Клинико-лабораторная характеристика острого гепатита неуточненной этиологии с использованием иммунологических, молекулярно-биологических и вирусологических методов исследований

Цыганова, Елена Валерьевна

Диссертации по медицине → Инфекционные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Клинико-лабораторная характеристика острого гепатита неуточненной этиологии с использованием иммунологических, молекулярно-биологических и вирусологических методов исследований

ДИССЕРТАЦИЯ

Клинико-лабораторная характеристика острого гепатита неуточненной этиологии с использованием иммунологических, молекулярно-биологических и вирусологических методов исследований - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Цыганова, Елена Валерьевна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-лабораторная характеристика острого гепатита неуточненной этиологии с использованием иммунологических, молекулярно-биологических и вирусологических методов исследований

004613212

Цыганова Елена Валерьевна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРОГО ГЕПАТИТА НЕУТОЧНЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ, „ МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИХ И ВИРУСОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

14.01.09 - инфекционные болезни

1 8 НОЯ 2010

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2010

004613212

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководители:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

к.х.н., ведущий научный сотрудник НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Кравченко Алексей Викторович

доктор медицинских наук,

профессор Никитин Игорь Геннадиевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Защита диссертации состоится «26» ноября 2010 года в _ часов на

заседании диссертационного совета Д.208.114.01 ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, Москва, ул. Новогиреевская, д.За).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Юшук Николай Дмитриевич

Исагулянц Мария Георгиевна

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

Актуальность проблемы.

Вирусные гепатиты традиционно являются одной из наиболее острых проблем здравоохранения. В качестве этиологических факторов вирусных гепатитов рассматриваются как минимум 8 агентов (HAV, HBV, HDV, HCV, HEV, HGV, TTV и SENV), 6 из которых передаются парентеральным путем. Однако до настоящего времени роль отдельных вирусов (HGV, TTV, SEN) и их сочетаний в развитии поражения печени не вполне ясна и требует дальнейшего уточнения. Особое место в практике клинициста занимают острые гепатиты неуточненной этиологии (ОГНЭ). Известно, что в Российской Федерации удельный вес острых гепатитов неустановленной этиологии последовательно увеличивается - с 1-2,2% в 1993-1997 гг. до 4,1-4,2% в 2004-2005 гг. и 5,7-6,7% в 2006-2008 гг. (Онищенко Г.Г., 2009). Имеются сведения, что некоторая доля больных, перенесших явно постгрансфузионный гепатит, остается серонегативной в отношении всех маркеров известных вирусных гепатитов человека; в различных странах Запада эта доля достигает 15-20% (Михайлов М.И., 2009).

С одной стороны, в настоящее время, в связи с интенсивной миграцией населения увеличивается риск завоза «новых» гепатотропных вирусов, а с другой стороны, даже при применении самых современных методов диагностики, часть ОГНЭ все-таки остается неверифицированной, что определяет необходимость углубленного изучения ОГНЭ. Крайне актуально детальное изучение иммунного ответа на антигены вирусов - кандидатов в этиологические факторы гепатитов и выявление нуклеиновых кислот данных возбудителей с использованием специфических лабораторных методик. Результаты подобных исследований помогут внедрить в практику здравоохранения новые методы обследования для уточнения этиологии ОГНЭ.

В исследованиях последнего десятилетия, посвященных изучению HCV-инфекции, многими авторами показано, что при наличии РНК HCV в крови отсутствуют антитела к HCV (Alter H.J. et al, 1995; Hoofnagle J.H., 2002; Cox A.L. et al., 2005). В то же время, при ОГС на фоне виремии регистрируется мощный Т-клеточный ответ на стимуляцию антигенами HCV (Quinti I. et al, 1995; Takaki A. et al, 2000; Bronowiscki J.P. et al, 1997; Scognamiglio P. et al,

1999), который является предиктором реконвалесценции и также может регистрироваться в отсутствии как серологических маркеров HCV, так и при отсутствии РНК HCV в крови (Kamal S. М. et al, 2004; Hitziger Т. et al, 2009; Bes M., 2009). В настоящее время регистрируемый специфическими методами Т-клеточный ответ на антигены HCV в отсутствии антител к вирусу гепатита С рассматривается с одной стороны в качестве доказательства предшествующей встречи с HCV, а с другой стороны в качестве мощного защитного фактора, предотвращающего возможность повторного инфицирования индивидуумов. (Hitziger Т. et al, 2009; Bes М., 2009). Изучение Т-клеточного ответа на стимуляцию антигенами HCV лимфоцитов крови у больных ОГНЭ ранее не проводилось и в настоящем исследовании это сделано впервые. Кроме того, HCV-инфекция с атипичным серологическим профилем впервые рассматривается в качестве этиологического фактора ОГНЭ.

Цель исследования.

Целью работы бьшо оценил, патогенетическое и диагностическое значение обнаружения компонентов (ДНК/РНК, антигенов) гепатотропных вирусов и противовирусного иммунного ответа при остром гепатите неуточненной этиологии методами ИФА, ПЦР и Т-клегочной пролиферации лимфоцитов в ответ на стимуляцию антигенами HCV.

Задачи исследования:

1. Оценить долю гепатита неуточненной этиологии в структуре острых гепатитов, при исключении алкогольной и аутоиммунной этиологии заболевания.

2. Определить долю острого вирусного гепатита с отсроченной сероконверсией в структуре острого гепатита неуточненной этиологии.

3. Определить долю гепатита Е в структуре острого гепатита неуточненной этиологии.

4. Выявить значение некоторых гепатотропных вирусов: HGV, TTV, В-19, EBV, HHV-1, 2, 6 и 8 типов, CMV, NV-f в развитии гепатита неуточненной этиологии по результатам ПЦР и ИФА.

5. Оценить клинико-биохимическую картону острого гепатита неуточненной этиологии и сравнить ее с клинико-биохимической картиной острых гепатитов В и С.

6. Определить долю острой НСУ-инфекции с атипичным серологическим профилем в этиологической структуре гепатита неуточненной этиологии по данным ИФА, ПЦР и Т-клеточной пролиферации лимфоцитов в ответ на стимуляцию антигенами НСУ.

Научная новизна исследования.

1. Впервые проведено комплексное обследование группы больных ОГНЭ в течение 6-12 месяцев, включающее динамическое определение генетических маркеров гепатотропных вирусов.

2. Впервые проведен сравнительный анализ клинико-биохимической картины у больных ОГНЭ, ОГС и ОГВ.

3. Впервые проведено комплексное обследование больных ОГНЭ экспериментальными методами с целью выявления иммунологических маркеров НСУ.

4. Впервые создан алгоритм выявления пациентов с иммунологическими маркерами НСУ-инфекции с применением мультипараметрического критерия по результатам экспериментального исследования.

5. Впервые проведено исследование сывороток больных ОГНЭ на наличие нового агента - способного вызывать острый гепатит.

Практическая значимость работы.

1. Впервые установлены доля острых гепатитов А и С с отсроченной сероконверсией в структуре острого гепатита неуточненной этиологии и сроки выявления сероконверсии.

2. Впервые определена доля вирусного гепатита Е среди жителей города Москвы, не выезжавших в эндемичные регионы и поступивших в стационар с клинической картиной острого вирусного гепатита.

3. Разработан алгоритм по уточнению этиологии заболевания у больных острым гепатитом неуточненной этиологии с рекомендациями по применению

в диагностике экспериментальных методик ИФА и Т-клеточной пролиферации лимфоцитов в ответ на стимуляцию антигенами НСУ.

4. Впервые оценен спектр лекарственных препаратов и биологически активных добавок, которые применяли 29,4% больных острым гепатитом неуточненной этиологии до начала заболевания.

Реализация результатов работы.

Результаты проведенной работы позволили обосновать целесообразность комплексного динамического обследования пациентов с острым гепатитом неуточненной этиологии, выработать критерии постановки диагноза острого гепатита неуточненной этиологии, рекомендовать динамическое наблюдение пациентов с острым гепатитом неуточненной этиологии в течение 6 месяцев -2-х лет.

Материалы проведенного исследования используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ на последипломном уровне образования врачей: включены в лекционный материал, разбираются на практических занятиях с врачами на курсах повышения квалификации. Результаты исследования поэтапно докладывались на заседаниях кафедры, на научно-практических конференциях и оформлены в виде статьи.

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе, 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 177 листах машинописного текста и включает введение, 4 главы (обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований, а также обсуждение полученных результатов с выводами и практическими рекомендациями), список литературы (отечественных и зарубежных источников). Иллюстративный материал представлен таблицами и рисунками.

Основное содержание работы. Материалы и методы исследования.

Работа выполнена в 2006-2009 гг. на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственного медико-стоматологического университета (заведующий кафедрой - академик РАМН, профессор Н.Д. Ющук) на базе Инфекционной клинической больницы № 1 г. Москвы (главный врач - профессор H.A. Малышев).

В течение 2005-2006 гг. в Инфекционной клинической больнице №1 г. Москвы были обследованы 1392 больных острым гепатитом. Этиологическая структура острых гепатитов представлена на рис.1.

■■^У '- -У' ' УУУУУ У ■ .улУЛ^^УЛ^^ ■ -У у^^ Ч'Ч УО . У/У ■ У ууу у ■

Г£+А г%

Рис.1. Этиологическая структура острых гепатитов по данным ИКБ №1 в

2005-2006 гг. (п=1392)

Данные, предсталенные на рис.1 характеризуют этиологическую структуру острых гепатитов,острый гепатит неуточненной этиологии был диагностирован в 7,5% случаев (п=105).

В исследование были включены следующие группы: больные острым гепатитом неуточненной этиологии (п=42), пациенты с острым гепатитом С (п=33) и острым гепатитом В (п=36), которые составили группы сравнения и здоровые лица, составляющие группу контроля (п=15). Исследуемая группа больных острым гепатитом неуточненной этиологии была сформирована с учетом критериев включения и исключения. Критерии включения: клиническая картина желтушной формы острого гепатита; более чем 10-кратное повышение уровня активности АлАТ; отсутствие маркеров острых вирусных гепатитов А, В, С при первичном обследовании, возможность динамического наблюдения за пациентом в течение не менее 6 месяцев; письменное информированное согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения: тяжелые соматические и психические заболевания, в том числе онкологическая и аутоиммунная патологии по данным анамнеза; признаки острой и хронической алкогольной интоксикации, наркозависимость; химиотерапия и системная гормональная терапия в течение 6 месяцев перед заболеванием; наличие ВИЧ-инфекции и сифилиса. В группу контроля вошли здоровые лица с отсутствием маркеров вирусных гепатитов А, В, С по данным коммерческих тест-систем.

Обследование пациентов с острым гепатитом неуточненной этиологии осуществлялось по следующей схеме: в первые 10 дней желтушного периода, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после выписки из стационара. В каждом образце крови определяли: биохимические показатели крови, HBsAg и anti-HCV методом ИФА. Трижды (в первые 10 дней желтушного периода и через 3 или 6 месяцев) обследование на наличие нуклеиновых кислот гепатотропных вирусов методом ПЦР, определение антител к некоторым гепатотропным вирусам методом ИФА.

