Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-эпидемиологическая и социальная характеристика современной дизентерии

На правах рукописи

СТАВИЦКАЯ ЕКАТЕРИНА ЛЬВОВНА

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ И СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОВРЕМЕННОЙ ДИЗЕНТЕРИИ

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ - 1997

Работа выполнена в Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Журкин А.Т. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, академик МАНЭБ Рахманова А.Г. доктор медицинских наук, профессор Иванова В.В. Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова.

Защита диссертации состоится " " ¿7.с с ^ С1997 г_

в........час. на заседании специализированного Совета К. 084.12.02 Санкт-

Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института.

Автореферат разослан" " 1997 г.

Учёный секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук, доцент А-Я.Трубина

Актуальность темы. Значительный рост заболеваемости дизентерией в Санкт-Петербурге в начале 90-х годов (69,3 на 100 тыс. населенна в 1990 г., 203,7 - в 1994г.) сопровождался увеличением смертности, изменением этиологической структуры болезни ( в 1994 г. удельный вес S. flexneri составил 70,3%) и существенно опережал соответствующие показатели для России в целом (149,98 на 100 тыс. в 1994 г., S. flexneri - 41,6%). Указанные особенности развития эпидемического процесса выдвинули проблему изучения дизентерии в одном из крупнейших городов страны на уровень важных задач здравоохранения.

Взаимодействие условий жизни общества и эпидемической экосистемы является основной причиной возникновения н развития эпидемического процесса. Произошедшие в начале 90-х годов на фоне проводимых в стране реформ изменения в жизни общества несомненно оказали существенное влияние и (g рост заболеваемости дизентерией. Социальные факторы, в том числе возрастно-половая структура населения, степень материального обеспечения, производственная деятельность и т.д., сыграли одну из главных ролей в создании предпосылок для активизации эпидемического процесса.

Экономические трудности в стране, приводя к падению материального уровня жизни, качества питания и жилищных условий у значительной части граждан вызывают не только рост ряда социально обусловленных болезней, в том числе инфекционных, ко и ведут к затяжному психо-эмоциональному стрессу (Александровский Ю.А., 1996), создают предпосылки ко многим психосоматическим заболеваниям, в частности иммунодефицитам (Судаков К.В., 1995), росту алкоголизма (БруйБ.И, 1995).

В литературе недостаточно освещены клинико-лабораторные к эпидемиологические особенности дизентерии на фоне существенных социально-экономических изменений в жизни общества у различных групп населения, в первую очередь у социально малозащнщённых.

Особая роль в развитии эпидемического процесса при дизентерии принадлежит пациентам психо - неврологических больниц (ПНБ). В этих учреждениях сохраняются отдельные случаи шнгеллёза и в периоды значительного снижения заболеваемости (Розен П.С., 1936). Эпидемически неблагоприятный фон складывается в ПНБ в результате отсутствия у многих больных гигиенических навыков, длительного пребывания значительной части пациентов в стационарах и психо-неврологнческих интернатах. -В результате в ПНБ могут формироваться эпидемические очагн шнгеллёза, длительность которых нередко измеряется годами (Du Pont H.L. et al., 1970). В литературе

имеются лишь единичные работы, посвященные изучению особенностей течения дизентерии у пациентов ПНБ.

Значительные трудности, возникающие при эпидемиологическом обследовании очагов дизентерии среди пациентов ПНБ, социально неблагополучных лиц без определенного места жительства, показывают необходимость поиска новых лабораторных методов эпидемиологического обследования, в том числе методов внутривидовой дифференциации шигелл для установления эпидемиологического маркера штамма. Всё вышеизложенное определило актуальность и своевременность настоящего исследования.

Цель работы. На основе комплексного изучения ряда хлинико-лабораторных и социальных показателей расширить существующие представления об особенностях, течения дизентерии у различных групп населения Санкт-Петербурга в начале 90-х годов, оценить социальный состав больных, разработать новые подходы к эпидемиологическому обследованию очагов дизентерии с использованием метода генотнпирования штаммов Б. /!ехпеп'.

Задачи исследования: 1 .Провести сравнительное изучение клшшко-лабораторных показателей дизентерии у больных, перенесших заболевание в Санкт-Петербурге в 199194 гг.

2. Изучить социальный статус больных дизентерией, особенности течения болезни и прогноз в условиях изменения социально-экономической жизни населения.

3. Выявить клинико-лабораторные особенности шигеллёза различной этиологии, а также провести сравнительное изучение дизентерии Флекснера и Зонне за прошедшие 10 лет (1982-83 гг. и 1993-94 гг).

4. Изучить особенности течения дизентерии и се исходов у больных, находящихся на лечении в психо-нсвролошческях больницах.

5. Провести анализ патологоанатомических изменений при современной дизентерии.

6. Обосновать применение лабораторных методов (генотипирования Б. Аехпегг и холициногенотипирования & воппех) эпидемиологического обследования очагов дизентерии.

Основные положения, выносимые на защиту. В работе обосновываются следующие положения:

-развитие эпидемического процесса при дизентерии в Санкт-Петербурге в 1991-1994 гг. сопровождалось значительным увеличением заболеваемости, смертности н изменением этиологической структуры. Среди больных дизентерией преобладали малообеспеченные, социально неблагополучные, психологически дисадаптированные лица;

-клиническое течение дизентерии характеризовалось увеличением удельного веса тяжелых форм болезни, сопровождавшихся развитием осложнений со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой систем и пищеварительного тракта, длительным течением и формированием хронической дизентерии; отмечены существенные кгашико-лабораторные особенности дизентерии у социально неблагополучных групп населения и пациентов ПНБ; -показана значительная эффективность в эпидемиологическом обследовании очагов дизентерии метода генотипирования шнгелл (полимеразной цепной реакции с универсальными праймерами - УП-ПЦР), позволившего выявить среди клинических изолятоз Я. Аехпегг 2а 9 типов паттернов, часть которых возможно представляет эпидемические штаммы. Выявленная гетерогенность возбудителя более выражена у пациентов психо-неврологических больниц.

