Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Диагностика уратной нефропатии у больных с синдромом артериальной гипертензии

nrfi Oft

" 7 (}\li На правах рукописи

УДК: 616.61-06:616.12-008.331. l}-06:.616-002, 78

Бугаева Наталия Васильевна

ДИАГНОСТИКА УРАТНОЙ НЕВРОПАТИИ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

14.00.05 - внутренние болезни

'1 Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996 -

Работа выполнена в Медицинском Центре Управления делами Президента Российской Федерации

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н.А.Муза

'ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор В. В. Сура доктор медицинских наук, профессор А.А.Михайлов

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Российский Университет дружбы народов

Защита состоится " & " 199бг в_часов на

заседании диссертационного совета Д 151.18.01 в Учебном научном Центре Медицинского Центра Управления делами Президента Российской Федерации Адрес: 103875, Москва, ул. Воздвиженка. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского Центра Управления.делами Президента Российской Федерации.

Автореферат разослан " $ " 1996г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Н.К.Розова

- 1 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Уточнение механизмов развития любого вида артериальной гипертонии (АГ) является актуальной задачей, так как позволяет более целенаправленно и адекватно проводить ее коррекцию. Высокая частота АГ. достигающая 22-31% в популяции, хорошо известна. В последние годы, в связи с возрастающей распространенностью нарушений пуринового обмена (НПО), закономерно повышается интерес и к проблеме связей между НПО и АГ, в частности обсуждается значение НПО в развитии специфического поражения почек - уратной (подагрической) нефропатии с возможным формированием синдрома АГ.(Мухин Н. А., Сумароков А. В., Балкаров И.М.. 1983; Сура В.В.. Борисов И.А. и др. 1991).

Подагра может длительно протекать без типичных болей в суставах, поражая внутренние органы, прежде всего почки с развитием уратной нефропатии и почечной недостаточности. Если выявление уратного нефролитиаза с широким введением УЗИ не представляет больших трудностей, то диагностика уратного интер-стициального нефрита (ИН). в большинстве случаев латентного, не достаточно разработана.

Частота АГ при уратной нефропатии составляет 40-62% (Мухин Н. А.. 1994; Синяченко О.В., 1986; Солиев Т.С.. 1987) и при скудности клинико-лабораторных признаков уратного ИН АГ может быть'важным маркером поражения почек.

Уратная нефропатия - прогностически тяжелое проявление подагры, особенно, если она уже на первоначальном этапе сопровождается синдромом АГ (Berger L., Yu T., 1975, 1982).

Наряду с тем, как в рамках уратной нефропатии развивается симптоматическая АГ, не исключена возможность обратного соотношения АГ/НПО - реализация генетического предрасположения к НПО на фоне эссенциальной АГ, часто под влиянием антигипертензивно-го лечения, проводимого диуретическими препаратами. При зтом АГ, первоначально трактуемая как гипертоническая болезнь, через определенный промежуток времени может дополниться поражением почек, приобретая : _ более тяжелое течение.

На взаимосвязь АГ и обменных нарушений указывал Е.М.Тареев

- г -

(1948), который выделял среди гипертоников пациентов с ожирением, гиперхолестеринемией, повышенным уровнем мочевой кислоты, наличием в семейном анамнезе у них смерти от кровоизлияния в мозг, от инфаркта миокарда, сердечной декомпенсации, уремии.

Роль АГ, как фактора риска развития гиперурикемии и подагры, была доказана в различных эпидемиологических исследованиях, включая хорошо известное Фремингемское исследование.( Campion E.W., Glynn R.S. et al., 1987; Abott R.D. et al., 1988; Roubenoff R., Vlag M.J. et al., 1991; SllmanA.J., Hochberg M.C., 1993).

Если частота гиперурикемии в популяции составляет 5 - 12%, то обнаружение ее при АГ достигает 40% ( Бритов A.M., Елисеева H.A., Балкаров И.М., 1991).

АГ и метаболические нарушения, относящиеся к неиммунным факторам прогрессирования нефропатий, в последние годы привлекают все большее внимание нефрологов, не только в связи стем, что несомненна их роль в развитии почечной патологии, но и потому, что есть реальная возможность воздействия на указанные механизмы. ( Brenner В., Andersons., 1992; Кутырина И. М., Лившиц Н.Л., 1995).