В качестве основных методов обследования больных применены: метод клинико-эпидемиологического обследования пациентов (сбор анамнеза, оценка состояния и жалоб пациента, физикальный осмотр); стандартный лабораторный метод (общеклинический и биохимический анализы крови); серологический метод (определение маркеров вирусных гепатитов А, В, С, D, Е, антител к EBV, PV В-19, вирусу клещевого энцефалита, вирусу лихорадки Западного Нила, вирусу лихорадки Денге, вирусу Крым-Конго геморрагической лихорадки

методом ИФА); молекулярно-биологический метод (РНК вирусов гепатитов А, С, Е, G; ДНК вирусов гепатита В, TTV, CMV, EBV, HHV 1,2, 6 и 8 типов, PV В-19, NV-F - качественный анализ); метод иммунофлюоресценции (определение антимитохондриальных и антинуклеарных антител); иммунологические (лабораторные диагностические): раздельное определение специфических антител на спектр индивидуальных антигенов HCV, включающий структурные и неструктурные белки и пептиды из их состава, представляющих весь полипротеин HCV (всего 38 антигенов: 34 антигена HCV и 4 контрольных антигена) в сыворотке крови методом ИФА, исследование Т-клеточного иммунного ответа на антигены HCV (core HCV и пулы из его состава; NS3 и пулы из его состава; NS4, NS5A и NS5B) методом бластгрансформации лимфоцитов в ответ на стимуляцию антигенами HCV с количественной оценкой секреции цитокинов; инструментальный метод: ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Статистическая обработка данных.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью статистической программы «STATISTICA 7.0» и «Microsoft Excel». Для оценки статистической значимости результатов исследования применяли непараметрические методы, при этом определялись критерии Kruskall-Wallis and Mann-Whitney U tests. Определены процентное содержание ряда полученных данных (%), средняя арифметическая (М), средняя ошибка средней арифметической (m).

Результаты собственных исследований.

Характеристика исследуемой группы.

В группе пациентов с острым гепатитом неуточненной этиологии (п=42) соотношение мужчины-женщины было 15:27 (36% и 63% соответственно). Преобладали пациенты среднего возраста: 40-59 лет - 19 пациентов (45,2 %), в возрасте от 15-40 лет были 12 пациентов (28,6 %) и в старшей возрастной группе (60 лет и старше) было 11 пациента (26,5 %).

Больные ОГНЭ поступали в стационар от 3 до 18 дня болезни, в среднем, на 7,4±0,3 день, от 1 до 9 дня желтухи (в среднем 2,8±0,2 день). У 29 (69%)

больных продолжительность преджелтушного периода, в среднем, составила 4,5±0,4 дней (от 1 до 14 дней), у 13 (31%) преджелтушный период отсутствовал. Средняя продолжительность желтушного периода составила 13,8±0,7 дней. В продромальном периоде преобладали диспепсический и интоксикационный синдромы. В желтушном периоде интенсивность симптомов уменьшалась.

Из анамнеза больных острым гепатитом неуточненной этиологии известно, что 74% пациентов (п=31) имели парентеральные вмешательства в период не более 6 месяцев до возникновения первых симптомов заболевания. Все больные ОГНЭ отрицали употребление алкоголя в количестве, большем 30 г в сутки (в пересчете на этанол), и психоактивных веществ. На прием различных лекарственных препаратов и биологически активных добавок (БАД) в течение 6 месяцев до развития симптомов заболевания указывали 28,6% пациентов (п=12). Препараты с возможным гепатотоксичным действием (антимикробные, противопротозойные и НПВС) применяли 3 пациента длительностью не более 2-х дней в продромальном периоде. Среди антимикробных и противопротозойных препаратов были названы ципрофлоксацин и метронидазол, а НПВС - парацетамол. Группу биологически активных добавок, применяемых пациентами составляли: кагтилар (дигидрокверцетин) и флоравит (БАД, содержащая фосфолипиды, антиоксиданты, эссенциальные полиеновые кислоты, ферменты, полисахариды, микроэлементы, витамины), а также концентрированный настой чистотела.

В группе пациентов с острым гепатитом неуточненной этиологии наблюдались сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, дискинезия желчевыводящих путей, желчекаменная болезнь).

Средний койко-день составил 15±4,3 дней (от 6 до 22). После выписки из стационара пациенты продолжили динамическое наблюдение в консультативном гепатологическом центре ИКБ №1 в течение не менее 6 месяцев.

Результаты лабораторного обследования больных ОГНЭ в стационаре и при последующем динамическом наблюдении.

Средние показатели активности АсАТ и АлАТ в крови у больных ОГНЭ (п=42) в остром периоде составили 1369±94 (97-4193) и 1809±76 (603-5242) мкмоль/(мин.л), соответственно; средние значения показателей у-ГТП и ЩФ в крови - 204±28 (149-528) и 322±36 (119-801) мкмоль/(мин.л), соответственно. Содержание билирубина в крови, в среднем, составило 152±27 (64-408) млмоль/л. Параметры клинического анализа крови были в пределах нормальных значений (таблица 1).

Таблица 1

Лабораторные показатели больных острым гепатитом неуточненной

Диапазон Среднее

Лабораторный показатель колебаний значение

показателя показателя

АлАТ, мкмоль/(мин.л) 603-5242 1809±76

АсАТ, мкмоль/(мин.л) 97-4193 1369±94

Общий билирубин, мкмоль/л 64-408 152±27

ЩФ, мкмоль/(мин.л) 149-528 204±28

у-ГТП, мкмоль/(мин.л) 119-801 322±36

Протромбиновый индекс 96-109 99±7

Общий белок 67-86 76±12

Количество эритроцитов, х 106/мм3 3,96-5,02 5,0± 0,1

Количество лейкоцитов, х Ш^/мм3 5,6-12,3 6,75± 0,5

Количество тромбоцитов, х 103/мм3 192-341 198,9± 14,9

Гемоглобин 121-176 124,7± 9,3

Результаты определения нуклеиновых кислот (ДНК/ РНК) гепатотропных вирусов в крови у больных ОГНЭ в остром периоде заболевания.

Среди больных ОГНЭ (п=42) в желтушном периоде у 4 пациентов выявлена РНК HCV (9,5%), РНК HAV у 1 (2,4%), при повторном обследовании этих пациентов на маркеры вирусных гепатитов методом ИФА в стационаре были выявлены анти-HCV (4 пациента) и анти-HAV IgM (1 пациент), соответственно.

У 1 больного (2,4%) определялась в сыворотке крови РНК HGV, ДНК HHV 6 типа - у 1 (2,4%), сочетание РНК HEV и ДНК EBV выявлено у 1 пациентки (2,4%), РНК HGV и ДНК EBV у 1 пациента (2,4%). У 2-х больных

(4,8%) выявлена ДНК РУ В19. Генетического материала НЭУ, ННУ 1, 2 и 8 типов, СМУ, ТТУ, ЫУ-Г не выявлено ни у одного больного. Таким образом, генетический материал гепатотропных вирусов выявлен у 33,5% больных ОГНЭ.

Результаты верификации диагнозов: ГА, ОГС и ГЕ среди больных с острым гепатитом неуточненной этиологии.

При обследовании в первые 10 дней желтушного периода у больных ОГНЭ отсутствовали маркеры гепатитов А, В, С (анти-НАУ 1§М, НВбА§, анти-НВсоге ^М и в, анти-НСУ). При повторном обследовании на маркеры вирусных гепатитов, к 12-му дню болезни у 1 пациента выявлены анти-НАУ ^М (2,4%), к 14 дню пребывания в стационаре у 4 пациентов выявлены анти-НСУ (9,5%). Ретроспективно в замороженных образцах сывороток крови больных ОГНЭ были выявлены антитела (1§М) к вирусу гепатита Е (НЕУ) у 3-х пациентов (7,1%).

Таким образом, на основании результатов иммунологического исследования и прямой детекции нуклеиновых кислот гепатотропных вирусов, у 8 пациентов (19%) из группы больных ОГНЭ, диагноз был верифицирован как вирусный гепатит А, С или Е во время их пребывания в стационаре. После исключения пациентов с установленным диагнозом (гепатит А, С или Е), в группе пациентов с острым гепатитом неуточненной этиологии осталось 34 пациента.

Данные эпидемиологического анамнеза и клинико-лабораторная характеристика больных ОГНЭ.

После уточнения этиологии острого гепатита у 8 пациентов, группа больных ОГНЭ составила 34 человека. Соотношение больных по полу было -мужчины-женщины 8:26 (23,5% и 76,5%, соответственно), преобладали пациенты среднего возраста (40-69 лет) - 67,7%. По данным анамнеза больных ОГНЭ, 70,6% пациентов (п=24) подвергались парентеральным вмешательствам в течение 6 месяцев до возникновения первых симптомов заболевания. За пределы Москвы в течение 3-х месяцев до начала заболевания выезжали 4

(11,8%) пациента: 3 (8,8%) пациента - в Московскую область, 1 (2,9%) - в Дагестан.

Все пациенты отрицали употребление алкоголя в количестве, большем 30 г в сутки (в пересчете на этанол), и психоактивных веществ. На прием различных лекарственных препаратов и биологически активных добавок (БАД) в течение 6 месяцев до развития симптомов заболевания указывали 29,4% пациентов (п=10).

Больные поступали в стационар от 4 до 18 дня болезни, в среднем, на 7,6±0,3 день, от 1 до 8 дня желтухи (ср. 2,7±0,2). Средняя продолжительность желтушного периода составила 12,9±0,7 дней.

Средние показатели активности АсАТ и АлАТ в крови у больных ОГНЭ в остром периоде составили 1294±84 (116-4293) и 1987±76 (638-5748) мкмоль/(мин.л), соответственно; средние значения показателей у-ГТП и ЩФ в крови - 218±67 (118-511) и 348±41 (175-801) мкмоль/(мин.л), соответственно. Среднее значение уровня билирубина в крови, в среднем, составило 163±29 млмоль/л (78-396). Во время пребывания в стационаре у всех больных ОГНЭ показатели клинического анализа крови и мочи, уровень общего белка, альбумина и белковых фракций, протромбинового индекса и тимоловой пробы в биохимическом анализе крови, а также параметры клинического анализа крови больных ОГНЭ были в пределах нормальных значений.

Аутоиммунную природу гепатита исключили у 100% больных ОГНЭ по результатам обследования на наличие аутоиммунных антител в крови - ни у одного из 34 пациентов AMA и ANA в крови не были выявлены в диагностическом титре. У лиц, выезжавших за пределы Москвы, были исключены геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) и лептоспироз. У всех больных по данным УЗИ исключена механическая природа желтухи.

В стационаре больным проводилась дезинтоксикационная и симптоматическая терапия.

Средний койко-день у больных составил 14±5,3 дней (от 6 до 22). При динамическом наблюдении, через 1 месяц от начала желтушного периода у всех пациентов выявлено значительное уменьшение активности трансаминаз и

содержания билирубина в крови. Среднее значение уровня билирубина составлял 24±8 млмоль/л (9-36), активность АлАТ 187±32 мкмоль/(мин.л) (65239), АсАТ 106±12 мкмоль/(мин.л) (89-156), произошла нормализация показателей у-ГТП и ЩФ - 32±11 мкмоль/(мин.л) (21-45) и 117±34 мкмоль/(мин.л) (110-137), соответственно. При обследовании через 1, 3 и 6 месяцев ни у одного пациента ОГНЭ не выявлены HBsAg, анти-HCV в крови, а биохимические показатели к 6-му месяцу наблюдения были в пределах нормальных значений.

