детей

Однозначного мнения о грантах нормального уровня моченой кислоты в сыворотке крови не имеется, По данным различных авторов, урикемия у здоровых детей находится в пределах 0,168-0,368 ммолы'л {ср. 0,240±0,03>, у мальчиков она достоверно выше, чем у девочек [44), Учитывая, что предел растворимости солей мочевой кислоты в сыворотке составляет 0.38541,413 ммоль/л, концентрация моченой кислоты в сыворотке должна быть меньше концентрации насыщения, т.е. ниже 0.413 ммоль/л [115. N8]. Суточная экскреция мочевой кислоты в норме, но данным различных авторов, составляет 0.09 0.12 ммолы'кп'массы Н или 1,19 - 2,98 ммаль/сут (0.2 - 0,5 р'сут) |2.108|, Л,А. Шаигутова (1984) предлагает считать за 1юрму физиологическую экскрецию мочевой кислоты у детей от I до 7 лет 0Д7 ммолы'кг, от 8 лп 14 лет 0,19 ммолы'кг. По данным некоторых авторов, экскреция мочевой кислоты свыше I мг/мл'еут является лаг од оси чес к ой (2, 44,185.200]

Наряду со стандартными методами обследования при уратной нвфроивтин. таких как клинико-гениалогический «намнет, общий анализ мочи с определением рН, определение уровня мочевой кислоты в крови и моче, определение суточной экскреции солей с мочой, определение клиренса мочевой кислоты, в литературе описаны такие методы диагностики, как определение уровня ксантиноксндаты |185] Ряд авторов предлагает для объективизации нсфрогенных осложнений нарушения пуринового обмена включит и. в исследование определение уровня активное ти каиальцевых ферментов, мнкроальбуминурнн |I I6|, L Amhrost с соавт предложили дополнительно к указанным показателям определить так же ннзкомолекуляриые протеины. ргмккроглобулин, ретинол, Ое макроглобулин в качестве индикаторов поражения каиалшев почек. Л также знзимурин. же крепни каллекрикна, простаглаидниов. почечных канхзьиевых антигенов, дннамнческне тесты максимальной рсабсорбцин глюкозы, бикарбонатов фосфатов для более точной оценки поражения канальцевого аппарата почек [ 1161 Так же большое значение отводится ощ-нке состояния линилиого обмена, перекисного окисления липидов. фосфолнпаяной активности крови [115, 117, 166, 185]. Для ранней диагностики снижения парциальной функции почек рекоме4иуетея проведение родноиэотолиой нефросиинтнгроф|гн с тубулотропным Препаратом [114, 164, 185[. ЕФ Лнтаиновнч с соавторами в своей работе дает подробную клиннко-генеалогическую характеристику нервно артрипгческого диатеза у детей. В своих исследованиях она обращается к методу дерматоглифики в связи с возможностью этого метола расширить поиск признаков днеплазни развития, характерных для изучаемых мулътифакториальных заболеваний Определялось содержанке диктата, урата. АМФ-дезамнказы в сыворотке кроем [IN J Гякиы образом, существует множества методов исследования предлагаемых рагзичными авторами для диагностики уратной нефропатин. в том числе перечисленные- Но из вышеперечисленных методов обмен непосредственно мочевой кислоты и пуриновых оснований, подучивших своё широкое применение в практике, отражают такие, как определение уровня мочевой ИЮЛИ в сыворотке крови, суточной же к рении мочевой кнелоты с мочой. определение урата натрия в суточной моче. Все остальные методы характеризуют не столько собственно обмен хтчеадй кислоты, сколько функциональное состояние почек. Они дают дополнительную информацию о патофизиологических сдвигах в организме при уратной исфропатни Кроме того некоторые из предлагаемых методов не нашли своего применения в практике из-за трудоемкоеттт, высокой стоимости и дефицита реактивов, В частности такой метод, как определение суточной тксхрецнн солей в моче, невозможно выполнить у детей рашкго возраста и у летей, стралвюших энуреюы. в святи с дефектом сбора материала

