Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Хронический гепатит В: характеристика естественного течения с учетом молекулярно-биологических особенностей вируса

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт гриппа» Министерства здравоохранения Российской Федерации

'¡¡у

и На правах рукописи

04201 456552

ПОРЕЦКОВА ЕЛЕНА АЛЕКСЕЕВНА

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ В: ХАРАКТЕРИСТИКА ЕСТЕСТВЕННОГО ТЕЧЕНИЯ С УЧЕТОМ МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ВИРУСА

14.01.09 - инфекционные болезни

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Эсауленко Елена Владимировна

Санкт-Петербург - 2013

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ — аланиновая аминотрансфераза АН — аналоги нуклеоз(т)идов

анти-НВс - антитела к сог - антигену вируса гепатита В ^ в

анти-НВс ^М - антитела к сог - антигену вируса гепатита В класса М

анти-НВе - антитела к антигену е вируса гепатита В

анти-НВБ — антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В

анти-НСУ - антитела к вирусу гепатита С

АСТ — аспарагиновая аминотрансфераза

АФП - альфафетопротеин

ВГВ — вирус гепатита В

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ГГТП — гаммаглутамилтранспептидаза

ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИМТ - индекс массы тела

ИФА - иммуноферментный анализ

ИФН - интерферон

ОБ - общий билирубин

ОТ-ПЦР - обратная транскрипция - полимеразная цепная реакция

ПВТ - противовирусная терапия

ПЕГ ИФН - пегилированный интерферон

ПН - печеночная недостаточность

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РНК - рибонуклеиновая кислота

РФ - Российская Федерация

УВО — устойчивый вирусологический ответ

ХВГ — хронический вирусный гепатит

ХГ - хронический гепатит

ХГВ - хронический гепатит В

ХГС — хронический гепатит С

XrD - хронический гепатит D

ЦП - цирроз печени

FDA - Food and drug administration

HBcAg - капсидный белок вируса гепатита В

HBeAg - антиген е вируса гепатита В

HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В

HBV - вирус гепатита В

HCV - вирус гепатита С

HDV - вирус гепатита D

СОДЕРЖАНИЕ

Стр.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ..............................................................2

СОДЕРЖАНИЕ.............................................................................4

ВВЕДЕНИЕ................................................................................ 6

ГЛАВА 1. Современные представления о хроническом гепатите В: эпидемиологические, молекулярно-биологические и клинические аспекты (обзор литературы)

1.1 Гепатит В: доля в структуре хронических заболеваний

печени, эпидемиология............................................................13

1.2 Вирус гепатит В: молекулярно-биологическая характеристика;

особенности клинического течения хронического гепатита В при разных генотипах вируса.........................................................18

1.3 Вирус гепатита В: возможности определения репликативной

активности и значение для клинической практики.......................28

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛАВА 2. Пациенты и методы исследования

2.1 Общая характеристика обследованных больных..............................39

2.2 Методы исследования...................................................................41

2.2.1. Клинические методы исследования.............................................41

2.2.2. Лабораторно-инструментальные методы исследования...................42

2.3. Методы статистической обработки полученных данных..................46

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ГЛАВА 3. Клинико-лабораторная, эпидемиологическая и морфологическая характеристика больных с хроническим гепатитом В............................47

ГЛАВА 4. Анализ результатов клинико-лабораторного и морфологического обследования пациентов с хроническим гепатитом В при естественном течение заболевания

4.1 Клиническая характеристика пациентов с хроническим

гепатитом В.................................................................................52

4.2 Лабораторная характеристика пациентов с хроническим

гепатитом В.................................................................................57

4.3 Характеристика морфологических изменений в печени у пациентов с

хроническим гепатитом В ...............................................................65

ГЛАВА 5. Молекулярно-генетические особенности вируса гепатита В

у больных хроническим гепатитом В

5.1 Генотипическая характеристика вируса гепатита В у пациентов ХГВ на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области........................75

5.2 Клиническая характеристика хронического гепатита В,

вызванного различными генотипами ВГВ..........................................................77

5.3 Взаимосвязь уровня виремии, генотипа вируса гепатита В и клинико-лабораторных показателей хронического гепатита В..............................80

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.....................................................................................93

ВЫВОДЫ..........................................................................................103

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..........................................104

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ............................................................105

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Проблема хронических вирусных гепатитов с парентеральным механизмом заражения остается одной из наиболее актуальных в современной медицине. Особое внимание уделяется вирусу гепатита В (ВГВ) - одному из самых распространенных гепатотропных вирусов, вызывающих хроническое поражение печени [66, 28, 60,22]. В связи с внедрением программы вакцинации против ВГВ в России имеется тенденция к снижению заболеваемости острыми формами гепатита. Однако, остается ряд нерешенных вопросов в области диагностики и тактике ведения больных с хроническим гепатитом В (ХГВ). Клинические проявления заболевания многообразны и зависят в основном от биологических свойств вируса и особенностей его взаимодействия с иммунной системой хозяина [144].

