Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-патогенетическое и диагностическое значение специфических антигенов, антител и циркулирующих иммунных комплексов у больных острой дизентерией Зонне и Флекснера

На правах рукописи

Романова Наталья Павловна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИХ АНТИГЕНОВ, АНТИТЕЛ И ЦИРКУЛИРУЮЩИХ ИММУННЫХ КОМПЛЕКСОВ У БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ДИЗЕНТЕРИЕЙ ЗОННЕ И ФЛЕКСНЕРА

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образования Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Погорельская Л.В. Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ильинский Ю. А. Доктор медицинских наук, профессор Богомолов Б.П

Ведущая организация:

Российский Университет Дружбы Народов

Защита состоится «_»_2004г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д.208.071.02 при Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 125445, г. Москва, ул.Беломорская,

Д.19.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, д.м.н., профессор

Кицак ВЛ.

Общая характеристика работы.

Актуальность темы.

В настоящее время достигнуты значительные успехи в борьбе с инфекционными заболеваниями. Однако, изучение шигеллёзов является актуальным в связи с их высокой распространённостью, неизученностью ряда вопросов патогенеза и иммуногенеза, необходимостью разработки ранних и высокочувствительных методов их диагностики.

Данные многочисленных клинических исследований свидетельствуют о различиях в тяжести течения шигеллёзов в зависимости от нозологии, клинического варианта и тяжести заболевания. /Плотникова Ю.К., 1990; Покровский В.И., Ющук Н.Д.,1994; Чебыкин А.М.,2000; Шахмарданов МЗ.,2001/.

За последние годы отмечен рост тяжёлых форм дизентерии Флекснера, протекающих с осложнениями и приводящих к летальным исходам, основными причинами которых являлись перитониты и инфекционно-токсический шок /Полоцкий В.Ю.;1989;Журкип А.Т.с соавт.,1996; Цинзерлинг В.А.,1997; Куликов В.П.,1998; Хасан-Ахунова А.В.,1999; Миноранская Е.И. с соавт.,2000; Нахумов М.М.,2001; Розовой К.А.,2001).

Получены убедительные доказательства этиологической роли энтеробактерий,в первую очередь, пшгелл, а также сальмонелл ииерсиний в генезе хронических заболеваний кишечника /Лиенко А.Б.,1997/. С данными результатами согласуется и факт длительного сохранения воспалительного процесса в толстом кишечнике больных острой дизентерией в периоде реконвалесценции, освещенный в многочисленных работах авторов /Терентьева Л.А.,1980; Качко Л.Х.С соавт.,1983; Назаров Ш.,1983; Raqib К et в1.,1995/.

Современные исследования свидетельствуют, что в основе поражения кишечника и развития синдрома интоксикации у больных дизентерией

лежит активация шигеллами и их антигенами

БИБЛИОТЕКА I

моноцитов, нейтрофилов и лимфоцитов, к выработке провоспапительных медиаторов (цитокинов, простагландинов, кислородных радикалов и др.), уровень которых повышался, в крови и слизистой оболочке толстого кишечника в острый период заболевания /Малов В.А.,1992; Попов П.Ю.с соавт.,1992;Юркив В .А. с соавт.,1997; Munoz C.et al.,1995; Raqib R.,1995a, 1995b/. Опыты in vitro свидетельствуют о том, что индукция выработки данных медиаторов может осуществляться самими шигеллами /Sansonetti PJ.,1994; Renesto P., 1996/, комплексами ЛПС-ЛПС-связывающий белок / Schutt С ) et al.,1988; Dentener M.A. et al.,1993; Pollack M. et al.,1995 /, а также, в меньшей степени, иммунными комплексами, состоящими из ЛПС, О-антител IgG изотипа и комплемента /Andersson U.et al.,1994; Wagner D.R. and Heinrich D.,1994; Kronborg G.et al.,1995; Pollack M. et al.,1995/.

Однако, патогенетическая роль величины накопления липополисахаридных антигенов шигелл в кишечнике и крови, взаимосвязь персистенции шигелл в толстом кишечнике с длительностью воспалительного процесса в последнем и механизмы элиминации ЛПС мало изучены.

Современные исследования свидетельствуют о том, что противошигеллёзные секреторные IgA-0-антитела играют главную роль в защите от шигеллёза /Phaiipon A. et al.,1995/. Между тем, роль сывороточных О-антител в защите при этом заболевании остаётся неясной/ Cohen D. et al.,1988,1992/.

Установлено, что противошигеллёзные О-антитела IgA- u IgM- ИЗОТИПОВ обладают высокой опсонической активностью в отношении шигелл, участвуя в реакциях клеточно-опосредованного иммунитета /Reed W.P.,1975; Taglibue A.et al.,1983; Morgan D.R. et al.,1984 a,b; Enjuanes L., 1999/.

