Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Клинико-диагностические критерии определения гиперурикемии при уратном нефролитиазе

Мочекаменная болезнь является одной из самых распространенных заболеваний человека, которая имеет тенденцию к росту во всех странах мира. В то же время, в некоторых регионах мочекаменная болезнь носит эндемичный характер. На территории бывшего СССР подобное явление наблюдается в республиках Средней Азии, Северного Кавказа и Закавказья, в бассейнах рек Волги, Камы, Дона, на Урале (Пытель А.Я., 1969). Для Нижнего Поволжья нефро-литиаз является краевой патологией. Результаты последних исследований объясняют это повышенным образованием эндогенного витамина D, вследствие высокой и длительной инсоляции, дегидратации с увеличением концентрации мочевых солей, распространенностью желудочно-кишечных заболеваний, хронического пиелонефрита, неудовлетворительным качеством питьевой воды. Одним из важных показателей состояния окружающей среды является определение степени загрязнения естественных водных источников, что в регионе •Нижнего Поволжья особенно велико (Тарасов В.Н., Салько В.Н., Кропинов И.А.с соавт., 2001). Росту заболеваемости, в последнее время, в данном регионе (в том числе и мочекаменной болезнью) способствует пагубное влияние на состояние р. Волги строительства каскада гидроэлектростанций, крупнейших нефтеперерабатывающих, нефтехимических комплексов (Агаджанян Н.А., Гужвин А.П., Полунин И.Н. и др., 2000).

С незапамятных времен диагноз мочекаменной болезни обусловливается, в большинстве случаев, лишь наличием конкрементов в просвете мочевыделительного тракта. По существу же, мочевой камень - это терминальное проявление комплекса неопределяемых нарушений обмена кристаллообразующих субстанций на различных уровнях биологической системы. По химическому составу камней различают оксалаты, фосфаты, ураты, карбонаты. Моче-кислый нефролитиаз выявляется у 25% больных почечнокаменной болезныо, преимущественно у мужчин (Лопаткин Н.А., 1998; Мирошни-ков В.М., 2000). В основе развития мочекислого нефролитиаза лежит нарушение обмена нуклеопротеидов. Уратные камни, в основном, состоят из солей мочевой кислоты: урата натрия и урата аммония. Нередко течение мочекислого нефролитиаза сопровождается оксалурией.

Заболеваемость уратным нефролитиазом в последние годы имеет тенденцию к увеличению с 5-10% в 50-е годы до 20-30% в настоящее время. Это объясняется увеличением продолжительности жизни населения и числа представителей более высоких социально - экономических групп и лиц, страдающих ожирением, гиподинамией, наличием хронических заболеваний сердечно-сосудистой и эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта, повышением уровня жизни людей и т.д. Установлено, что работники умственного труда заболевают уратным нефролитиазом в три раза чаще, чем лица, занимающиеся физической работой.

Диагностика мочекислого нефролитиаза включает в себя анализ клинической симптоматики, применение лабораторных, рентгенологических, ультразвуковых методов. Однако уратные камни рент-геннегативны и требуют применения специальных рентгенологических методов для их визуализации. С другой стороны, в связи с тем, что уратные камни часто имеют плоскую форму или локализуются в мочеточнике, они не всегда выявляются при ультразвуковом сканировании (Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1995). Проведение современного сложного диагностического обследования (компьютерная томография) экономически не доступны для широкой сети лечебных амбулаторий и стационаров в настоящее время. В связи с этим, уратный нефролитиаз может длительное время не распознаваться.

Кроме того, результаты лечения уратного нефролитиаза при существующих способах оценивается не достаточно убедительно.

Главный критерий эффективности консервативной терапии данного заболевания - получение ультразвукового или рентгенологического подтверждения уменьшения размера конкремента и дилатации чашеч-но-лоханочной системы или камневыделение. Такие признаки, как улучшение самочувствия больного, стабилизация рН мочи на оптимальном уровне, исчезновение гематурии и кристаллурии, имеют вспомогательное значение. Надо отметить, что несмотря на восстановление пассажа мочи вследствие отхождения или растворения уратного камня, существует опасность рецидива камнеобразования. Ведущую роль в развитии уратного нефролитиаза играет нарушение пуринового обмена в виде гиперурикемии, что выявляется лабораторными методами исследования (Маршал В.Дж., 1999).