Антигенная специфичность белковых структур ВГВ определяется генотипической принадлежностью вируса и возникающими мутациями, которые меняют фенотип вируса и влияют на течение ХГВ [88, 91, 156, Norder Н., 2004; 111, 82]. ВГВ считается наиболее изученным среди гепадновирусов. В последнее десятилетие возрос интерес к влиянию генетической вариабельности ВГВ на течение и исход заболевания, что проявляется в существовании различных генотипов ВГВ на различных территориях земного шара [165].

Современная классификация ВГВ включает десять генетических групп, обозначенных латинскими буквами от А до J [149]. В последнее время появляется все больше данных, указывающих на то, что именно генотип вируса может влиять на скорость сероконверсии е-антигена, тяжесть течения болезни, частоту хронизации и вероятность развития гепатокарциномы [89]. Кроме того, ответ на антивирусную терапию среди пациентов с ХГВ так же может быть связан и с генотипом вируса. Распределение генотипов варьирует в зависимости от географических регионов мира, а информация по

молекулярной эпидемиологии вируса гепатита В в Российской Федерации по сравнению с другими странами весьма ограниченная.

Вопросы распространения генотипов ВГВ, особенности течения ХГВ при разных формах HBV-инфекции на территории РФ требуют дальнейшего изучения. Серологическая диагностика не охватывает всего разнообразия форм ХГВ вследствие снижения образования или секреции ВГВ - антигенов из-за появления мутаций в precore/core и pres/s-области генома [148, 81, .88, 119].

Противовирусная терапия (ПВТ) ХГВ имеет две стратегии: интерферонотерапия и терапия нуклеозидными\нуклеотидными аналогами. Интерферонотерапия имеет малую эффективность, вызывает тяжелые побочные эффекты и противопоказана при декомпенсированном циррозе [24, 48, 108, 174]. Лечение аналогами нуклеозидов и нуклеотидов продолжается неопределенно долго, что может привести к развитию лекарственной устойчивости. В настоящее время недостаточно известно о том, какие мутации ВГВ приводят к возникновению лекарственной устойчивости в российской популяции пациентов.

Таким образом, учитывая значение вируса для естественного течения ХГВ, является перспективным изучение молекулярно-биологических характеристик вируса и их влияние на скорость формирования цирроза, развитие гепатоцеллюлярной карциномы, а также выбора препаратов для противовирусной терапии.

Степень разработанности темы. Практически за 50-летний период, прошедший с момента открытия HBsAg в 1965 г., позволившего выделить гепатит В в самостоятельную нозологическую форму, накоплен огромный фактический материал об эпидемиологии и естественном течении гепатита В. Разработаны методы диагностики и профилактики этой инфекции. Тем не менее многие проблемы, связанные с гепатитом В, остаются малоизученными или имеют только гипотетические объяснения, что реально отражает имеющийся недостаток научной информации. В последние годы

благодаря развитию методов молекулярно - биологической диагностики и их широкому внедрению в реальную клиническую практику удалось убедительно показать, что вирусемия при ХГВ не имеет определенную длительность, а сам вирус генетически разнообразен (10 генотипов: от А до I). Стало известно, что естественное течение хронического гепатита В имеет принципиально различные в клиническом плане варианты НВеА§ -позитивный и НВеА§ - негативный. В последние годы выделено уже пять патогенетически обоснованных фаз заболевания.

Но новые знания о вирусе и НВУ- инфекции приводят к новым вопросам: о влиянии вирусемии и ее уровня, принадлежности вируса к определенному генетическому варианту на течение заболевания и его исходы. Кроме того неоднозначно решены вопросы терапевтической тактики ХГВ, постоянно идет спор о назначении интерферонов и/или нуклети(зи)дных аналогов, длительности терапии и ее эффективности. Несмотря на то что в этом направлении работают специалисты разных стран, вышеперечисленные вопросы остаются нерешенными, что в целом, определяет актуальность данного исследования.

Цель исследования. Охарактеризовать естественное течение хронической НВУ- инфекции с учетом молекулярно-биологических особенностей вируса гепатита В Задачи исследования.

1. Дать клинико-лабораторную, включая молекулярно-биологическую, и морфологическую характеристику естественного течения хронического гепатита В.

2. Изучить структуру генотипов вируса гепатита В, циркулирующих на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области и провести сравнительный анализ естественного течения хронического гепатита В, при выявленных генотипах вируса.

3. Проанализировать взаимосвязь уровня репликации и генотипа вируса гепатита В с клинико-лабораторными и инструментальными показателями течения хронического гепатита В.

4. Разработать оптимальную схему диагностического мониторинга за пациентами с хроническим гепатитом В.

Научная новизна работы. Впервые в результате изучения клинико -лабораторных показателей хронического гепатита В выявлено отсутствие значимых различий в естественном течении А или Б.