Кроме того, показано, что специфические IgG- u IgM- О-антитела играют ведущую роль в защите людей и лабораторных животных от эндотоксинемии и грам-отрицательной септицемии. Антитела к ЛПС оказывали защитный эффект путём усиления клеточно-опосредованного клиренса бактерий и эндотоксина из циркуляции /Zanetti G.et al.,1992; Burd R.S.et al.,1993; Hoffman

W.D. et al., 1994/, а также снижения токсических эффектов эндотоксинов, в частности, выработки провоспалительных цитокинов- IL-1, IL-6, TNF- а / Дубровина Е.С. с соавт., 1995; Zanetti G.et al.,1992; Pollack M. et al., 1995/. Кроме того, антитела (IgG- изотипа ) оказывали иммуномодулирующий эффект, значительно увеличивая выработку цитокинов с

противовоспалительными свойствами: IL-lra и sTNF-ars /Andersson U. et al.,1994; Aukrust P. et al.,1994 /.

Учитывая вышесказанное, представляется актуальным" определение уровня сывороточных и фиксированных в кишечнике О-антигенов, количества сывороточных О-антител различных изотипов, ЦИК и их антигенного состава и сопоставление их со степенью выраженности морфологических изменений в толстом кишечнике.

Цель исследования - оценить клинико-патогенетическое и диагностическое значение уровня специфических антигенов, антител и циркулирующих иммунных комплексов у больных дизентерией Флекснера и Зонне.

Задачи исследования.

1. Исследовать уровень Оантигена шигелл в сыворотках больных острой дизентерией в динамике заболевания.

2. Определить содержание О-антигена шигелл и степень выраженности морфологических изменений в слизистой толстого кишечника у больных в разные периоды острой дизентерии.

3. Определить количество противошигеллезных О-антител IgA-, IgM- u IgG- изотипов у больных острой дизентерией в динамике заболевания.

4. Изучить уровень ЦИК и их антигенный состав у больных дизентерией в разные периоды болезни.

5. Определить диагностическую значимость выявления О-антигена шигелл в крови, слизистой толстого кишечника, в составе ЦИК, специфических О-антител IgA-, IgM- и IgG-изотипов у больных шигелл ёзами.

Научная новизна полученных результатов.

Принципиально новым является комплексное изучение закономерности накопления О-антигенов в крови, слизистой толстого кишечника, содержания ЦИК и их антигенного состава, динамики уровня сывороточных 0-антител IgA,- IgM- u IgG-изотипов у больных дизентерией Флекснера и Зонне.

Показано, что у больных шигеллёзами острый период болезни характеризовался накоплением О-антигенов шигелл в кишечнике и крови, повышением синтеза сывороточных IgA,- IgM- u IgG-O-антител и уровня ЦИК, показатели которых зависели от тяжести, варианта течения, наличия' бактериологического подтверждения диагноза и этиологии заболевания.

Накопление О-антигенов в кишечнике больных дизентерией Флекснера при средне-тяжелом течении выше, чем при дизентерии Зонне.

Впервые установлено, что у больных бактериологически подтвержденными шигеллёзами, колитическим вариантом, средне-тяжёлым и тяжёлым течением имело место наибольшее накопление О-антигенов шигелл в кишечнике и крови на фоне низких уровней противошигеллёзных IgA- u IgM-О-антител, что.по-видимому, приводит к нарушению клеточно-опосредованного иммунитета и задержке элиминации антигенов возбудителя.

Впервые установлено, что при тяжёлом течении дизентерии Флекснера синтез системных противошигеллёзных О-антител всех изотипов и уровни ЦИК снижены.

Впервые показано, что для дизентерии Зонне характерен более высокий по сравнению с дизентерией Флекснера уровень противошигеллёзных IgA- и IgM-0-антител.

Установлено, что определение О-антигенов шигелл в мазках-отпечатках со слизистой толстого кишечника больных шигеллёзами может служить диагностическим тестом при острых и затяжных формах..

Основные положения, выносимые на защиту,

¡.Наибольшее содержание О-антигенов шигелл в кишечнике (при дизентерии Зонне и Флекснера) и крови (при дизентерии Флекснера) выявлено у больных средне-тяжёлым и тяжёлым течением шигеллёзов, колитическим вариантом, причём в кишечнике больных средне-тяжёлым течением дизентерии Флекснера уровень 0-антигена был выше, чем при дизентерии Зонне. В периоде реконвалесценции (независимо от вида шигеллёзов) и при затяжном течении дизентерии Флекснера персистенция: О-антигенов возбудителя в слизистой толстого кишечника сохраняется на фоне воспалительных явлений.

2.Уровни противошигеллёзных и ]^М-0-антител у больных дизентерией Флекснера в остром, периоде заболевания более низкие при средне-тяжёлом течении по сравнению с легким, колитическом варианте по сравнению с гастроэнтероколитическим. При дизентерии Зонне выявленная закономерность касается лишь тяжести течения.Тяжёлое течение дизентерии Флекснера сопровождается снижением синтеза; системных противошигеллёзных О-антител всех изотипов и низкими показателями уровней ЦИК.Шигеллёз Флекснера по сравнению с шигеллёзом Зонне характеризуется более низкими уровнями и ]^М-0-антител на протяжении всего заболевания.

3.Показана. диагностическая ценность используемых методов обнаружения антигенов шигелл в мазках-отпечатках со слизистой прямой кишки и антигенов шигелл в ЦИК (в РИФ), а также иммуноферментного анализа для выявления сывороточных противошигеллёзных О-антител 1&А-, ^М-и ^в-изотипов для подтверждения диагноза острых и затяжных форм шигеллёзов.