Вышесказанное определяет целесообразность проведения соответствующего обследования для выявления нарушения пуриново-го обмена и уратной нефропатии, как возможной причины АГ.

ЦЕЛЬЮ РАБОТЫ явилась разработка диагностических критериев нарушения пуринового обмена и уратной нефропатии у больных с с синдромом артериальной гипертензии.

В связи с поставленной целью были определены следующие задачи

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клинические признаки нарушения пуринового обмена и наследственные факторы риска подагры у больных с АГ с помощью специально разработанной диагностической анкеты, выяснить ее чувствительность и специфичность, определить наиболее частые и значимые клинические признаки нарушения пуринового обмена.

2. Изучить клинические варианты уратной нефропатии, протекающие с синдромом АГ.

3. Провести анализ влияния уратной нефропатии на формирование и течение синдрома АГ.

4. Оценить значение АГ, а также других факторов - алкоголя и диуретических препаратов в присоединении уратной нефропатии.

5. Изучить частоту сопутствующих метаболических нарушений у больных с уратной нефропатией и АГ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

- Впервые проведено целенаправленное изучение изменений пуринового обмена у больных с синдромом АГ для выявления у них уратной нефропатии.

- Впервые изучены пути формирования симптоматической АГ в рамках уратной нефропатии и показана воможная роль АГ, как фактора, способствующего реализации предрасположенности к НПО и уратной нефропатии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В результате проведенного исследования показано существенное значение диагностической анкеты в выявлении клинических признаков нарушения пуринового обмена и уратной нефропатии у больных с АГ. которая может быть использована интернистами широкого профиля, что позволит без проведения биохимического исследования достаточно определенно и на ранней стадии заподозрить уратную нефропатию или выделить среди больных с гипертонической болезнью группу риска по нарушению пуринового обмена.

Выявление у пациента с АГ характерного "клинического образа" позволяет определить обьем дальнейшего обследования , а также наиболее рационально проводить антигипертензивное лечение - без введения дополнительного фактора риска НПО (например, тиазидовых диуретиков).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования - схема опроса пациента для выявления НПО и уратной нефропатии и методические рекомендации по особенностям антигипертензивного лечения у данной категории больных используются нефрологами, кардиологами и терапевтами Обьединенной больницы с поликлиникой МЦ Управления делами Президента РФ, а также в нефрологическом отделении Центральной клинической больницы и Клинике терапии и профессиональных заболеваний им. Е.М.Тареева ММА им. И.М.Сеченова.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 3 научных работы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Апробация работы была проведена на совместном заседании Кафедры нефрологии, ревматологии и иммунологии Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ и Кафедры терапии и профзаболеваний медикопрофилактического факультета ММА им. И.М.Сеченова 14 мая 1996 года.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Текст диссертации изложен на страницах машинописи и включает введение, обзор литературы, клиническую характеристику больных и методы исследования, результаты исследования, заключение, выводы и практические рекомендации. Диссертация иллюстрировона таблицами и рисунками. Библиографический список содержит 72 отечественных и 127 зарубежных источников. Работа проведена на базе Объединенной больницы с поликлиникой МЦ УД Президента РФ (главный врач В. П. Золотов). Обследованные больные находились на лечении в кардиологическом и терапевтическом отделениях и амбулаторном наблюдении в поликлинике данной больницы в течение 1991 - 1995 гг. Биохимическое исследование проводилось в биохимической лаборатории, инструментальное - в соответствующих диагностических кабинетах ОБП.

Благодарим администрацию и всех сотрудников больницы, принимавших участие в выполнении данной работы.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

Было обследовано 403 пациента с синдромом АГ. Возраст обследуемых колебался от 19 до 74 лет (преимущественно были лица среднего возраста - 40 - 59 лет). Среди них было 184 мужчины и 219 женщин.