Одним из возможных методов обследования является кристаллографическое исследование биологических жидкостей организма (кровь, мочаК которые широко используются в последние годы. Извести, что морфология текстур и структур биологических жидкостей коррелирует с состоянием организма и изменяется при наличии патологии. Кристаллические структуры биологических жидкостей несут в себе большой пласт важнейшей информации о состоянии биологического объекта- При различных заболеваниях органов мочевой системы в активный период в результате нарушения обмена веществ и деструкции клеточных мембран в моче в повышенной концентрации определяются белковые, белково-лииндные, белково-углеводиые комплексы, хоторые при кристаллизации могут образовать анизотропные структуры. Кристаллизация органических соединений из растворов, один Ю наименее изученных вопросов, Еш£ менее изученной является проблема кристалл нзацни многокомпонентных систем, отличающихся неоднородностью фазового состава. В ограниченном открытом сбьбме бножндкости, имеющем форм), близкую К RBIUK <полусфера формируются концентрические волновые зоны В силу того, что полусфер! имеет розную толщину слоя I» центре к на периферии, в исследуемой капле при испарении полы происходит неравномерное изменение концентрации растворенных всщеетв: копиейтрация » тонких (периферических) отделах возрастает более быстрыми темпами но сравнению с нейтральной (толстой) частью капли Соли начинают более быстро перемещаться к центру капли, в сторону зоны меньшей концентрации растворенных веществ. В борьбе за оставшуюся воду соли «выдавливают» органические вещества на периферию В результате после высыхания капли биологической жидкости в ее твердой фазе количественное содержание солей повитое тем от периферии к центру, а количественное распределение органических веществ имеет обратный порядок. Величина краевой аморфной зоны определяет концентрацию белка в бножилкости В закрытой капле за счСт создания эффекта мнкро капилляра в процессе испарения воды с краев препарата формируется истинный (молекулярный} раствор, мнцеляриый раствор, дно тронная жилиокристалдическая фаза (ЛЖК') и, наконец, кристалл [201, 202}. РегисТрМрОМЯ» нарушения в молекулярной структуре означает диапюстировать патологический процесс на самой ранней, т.е. доклинической стадии [202|. Данный метод является сравнительно простым по выполнению, информативным и неишизнвным, может использоваться в динамике лечения для определения его эффективности

В лечении уратной нефропатин у детей в современных условиях, по-прежнему наиболее важным звеном остается диетотерапия. Она является основой в лечении нефропатий обменного характера и наиболее эффективна при раннем применении [4!» 50. 133, 149. 150). В диезе рекомендуется ограничивать нишу, богатую пуринами, животные жиры и добавлять в диету цитратные смеси, лимоны, виноградный сок Мясные и рыбные блюда рекомендуется употреблять в пищу только в отварном виде. Так же рекомендуется уменьшить прием рыбных блюл, бобоиых, саля та, шаведя.

При склонности к ожн рению - снижение общего калоража пиши, Покачано и некоторое ограничение соли, так как натрий снижает роспюримосп» мочевой кислоты. 1-2 раза в исделзо рекомендуется назначать картофельио-капустную диету |69, 116. (37, 149, 150, 152, I53J. Исходи из снижения релбеорбиии жидкости у детей с тперурикурней, увеличивают жидкостный режим in расчета 2 литра из 1.73 ы' поверхиоетзг тела, рекомендуемый поддерживать в ночное время, или увеличить количество жидкости, получаемой за сутки примерно на объем, равный 1.5*2% от веса ребенка [50. 69.116].

