Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Влияние диетотерапии с использованием белково-витаминного продукта SUPRO 2725 на некоторые показатели гуморального иммунитета у больных с синдромом малабсорбции

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ИНСТИТУТ ПИТАНИЯ

На правах рукописи УДК 616.341-018.73-008.6-092:612.017. 1/-07

АЛЛ11ЯР0ВА Малика Абдуляалпаровча

ВЛИЯНИЕ ДИЕТОТЕРАПИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БЕЛКОВО-ВИТАМИННОГО ПРОДУКТА "БиРЮ" 2725 НА НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ МАЛАБСОРБЦИИ

14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - .1995

Работа выполнена в отделе лечебного питания Института питания РАМН

Научные руководители: доктор медицинских наук Лоранская Т. И. доктор биологических наук Васильев A.B.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Парфенов А.И. доктор медицинских наук Максимов В.А.

Российская медицинская академия шстдипломного образования

заседании Специализированного совета Д 001.02.01 при Институте питания РАМН (109240, Москва. Устьинский проезд, 2/14).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института питания РАМН.

Ведущая организация:

Защита состоится 1995 года в /У

час. на

Автореферат вааоздан

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук

В. М. Жминченко

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Исследования зарубежных и отечественных :в'гороз свидетельствуют о возрастании частоты хронических заболеваний органов пищеварения в развитых странах, которые занимают одно из тервых мест в общей структуре заболеваемости населения (Василенко 3.X., Гребенев А.Л. ,1981. Логинов A.C.. Екисенина H.H.. Круме Л.М.. ¡985 г.. Holban F. L..' 1088, Matuchansky С.. 1989. HovardJ., 1993). ¡есмотря на многочисленные данные клинических исследований патология гонкой кишки является сложной и недостаточно изученной, среди которых синдром малабсорбции остается наиболее тяжелой гастроэнтерологической патологией. По современным представлениям синдром малабсорб-дии обусловлен расстройствами процессов пищеварения и всасывания в гонкой кишке, приводящих к нарушениям общего гомеостаза, степень вы-5шхенности которых зависит от тяжести синдрома. При развитии синдрома лалабсорбции нередко полность» утрачивается трудоспособность, что I определяет важность изучения хронических заболеваний кишечника и зоверзвнетвование' методов их диагностики, лечения и профилактики (Бешл Е.А., Екисенина H.H.. 1979, Стойков 1989 г.. Мисаутова A.A., 1980. г., Парфенов A.n. и др. 1991, Померанцев В.П. 1991, Horvart К., Яогп Е. 1993).

За последние годы появились новые концепции в изучении синдрома штабе орбции. среди которых оссбое внимание уделяется роли иммунной системы в патогенезе данного заболевания (Логинов A.C. с соавт. 1986 ¡'.»Seraflnl U..Masacala С. 1990,Simon В. 1992 ..Thomas! J. 1993.).

В ряде работ установлено снижение бактерицидных свойств сыворотки крови,- фагоцитарной активности, и имеются сведения, что энте-роцятарная малабсорбция сопровождается нарушением гуморального и клеточного иммунитета с развитием вторичного функционального иммуно-дефицитаого состояния без изменения общего пула циркулирующих Т и В лимфоцитов, которые, прогрессируют с углублением метаболических расстройств ( Екисенина H.H. 1969, Чантурия Ж. 1980, Григорян О.Н. 1986, Weller J. 1990, Polanco F.J. 1992).

Исходя из этого особое.значение приобретает не только выявление нарушений в системе иммунной защиты, но и разработка научнообосно-ванных методов их коррекции у больных с синдромом малабсорбции. Имеющиеся сведения о тесной взаимосвязи между иммуннологической реактивностью и характером питания (Cooper et al, 1970, Волгарев М.Н. и др. 1974, Hannetal 1988, Droy et al, 1985, Волгарев М.Н. и др. 1985.

Спиричев В. Б. и др. 1991) дают основание считать, что алиментарный фактор в этом случает заслуживает самого пристального внимания и изучения» однако сведения о такого рода исследованиях разрозненни и немногочисленны. Разработка метода еюноперфузии, позволяющего получить- пристеночный слизистый слой начальных отделов тонкой кишки для исследования отдельных компонентов местной защиты желудочно-кишечного тракта, дает возможность расширить представления об особенностях патогенеза расстройств пищеварения и всасывания при синдроме малаб-сорбции (Морозов И.А., Петухов А.Б. 1992). Это определяет актуальность комплексного изучения различных звеньев местной защиты желудочно-кишечного тракта с целью разработки дифференцированного подхода к использованию диетотерапии при лечении данной патологии.

Цель и задачи. Целью настоящей работы явилось исследование комплекса показателей гуморального звена системы защиты желудочно-кишечного тракта у больных с хроническим энтеритом, у больных, перенесших резекцию желудка и тонкой кишки, а также оценка эффективности влияния стандартной и специализированной диетотерапии на состояние местной защиты желудочно-кишечного тракта. При этом предполагалось решить следующие задачи:

1. Провести сравнительное изучение состояния местного гуморального иммунитета в базальном содержимом желудка и смывах тонкой кийки у больных с синдромом ма-ггабсорбции и у практически здоровых лиц.

2. Изучить содержание Ш. С3-компонента комплемента, иропёрдинового фактора В (ПФВ). функциональных и острофазных белков в сыворотке крови и местном содержимом желудка и тонкой кишки соответствующего контингента обследованных больных с одновременным расширенным скринингом биохимических исследований сыворотки крови после применения специализированной диетотерапии.