Практическая значимость полученных результатов.

1) Выявленные незавершённость воспалительного процесса и персистенция антигенов шигелл в толстом кишечнике на фоне клинического

выздоровления в периоде реконвалесценции и при затяжном течении дизентерии требуют изменить тактику наблюдения и лечения больного на этом этапе.

2) Установлена высокая чувствительность, специфичность и диагностическая ценность методов обнаружения антигенов шигелл в мазках-отпечатках со слизистой прямой кишки и антигенов шигелл в ЦИК (в РИФ), а также иммуноферментного анализа для обнаружения сывороточных противошигеллёзных О-антител изотипов 1&А-, ]^М- и

Комплексное применение этих методов позволяет значительно улучшить диагностику шигеллёзной инфекции.

Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой-«Последипломное образование медицинских кадров 2002 - 2005 гг.», гос. регистрация № 01200216501.

Личный вклад соискателя. Автор лично проводила клиническое обследование; исследование О-антител и 0-антигенов шигелл в сыворотках в РПГА; ректороманоскопии с изучением мазков-отпечатков в РИФ; определение количества О-антител 1&А-, ]^М- и ^в- изотипов иммуноферментным методом; определение уровня ЦИК по методу Дижона и антигенов шигелл в составе ЦИК в РИФ; выполнила работу по анализу, количественной оценке и статистической обработке материалов.

Внедрение результатов исследования. Материалы исследования внедрены в практику работы городской клинической инфекционной больницы №3 г. Москвы, практику работы лаборатории и преподавания на кафедре инфекционных и тропических болезней с эпидемиологией РГМУ им. Н.И.Пирогова МЗ РФ и кафедре инфекционных болезней РМАПО МЗ РФ.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры инфекционных болезней РМАПО МЗРФ и кафедры инфекционных, тропических болезней и эпидемиологии РГМУ им. Н.И.Пирогова МЗ РФ 17.06.2003.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, изданных в отечественной печати.

Структура и объем диссертапии. Диссертация изложена на 156 страницах и состоит из введения и 6 глав (обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения), выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами, 11 рисунками и описаниями клинических наблюдений. Библиографический указатель включает 202 ссылки (в т.ч. на 58 отечественных и 144 зарубежных публикаций).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клинико-лабораторные показатели изучены,, у 165 больных острой дизентерией в возрасте от 16 до 68 лет.Все группы больных по возрастному и половому составам были приблизительно равнозначны, лишь в группе больных дизентерией Флекснера преобладали мужчины. (64,4%). Диагноз острой дизентерии был установлен на основании клинико-эпидемиологических, бактериологических и серологических данных..

Помимо тщательного клинического наблюдения за больными и общепринятых лабораторных и инструментальных методов обследования проведены следующие специальные исследования: 1) определение О-антигенов шигелл в сыворотках крови больных дизентерией с помощью реакции пассивной гемагглютинации ( РПГА).;

2)определение О-антигенов пшгелл в мазках-отпечатках со слизистой толстого кишечника с помощью метода прямой иммунофлюоресценции (РИФ) по Coons A.H. et al., 1941;

3)определе1Ше противошигеллёзных О-антител IgA-, IgM- и IgG-изотипов в сыворотках крови методом иммуноферментного анализа по Engvall E. and PerlmannP., 1971;

4) количественное определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом осаждения 3,5% полиэтиленгликолем по Digeon Met al., 1977;

5)определение О-антигенов шигелл в составе ЦИК с помощью реакции прямой иммунофлюоресценции (РИФ) по Coons A.H.et al., 1941.

Результаты исследований сравнивались с показателями доноров.

Распределение больных по вариантам течения и степеням тяжести острой дизентерии (табл. 1) проводили в соответствии с клинической классификацией дизентерии, изложенной в методических рекомендациях МЗ РСФСР, 1991, согласно которой колитический вариант наблюдался у 97 больных, гастроэнтероколитический-у 48; у 6 больных (дизентерией Флекснера) было констатировано тяжёлое течение заболевания, у 83 -средне-тяжёлое, у 56-лёгкое. Бактериологически диагноз подтвердился у 32 (31,7%) больных острой дизентерией Флекснера и у 45 (70,3%) острой дизентерией Зонне.

Таблица 1.

Распределение больных острой дизентерией в зависимости от вида возбудителя по варианту и степени тяжести.

Группы Общее Вариант Степень тяжести

число г-э-к колит лёгкая средне- тяжёлая

больных тяжёлая

Зонне 64 22 42' 25 39 -

%100 34,4 65,6 39,1 60,9 -

Флекснера S1 26 55 31 44 6

%100 32,1 67,9 38,3 54,3 7,4

Для дизентерии Флекснера был наиболее характерен длительный лихорадочный период; картина левостороннего колита, сопровождающегося частыми ложными позывами, тенезмами, болями, присутствием слизи и крови в стуле; длительный диарейный синдром и деструктивные изменения слизистой кишечника. Колитический вариант встречался в 67,9% случаев. При ректороманоскопическом исследовании изменения слизистой были

представлены эрозивно-язвенным проктосигмоидитом у 5 больных, в том числе фибринозным- у 2; эрозивно-геморрагическим проктосигмоидитом -у 10; эрозивным проктосигмоидитом -у 28; катарально-геморрагическим проктосигмоидитом -у 7; катаральным проктосигмоидитом-у 24; без изменений -у 7. При дизентерии Зонне были выражены интоксикационный и диарейный синдромы. Гастроэнтероколитический вариант встречался у 34,4% больных, колитический -у 65,6%. Тяжёлого течения заболевания не выявлено. Катаральный проктосигмоидит был обнаружен у 37 больных, катарально-геморрагический -у 3, эрозивный- у 12 , эрозивно-геморрагический-у 9, эрозивно-язвенный -у 1, в 2 случаях слизистая была без воспалительных явлений.