При подагрической нефропатин у взрослых при гнперурнкурнн применяли урикодепрессоры: оротовую кислоту, антагонисты пуринов, знтеросорбеиты [185]. Описано, что снижает уровень гннерурнкурин рстаболил |185] Приводятся данные об урикозурическоч действии аскорбиновой кислоты |164, 185]. Однако в чистом виде камни встречаются не более чем в половине случаев, а в остальных - в моче образуются с мешанные (иолимииердльные) но составу в различных вариантах камни, что характеризуется параллельно протекающими различными метаболическими и нередко присоединившимися инфекционными процессами К) Пытель рекомендует ограничить прием интамииа С, так как он является источником оксалатов |152] При кислой реакции мочн (pit 5,5-6.5). когда возможны условия для кристаллизации оксалатов, ребенку вводят витамины BI н 136, дефицит которых в организме больного способствует оксалурин 1150) Наиболее эффективным урикодепрессороы по-прежнему остается вддопурниол (эффективность 92%), который применяется на протяжении многих лет и описан многими авторами, как у взрослых, так и у детей |9, 13, 41. 50,69. 133. 184]. Сообщается об опыте использования алломарана (50 мг цлдоиуринола и 20 мг бензоброморана) для нормализации метаболизма мочевой кислоты [137. 184]. но данные препараты не подучили широкого применения в детской практике. Широкое распространение при лечении уратной нефропатин получили препараты, основанные на способности вызывать сдвиг рН мочи в щелочную сторону Терапия нитратными смесями а течение - 3 месяцев нередко приводит к полному растворению уратных камней 150, 116. 150, 152, 184). К ним отиосатся уродаи, который способствует образованию легко растворимой соли мочевой кислоты и выведению ее с мочой. Весьмп успешно примс1сяютея магурлнт и уралит U, уролесаи с подбором индивидуальной дозы и под контролем рН мочи [4], 50, 65. 133, 151, 184]- КртггериЙ эффективности лечения: снижение или нормализация сывороточной концентрации и>'нлн суточной почечной экскреции мочевой кислоты, повышение рН мочн до диапазона 6.2-6.8. При снижении р)1 мочн ниже 5,8. крнсталлурнм мочевой кислоты или уратов назначают нитратные смеси под контролем общего анализа мочн; длительность курса 1-6 мсс, устанавливается индивидуально (эффективность 100%) [50. 150,152].

В Комплексной терапии уратной нефрологии используются антноксилаиты Тух вату ли ив 1'Р с соавторами, в своей диссертационной работе использовали, наряду с назначенном аллопуринолв, витамины 1-1, А [185|. В эксперименте при А - авитаминозе обнаружено значительное повышение мочевой кислоты в сыворотке крови, повышение активности печеночной ксаитннокендазы, ранни не отрицательною аютнетого баланса [50. 185]. Широко используются ДМ лечения уратной нефропатин такие чечбраиотропные средства, как димсфосфон, ксиднфои [99. ]б4, 1911. Рекомендуется 2 раза в год проводить курсы витаминотерапии [ 116].

В последнее время при дизметаболической исфропатни с целью профилактики камявобрамяаиня в мочевых путях широко применяются фитопрепараты канефрои. цистой, Использование фитопрепаратов получило хорошие отзывы в литературе (50, 79, fK6, i90, 223), Применяют травы, обладающие мочегонным и противовоспалительным действием, длительность курса лечения устанавливается индивидуально [1)4, 115, 116, Ш, 148. 149, 184), Для бопьных с мочекнедым и хальпий-оксалвтным уродитназом при кислой реакции мочн показано лечение минеральными модами (Славят К КМ. Смирновская. Ьоржочи. Мофтуся, Обуковская» Пссеитуки № J. 17) Ш курортах со САабоочинсрализоявлиими щелочными мине рил ы1ымн иолами (50, КО, 85,116, 150,152].

Глава Л. Материалы и методы исследования

Дщ выполнения данной работы проведен анализ 1200 стационарных историй болезней и амбулаторных карт та 5 лет. Составлена выборка из 102 пациентов с рецидивирующей уратной крнсталлурией. различной степени выраженности, в возрасте от 3 до 14 зет включительно Из инк девочки составили 68,6%, мальчики 31,4%, Большая часть детей в группе обследуемых 70 (72„5%), - «о дети, проживающие в городе Екатеринбурге Детей, проживающих в сельской местности - 32 (27.5%).

TiSami 2-1

Хвраь-гернсзнки обследуемы! детей

Пол детей I группа 3-6 лет (п = 22) II группа 7-10 лет (п « 26) 111 группа 11-14 лет (п « 54)

Лбе. число % Лбе число % Лбе число %

Девочки 20 90,9 17 6S.4 33 61,1

Мальчики 2 9 9 34,6 23 38,9

Нами анализировался генеалогический анамнез, с выделением ведущих факторов риска, анамнез течения беременности, родов, заболеваемость н характер вскармливания детей в первый год жизни, характер питания н «одно-со.тепою режима в чеченце житии в обследуемых семьях, перенесенные и сопутствующие заболевания, а также особенности клинической картины

