Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Патология органов пищеварения у персонала производства резино-технических изделий, контактирующего с ксенобиотиками общеядовитого и раздражающего действия

Р Г Б ОД правах рукописи

2 2 АПР 1996

ТКАЧ

Александр Федорович

ПАТОЛОГИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ПЕРСОНАЛА ПРОИЗВОДСТВА РЕЗИНОТЕХНИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ, КОНТАКТИРУЮЩЕГО С КСЕНОБИОТИКАМИ ОБЩЕЯДОВИТОГО И РАЗДРАЖАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 1993

Работа выполнена в лаборатории иммунобиологии Научно-исследовательского института психического здоровья Томского научного центра СО РАМН, на Военно-медицинском факультете при Сибирском государственном медицинском университете.

Научный руководитель: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор М. В. Зеневич

Научный консультант: кандидат медицинских наук В.Н.Сиваченко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Ф. Ф. Тетенев

доктор медицинских наук Т.Н.Зарипова Ведущая организация - Новосибирская медицинская академия

Защита диссертации состоится " — 1996 Г. в

■/О час. на заседании диссертационного совета Д 084.28.01 в Сибирском государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском университете (634050, г.Томск, Московский тракт, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке в Сибирском государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском университете (пр-кт Ленина, 107).

Автореферат разослан " 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л

Э.И.Белобородова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Болезни органов пищеварения в структуре заболеваемости занимают одно из первых мест по обращаемости и госпитализации (А.С.Логинов с соавт., 1987: К. L. Hel.nann et al., 1989). В перечне профессиональных болезней ведущее место принадлежит патологии желудочно-кишечного тракта и гепатобилиар-ной системы, возникающей в результате токсического воздействия на организм многих химических соединений (О.Г.Алексеева с соавт., 1978; В.Х.Василенко с соавт., 1981; Е. Д. Гольдберг. А.М.Ды-гай. Г.В.Карпова, 1983; С. Н.Голиков с соавт., 1986; А. С. Бабаджа- * нов, 1S89; А. С. Саратиков с соавт., 1991; И.П.Гаранина, 1994; А.Д.Адо, В.В.Новицкий, 1994).

На фоне сохраняющихся темпов химизации промышленности ожидается рост болезней органов пищеварения еще на 30 - 50% (К. А. Буштуева, 1366; Л.И. Срилинский с соавт., 1970; 3. А. Бондарь, 1970; А.Ф. Блюгер, 1975. 1987; W. Tremolicres, 1976; В. И. Бубнова, 1980; M.Massen Syed et. al., 1990; А.И.Воробьева, 1990; С.Д.По-дымова, 1993; S.C.Thompson et .al., 1993; . Ю.П.Гичев, 1994; П. Ф. Забродский с соавт., 1994; Л. Г. Климацкая, 1994; Т. П. Сизых, 1994).

Высокая заболеваемость, частые рецидивы, длительная нетрудоспособность пациентов на фоне роста использования ксенобиотиков в народном хозяйстве позволяют отнести проблему патологии органов пищеварения к одной из наиболее актуальных в современной медицине.

Вместе с тем в доступной литературе отсутствуют научные работы по структуре терапевтической заболеваемости персонала заводов резино - технических изделий, использующих в процессе прсиз-

водства ксенобиотики преимущественно общеядовитого и раздражающего действия. В том числе не освещены вопросы патологии органов желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, ее возникновения, особенности клинического течения на фоне длительного контакта в процессе работы с токсическими химическими веществами данных классов. Не изучены характер функциональных и органических поражений пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, желчного пузыря, келчевыводящих протоков, их сочетание, зависимость от пола, возраста и времени производственного контакта с названными ксенобиотиками, особенности морфологии печени. Существенный интерес представляет изучение иммунных сдвигов и некоторых механизмов возникновения патологии органов пищеварения, обусловленных токсическим фактором, что применимо к данным кон-тингентам больных и не нашло должного отражения в литературе. Социально и экономически важным является рассмотрение вопроса о медицинских противопоказаниях к допуску на работу в резино-тех-нические производства лиц, имеющих заболевания органов пищеварения. Все сказанное позволило определить содержание цели и задач настоящего исследования.

Цель работы состояла в том, чтобы изучить состояние органоЕ пищеварения, клинические и функциональные особенности патологик пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, органов гепатобилиарной системы у лиц, контактирующих в процессе производства с токсическими веществами. Исходя из этого были поставлены следующие задачи:

1. Изучить структуру терапевтической заболеваемости персонала завода резино-технических изделий, обратив особое вниманш на патологию органов пищеварения с учетом возраста и иола боль; ных, времени контакта с ксенобиотиками преимущественно общеядо-

витого и раздражающего действия.