В остром периоде заболевания и при динамическом наблюдении было проведено определение антител к EBV, PV В-19 методом ИФА . У пациентов с наличием ДНК EBV в сыворотке крови отсутствовали иммуноглобулины к EBV классов А, М и G в остром периоде и при динамическом наблюдении. В то же время анти-EBV Ig М были выявлены у 2-х пациентов с наличием РНК HGV и ДНК HHV-6 в сыворотке крови в остром периоде заболевания.

У пациентки с определенными методом прямой детекции РНК HEV и ДНК EBV выявлены anti-EBV IgG и anti-HEV IgM и G в крови, что позволило диагностировать острый гепатит Е, но не позволило диагностировать реактивацию EBV- инфекции.

У пациентов с наличием ДНК PV В-19 в крови иммуноглобулины к парвовирусу В-19 классов М и G не выявлены в остром периоде, что не укладывается в типичную клинико-лабораторную картину острой парвовирусной инфекции.

Сравнительный анализ данных эпидемиологического анамнеза и клинико-биохимической картины заболевания у больных ОГНЭ, ОГС и ОГВ.

Группа больных ОГС включала 22 мужчин и 11 женщин, средний возраст составил 27 лет (от 17 до 54 лет). В группе больных ОГВ было 19 мужчин и 17 женщин, средний возраст 38 лет (от 18 до 67 лет). В анамнезе у 78% и у 87% больных ОГС и ОГВ, соответственно, были указания на парентеральные вмешательства.

Сроки поступления в стационар больных ОГНЭ, ОГС и ОГВ достоверно не отличались, и составляли 7,6±0,3 день болезни (день желтухи - в среднем,

2,7±0,2), 5,4±0,6 день болезни (день желтухи - в среднем, 3,2±0,2), 8,4±0,2 день болезни (день желтухи - в среднем, 2,2±0,2), соответственно. Средняя продолжительность желтушного периода у больных ОГНЭ составила 12,9±0,7 дней, в группах пациентов с ОГС и ОГВ - 16,1±2,6 и 18±6,3 дней, соответственно.

В группе больных ОГВ чаще регистрировались проявления диспепсического и интоксикационного синдромов, по сравнению с группами больных ОГНЭ и ОГС; в группе больных ОГВ чаще наблюдался артралгический синдром, а также кожный зуд и сыпь, но достоверных различий не выявлено. В группе больных ОГВ уровень трансаминаз был выше по сравнению с группами пациентов с ОГНЭ и ОГС, но достоверно не отличался.

Результаты обследования больных ОГНЭ на наличие иммунологических маркеров HCV-инфекции.

В группах больных ОГНЭ (п=23/34), ОГС (п=10) и контрольной группе (п=15) было проведено определение специфических антител на широкий спектр антигенов HCV, включающий структурные и неструктурные белки и пептиды из их состава, представляющих весь полипротеин HCV, методом ИФА. Результаты исследования показали, что ни у кого из обследованных в контрольной группе не выявлены антитела ни на один из указанных антигены HCV (титр антител < 200). В то же время, у 15 из 23 пациентов ОГНЭ были выявлены антитела на ряд антигенов HCV в титре > 200: антитела к 5 и более антигенам HCV (core HCV и пептиды из его состава, Е1 и Е2, пептиды, представляющие гипервариабельный участок 1 (HVR1) белка оболочки Е2 -HVR-N и HVR-C, пептиды из состава белка р7 HCV 1а и lb, и неструктурных (NS3 и пептиды из его состава, NS4, NS5 а и Ь) в высоком титре (от 1000 и более). У 3-х пациентов были выявлены антитела к 4 антигенам HCV в титре от 200 до 4000. У 4-х пациентов были выявлены антитела менее чем к 4 антигенам HCV (0 - 3) в титре < 1000. В группе больных ОГС в высоком титре были определены антитела к core HCV и пулам из его состава, Е2, NS3 и пулам из его состава, NS4 и NS5b.

Соответственно полученным данным, больные ОГНЭ, у которых определялись 5 и более позитивных реакций на антигены HCV были объединены в группу I, а больные с количеством позитивных реакций менее 5 в группу II. Первая группа включала 14 пациентов, вторая - 8. Одна пациентка не была включена ни в одну из образовавшихся групп, так как ее серологический профиль на широкий спектр антигенов HCV резко выделялся на фоне других пациентов - титры антител к отдельным антигенам превышали 20 ООО, что возможно было связано с приемом гормональных препаратов. Учитывая наличие/отсутствие в сыворотке крови пациентов ОГНЭ маркеров других гепатотропных вирусов (HAV, HBV, HEV, EBV, HSV-6, В-19), группы были разделены на две подгруппы: без коинфекции (а), с коинфекцией (б). В группе 1а у пациентов без коинфекции гепатотропными вирусами (п=12) в высоком титре выявлялись антитела к HCV core и пулам из состава HCV core, El и Е2, высокий титр антител определялся к NS3 и его пулам, NS4 и NS 5b, а так же к гипервариабельному участку HVR1 антигена Е2 (HVR-C) и пептиду из состава р7 HCV 1а. В группе 16 у пациентов с наличием гепатотропных вирусов в крови (п=3) были определены высокие титры (от 1000 и более) к core HCV и его пулам, Е1и Е2, NS3 и пептидам NS3, NS4, NS 5а и 5Ь.

В группах На и Иб определялись единичные позитивные реакции к антигенам HCV (core HCV и его пулы, NS4, NS5a и NS5b) в низком титре (менее 1000).

При сравнении титров антител к структурным антигенам HCV в группе I среди пациентов без коинфекции гепатотропными вирусами (1а) и с наличием гепатотропных вирусов (16), выявлены лишь незначительные различия, в частности - более высокий титр антител к р7 HCV 1а у пациентов без коинфекции гепатотропными вирусами (р=0,03). Других достоверных различий в серологическом профиле выявлено не было. На основании этого далее пациенты группы 1а и 16 рассматривались в качестве одной группы пациентов с ярко выраженной серореактивностью к антигенам HCV.

Для исключения ложнопозитивных результатов за счет присутствия в крови антител к флавивирусам, родственным HCV, было проведено исследование сывороток крови больных ОГНЭ на наличие антител классов IgM

и IgG к некоторым флавивирусам (вирусу клещевого энцефалита, вирусу лихорадки Западного Нила, вирусу лихорадки Денге) методом ИФА. С целью выявления возможной неспецифической серореактивности за счет полиспецифических антител, провели определение в крови больных ОГНЭ иммуноглобулинов классов М и G к вирусу, не принадлежащему к семейству Flaviviridae (Крым-Конго геморрагической лихорадки). Полученные результаты так же были отрицательными. Таким образом, были исключены перекрестные и неспецифические положительные реакции.

Исследование Т-клеточного иммунного ответа на антигены HCV методом бласттрансформации лимфоцитов и количественная оценка секреции

цитокинов.

В группе больных ОГНЭ исследование Т-клеточной пролиферации лимфоцитов в ответ на стимуляцию антигенами HCV было проведено 18 из 23 пациентов, в группе больных ОГС - 10 пациентам, в группу контроля включены 10 здоровых лиц.

В группе больных ОГНЭ уровень индекса стимуляции (SI) > 1,7 на 3 и более антигенам HCV был выявлен у 7 пациентов из 18 (39%), из них к 3 антигенам (2 пула из состава HCV core и NS4) - у 1-го пациента, к 5 антигенам - у 2-х пациентов (у одного к пулам NS3, а так же к NS4, NS5A и NS5B; у другого - к пулам из состава HCV core, NS3, NS4), к 6 антигенам у 1-ой пациентки - к пулам из состава NS3 и NS5B), у 3-х пациентов к 10 и более антигенам - к пулам из состава HCV core и NS3, NS4, NS5 А и NS5B.

В группе больных ОГС был зарегистрирован уровень SI > 1,7 к 3 и более антигенам HCV; антигены представляли HCV core и NS3, а также пулы из их состава, NS4.

В группе контроля (здоровые лица) уровень SI i 1,7 был выявлен в единичных случаях - у 1-го индивидуума к HCV core пул 1, у 2-х других к NS3 пул 2, что не позволяет считать указанные образцы сывороток положительными, т.к. нет соответствия условию позитивности - величина SI 2 1,7 выявлялась как минимум к 3 индивидуальным антигенам HCV.

При сравнении результатов Т-клеточной пролиферации лимфоцитов в ответ на стимуляцию антигенами HCV группа больных ОГНЭ достоверно отличалась по уровню средних значений SI в ответ на стимуляцию NS3 пул 1 (р=0,03), NS4 (р=0,001), NS5B (р=0,001) от группы здоровых лиц. Группа больных ОГС также достоверно отличалась по уровню SI в ответ на стимуляцию core HCV пул 3 (р=0,004), NS3 (р=0,005), NS4 (р=0,03), NS5A (р=0,01) от группы здоровых лиц и не отличалась от группы ОГНЭ.

Таким образом, полученные результаты демонстрируют, что группы ОГНЭ и ОГС схожи как по качественному, так и по количественному показателю - среднему уровню SI >1,7, отражающему Т-клеточный иммунный ответ на антигены HCV, который выявляется методом бласт-трансформации лимфоцитов. В тоже время обе эти группы по указанным параметрам достоверно отличаются от группы контроля.

В изучаемых группах так же было проведено определение уровня секреции цитокинов (у-ИФН, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10 и перфорин) в ответ на стимуляцию антигенами HCV. Результат считался положительным при уровне секреции цитокинов > 6,5 пкг/мл в ответ на стимуляцию 3-мя и более антигенами HCV.

В группе больных ОГС (п=10) и ОГНЭ (п=23) наблюдали секрецию у-ИФН в количестве 20 пкг/мл и более в ответ на стимуляцию антигенами HCV: core HCV, NS3 и пулы из его состава, NS4, NS5A и NS5B. В группе здоровых лиц (п=10) уровень секреции у-ИФН был значительно ниже (менее 6,5 пкг/мл) на единичные антигены HCV.

В группе больных ОГС наблюдали секрецию ИЛ-2 в количестве более 60 пкг/мл в ответ на стимуляцию core HCV, NS3, NS5B; в группе больных ОГНЭ наблюдается продукция ИЛ-2 в концентрации более 60 пкг/мл на стимуляцию core HCV и пулы из его состава, NS3 и пулы из его состава, NS4, NS5А и NS5B. В группе здоровых лиц секреция ИЛ-2 составляла менее 10 пкг/мл в ответ на стимуляцию core HCV пул 3.

В группе больных ОГС наблюдается секреция ИЛ-4 более 10 пкг/мл в ответ на стимуляцию core HCV пулы 2, 3, NS3 пулы 3, 6, 7, NS5B; в группе

ОГНЭ - более 10 пкг/мл в ответ только на стимуляцию NS3 пул 1. В группе здоровых лиц секреция ИЛ-4 составляла менее 10 пкг/мл.

В изучаемых группах наблюдали низкую концентрацию ИЛ-10 (до 5 пкг/мл), что ниже уровня cut-off по рекомендациям производителя тест-системы.