Параллельно обследовались к наблюдались 45 матерей с отягощенным семейным анамнезом по заболеваниям обмена й качестве контроля обследовано 30 детей. хотврые но данным медицинской документации имели первую и вторую Группу тлоровья, с отсутствием патологии мочевых путей Исследовался наследственный анамнез, проводился объективный осмотр, клинические анализы крови и очи, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, кристаллография к род и и мочи Достоверных раэдмчнй по полу и возрасту в контрольной группе не выявлено

Наблюдение и обследование больных Проводилось на базе исфрологического отделения и поликлиники Детской клинической больницы ил Станции Свердлове* - пассажирский г, Екатеринбурга (гл. врач к.м.н, Майков Ю.М.) в динамике заболевания от б месяцев до 3 лет, что позволило проследить особенности течения патологического процесса и оценить эффективность лечебно - профилактических мероприятий.

В основу работы легли материалы комплексною сексологического анамнеза с выделением веду щих факторов риска, анамнеза особенностей питания до года и в течение жизни, водно-солевого режима, акушерского анамнеза, перенесенных и сопутствующих заболеваний, а так же вариабельное hi клинической картины При объективной обследовании учитывались параметры физическою развития, оцениваемые центильным методом с использованием региональных иенгнльных таблиц, количество и характер внешних малых аномалий развития, наличие симптомов интоксикации, отечного синдрома, отклонений от нормальных показателей артериального давления Всем детям, находящимся под наблюдением, проводилось комплексное клин ико-лабораторное н инструментальное обследование Биокимичеекое исследование крови включало в себя i сна to - и иротеииогрлмму, печеночные пробы (траисамииазы, билирубин, тимоловую пробу» щелочную фосфатазу), Уровень мочевой кислоты в плазме крови и суточной моче оценивался знзиматическнм колориметрическим методом без денротевнн ыции с использованием реактивов "Ольвеке диагностику»" на фотозлектроколорнметре {ФЭК-3),

С целью комплексной оценки регуляторных систем организма были исполыованы следующие тесты, характеризующие степень синдрома эндогенной интоксикации: количество тромбоцитов венозной крови. определение концентрации фибриногена, тестов прокоагу ляпни (этаноловый, ПрОПМННОИыИХ протромбиноиога индекса.

Оценка мочевого синдрома ос у тестя ялас ь н» основании общих анализов мочи и количественного анализа а пробе по Нсчнпоренко, суточной зкекрении бедка, характера и степени бактериурнн с определением чувсттиггс-щ.постн к антибактериальным препаратам. РН мпчи определилось индикаторными полосками фирмы «Lachema»

Характер кристалл урин в мочевом осадке уточнялся методом световой микроскопии (Л.М. Балгндьдииа и Юрыгва 1979), Суточная зкекрения оксалатов определялась но методу Г-А. Свировииского (1964) Веем больным проводился скринниг-тест на лнпидурию по методу Э.А. Юрьевой (1979).

Функциональное состояние почек оцени валось по релльтатам пробы Зиминикого. пробы на сухоеденне. по клиренсу зндогенноп» креатиннна, уровня мочевины в сыворотке кропи и данным ралионзотопной репосиннпсграфвв с тубу.тотроииым препаратом - 99m ТсМАСЗЗ. Реиоспиититрафня проводились на гамма камере МБ-91СЮ фирмы 'Гамма" ВНР (по ЛИЦС1ГШИ фирмы Picfcer) с компьютером дл* обработки данных. При анализе компьютерных ренограмм определяли Т max. Г 1/2. Вклад в очистительную функцию каждой ночки Исследование проводилось на базе областной клинической детской больницы №1 го рола вкатертгбургв.

Всем пациентам проводилось ультразвуковое нсслелование органов желудочно-кишечного тракта, почек и мочевого пузыря на аппарате "Toshiba &SD-240* "Экскреторная урографня, миктюниая цнегоурегерографн*. цистоскопия проводились по показаниям. Дизайн исследований приведен в габлюи! 2.2.