2. Исследовать у персонала завода патологию пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, их клинические и функциональные особенности по состоянию секреторной функции желудка, эзофа-гогастродуоденоскопии, рентгеноскопии.

3. Выявить у лиц, контактирующих с ксенобиотиками частоту, характер поражений печени на основании исследований пигментного, белкового и жирового обменов, тканевых метаболитов, активности ряда ферментов, ультразвуковых и морфологических исследований.

4. Определить у больных особенности течения синдромов поражения же'лчного пузыря и желчевыводящих протоков по данным клинических наблюдений, ультразвукового метода.

5. Исследовать первичное звено иммунного статуса больных на основе показателей клеточного и гуморального звеньев системы иммунного гомеостаза организма.

6. На основе установленных клинико-функциональных и морфологических особенностей заболеваний органов пищеварения, корреляционной зависимости между нозологическими формами, результатов специальных методов исследований установить характер, некоторые механизмы повреждения токсическими химическими веществами органов желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы.

7. Изложить рекомендации для органов практического здравоохранения.

Научная новизна работы. На основании количественного и качественного, анализа общей .заболеваемости за 4 года впервые определена структура терапевтической патологии органов пищеварения у персонала производств резино-технических изделий.

Впервые по результатам клинических наблюдений за больными, лабораторных и инструментальных исследований выявлена в высоком

проценте случаев патология желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, желчного пузыря и желчевыводящих протоков, особенности их течения и функционально-морфологических нарушений, установлена частота функциональных и органических заболеваний, выраженность нарушений функций органов пищеварения с учетом возрастных групп и времени производственного контакта с токсическими химическими веществами общеядовигого и раздражающего действия.

Впервые изучена корреляционная зависимость между заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, позволяющая с учетом частоты их, манифестации после 5-летнего контакта с ксенобиотиками, путей элиминации последних, особенностей клинического течения и функционально-морфологических проявлений, говорить о прямом механизме токсического воздействия действия данных ксенобиотиков и их метаболитов на печень с формированием первичного звена патологического процесса, а также, возможно, и о вторичном механизме поражения желудочно-кишечного тракта в виду выраженного болевого синдрома, частых обострений и результатов инструментальных исследований

Впервые рассмотрен вопрос о роли системы иммунного гомеос- - - -таза в развитии патологии органов пищеварения у данных контин-гентов больных. Установленные сдвиги, с учетом наличия на производстве конкретных химических токсических веществ, сроков возникновения и развития поражений, позволяют считать иммунные механизмы, возможно, значимыми в патогенезе хронических заболеваний органов желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы у персонала резино-технических производств.

Впервые обоснованы группы риска по вероятности возникновения и развития патологии органов пищеварения персонала резино-технических производств, целесообразность включения функцио-

нальных и органических заболеваний органов желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы в перечень медицинских противопоказаний к допуску на работу на данные предприятия.

Практическая ценность. Получены новые факты, которые свидетельствуют о развитии у рабочих предприятий резино-технических изделий после 5-10 летнего производственного контакта с ксенобиотиками общеядовитого и раздражающего"действия в высоком проценте случаев патологии пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, желчного пузыря и нелчевыводящих протоков. Установлены некоторые особенности их клинического течения и функциональных нарушений в зависимости от возраста, условий вредности и опасности цехов завода. Сдвиги в клеточном и гуморальном звеньях иммунного гомеостаза у данных больных в определенной мере характеризуют хронический процесс в печени и органах желудочно-кишечного тракта. Обоснована необходимость выделения этих континген-"тов"в группу риска и включения в перечень медицинских противопоказаний лиц с заболеваниями органов системы пищеварения при при. еме на работу на производства резино-технических изделий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У производственного персонала завода резино-технических изделий в течение 5 - 10-летнего контакта с ксенобиотиками общеядовитого и раздражающего действия развиваются в высоком проценте случаев заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, желчного пузыря и желчевыводящих протоков в возрастных группах 25 - 29 и 30 - 39 лет. Возникновение их, клиническое течение и функциональные нарушения имеют некоторые свои особенности, при

этом в структуре преобладают органические поражения желудка, двенадцатиперстной кишки, печени и желчного пузыря.

2. Патология органов желудочно-кишечного тракта и гепатоби-лиарной системы сочетается и имеет место положительная корреляция высокой степени между нозологическими формами у больных с "вредными условиями" производства. Прогрессирование нарушений функций органов пищеварения находится в прямой зависимости от наличия конкретных токсических химических веществ на предприятии.

