Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-лабораторная характеристика местного и гуморального иммунитета при хронических заболеваниях органов пищеварения

Л* О 8' И

лечебно-оздоровительное объединение арминистрации президента российской федерации учебно-научный центр

На правах рукописи

ЛАПАЕВ Иван Борисович УДК 616.33/37-078.73:612.017.1

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕСТНОГО И ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

москва — 1992

Работа выполнена на кафедре терапии Военпо-медицинскс факультета при Центральном институте усовершенствования вр чей.

Научный руководитель: член-корреспондент Российской АМ грофсссор В. Т. Ивашкин.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, професс М- А. Виноградова; доктор медицинских паук, профессор С. И. Г попорт.

Ведущее научное учреждение — Московска я медицинская а. демия имени И. С. Се1'""""0

па заседании Специализированного, совета К. 168.01.01 по защ! кандидатских диссертаций в Учебно-паучном центре Лечебно-оз, ровителыгого объединения Администрации Президента Российс? Федерации по адресу: 103009, Москва, ул. Грановского, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Лечсб оздоровительного объединения Администрации Президента Росс ской Федерации.

Защита состоится

Автореферат разослан « Й 1992 г.

г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук

Н. К. РОЗС

Подписано к печати 27.07.92 г.

Печ. л. 1,3 Уч.-изд. л.1,0 Авт. л. 0,98. Тип. ВАБТВ Зак. 712

РОССИЙСКАЯ

•ОСУДЛРО i кокиля

БЙБЛИОТёКА

! *тш |

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

. Актуальность работы. Актуальность изучения хронической патологии органов пищеварения обусловлена широким распространением этих заболеваний среди населения трудоспособного "возраста, их длительным хроническим рецидивирующим течением. (Беки Е. А. и соавт., 1975, 1986; Василенко В. X , Гребенев А. Л., 1987; Логинов A.C. и соавт., 1987, 1989, 1990). Около 30% населения имеют жалобы со стороны зжлудочно-кишечного тракта (Беюл Е. А. и соавт., 1976, 1986; Василенко В. X., Гребенев А. Л., 1987; Лэгинов А. С. и соавт., 1990).

В настоящее время происходит пересмотр сложившихся представлений о сущности наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. В свете этих перемен большой интерес вызывает изучение состояния иммунной системы организма и ее роли в возникновении и хронизации патологических процессов внутренних органов (Чучалин А.Г., 1989; Чередеев A.A., Ковальчук Л.В., 1984; Логинов A.C. и соавт. , 1986; Webster A. D. В., 1987).

Исключительно важное, если не первостепенное значение в оценке роли иммунных механизмов в патогенезе хронических заболеваний органов пищеварения придается состоянию гуморального и местного иммунитета (Вапцаров И. и соавт., 1978; Логинов A.C. и соавт., 1986, 1990; Bienenstock J. et al. , 1983; Nagura H. et al., 1983; Tomasi Т. B. Jr, KteNabb P.C., 1980). Как известно, иммуноглобулины А, М, и G в основном пердставлены в сыворотке крови в мономерной форме, в то время как IgA в сыворотке находится в мономерной форме, а в секретах слизистых - в форме ди-мера, или секреторного IgA (SIgA). Ib данным Brandtzaeg Р. и Tomasi T.B. (1978), содержание IgA в сыворотке в 6 раз меньше, чем IgG, а в кишечном соке и слюне IgA находится в количест-

вах, превышающих в 100 раа количества Установлено также, что реакции антител в сыворотке крови (иммуноглобулины А,М,6) и в слизистой оболочке (секреторный протекают не совсем одинаково (Вапцаров И. ,1978; ПЬртер Р. Г., Томаши Т.Е., 1985). Высказывается предположение о наличии отдельной функциональной системы или функционального блока в виде сывороточный 1дА -который функционирует относительно независимо от всего авена гуморального иммунитета и препятствует проникновению чужеродного антигена черев слизистую оболочку, в том числе и слизистую пищеварительного тракта.

Эти данные в значительной мере изменяют представление о синдроме иммунной недостаточности, т.к. при обследовании больных с хронической патологией органов пищгварения часто не принимаются во внимание взаимоотношения между различными классами иммуноглобулинов сыворотки крови и секреторным 1дА.

Цель исследования. Оценить клинические и лабораторные критерии нарушения местного и гуморального иммунитета при наиболее распространенных хронических заболеваниях органов пищеварения и выявить достоверно значимые признаки участия иммунных механизмов в развитии и хронивации патологических процессов.