3. Выявить корреляционные взаимоотношения между исследуемыми показателями в сыворотке крови и местным содержимом желудка и тонкой кишки на фоне диетотерапии специализированными продуктами для разработки критериев оценки эффективности диетотерапии и провести сравнительную оценку клинической симптоматики в сопоставлении с нарушениями иммунного статуса у больных с расстройствами процессов пищеварения и всасывания.

4. Разработать практические рекомендации для применения специализированных продуктов в диетотерапии больных с синдромом малабсорб-цми.

. - 3 --

Паутая козпзт п практическая значимость исследования.

Впервые проведено систешое сравнительное исследование состоя-пип систеш гуморального иммунитета в сыворотке крови, базальном со-дерааион желудка и сгашах тонкой кишкн у больных с синдромом малаб-сорбции с хроническим энтеритом, перенесших резекцию желудка и тонкой кишки, что позволило установить значимые различия в состоянии отдельных звеньев.гуморального иммунитета в.зависимости от формы патологии.

При этом наиболее отчетливые изменения обнаружены в группе больных, перенеспих резекцию яелудка. что выражалось в местной активации систеш комплемента. увеличении содержания 1еА. 1ва и ПФВ в 1.1-3,6 раза. Наргду с этим у больных с данной патологией установлены существенные.изменения местной концентрации ряда транспортных и острсфззных белков и. прежде всего, альбумина, церулоплазмина и аль-фа1-АТ. свидетельствующие, . по-видимому, об особенностях белкового обмена, выраженности воспалительного процесса и состояния антипроте-азной.защити при.данной патологии.

Показано, что использование, стандартной диетотерапии приводит к частичному улучшению - системы местной защиты желудочно-кишечного тракта, тогда как применение белково-витаминного продукта "Эирго 2725" вызывает отчетливую нормализации уровня Г^А. ' 1вС. 1вМ. ПФВ и С3, а такае ряда транспортных и острофазных белков. Это указывает на целесообразность использования комплексных белково-витаминных продуктов в диетотерапии больных с синдромом малабсорбции.

Полученные результаты свидетельствуют о необходимости использования в диагностических целях для характеристики состояния системы местной защиты,желудочно-кишечного.тракта у больных с синдромом малабсорбции атравматичного и высокоинформативного метода еюноперфу-зии.

Апробация работы. Основные положения работы изложены на конференции "Развитие идей'академика В.Х.Василенко в современной гастроэнтерологии", (1993 г.), на заседании секции.лечебного питания Московского научного Общества терапевтов (1995 г.), научной конференции отдела лечебного питания Института питания РАМН (1995 г.). материалы диссертации используются в лекциях и на практических занятиях проводящихся иа базе кафедры питания Академии постдипломного медицинского образования Российской Федерации.

Публикации. По теме.■диссертации опубликовано 8 научных работ.

Структура и объем работы. Диссертация содержит следующие разделы: Введение. Часть I - обзор литературы (3 главы). Часть II - Методы исследования, лечебные диеты и методика их применения. Часть III - Собственные методы исследования и их обсуждение (2 главы). Заключение. Выводы. Указатель литературы включает 233 источника.. Объем работ составляет /^'машинописных страниц, содержит Z-S таблиц, с? рисунков.

Материалы и методы исследования

РАдеКЛИНИЧеСЕИе методы исследования Для решения поставленных в работе задач использованы следующие методы исследования:

1. Клинические, включающие ежедневную оценку соматического статуса больных, жалоб, массы тела и др., а также общие клинические анализы крови, мочи, кала; 2. рентгенологическое обследование желудка и 12-ти перстной кишки, пассаж бария по тонкой и толстой кишке (канд.мед. наук Лукаш Л.К.); 3. ультразвуковое обследование органов брюшной полости: печень, желчный пузырь и желчевыводящая система, поджелудочная железа (канд. мед. наук Зубенко А.Д.): 4. эндоскопическое исследование желудка и 12-ти перстной кишки (врач-эндоскопист Пустовойтов В.В.).

Метод проведения диагностической еюноперфузии Метод диагностической еюноперфузии включает следующие этапы: премедикация, введение и проведение многоканального зонда по желудочно-кишечному тракту (и его контроль положения рентгенологически или с помощью ультразвуковой эхолокации), еюноперфузйя на ограниченном Участке тощей, кишки, забор материала и извлечение зонда из желудочно-кишечного тракта (Морозов И.А.. Петухов А.Б.. 1991).

По достижении участка тонкой кишки, на котором предполагается осуществить еюноперфузию, в рабочий канал зонда под давлением (или с помощью насоса) нагнетают 40 мл физиологического раствора, после чего осуществляют его отесывание. Для более полного смыва надэ.пители-ального (пристеночного) слизистого слоя процедуру введения отсасывания повторяют одним и тем же раствором трех- пятикратно. Полученный перфузат, представляющий собой взвесь хлопьев слизи, из шприца выливают в химически чистый охлажденный флакон.

Полученный при еюноперфузии ^иыв пристеночного слизистого слоя тонкой кишки и базального содержимого желудка, полученного в процессе эндоскопического обследования центрифугируют при температуре

-8* С (OCGO об. Ami., 20 Mirn.) и полученный надо садки использовали ля шгаункохтсически:1;; исследований.

■Методы биохимических и иммуннохимических исследований Для характеристики метаболического статуса обследуемого контингента больных использовали:

1. Кяшико-биохимических скрининг, включающий определение в сы-оротке крови следующих показателей: холестерин, холестерин ЛПВП, бщий белок, альбумин, креатинин, мочевина, мочевая кислота, билиру-ин общий, билирубин прямой, глюкоза, ACT, АЛТ. щелочная фосфатаза, льфа-амилаза. альфа-ГБЛГ. гамма-ГП, кальций, магний, фосфор, железо помощью биохимического анализатора "Spectrum" фирмы "ABBOT" (США).