Научная новизна, Впервые проведена сравнительная оценка клинико-лабораторных показателей дизентерии в течение 4-х лет (1991-94 гг.) на фоне значительного роста заболеваемости и смертности, изменения этнологической структуры болезни и социально-экономической обстановки в России в целом и в Санкт-Петербурге в частности. Установлены особенности течения дизентерии у лиц без определенного места жительства я пациентов психо-неврологических стационаров.

В условиях существенного изменения социально-экономической жизни населения впервые оценены особенности "социального портрета" больных дизентерией: их социального и материального положения, уровня образования и санитарной культуры, наличия признаков психологической дисадаптацин.

Впервые проведено генотипнрование клинических изолягов рехпеп 2а с помощью УП-ПЦР и выявлены особенности популяции возбудителей, циркулирующих среди различных конткнгентов больных дизентерией в Санкт-Петербурге. Показана перспективность использования методики УП-ПЦР в эпидемиологическом обследовании очагов дизентерии.

Практическая ценность работы. Выявленные особенности течения дизентерии у различных конгингентов больных, а также характеристики социального состава пациентов могут быть использованы для улучшения ранней диагностики и, следовательно, для раннего выявления и своевременного лечения больных, выявления групп риска заболевания, а также прогнозирования тяжести течения, возможности возникновения осложнений, формирования хронических форм.

Генотипированис клинических штаммов S.flexneri 2а с помощью УП-ПЦР, а также колициногенотипированис S.sonnei являются перспективными методами дифференциации возбудителей и могут быть использованы при обследовании эпидемических очагов дизентерии. Это особенно актуально для ПНБ, где находится специфический контингент больных, а течение дизентерии имеет ряд особенностей, нередко затрудняющих раннюю диагностику и своевременное проведение противоэпидемических мероприятий.

Апробацвд работы. Основные положения работы доложены на межкафедральной конференции, посвященной 60-ти летшо кафедры факультетской терапии СПбГПМА (1995), научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Спб, 1995), на Всероссийской конференции инфекционистов в г.Волгограде (1995), на Международной конференции "Идеи Пастера в борьбе с инфекциями" (Спб, 1995), на заседаниях Санкт-Петербургского научного общества инфекционистов (1996), Санкт-Петербургского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (1996), Юбилейной конференции, посвященной 130-летию со дня рождения академика Д.К.Заболотного н 60-лстию основания кафедры общей и военной эпидемиологии (1996), 2nd Nordic - Baltic Congress on Infectious Diseases "Prevention in Focus". Riga, Latvia (1996).

Апробация диссертации проведена на кафедре инфекционных болезней взрослых СПбГПМА.

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ.

Внедрение полученных результатов. Результаты исследования внедрены в практику работы инфекционной больницы №30 им. С.П.Боткина, ПНБ №5 и использованы в процессе преподавания тем "Дизентерия" и "Обследование эпидемических очагов" студентам 4-го курса н слушателям ФПК на кафедре инфекционных болезней взрослых СПбГПМА.

Объём и структура диссертации- Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 172 страницах машинописи, содержит 31 таблицу, 2 рисунка н 8 диаграмм, снабжена указателем использованной литературы, включающим 229 отечественных и 116 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование проведено в 1991-95 гг. на базе городской инфекционной больницы №30 им. С.П.Боткина и ПНБ №3, 2,5. Для оценки изменений клинико-лабораторных показателей шигеллеза в начале 90-х годов (1991-1994 гг.) было проанализировано течение болезни у всех пациентов, госпитализированных в больницу № 30 в период максимального и минимального (соответственно август и февраль) поступления больных. Учитывая, что практически все взрослые больные дизентерией в Санкт-Петербурге, одном из крупнейших городов страны с пятимиллионным населением, госпитализируются в больницу № 30, такой метод формирования групп соответствовал изменению заболеваемости дизентерией среди взрослых в указанные годы и отражал частоту, с которой встречались различные формы болезни.

В результате обследованные группы больных составили в 1991 г. -175 человек, в 1992 г. - 228, в 1993 г. - 275, в 1994 г. - 916 (всего 1594).

У всех пациентов диагноз был подтвержден бактериологически: дизентерия Флекснера наблюдалась у 1187 больных, дизентерия Зонне - у 407. Половой и возрастной состав обследованных больных представлен в табл.1.

Таблица 1

Распределение больных дизентерией по полу в возрасту

Пол Количество больных

и 1991 г. 1992 г. 1993 г. 1994 г.

возраст п= 175 П— 228 п= =275 п= =916

больных абс. % абс. % абс. % абс. %

Пол:

мужчины 74 42,3 112 49,1 150 54,6 487 53,2

женщины 101 57,7 116 50,9 125 45,4 429 46,8

Возраст:

молодой 75 42,9 95 41,7 70 25,5 216 23,6

зрелый 36 20,6 35 153 64 23,3 257 28,1

средний 27 15,4 48 21,1 69 25,1 262 28,6

пожило и и

старческий 37 21,1 50 21,9 72 26,1 181 19,7

Для выявления особенностей течения дизентерии различной этнологии проведена сравнительная оценка клинико-лабораторных данных 117 больных, перенесших дизентерию Зонне в 1994 г. и 117 (группы сравнимы по возрасту к полу) - дизентерию Флекснера. Кроме того, для оценки клинической эволюции шигеллёза за прошедшие 10 лет были проанализированы хлинико-лабораторные данные 234 историй болезни лиц, находившихся на лечении в больнице №30 по поводу дизентерии Зоннс (117 больных) и Флекснера (117 больных) в 1982-83 гг., н проведён сравнительный анализ с течением дизентерии в 1994 г. Оценивались тяжесть течения болезни, частота выявления и длительность клинических симптомов, сроки

бактериологического очищения организма от возбудителя в зависимости: от возраста, пола и сроков поступления больных в стационар.

Клиническое наблюдение углублялось анализом особенностей течения заболевания в специфических группах больных; пациентов ПНБ (121 больной) и социально незащищенных групп - лиц без определенного места жительства (100 больных).

Общее число обследованных больных дизентерией составило 2110 человек.