Впервые в ходе молекулярно - эпидемиологического мониторинга за циркуляцией вируса гепатита В на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области в период с 2008 по 2011 г. получены данные о преимущественной циркуляции двух генотипов А и Б при доминировании последнего.

В результате изучения влияния репликативной активности ВГВ на течение заболевания установлено, что уровень вирусологической активности не связан с генотипом вируса и значимо ассоциируется Впервые в ходе изучения молекулярно - эпидемиологического мониторинга за циркуляцией вируса гепатита В на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области в период с 2008 по 2011 г. получены данные о преимущественной циркуляции двух генотипов А и В при доминировании последнего.

В результате изучения влияния репликативной активности ВГВ на течение заболевания установлено, что уровень вирусологической активности не связан с генотипом вируса и значимо ассоциируется с выраженностью патологического процесса в печени.

Теоретическая и практическая значимость работы. Научно обоснована необходимость комплексного обследования пациентов с хроническим гепатитом В, включающего проведение клинико-лабораторных, морфологических и молекулярно биологических методов обследования.

На основании полученных данных доказана необходимость включения в схему диагностического алгоритма обследования больных хроническим гепатитом В количественного определения DNA HBV (вирусную нагрузку).

Продемонстрирована необходимость обязательного определения серологического профиля и генотипирования вируса гепатита В для обеспечения адекватного выбора средств этиотропной терапии.

Установлено, что при динамическом наблюдении пациентов с хроническим гепатитом В важно определение вирусной активности ВГВ.

Методология и методы исследования. В работе применена методология специального научного познания с использованием системного подхода, основанного на методах доказательной медицины. Продуктивно применены клинические, инструментальные, лабораторные методы оценки состояния больного.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Естественное течение хронического гепатита В - малосимптомное, протекает в субклинической форме на фоне незначительно выраженного цитолитического синдрома, низкого уровня вирусной репликации и начального фиброза печени.

2. Структура генотипов вируса гепатита В на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области представлена генотипами А и D, с доминированием последнего (36% и 54% соответственно).

3. Уровень вирусной репликации при хроническом гепатите В не зависит от генотипа вируса и значимо ассоциируется с выраженностью патологического процесса в печени.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется соответствием его дизайна критериям доказательной медицины, анализом репрезентативных выборок обследованных пациентов, достаточным объемом выполненных наблюдений с использованием современных разноплановых методов исследования. Примененные статистические методы адекватны

поставленным задачам, а сформулированные положения, выводы и практические рекомендации аргументированы и логически вытекают из анализа полученных данных.

Материалы диссертационного исследования внедрены в лечебную работу клинической инфекционной больницы №30 им. С.П. Боткина (Санкт-Петербург), ГКУЗ JIO «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», а так же включены в научный и учебно -педагогический процесс кафедры инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Основные положения работы доложены на 8-ой Российско-итальянской конференции «Актуальные вопросы социально-значимых вирусных инфекций» 14-16 мая 2010г., (Петрозаводск); заседании ученого совета НИИ гриппа СЗО РАМН 20 Юг (Санкт-Петербург); 4th Ditan International Conference on Infectious Diseases, July 15-18, 201 Or. (Beijing, China); Научно-практической конференции врачей-инфекционистов Самарской области, 23 ноябрь 2011г. (Самара); семинаре для практических врачей- инфекционистов Ленинградской области, 16 марта 2012 (Санкт-Петербург).

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Личное участие. Личный вклад автора заключался в наборе и формировании базы данных пациентов с диагнозом ХГВ, их самостоятельном обследовании, включавшем проведение клинического осмотра, анкетного опроса, а также динамическом наблюдении. Автор обобщал результаты комплексного клинико-лабораторного обследования и данных молекулярно-генетических методов изучения вирусного генома, выполнял их статистическую обработку, анализировал и обобщал результаты исследования.

Объём и структура диссертации. Работа изложена на 127 страницах компьютерного набора, состоит из обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственного исследования, заключения с основными выводами и практическими рекомендациями, указателя литературы, содержащего 174 источника, в том числе 73 отечественных и101 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 10 рисунками. Приведены клинические примеры историй болезней пациентов с хроническим гепатитом В.

ГЛАВА 1. Современные представления о хроническом гепатите В: эпидемиологические, молекулярно-биологические и клинические аспекты

(обзор литературы)

1.1 Гепатит В: доля в структуре хронических заболеваний печени, эпидемиология

Хронический гепатит В в настоящее время внесен в перечень социально- значимых заболеваний Российской Федерации [46 ]. Основанием для этого послужило, прежде всего, широкое распространение заболевания среди населения различных стран, включая Россию [20, 21,42, 93]. Следует отметить, что существует значительное различие по уровню распространенности данного заболевания в различных регионах планеты [33, 124]. Данные по этому вопросу приведены в официальных документах и основываются на результатах, полученных в ходе целевых обследований населения различных стран или отдельных групп населения, включая группы повы