Задачи исследования:

-выявить хронические заболевания органов пищгварения, при которых происходят наиболее выраженные изменения концентрации иммуноглобулинов сыворотки крови и секреторного иммуноглобулина А в слюне;

-определить корреляционную зависимость между концентрацией иммуноглобулинов А, М, Б сыворотки крови и секреторного иммуноглобулина А в слюне и активностью патологического процесса при хронических заболеваниях органов пищгварения;

-определить роль отдельных иммуноглобулинов сыворотки крови и секреторного иммуноглобулина А слюны в развитии и хро-нивации патологических процессов желудочно-кишечного тракта;

-выявить закономерность изменения концентрации иммуноглобулинов А, И, в сыворотки крови и секреторного 1дА слюны по мере увеличения длительности заболевания при хронических заболеваниях гелудка, двенадцатиперстной кишки, печени, поджелудочной гглезы, тонкой и толстой кишки;

-обосновать значение определения сывороточных иммуноглобулинов А, М, в и секреторного 1дА в слюне для дифференциальной диагностики различных видов иммунодефицита;

-определить частоту выявления различных видов иммунодефицита у больных хроническими заболеваниями органов пищеварения. Научная новизна;

В ходе исследования предложены дополнительные дифференциально-диагностические критерии различных форм заболеваний органов. пищеварения на основании одновременного изучения некоторых показателей гуморального (иммуноглобулины А, И, Б сыворотки крови) и местного (секреторный в слюне) иммунитета. Впервые применен метод определения Б^А в слюне для оценки состояния местного иммунитета при хронической патологии печени, поджелудочной железы, тонкой и толстой кишки.

Выявлена корреляционная свяэь медду активностью патологического процесса и нарушением местного и гуморального иммунитета при хронических заболеваниях печени. У больных хроническим панкреатитом показана взаимосвязь иммуноглобулинов сыворотки крови и Б1еА слюны с различными фазами ваболевания.

Определена роль отдельных иммуноглобулинов сыворотки крови и секреторного в развитии и хронизации патологи-

ческих процессов при хронической язвенной болевни, хроническом гепатите и циррове печени, хроническом панкреатите, хронической энтерите, болезни Крона тонкой кишки, неспецифическом яввенноы язвенном колите.

Установлено клиническое значение определения концентрации иммуноглобулинов А, Ы, 6 сыворотки крови и секреторного 1дА слшы в выявлении равличных видов иммунодефицита у больных с хронической патологией органов пищеварения.

Практическая значимость. Динамическое исследование иммуноглобулинов сыворотки крови классов А, М, в, Э^А в слюне и ЦИК сыворотки крови помогает прогнозировать течение патологического процесса при хронической яввенной болезни, хроническом гепатите и цнрро8е печени, хроническом панкреатите, хроническом энтерите, болевни Крона, неспецифическом яавенном колите. Использование этих методов позволяет проводить дифференциальную диагностику различных форм изученных заболеваний, оценить эффективность проводимой терапии, выявить наличие различных видов иммунодефицита.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Наиболее выраженные патологические изменения иммунного статуса организма происходят при хронических заболеваниях ге-пато-билтарной системы и хронической патологии тонкой кишки, при которых определяется выраженная корреляционная зависимость иеаду • активностью патологического процесса с одной стороны и определенной динамикой секреторных антител класса А с другой.

2. Иммунные реакции на уровне сывороточных антител и в секретах* слизистых протекают не одинаково, что позволяет нспольвовать показатели состояния местного иммунитета для более точного определения активности патологического процесса

- б -

при хронических заболеваниях желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, поджелудочной иелеэы, тонкой и толстой кишки.

3. Определение секреторного IgA в слюне позволяет с высокой степенью достоверности оценить состояние иммунитета на местном уровне у больных с заболеваниями органов пищеварения.

Апробация и публикация материалов работы. Материалы диссертации докладывались на научной конференции, посвященной 10-летию кафедры терапии ВМФ при ЦИУВ, март 1991г. Диссертация апробирована на межкафедральном заседании кафедр терапевтического профиля EMS при ЦИУВ 28 мая 1992г. По теме диссертации опубликовано Б научных работ.

Реализация и внедрение результатов работы. Результаты исследований используются в учебной, лечебной и научной работе на занятиях со слушателями факультета усовершенствования врачей ВМФ при ЦИУВ на кафедрах терапии, военно-полевой терапии, реабилитации и физических методов лечения, в гастроэнтерологических отделениях ГЕКГ им. Н. Е Бурденко.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 7 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных. Обследовано 179 больных в возрасте от 17 до 87 лет (средний возраст 47,1+2,6 лет) с хроническими заболеваниями органов пищеварения, из них 130 мужчин (72,6%) и 49 женщин (27,4%). Контрольную группу составили 36

практически здоровых лиц в воэрасте от 21 до 46 лет. Больные с хроническими заболеваниями органов пищеварения были распределены на Б групп:

1 группа - больные хронической язвенной болезнью (34 челове-1*а), ив них 12 с явБенной болеэнью келудка и 22 с язвой две-надцатшерстной юшки;