В группе больных ОГНЭ наблюдали высокую концентрацию перфорина (более 1000 пкг/мл) в ответ на стимуляцию NS4, NS5 и пептидами из состава NS3; концентрацию до 100 пкг/мл - в ответ на стимуляцию core HCV, NS3. В группе больных ОГС перфорин в количестве 1000 пкг/мл и более регистрировали только в ответ на стимуляцию пептидами из состава NS3. Выявленный высокий уровень секреции перфорина указывает на высокий фон неспецифических реакций.

Таким образом, регистрировалась идентичная картина при определении среднего уровня секреции цитокина у-ИФН в ответ на стимуляцию антигенами HCV в группах больных ОГС и ОГНЭ; продукция ИЛ-2 в группе больных ОГНЭ резко отличалась от группы больных ОГС - в группе больных ОГНЭ наблюдалась продукция ИЛ-2 в большей концентрации по сравнению с группой ОГС в ответ на стимуляцию core HCV и пулы из его состава, NS3 и пулы из его состава, а также NS4, NS5A и NS5B, а в группе больных ОГС ИЛ-2 секретируется периферическими мононуклеарами только в ответ на стимуляцию core HCV, NS3.

При сравнении суммарной секреции цитокинов в ответ на стимуляцию антигенами HCV группа больных ОГС достоверно отличается от группы здоровых по среднему уровню суммарной секреции у-ИФН (р=0,007), ИЛ-2 (р=0,02); в группе больных ОГНЭ по сравнению со здоровыми лицами наблюдается достоверно более высокий средний уровень суммарной секреции у-ИФН (р=0,002), ИЛ-2 (р=0,0003), ИЛ-4 (р=0,02); при сравнении групп ОГНЭ и ОГС различий не выявлено, кроме достоверно более высокого среднего уровня секреции ИЛ-2 в группе больных ОГНЭ (р=0,0001).

Таким образом, группы больных ОГНЭ и ОГС отличаются от группы здоровых и не отличаются друг от друга по ряду параметров, характеризующих секрецию цитокинов лимфоцитами в ответ на стимуляцию антигенами HCV.

Исключение составляет показатели уровня суммарной секреции ИЛ-2 - в группе больных ОГНЭ суммарная секреция выше по сравнению с группой больных ОГС.

Алгоритм выявления пациентов с иммунологическими маркерами НСУ-инфекции с применением мультипараметрического критерия по результатам экспериментального исследования.

С целью корректной оценки полученных результатов для каждого пациента групп ОГНЭ и ОГС, а так же контрольной группы было введено понятие «суммарное количество позитивных реакций». В группе здоровых лиц среднее суммарное количество позитивных реакций (БЫ,7 в ответ на стимуляцию как минимум тремя индивидуальными антигенами НСУ) при определении Т-клеточной пролиферации лимфоцитов было равным 0,2; в группе больных ОГС - 2,1; а в группе больных ОГНЭ - 1,9. Аналогичные параметры также были введены для оценки секреции цитокинов у-ИФН и ИЛ-2. Средние суммарные значения позитивных реакций при проведении Т-клеточной пролиферации и секреции цитокинов в ответ на стимуляцию антигенами НСУ в группах больных ОГНЭ, ОГС и здоровых лиц представлены на Рис.2

20 18

у-ИФН И/1-2 Индекс пролиферации

Рис.2. Средние суммарные значения позитивных реакций при проведении Т-клеточной пролиферации и секреции цитокинов в ответ на стимуляцию антигенами НСУ в группах больных ОГНЭ, ОГС и здоровых лиц.

Учитывая результаты проведенного статистического анализа, было сделано заключение, что только уровень секреции цитокинов у-ИФН и ИЛ-2, количество позитивных реакций при определении специфических антител на спектр индивидуальных антигенов HCV (core HCV, NS3, NS4, NS5a, NS5b) в сыворотке крови методом ИФА, а так же SI можно рассматривать в качестве критериев, позволяющих выявить пациентов с иммунологическими маркерами HCV-инфекции. По данным параметрам группы больных ОГНЭ и ОГС достоверно отличия от группы контроля, в особенности отличают обе эти группы от группы здоровых лиц. В связи с этим, для выявления пациентов с иммунологическими маркерами HCV-инфекции был введен мультипараметрический критерий позитивности, включающий 6 параметров: суммарные уровни секреции у-ИФН и ИЛ-2, количество позитивных реакций при проведении Т-клеточной пролиферации лимфоцитов и секреции цитокинов в ответ на стимуляцию антигенами HCV, а также количество позитивных реакций при определении специфических антител на спектр индивидуальных антигенов HCV (core HCV, NS3, NS4, NS5a, NS5b) в сыворотке крови методом ИФА. Результат рассматривали как положительный при наличии более 4-х параметров из 6-ти предложенных, причем учитывались различные их сочетания (Таблица 2).

Таблица 2

Параметры выявления пациентов с иммунологическими маркерами НСУ-инфекции (по результатам экспериментальных методов исследования сывороток крови больных ОГНЭ)__

Параметр Значение

Суммарный уровень у-ИФН >150 пкг/мл

Суммарный уровень ИЛ-2 >100 пкг/мл

Количество позитивных реакций при определении секреции у-ИФН >3

Количество позитивных реакций при определении секреции ИЛ-2 >1

Количество позитивных реакций при проведении Т-клеточной пролиферации >2

Количество позитивных реакций при определении специфических антител на спектр индивидуальных антигенов HCV (core HCV, NS3, NS4, NS5a, NS5b) в сыворотке крови методом ИФА >5

После введения мультипараметрического критерия, были проанализированы результаты экспериментального исследования сывороток крови 23 больных ОГНЭ. Различные сочетания 4-х параметров из 6-ти были выявлены у 43,5% обследованных больных ОГНЭ.

Таким образом, полученные результаты позволили на основании введения мультипараметрического критерия позитивности, включающего 6 параметров, выявить у 43,5% больных ОГНЭ, обследованных в динамике (1 и 3 - 6 месяцев от начала заболевания) иммунологические маркеры НСУ-инфекции.

ВЫВОДЫ.

1. Гепатит неуточненной этиологии составил 7,5% (п = 104) среди 1392 больных, поступивших в Инфекционную Клиническую больницу № 1 г. Москвы с диагнозом вирусный гепатит в период с 2005 - 2006 гг.

2. Среди больных с предварительным диагнозом «острый гепатит неуточненной этиологии» после исключения аутоиммунной и алкогольной этиологии заболевания у 10% пациентов выявлена отсроченная сероконверсия по анти-НСУ, у 3% больных - по анти-НАУ 1§М.

3. В структуре больных острым гепатитом, не выезжавших в эндемичные регионы в выявлен вирусный гепатит Е, в 4,8% случаев с использованием метода ИФА, в том числе в 2,4% случаев одновременно методами ИФА и ПЦР.

4. Не подтверждена этиологическая роль ЕВУ, ННУ-6, РУ В-19 в структуре острых гепатитов неуточненной этиологии.

5. Отсутствие в 100% случаев ДНК ЫУ-И в крови больных острым гепатитом неуточненной этиологии не позволяет рассматривать этот агент в качестве этиологического фактора острого гепатита среди больных, включенных в исследование.

6. У больных острым гепатитом неуточненной этиологии в 9% случаев методом ПЦР выявлена РНК НвУ.

7. Не выявлено достоверных различий в клинико-биохимической картине острого гепатита неуточненной этиологии по сравнению с острыми гепатитами В и С.

8. Доля острой HCV-инфекции с атипичным иммунологическим профилем составляет 43,5% у больных острым гепатитом неуточненной этиологии при условии введения мультипараметрического критерия, включающего: количество позитивных реакций при определении специфических антител на спектр индивидуальных антигенов HCV (core HCV, NS3, NS4, NS5a, NS5b) в сыворотке крови методом ИФА; суммарные уровни секреции у-ИФН и ИЛ-2, количество позитивных реакций при проведении Т-клеточной пролиферации лимфоцитов и секреции цитокинов в ответ на стимуляцию антигенами HCV.

Практические рекомендации.

1. При верификации острого гепатита неуточненной этиологии необходимо учитывать возможность отсроченной сероконверсии и проводить повторные исследования на маркеры вирусных гепатитов методом ИФА дважды с интервалом в 10 дней.

2. Диагноз «острый гепатит неуточненной этиологии» следует устанавливать только при исключении HAV-, HBV-, HCV-, HEV-инфекции, алкогольной, аутоиммунной и лекарственной патологии. При этом при наличии легкой и средней степени тяжести течения дальнейший диагностический поиск, направленный на выявление генетических маркеров некоторых гепатотропных вирусов, а именно - HGV, TTV, В-19, EBV, HHV-1, 2, 6 и 8 типов, CMV и нового кандидата в гепатотропные вирусы - NV-f, нецелесообразен, поскольку, как правило, регистрируется благоприятный исход заболевания.

3. В связи с тем, что в 43,5% случаев у больных острым гепатитом неуточненной этиологии выявляются маркеры острой HCV-инфекции, рекомендуется динамическое наблюдение пациентов с острым гепатитом неуточненной этиологии в течение как минимум 6 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации: 1. Tsyganova Е., Znoiko О., Petrakova N. et al. Immune imprints of hepatitis С identified in clinical cases of hepatitis of unknown origin./ 24th IUSTI-Europe Conference on sexually transmitted infections and HIV/AIDS, Milano. -2008. P. 7980, P.41.

2. Исагулянц М. Г., Озерецковская Н. Н., Знойко О. О., Цыганова Е. В. Роль организма хозяина в спонтанном выздоровлении от вирусного гепатита С: состояние организма на момент инфекции./ Вопросы вирусологии. - 2008. - Т. 53.-№2.-С. 4-9.

3. Цыганова Е.В., Знойко О.О. Диагностический поиск при гепатите неуточненной этиологии./ Хирург. - 2009. - № 1. С. 11-14.

4. Цыганова Е.В. Юшнико-лабораторная картина острого гепатита неуточненной этиологии с учетом результатов иммунологических, молекулярно-биологических и вирусологических методов исследования./ XXXI итоговая конференция молодых ученых МГМСУ. Труды конференции. - 2009. -С. 380-382.

5. Солонин С.А., Цыганова Е.В., Исаева О.В. и др. Выявление генотипа I вирусного гепатита Е на территории Российской Федерации./ Мир вирусных гепатитов, Тезисы (часть 2) VIII Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика». - 2009. - С. 38-39.

6. Исагулянц М.Г., Знойко О.О., Цыганова Е.В. и др. Иммунологические маркеры HCV-инфекции у больных острым гепатитом с неуточненной этиологией./ Мир вирусных гепатитов (Дополнительные тезисы VIII Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика»). -2009,-№4.-С.21-22.

7. Ющук Н.Д., Цыганова Е.В., Знойко О.О. и др. Острый гепатит неуточненной этиологии: этиологическая структура и клинико-лабораторные особенности./ Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2009. №

8.С. 12-18.

8. Цыганова Е.В., Знойко О.О., Солонин С.А. и др. Описание клинического случая острого гепатита с ретроспективным обнаружением маркеров вирусов гепатитов Е и С./ Мир вирусных гепатитов. - 2010. - № 1. С. 29-36.

Подписано в печать 20.10.2010г. Печать цифровая. Усл.п.л.1,5 Тираж 100 экз. Заказ № 265. Отпечатано в типографии «Реглет» 125315 г. Москва, Ленинградский проспект, д.74 к.1 Тел: 790-47-77; 661-60-89

Оглавление диссертации Цыганова, Елена Валерьевна :: 2010 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА X. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Этиологические агенты вирусных гепатитов человека (А, В, С, Б, Е).