3. Сдвиги показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета у персонала завода резино-технических изделий с патологией органов пищеварения в определенной мере позволяют считать иммуннотоксические и иммуннотропные эффекты значительными в высоком уровне заболеваемости и патогенезе патологии органов желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы.

4. Производственный персонал завсда резини-технических изделий представляет группу риска по возможности возникновения патологии органов пищеварения, а функциональные и органические заболевания органов желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы должны включаться в перечень медицинских противопоказаний и допуску на работу.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на:

1. Научно-практической конференции Военно-медицинского факультета при Сибирском государственном медицинском университете "Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск и подготовки военно-медицинских кадров" (г.Томск, 1993, 1994, 1995, 1996).

2. Семнадцатой и восемнадцатой научно-практических конференциях врачей Забайкальского военного округа (г.Чита, 1993,

1994).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

Объем и структура работы. Диссертация"изложена на 216 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 20 таблицами, 29 рисунками. Библиографический указатель содержит 269 наименований (в том числе 206 работ отечественных и 63 зарубежных авторов).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 157 больных с патологией органов желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы Томского завода резиновой обуви в возрасте от 20 до 50 лет. Из них 67 мужчин и 90 женщин. Все они имели в определенной мерс контакт с промышленными ксенобиотиками преимущественно общеядовитого и раздражающего действия. В основу распределения обследуемых по группам положен ряд критериев: особенности технологического процесса, учет классов токсичности ксенобиотиков, пути их поступления в организм, механизмы и характер токсического воздействия, степень соблюдения организации труда, техники безопасности и мер индивидуальной защиты. В первую группу (66 человек) включались обследуемые цехов с "особо вредными условиями" труда и имеющие контакт в течение рабочего времени с ксенобиотиками второго и третьего классов токсичности. Во вторую группу (52 пациента) вошли работающие цеха с "вредными условиями" производства и подверженные воздействию химических веществ третьего и четвертого классов токсичности. Третью группу (39 человек), составил инженерно-технический

персонал завода, находившийся в "относительно вредных условиях" ввиду кратковременного периодического влияния_названных ксенобиотиков. Четвертая группа представлена 30 практически здоровыми сотрудниками факультета аналогичного возраста. Дополнительно, для сравнения терапевтическсй заболеваемости персонала завода, нами использованы материалы общей заболеваемости по г. Томску и области по данным облздравуправления за 1991-1995 гг.

В исследование не'включали пациентов, имеющих в анамнезе вирусный и сывороточный гепатит, хронический описторхоз, патологию бронхо-легочной системы, сердечно-сосудистой и почек.

Изучение терапевтической заболеваемости персонала завода выполнялось по стандартизованной методике, включая выявление каждого случая по картотеке полицевого учета, результатам профилактических осмотров и обращаемости, данным временной нетрудоспособности. Учитывалась общая заболеваемость и в том числе патология органов системы пищеварения, которая' наиболее выражена при воздействии промышленных ксенобиотиков. В исследуемых группах вычислялся показатель частоты (интенсивный показатель 1:100) заболеваемости.

Диагностика патологии пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, желчного пузыря и желчевыводящих протоков у обследуемого персонала основывалась на комплексе общеклинических и специальных методов исследования.

Первые включили в себя оценку жалоб, анамнеза болезни и жизни; эпидемиологического и профессионального, данные физического обследования органов системы пищеварения; общеклинические анализы крови, мочи и кала, кровь на серореакцию Вассермана и осадочные Кана и Закс-Витебского.

Для оценки функционального состояния печени проводился

комплекс биохимических исследований, в который входило изучение по В. Т. Колбу с соавт. (1982) белкового обмена (сулемово-осадоч-ной реакции и тимоловой пробы), жирового (общего холестерина, В-липопротеидов), пигментного (общего билирубина и его фракций), активности некоторых ферментов (аланин- и аспартатаминотрансфе-разы).

- Исследование кислотообразующей и секреторной функции желудка осуществлялось по методу К.М.Быкова и И.Т.Курцина (1949) в модификации В.С.Новикова (1995), И.И.Веретянова (1957) и Е.С.Мя-соедова (1958) со стимуляцией желудочных желез гистамином, а изучение базальной и стимулированной секреции, дебит-часа свободной соляной кислоты в базальной и стимулированной фазах с использованием номограммы С.Б.Коростовцева (1962) и его нормативов.

Для более полной оценки функционально-морфологического состояния органов системы пищеварения использовались специальные методы.

Изучение верхних отделов желудочно-кишечного тракта включало в себя рентгенологические исследования по общепринятым в клинике методикам и эзофагогастродуоденоскопию с использованием торцевых фиброэндоскопов фирмы "Олимпус" K-типа (Япония).