2 группа - больные с хроническими заболеваниями печени (41 больной), у 14 из них диагностировался хронический персистиру-взцШ гепатит, у 9 - хронический активный гепатит, у 8 - малоактивный цирроз печени к у 10 - активный цирроз печени;

3 группа - больные хроническим панкреатитом (31 человек), из них 12 с болевой формой и 19 - с диспептической;

4 группа - больные хроническими ваболеваниями тонкой кишки (42 человека), иэ них 20 с хроническим энтеритом, 11 - с болезнью Крона тонкой кишки, 11 - больные знтеральным вариантом обсрго вариабельного иммунодефицита;

Б группа - больные хроническим неспецифическим язвенным колитом (31 человек), из них 11 в фазе неустойчивой ремиссии и 20 в фазе обострения заболевания.

Среди обследованной группы больных у 49 пациентов (27,3%) диагностировались различные виды иммунодефицита (селективный дефицит различных изотипов иммуноглобулинов и общий вариабельный шдунодефпцит). В дополнение к этими больным, наш были изучены данные 27 пациентов с хроническими заболеваниями печени н поджелудочной келеаы и признаками иммунодефицита, любезно предоставленные профессором А. И. Хазановым. Веего в группу с различными видели иммунодефицита вошло 76 пациентов с хроническими ваболеваикяш органов пищеварения.

У зкк больных клиническая картина заболевания, наряду с

характерными проявлениями основной нозологической формы, включала признаки хронической инфекции верхних дыхательных путей, хроничесюто синусита, хронических заболеваний органов дыхания (хронический бронхит, хроническая пневмония). У больных этой группы на протягзши нескольких лет диагностировалась хроническая диарея, синдром нарушенного всасывания, при флброскопи-ческом исследовании на протяжении многих лет у части из них вшвгялось HaLuraîe узелковой лгафидной гиперплазии слквистой э различных отделах галудочно-килечного тракта (гэлудок,тонкая и толстая кипка).

Методы исследования. В процессе стационарного обследования больных наряду с фкэикальным обследованием, рутинными клиническими и биохимическими анализа!® крови, ночи, кала использовались следуксде диагностические методы;

а) ирригоскопия, вондовая и беззондовая энтерография;

б) гастро- и колоноф:1броскошт с прицельной биопсией из различных отделов слизистой желудка, двенадцатиперстной, подвздошной, толстой киски о морфологической оценкой биоптатов;

в) УЗИ и КТ органов бршной полости;

г) сцинтиграфия и пункционная бипсия печени с »морфологическим исследованием материалов;

д) всем больным не менее двух раз ( при поступлении и через 2 недели после поступления) исследовалась концентрация иммуноглобулинов сыворотки крови основных трех классов - А, Ы, G и секреторный иммуноглобулин А в слюне. При стойком снижении одного или нескольких видов иммуноглобулинов крови, проводилось углубленное иммунологическое обследование, включающее определение количества Т- и В-лимфоцитов, С-3 компонента комплемента, циркулирующих иммунных компелексов сыворотки крови. 32 па-

- е -

циента (42,1%) ив группы больных с иммунодефацитами поступали в наш стационар два и более раз.

Концентрацию иммуноглобулинов А, М, в сыворотки крови определяли методом радиальной иммунодиффузии по Мапо1ги (1965). Дли определения концентрации секреторного ^А в слюне такзэг использовался метод радиальной иммунодиффуэии в кодификации Е. Е Чернохвостовой, Г. П. Герман, И Е Шэстериной (1987).

Количество Т-лимфоцитов определяли методом спонтанного ро8еткообра8ования с эритроцитами барана иоипс!а1 еЬ а1. ,1972), число "активных" Т-лиыфоцитов - по методу Кепгапп Н.Н. (1976). Количество В-лимфоцитов определяли по методу В1алсо еЬ а1. (1970).

Содержание циркулирующих иммунных комплексов определялось по методу Ю. А. Гриневича, А. Н. Алферовой (1981). Титр С-3 компонента комплемента определяли с помощью приборов "ШР Беуао" (ЧССР).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Показатели гуморального и местного иммунитета при хронических заболеваниях органов пищеварения.

фи поступлении больных на основании жалоб, данных анамнеза и объективного статуса у 54 больных (30,1%) нами были выявлены различные признаки иммунопатии (частые острые респираторные заболевания, отиты, хронические ваболевания органов дыхания, хронические синуситы, хроническая диарея, непереносимость шщэвых продуктов, аллергические дерматиты). При клиническом обследовании этих больных у 49 из них (90,7%) диаг-

ностировалксь различные виды иммунодефицита (селективный дефицит различных видов иммуноглобулинов, обций вариабельный иммунодефицит), что составило 27,3% от всех больных с хронической патологией органов пищеварения.