Таблица 1 Направительный диагноз у пациентов с АГ (N= 403)

Гипертоническая болезнь-Почечно-каменная болезнь-

Пиелонефрит--------------

Гломерулонефрит----------

Кисты почек--------------

Подагра------------------

323 (80.2%)

-30 (7.4%)

-29 (7,2%)

-14 (3,5%)

—5 (1,2%)

—4 (1.0%)

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целенаправленное обследование пациентов с АГ для выявления нарушения пуринового обмена и связанного с ним поражения почек - уратной нефропатии велось по следующей программе. Первичным тестом служила "уратная" диагностическая анкета (автор кандидат мед. наук И.М. Балкаров, Клиника терапии и профзаболеваний им Е. М. Тареева, ММА им. И.М.Сеченова, директор клиники член-корр. РАМН профессор Н.А.Мухин). Данная диагностическая анкета включает 37 вопросов, которые можно разделить на три подгруппы: 1) - вопросы о типичных проявлениях подагры и уратной нефропатии; 2) - вопросы о малоспецифических, но часто сочетающихся с подагрой симптомах; 3) - вопросы, позволяющие выяснить наличие наследственных факторов риска подагры. Каждому пункту анкеты соответствует определенное количество баллов в зависимости от степени его значимости. Результат оценивался по набранной сумме баллов: до 100 - отрицательный, 100 - 150 - сомнительный и свыше 150 - положительный.

После анкетирования проводилось изучение анамнеза с уточнением наличия или отсутствия клинических признаков нарушения пуринового обмена и наследственных факторов риска подагры, а также сопоставлялись хронологические взаимоотношения между АГ и проявлениями уратной нефропатии.

Индекс массы тела (ИМТ) - индекс Кетле определялся по формуле : масса тела в кг / рост в метрах, возведенный в квадрат, за избыточную массу тела принималась велечина ИМТ > 25.

Всем пациентам проводилось биохимическое исследование кров! с определением уровня мочевой кислоты, креатинина, мочевины, холе стерина, триглицеридов, глюкозы и печеночных ферментов на автоматическом анализаторе BM-Hithachi 911 Boearinher-Mannhein (Германия)

- в -

а также общий анализ мочи, при необходимости анализ мочи по Нечипоренко и по Зимницкому. У части больных проведено исследование суточной экскреции мочевой кислоты.

После сопоставления данных опроса с результатами биохимического исследования, проводился отбор пациентов с биохимически подтвержденным изменением показателей пуринового обмена для дальнейшего выявления признаков поражения почек (уратной нефропатии). Всем этим пациентам проводилось УЗИ почек, по показаниям - радиоизотопная ренография, инфузионная урография, компьютерная томогрфия почек.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ осуществлялся согласно руководству Л.С.Каминского "Обработка клинических и лабораторных данных". Различия считались достоверными при р<0,05.

'РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ ПЕРВИЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С АГ С ПОМОЩЬЮ "УРАТНОЙ" ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ АНКЕТЫ (создание "клинического образа" больного с уратной нефропатией)

Результаты анкетирования представлены на рисунке 1. Положительно на вопросы диагностического теста ответили 165(41%) человек, отрицательно 228. Биохимическое подтверждение нарушения пуринового обмена получено у 129(32%) человек (у 27% - гиперу-рикемия, у 3% - гиперурикозурия, у 2% -гиперурикемия и гиперу-рикозурия), причем у 48 человек, положительно ответивших на вопросы анкеты, не было получено биохимического подтверждения НПО, а у 12 человек, отрицательно ответивших, выявлен биохимически положительный результат (у 7 - гиперурикозурия и у 5 -гиперурикемия).

Рисунок 1. Результаты анкетирования пациентов с АГ на

выявление нарушения пуринового обмена (N=403)

Условные обозначения:

А"+" положительные ответы. А"-" отрицательные ответы У'У/'Х - биохимически положительный результат (32%)

_I - биохимически отрицательный результат (68%)

Стелки указывают на переход 12 ложнонегативных ответов в биохимически положительный результат и 48 ложнопозитивных ответов в биохимически отрицательный результат.

На основании полученных данных была вычислена чувствительность и специфичность диагностической анкеты по следующим формулам

а 165 - 48

Чувствительность теста=_х 100% =_х100% = 91%

а + с (165-48)+12

а - истинно позитивные ответы (положительно ответившие и биохимически положительные) = А"+" - Ь.

с - ложнонегативные (отрицательно ответившие, но биохимически положительные).

й 228 - 12

Специфичность теста=_х 100% =_х 100% = 82%

Ь + б 48+ (228-12)

й - истинно негативные результаты (отрицательно ответившие и биохимически отрицательные) = А"-" - с.

Ь - ложнопозитивные результаты (положительно ответившие, не биохимически отрицательные).

Применение данной диагностической анкеты позволяет стандартизировать опрос пациентов и выделить характерный "клинический образ" больного с уратной нефропатией или с факторами риска данного заболевания.