Клиническое наблюдение больных дополнялось бактериологической идентификацией шигелл в соответствии с общепринятой методикой рекомендованной "Методическими рекомендациями по микробиологической

диагностик заболсва!шй, вызванных "энтеробактериями" МЗ СССР 17.12.86 № 04-23/3", серологическим методом исследования (РНГА) в соответствии с "Инструкцией по применению диагност икумов эритроцитаркых шигеллезных", Москва, 1990 г. (347 исследований), бактериоскопическим исследованием мазков испражнений окрашенных по Цилю-Нильсену с помощью имер «тонной системы микроскопа для обнаружения криптоспоридий как маркера возможного иммунодефицита (95 исследований), анализом морфологических данных у 110 умерших больных, а также социологическим обследованием 200 больных методом сплошного социологического опроса с помощью специально разработанной карты.

Эпидемиологические особенности современной дизентерии выявлялись анализом динамики заболеваемости, очаговости и сезонности болезни в 1988-95 гг., а также использованием лабораторных методов эпидемиологического анализа - колициногенотипирования культур S. sonnei в соответствии с "Методическими указаниями по определению колициногенотипов S. sonnei", утверждёнными ГСЭУ МЗ РСФСР, № 09/19861 (метод Кашановой) - 86 исследований, и генотнпирования культур S. flexneri (методом полимеразной цепной реакции с универсальными праймерами - УП-ПЦР) - 76 исследований, для внутривидовой дифференциации шигелл (СА.Буяат, Н.В.Мироненко, 1990, R.K.Saiki ct al., 1985). УП-ПЦР позволяет осуществлять типирование возбудителя на молекулярно-генетическом уровне и основана на избирательной амплификации (увеличении числа копий) определённного фрагмента ДНК с помощью фермента - термостабильной ДНК-полимер азы, которая осуществляет синтез противоположно ориентированных взаимно комплементарных цепей ДНК.

Полученные в результате исследования данные обрабатывались с помощью общепринятых методов вариационной статистики (Монцевичюте-Эрингенс Е.В., 1964, Поляков И.В., Соколова Н.С., 1975).

Выражаю сердечную благодарность д.с.н., профессору Г.И.Сагоненко, заведующей лаборатории молекулярной биологии НИИЭМ им. Пастсра к.м.н. О.В.Нарвсхой и старшему научному сотруднику той же лаборатории, к.б.н. И.В.Мохроусову за консультативно-методическую помощь оказанную при выполнении работы.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведённым исследованием было установлено, что за годы наблюдения течение дизентерии характеризовалось изменением этиологической структуры (диагр. 1) заболевания (дизентерия Флекснера среди наблюдаемых больных составила в 1994 г. 91,5%), которое сопровождалось увеличением числа тяжелых форм болезни о 8,6% в 1991 г. до 23,6% в 1994 г. (р<0,001) [табл.2}.

Таблица 2

Клинические формы дизентерии

Форма болезни Количество больных дизентерией по годам

1991 1992 1993 1994 Р

п=175 п=228 п=275 п=916

абс. % абс. % абс. % абс. %

Острая форма:

легкая и стёртая 21 12,0 42 18,4 37 13,5 76 8,2

средн:-тяжёлая 139 79,4 164 71,9 194 70,5 613 67,0

тяжелая 15 8,6 22 9,7 37 13,4 216 23,6

Затяжная 7 2,6 7 0,8

Хроническая (рецидивирующая) 4 0,4

Примсчание.Статистичсски достоверное различие при сравнении 1991 г. и 1994 г.: * р<0,001.

Увеличение числа тяжёлых форм шнгеллёза в анализируемый период было связан? очевидно, со многими причинами, среди которых необходимо отметить следующие:

- сокращение среди больных доли лиц молодого возраста ( 42,9% в 1991 г., 23,6% в 1994 г., р<0,001) [табл.1];

- рост числа неработающих больных трудоспособного возраста (13,1% в 1991 г., 36,0% в 1994 г., р<0,001);

- поздняя госпитализация больных, повлекшая за собой рост частоты поступления в стационар пациентов в тяжёлом состоянии. Госпитализированы в первые три дня болезни 58,9% больных в 1991 г., 43,7% в 1994 г. (р<0,001); поступили в тяжёлом состоянии соответственно 3,4% и 7,4% (р<0,05);

- увеличение частоты выявления сопутствующих заболеваний, которые диагносцировались в 1991 г. у 38,3% больных, а в 1994 г. у 55,1% (р<0,001). Среди сопутствующих заболеваний в первую очередь преобладали алкоголизм, заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта. Появились больные с признаками истощения. Последнее, как явное, так и субклиническое, остаётся до настоящего времени важной проблемой среди малообеспеченных слоёв населения, лиц преклонного возраста, алкоголиков, больных различными хроническими заболеваниями, внося свою лепту в рост заболеваемости и смертности при многих болезнях (ЯисЬпап О.,

1993).

Диаграмма 1

Этиологическая структура дизентерия (1991 г. и 1994 г.)

1991

Пагпте!

а&Ие»1ег12а

1994

8ЗД

П&асетге!

И&НеэтеН 1а,1Ь,2Ь,Эа,4а,3

Тяжесть течения дизентерии выразилась в росте частоты развития осложнений, изменении их характера: появились осложнения, не встречавшиеся последние 50 лет - тифлит, терминальный илсит, острая кишечная непроходимость, перитонит, инфекционно-токснческий шок, острая почечная недостаточность, гонит, невропатия берцового нерва. В 1991 г, осложнения диагносцировались при дизентерии у 0,6% больных, в 1993 г. и 1994 г. соответственно у 4,4% н 3,6% (р<0,001 - по сравнению с 1991 г. в обоих случаях).

Проведённым исследованием было установлено, что клиническое течение шигеллёза в 1993-94 гг. по сравнению с 1991-92 гг. характеризовалось большей длительностью лихорадочного периода и выраженностью колитического синдрома, медленной нормализацией стула, длительным бактериологическим очищением организма от возбудителя. Так, повышенная температура сохранялась 7 дней и более лишь у 12,7% больных з 1991 г., а в 1994 г. уже у 42,3% (р<0,001). В 1991 г. боли в животе носили режущий характер у 6,9% пациентов, а в 1994 г. у 15,5% (р<0,001), примесь кроен в стуле отмечалась соответственно у 32,0% и 56,8% (р<0,001), число дефекаций в сутки достигало 11 раз к более в 38,9% и 50,4% случаев (р<0,01). В первый год наблюдения нормализация стула была достигнута на первой неделе болезни у 46,4% больных, а затягивалась до 4-й недели и позднее у 4,2%, а в 1994 г. соответственно у 17,9% и 12,5% (р<0,001 в обоих случаях). Достоверно дольше сохранялось и бактериовыделение - у 22,3% (1994 г.) оно продолжалось до 4-й недели болезни и дольше (в 1991 г. - у 9,7%, р<0,001).