Определение некоторых показателей местного (секреторный иммуноглобулин А в слюне) и гуморального иммунитета (сывороточные иммуноглобулины А, I/, в) у больных с хроническими заболеваниями органов пищеварения показало, что наиболее вырален-ннз изменения иммунного статуса были отмечены у больных с хроническими заболеваниями печени и-тонкой кишки (табл. 1).Так показатели средней концентрации основных классов сывороточных иммуноглобулинов - А, М и 6, а такте секреторного 1гА в слюне

Таблица 1.

КОНЦЕНТРАЦИЯ СЫВОРОТОЧНЫХ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ А, И, Б И СЕКРЕТОРНОГО СЛХНЫ В ОБСЛЕДОВАННЫХ ГРУШАХ БОЛЬНЫХ

Группы больных Иммуноглобулины сыворотки крови, х 103Не/л 31дА в слюне, Ь'з/мл

1еА 1бМ

Здоровые,(п-36) 148,6+9,7 1Б2,7±11,6 1Б1,2±8,5 12,2+0,6

Хроническая яз-веннр болезнь, 140,7+11,9 140,7+11,6 144,3+7,4 21,5±1,5

фонический гепатит, цирроэ печени, (п-41) 182,4+21,3* 187,9+16,8 ** 203,1+15,7 34,4+1,6

фонический панкреатит, (п-31) 165,1+14,5 141,3+15,2 152л8+13,1 21,8+1,9

фонические заболевания тонкой кишки, (п-42) ** 90,4+9,63 152,5+17,1 133,0+9,2* 9,06+0,5

Егспецифический язвенный колит, 124,9+12,4 151,3+13,5 150,6+6,0 14,2+0,4

Примечание: * р<0,05, ** р<0,01, в остальных случаях р>0,05

у больных с хронической патологией печени были рееко увеличены по сравнению с контрольной группой (р<0,01).

фи активации патологического процесса в печени значительного увеличения со стороны сывороточных иммуноглобулинов А и М не отмечалось, в то время как уровень сыворотки крови воэрастал: при хроническом персистирующзм гепатите (188,2+15,3 Ме/ыл) по сравнению с хроническим активным гепатитом (318,5+73,8 Не/ил, р<0,01), при малоактивном цирробе печени (129,3+9,6 1Ь/мл) по сравнению с активным циррозом печени (223,3+40,3 Ме/мл, р<0,05). Соответствущне изменения отмечались и в уровне секреторного слюны: при хроническом персистирухщэм гепатите (33,1+2,1 1&/мл) по сравнению с хроническим активным гепатитом (47,2±4,2 Ме/мл, р<0,05); при малоактивном циррозе печени (27,5+1,4 1&/мл) по сравнению с активным циррозом печени (32,7+2,1 Мэ/мл, р<0,05).

Частота и степень выраженности отклонений концентрации сыворотки крови и секреторного 1дА слюны зависели от активности патологического процесса в печени, фи этом было отмечено, что концентрация секреторного 1дА слюны, в отличие от концентрации сывороточных иммуноглобулинов, соответствовала кратности увеличения в крови некоторых индикаторов цитологического (АЛГ, АСТ), холеститического (щелочная фосфатаза) и мезенхимально-воспалительного (тимолвероналовая проба) синдромов. Наиболее выраженная корреляционная зависимость отмечалась между концентрацией секреторного слюны и уровнем тимолве-роналовой пробы. Так при увеличении тимолвероналовой пробы в 2-4 раза (60-120 ед.) уровень секреторного 1еА слюны увеличивался в 2,8 раза (34,2+1,4 Мз/мл, р<0,01) по отношению к контролю (12,2+0,6 Не/шО, а при увеличении тимолвероналовой пробы

более чем в 4 pass (более 120 ед. ) - секреторный IgA слюны увеличивался в 3,7 раза .(46,5+2,9 lfe/мл, р<0,01).

У больных с хронической патологией тонкой кишки наш. было отмечено снижение концентрации сывороточных IgA (90,4+9,6 Мэ/мл р<0,01), IgG (133,0+9,7 Us/m, р<0,06) и секреторного IgA слюны (9,0+0,6 Мэ/мл, р<0,05) по сравнению с контролем (148,6+9,7 Ме/мл; 161,2+8,6 Не/мл; 12,2+0,6 Ие/мл соответственно). Наиболее выраженное с нижние уровня IgA сыворотки крови отмечалось у больных хроническим энтеритом g синдромом нарусенного всасывания Ист. (64,7+0,8 Me/мл, р<0,05), болезнью Крона с преимущественным поражением тонкой кишки (78,7±16,4 Me/мл, р<0,05) и энтеральным вариантом общего вариабельного иммунодефицита (40,0 +6,7 lie/мл, р<0,05) по сравнению с таковым при хроническом энтерите с синдромом нарушенного всасывания I ст. (133,7±18,7 Me/мл). Было отмечено реэкое снижение концентрации секреторного IgA слюны у больных болезнью Крона с преимущественным пораяэни-нием.тонкой кишки (8,0±0,6 Не/мл, р<0,06) и общим вариабельным иммунодефицитом (5,2±0,7 Не/мл,р<0,01) по сравнению с его уровнем при хроническом энтерите с синдромом нарушенного всасывания I и II ст. (10,0±0,5 и 10,9±0,9 Me/мл соответственно).