Оценка состояния печени и ее эхогенности, желчного пузыря и желчевыводящих протоков, их величины, сосудистого русла, стенок полых органов проводилось посредством ультразвукового метода исследования по общепринятым методикам.

С целью достоверного исключения у больных вирусного гепатита В использовали метод встречного иммунноплазмоэлектрофореза по Пезендорфу в модификации В.В.Михневич для идентификации в сыворотке крови австралийского (поверхностного)антигена вирусного

гепатита "В" (НЬэ Ая) и антител к нему (НЬб АШ.

Для выявления формы хронических гепатитов, характера их течения проводились гистологические и гистохимические исследования с целью выявления РНК"(окраска по Браше). ДНК (по Фельгину) и гликогена с помощью ПШК-реакции по Мак-Манусу.

Суждение об изменениях в клеточном и гуморальном звеньях иммунной системы основывалось на определении:

1) относительного и абсолютного числа лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов;

2) относительного и абсолютного числа Т- и В-лимфоцитов крови микрометодом Е и ЕАС-розеткообразования (Новиков К.Л-, Новикова В. И., 1979);

3) теофиллинустойчивых и теофиллинчувствительных Т-лимфоци-тов.(Понякина И. Д. с соавт., 1983);

4) концентрации сывороточных иммуноглобулинов основных классов А, М, С по методу Манчини;

5) циркулирующих иммунных комплексов полиэтиленгликолевым методом (Гриневич Ю.А., Алферов А.Н., 1981);

6) фагоцитарной. активности .нейтрофилов по методу Берман В.М. и Славской Е. М., 1958.

Статистическую обработку получаемых материалов проводили с применением параметрических методов оценки достоверности и значимости различий полученных данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Структура терапевтической заболеваемости производственного и-инженерно-технического персонала Томского завода резиновой обуви за 1991-1994 г.г. выглядит следующим образом: болезни ор-

- и -

ганбв системы пищеварения 44,06% (3295 случаев), сердечно-сосудистой 17,99% (1345), бронхо- легочной 5,59% (418), почек 3,52% (268) и ксстно-мышечной 28,84% (2156 наблюдений). В сравнении с показателями заболеваемости населения г.Томску за последние 5 лет (по данным облздравуправления) выявлено превышение её у персонала завода по системе органов пищеварения в 2,4 раза (18,7%), сердечно-сосудистой в 1,7 (10,82) и снижение по патологии органов дыхания в 7 (39,8%), мочеполовой системе- в 2,4 раза (8, 49%).

1. Терапевтическая заболеваемость органов желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы и ее корреляционная характеристика

В структуре патологии органов пищеварения персонала на первое место выходили болезни гепатобилиарной системы, составив 49,49% (1631 случай). На втором месте были болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки - 47,67% (1571 наблюдение). Ха-. рактерно, что у работающих в "особо вредных условиях" патология органов пищеварения имела место в 61,53% (1996 наблюдений), а "во вредных условиях" - 32,48% (1070). У инженерно-технического персонала она выявлялась лишь в 6% (198 больных).

В структуре болезней гепатобилиарной системы ведущее место занимали хронические некалькулезные холециститы (39,5%). Реже регистрировались хронический гепатит (5,9%) и дискинезии желче-выводящих путей (4,2%). Тогда как в структуре болезней'желудочно-кишечного тракта чаще имели место хронические диффузные гаст-родуодениты (17,63%), хронические гастриты (13,9%) и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (12,2%), а язвенная болезнь желудка в 3 раза чаще, чем последняя. Наши результаты не согласу-

ются с выводами Анохина И.В. (1973) о том, что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) у рабочих производств и контактирующих с ксенобиотиками занимает низкий удельный вес. Только Сизых Т.П. (1994) указывает на 28-47% хронических гепатитов и гепатозов среди населения, рабочих городов Восточной Сибири в условиях хронического воздействия гепатотропных химических веществ. Других работ о структуре патологии органов пищеварения в условиях хронического воздействия токсических химических веществ нами не найдено.

Анализ зависимости патологии органов пищеварения у наблюдаемого нами персонала цехов с учетом пола и возраста, что не нашло отражения в литературе, выявил ее преобладающее развитие в возрастных группах 25-29 и 30-40 лет. Наши результаты согласуются с выводами Сидоренко Б.И. с соавт. (1976) и Баевского P.M. (1979), которые считают стадией компенсации с ограничением адаптивных возможностей организма на повреждение профессиональных факторов возраст 25-40 лет. Низкая частота патологии системы пищеварения в группе 20-24 года (8,9%) объясняется оптимальной ответной реакцией организма на воздействие.повреждающих факторов.. Патология желудка и гепатобилиарной системы лишь в 1,2 раза чаще диагностировались у больных мужского пола, чем женского по всем цехам. Высокая положительная степень корреляции между нозологическими формами патологии органов пищеварения у обследуемых не зависимо от пола указывает на однонаправленность реакции организма на повреждающие химические агенты с формированием ответной реакции критического органа (системы).