1.2 Роль гепатотропных вирусов в возникновении ОГНЭ.

1.3 Лекарственные поражения печени.

1.4. Аутоиммунный гепатит.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1 Общая характеристика исследуемой группы.

2.2 Критерии диагноза ОГНЭ.

2.3 Критерии отбора пациентов в исследование.

2.4 Методы обследования пациентов, выполненные в ходе исследования

2.4.1 Стандартные методы обследования.

2.4.2 Биохимический анализ крови.

2.4.3 Определение маркеров вирусных гепатитов методом ИФА.

2.4.4 Сертифицированные лабораторные диагностические методы анализа сывороток пациентов с острым гепатитом неуточненной этиологии.

2.4.5 Инструментальные методы.

2.4.6 Экспериментальные лабораторные диагностические методы анализа образцов пациентов с гепатитом неуточненной этиологии.

2.4 Статистическая обработка данных.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Характеристика исследуемой группы.

3.1.1 Половозрастная характеристика и данные эпидемиологического и лекарственного анамнеза.

3.1.2 Характеристика сопутствующих заболеваний.

3.1.3 Данные лабораторного обследования больных острым гепатитом неуточненной этиологии в стационаре и при последующем динамическом наблюдении.

3.1.3.1 Биохимические показатели.

3.1.3.2 Результаты определения генетических маркеров гепатотропных вирусов у больных острым гепатитом неуточненной этиологии.

3.1.3.3 Данные иммунологического исследования.

3.3 Характеристика группы больных острым гепатитом неуточненной этиологии.

3.4 Сравнение клинико-биохимической картины больных острым гепатитом неуточненной этиологии и больных острым гепатитом В и С

3.5 Результаты экспериментальных методов исследования сывороток крови больных гепатитом неуточненной этиологии.

3.6 Алгоритм выявления пациентов с иммунологическими маркерами НСУ-инфекции с применением мультипараметрических критериев по результатам экспериментального исследования.

3.7 Клинические наблюдения.

Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Цыганова, Елена Валерьевна, автореферат

Вирусные гепатиты — группа инфекционных заболеваний человека, которые вызываются рядом гепатотропных вирусов, имеют разнообразные механизмы передачи и различные исходы. Общей характеристикой вирусных гепатитов является циклическое течение и тот факт, что центральное место в клинической картине занимает поражение печени. В качестве этиологических факторов вирусных гепатитов рассматриваются минимум 8 агентов (HAV, HBV, HDV, HCV, HEV, HGV, TTV и SEN). Гепатиты А и Е относятся к энтеральным гепатитам с фекально-оральным механизмом передачи инфекции. Гепатиты В, С и D образуют группу гепатитов с парентеральным механизмом передачи. В последние десятилетия идентифицированы вирусы G, SEN и TTV, передающиеся парентеральным путем, которые также способны вызывать поражение печени, но их роль в качестве этиологического фактора вирусных гепатитов, как самостоятельной нозологической формы остается дискутабельной до настоящего времени. Кроме того, существует понятие о неуточненных вирусных гепатитах, при которых пока не удается идентифицировать ни один из известных вирусов [8].

Гепатит неуточненной этиологии фигурирует в различных классификациях заболеваний печени. По заключению международной группы экспертов по изучению болезней печени в классификации хронического гепатита (Лос-Анджелес, США, 1994 г.) по этиологическому и патогенетическому критериям выделен неопределенный хронический вирусный гепатит [54]. Согласно Международной классификации болезней (МКБ 10) под кодом В. 19 указан «вирусный гепатит неуточненный» [87].

По имеющимся данным, в Российской Федерации удельный вес острых гепатитов неустановленной этиологии последовательно увеличивается - с 1-2,2% в 1993-1997 гг. до 4,1-4,2% в 2004-2005 гг. и 5,76,7% в 2006-2008 гг. Акцентируется тот факт, что в настоящее время, в связи с интенсивной миграцией населения увеличивается риск завоза «новых» гепатотропных вирусов, а так же возрастает доля нерасшифрованных гепатитов в связи с неполным лабораторным обследованием больных вирусными гепатитами и использованием некачественных диагностических тест-систем. Этим и обусловлено то, что в настоящее время проблема ОГНЭ требует более детального изучения [16].

Предположение об инфекционной природе одной из распространенных форм заболевания печени, известной под названием катаральной желтухи, впервые было высказано С.П.Боткиным. Этиологический агент этого заболевания, за которым закрепилось название болезнь Боткина, был идентифицирован в 1973 г. С.Фейстоном и соавт. [66]. В 40-х годах двадцатого века от болезни Боткина, распространяющейся фекально-оральным путем, стали отличать «сывороточный» гепатит (вирусный гепатит В), передающийся парентерально с инфицированной кровью и ее компонентами. Вирионы вируса гепатита В были открыты американским ученым Д.Дейном в 1970 году при электронно-микроскопическом исследовании сывороток крови больных острым гепатитом В и названы частицами Дейна. Накопленные к этому времени данные эпидемического, клинического и лабораторного анализа свидетельствовали о существовании и иных вирусных агентов с гепатотропными свойствами. За последние три десятилетия были открыты: вирус гепатита Д (1977 г.) [131], вирус гепатита Е (1983 г.) [127 ] , вирус гепатита С (1989 г.) [45] и вирус гепатита G (1993 г) [1]. Есть все основания предполагать, что в недалеком будущем могут быть идентифицированы и другие гепатотропные вирусы человека. Известные в настоящее время вирусы гепатитов человека существенно различаются по своим биологическим свойствам и таксономической принадлежности. Существенно, что и вызываемые ими заболевания отличаются по своим эпидемиологическим и клиническим характеристикам, имеют различный прогноз и, тем не менее, не могут быть дифференцированы лечащим врачом без специальных лабораторных исследований.

В настоящее время для диагностики вирусных поражений печени применяются метод ИФА и ПЦР. Иммуноферментный анализ (ИФА, англ. enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA) - лабораторный иммунологический метод качественного определения и количественного измерения антигенов и антител. В основе метода иммуноферментного анализа (ИФА) лежит принцип специфического взаимодействия между антигеном и соответствующим ему антителом. Однако следует отметить, что иммуноферментный анализ может давать и ложные результаты. Ложноположительные могут возникнуть за счет ревматоидного фактора, представляющего собой иммуноглобулин М против собственных иммуноглобулинов G человека; за счёт антител, образующихся при различных системных заболеваниях, нарушениях обмена или приёме лекарственных препаратов; у новорожденных такие ложноположительные реакции могут возникать за счёт образования в организме ребёнка М-антител к иммуноглобулину G матери. Ложноотрицательные результаты реакции обусловлены конкуренцией между иммуноглобулинами М и G, а также техническими ошибками при постановке реакции. Для создания высококачественной тест-системы необходимо из всего антигенного многообразия возбудителя выбрать антигены, которые были бы высокоиммуногенными (то есть, в организме инфицированного человека должны вырабатываться антитела к этим антигенам в достаточно большом количестве) и высокоспецифичными (то есть, характерными лишь для данного возбудителя и не дающими перекрёстных реакций с антителами другой природы). Кроме того, большое значение имеет качество очистки рекомбинантных белков. В идеальном случае возможно получение рекомбинантной тест-системы практически со 100%-ной специфичностью при высокой чувствительности. На практике этого не всегда удаётся достичь, однако специфичность лучших рекомбинантных тест-систем приближается к 100 %. Таким образом, за счёт несомненных преимуществ метод иммуноферментного анализа (удобство в работе, быстрота, объективность за счет автоматизации учёта результатов, возможность исследования иммуноглобулинов различных классов - что важно для ранней диагностики заболеваний и их прогноза) в настоящее время является одним из основных в лабораторной диагностике.

Наряду с традиционными морфологическими, иммунологическими и биохимическими методиками сегодня применяются новые технологии в диагностике для получения более точных результатов. Одним из самых современных методов молекулярной биологии является метод ПЦР диагностики. Исследование методом ПЦР имеет ряд преимуществ перед привычными способами, так как данный метод ПЦР диагностики позволяет специфично увеличивать (амплифицировать) в сотни раз участок РНК или ДНК возбудителя заболевания в исследуемом образце. Теоретически метод ПЦР диагностики позволяет обнаружить даже единственную копию чужеродной РНК или ДНК в образце, что позволяет говорить об отсутствии у него предела чувствительности. Кроме высокой чувствительности, исследование методом ПЦР имеет абсолютную специфичность, то есть если метод ПЦР диагностики применяется правильно, то он не дает ложноположительных результатов.

Актуальность проблемы Работа посвящена одной из актуальных и до конца не решенных проблем в современной инфектологии. Поскольку ежегодно в инфекционных стационарах регистрируется острый гепатит неуточненной этиологии (ОГНЭ), то проблема изучения ОГНЭ актуальна для практического здравоохранения города Москвы. Необходима детальная расшифровка агентов, вызывающих ОГНЭ, выявление вирусов I современными методами диагностики и использование специфических лабораторных методик для верификации диагноза ОГНЭ и необходимость их внедрения в практику для установления диагноза. Несмотря на интенсивное развитие современных методов диагностики вирусных гепатитов, нередко диагностируют гепатит неуточненной этиологии при отсутствии выявления маркеров известных вирусных гепатитов.

Актуальность данного исследования не вызывает сомнений, так как обусловлена высоким ростом инфицированности населения вирусными гепатитами. Изучение вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи является приоритетной проблемой современной гепатологии, так как с ними связано подавляющее большинство летальных исходов и большая часть случаев хронических заболеваний печени, включая циррозы и первичный рак печени. Особого внимания заслуживают гепатиты с неустановленным этиологическим агентом.

Цели и задачи исследования Цель исследования - оценить патогенетическое и диагностическое значение обнаружения компонентов (ДНК/РНК, антигенов) гепатотропных вирусов и противовирусного иммунного ответа при остром гепатите неуточненной этиологии методами ИФА, ПЦР и Т-клеточной пролиферации лимфоцитов в ответ на стимуляцию антигенами НСУ.

Задачи

3. Определить долю гепатита Е в структуре острого гепатита неуточненной этиологии.

5. Оценить клинико-биохимическую картину острого гепатита неуточненной этиологии и сравнить ее с клинико-биохимической картиной острых гепатитов В и С.

6. Определить долю острой HCV-инфекции с атипичным серологическим профилем в этиологической структуре гепатита неуточненной этиологии по данным ИФА, ПЦР и Т-клеточной пролиферации лимфоцитов в ответ на стимуляцию антигенами HCV.

Научная новизна работы

1. Впервые проведено комплексное обследование группы больных ОГНЭ в течение 6 - 12 месяцев, включающее динамическое определение генетических маркеров гепатотропных вирусов.

2. Впервые проведен сравнительный анализ клинико-биохимической картины среди больных ОГНЭ, ОГС и ОГВ.

3. Впервые проведено комплексное обследование пациентов с ОГНЭ экспериментальными методами с целью выявления иммунологических маркеров HCV.

4. Впервые создан алгоритм выявления пациентов с иммунологическими маркерами HCV-инфекции с применением мультипараметрических критериев по результатам экспериментального исследования.