Одновременно нами было выявлено, что у больных хроническими заболеваниями тонкой кишки с перенесенной желудочно-кишечной инфекцией в анамнезе концентрация сывороточного IgA резко снижена (69,8±12,0 Me/мл) по отношению к больным, не имевшим кишечной инфекции (131,0+12,0 Ые/мл, р<0,01), а также к нижней границе нормы (97 Me/мл). У больных с наличием узелковой лимфоидной гиперплазии слизистой отмечалось значительное снижение концентрации сывороточного IgA (54,0±6,7 lis/мл, р<0,01) и секреторного IgA в слюне (7,47+0,4 Мэ/мл, р<0,01) по

сравнению с нижней границей нор^гы (97 Ие/цд н 8,2 LiD/us соответственно) .

Значительные нарушения иммунных реакций было обнаружено у больных хроническим панкреатитов В фаау обострения ваболевания отмечалось достоверное (р<0,01) увеличение концентрации IgA, IgG сыворотки крови и секреторного IgA слюны, фи этом уровни сывороточного IgA, IgG и секреторного IgA в фазе ремиссии (112,4+11,7 Уз/ыл; 113,2+8,1 Уэ/мл; 16,9+1,7 Ms/мл; соответственно) вначительно возрастали в фазу обострения (197,8+21,4 Ме/мл; 192,6+20,2 Уе/мл; 27,0+2,9 Мэ/МЛ; соответственно). Характерно отметить, что как в фазе ремиссии, так и в фазе обострения концентрация SIgA слюны, по сравнению с контролем, была повышенной.

У больных хроническим панкреатитом с различной этиологией заболевания (злоупотребление алкоголем, желчнокаменная болезнь) наш были выявлены достоверные различия (р<0,05) в концентрации секреторного IgA в слюне. Так при хроническом панкреатите алкогольной этиологии концентрация секреторного IgA в слюне снижена (17,1±1,5 Не/мл) по отношению к таковой при би-лиарновависимом панкреатите (25,8±2;9 lie/мл). Различия в концентрации сывороточных иммуноглобулинов А, М и G при этих формах панкреатита статистически не достоверны (р>0,05), хотя отмечалась обпщ тенденция к снижению концентрации IgA (122,Б±17,9 Мэ/мл), IgM (113,5il9,l Me/мл) и IgG (136,8±18,2 Ms/мл) при алкогольном хроническом панкреатите по отношению к их концентрации при билиарновависимом хроническом панкреатите (174,4±24,8 lfe/МЛ; 168,4±22,0 Ш/МЛ; 166,8±24,2 Me/МЛ, соответственно) .

При хронической язвенной болевни в различные фазы эаболе-

ания (открытая яева и рубцевание) достоверные различия р<0,01) отмечались лишь в уровне сывороточного IgG. Так его онцентрация в фазе рубцевания яэвы вначительно возрастала 178,3+6,6 lie/мл) по сравнению с таковой в фаэе открытой яэвы 137,5±10,0 Нэ/мл). Более выраженные изменения в концентрации шюроточных газ,<уноглобулинов A, G и секреторного IgA слюны тиечались у больных с различными срока!,® рубцевания. Так кон-;энтрация IgA и IgG сыворотки крови у больных со сроком рубце-аня яэвы 2 недели выше (166,2±21,1 Me/мл и 174,3±18,2 lfe/мл оответственно), чем у больных со сроком рубцеванием язвы бо-ее 4 недель (107,0+17,9 líe/мл и 116,4±1Б,4 Мэ/мл соот-етственно, р<0,05). Концентрация секреторного IgA слюны у ольных со сроком рубцевания яэвы 2 недели (30,5±3,0 lfe/мл) акие значительно выэе по сравнению с таковой при рубцевании эвы более 4 недель (12,2±0,9 tfe/мл, р<0,01).