Для идентификации и количественного анализа иммуноглобулинов и ругих белковых факторов использовался метод кинетической нефеломет-ш икнуннкх преципитатов с использованием стандартного набора спе-ифических антител. Метод основан на измерении скорости увеличения веторассеивания частицами, суспендированными в среде фосфатного бу-эра, образовавшимися в результате реакции антиген-антитело после несения в среду аликвот стандартного антитела и соответствующего азведения. Исследование проводили на иммунохимическом анализаторе CS II фирмы "ВесЮпап" (США')..

. Используемые нормальные значения, приведенные нами ниже, содер-атся в инструкциях, рекомендованных фирмой "Beckman": IgA - 69-382 г/дл. IgG - 723-1685 мг/дл, igM 63-277 мг/дл, комплемент сз -5-193 мг/дл, ПФВ 20-51 мг/дл. трансферин - .252-429 мг/дл, церулоп-азмин - 21-53 мг/дл, альфа-2-макроглобулин - 120-269 мг/дл, аль-a-1-AT- 93-224 мг/дл. альфа1-кислый гликопротеин - 33-88 мг/дл. Для аределения концентрации вышеперечисленных белков в смывах тонкой ишки и базального содержимого желудка были подобраны соответствую-ие соотношения исследуемого материала и стандартных антител с ис-ользованием. специально подобранных разведений стандартных калибра-оров. Работа проводилась совместно с сотрудниками лаборатории кли-ической биохимии Института питания РАИН.

Статистическая обработка полученных результатов исследования Статистический анализ проводился по программе Statistical Grap-ica System (версия 2.6).■ Обработка данных осуществлялась с помощью бщепринятой методики вариационного и дисперсионного анализа (ANO-А), с использованием оценочных t критерия Стьюдента и F-критерия ншера (к-м.н. Сото CtXl)

- в -

Результаты н обсуждение.

Обшая клиническая характеристика обследованных больных".

Под наблюдением находилось 106 больных в возрасте от 18 до 62 лет,- среди которых 60 мужчин и 46 женщин. В зависимости от характеристики заболевания желудочно-кишечного тракта больные были разделены на три группы.

В первую группу вошли 30 больных хроническим энтеритом, протекающие с синдромом малабсорбции I и II степени тяжести в возрасте от 18 до 37 лет и давностью заболевания от 1 до 14 лет. Причем у 22 больных - хронический энтерит I степени, у 8 больных - хронический энтерит II степени. На основании данных анамнеза, особенностей клинического течения заболевания, результатов лабораторно-инструмен-тальных методов исследования выявлено, что при хроническом энтерите, протекающем с синдромом малабсорбции. I степени тяжести доминировали местные симптомы заболевания, свидетельствующие в большей степени о нарушении моторно-эвакуагорной функции тонкой кишки, в меньшей были выражены метаболические расстройства. При II степени тяжести заболевания патология пищеварения и всасывания имела место практически у всех больных.

Вторую группу составили 16 больных в возрасте от 27 до 57 лет. у которых синдром малабсорбции развился после резекции различных по протяженности отрезков тонкой кишки. Из 16 больных у 9 больных произведена экономная резекция тонкой кишки (менее 3 м). у 7 больных субтотальная резекция тонкой кишки (более 3 метров). Из 16 обследованных больных у 5 резекция касалась преимущественно тощей кишки, а у 11 - повздошной. У 5 больных наложен еюнотрансверзо-. а у 6 - иле-отрансверзоанастомоз. Этиологической причиной, приведшей к резекции тонкой кишки, у 5 больных явилась спаечная кишечная непроходимость, у 3 больных - заворот тонкой кишки, а у 8 - тромбоз мезентериальных сосудов. Давность после операции составила от 1 до 10 лет.

В третью группу включены 60 больных в возрасте от 32 до 62 лет, который по поводу осложнений язвенной болезни была произведена резекция желудка, с давностью заболевания от 5 до 15 лет.

Контрольная группа состояла из 16 человек. ■ без патологии со стороны желудочно-кишечного тракта, что подтверждено эндоскопическими и рентгенологическими исследованиями, и не имевших в анамнезе непереносимости каких-либо пищевых веществ.

Я'ациол'ьшиЯ процр'.-.т среди обследованных составили больные с давность» заболевания от 2 до.5 лет (47,7% больных хроническим энтеритом, 36,45! - после резекции келудка и 54,5% больных, перенесши* ре-гякщго тонкой кишки).

При выяснении диетамнамнеза выявлен довольно большой процент лиц с плохой переносимостью цельного молока и сырых овощей (у 57,7% больных с хроническим энтеритом, у 55, 335 больных, перенесших резекцию желудка, у 73,3 % больных с резекцией тонкой кишки.

Основные клинические проявления заболевания представлены в таблице N 1.