Анализ частоты болезней органов пищеварения у рабочих с учетом длительности интоксикации химическими веществами показал существенное преобладание после 6-10 и 11-15 лет контакта с ни-

ми, составив 45,3 и 34% соответственно. В группах контакта с ксенобиотиками до 5 лет патология возникала в 12, 8%, после 16-20 - 7,7%, а более 20 лет - в 3,4%. Наши результаты согласуются с мнением Зислина Д.М. с соавт. (1977), которые отмечали поражения только спустя 5-10 лет воздействия сернистого ангидрида на организм. Однако по нашим данным высокая частота заболеваний органов пищеварения сохранялась высокой и в диапазоне"11-15 лет контакта с ксенобиотиками. С учетом времени контакта с ксенобиотиками во всех годовых группировках наблюдалась высокая положительная степень корреляционной связи у больных женского и мужского пола цехов с "особо вредными условиями" труда. Результаты наших исследований показали, что патология органов пищеварения при производственном контакте с ксенобиотиками явно манифестируется после 5 лет. Это происходит вследствие "поломки" адаптационных механизмов, ведущих к нарушению гомеостаза в целостном организме (Баевский Р.Н., 1979) с дальнейшим формированием патологического процесса в органах, которые становятся критическими к воздейс-, твию конкретных промышленных ксенобиотиков. Такими у человека являются печень и желудочно-кишечный тракт.

2. Патология органов желудочно-кишечного тракта

По результатам обследования больных в системе данной патологии на первое место вышла язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (по 27,7%). Такое-соотношение 1:1 является особенностью и может объясняться, возможно, профессиональным воздействием промышленных ксенобиотиков. Маржатка 3. (1967), Василенко В.X. с соавт. (1981) и другие приводят соотношение язвенной болезни желудка и ДПК как 1:5, 1:2 - 1:5 и 1:2 - 1:16 соот-

ветственно. Второе место заняли хронические диффузные гастриты (20,8%). Дальше следовали хронические диффузные гастродуодениты (16,5"П и эзофагиты (6,9%). Последние наблюдались с язвенной болезнью желудка во всех случаях. Частота нозологических форм поражений и выраженность симптоматики существенно превалировала у больных первой и второй групп в сопоставлении с инженерно-техни-ческ;, 'л работниками. Зислин'Н. И. с соавт. (1979) и другие авторы указывали на резкий болевой синдром и выраженность диспептичес-ких проявлений у больных с язвенной болезнью желудка и ДПК при хронических интоксикациях сернистым ангидридом, что согласуется с чи наблюдениями.

Анализ показателей секреторной и кислотообразующей функций желудка вьшькл в мешшщеварительном периоде снижение желудочной сс-' '¡щ, повышение кислотности по свободной соляной кислоте. В фазе оазальной секреции имели место низкие величины часового напряжения и свободной соляной кислоты. Цифры дебит-часа свооод-1 соляной кислоты выявлялись достоверно ниже контрольных во . трех группах. В стимулированной фазе секреции кислотообра-.щая функция желудка изменялась незначительно, что указывало на глубокие органические изменения и гистамин-рефракторную ах-лоргплл'ггю у обследуемых нами больных (Black R.B. et ai., 1971; Гр,. К., 1982 и др.). В целом наблюдалась четкая зависимость сниженных величин показателей секреторной и кислотообразующей Функций ¡¡се^дка от степени контакта с промышленными ксенобиотиками. Снижение их вызывалось функциональными и органическими заболеваниями, которые имели место у обследуемых больных (Iohson L.R., 1982; Григорьев П. Я., 1990).

Рентгенологические исследования позволили проводить дифференциальную диагностику и выявить у больных существенное преоб-

ладание органических поражений над функциональными. Последние проявлялись дискинезиями пищевода и желудка по гипо- и гипермоторному типам. Рентгенологические признаки функциональных нарушений и органической патологии чаще имели место у больных первой и второй групп з сопоставлении с третьей. Н.А.Бирг (1983) у больных при контакте с ксенобиотиками гастродуоденальные язвы регистрировал в 71,9% случаев, которые в 3 раза превышали таковые в желудке. Эти данные близки к нашим результатам.