35 Таблица 2.2

Виды в объем проведенных жлциимяЯ

Мегоды исследовании Объем

J Лабораторные

Обшие клинические анализы крови , мочн, проба Кечи поре ико, рН мочи, копрограмма. биохимические исследования крови (протеииограммо. гепатограмма, щелочная фосфатвза, лнпилный спектр, мочевина, креатинни, мочевая кислота кропи) Определение уровня суточной криетштлурин (мочевая хислога. оксалаты) Кристалло! рафия сыворотки крови Кристаллография мочн 102 100 102 102

2 Инструментальные У'ЗИ органов брюшной полости, почек, мочевою пузыря "Экскреторная урогрвфня Микцнонная пнетография Шестое копня Динамическая реноспиитиграфия 57 34 23 50

Специальные методы представлены исследованием сыворотки крови и исследование»! «очи кристаллографическим метолом по модифицированной методике в открытой и закрытой капле сыворотки крови и илтнвной мочи (Пат 2260801 Российская Федерация. МПК7 G 01 N 33/493. Способ диагностики нарушений пурниоаого обмена у детей. I to заявке Иг 2004111936; заявл 19.04,OS: опубл. 20,09,05, БюлЛ2б),

Одним из направлений в разработке новых досту пных лабораторных методов является исследование структур биологических жидкостей

Кристаллография биологических жидкостей достаточно адекватно отражает физиологическое состояние организма человека, а также функциональнуиз полноценность отдельных органов и систем Исследования показали чначеиие анализа зональных структур мочи у взрослых и jtctefl для выявления мочекаменной болезни (как в клинической, так и доклинической фазе ее развития к установление активности квмнеобразовання, проведения динамического наблюдения за эффективность» лечения и профилактики В отечественной и зарубежной литературе имеются единичные публикации об изучении морфологических структур мочи и сочетании с плазмой кропи у детей с иефрологической патологией В свете этого становился понятным поиск маркеров гиперурикемни и гпперурнкозурни у детей, определение групп риска, новых подходов к диагностике, профилактике и лечению [165, 108,199].

Традиционные биохнмюкскне тесты, используемые для изучении биологических жидкостей, обычно ограничиваются определением качественного иди количественного состава отдельных компонентой и элементов, не позволяя извлекать информацию о комплексных бномолскулярных процессах. Изучение особенностей пространственных структур, образующихся при фазовом переходе различных ендов биологически ■< жидкостей в твердотельное состояние при самоорганизации, даст возможность получить качественно новую информацию о состоянии системы в целом или отдельных ее компонентов [96] При отологических состояниях изменения структуры и состава биологической жидкости на молекул ирном уровне визуализируются в ев надмолекулярной структуре. Вышеизложенное определяет тначение разработки адекватных методов расшифровки и интерпретации результатов структурного исследовании.

Приготовление образцов для поляризационной микроскопии осуществляется следующим обраюч /(ля приведения кристаллографии сыворотки крови в пробирку с 30 мкл гепарина на каждый миллилитр крови берется 3 мл венозной крови in подключичной или локтевой вены, ] [ентрифу I ированнс крови производится в специальных пробирках в течение 10 минут со скоростью 2500 о&мнн. Отбор пробы сыворотки крови осуществляется истодом забора in средней части пробирки, не задевая клеточной массы и расположенного над ней белкового «усткв и поверхностного слоя сыворотки. На предварительно обезжиренное в этиловом спирте предметное стекло, не касаясь наконечником пипетки его поверхности, осторожно наносится 2 клали сыворотки крови (по 20 мкл каждая) на расстоянии 5 мм друг от лрута. Первая капли сыворотки крови остается открытой, вторая капля осторожно пал углом накрывается сверку предварительно обезжиренный в <№,% этиловом спирте н насухо протертым покровным стеклом.

Для проведения кристаллографии мочи о пробирку берете* 4 мл средней поршш утренней мочн Отбор пробы мочи для Провели на кристаллш рафии берется из средней части пробирки, не касаясь стенок и осадка. На предварительно обезжиренное и этиловом спирте предметное стекло, не касаясь наконечником и плетки его поверхности, осторожно наносится 3 капли мочн (по 20 чкл каждая) на расстоянии 5 мм друг от друга, Первая капля мочн остается открытой, вторая капля осторожно под углом накрывается сверху предварительно обезжиренным в 98% тгнлоиом спирте и насухо протертым покровным стеклом.