Таблица 1

Основные клинические сишттомы обследованных больных

Клинический симптом |Хронический| Резекция |Резекция тон-I энтерит (¡5) |желудка (%) Iкой кишки (55)

Болевой синдром: боль в кивоте

- периодическая 84,6 52,5 71,25

- постоянная 15,4 35.0 6,25

- отсутствует 12,5 22,5

Отрыжка 45,0 52,8 66,7

Тошнота 25.0 50, 1 11,8

Метеоризм 95,1 77,8 94.4

Аппетит:

- нормальный 35,3 46,7 .67,8

- повышенный 5*. 7 20,3 35,3

- сниженный 8.0 33,0 8.7

Астенический синдром 22,3 19,6 58,1

Характер стула:

- понос 5.5 5,7 43,3

- запор 5.2 11,8 -

- неустойчивый 85,3 75,0 51,1

Исследование некоторых показателей системы гуморального

иммунитета у больных с синдромом малабсорбции. Одной из основных задач первого этапа работы явилось сравнительное изучение отдельных компонентов системы местной защиты гумо-

рального иммунитета и содержания ряда транспортных и острофазн:;к белков у больных с хроническим энтеритом, перенесших резекцию желудка и тонкой кишки с практически здоровыми лицами, поскольку сведения о нормальных величинах исследуемых показателей практически отсутствуют, . что исключает возможность их оценки при развитии той или иной патологии желудочно-кишечного тракта без специальных исследовании, позволяющих составить представления о контрольных значениях (табл. 2).

Как видно, в сыворотке крови выявлено достоверное снижение ГКО на 50% во всех обследованных группах. Среди иммуноглобулинов отмечался наиболее высокий уровень IgM у больных с хроническим энтеритом (170% от контроля). Известно, что при антигенном воздействии на организм в первую очередь повышается уровень именно IgM, что связано с его способностью к криопреципитации, формированию прочного иммунного комплекса, прежде всего с компонентой комплемента С3 (Логинов A.C. и др., 1986., Thoinasl 1992, Linner G 1993.),. Что касается других исследованных показателей в сыворотке, то их нельзя считать достаточно информативными, так как их отклонения от нормы не превышают 20-25% и не являлись достоверными.

При анализе результатов исследования тощакового содержимого желудка обращает на себя внимание умеренное, в среднем на 20-40%, сни-нение концентрации большинства исследованных показателей у больных с хроническим энтеритом; у больных с пострезекдконными расстройствами выявлено увеличение концентрации С3 компонента комплемента почти в 2 раза. Активация системы комплемента может быть связана не только с циркулирующими иммунными комплексами, но и бактериальными токсинами, протеолитическими ферментами, особенно на фоне повреждения слизистой оболочки тонкой кишки. Необходимо отметить, что снижение IgA при данной патологии, по-видимому, обусловлено менее интенсивным синтезом IgA в результате особенности метаболизма белка. Нельзя исключить и опосредованного влияния на синтез IgA патологических процессов j больных с диареей и стеатореей (Фролькис A.B. 1991, Логинов и др. 1986, Gduy-Grand D., Vassall P. 1993).

Особо привлекает внимание резкое (в 1.8-3,6 раза) возрастание местной концентрации IgG у больных с пострезекционными расстройствами и, прежде всего, при резекции желудка. Эти результаты в совокупности позволяют сделать вывод об общей напряженности местного гуморального иммунитета преимущественно у больных, перенесших резекции

Таблица 2.

Ксеиздовапие белкового состава сыворотки кропи, тощакавого содержимого ¡кслудка, перфузата топкой кишки у больных с синдромом малабсорбции (хрот&ссяяй эптерит, резекция желудка, резекция тонкой кишки).

Исследуемые Контрольная Больные с Больные с Больные с

показатели группа хроническим резекцией резекцией

(мг/дл) ДО - 1в) энтеритом желудка тонкой

ДО = 23) ДО «= 28) кишки ДО - 1в)