У 20 больных острой дизентерией Флекснера отмечалось затяжное течение процесса. Затяжное течение характеризовалось длительным субфебрилитетом (от 20 до 50 дней); тошнотой- у 12 больных и рвотой-у 5; жидким стулом до 10 раз в сутки-у 13, свыше 10 раз- у 7; со слизью- у 17 и кровью-у 6; ложными позывами-у 12 и тенезмами-у 8; боли в животе и спазмированный толстый кишечник найдены у всех больных. Длительность диарейного синдрома колебалась до 25 дней-у 1 больного, до 40 дней-у 8 и максимально до 60 дней-у 11. Заболевание характеризовалось средне-тяжёлым течением и лишь в 1 случае наблюдалось тяжёлое течение. При ректороманоскопии катаральный проктосигмоидит обнаружен у 11 больных, катарально-эрозивный-у 5, эрозивно-геморрагический- у 3 и фибринозно-геморрагический проктосигмоидит -у 1. У всех больных затяжным течением дизентерии имели место различные сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта: гастриты, гастродуодениты, эрозия луковицы двенадцатиперстной кишки , колиты , хронический холецистит ; у одного больного - хронический персистирующий гепатит. Кроме того, у 4-х больных наблюдались заболевания лёгких (острый бронхит — у одного и хронический бронхит - у трёх ), у одного - хронический пиелонефрит и у одного - струма I -

II степени с явлениями тиреотоксикоза. У всех больных выявлен дисбактериоз 2-Зст. с дефицитом бифидо- и лактобактерий.

В качестве базисной терапии при лёгком и средне-тяжёлом течении назначался фуразолидон ( в течении 5 дней), при тяжёлом течении -доксициклин, левомицетин- сукцинат, ампициллин- внутримышечно. Регидратационную терапию при лёгком и средне-тяжёлом течении проводили пероральными глюкозо-солевыми растворами («Перораль», «Регидрон»). При тяжёлом, течении с целью дезинтоксикации осуществляли парентеральную инфузию кристаллоидных растворов («Трисоль», «Квартасоль», «Хлосоль», «Лактосоль»). У больных затяжным течением после проведения курса этиотропной терапии в связи с продолжающимся диарейным синдромом назначалось лечение ферментами (преимущественно мезим-форте), энтеросорбентами, витаминами группы В-фолиевой кислотой и пробиотиками -бифидумбактерином, лактобактерином до получения положительной динамики.

Статистическая обработка результатов исследования.

Математическая обработка фактического материала выполнена на ПЭВМ с применением программы «8ТАТвКАРНБС 3.0», уровень достоверных различий соответствует р<0,05-р<0,001.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Закономерности динамики накопления О-антигена в сыворотке крови ( по данным РПГА) и слизистой толстого кишечника ( в РИФ) у больных дизентерией Флекснера и Зонне.

Исследование частоты обнаружения 0-антигенов в сыворотках у больных острой дизентерией выявило различия изучаемого показателя в зависимости от этиологии, клинического течения и исходов заболевания. У 58% больных дизентерией Флекснера уже с I недели заболевания обнаруживался О-антиген в крови. По мере выздоровления процент антигенсодержащих сывороток уменьшался, однако у 25% больных О-антиген

продолжал обнаруживаться до 6 недели заболевания. В случаях исхода в острое бактерионосительство и при затяжном течении О-антиген обнаруживался длительное время у большинства больных (85,7% и 45%, соответственно). При острой дизентерии Зонне О-антиген выявлялся лишь у 6,2%, а в случае бактерионосительства- у 18,2% больных.

Максимальные титры О-антигенов в сыворотках крови больных острым течением дизентерии Флекснера зарегистрированы на I неделе заболевания с последующим их снижением (табл.2) и были выше при тяжёлом течении.

Таблица №2. Уровни специфической О-антигенемии при различной тяжести острой дизентерии Флекснера (М±m).

Нозология Степень Число Недели болезни

тяжести боль I II Ш 1У

ных

Шигелл ёз Лёгкая 21 1,04 ±0,14 0,84 ±0,19 0,60±0,26 0,62±0,24

Флекснера Средняя 21 1,45 ±0,18 0,96±0,25 0,93±0,26 0,62+0,27а

Тяжёлая 5 2,01±0,10бв 0,84±0,37а 0,82±0,36 0,82±0,3б

Норма -

а-р<0,05-по сравнению с I неделей соответствующей степени тяжести

б-р<0,05-по сравнению со средне-тяжёлым течением на соответствующей неделе

в-р<0,01-по сравнению с лёгким течением на соответствующей неделе

У больных колитическим вариантом > течения острой дизентерии Флекснера отмечалась тенденция к более высоким показателям О-антигенемии на I неделе заболевания по сравнению с больными гастроэнтероколитическим вариантом (1,48±0,14 и 1,04±0,2 6, соответственно).