Таблица 2. Распределение пациентов с АГ и нарушением пуринового обмена по полу и возрасту (Ы = 129) Возраст, лет Мужчины (п=76) Женщины (п=53) Общее к-во,%.

19 - 29 1 - 1(0,8%)

30 - 39 И 1 12(9,3%)

40 - 49 28 11 39(30,2%)

50 - 59 23 23 46(35,1%)

60 - 69 И 15 26(20.2%)

70 - 80 2 3 5(3,9%)

Из представдленной таблицы видно, что большинство мужчин с нарушением пуринового обмена были среднего возраста (40 - 59 лет. 66%), а женщины приблизительно на 10 лет старше (50 - 69 лет, 72% Это подтверждает тот факт, что измененния пуринового обмена у женщин чаще развиваются в климактерическом и постклимактерическом возрасте.

' Наиболее частые и значимые клинические признаки НПО и уратной нефропатии у пациентов с АГ представлены в таблице 3.

Таблица 3. Частота и сочетание клинических признаков НПО и уратной нефропатии у пациентов с АГ (И = 129)

Клинический Избыточная Артрит Нефролитиаз Гематурия Эпизода

признак масса тела "бурой

у п человек (ИМТ > 25) мочи"

1 признак 20* 1* 9* 5* 1*

36 (28%)

2 признака 16*_*

43 (33%) 8*__*

6*_*

5*_*

5*_*

2*_*

1*_*

3 признака И*_*_*

29 (23%) 6*_* _*

4*_*_*

з*_*__*

2 *_*_*

1 *_*_*

1 *_*_*

1 *_*_*

4 признака 7*_* _*_*

9 (7%) 2*_*_*_*

Отсутствие признаков 12 (9%)

Всего у п (%) 87 (67%) 36 (28%) 68 (53%) 37 (29%) 17(13%)

"#" - означает наличие того или иного клинического признака НПО, или их сочетания у п пациентов.

- 10 -

Таким образом, среди пациентов с АГ можно было выделить группу лиц (составляющих 32%). "клинический образ" которых включал следующие черты: это были преимущественно пациенты мужского пола (59%), среднего возраста (40 - 59 лет, 66%), с избыточной массой тела (67%), имевшие в анамнезе почечные колики или камни, выявленные при УЗИ (53%), макро- и микрогематурию (29%), эпизоды "бурой мочи" (13%), артриты (28%). У подавляющего большинства из них отмечен ряд особенностей семейного ннамнеза - наличие у родственников АГ у 45(35%), ожирения у 44(34%), нефролитиаза у 18(14%).

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ УРАТНОЙ НЕФРОПАТИИ. ПРИ НАЛИЧИИ АГ

При дальнейшем обследовании 129 больных с АГ и нарушением пу-ринового обмена у 99 были выявлены следующие проявления урат-ного поражения почек (таблица 4).

Таблица 4. Клинические формы уратной нефропатии у больных АГ

Форма уратной Мужчины Женщины Общее количество

нефропатии п = 62 п = 37 N = 99

Острая мочекислая

нефропатия (ОМН) 14 3 17

Хронический уратный

ИН в сочетании с

нефролитиазом 25 12 37

микро-"песок" 4 И 15

37 + 15 (52,5%)

Почечные колики

в анамнезе 6 10 16

Хронический уратный

ИН без нефролитиаза 27 4 31 + 16 (47,5%)

Кисты почек ( на фоне

нефролитиаза или ИН) 14 7 21

Проявления острой мочекислой нефропатии (ОМН)-"уратные кризы" были зарегистрированы у 17 больных, у 7 из них на фоне нефроли-тиаза, у 10 человек - на фоне интерстициального нефрита. ОМН была свойственна мужчинам молодого возраста (средний возраст 36 лет), в дебюте болезни - у 3-х больных. У 6 человек ОМН проявлялась эпизодами резкого уменьшения количества мочи, вплоть до анурии длительностью от нескольких часов до суток с последующим выделением "бурой" мочи и сопровождающимися нарастанием креатининемии и повышением АД. У 2-х больных уратный криз был спровоцирован состоящем дегидратации на фоне лихорадочного состояния, у 1-го перегреванием на солнце и злоупотреблением алкоголем, у 2-х применением фуросемида. У 11 пациентов "уратные кризы" были не столь выраженными ("стертыми"), что позволило отнести их к проявлениям подострой мочекислой нефропатии (ПОМН). Клинически эпизоды ПОМН проявлялись уменьшением количества и темной (бурой) окраской мочи, при этом также имело место умеренное повышение уровня креатинина крови и повышение Ад, иногда впервые зарегистрированное, которое в дальнейшем становилось более стойким. Данные эпизоды также наблюдались на фоне лихорадочных состояний, переедания и злоупотребления алкоголем, у 2-х больных (1 мужчины и 1 женщины), страдающих псориазом, на фоне обострения процесса.