Сийоротки крови

Кислый глтопротст! 38.5 -4.7 53.8*0.50 54^*3.81 53.4*025

аг Макроглобулия 179*12.4 182*15.4 182*7.83 107*57.2

О) Антитрип сик 114*10.5 123*5.67 127*5.79 117*24.0

Церулотизмип 31.5±1ХХ> 20.4*1.43 29.6*1.80 29.1*7.06

Трзпсферркп' зоа*и.5 324*30.1 393*37.5 345*93.4

СЗ 143*8.10 >25*9.37 128*7.59 126*34.1

1вА' 233*18.7 177*29.5 244*20.8 233*105

вди 167*22.5 288*21.8* 171*19.0 139*275

ГйС 1328*123 1083*35.5 1268*56.7 1019*233

Пропердипозый ф-р В 50.0*2.10 25.0*2.01* 26.0*1.69* 28.7*2.05*

Альбушт 40.7*120 52.0*1.40 49.3*1.17 47.6*1.09

Гантоглобип 101*10.6 103*12.0 124*10.4 92.0*50.2

Гощапсоое содержимое кгалудезд

Кчслый гликооротеин 0.22*0.02 0.18*0.03 0.43*0.14 0.19*0.02

<21' Алтигрйпсик 1.15*0,26 1.08*0.30 2.36*0.16» 1.42*0.41

Церулоплззмкг« 0.08*0.01 0.10*0.02 0.31*0.04* 0.51*024

Траисферриц 0.15*0.03 0.18*0.04 0.21*0.04 020*0.07

СЗ 0.43*0.07 0.39*0.05 1.08*0.16* 1.01*0.18*

13А 3.80*0.50 1.35*0,10* 5.58*1.02* 2.64*0.24*

1.68*0.27 . 0.97*008* 1.42*0.34 1.14*023

ДО 2.47*0,60 1.55*0.14* 8.84*1.33* 4.54*1.85

Щюпердтговый ф-р В 0.28*0.03 .020*0.02 0.57*0.04* 0.41*0.16

Альбумин 051*0.00 0.15*0.02 0.57*0.06* 025*0.08

Сими из топкой кгггшш

Кислый гликопротеин 025*0.05 0.30*0.11 0.42*0.17 0.16*0.01

Аштяргакин- 0.77*0.08 1.21*0.33 109*0.06* 1.41*0.13*

Цсрулоплазмкн 0.12*0.02 0.11*0.01 0.40*0.01* 0.06*0.01

Траясферрин 0.15*0.03 0.16*0.03 0.19*ОЛ2 0,21*0.08

СЗ 0.53*0.00 0.62*0.08 0.68*0.08* . 0.46*0.05

18А 1.39*0.34 4.68*1.04* 2.51*0.19* 3.19*2.16

123*0,22 1.35*0.39 125*0.21 1.65*0.69

1.00*0.09 2.70*0.35* 327*0.42* 1.37*0.46

Нропердиновый ф-р В 0.29*0,03 0.21*0.03 0.62*0.04* 0.33*0.01

'Альбумин 0Л7*0Л2 0.53*0.14* 0.47*0.10« 0.16*0.02*

* - р < 0Д5

желудка или тонкой кишки, и позволяет расценивать данные результаты как неотъемлемый компонент патогенеза синдрома малабсорбции.

С этих позиций можно расценивать и резкое возрастание концентрации церулоплазмина как обусловленное интенсификацией процессов пе-рекисного окисления липидов, что является типичным при наличии воспалительного процесса (Тиц Н. У. 1981, Shanty S. 1993.).

При исследовании перфузата тонкой кишки наиболее значимые изменения выявлены у больных с резекцией желудка. Это выражалось в повышении уровня ПФВ. IgA, IgG в 1,7-2,2 раза, тогда как у больных с хроническим энтеритом и у больных с резекцией тонкой кишки эти изменения были выражены з меньшей степени.

В свою очередь, резкое увеличение концентрации альбумина в 2-7.6 раза и уровня альфа1-АТ с одновременной активацией антипроте-азной защиты может быть связано с компенсаторной индукцией синтеза 'этого белка на фоне гипопротеинемии.

Таким образом, установлено, что при исследуемых патологиях имеет место нарушение в системе местной защиты желудочно-кишечного тракта, проявляющееся активацией системы комплемента, дисинмуногло-булинемией и изменением концентрации острофазных и функциональных белков.

Исследование некоторых показателей системы гуморального иммунитета у больных с синдромом малабсорбции при использовании стандартной

лиетерши..

Известно, что диетотерапия оказывает существенное значение в процессе лечения больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта различного патогенеза (Волгарев H.H. и др.. 1986, Самсонов М.А. и др.. 1988, Лоранская Т.И.. Кочетков А. М., 1992). Адекватная диета способствует развитию процессов адаптации и компенсации нарушенных функций, с ее помощью можно корректировать нарушения отдельных звеньев обмена веществ (Лоранская Т.И., Гурвич М.М. 1988, ■ Boul Н. 1994). В зависимости от этиологических причин развития синдрома малабсорбции у больных применялась 4-ая энтеритная диета для больных с хроническим энтеритом и перенесших резекцию тонкой кишки, а для больных с резекцией желудка - диета "R". Обе диеты разработаны и применяются в клинике лечебного питания Института питания РАМН.

Необходимо отметить, что расширенный клинико-биохимический скрининг у большинства обследованных больных не выявил существенных изменений, что дает основание считать стандартное клинико-биохими-

- 11 -

ческое исследование не достаточно информативно.

В процессе лечения, включающего помимо диетотерапии ферментные препараты, витаминотерапии, лечение сопутствующей патологии, у больных наступает улучшение клинической картины заболевания, выражающееся в снижении болевого синдрома более чеи у 5035 обследованных больных, уменьшение диспепсических явлений, что наиболее выражено у больных с хроническим энтеритом I степени, у больных же с обширной резекцией тонкой кишки эти симптомы сохраняются наболее стойко. Такие нормализуется аппетит, сок, уменьшается проявления астенического синдрома. При эндоскопическом исследовании после проведенного курса лечения у.большинства обследованных больных выявлено уменьшение воспалительных процессов (отека слизистой, гиперемии), улучшение рельефа слизистой оболочки. Однако на некоторых участках сохраняются участки гиперемии слизистой, складок и явлений анастомозита у больных с резекцией желудка, что' подтверждает сохраняющийся в тощаковом содержимом желудка высокий уровень церулоплазмина как маркера воспаления (Тиц Н.У.. 1988)."Данные копрологических анализов свидетельствуют об улучшении процессов переваривания и всасывания, сокращается число больных, имеющих йодофнльную Флору.

Результаты изучения показателей гуморального звена местной защиты у больных с синдромом малабсорбции представлены в таблице N 3. Как видно. , в сыворотке крови не выявлено существенных изменений в системе комплемента, транспортных и острофазных белков после проведения курса стандартной диетотерапии.

В базальном содержимом желудочно-кишечного тракта хотя и сохраняется высокая концентрация С3-компонента комплемента. 1вА и ПФВ у больных с резекцией желудка, но отмечается нормализация уровня ад.

При стандартной диетотерапии у больных с резекцией желудка. в смывах из тонкой кишки сохраняется высокий уровень концентрации Сэ компонента комплемента. ^А, ад, и альфа 1-АТ. Вместе с тем отмечена тенденция в снижении концентрации альбумина и нормализация уровня церулоплазмина. что свидетельствует о купировании острых еос-палительных процессов в тонкой кишке.