Прослеживалась явная зависимость уровня О-антигена от обнаружения шигелл в кале. Так, в группе бактериологически подтверждённой дизентерии Флекснера О-антигенемия была выше, чем у больных с отрицательными посевами кала с достоверной разницей в острый период заболевания (1,70±0,14 и 1,17±0,17; р<0,05).

В случаях затяжного течения дизентерии и при реконвалесцентном бактерионосительстве уровни 0-антигенов в сыворотках больных сохранялись монотонно высокими и имели тенденцию к снижению в более поздние сроки наблюдения (к 7-11-й неделе). Однако, наибольшее содержание О-антигенов! наблюдалось у бактериовыделителей во все сроки обследования (до 6-7 недели) (р<0,05).

Независимо от степени выраженности изменений в слизистой толстого кишечника в мазках-отпечатках (в РИФ) во все периоды болезни определялся специфический О-антиген, частота обнаружения которого колебалась от 89,4% до 82,4% при дизентерии Флекснера и от 97,1 до 72,4%-при дизентерии Зонне.

Установлено, что морфология светящихся элементов была различной: от палочковидных до атипичных:эллипсоидных и сферических форм. При этом, частота обнаружения последних возрастала в периоде реконвалесценции шигеллёзов Флекснера и Зонне (64,7% и 65,5%) по сравнению с острым периодом (соответственно-43,9% и 26,5%), при затяжном течении шигеллёза Флекснера (72,7%) и реконвалесцентном бактерионосительстве пшгелл Флекснера (71,4%) и Зонне (63,6%). Можно полагать, что обнаружение атипичного свечения и увеличение частоты его выявления в поздние сроки заболевания связано либо с ранней трансформацией возбудителя в более устойчивые формы (Ь-формы шигелл) /Федорова З.Ф., 1983-1984/, либо с персистенцией антигенов шигелл /Полоцкий В.Ю.,1989; Еркинбекова Б.К.с соавт.,1992; Белая О.Ф.,1994/.

Наибольшее накопление антигенов шигелл в слизистой толстого кишечника в остром периоде и периоде реконвалесценции было выявлено у больных острой дизентерией тяжёлым и. средне-тяжёлым течением заболевания, причём максимальные его показатели отмечались при тяжёлом течении шигеллёза Флекснера (табл. №3).

Таблица №3. Количество О-антигенов шигелл в слизистой толстого кишечника при различной тяжести острой

Нозология Степень Число Недели болезни

тяжести больных I II III 1У

Шигеллёз лёгкая 31 176,2±26,1 96,9±23,0ае 96,2±25,1е 62,2±14,2е

Флекснера средняя 42 671,6±94,9г 343,3±б7,3бге 221,4±55,8де 140,0±45,2е

тяжёлая б — 2400,5±185,1 1920,7± 137,5 1440,0±120,0ж

Шигеллёз лёгкая 21 157,1±18,8 105,0±13,2а 81,8±12,8 74,5±17,0

Зонне средняя 24 325,7±46,0з 122,4±24,5в 94Д±23,8 85,0±25,7

Норма 1,6±0,15

а-р<0,05-по сравнению с I неделей внутри соответствующей группы б-р<0,01-по сравнению с I неделей внутри соответствующей группы в-р<0,001-по сравнению с I неделей внутри соответствующей группы

г-р<0,001-по сравнению с лёгким течением дизентерии Флекснера на соответствующей неделе д-р<0,05-по сравнению с лёгким течением дизентерии Флекснера на соответствующей неделе е-р<0,001-по сравнению с тяжёлым течением дизентерии Флекснера на соответствующей неделе ж-р<0,05-по сравнению с III неделей тяжёлого течения дизентерии з-р<0,01-по сравнению с лёгким течением дизентерии Зонне на соответствующей неделе

Выявлено, что у больных тяжёлым и в ряде случаев средне-тяжёлым течением дизентерии Флекснера, сопровождавшимся фибринозно-дифтеритическим и язвенным процессом в кишечнике, на протяжении всего заболевания (вплоть до 4-й недели) в мазках-отпечатках выявлялось большое количество эпителиальных клеток, «нафаршированных» антигенами шигелл, на фоне выраженной инфильтрации нейтрофилами со специфическим свечением цитоплазмы, что соответствовало сохранению воспалительного процесса в поздние сроки заболевания.

Высокий уровень инвазии у шигелл Флекснера подтверждён экспериментально /Регёошо 01.1. ег а1.,1994; РИаНроп А. ег а1., 1995; 8ашопей1 Р.1. ег а1., 1995/ и связан с особенностями структуры их ЛПС. ЛПС антиген Пехпей усиливает адгезию бактерий к кишечной слизи и колонизацию эпителия толстого кишечника /ЬИаг М. ег а1.,1982/; определяет выраженную экспозицию белков инвазии ( особенно 1ез А и 1ра Б) на клеточной поверхности шигелл Флекснера и локализацию белка 1ез А,отвечающего за межклеточное распространение, строго на одном полюсе бактериальной клетки /Л А. ег а1.,1994; 8ап<ШпЪЬС. ег а1.,1995,1996/.