5. Впервые проведено исследование сывороток больных ОГНЭ на наличие нового агента, способного вызывать острый гепатит - NV-f.

Практическая значимость работы 1. Впервые установлена доля острых гепатитов А и С с отсроченной сероконверсией в структуре острого гепатита неуточненной этиологии и сроки выявления возможной сероконверсии.

2. Впервые определена доля вирусного гепатита Е среди жителей города Москвы, не выезжавших в эндемичные регионы и доставленных в стационар с клинической картиной острого вирусного гепатита.

3. Разработан алгоритм по уточнению этиологии заболевания для больных острым гепатитом неуточненной этиологии с рекомендациями по применению экспериментальных методов - ИФА, ПЦР и Т-клеточной пролиферации лимфоцитов в ответ на стимуляцию антигенами НСУ.

4. Впервые оценен спектр лекарственных препаратов и биологически активных добавок, употребляемых больными острым гепатитом неуточненной этиологии, и установлены рекомендации по анализу анамнестических данных.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации изложены в 8 печатных работах, которые опубликованы в период с 2008 г. по 2010 г.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-лабораторная характеристика острого гепатита неуточненной этиологии с использованием иммунологических, молекулярно-биологических и вирусологических методов исследований"

ВЫВОДЫ

4. Не подтверждена этиологическая роль EBV, HHV-6, PV В-19 в структуре острых гепатитов неуточненной этиологии.

5. Отсутствие в 100% случаев ДНК NV-F в крови больных острым гепатитом неуточненной этиологии не позволяет рассматривать этот агент в качестве этиологического фактора острого гепатита среди больных, включенных в исследование.

6. У больных острым гепатитом неуточненной этиологии в 9% случаев методом ПЦР выявлена РНК HGV.

8. Доля острой HCV-инфекции с атипичным иммунологическим профилем составляет 43,5% у больных острым гепатитом неуточненной этиологии при условии введения мультипараметрического критерия, включающего: количество позитивных реакций при определении специфических антител на спектр индивидуальных антигенов HCV (соге HCV, NS3, NS4, NS5a, NS5b) в сыворотке крови методом ИФА; суммарные уровни секреции у-ИФН и ИЛ-2, количество позитивных реакций при проведении Т-клеточной пролиферации лимфоцитов и секреции цитокинов в ответ на стимуляцию антигенами HCV.

Практические рекомендации

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Цыганова, Елена Валерьевна

1. Балаян М.С., Михайлов М.И. Энциклопедический словарь -вирусные гепатиты// Москва: Новая Слобода, 1994. с.208

2. Болезни печени и желчевыводящих путей./ Под ред. В.Т.Ивашкина. М: «М-Вести»; 2005. 217-224.

3. Буеверов А.О. Лекарственные поражения печени // РМЖ. -2001.-9. С. 13-14.

4. Волчкова Е.В., Кокорева Л.Н., Пархоменко Ю.Г и др. Печеночная энцефалопатия при инфекции вирусом Эпштейн-Барра// РЖГТК.- 2004.-1

5. Волчкова Е., Пак С., Пархоменко Ю. и др. Тяжелое поражение печени у больных инфекционным мононуклеозом.// Врач .-2007:28-31

6. Дудина K.P., Знойко О.О., Мальков И.Г. и др. Острый вирусный гепатит неуточнённой этиологии: факты и предположения. // Медицинская помощь. -2005. №1.-С.19-23.

7. Ивашкин В.Т. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения.//Москва: Литтерра, 2003. с.423-432.

8. Инфекционные болезни: национальное руководство/ Под ред. Н.Д.Ющука, Ю.Я. Венгерова.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-1056 с. -с.601-670.

9. Калинин A.B., Хазанов А.И. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение. Миклош, 2007.

10. Лопаткина Т., Бурневич Э. Лекарственные поражения печени. Врач, 2003; 12, 18-20.

11. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита. М: ГЭОТАР-МЕД; 2004. 211-223

12. Михайлов М.И., Шахгильдян И.В., Онищенко Г.Г. Энтеральные вирусные гепатиты (этиология, эпидемиология, диагностика, профилактика). М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2007. - с. 44-255.

13. Михайлов М.И., Кюрегян К.К. TTV-кандидат в возбудители посттрансфансфузионного гепатита// Вирусные гепатиты: достижения и перспективы. № 3(7), 1999 - 3-9.

14. Мукомолов C.JL, Калинина О.В. Молекулярная эпидемиология вирусных гепатитов: Пособие для врачей. Санкт-Петербург, 2003. —24 е.

15. Онищенко Г.Г., Жебрун А.Б. Вирусные гепатиты в российской Федерации-2009. Справочник.// С-Пб.: ФГУН НИИЭИ им.Пастера, 2009. — с.6.

16. Полунина Т.Е. Лекарственные гепатиты. Терапевтический архив 1999; 12: 46-49

17. Полунина Т.Е. Ятрогенные поражения гепато-дуоденальной облАсАТи и печени, вызванные применением фармако-терапевтических средств в лечебных дозах: Дис.д.м.н./ Государственный институт усовершенствования врачей. 2000. - 240 с.

18. Радченко В.Г., Шабров A.B., Зиновьева E.H. Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и билиарной системы. СПб.: «Диалект», 2005. - 450 с

19. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.958-00"Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 1 февраля 2000 г.) с.7

20. Солонин С. А., Кюрегян К. К., Исаева О.В. и др. Циркуляция вируса гепатита Е в свиноводческом хозяйстве // Мир вирусных гепатитов № 1 2009 г. с. 27-31.

21. Солонин С.А., Цыганова Е. В., Исаева О. В. И др. Выявление генотипа I вируса гепатита Е на территории Российской Федерации // Мир вирусных гепатитов №3 2009 г. с. 38-39

22. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты.- 2-е издание.- С-Пб: Теза, 1998.-325 с

23. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты в клинической практике. Спб.: Теза, 1998.-330с

24. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). -М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003.-384 с

25. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практич.рук.: Пер. с англ./ под ред. З.Г.Апросиной, Н.А.Мухина.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. 680 с.

26. Abdel Massih R.C, Razonable R.R. Human herpesvirus 6 infections after liver transplantation.// World J. Gastroenterol. 2009. - № 7; 15 (21). - P. 2561-9.

27. Abe K., Inchauspe G., Shikata T. et al. Three different patterns of hepatitis С virus infection in chimpanzees.// Hepatology. 1992. - №15. - P. 690-695.

28. Alter H. Beyond the C. New viruses and their relationship to hepatitis// Update on viral hepatitis. Postgraduate course. AASL. - 2000. - P. 68-75.

29. Alter H.J., Sanchez-Pescador R., Urdea M.S. et al. Evaluation of branch DNA signal amplification for the detection of hepatitis С virus RNA.// J. Viral. Hepat. 1995. - № 2. P. 121-132.

30. Anderson A., Shresta I. Hepatitis E virus // Clinical Virology (second edition) / ASM Press, American Society for microbiology, Washington, D.S., 2002: p.21.

31. Appel N., Schaller T., Penin F., Bartenschlager R. // J. Biol. Chem. -2006.-V.l. P. 9833-9836.

32. Balayan M.S., Andjaparidze A.G., Savinskaya S.S. et al. Evidence for a vims in non-A, non-B hepatitis transmitted via the fecal-oral route// Intervirology. 1983; 20 (1): pp. 23-31

33. Beames B., Chavez D., Lanford RE. GB virus B as a model for hepatitis C vims. // ILAR J. 2001. - № 42 (2). P. 152-160

34. Bes M., Esteban J.I., Casamitjana N. et al. Hepatitis C vims (HCV) -specific T-cell responses among recombinant immunoblot assay-3-indeterminate blood donors: a confirmatory evidence of HCV exposure// Transfusion. 2009. - Vol .1. -P. 1296-1305 .

35. Bissing K.D., Zimmermann A. Herpex simplex vims hepatitis 4 year after liver transplantation// Journal of Gastroenterology. 2003. - № 38. - C. 10051008.

36. Bjorkman P., Widell A., Veress B. et al. GB vims C/hepatitis G vims infection in patients investigated for chronic liver disease and in the general population in southern Sweden. // Scand. J. Infect. Dis. 2001. - 33(8).- P.611-7.

37. Bouman A., Heineman M.J., Faas M.M. Sex hormones and the immune response in humans.// Hum. Reprod. Update. 2005. - 11(4). P. 411-23.

38. Bronowiscki JP., Vetter D., Uhl G. et al. Lymphocyte reactivity to hepatitis C vims (HCV) antigens shows evidence for exposure to HCV in HCV-seronegative spouses of HCV-infected patients.//J. Infect. Dis. 1997. -176(2). P. 518-22.

39. Bruneiii R, Frasca D, Perrone G et al. Hormone replacement therapy affects various immune cell subsets and natural cytotoxicity. // Gynecol. Obstet. Invest. -1996. 41(2). P. 128-31.

40. Chau-Ting Yeh, Mei-Lin Tsao, Ying-Chum Lin and I-Chu Tseng. Novel Single-Strained DNA Fragment Associated with Human Hepatitis.// The Journal of Infectious Diseases. 2006: 193. P. 1089-97

41. Cheng Y., Zhang W., Li J.et al. Serological and histological findings in infection and transmission of GBV-C/HGV to macaques.// J. Med. Virol. -2000.-№60(1). P.28-33.

42. Chitturi S, Farrell GS. Drug-induced liver disease.// Curr. Treat. Options. Gastroenterolol. 2000. - № 3. P. 457.

43. Choo Q.-L., Kuo G., Ralston R. et al. Vaccination of chimpanzees against infection by the hepatitis C virus. // PNAS (USA). 1994. - V. 91. P. 17941798

44. Choo Q.L., Kuo G., Weiner A.J. et al. Isolation of a cDNA clone derived from a blood -born non-A, non-B viral hepatitis genome// Science. 1989. -Vol. 244.-P.359-362

45. Cormier E.C., Tsamis F., Kajumo F. et al. // PNAS USA. 2004. - V. 101.P. 7270-7274.

46. Costa-Mattioli M., Di Napoli A., Ferre V. et al. Molecular evolution of hepatitis A virus: a new classification based on the complete VP1 protein.// J.Virol. 2002. - № 76. P. 63-79.

47. Cramp ME, Carucci P, Rossol S et al. Hepatitis C virus (HCV) specific immune response in anti-HCV positive patients without hepatitis C viraemia. Gut, 1999,44: 424-42).

48. Day C.L., Lauer G.M., Robbins G.K. et al. Broad specificity of virus-specific CD4+ T-helper-cell responses in resolved hepatitis C virus infection.// J. Virol. 2002. - V. 76. P. 12584-12595

49. Da Silva JA. Sex hormones and glucocorticoids: interactions with the immune system.// Ann .N. Y. Acad. Sci. 1999. - № 22 (876). P. 102-17.

50. Deforges S., Evlashev A., Perret M. et al. Expression of hepatitis C virus proteins in epithelial intestinal cells in vivo. // J. Gen. Virol. 2004. - V. 85. P. 2515-2523.

51. Desmet V.J., Gerber M., Hoofhagle J.H. et al. Classification of chronic hepatitis: diagnosis, grading and staging.// Hepatology. 1994. - V.19. -P.1513-1520.