Таким образом, используемая диетотерапия, с одной стороны, свидетельствует о достаточно благоприятное действие на клиническую симптоматику, а также систему местного иммунитета. Имеет место купирование воспалительного процесса, но сохраняется напряженность ан-типротеазной защиты. Проведенное исследование показателей гумораль-

Исследование белкого свегсаа в сыаоро-гки крова, тмцоксвога содергзьжаг>.з желудка, всрфузата тонкой кишки у Сольвык с сггидракаи иазайгорЗцгш

после прммепениа стандартной дметощ Со ' 'а от коип 5олп).

Иссхедусаша пмшжтвли Бояъпые с БогыЕьса с рооодцивА £опш1с| 1;

хроехчмяюс итгергтои «кахуда» ' тошазЗ!

до - 1 ТТПСДЯ ДР пост «V 1 - • твоею

Сыворотка врош

КксхыА глимхгрогеиа 92 М 03 63 02 78

«3 Ыакрэглобу лия 102 190 101 87 60 74

а! Аятитришсин 108 107 ш 103 102 «0

Церуяошвде-тш 90 СЗ 93 . . Вв 92 Ш

Трексферрин 105 104 127 110 112 114

СЗ 87 га 00 63 00 70

ЙА 78 63 105 84 100 78

'ТМ 112 134 102 СЗ 03 105

82 74 са 80 71

Проаординссмй ф-р В 51 49 53 53 £3 . 49

Гыггвгяобин 101 120 122 120 91 С2

Тшцаковое содер»еяее

яелудвд Кислый глииюиротмш: 02 М 105 168 . 00. №

а1 нытитрилсии 82 £3 205 178 123 СЗ

Царулошшоднн 125 125 287 100 С37 С-3

Трансферриа 120 1» 140 123'* 133 147

СЗ аз 85 280 219 117.*

18А 35 31 113 .161 70 С7

»¿м 50 46 ЕЛ 82 69 . Ь7 ►Ч

1«0 63 пь* 258 84* 184 Ш 1

ПрооердиношА ф-р В 71 к 204 178 148 »1*

Альбумин 71 71 •271 128* . не 119

Спа из тонкой котка

Кис,, глшажротадо 120 160 163 К>* , . 64 СО

&1 Антитрипсин 157 12Ь 141 ' Ш 103 ' 114'

Церулослшлсиа 02 75 333 233' 50 07

Трансферрин 107 80 127 89 140 103

СЗ 116 87 128 175 87 113.

1еА 335 19}* 180 164 229 м»

18М 110 82 102 160 134 123

1ео 270 И* 327 360 137 141

Црооердикоаый ф-р В 72 72 214 107* . 113 100

Алъбушт 757 343* 071 368* 228 194

* - р < 0.05 относительно показателей до яечения

кого ic-здг'тт наказало, что, о одной стороны, наиболее отчетливые .изменения выявлены у больных с резекцией желудка, а с другой - стандартная диетотерапия не оказывала достаточно эффективного влияния на систему местной защиты ЖКТ при данной патологии. Это явилось основанием для обследования больных с резекцией желудка при использовании специализированной диетотерапии.

Исследования некоторых показателей системы гуморального иммунитета у больных с синдромом мадабсорбпии при использовании специализированной диетотерапии С целью оптимизации рационов питания больных с синдромом нарушенного пищеварения и всасывания, особенно в случаях плохой переносимости молока и молочных продуктов, в качестве дополнения к диете использовали продукт "Supro" plus 2725 (производство фирмы Protein Technologist Inter., страна - Бельгия, гигиенический .сертификат Н1-П/11-917, Per.уд. МЗ N004081). Продукт готовится на основе соевого изолята, включает кокосовое масло,'патоку, витамины, ккро- и водорастворимые. минеральные вещества и микроэлементы. Этот продув содержит легкоусвояемый растительный белок (соевый), среднецепочеч-нне триглицериды (кокосовое масло), хорошо переносится, не вызывает демпинг-реакций, диареи и других побочных явлений. Продукт включался в рацион больных в количестве 33 граммов сухого вещества, из которого готовится напиток объемом 250 мл (разводился в 220 мл теплой вода t° - не выше 50°С). Этот налиток, напоминающий по внешнему виду мо-.локо, включали во 2 завтрак. Для сохранения физиологической нормы основных пищевых веществ из рациона больных исключалось одно белковое блюдо. Химический состав продукта "Supro" 2725, следующий: на 33 г - белков 7,9 г; жиров 8,0; углеводов 11,4; энергетическая ценность 150 ккал. Содержание витаминов следующее: А-495 шЕ, Д-100 шЕ, Е-2 л)Е, Bj-0-З ад. Вв -0.4 щ. В5-25 mKg. В,г-1 mkg. РР-4,3 mg. С-5. О mg.

Минеральный состав следующий: Са-350 mg, К-490 mg, На-180 mg, Р-295 mg, Fe-2.5 mg. Z-1.0 mg, Se-0.8 mkg, 1-30 mkg. Cl-190 mg.

В группе больных, перенесших резекцию желудка, достаточно выра-кены проявления диспептических симптомов при нарушении режима и качества питания. Следует обратить внимание на сравнительную оценку клинических симптомов у больных, находящихся на стандартном рационе и принимающих специализированный продукт "Supro" 2725. Данные клини-ко-биохимического скрининга свидетельствуют о более полной обеспеченности белком и микроэлементами. Как видно из таблицы N 4, специа-

лиэированная диетотерапия оказывает более аолозатеж-чой на

клиническое течение заболевания.

У пациентов, принимавших продукт "Бирго" 2725, отмечается улучшение общего статуса, повышение трудоспособности, расширение двигательной активности, снижение болевого синдрома, уменьшение астени-

Таблица 4

Основные клинические симптомы обследованных большй после специализированной диетотерапии

Клинический симптом 1 до лечения (Стандартная (Специализир.