Хотя ОМН встречается менее часто, чем другие варианты урат-ной нефропатии. но особенно четко отражает активность почечного процесса - явления острой почечной недостаточности и синдром тяжелой АГ.

Самым частым проявлением хронической уратной нефропатии с синдромом АГ был уратный ИН, у ряда больных в сочетании с нефролитиазом 52 (52.5%), у ряда - без нефролитиаза 47 (47,5%). У 37 пациентов в момент обследования определялись при УЗИ конкременты, у 15 обнаруживались микролиты -"песок". У 16 больных с проявлениями нефролитиаза в анамнезе регистрировался мочевой синдром, характерный для хронического ИН, в связи с чем, данные 16 человек можно было отнести в группу уратного ИН. Обращало на себя внимание то, что с течением времени частота почечных колик и проявления нефролитиаза уменьшались, на первый план более отчетливо выступали никтурия и синдром АГ. Подаг-

рические артриты, зарегистрированные у 36 (28%) пациентов, также нередко развивались в более поздний период болезни. Диагноз хронического уратного ИН, часто латентного, более вероятен при наличии следующих критериев:1) - избыточная масса тела в модлодом возрасте (30 лет), 2) - наличие факторов риска подагры (избыточная масса тела, нефролитиаз, артриты, АГ) у родственников, особенно появление их в молодом возрасте, 3) - возникновение дизурии, 4)- изолированной микрогематурии. 5)- стертых приступов ОМН в виде выделения "бурой мочи", 6)- никтурии, снижения относительной плотности мочи параллельно формированию АГ.

Таблица 5. Проявления мочевого синдрома у больных с уратной нефропатией и АГ Ш = 99)

Относительная плотность мочи < 1018 (утренняя порция) п,% 66 (66,7%)

Протеинурия (< 1г/л) 71 (71,7%)

Микрогематурия 37 (37.4%)

Лейкоцитурия 25 (25,2%)

Дизурия 52 (52,5%)

Никтурия 23 (23,2%)

Развитие депрессии относительной плотности мочи при отсутствии азотемии (иногда задолго до азотемии) является важным отличительным признаком уратного ИН от проявлений гипертонического гломерулосклероза в рамках гипертонической болезни, при которой изостенурия обычно развивается параллельно повышению азотистых шлаков.

Наличие признаков мочевой инфекции (пиелонефрита) чаще наблюдалось при уратном ИН в сочетании с нефролитиазом, и клинически проявлялось эпизодами познабливания и дизурии.

Кисты почек, описываемые как частый для уратной нефропатии признак, были выявлены у 21 пациента ( у 16 в сочетании с неф-

ролитиазом, у 5 - с интерстициальным нефритом без нефролитиаза).

Снижение функции почек (повышение креатинина сыворотки крови более 120 мкмоль/л) было зарегистрировано у 14 больных ( у 7 на фоне ИН и нефролитиаза, у 5 на фоне ИН и у 2 на фоне ИН и кист).

При изучени анамнеза больных уратной нефропатией были выявлены определенные различия в хронологических взаимоотношениях между АГ и признаками поражения почек. Так у большинства пациентов (72 человек) АГ чаще развивалась параллельно появлению признаков почечного поражения, при этом более тяжелое течение совпадало с прогрессированием нефропатии. Среди данной группы больных преобладали мужчины с избыточной массой тела, у половины из них был суставной синдром, у 25% зарегистрировано влияние алкоголя, проявляющееся увеличением размеров печени, наличием facies alcoholica, паротита, контрактуры Дюпюитрена и др., а также повышением уровня печеночных ферментов с обратной динамикой на фоне абстиненции, и у 19% -'снижение функции почек (повышение азотистых шлаков).

У 27 больных с длительным анамнезом АГ, а также наличием таких факторов риска НПО, как избыточная масса тела, отягощенная наследственность по подагре, наблюдалось более позднее присоединение уратного поражения почек, часто при длительном антигипертензивном лечении с использованием тиазидовых диуретиков (у 44% пациентов). Во второй группе больных преобладали 'женщины, подагрические артриты были выявлены у 11% больных и не установлено почечной недостаточности.