При лёгком течении дизентерии Зонне характер скопления липополисахаридных антигенов был иным: в виде крупных конгломератов на поверхности большого количества спущенных, не содержащих антигенов шигелл, эпителиальных клеток толстого кишечника (с жёлтым свечением цитоплазмы). Данный феномен, по мнению В.Ю. Полоцкого (1989),связан с интенсивной элиминацией шигелл со слущенными колоноцитами в просвет кишки и носит защитный характер. При этом у больных лёгким течением дизентерии Зонне может иметь место активный фагоцитоз и деградация шигелл фагоцитами, эпителиальными клетками и естественными киллерами с последующим транспортом ЛПС антигенов специфическими секреторными IgA-0-антителами, синтезируемыми, по нашим данным, в избытке у больных лёгким течением дизентерии Зонне уже в острый период заболевания, через эпителиальные клетки на поверхность слизистой /Епиапез Ь.,1999/.

При анализе накопления антигенов шигелл установлено достоверно более высокое их количество в слизистой толстого кишечника у больных колитическими вариантами шигеллёзов по сравнению с гастроэнтероколитическими (при дизентерии Флекснера данная закономерность прослеживалась на протяжении всего заболевания, р<0,001; при дизентерии Зонне-лишь на I неделе,р<0,05). Очевидно, ранняя стимуляция антигенами шигелл местной (тонкого кишечника) и системной лимфоидной ткани у больных гастроэнтероколитическим вариантом в результате инфицирования верхних отделов ЖКТ ведёт, с одной стороны, к ранней выработке специфических секреторных IgA-0-антител, опсонизирующих шигеллы уже в просвете тонкого кишечника, и системных IgM- и IgG-O-антител, а, с другой стороны,-к миграции антигенспецифических Т-и В-лимфоцитов через кровь в слизистую толстого кишечника /Dunkley M.L., Husband A.G., 1986; Me Ghee J.R. et al., 1989; Strober W. et al.,1991; Van de Verg L.L. et al., 1995/. В пользу данного предположения говорит раннее нарастание противошигеллёзных сывороточных IgA,- IgM- и IgG-O-антител у больных гастроэнтероколитическим вариантом дизентерии.

В группе больных бактериологически подтверждешюй дизентерии Флекснера во все периоды болезни отмечена тенденция к более высокому накоплению антигенов шигелл в слизистой толстого кишечника по сравнению с больными с отрицательными посевами кала.

На 3-4-й неделе заболевания у большинства обследованных нами больных дизентерией Флекснера и Зонне сохранялись остаточные явления воспалительного процесса в слизистой толстого кишечника в виде регенерирующих эрозий и/или гиперемии и полнокровия слизистой. Длительное сохранение воспалительного процесса в слизистой толстого кишечника у больных ( спустя 4 недели и более после перенесенного заболевания), по-видимому, связано с персистенцией шигелле'зных антигенов или/и самого возбудителя в слизистой кишечника, выявляемых у них в эти же сроки.

У всех больных затяжным, течением дизентерии Флекснера, несмотря на отсутствие шигелл в кале, определялось специфическое свечение О-антигенов в отпечатках слизистой кишки и зависело от сроков обследования : до 6-7 недели-в 90,9 % и до 10-11 недели- в 57,1% случаев. Наряду с обнаружением О-антигена на фоне клинического симптомокомплекса у этих больных выявлялся патологический процесс в слизистой кишечника разной степени выраженности (от фибринозно-геморрагического до катарального). Количество антигенов пшгелл в слизистой кишечника было высоким во все периоды обследования (380,0+91,6-272,7+138,8).

У реконвалесцентных бактериовыделителей шигелл О-антиген в слизистой толстого кишечника выявлялся во все сроки наблюдения на фоне морфологически изменённой, слизистой (от катарального до эрозивного процесса).

Задержка элиминации антигенов шигелл из кишечника при затяжном течении дизентерии Флекснера, по-видимому, связана с выраженными нарушениями клеточно-опосредованного иммунитета, фагоцитарной и бактерицидной активности и хемотаксиса нейтрофшюв и макрофагов у данной группы больных /Крючков М.И., 1989; Шувалова Е.П., Полоцкий В.Ю.,1989; Фролов В.М. с соавт.,1990; Ющук Н.Д. и соавт.,1992; Шахмарданов М.3.,1993; Нагоев Б.С.ДСаноков АА.,1994/.

2.Характеристика специфического О-антительного ответа при шигеллезах е его диагностическая значимость.

Полученные данные о задержке элиминации возбудителя и длительном сохранении воспалительного процесса в слизистой толстого кишечника дали основание для дальнейшего исследования уровня специфических О-антител всех изотипов у обследованных больных.