Однако известные величины содержания мочевой кислоты в крови не позволяют адекватно оценить нарушение пуринового обмена так как имеют большой диапазон колебаний (Марри, 1993; Литвинов А.В., 1998; Лившиц В.М., 1998; Козинец Г.И., 2000 и др.). Это факт не позволяет использовать их как диагностический тест. Поэтому, поиски дополнительных критериев оценки гиперурикемии, определение её степени является актуальной задачей для проведения адекватных методов лечения и профилактики заболевания.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных уратным нефролитиазом и профилактики данного заболевания путем проведения рациональных видов терапии на основании адекватной оценки состояния пуринового обмена с учетом индивидуальных особенностей пациента. v

Задачи исследования.

1. Выделить особенности клинического течения и диагностики уратного нефролитиаза у жителей Астраханского региона по материалам урологического отделения НПМК «Экологическая медицина».

2. Изучить и обосновать комплекс необходимых консервативных мероприятий с учетом особенностей патогенеза заболевания.

3. Разработать критерии определения достоверных величин содержания мочевой кислоты в сыворотке крови у практически здоровых людей в зависимости от массы тела.

4. Разработать и обосновать дополнительный способ диагностики уратного нефролитиаза на основании полученных показателей концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови в зависимости от массы тела.

5. Разработать и обосновать способ оценки эффективности лечения уратного нефролитиаза.

6. Определить критерии оценки степеней гиперурикемии для выявления групп риска по заболеванию уратным нефролитиазом и дать практические рекомендации по лечению и профилактике заболевания с учетом степени гиперурикемии.

Научная новизна работы.

В результате исследования изучены особенности клинического течения мочекислого нефролитиаза в зависимости от возраста пациента. Выявлена высокая частота заболеваемости в возрасте 25 - 30 лет. Впервые открыта прямопропорциональная зависимость содержания мочевой кислоты в крови от массы тела у практически здорового контингента, что позволило получить показатели концентрации мочевой кислоты в крови для определенной массы тела.

Определение содержания мочевой кислоты в плазме крови в зависимости от массы тела дает возможность адекватно оценивать степень нарушения пуринового обмена с учетом индивидуальности пациента. Критерии определения гиперурикемии предложены, как дополнительный способ диагностики мочекислого нефролитиаза Впервые предложены две степени гиперурикемии, которые помогают определить необходимый и достаточный объем лечебных мероприятий. Выявление скрытой гиперурикемии с учетом разработанных критериев позволяет формировать группы риска по уратному неф-ролитиазу и дифференцированно подходить к профилактике заболевания в зависимости от степени гиперурикемии. Впервые предложен расчёт Коэффициента Урикемии (КУ) для удобства регистрации степени нарушения пуринового обмена и экспресс-оценки эффективности лечения и профилактики данного вида мочекаменной болезни.

Практическая ценность работы.

Предложенные критерии определения гиперурикемии помогают улучшить диагностику уратного нефролитиаза и позволяют выявлять скрытое нарушение обмена нуклеопротеидов. Выявление скрытой гиперурикемии дает основание формировать группы риска по уратному нефролитиазу на ранних стадиях развития болезни, т.е. до образования уратного камня или песка, как терминальной стадии нарушения пуринового обмена. Выявление на профилактических осмотрах нарушения пуринового обмена в виде скрытой гиперурикемии позволяет своевременно проводить коррегирующую профилактическую терапию пациенту без отрыву от производства, и тем самым, предотвратить развитие болезни и сохранить пациенту трудоспособность. Разработанный способ оценки эффективности лечения и профилактики уратного нефрЬлитиаза позволяет рационально и адекватно использовать лекарственные средства.

Таким образом, внедрение результатов исследования в клиническую практику позволит уменьшить число дней нетрудоспособности за счет своевременного выявления лиц со скрытой гиперури-кемией и проведения адекватного своевременного профилактического лечения без отрыва пациента от производства с одной стороны, с другой - оценка степени гиперурикемии с учётом предложенных критериев дает возможность проводить рациональные виды лечения и профилактики рецидивов данного вида мочекаменной болезни.

Возможная область применения.

Критерии определения гиперурикемии могут быть использованы урологами, а так же специалистами других областей медицины амбулаторий и стационаров, где возникает необходимость определения степени нарушения обмена нуклеопротеидов с учетом индивидуальных особенностей пациента. Практические рекомендации позволят улучшить диагностику, определить рациональный объем лечения уратного нефролитиаза, выявить скрытую гиперурикемию без проявления основных симптомов болезни, дифференцированно подойти к проведению профилактических мероприятий заболевания.