52. Diepolder H.M., Zachovan R., Hoffman R.M. et al. Plasmacytoid dendritic cells in acute and chronic hepatitis C virus infection. // Lancet. 1995. -V. 346. P. 1006-1007.

53. Dittmann S., Roggendorf M., Durkop J. Long-term persistence of hepatitis C antibodies in a single source outbreak. // J. Hepatol. 1991. - №. 13. P. 323-7.

54. Dumoulin F.L., von dem Russcke A., Li J. et al. Hepatitis C virus NS2 protein inhibits gene expression from different cellular and viral promoters in hepatic and nonhepatic cell lines. // Virology. 2003. - V. 305. P. 260-266.

55. Duvet S., Cocquerel L., Pillez A. et al. Hepatitis C virus glycoprotein complex localization in the endoplasmic reticulum involves a determinant for retention and not retrieval. // J. Biol. Chem. 1998. - V. 273. P. 32088-32093.

56. Eckels D.D., Tabatabail N., Bian T.H. et al. In vitro human Th-cell responses to a recombinant hepatitis C virus antigen: failure in IL-2 production despite proliferation. // Hum. Immunol. 1999. - № 60. P. 187-199.

57. Ehrmann J., Krc I. Characteristics of still unknown hepatotropic viruses and a clinical picture of the disease.// Vnitr. Lek. 2000. - № 46 (4). P. 235-9.

58. Erdtman L., Frank N., Lerat H. et al. Fatal congestive heart failure with deferiprone. //J. Biol. Chem. 2003. - V. 278. P. 18256-18264

59. Evans M.J., Rice C.M., Goff S.P. et al. Phosphorylation of hepatitis C virus nonstructural protein 5A modulates its protein interactions and viral RNA replication. // PNAS (USA). 2004. - V. 101. - P. 13038 -13043

60. Faas M., Bouman A., Moes H. et al. The immune response during the luteal phase of the ovarian cycle: a Th2-type response?// Fertil. Steril. 2001. -№74. P. 1008-1013.

61. Fan X.G., Liu W.E., Li C.Z. et al. Circulating Thl and Th2 cytokines in patients with hepatitis C virus infection.// Mediators. Inflamm. 1998. -№' 7. P. 295-297.

62. Farci P., Alter H.L., Govindarajan S. et al. The outcome of acute hepatitis C predicted by the evolution of the viral quasispecies. // Sei. 1992. - V. 258. P.135-140.

63. Feinstone S., Kaplikian A., Purseil R. Hepatitis A: Detection by immune electron microscopy of a viruslike antigen associated with acute illness. // Science. 1973. - № 182 (116). P. 1026-1028.

64. Ferrari C., Penna A., Bertoletti A. et al. Antiviral cell-mediated immune responses during hepatitis B and hepatitis C virus infections.// Recent Results Cancer Res. 1998. - № 154. P. 330-336.

65. Ferreon J.C., Ferreon A.C., Li K. et al. Molecular determinants of TRIF proteolysis mediated by the hepatitis C virus NS3/4A protease. // JBC. 2005. -V. 280. P. 20483-20492.

66. Feldman M., Friedman L.S., Sleisenger M.H. Gastrointestinal and Liver Diseases: pathophysiology, diagnosis, managemtnt. 2002. - VII. P. 14031447.

67. Fredericks D.N., Relman D.A. Sequence-Based Identification of Microbial Pathogens: Reconsideration of Koch's Postulates.// Clinical Microbiology Reviews. 1996. - Vol.0. № 1. P.18-33.

68. Georg S., Klinzman D., Schmidt W.N. et al. Antibody negative HCV infection in HIV-positive individuals. // Antiviral. Therapy. 2000. - Vol.5 (Suppl.l).- p.70

69. Geriach J.T., Diepolder H.M., Jung M.C. et al. Recurrence of hepatitis C virus after loss of virus-specific CD4(+) T-cell response in acute hepatitis C. // Gastroenterology. 1999. - V. 117. P. 933-941

70. Gerlach JT, Diepolder HM, Zachoval R et al. Acute hepatitis C: high rate of both spontaneous and treatment-induced viral clearance.// Gastroenterology. -2003.-№125(1). P. 80-88.

71. Grakoui A., Wychowski C., Lin C. et al. Expression and identification of hepatitis C virus polyprotein cleavage products. // J. Virol. 1993. - V. 67. P. 1385-1395.

72. Gretch D.R. Diagnostic test for hepatitis C. // Hepatology. 1997. -Vol.26 (Suppl.l).- P. 43-46S.

73. Grinde B., Stene-Johansen K., Sharma B. et al. Characterisation of an epidemic of hepatitis A virus involving intravenous drug abusers; infection by needle sharing?// J. Med. Virol. 1997. - № 53. P. 69-75.

74. Grossman C.J. Interactions between the gonadal steroids and the immune system.// Science. 1985. № 18; 227(4684). P. 257-61.

75. Han X., Lundberg P., Tanamachi B. et al. Gender influences herpesAsimplex virus type 1 infection in normal and gamma interferon-mutant mice.// J

76. Virol. -2001. № 75(6). P. 3048-52.t i a

77. Hepatitis E// World Health Organization department of Communicable Disease Surveillance and Response WHO/ CDS/ CSR/ EDS/ 2001.12

78. Heuft H.G., Berg T., Schreier E. et al. Epidemiological and clinical aspects of hepatitis G virus infection in blood donors and immunocompromised recipients of HGV-contaminated blood.// Vox Sang . 1998. - № 74(3). P. 161-7.

79. Hitziger T., Schmidt M., Schottstedt V. et al. Cellular immune response to hepatitis C virus (HCV) in nonviremic blood donors with indeterminate anti-HCV reactivity.// Transfusion. 2009. - Vol 49. - P. 1306-1313.

80. Hoffmann R.M., Diepolder H.M., Zachoval R. et al. Mapping of immunodominant CD4+ T lymphocyte epitopes of hepatitis C virus antigens and their relevance during the course of chronic infection. // Hepatology. -1995.-V. 21. P. 632-638

81. Honda M., Brown E.A., Lemon S.M. Stability of a stem-loop involving the initiator AUG controls the efficiency of internal initiation of translation on hepatitis C virus RNA. // RNA. 1996. - V. 2. P. 955-968.

82. Hoofnagle J.H., di Bisceglie A.M. Serologic diagnosis of acute and chronic viral hepatitis// Semin. Liver Dis. 1991. - № 1(2). P. 73-83.

83. Hoofnagle J.H. Course and outcome of hepatitis C.// Hepatology. 2002. №36. P. S21-29.87. http://www.mkb 10.ru/

84. Hudnall S.D., Chen T., Allison P. et al. Herpesvirus prevalence and viral load in healthy blood donors by quantitative real-time polymerase chain reaction.// Transfusion. 2008. - № 48(6). P. 1180-7.

85. Hsu C.W., Yeh C.T., Chen P.G. et al. Replication of hepatitis C virus in ascitic mononuclear cells with development of distinct viral quasispecies. // J. Infect. Dis. 1999. - V. 180. P. 992-1000.

86. Jones C.T., Murray C.L., Eastman D.K. et al. Hepatitis C virus p7 and NS2 proteins are essential for production of infectious virus.// J. Virol. 2007. -V. 8l.P. 8374-8383

87. Johnson C.L., Gale M.Jr. CARD games between virus and host get a new player. // Trends Immunol. 2006. - V. 27. P. 1-4.

88. Kamal S. M., Amin A., Madwar M. et al. Cellular immune responses in seronegative sexual contacts of acute hepatitis C patients.// J. Virol. 2004. № 78 (22). P. 12252-8.

89. Kao H.W., Ashcavai M., Redeker A.G. The persistence of hepatitis A IgM antibody after acute clinical hepatitis A.// Hepatology.-1984. № 4(5). P. 933-936.

90. Kaplowitz N. Causality assessment versus guilt-by-association in drug hepatotoxicity.// Hepatology. 2001. № 33. P. 308.

91. Kim K.M., Kwon S.N., Kanq J.I. et al. Hepatitis C virus NS2 protein activates cellular cyclic AMP-dependent pathways.// Biochem. Biophis. Res. Commun. 2007. - V. 356. P. 948-954.

92. Kleinman S.H, Glynn S.A, Lee T.H. et al. Prevalence and quantitation of parvovirus B19 DNA levels in blood donors with a sensitive polymerase chain reaction screening assay.// Transfusion. 2007. - № 47(10). P. 1756-64.

93. Kluger R., Muhlberger H., Hoffmann O. et al. Osteoprogenitor cells and osteoblasts are targets for hepatitis C virus. // Clin. Orthop. Res. 2005.V. 433. P. 251-257.

94. Kovats S., Carreras E. Regulation of dendritic cell differentiation and function by estrogen receptor ligands.// Cell. Immunol. 2008. - № 252 (1-2). P.81-90.

95. Koziel M.J., Wong D.K., Dudley D. et al. Hepatitis C virus-specific cytolytic T lymphocyte and T helper cell responses in seronegative persons.// J. Infect. Dis. 1997. - № 176(4). P. 859-66.

96. Kuan-Ta Wu,l Kun-Ming Chung, 1 I.-Che Feng,2 Acute Hepatitis E Virus Infection in Taiwan 2002-2006 Revisited: PCR Shows FrequentCo-Infection With Multiple Hepatitis Viruses// Journal of Medical Virology. 2009. - № 81. P. 1734-1742.

97. LaPerche S., Courouce A.M., Lemaire J.M. et al. GB virus type C/hepatitis G virus infection in French blood donors with anti-NS5 isolated reactivities by recombinant immunoblot assay for hepatitis C virus. //Transfusion. 1999. - № 39 (7). P.790-1.

98. Lapeyre-Mestre M., Rueda de Castro A.M. Non-steroidal antiinflammatory drug-related hepatic damage in France and Spain // Fundamental & Clinical Pharmacology. 2006. - № 20. P. 391-5.

99. Larson A.M., Poison J., Fontana R.J. et al. Acetaminophen-induced acute liver failure: results of a United States multicenter, prospective study. // Hepatology. 2005. - № 42. P. 1364-1372.

100. Lauer G.M., Barnes E., Lucas M. et al. High resolution analysis of cellular immune responses in resolved and persistent hepatitis C virus infection.106. // Gastroenterology. 2004. - V. 127. P.924-936

101. Lechmann M., Murata K., Satoi J. et al. Hepatitis C virus-like particles induce virus-specific humoral and cellular immune responses in mice. // Hepatology. 2001. - V. 34. P. 417-423.

102. Lemon S.M., Brown C.D., Brooks D.S. et al/ Specific immunoglobulin M response to hepatitis A virus determined by solid-phase radioimmunoassay.// Infect. Immun. 1980. - № 28 (3). P. 927-936.

103. Levin M.K., Guijar M., Patel S.S. et al. A Brownian motor mechanism of translocation and strand separation by hepatitis C virus helicase. // Nat. Struct. Mol. Biol. 2005. - V. 12. P. 429-435.

104. Li K., Chen Z., Kato N. et al. Distinct poly(I-C) and virus-activated signaling pathways leading to interferon-beta production in hepatocytes. // J Biol Chem. -2005. № 280(17). P.16739-47

105. Lu W., Lo S.Y., Chen M. et al. Activation of p53 tumor suppressor by hepatitis C virus core protein // Virology. 1999. - V. 264. P. 134-141.