Данные эзофагогастродуоденоскопии (30 наблюдений) подтверждали выраженные изменения слизистых оболочек пищевода, желудка и ДПК, наличие рубцово-язвенной деформации. Метод позволил выявить у больных рефлюкс-эзофагит (7,7%), рефлюкс-гастрит (26,5%). В целом констатированы функциональные и органические поражения, которые достоверно чаще имели место у обследуемых первой и второй групп в сопоставлении с третьей. Филов A.B. (1989) у больных при хронической интоксикации сернистым ангидридом при наличии язвенной болезни желудка и ДПК находил характерные рентгенологи, ческие признаки.

Патогенез поражений желудочно - кишечного тракта у обследованных больных сложен. Это обусловлено сочетанием и многообразием клинических синдромов заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, печени, желчного пузыря и желчевыводящих протоков, их тесной анатомофункциональной взаимозависимостью (Комаров Ф.И. с соавт., 1982; Григорьев П.Я. с соавт., 1986; Correa Р., 1988; Бурковская В.А. с соавт., 1995). Хроническая гипоксия органов желудочно - кишечного тракта вследствие длительной интоксикации сернистым ангидридом (Кузьмина Ф.С., 1979; Стерехова Н.П. с соавт., 1979) обуславливает их функциональные и органические поражения- после 5-10-летнего контакта с промышлен-

ныш ксенобиотиками (Филов В.А., 1989). Патология органов желудочно-кишечного тракта может быть следствием влияния экзогенных, эндогенных и нейрогуморальных факторов (Василенко В.X. с соавт., 1983;. Гончарик И.И., 1994 и др.).

3. Поражения печени, желчного пузыря и желчевыводящих протоков - - -

Заболевания органов гепатобилиарной системы у обследованных больных распределились следующим образом: хронический гепатит -14.65% (23 наблюдения), хронический некалькулезный холецистит -9,55% (15) и дискинезии желчевыводящих путей - 15,92% (25 случаев) .

По результатам клинических наблюдений болевой синдром в области правого подреберья имел место в 76.4%, а диспептические проявления - в 46,6%. Гепатомегалия про данным физического обследования выявлялась в 79,6% больных. В 1, 5 раза чаще определялась увеличенной правая доля и существенно реже - левая. Характерным явилось преобладание частоты болевого синдрома, диспепти-ческих признаков и гепатомегалии у больных производственного персонала в сравнении с инженерно-техническими работниками (р < 0,05). Валук В.А. с соавт., (1981); Гичев Ю.П. с соавт., (1983) отмечали при заболеваниях печени и желчевыводящих путей у рабочих химической промышленности жалобы в 10 раз, а признаки поражения в 5 раз чаще в сравнении с персоналом без контакта с ксенобиотиками. Тогда как Крогова А.И. (1985) указывала на бессимптомное течение патологии печени при хронических интоксикациях ксенобиотиками.

. Исследование активности в сыворотке крови аспартат,- алани-

наминотрансфераз выявило их гиперферментемйю достоверно в первой и второй группах больных, что указывало на повреждение мембран гепатоцитов. Филов В.А. (1989) в эксперименте также находил повышение активности данных ферментов.

Сниженное содержание в сыворотке крови обследуемых холестерина и В -липотротеидов подтверждало поражение печени с нарушением ее функции в обмене жиров. Barisione L. et al. (1993) отмечали в эксперименте и у людей при воздействии ксенобиотиков снижение возможности гепатоцитов к гликолизированию липопротеидов.

Изучение у больных белкового обмена по результатам осадочных проб ■ (высокие цифры реакции Таката-Ара и низкие сулемовой) свидетельствовало о патологических сдвигах коллоидустоичивости сыворотки крови и указывало на поражение печени. Буштуева К.А. (1986) и Филов В.А. (1989) получили аналогичные результаты.

Исследование состояние пигментного обмена у наблюдаемых больных выявило преобладание во всех группах . коньюгированной фракции билирубина (в 2,5 раза), а также и неконыогированной в сравнении с контролем. Эти данные указывали на наличие у- них печеночной недостаточности с формированием синдрома холестаза. Ги-пербилирубинемия возникает при сверхпродукций желчного пигмента в кровь из поврежденных гепатоцитов (Опарин А.Г., 1980; Подымова С.Д., 1983, 1993), воздействии лекарственных и токсических веществ (Саратиков A.C. с соавт., 1991).

Выявленное нами у больных повышенное содержание креатинина и мочевины в сыворотке крови подтверждало в определенной мере нарушение гомеостатической функции печени со снижением детокси-кации эндогенных метаболитов, что и обусловливало ее функциональную недостаточность (Хазанов А.И., 1988; Подымова С. Д.. 1993).