Одной из особенностей развития патологического процесса являлось появление в 1993-94 гг. отсутствовавших в 1991-92 гг. затяжных форм болезни (соответственно 2,6% н 0,8%), а в 1994 г. было зарегистрировано 4 случая (0,4%) хронической рецидивирующей формы дизентерия.

Обнаружены возрастные особенности течения заболевания. Так, у пациентов молодого и зрелого возраста (18-44 лет) реже развивались средне-тяжелая н тяжёлая формы болезни (85,2%) нежели у лиц среднего, пожилого н старческого возраста (45-92 лет) - 95,3% (р<0,001).

У лиц пожилого и старческого возраста была снижена частота выявления лихорадки, реже отмечалось повышение температуры до 39,1° и выше (30,4% и 20,8%, р<0,05), однако, лихорадочный период был длительнее и превышал 7 дней у 36,2% и 48,7% (р<0,01) , что согласуется с данными

других исследователей (Баширова Д.К. с соавт., 1989, Голоденко И.А. с соавт., 1987, Покровский В.И., Ющук НД., 1995).

Установлена связь тяжести течения болезни и поздней госпитализации больных. Лица, поступившие в стационар на 4-й день болезни и позже чаще поступали в средне-тяжёлом и тяжёлом состоянии (84,2%) по сравнению с госпитализированными раньше - 75,6% (р<0,05). У поздно поступивших больных лихорадка выявлялась реже (92,3% и 82,8%, р<0,01), но сохранялась длительнее, превышая 7 дней у 49,1% ( группа молодых больных - 33,5%, р<0,001). Дольше сохранялись и боли в животе, продолжавшиеся более 7 дней у 69,2% больных (группа сравнения - 22,4%, р<0,001). Поздняя госпитализация отдаляла выздоровление больных за счёт медленной нормализации стула и бактериологического очищения организма, которые наступали на 4-й неделе болезни и позднее у 5,0% и 20,6% рано поступивших больных и у 17,4% и 34,6% госпитализированных на 4-й день болезни и позднее (р соответственно <0,001 я <0,01).

Рост заболеваемости дизентерией за годы наблюдения сопровождался увеличением числа летальных исходов (смертность при дизентерии в Санкт-Петербурге составила 0,8 на 100 тыс. населения в 1992 г., 6,0 - в 1994 г.) преимущественно среди социально неблагополучных лиц и пенсионеров. Тяжелые формы дизентерии у умерших больных протекали часто на фоне сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы (56,4%), хронического алкоголизма (55,5%), алиментарной недостаточности (34,6%) и пр., сопровождались возникновением осложнений: ннфекционно-токсического шока, шока смешанного генсза (37,3%), пневмонии (28,1%), перитонита (18,2%), а у отдельных больных пожилого возраста развитием бактериемии.

Патологоанатомичесхие изменения при дизентерии в эти годы характеризовались выраженный воспалением (фибринозным, флегмонозным, геморрагическим, язвенным, некротическим), которое поражало не только толстую кишку, ко у многих больных распространялось на различные отделы тонкого кишечника.

Анализ особенностей течения дизентерии различной этнологии и сравнительная характеристика хлинихо-лабораторных показателен современных дизентерии Флекснера и Зонне в настоящее время и 10 лет назад позволили хонстатировать более тяжёлое течение дизентерии Флекснера в начале 90-х годов. Средне-тяжёлые и тяжелые формы составили при ней 93,2% ( при дизентерии Зонне - 76,1%, р<0,001), что согласуется с данными литературы (Шувалова Е.П., Рахманова А.Г. с соавт., 1988, Шувалова Е.П.,

1985, Ющук НД с соавт., 1992, Покровский ВЛ., Ющук НД, 1995, Соринсон С.Н., 1993).

Тяжесть течения дизентерии Флекснера выразилась в большей длительности лихорадки (повышение температуры сохранялось 7 дней и более у 26,5% больных, при дизентерии Зоннс - у 14,0%, р<0,05), частоте выявления болей в животе схваткообразного и режущего характера (соответственно 66,1% и 39,4%, р<0,001), явлений гемоколита (соответственно 50,4% и 22,2%, р<0,001), позднем бактериологическом очищении организма от возбудителя, наступавшим на 4-й неделе болезни и позднее у 17,3% больных дизентерией Флекснера и у 6,2% дизентерией Зонне (р<0,05), что часто было связано с поздним поступлением больных в стационар и особенностями их социального состава. В то же время, дизентерия Зонне чаще сопровождалась выраженной лихорадочной реакцией, которая превышала 39,0° у 35,0% больных против 20,5% при шигеллёзе Флекснера (р<0,05).

Клиническая манифестация дизентерии Зоннс за прошедшие 10 лет существенно не изменилась, а течение дизентерии Флекснера приобрело более выраженные формы. Так, в начале 90-х годов средне-тяжелые и тяжёлые формы констатированы у 93,2% больных дизентерией Флекснера, а в 80-х годах - у 81,2% (р<0,01). Поступление значительной части больных дизентерией, вне зависимости от этиологии, в начале 90-х годов происходило на поздних днях болезни, чего было связано с социальным составом больных и часто поздней их обращаемостью за медицинской помощью. Это несомненно отразилось на клиническом течении болезни и выразилось в частности в более длительном лихорадочном периоде, поздней нормализации стула и длительном бактериовыделении.

Значительное негативное воздействие на здоровье населения в настоящее время оказывают социальная и экономическая нестабильность в обществе, углубляющаяся социальная дифференциация, неполноценное питание отдельных групп населения, рост безработицы и др. Указанные процессы, охватывая территорию всей страны, особенно резко проявляются в городах с многомиллионным населением.