1 Iдиетотерапия 1диетотерапия

Болевой синдром:

боль в хсивоте

- периодическая 52,5 41.5 35,0

- постоянная 45, 0 35,0 29,0.

- отсутствует 2.5 3,5 3,0

Отрыжка 52. а 42.8 32.5

Тошнота 50.1 20,1 15.0

Метеоризм 77.8 61,4 48,8

Аппетит:

- нормальный 46.7 56,7 76,1

- повышенный 10.0 6.0 .4.0

- сниженный 13,3 39,7 19.9

Астенический синдром 19,6 15. 5 8.5

Характер стула:

- понос 5,7 5,5 -

- запор 11,8 8.5 3.5

- неустойчивый 75,0 59,5 50.0

- нормальный 7,5 26,0 40.5

Йодофильная флора

- выявляется 59,5 32,5 20,5

- не выявляется 41,5 67.5. 79,5

чебкого синдрома. При эндоскопическом обследовании выявлены процессы купирования воспаления, уменьшения'отека слизистой, гиперемии в области анастомоза; отмечено снижение процента 6'ол.ъных, имевших йодо-Фильную флору по данным копрологии по сравнению с больными, находя-

дагея на стандартном рационе, что косвенна свидетельствует об улуч-еши'иикробиоценоза желудочно-кишечного тракта.

При исследовании иммунохимических показателей в сыворотке "рови тмечена нормализация показателей системы комплемента и иммуноглобу-иьов до уровня контроля. Особый интерес представляет результаты им-унохимического исследования состояния местного иммунитета в тощаке ом содержимом желудка и смывах тонкой кишки (рис. 1, 2).

Как видно, в тощаковом содержимом желудка уровень С3-композита комплемента, концентрация 1еА и достоверно снижается, риблшаясь к показателям контроля. Аналогичный достоверный характер :ормализации выявлен и в отношении концентрации большинства транс-гортных и острофазных белков. Совокупность полученных данных дает ■снование полагать, что использование специализированной диеты, источающей в себя компоненты, обладающие иммуномоделирующим действиям (обогащение рациона витаминами А, Е, О, В1. В5, В6. В12, РР). яв-шется наиболее эффективным диетотерапевтическим воздействием, чем :тандартная диета "Я".

Оценивая диагностическую и. соответственно, практическую зкачи-¡ость полученных результатов, следует, в частности, отметить выяв-1енные коррелятивные взаимоотношения между концентрацией в сыворотке .'з-компонента комплемента и ПФВ с местным содержанием 1вА. 1яН. :3 и церулоплазмином (рис. 3. 4).

Подводя итог проведенного исследования, можно заключить, что ¡ронические заболевания кишечника характеризуется выраженными изме-(ениями в системе местной защиты желудочно-кишечного тракта. Это оп-)еделяёт целесообразность и необходимость использования метода еюно-[ерфузии для оценки эффективности лечения и профилактики больных с крушением процессов пищеварения и всасывания.

Использование специализированных продуктов на основе соевого ¡елка, обогащенных витаминами и минеральными веществами для больных : хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, протекающие : синдромом малабсорбции, является необходимым компонентом диетоте->апии для данной категории больных.

16 -

н*

Систыла комплемента и ишхутглобулшгы ют;а*»яй»о содеряз&пю у больных с резекцией желудка ва фона дкгготераиия с исшхьзаваиии! продукта "Бирто 2723".

ню

Трапсггартпие белки тстдакового содгркимого мкелудка у болышх с резекцией желудка па фоне диетотерапии с использовага;сы продута "Сорго

2725".

ПОСЛЕ

АяьОууйн

Триаеф' С-игяьпл.

кга

Острофазные белки тощакового содержимого желудка у больных с ревеяцкаЭ

Применение. *-р<0,05; *' - р < 0,01 относительно поналагвпей до лечении.

- ~ Рис.2

Система комплемента и тшуаоглюбумты перфузатэ тонкой кишки у больных с резекцией желудка на фоне диетотерапии с использованием продукта "Supro 2725".

& t*

ПОСЛЕ

Транспортные белки перфузата юккой ккшкм у больных с резекцией желудка на фойе диетотерапии с использованием продукта 'Supro 2723".

Острофазиие белки перфузата тонкой кишки у больных с резекцией желудка на фоне диетотерапии с использованием продукта "Supro 2725"

ПОСЛЕ

Hasmii

m

Прима-юкие * - р <0,06, **- р < 0,01 отосотвльно показателей до тгтшп.

- is -

Viït s.

Боррел&цпопыаа saoïitiœacrE» кскзду кскцгптрац^ей СЗ в сбгворame и ыес-гпьга содергзштегз lírG в желудке и цгрухвддшшшш s тонкой у больных g сшздроаоы иилоСсорСцки.

12 10

Г

ä в

i 4 2

0

* fi 1 о

' ta i ,

и ч Кг. ' *»

ч ü

ы

Р

50 100 150

СЗ D сывсрэ-гкв (кт/дл)

ais 0.1

0.0В Ш й 8

одзз 0.04 0.02

2оа

Iii

Р. w

сз

И"

в ИЮ Ж в Церулопа К в и Дсрулоня. К- ——JIiC ÎK

Рис. й

Корреляционная sûbhcjïsioîït, iieîr^y кслцситрацигй НФН о сыасрогкг г: ыестиьш содсрхганнеш СЗ в гасаудсс м тонкой laiacw у бояалгых с сгшдроаиш |аала£геор8цш!.