У больных хроническим неспецнфическим язвенным колитом ыло . выявлено достоверное (р<0,05) снижение концентрации IgA ыворотки крови (124,9±12,4 lie/мл) и секреторного IgA в слюне 14,2±0,4 Me/мл) по отношению к контролю (148,6±9,7 lfe/мл и 2,2 ± 0,6 Me/мл соответственно). В этой группе больных от-етливо возрастали концентрации иммуноглобулинов в сыворотке : слюне при обострении заболевания. Так в фаэе обострения уро-ень IgA (176,6+17,4 Me/мл, р<0,01), IgM (203,5+41,8 Ые/мл, <0,05), IgG (158,2+8,0 Me/мл, р<0,05) и секреторного IgA слю-ы (15,9±0,6 lfe/мл, р<0,05) повышался по отношению к таковым в езе ремиссии (79,0+14,5 lfe/мл-, 114,0±28,5 Me/мл ; 118,0±14,6 fe/мл).

При выявлении у больных этой группы кишечного дисбактери-эа, отмечалось снюяение концентрации сывороточного IgA

(85,7±12,7 Ые/мл) по сравнению с его уровнен при нормальном микробном пейзеике (144,0+13,1 Ме/т, р<0,01).

Клиническая характеристика больных с различными видами иммунодефицита.

Среди обследованной группы больных, согласно классификации специального комитета ВОЗ по иммунодефицитам (август, 1985), различные его виды ча!Ц8 отмечались при патологии тонкой (47,6%) и толстой (32,2%) кишки. Более редко иммунодефицит встречался у больных хроническим панкреатитом, а так кэ хроническим гепатитом и циррозом печени (21,9%). В 8,7% случаев иммунодефицит сочетался с хронической язвенной болезнью (табл.2).

Таблица 2.

КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ В ГРУППАХ С РАЗЛИЧНЫМИ ЕИДАШ ИМУУНОДЕЙЩИТА

Вид иммунодефицита Всего больных (п-179) Хр. язвенная болезнь (п-34) Хр.-гепатит, цирроз печени (п-41) фонический панкре атит (п~31) Хр. вабо левания тонкой кишки (п-42) Неспецифический язвенный колит (п-31)

абс. (%) абс(%) абс(%) абс(%) абс. (%) абс. (%)

Селективный дефицит 1дА 20 (11,1) 3 (8,7) 3 (7,3) 2 (6,4) Б (11,9) (22?5)

Селективный дефицит других им муноглооулинов 10 (5,5) - 2 (4,8) (12?9) 2 (4,7) 2 (6.4)

Дефицит иммуноглобулинов с повышением 6 ч (3,3) - 4 (9,7) - 2 (4,7) -

ОБИД с дефектом антител 12 (6,7) - - (зЬ) 10 (23,8) (зЬ)

ОВИД с дефектом клеточного иммунитета (О!Б) - - - (2?3) -

Всего больных по группам,(%) 49 (27,3) 3 (8,7) 9 (21,9) (22,5) , 20 ч (47,6) 10 (32,2)

-16 -

В специально отобранной группе . больных (76' человек) с различными видами иммунодефицита, нами были диагностированы четыре вида иммунодефицита. Наиболее часто (29 больных; 38,2%) диагностировался селективный дефицит затем (21 больной; 27,6%) - общий вариабельный иммунодефицит, селективный дефицит 1&М (16 больных; 19,7%) и селективный дефицит 1дА с гиперпродукцией 1еМ (11 больных; 14,6%) (табл.3).

Таблица 3.

ВИДЫ ШУВДЕШЩГА ПРИ хронических заболеваниях

ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Заболевания Всего больных Селективный дефи- Ыг Селективный дефи-цит(|?М, Селективный дефицит 1&А с повышением (%) Обшкй вариабельный иммунодефицит,^)

-Хроническая язвенная болезнь -Хроничский гепатит -Цирроз печени -Афонический панкреатит -Хронический энтерит -Болезнь Крона -Неспецифический язвенный колит 3 3(100) - - -

16 2(12,6) 4(25,0) 8(50,0) 2(12,5)

16 11 16 6(40,0) 3(27,3) 4(26,0) 4(26,7) 4(36,4) 1(6,2) 3(20,0) 2(13,3) 4(36,4) 11(67,8)

6 3(60,0) 1(20,0) - 1(20,0)

10 8(80,0) 1(10,0) — 1(10,0)

Всего больных 76 (100) 29 (38,2) , 16 ч (19,7) 11 (14,6) , 21 (27,6)

При хронической ЯБвенной болезни у всех больных отмечался селективный дефицит 1(?А; при хроническом гепатите наиболее часто - 8 больных (60%) отмечался селективный дефицит 1дА с гиперпродукцией 1&М; при циррозе печени чаще диагностировался селективный дефицит 1?А (6 больных; 40%); при хроническом

панкреатите одинаково часто (4 пациента; 36,4%) встречался селективный дефицит 1&М и общий вариабельный иммунодефицит; хронический энтерит чаще сочетался с общим вариабельным иммунодефицитом (ц больных; 68,7%); при болеэни Крона у 3 больных (60%) диагностировался селективный дефицит 1гА, который тага© чаще выявлялся и при неспецифическом яэвенном колите - у В больных (80%).