Выявленные в проведённом исследовании особенности течения дизентерии в Санкт-Петербурге в 1993-94 гг. в значительной мерс получили объяснение при анализе результатов проведённого социологического исследования. Последнее позволило описать "социальный портрет" больного дизентерией.

Установлено, что среди пациентов преобладали малообразованные лица. Высшее образование имели 7,0% больных, а 40,5% не имели н среднего. Среди лиц трудоспособного возраста 2/3 не имели постоянной работы. Среди постоянно работающих 84,0% занимались физическим трудом, в том числе 51,0% неквалифицированным.

Доходы абсолютного большинства наблюдаемых больных, живущих на пенсию или нерегулярный заработок, не превышали 50$ США в месяц (соответственно 98,7% и 68,9%). Заработная плата обследованных не превышала 50$ у 55,5% пациентов.

Низкий уровень материального обеспечения привёл к тому, что только 64,8% опрошенных больных считали свое питание достаточным, а 15,6% -недоедали. Кроме того, установлено, что 11,1% больных ели даже не каждый день. Результатом вышеизложенного может являться развитие у пациентов синдрома белково-знергетической недостаточности (Rudman D., 1993), в возникновении которого социально-экономические факторы, обуславливающие ограничение в количестве н качестве продуктов в пищевом рационе, играют первостепенное значение.

При проведении социологического исследования наряду с низким уровнем образования и материальной обеспеченности больных выявлены многочисленные признаки их выраженной социальной дисадаптации. Тяжёлые личные потрясения (потеря работы, жилья, распад семьи, смерть близких) постигли за последний год 57,0% обследованных пациентов.

Только половина больных (52,5%) считали себя к моменту заболевания дизентерией совершенно здоровыми, а 6,0% были уверены, что их состояние безнадёжно. Среди обследованных выявлена значительная доля одиноких людей (45,2%), в том числе 11,0% больных вообще не имели родственников.

Результатом перечисленных факторов явились крайне пессимистичные ответы больных при самооценке социального тонуса и материального положения. Только 24,1% пациентов чувствовали себя в жизни уверенно, 34,5% считали, что материально живут "хорошо" или "более или менее нормально", 16,0% "явно бедствуют" илн "нищенствуют", 10,1% - в панике, а 8,0% "давно ни на что не реагируют".

Проведённое исследование доказало абсолютное преобладание среди больных дизентерией в современных условиях социально незащищённых лиц. Социальное неблагополучие этой части населения проявлялось не только низким их материальным уровнем, но и значительными психологическими особенностями, явившимися следствием психо-эмоционального стресса. Последний, приводя к нарушению механизма саморегуляции функций, создаёт

предпосылки к психо-соматическим заболеваниям, в том числе иммунодефицитам (Судаков К.В., 1995). Значительно ускоряет стресс и развитие синдрома белково-энергетичесхой недостаточности (Е.ис1тап Р., 1993), который в свою очередь отрицательно влияет на иммунную систему. В результате растёт не только риск возникновения обычных инфекционных заболеваний, ко и вызванных условно-патогенной флорой.

Снижение иммунореактивности у больных в нашем исследовании подтверждается результатами серологических исследований. РНГА с дизентерийным диагкосгикумом была поставлена у 347 больных с бактериологически подтверждённым диагнозом дизентерии (5-35 день болезни) . Положительные результаты (титр 1/200 и выше) были получены лишь у 19,6% пациентов, что несомненно свидетельствует о низкой иммунологической реактивности пациентов. Предпринятая же попытка выявить наличие возможного иммунодефицита обнаружением криптоспоридий в испражнениях больных к успеху не привела.

Оценка клинико-лабораторных показателей течения дизентерии у пациентов с крайне выраженной социальной дисадаптацией - лиц без определенного места жительства, позволила констатировать более тяжёлое, чем в контрольной группе, течение заболевания за счёт развития осложнений и большего числа случаев закончившихся летально.

У лиц БОМЖ (табл.3) дизентерия сопровождалась более длительной, но менее высокой лихорадкой, поздней нормализацией стула и медленным бактериологическим очищением организма от возбудителя, что было связано с поздним поступлением больных а стационар, наличием сопутствующих заболеваний и алиментарной недостаточностью.

Таблица 3

Клнпико-лабораторные показатели дизептернп у больных без определённого места жительства (статистически достоверные)

Клшшко- Количесто больных дизентерией

лабораторные Лица БОМЖ Контрольная

группа

показатели п=100 п= 100

абс. % абс. % . Р

День поступления в

стационар:

1-3 день болезни 27 27,0 40 40,0 *

4-6 31 31,0 49 49,0 **

7 и более 42 42,0 И 11,0 ***

Температура:

37,0° 23 23,0 8 8,0 **

37,1-38,0° 39 39,0 26 26,0 *

38,1-39,0° 29 29,0 43 43,0

39,1° и выше 9 9,0 23 23,0 **

Длительность

лихорадки: п= 77 П= =92

1-3 дня 16 20,8 33 35,9 *

7 н более 49 63,6 40 43,4

Длительность п= 93 П= =87

болей в животе:

1-3 дня 22 23,7 7 8,0 **

4 и более 71 76,3 80 92,0 **

Сроки нормализации п= 99 П= =96

стула:

1-2 неделя болезни 47 47,5 60 62,5 ♦

4 и позднее 29 29,3 10 10,4 ***

Сроки бак. очищения: п= 89 П: =78

1-2 неделя болезни 17 19,1 34 43,6

4 и позднее 37 41,6 15 19,2 **

Примечание. Статистически достоверное различие: * р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001.