Поляризационно-оитнческое исследование выполнялось на микроскопах ПОЛАМ Р-2М и МБИ-6 при увеличении х2(Ю при скрещенных в разведенные поляризаторах,

Исследования образцов органических жидкостей в 1№лярнэованно.ч свете с длиной волны 520 им проводились на ПФГ1-<б00 (прибор фотометрический поляризационный)

Описание типа, количества н особенностей морфологии каждой oiHi.wr нчеекчй жидкости проводилось по модифицированной кодировке, разработанной нами на основе существующих методик описания структур (таблица 2.2; 2.3) Разработанная система кодировки позволяет достаточно точно и подробно описывать полу ченные результаты.

Таким обра toм, при кристаллографии биологических жидкостей оценивается большой набор структурных признаков, каждый из которых имеет внутренние градации но количественным и качественным характеристикам.

Tafi.nl на 2 2

Коли репки KpMCIiLl.TOtt CUuQpai KU кропи

1 п - нет 1 - «а-w

2 monk'sm* кристылы (ИК)

J ЛЕЦфКШ rvcioai* (ДК)

4 дендрит скелетные (ДО 0 - нет 1 - UMUIC

6 ефсродсилрити (С®Д| 1) • «я 1 «МО 2-итога

7 деилрити 1шш|»лпшяи (ДГ1|

И ,I|K-|VI Ihiu (СФ)

9 мпкпашыс сфсротгшГВСФ)

10 лшпиндмнс КрНСЛИЛЫ (ЯК)

12 пери (11) 0 ■ нет 3 - Количество от ЗОлоЗО 4 - шипвспо от 3d до 4ft 5 .вдпичеетвоот4иЛо50 6 • количество от 50 л» 60 7 • количество от 60 л» S ■ количество больше 70

13

14 шисры |И> 0 нет

IS ПИП (Г) 2-количество от 3*5

16 обороты (0» А - количество от 7 ж> 10 i-количества от 10 до 13

17 1Ю|Х1|ИНЫ

IS доирнп! гщлшыс (ДЛ), Слки 0-нет 1 ■ четкие чало 2- истине ИТОГО 3 - крупные мало 4 - крупные иного

14 (КВК) 0 - нет 1 -1сло* 3 ■ 3 сип К более

Ша«и 2.J

Кодировка кристаллов мочн

1 Ж11ЛКLirpl КТШМНВМ» ЛИНИИ (ЖКЛ) 0 - ист вдифосшцыс днммы1КД) I» ■ ист 1 - wztxiK ншж 2 - ысвис много -1 ■ крупные HHMtl

BtoawTwe кристаллы (HKl

4 JCiapHIW (шпине в отир. ИШ1ЛС liK'oi

S ефедешгиюш

BMCHIBWbX tpilculiiu l.tlK'l

7 деилрнты кпысгрячсскис k такр «шгкШГЧ t

9 белш (G) О-ве» 1 ■ тонкий ободок I-HI «раю 3 - толпшна ойоака большак, с to unci |Цв1 0 - net 1 - ua.*i выражен

11 1VI 0 - нет ! - иелкне ши > • кр}тшмс MAilQ ■V - KfmiHi* много

12 yparu ширин (V Ni|

13 hn-hxhgbh I'XCl 0 - пег 2 - иного

14 uirirua кислота (MKl

15 ikwxuiu t.imlH" I0K1 <1 - ikt 1 - Hc.rtile ММО I - неякж много 3 ■ крупные шм

16 аипннишс кристаллы (ЛК) 0 -I1CT 1 - мало 2 * много

Таким оброюм. при кристаллографии биологических жидкостей оценивается большой набор структурных признаков, каждый «к которых имеет внутренние 1рядиции но KOIUIWI венным и качественным характеристикам.

Одни in наиболее важных этапов разработки диагностической методики посганалитический jtwi выявления закономерностей н законов, формулировки выводов В настоящее время наиболее используемый подход X оценке качества лабораторных исследований заключаете* в расчете диагностической чувствительности и специфичности лабораторного теста, Эти характеристики лабораторных тестов определяются на основе статистического анализа больших массивов результатов клнннко-дабора горных исследований и математически характеризуют интегральное влияние патогиомонич»дасти параклинического показателя для определенной формы патологии.