Рассматривая клиническую симптоматику больных с иммунодефицитом (табл.4), было отмечено, что наиболее частыми симптомами при иммунодефиците являлись: хроническая диарея - 40 больных (62,6%); синдром малабсорбции - 25 больных (32,8%); узелковая лимфоидная гиперплазия слизистой - 21 больной (27,6%) и хроническая респираторно-вирусная инфекция - 14 больных (18,4%).

Одновременно с этим у 11 больных (14,4%) диагностировались аллергические заболевания кожи в виде аллергических дерматитов, аллергических реакций кожи по типу крапивницы на различные медикаменты, косметические мази и кремы. Цри этом у 9 больных (11,8%) отмечалась пищэвая интолерантность, проявляющаяся в ухудшении самочувствия и усилении диарейного синдрома при употреблении, цельного молока и молочных продуктов. Непереносимости пищевых продуктов, содержащих глиадин в обследованной группе больных не отмечалось.

Иммунодефицит часто сочетался с заболеваниями органов дыхания (хронический бронхит, хроническая пневмония), хроническими синуситами (фронтит, гайморит). Характерным привнакоь иммунодефицита является инвазия Э1аг<Иа 1ашЬПа, которая нам> отмечалась у 3 больных (3,9%). Трое больных за несколько лет до настоящей госпитализации перенесли менингит.

Таблица 4

КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ВИДАМИ ИММУНОДЕФИЦИТА

Сопутствующие синдромы

Всего больных, (%) п-76 Селектив ный дефи цит IgA, п-29 Селектив ный дефи тШ п-1Б Селективный дефи цит IgA с й-?? Общий вариабельный иммунодефицит

40(52,6) 12(41,3) 7(46,6) 4(36,4) 17(80,9)

25(32,8) 21(27,6) 9(31,0) 6(20)6) 3(20,0) 3(27,3) 2(18,2) 10(47,6) 13(61,9)

14(18,4) 3(10,3) 2(13,3) - 9(42,8)

11(14,4) 4(13,8) 5(33,3) - 2(9,5)

9(11,8) 4(13,8) 1(6,7) 1(9,1) 3(14,3)

6(7,8) 3(10,3) - - 3(14,3)

5(6,6) 2(6,9) - - 3(14,3)

5(6,6) 3(3,9) 2(6,9) 1(3)4) - - 3(14.3) 2(9,ё)

3(3,9) 1(3,4) - - 2(9,5)

3(3,9) 1(3,4) - - 2(9,5)

3(3,9) 3(3,9) - 1(6,7) 2(18,2) 3(14^3)

-Хроническая диарея

-Малабсорбция -Узелковая гиперплазия слизистой -Хроническая респираторно-вирусная-инфекция

-Аллергические заболевания коки

-Пищевая инто-лерантность -Хронический бронхит -Хроническая пневмония -Артропатии -фонические синуситы -Инвазия БЮг-сПа 1атЬПа -Вторичная анемия -Гипотиреоз -Менингококце-мия

Анализируя данные клинической симптоматики при иммуноде-фицитах, необходимо отметить, что хроническая диарея, синдром малабсорбции и узелковая лимоидная гиперплазия слизистой являются наиболее частыми спутниками иммунодефицита. Наличие повреждения "иммунного щита", в частности местного иммунитета (Б^А), по всей видимости является ключевым в возникновении дисбаланса функции пищеварительной системы. В результате этого, по-видимому, происходит увеличение лимфоидной ткани в ели-

вистой оболочке органов пищеварения (увелковая лимфоидная гиперплазия), которое в начале заболевания компенсирует недостаток антител. По мере увеличении длительности заболевания происходит нарушение гуморального и местного иммунного ответа, которое -является одним иэ факторов хрониэации патологических процессов органов пищеварения.

ВЫВОДЫ

1. При специальном изучении иммунного статуса больных с хроническими заболеваниями органов пищеварения наиболее выраженные патологические изменения наблюдаются при хроническом гепатите и циррозе печени,а такие при хронических заболеваниях тонкой кишки (хроническом энтерите, болезни Крона тонкой кишки, энтеральном варианте общего вариабельного иммунодефицита), фи заболеваниях печени происходит повышение концентрации сывороточных иммуноглобулинов А, М, 6 и секреторного в слюне; при хронических заболеваниях тонкой кишки - снижение иммуноглобулина А сыворотки и секреторного иммуноглобулина А в слюне.

2. фи хроническом гепатите и циррозе печени отмечается прямая корреляционная зависимость между активностью патологического процесса-в печени (определяемой морфологически) и концентрацией секреторного иммуноглобулина А в слюне, а также с клинико-биохимическими тестами.