Основные положения диссертации отражены в методических рекомендациях для врачей «Дополнительный способ диагностики уратного нефролитиаза», «Критерии определения групп риска и профилактика уратного нефролитиаза» и используются в лекционном курсе и практических занятиях на кафедре урологии и нефрологии Астраханской государственной медицинской академии. Результаты исследований внедрены в подразделениях НПМК «Экологическая медицина» в виде четырёх рационализаторских предложениях. Мы сможем считать выполненной поставленную перед нами задачу, если наша работа привлечет внимание широкого круга специалистов и не только урологов.

ВЫВОДЫ

1. Результаты исследований выявили неравномерность заболеваемости уратным нефролитиазом в разном возрасте. Данной патологией чаще других страдают люди в возрасте 25 - 30 лет; 41 - 45; 60 -70 лет. При этом выраженный болевой синдром (почечная колика) чаще встречается в молодом возрасте, а присоединение вторичной инфекции характерно для пожилого контингента больных.

2. Комплекс консервативного лечения больных уратным нефролитиазом включает в себя применение препаратов нормализующих пури-новый обмен, обладающих спазмолитическим и литолитическим действием, витаминов В-1, В-6; диетическое питание с ограничением пуриновых оснований, отвары и настои мочегонных трав, щелочные минеральные воды, физиолечение, направленное на улучшение гемодинамики почки.

3. Исследования содержания мочевой кислоты в сыворотке крови у практически здоровых мужчин выявили прямую корреляцию от массы тела. Используя известные величины нормального содержания мочевой кислоты в крови (таб.1), и выполнив соответствующий статистический расчет разработаны критерии определения степеней гиперурикемии у женщин. Полученные нами интервалы уровня мочевой кислоты предлагается считать нормальными величинами для определённой массы тела пациента.

4. Предложенные величины содержания мочевой кислоты в крови в зависимости от массы тела могут быть использованы как дополнительный способ диагностики уратного нефролитиаза (гиперурике-мия выявлена у 71% больных данной патологией), а так же позволяют адекватно оценивать эффективность проводимого лечения данной патологии.

5. Критерии определения и оценки степени гиперурикемии позволяют выявлять скрытую гиперурикемию у пациентов без клинических проявлений мочекаменной болезни и формировать группу риска по заболеванию мочекислым нефролитиазом. Проведение профилактического лечения, назначенного в зависимости от степени гиперурикемии, направлено на ликвидацию повышенной концентрации мочевой кислоты в крови и предотвращение развития болезни.

6. К мероприятиям, направленным на профилактику рецидива уратного нефролитиаза относятся: адекватная оценка состояния пури-нового обмена с учетом предложенных критериев, дифференцированный подход к методам лечения гиперурикемии и уратного нефролитиаза, динамический контроль за уровнем мочевой кислоты в крови с учетом массы тела пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Лечение уратного нефролитиаза должно проводиться с учетом отличительных особенностей от других форм мочекаменной болезни. С целью купирования болевого синдрома (почечной колики) целесообразно использовать препараты, обладающие спазмолитическим действием (баралгин и его аналоги). Выявленная гиперурикемия разной степени с учетом предложенных критериев требует назначения препаратов урикостатического и урикозурического действия, нормализующих пуриновый обмен (аллопуринол, аллопрон и др.). Наличие в моче растворимых фракций мочевой кислоты позволяет проводить литолитическое лечение препаратами Уралит У, Блемарен, Магурлит и т.д. Образовавшиеся из нерастворимой кето-формы мелкие уратные или смешанные оксалато-уратные камни и (или) песок необходимо изгонять путем применения физиопроцедур, улучшающих гемодинамику почки, усиливающих сократительную способность гладкой мускулатуры мочеточника и лоханки, а также, используя препараты растительного происхождения (цистенал, фи-толизин, цистон). Комплексное лечение проводится на фоне обильного употребления отваров и настоев мочегонных трав (2,5 - 3 л) и диетотерапии (ограничение приема продуктов, богатых животным белком). Лечение уратного нефролитиаза должно проводиться под динамическим контролем за уровнем мочевой кислоты в крови с использованием разработанных критериев.

2.Рекомендуется использовать критерии оценки степени гиперурикемии у мужчин и у женщин (см. таблицы 15,16) с целью адекватной интерпретации содержания мочевой кислоты в сыворотке крови как дополнительный способ диагностики уратного нефролитиаза. Использовать расчёт Коэффициента Урикемии по предложенной формуле для регистрации степени гиперурикемии в процентах.

КУ позволит экспресс оценивать эффективность проводимого лечения и своевременно корректировать терапию.