0 J--—;--1--

20 » » ss 40 it

ПФВ в сыворотке (мг/дл)

• СЗ Ж * СЗ к —-сз Ж ■ ■ СЗ к

____:____

- la -

вывода

1. Глшргиа ггроЕвдбно системное сравнительное исследование показателей постного гуморального иммунитета и оценка содержания функциональных и острофазных белков у практически здоровых лиц и у больных хроническим энтеритом, резекцией желудка, резекцией тонкой кишки, которое выявило ряд характерных изменений. Это выражалось в резком возрастании концентрации в пристеночном слизистом слое тонкой кишки IgA, IgG на 80-225% и альбумина в 2.7 раза. Полученные результаты позволяют считать выявленный факт характерным для больных с синдромом малабсорбции.

I. В проведенных исследованиях выявлены выраженные различия между исследованными патологиями по состоянию местной защиты и содержанию эстрофазных и функциональных белков отражающие интенсивность местного воспалительного процесса и состояния антипротеазной защиты. В частности у больных с резекцией желудка в местном содержимом желудка 1 тонкой кишки отмечается резкое увеличение церуллоплазмина (3,5-6 эаэ). альбумина (в 2.5-7 раз). альфа1-антитрипсина (в 1,6-2 раза), а также активация системы комплемента и содержание IgA. IgG и ПФВ. 3, Применение стандартной диетотерапии и медикаментозного лечения жазывает положительное влияние на клинический статус больных, kotja-юе сопровождалось частичной нормализацией в системе местного гумо-зального иммунитета, что свидетельствует достижение контрольного фовня IgG и Сэ-компонента комплемента у больных с пострезекционными ¡индромами.

1. Включение белково-витаминного продукта "Supro 2725" обогащало ¡тандартную диету, легко усвояемым растительным белком, среднецепо-шчными триглицеридами, комплексом водо-и жирорастворимых витаминов, гго приводило к более положительному клиническому эффекту по сравнений со стандартной диетотерапией (снижение болевого и астенического ¡индромов, диспептических явлений, нормализация результатов копроло-'ических исследований у 10-45Х'больных).

¡. Использование специализированной диетотерапии у больных с синдро-юм малабсорбции по сравнению со стандартной диетой в тощаковом со-[ержимом желудка и смывах тонкой кишки вызывало отчетливую нормали-' '.ацию системы местного иммунитета и уровня острофазных и функцио-1альиых белков, а именно: IgA, IgG, С3, ПФВ, альфа 1-антитрипсина, 1льбумина. церулоплазмина.

Выявлены стойкие обратные коррелятивные' взаимоотношения между юнцентрацией в сыворотке С3-компонента комплемента и местным содер-анием IgM, IgG и церулоплазмина (г=-0.79 - 0,84. р<0.02 - 0,04); а акже прлмая корреляция между содержанием в сыворотке ПФБ и местным одержанием С3, IgA, IgG (r=+0. 82 - 0,97, р<0,001 - 0.03) у больных, то позволяет использовать соответствующие клинико-биохимические по-азатели для оценки тяжести и прогноза заболевания.

- 20 -

Слисок опубликований; работ

1. Местный гуморальный иммунитет при пострезекционных синдромах.// Сб. трудов "Развитие идей академика В.Х.Василенко в современной гастроэнтерологии". Москва, 1993 г., с. 48-49. (соавт. И. Р.Биямева, Т.И.Лоранская, А.В. Еасильев).

2. Characteristic of local Immunity In the malnutrition syndrome. //International Conferences Limited "Gastroenterology 93. Fronters for the future", London, 1993 y.. p. 127. (соавт. Blyasheva I.R.)

3. Система местного гуморального иммунитета у больных с синдромом нарушенного всасывания.'//Вопросы мед.химми. - 1993, Н 2. с. 132-134. (сбавт. И.Р.Бияшева, Т.И.Лоранская, В.В.Иустовойтов, А.В.Васильев).

4. Изучение иммунологических показателей и содержания функциональна4:-белков в пристеночном слизистом слое тощей кишки у больных с заболеваниями .желудочно-кишечного тракта. //Тезисы на^чно-практическоП; конференции, г.Смоленск, 1994 г. с. 103. (соавт. А.Б,Петухов, А.В.Васильев).

5. Иммуноглобулины в содержимом желудка и тощей .киши у больных с синдромом малабсорбция в процессе диетотерапии. //Актуальные проблемы гастроэнтерологии, г. Санкт-Петербург. 1395 г., с. 166-168. (со-аат. А. В. Васильев, А. Б. Петухов).

6. Транспортные белки в сывиротко крови, тощаковом содергшмом велуд--ка и перфузате тонкой кишки у больных синдромом малабсорбции. //Актуальные проблемы гастроэнтерологии. • г. Санкт-Петербург, 1995 г., с.165. (соавт. А.Б.Петухов).

7. Острофазные белки сыворотки крови, тощакового содержимого желудка 1 и отводящей пегпи тощей кишки у больных синдромом малабсорбции.

//Актуальные проблемы гастроэнтерологии, г.Санкт-Петербург. 1995'г.. с. 169. (соавт. А.Б.Петухов).

8. Влияние специализированной диетотерапии на систему защиты ЖКТ при синдроме малабсорбции. //Вопросы мед. химщ. - 1995, N 6 (принято к печати).' (соавт. Т.И.Лоранская, А.В.Васильев).

Участок множительной техники ОНЦ РАМН

Подп. к печати 1^.10, 9 Ч Заказ 2.2. J

Тираж 100 экз