Результаты исследований показали, что при средне-тяжелом и легком течении шигеллёзов Флекснера и Зонне уровни специфических О-антител всех изотипов были повышены уже в острый период заболевания ( табл.№4). В случае легкого течения наивысшие значения антител

Таблица№

.Уровни специфических сывороточных О-антител при различной тяжести острой дизентерии. (М±т).

Нозология

Сте

пень

тяжести

Чис ло боль ных

Недели болезни

I

^А 1§М ДО

И

^А ^М ДО

III

^ 1БМ ДО

1У

1БМ ДО

Шигеллёз Флекснера

Норма

Шигеллёз

Зонне

Норма

Легкая

средняя

тяжелая

легкая средняя

30 41 б

24 34

2,03± 3,19± 3,06±

0,1 в 0,07в 0,05в

1,76± 2,94± 3,22±

0,10в 0,07ве 0,13в

0,18± 2,30± 1,94± 0,18веж 0,09 0,22аеж

^А - 1,07 ±0,13

3,05± 3,88± 3,3 9±

0,18в 0,07в 0,15в

2,10± 3,20± 3,04±

0,18бе 0,08ве 0,16а

ТйА- 1,55±0,07

2,28± 3,26± 3,29± 0,09в 0,06в 0,04вг 2,66± 3,19± 3,29± 0,13вге 0,0бвг 0,11 в 3,26± 3,45± 3,87± 0,22вге0,18вд 0,18вде ^М -2,42 ±0,08 3,07± 3,89± 3,54± 0,14в 0,08в 0,19в 2,80± 3,54± 3,60± 0,17вг 0,10вг0,11вг 1кМ- 2,27±0,07

2,13± 3,24± 3,28± 0,08в 0,07в 0,04в 2,46± 3,18± 3,23± 0,11ве 0,07в 0,09в 3,2б± 3,45± 3,87± 0,22веж 0,18в 0,18веж 1§0-2,55±0,0б 3,00± 3,80± 3,5 0± 0,15в 0,05в 0,17в 2,76± 3,56± 3,54+ ОДЗв 0,08в 0,09в ДО -2,69±0,05

2,04± 3,23+ 3,22± 0,06вд 0,0 б в 0,04в 2,32± 3,17+ 3.19 0,09вде 0,06в 0,07в 3,20± 3,45± 3,87± 0,16веж0,18в ,18веж

2,79± 3,78± 3,45±

0,16в 0,04в 0,12в

2,62± 3,54± 3,50±

0,12вг 0,07в 0,07в

а - р<0,05 по сравнению с контролем

б - р<0,01 по сравнению с контролем

в - р<0,001 по сравнению с контролем

г - р<0,05 по сравнению с 1 неделей внутри группы

д - р<0,05 по сравнению со 2 неделей внутри группы

е - р<0,05 по сравнению с легким течением на соответствующей неделе

ж - р<0,05 по сравнению со средне-тяжелым течением на соответствующей неделе

регистрировались уже на 1-й неделе болезни. При средне-тяжелом течении в острый период показатели IgA- и IgM- О-антител были достоверно ниже и достигали максимальных значений лишь на 2-й неделе, тогда как уровни IgG-О-антител были высокими уже с 1-й недели заболевания. В периоде реконвалесценции ( на 4-й неделе) наблюдалось снижение уровней IgA-O-антител (не доходящее до показателей контроля ), достоверное для больных дизентерией Флекснера ( р<0,05) и сохранение высоких показателей IgM- и ^0-0-антител.

При тяжёлом течении дизентерии Флекснера выявлялись низкие уровни антител всех изотипов на I неделе: показатели IgA- О-антител были в 4 раза, а показатели IgG- О-антител -в 2,9 раза ниже по сравнению с контролем (р<0,05), тогда как уровни IgM- О-антител не отличались от последнего. Максимальные уровни антител выявлялись на 2-й неделе и сохранялись таковыми на 3-4-й неделях заболевания.

У больных колитическим вариантом острой дизентерии Флекснера по сравнению с гастроэнтероколитическим на I неделе заболевания отмечалась тенденция к более низким уровням сывороточных IgA- О-антител (1,63+0,14 против 1,95+0,10) и достоверно более низкие уровни сывороточных ^М- О-антител (2,89+0,06 против 3,19+0,08; р<0,01).

В группе бактериологически подтверждённой дизентерии Флекснера уровни ^-(1,26+0,03 против 1,89+0,09; р<0,001) и ^М-О-антител (2,73+0,11 против 3,06+О,06; р<0,05) в острый период были ниже по сравнению с больными с отрицательными посевами кала.

У больных острой дизентерией Зонне зависимости титров О-антител всех изотипов от клинического варианта и бактериологического подтверждения диагноза на 1-й неделе заболевания выявлено не было.

Анализ титров сывороточных О-антител показал значительно более высокие титры IgA-и ^М-О-антител при шигеллёзе Зонне в острый период и период реконвалесценции по сравнению с шигеллёзом Флекснера (р<0,001; р<

0,001; р<0,01 ;р<0,001-для IgA- и р< 0,001; р< 0,01; р<0,01;р< 0,001-дляЛМ-на I,II,III, IY неделях, соответственно).