Тя&лвыа 24

Схема распределения результатов исследований

Группа Результаты исследований Всего обследуемых положительные отрицательные

Больные {Е») истишю положительные СИП) ложно отрицательные (ЛО) ип+ло

Не больные ложно истинно лп+ио

НБ> положительные т отрицательные (ИО)

Итога ют+лп ло+ио ип+лп+ло+ио

В основу расчетов показателя берегся распределение результатов исследований в труппах страдающих данным заболеванием и не страдающих им.

При обследовании с помощью определенною теста людей, страдающих данным заболеванием и не страдающих им, получают значения, которые нстюльзутотся в дальнейших расчетах На основе теоремы Блйеса рассчитывается ряд показателей

Диагностическая чувствительность (ДЧ) теста при определенном мболсааннн. представляющая собой процентное мыраженнс частоты истинно тиюмпеяшщ ретультатоа теста у больны* данной болезнью, аыч1тслястся по формуле [1]

ИП

ДЧ -- «100% ■ XI Б

Диагностическая специфичность (ДО теста при определенном заболевании представляет собой процентное выражение частоты НО ретудьтатоо теста у лиц. не страдающих данной болеть», роесчитымастся по формуле [2):

ИО

ДС--— • 100 *Л. \1]

НБ

Предсказательная значимость положительных результатов (ПЗ") выражается процентным отношением ИП рпуликп» * общему числу положительных ре(ультатав IJJ:

ИП

ПЗ"--* 100 % |Д| ип+лп

Предсказательная значимость отрицательных результатов (П'З J выражается процентным отношением ИО результате» к общему числу отрицательных результатов [4jr

НО

ПГ ---- 100 % [4|

ЛО+ИО

Диагностическая эффективность тест в (ДЭ) выражается пропек л^ым отиощеннем истинных результатов теста к общему числу полученных данных fS]:

ИII + ИО

ДЭ =-* 100 % |5]

Ш1 + Л11 + ИО + ЛО

Ценность приведенных характеристик тесто обуыоменя многими факторами Гик. предсказательное значение тесто по отношению к определенному иболе пинию зависит не только от его специфичности и чувствительности, но и от распространенности предполагаемой болезни. ПЗ связана с референтной величиной и зависит от процента истинных тестов, как положительных, так и отрицательных, по отношению к ложным. Следует иметь в виду, что лабораторные тесты мосут быть полезны не только для подтверждения диагноза, но и дл» его отрицания Тест е высоким ПЗ' эффективен пр« обследовании контингента с высокой распространенностью патологии, тогда как в обследовании амбулаторных пациентов более полезны тесты с высоким ПЗ Точно также влияет на предсказательную ценность теста степень вероятности диагноза: если вероятность долю» нитка, возрастает ценность теста с ПЗ . если велика — более ценен тест с Ш"

Полученные результаты вносили а базу данных, подготовленную в среде MS Excel 2000, Система обработки данных включала автоматизированную проверку качества подготовки информации, обработку результатов анкетирования и группировку по заданным критериям Обработка сгруппированных данных вьнюлнена с помощью программы Sratuaica for Windows w, 5.5в. При статистическом анализе испольювалн параметрические и непэрамстрическнс методы.

Результаты .ибораториых исследований в работе представлены в единицах международной системы (СИ) и обработаны методами вариационной статистики с проверкой нормальности распределения. Непрерывные величины представлены в виде средних арифметических значений и ошибке среднего (М±т). Вычислялись: среднее арифметнчесхое <\1 ), стонлартиая ошибка |т>, медиана (Me), мода (Мок стандартное отклонение, минимальное и максимальное значения показателя. коэффициент Стьюдеига (I) с последующим определением уровни достоверности различий (р) с заданным уровнем иадежностм 95%, Для выяснений степени статистической зависимости между изучаемыми параметрами рассчитывался лилейный коэффнннемт корреляции (г) (J.R Taylor, 19Й2). Считалось, что связь между параметрами сильная при г± 0.70. слабая при rS 0,47

При отличии распределен и* от нормального вычислялся ранюьый коэффициент корреляции, критерий Фридмана к Крускала-Уоллиса. Регрессионный анализ (логистическая регрессия) проводился для иекоррелируюших параметров.