Таблица 4

Юшнико-лабораторных показателен дизентерии у пациентов психоневрологических больниц (стаггистнческн достоаерные)

Клинико- Количество больных дизентерией

лабораторные Пациенты ПНБ Контрольная

группа

показатели п= 121 п= 121

абс. % абс. % Р

1 2 3 4 5 6

Форма болезни:

стёртая 20 16,5 - - ***

лёгкая 36 29,8 7 5,8 ***

тяжёлая 5 4,1 45 37,2 ***

Температура:

до 37,0° 56 46,3 7 5,8 ***

39,1° и выше 12 9,9 30 24,8 **

Длительность п- 65 п= 114

лихорадки:

1-3 дня 31 47,7 20 17,5 ***

7 и более 13 20,0 69 60,6 ***

Отсутствие болей п= 121 п= 121

в животе 73 60,3 7 5,8 ***

Характер болей в

животе:

схваткообразные 22 18,2 66 54,6 ***

режущие 1 0,8 12 9,8 **

Длительность болей в п= 48 п= 114

животе:

1-3 дня 30 62,5 1 0,9 ***

7 и более 7 14,6 93 81,5 ***

Характер стула: п=121 п= 121

оформленный и

кашицеобразный 31 25,6 1 0.8 ***

жидкии с примесью

слизи и крови 39 32,2 75 62,0 ***

Продолжение таблицы 4

1 2 3 4 5 б

Сроки нормализации п= 102 п= 114

стула:

1-я неделя болезни 39 38,2 5 4,4 ***

3-я и позднее 25 24,5 52 45,6 ***

Сроки бак. очищения п= 113 п =89

организма:

4-я неделя болезни и

позднее 42 37,1 19 21,3 4=

Примечание. Статистически достоверные различия: * р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001.

Особый интерес при изучении особенностей течения дизентерии у различных хонтингентов больных представляют пациенты психоневрологических больниц, которые играют существенную роль в инициации эпидемического процесса,

В этих обстоятельствах, с одной стороны, необходимо учитывать, что развитие дизентерии усугубляется наличием у пациентов психических заболеваний, длительным приёмом психотропных препаратов, нередко длительным пребыванием в стационаре, однообразным и недостаточно качественным питанием больных. С другой стороны, у многих пациентов ПНБ утрачены элементарные гигиенические навыки, что может способствовать реинфекции и распространению эпидемического процесса.

Проведенным исследованием было установлено, что течение дизентерии у пациентов ПНБ (табл. 4) характеризовалось преобладанием легких и стёртых форм болезни, длительным бактсриовыделением, слабо выраженной и непродолжительной лихорадочной реакцией, отсутствием у больных болей в животе и относительно редкими характерными изменениями со стороны стула. Это в значительной мере определяет трудности выявления больных и своевременного проведения противоэпидемических мероприятий, а также способствует формированию затяжных и хронических форм болезни.

Частота развития хронической дизентерии у пациентов ПНБ составила 10,7%. Среди 13 больных хронической дизентерией было 9 мужчин и 4 женщины, все они инвалиды по психическому заболеванию (шизофрения - 9, органическое заболевание головного мозга - 3, олигофрения - 1) в возрасте

от 32 до 69 лет. У всех больных наблюдалась хроническая рецидивирующая форма заболевания, вызванного & /¡ехпеп 2а. Все рецидивы (от 2 до 5) болезни на протяжении 3-12 месяцев сопровождались неоднократным бактериовыделением. За время наблюдения 2 больных умерли от присоединившихся пневмонии и недостаточности кровообращения. Диагноз хронической дизентерии был подтверждён патологоанатомическими данными.

Таким образом, повышение уровня заболеваемости дизентерией, увеличение числа тяжелых форм болезни и рост летальности определялись фазовыми преобразованиями в популяции паразита и хозяина - преобладание высоко вирулентного и контагиозного возбудителя (5. /7ехпеп 2а) и снижение иммунной прослойки населения под влиянием изменившихся социальных условий. Последние включали также увеличение миграционных процессов в регионе, ухудшение экологической обстановки, снижение активности проведения профилактических мероприятий и др..

При анализе эпидемиологической характеристики дизентерини, помимо роста заболеваемости и изменения этиотлогичсской структуры, обратило на себя внимание преобладание во все годы наблюдения спорадической заболеваемости (очаги с 2-мя и более случаями заболевания регистрировались от 20,4% в 1993 г. до 27,3% в 1994 г.).

Диаграмма 2.

Распределение бальных дизентерией Флекснера а Зонпе по месяцам года Дизентерия Флекснера 1988-1991 гг. Дизентерия Зонне

Дизентерия Флекснера 1992-1995 гг. Дизентерия Зонне

В аналшируемые годы для дизентерии оставалась характерной летне-осенняя сезонность (август-октябрь) [дкагр 2.]. Сезонные колебания были ярче выражены в годы подъёма заболеваемости (1988, 1994, 1995 гг.).

При дизентерии Зонне повышение заболеваемости в ряде случаев определялось пищевыми вспышками, вследствие чего летне-осенняя сезонность была выражена менее чётко ( особенно в 1992-95 гг.).

Дизентерия Флекснера характеризовалась выраженной сезонностью, причём в начале 90-х годов она определяла почти всю заболеваемость дизентерией.

Использование лабораторных методов эпидемиологического анализа позволило расширить имеющиеся представления о циркуляции возбудителей в некоторых коллективах. Так, проведённое колициногенотипированнс культур Д. зоппег II ферментативного типа выявило циркуляцию в Санкт-Петербурге всех колициногенотипов, выявляемых используемой методикой (6 типов). Количество колициногенотипов, обнаруженных в различных районах города, было пропорционально количеству изученных культур.

Анализ эпидемической вспышки в доме-интернате №5 н одного семейного эпидемического очага позволил отнести все культуры к 6-му типу и подтвердить вьюод традиционного эпидемиологического обследования о едином источнике заражения в каждом случае.

При изучении изолятов, полученных от больных, выявленных на АО "Пекарь", в двух случаях определён 1-й колициногенотип, а в четырёх - 2-й, гго позволило опровергнуть первоначальный вывод об общем источнике гафекции на предприятии, потребовало углублённого эпидемиологического

обследования и подтвердило эффективность колициногенотипирования культур & ¡оппег единого ферментативного типа для дополнительной дифференциации возбудителей, в том числе и для эпидемиологических целей.

Редкость продуцирования колицинов штаммами преобладающего в анализируемые годы возбудителя - Дехпеп 2а, потребовало поиска новых методов дифференциации возбудителя. С этой целью нами использовано генотнпирование £ ¡1ехпеп 2а методом УП-ПЦР.