Установленные нами биохимические сдвиги преимущественно имели место у больных из числа производственного персонала в сравнении с инженерно-техническими работниками.

Ультразвуковые исследования выявили увеличение размеров печени, изменение эхогенности ее структуры и расширение сосудов, уплотнение и расширение желчных протоков, увеличение желчного пузыря с истончением и уплотнением его стенок. Эти признаки поражения в 1,6 раза чаще регистрировались у больных с гепатобили-арной патологией, чем с заболеваниями желудочно- кишечного тракта. Полученные результаты указывали на снижение поглотительно-экскреторной функции печени с формированием клинических синдромов цитолиза, холестаза, печеночно- клеточной недостаточности и иммунновоспалительного.

Проведенные гистологические и гистохимические исследования ткани печени у умерших (14 случаев) из числа производственного персонала завода позволили выявить выраженные изменения. Они носили черты портального и перипортального гепатита. С учетом клиники, результатов биохимических, ультразвуковых исследований у обследованных больных имеет место хронический персистирующий и хронический активный гепатит.

По результатам исследований клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных выявлялось различие в концентрации моноцитов между первой и третьей группами (р < 0,05), относительное снижение Т-лимфоцитов (Е-РОК) и ТФР-Т-лимфоцитов (с кил-лерной активностью). Изучение В-звена иммунной системы показало отсутстзие значимой разницы между показателями у обследуемых всех групп в сравнении с контролем. Анализ взаимосвязи В-лимфо-цитов с системой Т-лимфоцитов (В-л и Т-л) с помощью непараметрической корреляции.показал преобладание линейной положительной

связи между элементами клеточного иммунитета. Снижение показателей Т-клеточного звена иммунитета преимущественно у больных первой и третьей групп указывало на его недостаточность и слабый иммунный ответ на фоне гипоергического состояния системы в целом. Наши результаты по Т- и В-клеточному звеньям иммунитета согласуются с выводами И.Ю.Карась с соавт.(1995) и И.В.Орадовс-кой с соавт. (1995) по аналогичным"контингентам больных.

Анализ результатов показателей неспецифического гуморального иммунитета (концентрация иммуноглобулинов классов А, М, С и уровня циркулирующих иммунных комплексов) выявил достоверное повышенное содержание всех иммунноглобулинов уч больных первой группы по сравнению с контролем. Характерно, что уровень ЦИК констатирован значимо сниженным только у обследуемых третьей группы и повышенным - в первой. Полученные нами сдвиги показателей неспецифического и гуморального иммунитета согласуются с данными В. И. ВоОликова (1992) и И. й.Карась с соавт. (1995). Установленные нами нарушения свидетельствуют в определенной мере об иммуннотоксическом эффекте химических веществ преимущественно общеядовитого и. раздражающего действия с развитием хронического воспалительного процесса в органах гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта с иммунным компонентом.

Таким образом, высокий удельный вес патологии органов пищеварения в структуре терапевтической заболеваемости у персонала завода резино-технических изделий и контактирующих в процессе производства с ксенобиотиками общеядовитого и раздражающего действия, возникновение и развитие поражений спустя 6 - 10-летнего воздействия их независимо от пола и возраста, особенности клинического течения, достоверная степень нарушений биохимических показателей функций печени, результаты специальных инстру-

ментальных методов исследований, сдвиги в клеточном и гуморальном звеньях иммунной системы позволяют утверждать о наличии у данных контингентов больных хронического активного и хронического персистирувдего гепатита. Отрицательная корреляционная зависимость между заболеваниями органов гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта с учетом высокой частоты патологии, её манифестации после 5-летнего контакта с ксенобиотиками и их путей элиминации, особенностей клинического течения и функционально-морфологических проявлений, независимо от длительности контакта с химическими веществами у персонала цехов с "особо вредными" условиями труда и положительная связь между всеми нозологическими формами поражений у лиц с "вредными условиями" производства позволяют предполагать прямой механизм воздействия данных ксенобиотиков и их метаболитов на гепатобилиарную систему с формированием в ней первичного сцена патологического процесса. Не йиклтастия,- ш-зидимону. и вторичный механизм поражения желудочно-кишечного тракта.

.ВЫВОДЫ,

1. В структуре терапевтической заболеваемости персонала завода существенно преобладает патология органов пищеварения (44,06%), превышая в 2,4 раза средний уровень заболеваемости данной системы по городу, которая развивается преимущественно в возрастных группах 25-29, 30-39 лет и в 1,4 раза чаще у лиц мужского пола, после 6-15 летнего контакта с ксенобиотиками.

2. Патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта у персонала, контактирующего с ксенобиотиками общеядовитого и

раздражающего действия, проявляется органическими и функциональными заболеваниями. В структуре заболеваемости привалируют органические заболевания, в частности, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки -21,1% и в 2 раза чаще, чем в контингенте не контактирующего с ксенобиотиками. Особенностями клинических проявлений являются: выраженный характер болевого и дис-пептического синдромов, наличие эрозивного эзофагита во всех случаях с язвенной болезнью желудка у персонала при контакте с вьюоко-и умеренно токсическими ксенобиотиками. - -

3. Поражения печени развивается в 5 раз чаще у персонала завода, контактирующего с высоко-и умеренно токсическими ксенобиотиками. Синдромы цитолиза, холестаза и печеночно-клеточной недостаточности привалировали у персонала с особо вредными условиями труда; хронический персистирующий гепатит отмячен у 12% и хронический активный гепатит у 2,65%. ■ Морфологическим критерием поражения печени являлось развитие хронического неспецифического

. воспаления паренхимы печени с преимущественным вовлечением в патологический процесс микроциркуляторного русла и желчных протоков органа.

4. Частота патологии желчевыделительной системы персонала, контактирующего с ксенобиотиками, не отличается от среднего уровня заболеваемости по городу. Эти заболевания чаще сочетается с хроническими гепатитами (46%) и язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (16%).

5. Изменения в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета могут быть связаны с воздействием на- организм ксенобиотиков.

выступающих в роли гаптена, антигена. Сдвиги в иммунном статусе проявляются количественными и качественными изменениями Т- и В-систем и характеризуются слабой поглотительной способностью нейтрофилов, незавершенностью фагоцитоза на фоне Т-супрессии, ростом показателей иммунноглобулинов А, М, С и циркулирующих иммунных комплексов. Установленные нарушения, возможно, свидетельствуют об общетоксическом эффекте ксенобиотиков с формированием хронического воспалительного процесса в органах гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта.

6. Высокая частота патологии органов пищеварения у персонала завода, манифестация ее после 5-летнего контакта с данными ксенобиотиками с учетом путей их элиминации, особенностей клинического течения и функционально-морфологических проявлений при наличии положительной корреляционной взаимосвязи между всеми нозологическими формами, у больных с "вредными условиями" производства, позволяют говорить о прямом механизме воздействия токсических химических веществ и их метаболитов на гепатобилиарную систему с формированием в ней первичного звена патологического процесса и, возможно, о вторичном механизме поражения желудочно-кишечного тракта ксенобиотиками.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Персонал резино-технических производств нуждается, ввиду привалирования в общей структуре терапевтической заболеваемости патологии органов желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, их возникновения после 5-10-летнего контакта с ксенобиотиками преимущественно общеядовитого и раздражающего действия,' в целенаправленном динамическом диспансерном наблюдении," профилактике и лечении. Считать их группой повышенного риска риска по возникновению и развитию патологии органов пищеварения. Целесообразно в перечень медицинских противопоказаний и допуска на работу в данные производства включать функциональные и органические заболевания пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, печени и желчного пузыря. В развитии и течении этих заболеваний

. необходимо учитывать профессиональные, этиологические факторы производств.

2. Для ранней диагностики поражений органов желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы у данных контингентов целенаправленно учитывать время контакта с ксенобиотиками,профессиональный анамнез, результаты общеклинических и специальных исследований.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение комплексного биохимического исследования в до-нозологической диагностике токсических воздействий промышленных химических соединений на организм человека // Тезисы докладов научной конференции Военно-медицинского факультета при Сибирском государственном медицинском университете "Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, усовершенствования военно медицинских кадров". - Томск, 1995. - С. 55 - 56. (Совместно с: ■А. Н.Байков, М.В. Зеневич, С. В.Низкодубова, Л.Н.Ванин, Д.С.Федотов).

2. Мембранотоксические эффекты неорганических соединений на основе фтора и железа // Там же. - С. 96. (Совместно с: М. В. Зеневич, С. Б. Нлзкодуоога, Д. С.Федотов,' Г,..К. Ванин).

3. Функционально-морфологические и биохимические изменения в организме экспериментальных животных при медикаментозных отравлениях // Там же. - С. 98 - 100. (Совместно с: М. В. Зеневич)-.

4. Методологические подходы к донозологической диагностике при токсических воздействиях // Там же. - С. 96 - 98. (Совместно с: М.В.Зеневич, С. В. Низкодубова, Л.Н.Ванин, Д.С.Федотов).