Для оценки значимости различий долей (процентов\ использовался расчет иенирамегрическото критерия <р углового преобра юваиня Фишера Раг?нчмя считали статистически значимыми (сравниваемые выборки принадлежит ратным генеральным совокупностям» при двусгоранием уровне значимости (достоверности) р S 0,05.

Для дополнительной оценки яичшотн неблатприятнич факторов при сравнении частотных признаков использован критерий В качестве границы статистической значимости принимали р<0,05.

Ш Выводы

1. Установлено, что основными факторами риска развитая уратной нефрологии у тетей являются: отятошенноегь наследственного анамнеза но линии матери и отиа ло патологии обмена веществ (IpgiL р-4,7; р*0,002), внутриутробная гипоксия плода (logit р=20,14. р=0,0016>. раннее искусственное вскармливание {logil рН»25; Р-О.ООЗХ Нарушение водного (logil р=44; р=0,(Ю1) н солевого режима (logit р=1.48; р=0.0Ш5). Определены новые факторы риска: злоупотребление пищей, богатой консервантами (logil р«461Д р=0,001). курение (logil p=2,65: р=0г0018). употребление алкоголя среди детей 1Ы4 дет (logil p^2,4S; р=0,001) Снижение рН мочи менее < 5,75 является самостоятельным фактором риска развития уратной нефропатин у детей (logil p=i 18,15; р<й.001),

2. Отмечается разнообразие клнни<1еской симптоматики от латентных форм до манифестных проявлений. Латентное течение приводит к отсутствию своевременной профилактики, терапии и иротресеироваиню промесса

3. С BoipacioM нарастает частота гиперурнкемин и лртерании.нои гапертензии у детей (11.5% во второй и 31,8% в третьей труппах? Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови напрямую коррелирует с развитием артериальной гнпертензин у обследованных детей (г=0,7).

4. Гнперурикемия достоверно чаше встречается у летей с аномалиями развития мочеьой системы (р<0,05>. при НЫВЧИК у ребенка тубулоиитерстищмльирго нефрита шили мочекаменной болезни по сравнению с детьми, страдающими хроническим пиелонефритом вне обострения (р<0,01б с учетом поправки Бонферроня), При обострении хронического пиелонефрита, на фойе уратной кристштлурнн, пшеруриксмия отмечается do всех наблюдениях

1*1,0}.

5, С ютрастом уменьшается сочстанная уратно-оксалатиая крнсталлурня пр« одновременном увеличении изолированной гиперурикозурнн (jkO.03). Существует выраженная ищи мое вял. между гиперурнкозурней н протеииурией <г=1,0). Ь Применение модифицированной методики кристаллографии сыворотки кропи и мочи у детей с у ратной иефронатией позволило выяви гь основные реферетные структуры, характеру юшие нарушение пу рииового обмени у детей уже на стадии «предболезнн» и осуществлять динамическое наблюдение а процессе лечения Диагностическая эффективность метода составили 85% для сыворотки крови. £0% для мочи. 7„Стандлрти0и схема терапии дополнена включением препарата Лимон тар, что позволило ускорить нормализацию обмена мочевой кислоты и вегетативного статуса.

Практические рскомпманнм

1 Для своевременной диагностики метаболических нарушений, профилактики и лечения уратной нефропатин. последствия которой далеко выхолят та рамки поражения исключительно мочевыде.тительной системы, прн наличии артериальной t инертен зны у детей и подростков необходимо углубленное обследование состояния пуринового обмена.

2 При наличии вегетативных дисфункций. патологии ЖКТ, аллергических заболеваниях необходимо дополнить схему обследования кристаллографией мочн, определением суточной экскреции солей с мочой (по показаниям - исследованием уровня мочевой кислоты и кристаллографии сыворотки крови?.

Ii Кристадл01рафию мочи целесообразно использовать в комплексе диагностики уратной нефропатин как неинваэнвный и экономичный метод. Кристаллографию мочн целесообразно внедрить как иоиуляцноплый метод скрининговой дшииостикн состояния пуринового обмена у детей и контроля проводимого лечения

4. Для оптимизации наблюдения детей с уратной нсфропатней использовать разроботпиные нами алгоритмы диспансерного наблюдения, диагностики и лечения.

5. В схему лечения детей с уратной иефротитней следует включить препарат лнмонтар в возрастной дозировке на 2 недели

136