3. У больных хроническим панкреатитом в период обострения эаболевания отмечается повышение уровня сывороточных иммуноглобулинов А, Б и секреторного иммуноглобулина А в слюне. В фазу ремиссии происходит падение концентраций сывороточных им муноглобулинов, в то время как секреторный 1дА в слюне остаетс повышенным.

- 19 -

4. При хронических ваболеваниях органов пищеварения (хроническая язвенная болезнь, хронический гепатит и цирроз печени, хронический энтерит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) по мере увеличения длительности заболевания отмечается разнонаправленный характер иммунного ответа, выражающийся в снижении концентрации иммуноглобулинов А, Н сыворотки крови и секреторного иммуноглобулина А в слюне,и повышении концентрации иммуноглобулина в сыворотки; у больных хроническим панкреатитом с увеличением длительности заболевания происходит снижение всех классов иммуноглобулинов сыворотки крови и секреторного 1дА в слюне.

б. Хронические заболевания органов пищеварения в 27,3% случаев сопровождаются различными видами иммунодефицита (селективным дефицитом иммуноглобулина А, селективным дефицитом иммуноглобулина Ы, селективным дефицитом иммуноглобулина А с гиперпродукцией иммуноглобулина М, общим вариабельным иммунодефицитом). Наиболее часто сочетание иммунодефицита с хроническими заболеваниями тонкой кишки (хроническим энтеритом, болезнью Крона тонкой кишки, энтеральным вариантом общего вариабельного иммунодефицита) - 47;6% и неспецифическим язвенным колитом - 32,2%; менее часто с хроническим панкреатитом - 22,5%, а также хроническим гепатитом и циррозом печени - 21,9%. фи хронической язвенной болезни иммунодефицит диагностируется в 8,7% случаев.

6. При хронических заболеваниях органов пищеварения, сочетающихся с иммунодефицитом, наиболее частыми клиническими синдромами являются хроническая диарея - 62,6%, синдром ма-лабсорбции - 32,8% и узелковая лимфоидная гиперплазия слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта - 27,6%.

- 20 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для изучения иммунного статуса больных с хроническими заболеваниями пищеварительной системы целесообразно определение концентрации секреторного 1дА в слюне как дополнительного метода 'оценки состояния гуморального иммунитета на местном уровне.

2. При обследовании больных с хронической патологией пи-щгверительной системы необходимо одновременное исследование концентрации сывороточных иммуноглобулинов А, М, б и секреторного 1&А в слюне. При снижении одного или нескольких классов иммуноглобулинов следует проводить углубленное иммунологическое обследование с повторным исследованием иммуноглобулинов А, 11, 6 и циркулирующих иммунных комплексов сыворотки крови, С-3 компонента комплемента, секреторного иммуноглобулина А в слюне, Т- и В-лимфоцитов с целью исключения наличия иммунодефк-цитного состояния.

3. Одновременное определение иммуноглобулинов А, М, 6 сыворотки крови и секреторного ^А в слюне позволяет диагностировать нарушение иммунных реакций на различных уровнях (местном и общем). Это дает возможность прогнозировать динамику течения заболевания, определить активность патологического процесса в органе-мишени, оценить эффективность проводимой терапии.

Описок работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Доброкачественная узелковая лимфовдная гиперплазия - частый спутник иммунодефицитных состояний. // Тев. докл. научн. конф. "Актуальные вопросы последипломной подготовки военных врачей". -Ы. ,1991.-0.106-109 (соавторы Вертелецкий ЕВ, Ыисник Л.И.)

2. Иммунодефицитные состояния при патологии тонкой кишки. //

Тез. докл. научн. конф. "Актуальные вопросы последипломной подготовки военных врачей". - М. , 1991. - С. 123-125 ( соавторы Вертелецкий В. В. , Буторова Л. И.)

3. Клинические варианты острого течения общего вариабельного иммунодефицита. // Тер. арх. - 1992. - Том 64,N.10 - С (соавторы Ивашкин В. Т. , Вертелецкий В. В. , Родкина Г. Е )

4. Местный и гуморальный иммунитет при хроническом панкреатите в зависимости от клинического течения заболевания. // Сборн. статей ВМФ при ЦИУВ "Современные проблемы клинической медицины и восстановительного лечения". - М., 1992. - 0.65-58

(соавторы Калинин А. В. , Фисеикб Е Г.)

5. Показатели местного к гуморального иммунитета у больных хронической язвенной болезнью в зависимости от характера течения заболевания. // Сборн. статей ВШ> при ЦИУВ "Современные проблемы клинической медицины и восстановительного лечения". - М. . 1982. - 0.93-69 (соавтор Калинин А. В.'!.