Исследованые культуры, были получены от больных дизентерией, лечившихся в больнице № 30 им. С.П. Боткина, проживающих в 13 районах С.-Петербурга н от больных, перенесших дизентерию во время лечения в ПНБ, а также повара ПНБ №2.

Такой подбор больных позволил оценить особенности популяции возбудителя, циркулирующего в С.-Петербурге и в ПНБ города, что представляется важным, учитывая обсуждаемую выше роль этах учреждений в развитии эпидемического процесса.

При сравнении ПЦР~паттсрнов, полученных с праймером #45, была выявлена однородность культур: 73 из 76 шигелл имели идентичные и лишь три - оригинальные типы УП-ПЦР-паттернов. Использование праймера #115 позволило провести достаточно тонкую дифференциацию изолятов (РисЛ).

Было выявлено 9 типов, каждый из которых включал культуры с идентичными ПЦР-паттернами. Между собой типы отличались по одному минорному (4 и б типы) или по нескольким (3 и 5 типы) фрагментам. На основании изучения сканограмм ПЦР-паттернов по праймеру #115 установлено генетическое родство штаммов и выделены 2 кластера, объединяющих типы 1,2 и 4,6. Остальные кластеры представлены 3, 5, 8, 9, 7 типами.

При анализе полученных результатов установлено, что у больных ПНБ С.-Петербурга, в отличии от больных, находившихся на лечении в городской инфекционной больницы № 30, популяция возбудителя дизентерии & /Iехпеп 2а несомненно была более гетсрогенна. Следует отметить, что культуры выделенные там в сентябре 1995 г. были отнесены к 1, 2, 3. 5 и 9 типам, тогда как в инфекционной больнице № 30 были выделены изоляты лишь 1 и 5 типов. Ранее в мае-июне того же года в ПНБ №3 были выделены культуры совсем других типов - 4, б, 7 и 8.

Рис.1.

Деидрограмма кластеризации и схематическое изображение типов УП-ПЦР паттернов 3./1ехпеп 2а, полученных с помощью пакета программ ТАХОТКОЫ. Цифрами в конце ветвей обозначены номера типов УП-ПЦР паттернов.

0.4 0.3 0.2 0.1 0 ^-1-1-1-1

2000 1000 500 I 1 и 1 _1____1____1_

~>—с

м о

Использование УП-ПЦР при эпидемиологическом анализе вспышки дизентерии на четвёртом отделении ПНБ №3 позволило предположить, что культуры 3-го типа, имевшие характерный мажорный фрагмент и выделенные лишь на этом отделении, представляют отдельный эпидемический штамм (клон).

Таким образом, генотипирование X Аехпеп 2а позволило уточнить данные традиционного эпидемиологического обследования и подвергнуть сомнению вывод о заносе возбудителя в ПНБ из городской больницы №17, где в это время выделялись культуры 1-го доминирующего в городе типа.

Одной из причин значительной гетерогенности популяции возбудителя 5. /1ехпеп 2а в ПНБ Санкт-Петербурга, вероятно, является длительная циркуляция его в относительно замкнутой специфической популяции хозяина, способная активизировать процесс образования новых клонов.

Внедрение современных методов генотипирования возбудителя, в частности УП-ПЦР, в практику эпндобследования очагов дизентерии позволит объединить усилия клиницистов, эпидемиологов н микробиологов в целях повышения эффективности проведения противоэпидемических мероприятий и эпидемиологического анализа.

ВЫВОДЫ

1. С начала 90-х годов в Санкт-Петербурге наблюдался постепенный рост заболеваемости дизентерией, который в 1994 г. достиг эпидемического уровня и составил 203,7 на 100 тыс. населения. Повышение заболеваемости сопровождалось преобладанием в этнологической структуре высоковирулентного и контагиозного возбудителя (шигеллёз Флекснсра составил в 1994 г. - 70,3%), увеличением числа тяжёлых форм болезни ( 8,0% в 1991 г., 23,6% - в 1994 г.), которые чаще наблюдались у лиц среднего, пожилого и старческого возраста, протекали нередко на фоне различных сопутствующих заболеваний и сопровождались развитием ранее редко встречавшихся тяжёлых осложнений (инфекционно-токсический шок, шок смешанного генсза, пневмония, перитонит и др.).

2. Подъём заболеваемости дизентерией н увеличение числа тяжёлых форм болезни сопровождались значительным ростом смертности (0,8 на 100 тыс. в 1992 г., 6,0 - в 1994 г.), особенно среди социально незащищённых лиц, инвалидов, пенсионеров, у которых наблюдались выраженные воспалительные изменения не только толстого, но н тонкого кишечника.

3. Клиническое течение дизентерии Флехснера в 1993-94 гг., в отличии от дизентерии Зонне, характеризовалось преобладанием средне-тяжелых и тяжёлых форм болезни, длительным лихорадочным периодом, выраженным политическим синдромом, медленной нормализацией стула и поздним бактериологическим очищением организма от возбудителя. Указанные характеристики дизентерии Флекснера в начале 90-х годов были выраженнее по сравнению с периодом начала 80-х годов.

4. Течение дизентерии у социально дисадагггированных лиц (БОМЖ) сопровождается более длительной, но менее высокой лихорадкой, поздней нормализацией стула и медленным бактериологическим очищением организма от возбудителя, обусловленных поздним поступлением больных в стационар, наличием сопутствующих заболеваний н алиментарной недостаточностью.

5. У пациентов психо-неврологических больниц, особенно длительно находящихся в условиях стационарного лечения, развитие дизентерии характеризуется преобладанием лёгких форм болезни, склонностью к затяжному течению и длительному бактериовыделеняю. Это нередко затрудняет, в связи с наличием у них различных психических заболеваний, раннее выявление источников инфекции и своевременное проведение противоэпидемических меропиятий, а также способствовует возникновению обострений, рецидивов и формированию хронических форм болезни.

6. Среди больных дизентерией в Санкт-Петербурге в 1994-95 гг. преобладали социально незащищёные лица (безработные, пенсионеры, инвалиды, лица без определённого места жительства). Социальное неблагополучие обследованных больных проявлялось не только их низким материальным положением, но и значительными психологическими особенностями, явившимися у многих из них следствием психоэмоционального стресса.