Это, в определенной степени условное разделение на группы, отражает различные соотношения между АГ и уратной нефропатией, когда почки одновременно являются и причиной для АГ и органом - мишенью. Так, у одних больных нарушение пуринового обмена вызывает развитие уратной нефропатии и. как следствие, формирование синдрома АГ, у других - АГ способствует реализации предрасположения к нарушению пуринового обмена и дальнейшее ее течение может осложняться поражением почек.

Среди факторов риска НПО у пациентов с уратной нефропатией влияние алкоголя установлено всего у 21(21.2%) человека и диуретических препаратов у 19(19.2%) человек, причем среди первой группы больных преобладало воздействие алкоголя, среди

второй - диуретиков.

У 30 пациентов с АГ и гиперурикемией не было обнаружено признаков уратного поражения почек, в том числе у 21 пациента на момент обследования не выявлено почечной патологии, а у 9 больных были выявлены другие заболевания почек (хронический гломерулонефрит гипертонического типа у 5-и , гипертоническая болезнь тяжелого течения с поражением почек у 2-х, неспецифический аортоарте-риит у 2-х), что можно считать риском развития на определенном этапе уратной нефропатии и ускорение снижения функции почек.

ХАРАКТЕРИСТИКА АГ У БОЛЬНЫХ УРАТНОЙ НЕФРОПАТИЕЙ И НПО Результаты распределения больных с уратной нефропатией и . НПО но степени тяжести АГ - уровню диастолического АД (ДАД) представлены в таб.6. Таблица 6.

Распределении больных с уратной нефропатией и НПО по уровню ДАД

Степень Легкая тяжести АГ (ДАД 95-104) Средняя (ДАД 105-114) Тяжелая (ДАД > 115)

Уратная нефропатия п=99 (ХПН-14) 57 (57,6%) 20 (20,2%) 22 (22,2%)

Гипертоническая болезнь п=21(ХПН-0) 14(66,7%) 5 (24%) 2 (9,5%)

Другие заболевания почек п=9 (ХПН-3) 5 (56%) 2 (22,2%) 2(22,2%)

Общее количество N=129 (ХПН -17) 76(59%) 27(21%) 26(20%)

При проведении сравнения между группами больных с уратной нефропатией и другими заболеваниями почек по степени тяжести АГ ( уровню ДАД).не было выявлено статистически значимых различий, тогда как в группе больных с гипертонической болезнью (без поражения почек) значение ДАД было статистически достоверно ниже (р < 0,05) по

- 15 - .

сравнению с уратной нефропатией и другими заболеваниями почек (рисунок 2).

ЗОЙ 20%

у/<Л

ж

- ■ V

у/, /

У/У

Уратная нефро- Гипертоническая Другие заболевания патия болезнь почек I_р<0, 05_I I_р<0,05_I

Рис. 2. Сравнительная характеристика степени тяжести АГ

у больных с НПО (выраженная в 55). Условные обозначения: I I- легкая АГ. средняя АГ. ¡""''^Ч- тяжелая АГ.

При изучении корреляционной связи между уровнем гиперури-кемии и диастолического АД среди больных с уратной нефропатией коэффициент корреляции "г" был низким (0,04), - не было установлено прямой или обратной зависимости между данными показателями; при этом была выявлена достаточно тесная обратная корреляция (г = - 0,48) между уровнем урикозурии и ДАД в группе из 19 больных с уратной нефропатией. Последнее обстоятельство подтверждает тот факт, что степень тяжести АГ отражает выраженность интерстициальных изменений и снижение способности почек

к экскреции мочевой кислоты у данной категории больных, этим обьясняется то, что с течением времени уменьшается частота почечных колик и отхождения конкрементов , развивается никтурия, учащаются подагрические артриты.

•СОПУТСТВУЮЩИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С УРАТНОЙ НЕФРОПАТИЕЙ И АГ '

Таблица 7. Частота сопутствующих метаболических нарушений у больных с уратной нефропатией и АГ (М = 99)

ИМТ (индекс Кетле) У п ( % )

25 - 29(избыточная масса тела) 20 (20,2%)

30 - 39(ожирение) 35 (35, 5%)

40 и > (выраженное ожирение) 17 (17,2%)

ИМТ > 25, всего 72 (73%)

Гиперлипидемия, всего 88 (89%)

в том числе:

гиперхолестеринемия 54 (54,5%)

гипертриглицеридемия 42 (42,4%)

Нарушение углеводного обмена, всего 33 (33,3%)

в том числе:

Сахарный диабет II типа 24 (24,2%)

Нарушение толерантности к глюкозе 9 ( 9,1%)

Сочетание ожирения, сахарного

диабета и гиперлипидемии 22 (22,2%)

В результате проведенного исследования было показано, что АГ при хронической уратной интерстициальной нефропатии в высоком проценте случаев сопровождается и другими метаболическими

нарушениями, такими как ожирение, гиперлипидемия и нарушение углеводного обмена, а у 22 (22,2%) больных было выявлено сочетание уратной нефропатии с ожирением, АГ, гиперлипидемией и сахарным диабетом (метаболическим синдромом "X"), что может указывать на многофакторность развития синдрома АГ у данной категории больных и требует особого подхода к антигипертензивному лечению, заключающемуся не только в необходимости регуляции пуринового обмена, но также в коррекции избыточной массы тела, гиперлипидемии и нарушения углеводного обмена и подборе оптимальных гипотензивных препаратов, не влияющих негативным образом на показатели обмена.

ВЫВОДЫ

1. У 32% больных с синдромом артериальной.гипертензии при целенаправленном обследовании выявляется изменение показателей пуринового обмена - гиперурикемия у 27%, гиперурикозурия у 3%, гиперурикемия и гиперурикозурия у 2%.

2. Использование метода опроса с помощью специальной анкеты показало ее высокое диагностическое значение в выявлении нарушения пуринового обмена у больных с артериальной гипертензией: чувствительность анкеты составляет 91% и специфичность ее 82%.

3. Среди различных вариантов уратной нефропатии. сопровождающихся артериальной гипертензией, наиболее частым является хронический уратный интерстициальный нефрит, который может осложняться на начальной стадии эпизодами острой моче-кислой нефропатии (у 17% больных) и сочетаться с нефролитиазом (у 52% больных).

4. Артериальная гипертензия при интерстициальном уратном нефрите сочетается с метаболическими нарушениями: ожирением

- 73%. гиперлипидемией - 89%, и нарушением углеводного обмена

- 33%. что определяет особенности ее лечения, заключающиеся в устранении сдвигов в пуриновом обмене, а также коррекции избыточной массы тела, гиперлипидемии и нарушенной толерантности к глюкозе.

- 18 -

5. Среди факторов риска нарушения пуринового обмена и артериальной гипертензии было установлено влияние алкоголя у 21% и диуретических препаратов у 19% больных, что следует учитывать при выборе методов лечения и профилактики уратной неф-ропатии.

.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с синдромом АГ необходимо проводить обследование для выявления нарушения пуринового обмена и уратной нефропатии, как возможной причины АГ. при этом целесообразно использование метода опроса с помощью диагностической ("уратной") анкеты.

.2. Среди пациентов с АГ следует формировать группу риска по нарушению пуринового обмена и уратной нефропатии.

3. Отражением активности уратной нефропатии являются эпизоды ОМН и.ПОМН, а также рецидивирующие почечные колики и отхокде-ние конкрементов.

4. Лечение симптоматической АГ в рамках уратной нефропатии должно включать помимо средств, направленных на коррекцию сдвигов в пуриновом обмене, антигипертензивные препараты, не влияющие отрицательно на показатели пуринового, липидного и углеводного обменов.

5. Неоходимо обращать внимание на наличие сопутствующих обменных нарушений, таких как ожирение, гиперлипидемия и нарушенная толерантность к глюкозе и также их устранять.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Уратная нефропатия у больных артериальной гипертонией. Тер. архив, 1994, N 6, стр. 30 - 32 ( в соавторстве с И. М. Ба-каровым, В. А.Колодиным).

2. Артериальная гипертония и нарушение пуринового обмена. Тер. архив, 1996, N 1, стр. 36 т 39 (в соавторстве с И.М. Бал-каровым) .

3. Программа диагностики уратной нефропатии у больных с артериальной гипертензией. Тезисы Пленума Российского общества нефрологов. Оренбург, 1996 (в соавторстве с И. М. Балкаровым и В.А. Колодиным).