106. Lyra A.C., Pinno J.R., Silva L.K. et al. HEV, TTV and GBV-C/HGV markers in patients with acute viral hepatitis. // Braz. J. Med. Biol. Res. 2005. - 38 (5). P. 767-75.

107. Maillard P., Huby T., Andreo U. et al. The interaction of natural hepatitis C virus with human scavenger receptor SR-BI/Clal is mediated by ApoB-containing lipoproteins. // FASEB J. 2006. - V. 20. P. 735-777.

108. Matsumori A., Hsieh T.Y., Zhu N. et al. HLA-DPbeta chain may confer the susceptibility to hepatitis C virus-associated hypertrophic cardiomyopathy. //J. Virol. 1997. -V. 71. P. 1301- 1309.

109. Martin P., Fabrizi F., Dixit V. et al. Epidemiology and natural history of hepatitits G virus infection in chronic hemodialysis patients.// Am. J. Nephrol. -1999.-№ 19(5). P. 535-40.

110. Nainan O.V., Xia G., Vaughan G. Margolis H.S. Diagnosis of hepatitis a virus infection: a molecular approach.// Clin. Microbiol. Rev. 2006. - № 19 (1). P. 63-79.

111. Normann A., Pfisterer-Hunt M., Schade S. Molecular epidemiology of outbreak of hepatitis A in Italy. // J. Med. Virol.- 1997. № 47. P. 467-471.

112. Norvell J.P., Blei A.T, Jovanovic B.D. et al. Herpes Simplex Virus Hepatitis: An Analysis of the Published Literature and Institutional Cases.// Liver transplantation. 2007. - № -13. P. 1428-1434.

113. Nystad T.W., Myrmel H. Prevalence of primary versus reactivated Epstein-Barr virus infection in patients with VCA IgG-, VCA IgM- and EBNA-1-antibodies and suspected infectious mononucleosis.// J. Clin. Virol. 2007. № 38(4). P. 292-7.

114. Okuda M., Hino K., Korenada M. et al. Differences in hypervariable region 1 quasispecies of hepatitis C virus in human serum, peripheral blood mononuclear cells, and liver. // Hepatology. 1999. - V. 29. P. 217-222.

115. Pal S., Sullivan D., Chang M. et al. / Proc. of the 11th International Symposium on HCV and related viruses. Heidelberg, 2004. P. 107.

116. Pan Yan-Feng, Qin Tao, Jiang He-qing. et al Detection of hepatitis C virus in serum and peripheral blood mononuclear cells by two reverse transcription polymerase chain reactions. // Chinese Medical Journal. 2007. № 120(5). P. 431-433.

117. Pardi D.S., Romero Y., Mertz L.E. et al. Hepatitis-associated aplastic anemia and acute parvovirus B19 infection: a report of two cases and a review of the literature.// Am J Gastroenterol. 1998. - № 93 (3). P. 468-70.

118. Pawlotsky J.M., Diagnostic test for hepatitis C.// J. Hepatol. 1999. - № 31 (Suppl). P. 71-79.

119. Pawlotsky J.M. Low HCV replication levels in end-stage hepatitis C virus-related liver disease. // J. Hepatology. 1999. - V. 31. P. 71-79.

120. Pellise M., Miquel R. Liver failure due to herpes simplex virus// Journal of Hepatology. 2000. - № 32. - P. 170-174.

121. Purcell R.H., Alter H.J., Dienstag J.L. Non-A, non-B hepatitis Yale.// J. Biol. Med. 1976. - № 49 (3). P. 243-250.

122. Purcell R.H., Ticehurst J.R. Enterically transmitted non-A, non-B hepatitis: epidemiology and clinical characteristics// In Viral Hepatitis and Liver Disease (Zuckerman A .J., ed.) Allan R. Liss Press, New York, USA, 1997: pp.131-137

123. Quinti I., Hassan N.F., Salman D. et al. Hepatitis C virus-specific B-cell activation: IgG and IgM detection in acute and chronic hepatitis C. // J hepatol. -1995. № 23 (6). - P. 640-644

124. Ralston R., Thudium K., Berger K. et al. Characterization of hepatitis C virus envelope glycoprotein complexes expressed by recombinant vaccinia viruses. // J. Virol. 1993. - V. 67. P. 6753-6761

125. Rizzetto M., Canese M.G., Arico S. et al. Immunofluorescence detection of a new antigen/antibody system (delta/anti-delta) associated with hepatitis B virus in liver and serum of HBsAg carriers// Gut. 1977.-Vol.18.- P. 997-1003.

126. Roccasecca R.M., Ansuini H., Vitelli A. et al. The human scavenger receptor class B type I is a novel candidate receptor for the hepatitis C virus.134. //J. Virol. 2003. - V. 77. P. 1856-1867.

127. Roingeard P., Hourioux C., Blanchard E. et al. Hepatitis C virus ultrastructure and morphogenesis. // Biol. Cell. 2004. - V. 96. P. 103-108.

128. Rosa D., Campagnoli S., Moretto C. et al. A quantitative test to estimate neutralizing antibodies to the hepatitis C virus: cytofluorimetric assessment of envelope glycoprotein 2 binding to target cells. // PNAS (USA). 1996.- V. 93. P. 1759-1763.

129. Roque-afonso A.M., Grangeot-Keros L., Roquebert B. et al. Diagnostic relevance of immunoglobulin G avidity for hepatitis A virus// J. Clin. Microbiol. -2004. № 42 (11). P. 5121-5124

130. Sansonno D., Lotesoriero C., Cornacchiulo V. et al. Hepatitis C virus infection involves CD34(+) hematopoietic progenitor cells in hepatitis C virus chronic carriers. // Blood. 1998. - V. 92. P. 3328-3337.

131. Schiodt F. D., Shakil O., McGuirre. Viral hepatitis related acute liver failure study group// American Journal of Gastroenterology. 2003. - № 98. -P. 448-453

132. Schlaak J.F., Pitz T., Lohr H.F. et al. Interleukin 12 enhances deficient HCV-antigen-induced Thl-type immune response of peripheral blood mononuclear cells. // J. Med. Virol. 1998. - V. 178. P. 17-25.

133. Scroter M., Feutch H.H., Schafer P et al. Definition of false-positive reactions in screening for hepatitis C virus antibodies// J.Clin. Microbiol. -1999. Vol. 37. № 1. P. 233-234

134. Shin-Yen Lo, Chia-Wen Ku, Hsin-Chien Ma et al. Detection of serologic responses to GB virus C/ hepatitus G virus infection// Int .J. Infect. Dis. 2002. - № 6. P. 223-227.

135. Shoukry N.H., Sidney J., Sette A. et al. Conserved hierarchy of helper T cell responses in a chimpanzee during primary and secondary hepatitis C virus infections. // J. Immunol. 2004. - V. 172. P. 483-492.

136. Smith D.B., Simmonds P. Review: molecular epidemiology of hepatitis C virus. //J. Gastroenterol. Hepatol. 1997. - V. 12. P. 522-527.

137. Steinmann D., Barth H., Gissler B. et al. Inhibition of hepatitis C viruslike particle binding to target cells by antiviral antibodies in acute and chronic hepatitis C. // J. Virol. 2004. - V. 78. P. 9030-9040.

138. Soe S., Uchida T., Suzuki K. et al. Enterically transmitted non-A, non-B hepatitis in cynomolgus monkeys: Morphology and probable mechanism of hepatocellular necrosis// Liter. -1989. № 9. P. 135-145.

139. Stapleton J.T. GB virus type C/ Hepatitis G virus.// Semin. Liver. Dis. — 2003. № 23(2). P. 137- 48. Review.

140. Takaki A., Wiese M., Maertens G. et al. Cellular immune response persist and humoral responses decrease two decades after recovery from a single-source outbreak of hepatitis C. // Nat. Med. 2000. - № 6. P. 578-82.

141. Tan D., Matsumoto A., Conry-Cantilena C. et al. Analysis of hepatitis G virus (HGV) RNA, antibody to HGV envelope protein, and risk factors for blood donors coinfected with HGV and hepatitis C virus.// J. Infect. Dis. -1999.-№ 179 (5). P. 1055-61.

142. Tassopoulos N.C., Roumeliotou-Karayannis A., Sakka M. Et al. An epidemic of hepatitis A in an institution for young children// Am. J. Epidemiol.- 1987. V.125 (2). P. 302-307.

143. Taylor D.R., Shi S.T., Lai M.M. Hepatitis C virus and interferon resistance.// Microbes. Infect. 2000. - V. 2. P. 1743-1756.

144. Troesch M., Meunier I., Lapierre P. et al. Study of a novel hypervariable region in hepatitis C virus (HCV) E2 envelope glycoprotein.// Virology. 2006.- V. 352. P. 357-367.

145. Tsai S.L., Liaw Y.F., Chen M.H. et al. Detection of type 2-like T-helper cells in hepatitis C virus infection: implications for hepatitis C virus chronicity.// Hepatology. 1997. - V. 25. P. 449-458.

146. Tsubouchi E., Akbar S.M., Horiike N. et al. Infection and dysfunction of circulating blood dendritic cells and their subsets in chronic hepatitis C virus infection. // J. Gastroenterol. 2004. - V. 39.P. 754-762.

147. Vassilaki N., Mavromara P. Two alternative translation mechanisms are responsible for the expression of the HCV ARFP/F/core+1 coding open reading frame.//J. Biol. Chem. 2003. - V. 278. P. 40503-40513.

148. Wang Y., Ling R., Erker J.C et al. A divergent genotype of hepatitis E virus in Chinese patients with acute hepatitis// J. Gen. Virol. 1999. - № 80 (Pt 1). P. 169-177.

149. White H.D., Crassi K.M., Givan A.L. et al. CD3+ CD8+ CTL activity within the human female reproductive tract: influence of stage of the menstrual cycle and menopause.// J. Immunol. 1997. - № 15; 158(6). P. 3017-27.

150. Wu J.C., Chiang T.Y, Huang Y.H. et al. Prevalence, implication, and viral nucleotide sequence analysis of GB virus-C/ hepatitis g virus infection in acute and fulminant and nonfulminant hepatitis.// J Med Virol. 1998. - № 56 (2). P. 118-22.

151. Yi M., Ma Y., Yates J., Lemon S.M. Compensatory mutations in El, p7, NS2, andNS3 enhance yields of cell culture-infectious intergenotypic chimeric hepatitis C virus.// J. Virol. 2007. - V. 81. P. 629-638.

152. Zibert A., Krass W., Meisel H. et al. Epitope mapping of antibodies directed against hypervariable region 1 in acute self-limiting and chronic infections due to hepatitis C virus.// J. Virol. 1997. - V. 71. P. 4123^127

153. Zibert A., Kraas W., Ross S. et al. Immunodominant B-cell domains of hepatitis C virus envelope proteins El and E2 identified during early and late time points of infection.// J. Hepatol. 1999. - V. 30. P. 177-187.

154. Zhang X., Castelli F.A., Zhu X. et al. Gender-dependent HLA-DR-restricted epitopes identified from herpes simplex virus type 1 glycoprotein D.// Clin. Vaccine. Immunol. 2008. - № 15(9). P. 1436-49.

Оглавление диссертации Цыганова, Елена Валерьевна :: 2010 :: Москва

Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Цыганова, Елена Валерьевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Цыганова, Елена Валерьевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций