Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-лабораторная характеристика интоксационного синдрома при острой дизентерии Флекснера

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ ИМ. АКАД. И.П.ПАВЛОВА -,-

На правах рукоппси

РГ Б ОД

/

3 о СЕН 19Щ

ХАСАН-АХУНОВА АНАСТАСИЯ ВАДИМОВНА

/

1 ' 1

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНТОКСИКАЦИОННОГО СИНДРОМА ПРИ ОСТРОЙ ДИЗЕНТЕРИИ

ФЛЕКСНЕРА

/

14 . 00 . 10 - инфекционные болезт^

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сан кт-Петербур г 1999

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова

Научный руководитель:

академик РАМН, доктор медицинских наук

профессор Е.П.Шувалова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Г.В.Сологуб доктор медицинских наук профессор Ю.В.Лобзин

Ведущее учреждение:

Медицинская академия последипломного обучения

Защита состоится «_»_1999 года в_часов

на заседании диссертационного Совета Д.074.37.01 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова в зале заседаний Ученого Совета по адресу: 197089, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, 6/8

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан «_»_1999г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук профессор Т.В.Антонова

Актуальность темы. С 1993 года эпидемиологическая ситуация в г.Санкт-Петербурге по дизентерии Флекснера оценивается как эпидемическая и характеризуется высоким процентом тяжелых форм и возросшим уровнем летальности (Рахманова А.Г. и др., 1994; Беляева Т.В., 1995; Журкин А.Г. и др., 1996; Ставитская E.JI. и др., 1998; Шувалова Е.П. и др., 1998; Щербак Л.Л. и др., 1998).

Тяжесть заболевания и его прогноз определяются в первую очередь выраженностью синдрома интоксикации (Белозеров Е.С., Моисеенко A.B., 1993; Шувалова Е.П. и др., 1997; Khan W.A. et al., 1999). Клиническая трактовка тяжести интоксикационного синдрома сложна в связи с субъективностью оценки и влиянием сопутствующих факторов, что определяет необходимость ее объективизации при помоши лабораторных методов (Покровский В.И. и др., 1995). Недооценка выраженности синдрома интоксикации у больных острой дизентерией Флекснера, особенно при развитии осложнений, служит одной из причин неблагоприятных исходов при этой инфекции (Бродов Л.Е. и др., 1997).

Общепризнанным критерием эндогенной интоксикации (ЭИ) является уровень веществ среднемолекулярной массы (ВСММ) (Оболенский C.B. и др., 1991; Малахова М.Я., 1994). Имеются немногочисленные сведения об определении концентрации ВСММ в плазме у больных дизентерией (Капустян В.А., 1989; Чешик Д.С., 1992; Нагоев Б.С. и др., 1997, 1998). Комплексного изучения ВСММ в биологических жидкостях у больных тяжелой и осложненной инфекционно-токсическим шоком (ИТШ) формах острой дизентерии Флекснера не проводилось, в то время как именно при тяжелых формах шигеллезов необходима экспресс-лабораторная оценка тяжести состояния больных.

Для оценки выраженности синдрома ЭИ разработаны методы, характеризующие изменения мембранных свойств эритроцитов - их проницаемости и сорбционной способности (ПЭМ и ССЭ) (Колмаков В.Н., 1983; Тогайбаев A.A. и др., 1988; Марусанов В.Е., 1992). Сообщения об использовании этих экспресс-лабораторных показателей для диагностики тяжелых форм дизентерии Флекснера отсутствуют.

Тяжелое течение дизентерии сопровождается снижением неспецифической резистентности организма и вторичной иммунологической недостаточностью (Покровский В.И., Юшук Н.Д., 1994; Лобзин Ю.В. и др., 1996; Шахмарданов М.З. и др., 1997), что создает условия для развития вторичных инфекций. Известно, что значительно ухудшает прогноз заболевания присоединение вторичной пневмонии (Рахманова А.Г. и др, 1994; Цинзерлинг В.А. и др., 1997). Влияние пневмонии на выраженность интоксикационного синдрома при шигеллезах, а также ее этиологические, клинико-морфологические характеристики изучены недостаточно.

Вышеизложенное послужило основанием для настоящего исследования.

Цель исследования: Охарактеризовать клинические и лабораторные проявления интоксикационного синдрома при острой дизентерии Флекснера с учетом развития вторичной пневмонии; разработать дополнительные показатели оценки тяжести заболевания.

Задачи исследования:

1. Дать клиническую оценку синдрома интоксикации у больных острой дизентерией Флекснера разных форм тяжести, включая случаи, осложненные пневмонией с летальным исходом;

2. Изучить динамику уровня биохимического маркера синдрома эндогенной интоксикации (ВСММ плазмы крови и мочи), показателей сорбционной способности и проницаемости эритроцитарных мембран при разных формах дизентерии Флекснера.

3. Оценить значение лабораторных маркеров синдрома эндогенной интоксикации для экспресс-оценки тяжести острой дизентерии Флекснера.

4. Представить этиологическую, клиническую и морфологическую характеристики пневмонии - осложнения острой дизентерии Флекснера у больных с летальным исходом заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту.

В работе обосновывается положение о том, что интоксикация является ведущим клиническим синдромом острой дизентерии Флекснера, наиболее выраженным в случаях, осложненных ИТШ.

Экспресс-лабораторные показатели эндогенной интоксикации (ВСММ, ССЭ и ПЭМ) объективно отражают ее выраженность при дизентерии Флекснера и могут быть использованы в качестве критерия оценки тяжести заболевания.

Обсуждается положение о патогенетическом значении нарушения элиминации ВСММ для развития тяжелой формы острой дизентерии Флекснера, осложненной ИТШ.

Выдвигается положение о значимой роли вторичной пневмонии в развитии синдрома интоксикации при острой дизентерии Флекснера. Вторичная пневмония при острой дизентерии Флекснера с летальным исходом характеризовалась стертой клинической картиной, имела преимущественно мелкоочаговый характер и нижнедолевую локализацию и была вызвана в подавляющем большинстве случаев условно-патогенной микрофлорой (УПФ), с преобладанием грамотрицательной УПФ.

Научная новизна работы.

Выявлены закономерности изменения уровня веществ среднемолекулярной массы в плазме и моче у больных острой дизентерией

Флекснера в соответствии с тяжестью и периодом заболевания, причем диагностическое значение имел плазменный показатель. Впервые установлено, что при дизентерии, осложненной ИТШ, происходит нарушение элиминации ВСММ, что сопровождается максимальным их накоплением в плазме крови.

Установлено, что при более тяжелых формах дизентерии в период разгара заболевания возрастает частота встречаемости повышенного показателя проницаемости эритроцитарных мембран. Наиболее часто повышенная ПЭМ встречалась в случаях, осложненных ИТШ. Обнаружено, что повышение показателя сорбционной способности эритроцитов у больных дизентерией тем больше, чем тяжелее форма заболевания.

Получены новые данные об особенностях вторичной пневмонии при острой дизентерии Флекснера - преобладающем стертом клиническом течении. Представлен спектр возбудителей, вызывающих вторичную пневмонию, как осложнение острой дизентерии Флекснера.

Практическая ценность работы.

Установленные при острой дизентерии Флекснера закономерности изменения экспресс-лабораторных показателей оценки синдрома ЭИ: уровней ВСММ плазмы и мочи, показателей проницаемости и сорбционной способности мембран эритроцитов, соответствующие форме тяжести, наличию осложнений, периоду заболевания, сопутствующей патологии определяют их диагностическое и прогностическое значение. Наиболее информативными для объективного определения тяжести течения дизентерии являются уровень ВСММ плазмы и коэффициент ВСММмочи254нм/ВСММплазмы254нм (К элиминации ВСММ).

Выявленные этиологическая, клинико-рентгенологическая и морфологическая характеристики вторичной пневмонии при острой дизентерии Флекснера имеют значение для своевременной диагностики и адекватной терапии этого осложнения.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на заседании проблемной комиссии «Инфекционные болезни» СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (1998, 1999).

По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Пути реализации работы.

Результаты исследования используются в работе профильных отделений городской инфекционной больницы №30 им. С.П.Боткина, внедрены в КДЦ поликлиники №31 (г. Санкт-Петербург), а также в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 141 страницах машинописи, из них 112 страниц основного текста, содержит 29 таблиц и 8 рисунков, снабжена указателем литературы, включающем 167 отечественных и 78 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находились 114 больных острой дизентерией Флекснера: 74 мужчины и 40 женщин. Возраст обследованных колебался от 14 до 78 лет и составил в среднем 43,3±1,5 года. У всех больных диагноз был подтвержден бактериологически - выделением из испражнений шигелл Флекснера. На основании общепринятых критериев легкая форма заболевания была диагностирована у 10 больных, средне-тяжелая - у 64, тяжелая - у 40 больных. У 18 больных течение заболевания осложнилось развитием ИТШ, у 5 из них с признаками гиповолемии II степени. Летальный исход наблюдался в 3 случаях. У 51 (44,7%) больного имелась сопутствующая хроническая алкогольная интоксикация.

Клинико-лабораторное обследование пациентов проводили дважды: в первые трое суток с поступления больных в стационар и в период ранней реконвалесиенции. У больных острой дизентерией Флекснера, осложненной ИТШ, кратность динамического обследования увеличивалась до 4 раз в разгар заболевания.

Наряду с общепринятыми лабораторными исследованиями в динамике заболевания проводили изучение экспресс-методов оценки синдрома эндогенной интоксикации: у 104 больных определяли содержание ВСММ в плазме и моче методом Н.И.Габриэлян (1983), у 72 больных - ПЭМ методом мочевинного гемолиза В.Н.Колмакова (1982) в модификации В. Е. Марусанова (1992) и ССЭ методом А. А. Тогай-баева (1988). С целью повышения информативности перечисленных показателей определяли коэффициент ВСММмочи254нм/ВСММпл254нм (К элиминации), индекс распределения ВСММ (ВСММпл280нм/ ВСММпл254нм), а также вычисляли суммарную ПЭМ.

Полученные данные сопоставляли с результатами обследования 26 здоровых доноров и подвергали вариационно-статистической обработке в соответствии с общепринятыми методами.

Также проведен ретроспективный анализ 39 историй болезни умерших в 1994 году в больнице №30 им. С.П.Боткина г.Санкт-Петербурга от острой дизентерии Флекснера, осложненной пневмонией. Бактериологическое подтверждение диагноза было получено у 30 больных при жизни, у 9 больных при посмертном исследовании. Среди умерших было 22 мужчин и 17 женщин, возраст умерших больных колебался от 27 до 91 года.

Патологоанатомические исследования проводились в патологоанатомическом отделении больницы №30 им.С.П.Боткина под руководством заведующей отделением Д.В.Комаровой.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

У больных острой дизентерией Флекснера в период разгара заболевания обнаружено достоверное повышение уровня ВСММ в плазме по сравнению с нормой при всех формах тяжести. При этом наблюдалось закономерное повышение уровня ВСММ при более тяжелых формах заболевания (в 1,2 раза по сравнению с нормой у больных легкой формой, в 1,4 раза - у больных среднетяжелой формой, в 1,7 раз - у больных тяжелой формой дизентерии без осложнений и в 2,3 раза у больных дизентерией, осложненной ИТШ); различия между уровнями ВСММ в каждой группе были достоверными. Эти данные согласовывались с выраженностью клинических проявлений интоксикационного синдрома в разгар острой дизентерии Флекснера: общей слабости, головной боли, головокружения, лихорадки, частота встречаемости которых соответствовала форме тяжести заболевания. Основными проявлениями синдрома интоксикации, определяющими тяжесть и прогноз в случаях, осложненных ИТШ, являлись токсическая энцефалопатия и гемодинамические нарушения. У больных тяжелой формой дизентерии, осложненной ИТШ II-III стадии и ОПН наблюдалось максимальное увеличение концентрации ВСММ в плазме: 0,578±0,029 у.е., что превышает нормальные показатели в 2,7 раза (норма - 0,218±0,006 у.е.).

В моче в разгар заболевания также обнаружено достоверное повышение уровня ВСММ при всех формах тяжести. Однако такой закономерности, как в плазме крови, не выявлено. Наибольшее среднее значение уровня ВСММ в моче отмечалось у больных среднетяжелой формой острой дизентерии Флекснера (0,671±0,017 у.е.), превышающее показатель контрольной группы в 1,9 раза (0,360± 0,018 у.е., р<0,01). У больных тяжелой формой без осложнений средний уровень ВСММ в моче был повышен в 1,7 раза, у больных тяжелой формой, осложненной ИТШ - в 1,5 раза, у больных легкой формой дизентерии - в 1,3 раза по сравнению с нормой. Полученные данные свидетельствуют об отсутствии самостоятельного клинического значения определения уровня ВСММ в моче, как критерия объективной диагностики форм тяжести острой дизентерии Флекснера.

В то же время изучение функции почек по выведению ВСММ имеет важное значение для уточнения патогенеза нарастания клинических проявлений эндогенной интоксикации при увеличении концентрации ВСММ в плазме и диагностики тяжелых форм заболевания. Для характеристики детоксикационной функции почек используется показатель

мочевого клиренса ВСММ (Долгин М.Р. и др., 1987; Шутов A.M. и др., 1996). Учитывая, что клиренс ВСММ не относится к экспресс-диагностическим показателям, мы предложили использовать для характеристики элиминации ВСММ определение коэффициента ВСММмочи254нм/ВСММпл254нм (К элиминации ВСММ).

При вычислении коэффициента ВСММмочи254нм/ВСММпл254нм обнаружено его достоверное увеличение у больных среднетяжелой формой заболевания (в 1,3 раза по сравнению с нормой). У больных легкой формой заболевания и у больных тяжелой формой без осложнений повышение К элиминации ВСММ было недостоверным. У больных тяжелой формой дизентерии Флекснера, осложненной ИТШ, выявлено достоверное снижение К элиминации ВСММ (1,199±0,083 у.е., при норме 1,629±0,043 у.е., р<0,001), при этом снижение показателя наблюдалось как у больных с ИТШ II-III стадии с признаками ОПН, так и у больных с ИТШ I стадии без азотемии (0,788±0,143 у.е., и 1,446±0,047 у.е., достоверность отличия от нормы р<0,001 и р<0,01 соответственно).

Важно отметить, что у больных тяжелой формой острой дизентерии Флекснера, осложненной ИТШ I стадии, показатели уровней ВСММ плазмы крови и мочи достоверно не отличались от показателей у больных тяжелой формой дизентерии без осложнений (в плазме 0,417±0,022 у.е. и 0,367±0,012 у.е., р>0,05; в моче 0,600±0,024 у.е и 0,614±0,025 у.е., р > 0,05 соответственно). Однако коэффициент ВСММмочи254нм/ВСММпл254нм у больных дизентерией, осложненной ИТШ I стадии, был достоверно снижен по сравнению с показателем при тяжелой форме без осложнений (1,446±0,047 у.е. и 1,695±0,058 у.е. соответственно, р<0,05), что указывает на имеющееся у этих больных нарушение элиминации ВСММ при сохранении азотовыделительной функции почек.

Диагностика ИТШ на I стадии представляет значительную сложность, но имеет решающее значение для проведения своевременной реанимационной терапии (Рахманова А. Г., 1990). Выявленное нами достоверное снижение К элиминации у больных острой дизентерией Флекснера, осложненной ИТШ I стадии, как по сравнению с нормой, так и по сравнению с больными тяжелой формой заболевания без осложнений, может служить дополнительным критерием для наиболее ранней диагностики этого грозного осложнения.

У больных тяжелой формой острой дизентерии Флекснера, осложненной ИТШ, обнаружена отрицательная корреляционная связь между уровнем ВСММ плазмы и мочи (г = -0,55, 1^0,05), в то время как при легкой, среднетяжелой и тяжелой без осложнений формах заболевания

получена положительная корреляционная зависимость между этими показателями (г = +0,50, ^0,05 при легкой форме, г = +0,65, ^<0,05 при среднетяжелой форме, г = +0,66, ^<0,01 при тяжелой форме без осложнений). Разнонаправленность корреляционной связи между уровнем ВСММ плазмы и мочи у больных с неосложненным и осложненным ИТШ течением острой дизентерии Флекснера, а также обнаруженная нами у больных с ИТШ II-III стадии и ОПН умеренная положительная корреляционная связь между уровнем ВСММ плазмы и уровнем креатинина (г = +0,69, VC0.05) подтверждают, что у больных с ИТШ резкое нарастание уровня веществ среднемолекулярной массы в плазме патогенетически связано с нарушением их элиминации. По данным K.Schindhelm et al. (1982), до 95% ВСММ удаляются из организма посредством гломерулярной фильтрации. Повышение уровня ВСММ в плазме при сохраненной детоксикационной функции почек связывают с их избыточной продукцией в организме; нарастание концентрации ВСММ в плазме у больных с развернутыми стадиями острой и хронической почечной недостаточности носит, в основном, «ретенционный» характер (Румянцев И.Ш. и др., 1992; Большакова А.И., 1997).

В период ранней реконвалесценции, с исчезновением клинических проявлений интоксикационного синдрома, происходила нормализация среднего уровня ВСММ в плазме и в моче у больных легкой, среднетяжелой, тяжелой без осложнений формами острой дизентерии Флекснера. У больных тяжелой формой заболевания, осложненной ИТШ I стадии, в период ранней реконвалесценции уровень ВСММ в плазме нормализовывался, а в моче сохранялся достоверно повышенным (в 1,4 раза). Среднее значение коэффициента элиминации ВСММ при всех формах тяжести не отличалось от нормы. Важно отметить, что у больных тяжелой формой дизентерии, осложненной ИТШ II-III стадии и ОПН, в период ранней реконвалесценции наблюдался астенический синдром, при этом уровень ВСММ в плазме и в моче сохранялся достоверно повышенным (в 1,3 раза).

Таким образом, сохранение у больных тяжелой формой острой дизентерии Флекснера, осложненной ИТШ II-III стадии, в период ранней реконвалесценции повышенной концентрации ВСММ в плазме придает данному показателю диагностическую ценность в плане определения полноты выздоровления.

Определение концентрации ВСММ при длинах волн 254 и 280 нм позволяет выделить в общем пуле неароматическую и ароматическую фракции, которые имеют различный генез и биологическую активность (Чаленко В.В., 1991). В.Г.Амчеславским (1989) введен критерий ВСММпл280нм/ВСММпл254нм (индекс распределения), характеризую-

щий преобладание неароматической или ароматической фракции пула ВСММ при различных заболеваниях. Снижение индекса распределения при выраженных клинических и лабораторных проявлениях ЭИ отмечено у больных сепсисом (Васильков В.Г. и др., 1994), реанимационных больных (Петрова Н.В., Ерошкина Т.Д., 1994; Парфенов А.Л и др., 1997) и свидетельствует, по мнению авторов, о развитии гнойно-септических осложнений.

Изучение уровней ВСММ в плазме у больных острой дизентерией Флекснера при длинах волн 254 и 280 нм выявило между ними прямую сильную корреляционная связь как в разгар заболевания (г = +0,81, ^<0,01), так и в период ранней реконвалесценции (г = +0,88, ^<0,01).

В разгар заболевания у больных с более тяжелыми формами дизентерии индекс распределения имел тенденцию к снижению за счет преимущественного возрастания неароматического компонента пула ВСММ. Однако достоверное снижение индекса распределения по отношению к норме обнаружено только у больных тяжелой формой заболевания, осложненной ИТШ П-Ш стадии (1,292+0,039 при норме 1,417+0,014, р<0,05). В период ранней реконвалесценции у всех обследованных пациентов индекс распределения ВСММ не отличался от нормы.

Выявленное нами снижение индекса распределения ВСММ у больных острой дизентерией Флекснера, осложненной ИТШ П-Ш стадии и ОПН, в разгар заболевания имеет, скорее всего, сложный патогенез и связано с тяжелыми метаболическими нарушениями в организме при нарушенной экскреторной функции почек, а также с резорбцией продуктов, образующихся при обширном воспалительном и некротическом поражении кишки.

Мы сравнили в разгар заболевания уровень ВСММ в плазме и в моче, а также величину расчетных показателей эндогенной интоксикации у больных среднетяжелой формой острой дизентерии Флекснера, злоупотребляющих алкоголем (п = 23) и не злоупотребляющих алкоголем (п = 32). Средний возраст больных составил соответственно 43,7+1,4 и 40,6+3,4 года, среди больных преобладали мужчины - 19 (82,6%) и 25 (78,1%). Выявлено достоверное повышение уровня ВСММ в плазме при А. = 254 нм у больных, злоупотребляющих алкоголем (0,341+0,013 у.е. и 0,305+0,010 у.е. соответственно, р<0,05). Достоверных различий по другим показателям в период разгара и ранней реконвалесценции не обнаружено, хотя обращало на себя внимание, что коэффициент элиминации ВСММ у больных среднетяжелой формой острой дизентерии Флекснера, злоупотребляющих алкоголем, в разгар заболевания был несколько

снижен по сравнению с показателем у больных, не злоупотребляющих алкоголем (2,104±0,077 у.е. и 2,235±0,062 у.е соответственно, р>0,05). Известно, что хроническая алкогольная интоксикация приводит к развитию полиорганных поражений (Врублевский А.Г., 1988; Пятницкая И.Н., 1994). По данным Д.А.Лиознова (1999), клинические проявления интоксикационного синдрома у больных дизентерией Флекснера, злоупотребляющих алкоголем, сохраняются более длительно, чем у больных дизентерией с неотягощенным преморбидным фоном. Полученные нами результаты биохимического исследования свидетельствуют, что дизентерия Флекснера при сопутствующей хронической алкогольной интоксикации характеризуется более выраженным синдромом эндогенной интоксикации, что можно объяснить фоновым нарушением детоксических механизмов, прежде всего «гепаторенальной функциональной системы».

По современным представлениям, все основные проявления эндогенной интоксикации связаны с изменением структурно-функциональной организации мембран клеток (Остапенко В.А., 1994; Макарова Н.П., Коничева И.Н., 1995). Проницаемость эритроцитарных мембран является интегральным показателем, характеризующим воздействие мембра-нодеструктивных и мембраностабилизирующих факторов эндотоксикоза (Марусанов В.Е., 1992).

При исследовании проницаемости эритроцитарных мембран методом мочевинного гемолиза у больных острой дизентерией Флекснера выявлено, что в разгар заболевания среднее значение ПЭМ у больных легкой формой, тяжелой без осложнений и тяжелой формой с ИТШ не отличалось от нормы. У больных среднетяжелой формой заболевания среднее значение показателя было незначительно, но достоверно снижено по сравнению с нормой при использовании растворов с меньшей концентрацией мочевины (2,99±0,16% и 25,01±1,16% при норме 4,15±0,16% и 26,99±0,99% соответственно; р|распор<0,05; р2раствор<0,05) и вычислении среднего значения показателя для всех растворов (28,02±1,20% при норме 31,19±0,91%, р<0,05). Таким образом, использование статистического метода средних величин не выявило закономерности изменения показателя ПЭМ у больных острой дизентерией Флекснера разных форм тяжести.

В то же время при использовании непараметрического метода статистического исследования (точный метод Фишера) мы обнаружили увеличение частоты встречаемости повышенного по сравнению с нормой показателя проницаемости эритроцитарных мембран у больных с более тяжелыми формами острой дизентерии Флекснера. У больных легкой

формой дизентерии повышенных значений ПЭМ не отмечено. У больных среднетяжелой формой заболевания повышенная проницаемость эритроцитарных мембран встречалась достоверно реже (у 3 из 42 больных), чем у больных тяжелой формой заболевания, осложненной ИТШ (у 6 из 13 больных). Важно отметить, что снижение показателя проницаемости эритроцитарных мембран относительно нормы встречалось у больных при всех формах тяжести, однако наиболее часто -у больных среднетяжелой формой дизентерии (у 27 из 42 больных). Полученные нами данные не противоречат результатам исследований В.Е.Марусанова (1992, 1994), в которых на примере больных с заболеваниями хирургического профиля отмечено закономерное увеличение проницаемости эритроцитарных мембран при усилении эндогенной интоксикации, с максимальным повышением показателя у больных в критических состояниях.

В период ранней реконвалесценции достоверных различий в частоте встречаемости сниженного и повышенного относительно нормы показателя ПЭМ при разных формах тяжести не выявлено.

Являясь универсальными адсорбентами, эритроциты служат важнейшим барьером для действия факторов эндогенной интоксикации (Малахова М.Я., 1994; Charman G., et al., 1985; Seelen M.A. et al., 1995). А.А.Тогайбаев, В.В.Кургузкин (1988), А.П.Кабан и соавт. (1994), А.А.Строев и соавт. (1996) отмечали повышение сорбционной способности эритроцитов у пациентов с выраженными проявлениями интоксика-ионного синдрома при различных заболеваниях.

Исследование ССЭ у больных острой дизентерией Флекснера выявило зависимость этого показателя от формы тяжести и периода заболевания. В разгар заболевания наблюдалось достоверное повышение среднего значения ССЭ по отношению к норме у больных среднетяжелой формой заболевания на 8%, у больных тяжелой формой без осложнений на 25%, у больных тяжелой формой с ИТШ на 33%. Достоверного отличия средних значений ССЭ у больных с тяжелой формой острой дизентерии Флекснера, осложненной ИТШ, от среднего показателя у больных тяжелой формой без осложнений не получено. В период ранней реконвалесценции ССЭ нормализовалась у всех обследованных больных.

Нами выявлена достоверная прямая умеренная корреляционная связь между показателем ССЭ и уровнем ВСММ плазмы в разгар заболевания (г = +0,32, ^<0,05), что подтверждает значимость этих лабораторных тестов для объективной оценки выраженности интоксикационного синдрома у больных острой дизентерией Флекснера.

Ретроспективный анализ 39 историй болезни умерших от острой

дизентерии Флекснера, осложненной пневмонией, дал следующие результаты.

Все умершие больные дизентерией имели тяжелую сопутствующую патологию: больные среднего возраста хронически злоупотребляли алкоголем, страдали заболеваниями печени и поджелудочной железы, у 6 больных имелись заболевания головного мозга с психическими нарушениями; в пожилом и старческом возрасте у больных преобладала патология со стороны сердечно-сосудистой системы, у 6 больных имелся сахарный диабет II типа. 15 пациентов с поступления имели анемию, гипотрофия обнаружена у 14 больных.

У 14 (35,9%) больных, умерших от дизентерии Флекснера, осложненной пневмонией, развился инфекционно-токсический шок или шок смешанного генеза (инфекционно-токсический и гиповолемический), что превышает частоту встречаемости ИТШ у умерших больных без вторичной пневмонии (15-25%) (Шувалова Е.П. и др., 1997; Бродов Л.Е. и др., 1997). В то же время обращало на себя внимание, что клинические признаки, свидетельствующие о распространенности и тяжести поражения отделов желудочно-кишечного тракта, у умерших больных дизентерией, осложненной пневмонией, оказались менее выраженными, чем у обследованных нами больных тяжелой формой заболевания без осложнений. Так, у них достоверно реже встречались рвота, выраженные проявления колитического синдрома (по частоте стула и наличию патологических примесей, включая данные копроцитологического исследования). Это указывает на дополнительную причину усиления интоксикационного синдрома, не связанную с воспалительным и некротическим поражением кишки при дизентерии - присоединение вторичной инфекции.

Особенностью вторичной пневмонии - осложнения острой дизентерии Флекснера была ее стертая клиническая картина. Наиболее характерными проявлениями пневмонии являлись усиление интоксикации на фоне появления или усиления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Вторая волна лихорадки, соответствующая присоединению пневмонии, отмечена только у 8 из 39 больных, кашель - у 6 больных (у 4 непродуктивный), боли в груди - у 4 больных (не типичные для острой пневмонии), локальные изменения физикальных данных - у 10 больных. Рентгенологическое подтверждение клинически заподозренной вторичной пневмонии наблюдалось лишь в 55,2% случаев, в среднем на 17,1±4,5 день болезни.

При патологоанатомическом исследовании у 22 (56,4%) больных выявлена мелкоочаговая пневмония; преобладающей была локализация в нижних долях одного или обоих легких - у 30 (76,9%) больных.

Осложнение вторичной пневмонии фибринозно-гнойным плевритом выявлено у 3 больных.

Из пораженной ткани легких в 77% случаев высевался один возбудитель, в 23% - ассоциация двух возбудителей. В подавляющем большинстве случаев возбудителем вторичной пневмонии, как осложнения острой дизентерии Флекснера, явилась условно-патогенная микрофлора. При этом выделить один явно преобладающий возбудитель пневмонии, как осложнения дизентерии Флекснера, не представляется возможным. Следует отметить преобладание грамотрицательной УПФ (в 57% случаев) и более частое обнаружение кишечной палочки, как при моно, так и при ассоциации двух возбудителей (в 28% случаев).

ВЫВОДЫ

1. У всех больных острой дизентерией Флекснера с первых дней заболевания закономерно развивается синдром интоксикации. Клинические и лабораторные показатели интоксикационного синдрома изменяются в соответствии с формой тяжести и периодом заболевания. Максимально выраженный синдром интоксикации наблюдается у больных дизентерией, осложненной ИТШ. В развитии синдрома интоксикации при дизентерии имеет значение присоединение вторичной инфекции.

2. Наиболее информативным экспресс показателем эндогенной интоксикации является уровень ВСММ плазмы. В разгар заболевания у больных легкой формой он превышал норму в 1,2 раза, среднетяжелой - в 1,4 раза, тяжелой без осложнений - в 1,7 раза, тяжелой с ИТШ - в 2,3 раза. Развитие ИТШ П-Ш стадии и ОПН сопровождалось наибольшим повышением концентрации ВСММ плазмы - в 2,7 раза по сравнению с нормой. В период ранней реконвалесценции уровень ВСММ плазмы у больных острой дизентерией Флекснера легкой, среднетяжелой, тяжелой без осложнений, а также больных, перенесших ИТШ I стадии, нормализовался. У больных, перенесших в разгар заболевания ИТШ П-Ш стадии и ОПН, он оставался повышенным в 1,3 раза.

3. Коэффициент ВСММмочи254нм/ВСММпл254нм был самым высоким у больных среднетяжелой формой острой дизентерии Флекснера в разгар заболевания - он превышал норму в 1,3 раза. Достоверное снижение коэффициента элиминации отмечалось у больных с ИТШ I стадии. У больных с ИТШ П-Ш стадии выявлен самый низкий коэффициент элиминации ВСММ с мочой - в 2,1 раза ниже нормы. В период ранней реконвалесценции коэффициент элиминации ВСММ нормализовался при всех формах тяжести.

4. У больных тяжелыми формами острой дизентерии Флекснера отмечена более высокая частота встречаемости повышенного по сравнению с нормой показателя проницаемости эритроцитарных мембран.

Наиболее часто (у половины из обследованных больных) повышение показателя проницаемости эритроцитарных мембран встречалось у больных дизентерией, осложненной ИТШ. Сорбционная способность эритроцитов повышалась в разгар заболевания тем больше, чем тяжелее было течение заболевания, достоверно превышая норму при среднетяжелой (на 8%), тяжелой без осложнений (на 25%) и тяжелой с ИТШ (на 33%) формах болезни.

5. Значительный вклад в развитие синдрома интоксикации у больных острой дизентерией Флекснера вносит вторичная инфекция, в частности пневмония. Особенностью вторичной пневмонии при острой дизентерии Флекснера является ее стертое клиническое течение. У 56,4% больных пневмония была мелкоочаговой, у 76,9% она локализовалась в нижних отделах легких. У подавляющего большинства больных этиологическим фактором в развитии вторичной пневмонии, как осложнения острой дизентерии Флекснера, явилась УПФ, с преобладанием в 57% случаев грамотрицательной флоры, прежде всего Е.соН (28% случаев).

6. Выявленные изменения показателей эндогенной интоксикации в зависимости от формы тяжести острой дизентерии Флекснера, наличия осложнений, периода заболевания могут служить дополнительными критериями оценки тяжести течения заболевания и быть использованы для экспресс-диагностики, что особенно важно для диагностики ИТШ на ранней стадии развития.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В качестве дополнительных критериев экспресс-лабораторной оценки тяжести острой дизентерии Флекснера рекомендуется использовать показатели ЭИ: уровень ВСММ и ССЭ. В разгар заболевания повышение уровня ВСММ в плазме более чем в 2 раза и ССЭ более, чем на 30% по сравнению с нормой указывают на осложненное течение заболевания. В период ранней реконвалесценции нормализация уровня ВСММ в плазме служит в качестве критерия полноты выздоровления.

Снижение коэффициента ВСММмочи254нм/ВСММпл254нм по сравнению с нормой свидетельствует о нарушении элиминации ВСММ и характерно для дизентерии, осложненной ИТШ, в том числе ИТШ I стадии.

Нарастание у больных острой дизентерией Флекснера интоксикационного синдрома при стабилизации кишечной симптоматики, а также сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности даже без отчетливых клинических данных, указывающих на очаговое поражение легких, требуют обязательного проведения рентгенологического исследования легких для исключения вторичной пневмонии. В терапии вторичной пневмонии при острой дизентерии Флекснера необходимо

использовать антибактериальные препараты, к которым наименее

устойчивы распространенные штаммы грамотрицательной УПФ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дополнительные критерии оценки синдрома интоксикации при дизентерии у женщин репродуктивного возраста // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины. Материалы XXIII научной сессии НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта. - СПБ., 1994. - с.44 - 46. (в соавт. с Т.В.Беляевой, Т.В.Антоновой).

2. Значение уровня среднемолекулярных пептидов в оценке синдрома интоксикации при инфекционных заболеваниях // Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины. Сб. матер, научно-практ. конференции. - СПБ., 1995. - с. 27 - 28. (в соавт. с Т.В.Антоновой, Е.А.Алексеевой, А.И.Большаковой, А.З.Кутмановой).

3. Влияние преморбидного фона на синдром интоксикации при дизентерии // Гомеостаз и инфекционный процесс: Тез. докл. Междунар. конференции. - Саратов, 1996. - с 15. (в соавт. с Т.В.Антоновой, Т.В.Потаповой).

4. Влияние хронической алкогольной интоксикации на течение дизентерии Флекснера // Юбилейная конференция молодых ученых и специалистов, посвященная 200-летию Военно-Медицинской Академии. - СПБ., 1998. - с. 76 - 77. (в соавт. с Д.А.Лиозновым).

5. Течение дизентерии Флекснера у больных, злоупотребляющих алкоголем //Матер. II междунар. конфер., посвящ. 75-летию института им. Пастера. - СПБ., 1998. - с. 139 (в соавт. с Д.А.Лиозновым, И.А.Семеновой, А.Г.Кротковым).