7. Развитие эпидемического процесса при дизентерии в Санкт-Петербурге в начале 90-х годов характеризовалось преимущественно спорадической заболеваемостью к летне-осенней сезонностью, особенно выраженной при дизентерии Флекснера в годы эпидемического подъема. Интенсивные эпидемические очаги наблюдались с частотой от 20,4% в 1993 г. до 27,3% в 1994 г.

8. Лабораторные методы эпидемиологического анализа (колициногенотипирование и генотигтрование шигелл) позволили выявить циркуляцию в различных районах Санкт-Петербурга б колициногенотипов Злоттег II ферментативного типа и 9 типов УП-ПЦР паттернов 5.[1ехпеп 2а, часть из которых очевидно представляют эпидемические штаммы. Большая

гетерогенность 8.]1ехпеп 2а обнаружена среди больных дизентерией в ПНБ (9 типов), изоляты, полученные от больных из различных районов города, представлены двумя типами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Выявленные клинические особенности современной дизентерии позволяют определить группы риска тяжёлого течения заболевания. К ним относятся лица пожилого и старческого возраста, социально незащищённые, материально малообеспеченные пациенты, а также больные, поступившие в стационар после 3-го дня болезни.

Преобладание среди больных дизентерией социально дисадаптированных лиц, несомненно играющих существенную роль в развитии эпидемического процесса, требует строго соблюдения правил выписки пациентов, в первую очередь, достижения полноценного бактериологического очищения организма от возбудителя.

Специфические особенности течения шигеллёза у пациентов ПНБ (преобладание легких форм болезни, склонность к затяжному течению, возникновению обострений и рецидивов, формирование хронических форм заболевания) указывают на необходимость тщательного и длительного наблюдения за реконвалесцентамн не менее 12 месяцев, а также периодического (через 2-3 месяца) бактериологического и серологического обследования всех больных поступающих и находящихся на лечении в ПНБ.

Генотшшрование культур 5. /1ехпеп 2а с помощью УП-ПЦР и холициногенотипнрование культур зота могут быть рекомендованы, как современные, высокоинформативные методы, для внутривидовой дифференциации шигелл и использования в эпидемиологическом обследовании очагов дизентерии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинико-эпидемнологическая характеристика дизентерии в Санкт-Петербурге //Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечсння:тез. докладов. Спб, 1995, С.414-415. (Соавторы Журкин А.Т., Шкварок Ю.М.)

2. Клинические и патанатомические особенности современной дизентерии Флехснера// Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения:тез. докладов. Спб, 1995, С.415-416. (Соавторы Журкин А.Т., Макарова Т.В.)

3. Клинико-эпидемиологическая и социальная характеристика дизентерии в Санкт-Петербурге в настоящее время// Идеи Пастера в борьбе с инфекциями: тез. докладов международного симпозиума, посвященного году Пастера, Спб, 1995, С.57. (Соавторы Журкин А.Т., Шкварок Ю.М.)

4. Генотипирование штаммов шигелл Флекснера - перспективный метод эпидемиологического обследования очагов дизентерии// Инфектология. Достижения и перспективы: тез. докладов юбилейной конференции, посвященной 100-летию первой в России кафедры инфекционных болезней. Спб, 1996, С. 88-89. (Соавторы Журкин А.Т., Иванова Н.Э., Чередниченко A.C.)

5. Лечение современной дизентерии// Инфектология. Достижения и перспективы: тез. докладов юбилейной конференции, посвящённой 100-летшо первой в России кафедры инфекционных болезней. Спб, 1996, С. 102-103. (Соавторы Иванов К.Н., Любимов A.C.)

6. Клинико-эпидемиологическая и социальная характеристика больных дизентерией в Санкт-Петербурге в современных условиях /В кн.: Сборник научных трудов научно-практической конференции, посвящёной 60-летию кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Дагестанской государственной медицинской ахадемиии. Махачкала, 1996, С.100-102. (Соавторы Журкин А.Т., Макарова Т.В.)

7. Клиническая и патологоанатомическая характеристика дизентерии в Санкт-Петербурге в 1994году// Материалы Всероссийской конференции инфекционистов 25-27 мая 1995г. г. Волгоград. Москва-Волгоград. 1996. С.44-45. (Соавторы Журкин А.Т., Любимов Ф.С. Макарова Т.В.)

8. Молекулярное типирование штаммов шигелл Флекснера// Современная эпидемиология: достижения, проблемы, перпективы: тез. докладов юбилейной конференции, посвящённой 130-лстию со дна рождения академика Д.К.Заболотного и 60-летию основания кафедры общей и военной эпидемиологии, 13-14 ноября 1996г., Спб, 1996, С.81-82. (Соавторы Нарвская О.В., Журкин А.Т., Мокроусов И.В.)

9. Особенности течения дизентерии у социально незащищённых групп населения и пациентов психо-неврологичсских стационаров // Эпидемиология и инфекционные болезни (принята в печать в 1997г.)- (Соавтор Журкин А.Т.)

10. Социальная характеристика больных дизентерией в Санкт-Петербурге в настоящее время// Здравохранение Росс. Федер. (принята в печать в 1997г.). (Соавтор Журкин А.Т.)

И. Генотипнрование штаммов Shigella flexneri 2а, выделенных от больных острой дизентерией в Санкт-Петербурге// Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии (принята в печать в 1997г.). (Соавторы Нарвская О.В., Мокроусов И.В., Журкин А.Т., Носков Ф.С.)

12. Arbitrary PCR typing of Shigella flexneri 2a isolated in St. Petersburg from dysenteria patients/ 2nd Nordic - Baltic Congress on Infectious Diseases "Prevention in Focus". Riga, Latvia, May 2-3, 1996, P.135. (al. Narvskaya O.V., Mokrousov I.V., Noskov F.S., Zhurkin A.T.)

13. Arbitrary PCR typing of Shigella flexneri 2a isolated in St. Petersburg from, dysenteria patients// Abstract. Romanian Arch, of Microbiology and Immunology. 1996. V.55. #1. Р.бб. (al. Narvskaya O.V., Mokrousov I.V., Zhurkin A.T., Noskov F.S.)