Низкие уровни сывороточных IgA- О-антител у больных шигеллёзами в острый период (за исключением больных лёгким течением дизентерии Зонне), по-видимому, отражают подавление синтеза местных О-антител в слизистой толстого кишечника /Касимова КБ. с соавт., 1982; Dinari G. et al.,1987; Winsor D.K. et al.,1988; Oberhelman R.A. et al., 1991; Islam D. et al.,1995; Van de Verg L.L. et al.,1995/. В этих условиях сывороточные IgM- О-антитела, по-видимому, проникают из крови в кишечник на этапе начальной воспалительной реакции /Wernet P. et al., 1971; Dunkley M.L. et al.,1995/ и, опосредуя фагоцитоз бактерий ПЯЛ и макрофагами, уничтожают шигеллы, предотвращая развитие фазы выраженного воспаления /Reed W.P., 1975/.

В периоде реконвалесценции ( на II-IY неделях болезни) наиболее высокие титры IgA- О-антител регистрировались у больных дизентерией Флекснера средне-тяжёлым и тяжёлым течением болезни по сравнению с лёгким (р<0,05; р<0,01) (табл.№4), колитическим вариантом по сравнению с гастроэнтероколитическим (р<0,001) и наличием бактериологического подтверждения диагноза (р<0,05). У больных дизентерией Зонне данная закономерность касалась лишь клинического варианта течения дизентерии (р<0,05). Высокий уровень сывороточных IgA- О-антител выявлен и у больных с реконвалесцентным бактерионосительством.

Корреляция максимальных уровней сывороточных IgA-0-антител с тяжестью клинического статуса соответствует данным Р.А. Mackowiak et al., 1993; D.Islam, 1996 и связана, по-видимому, с выраженной активацией В-лимфоцитов, несущих поверхностные IgA- антитела, и АГ-специфических Т-хелперов пейеровых бляшек кишечника в связи с накоплением и длительным сохранением большого количества ЛПС антигенов в слизистой кишечника у больных этих групп.

У больных тяжёлым (Флекскера) и ряда больных средне-тяжёлым течением шигеллёзов высокие уровни IgA- О-антител в периоде

реконвалесценции (со II недели заболевания) выявлялись на фоне выраженной инвазии эпителия толстого кишечника шигеллами и сохранения эрозивно-язвенного и фибринозно-дифтеритического процесса в кишечнике. Это может быть связано с рядом факторовтоздним нарастанием IgA-O-антител /Persson МАЛ. et al., 1986; Winsor D.K. et al.,1988; Cam P.D. et al.,1993; Li A. et al.,1993; Islam D. et al., 1995,1996/, неспособностью IgA-O-антител предотвращать инвазию эпителиальных клеток шигеллами /Hale L.T., Formal S.B. et al.,1987/ и главным фактором-резким снижением (до 45 дня болезни) уровней IFN-y в крови и кале больных с тяжёлым течением шигеллёза Флекснера /Raqib R. et al.,1995,1996/. Сходные причины могут лежать в основе отсутствия корреляции уровней IgM-0-антител с тяжестью колита в период реконвалесценции.

У больных шигеллёзом Флекснера анти-ЛПС-антитела IgA,-IgM- и IgG-изотипов в диагностических титрах обнаружены у 37,1%, 60,0% и 55,7% больных в острый период и у 81,8%, 74,0% и 79,2%- через 10 дней от начала заболевания. У больных шигеллёзом Зонне диагностическая значимость выявления IgA-, IgM- и IgG-0-антител составила 51,1%, 76,6% и 51,1% в острый период и 88,4%, 86,2% и 80,0%- через 10 дней от начала заболевания. При затяжном течении дизентерии Флекснера диагностические титры О-антител IgA- и IgM-изотипов выявлялись у 75,0% больных, IgG-изотипа- у 68,8%. У лиц с реконвалесцентным бактерионосительством IgA-, IgM- и IgG-O-антитела в диагностических титрах обнаружены в 85,7%, 57,1% и 71,4% случаев при шигеллёзе Флекснера и в 90,9% при шигеллёзе Зонне. 3.Характеристика циркулирующих иммунных комплексов и их диагностическая значимость у больных дизентерией Флекспера и Зонне.

В дальнейшем представляло интерес изучение уровня ЦИК и их состава. Результаты исследований показали, что в состав ЦИК у больных острой дизентерией входили антигены шигелл. При остром течении дизентерии Флекснера антигены возбудителя в составе ЦИК выявлялись в 88,7% случаев, а при дизентерии Зонне - в 88,5%. Затяжное течение дизентерии Флекснера и реконвалесцентное бактерионосительство шигелл Флекснера и Зонне

сопровождалось накоплением специфических циркулирующих иммунных комплексов в 94,4% и 100,0% случаев, соответственно. Уже в острый период заболевания ЦИК содержали О-антигены шигелл у 60,9-64% больных дизентерией Флекснера и Зонне. Наиболее высокий процент обнаружения О-антигенов в составе ЦИК (85,9%-при дизентерии Флекснера и 70,5%-при дизентерии Зонне) регистрировался на 2-ой неделе заболевания. В более поздние сроки (4-ая неделя) сохранялась высокая частота выявления антигенов шигелл в составе ЦИК при дизентерии Флекснера (80,8%) и тенденция к снижению частоты их выявления (до 60,9%) при дизентерии Зонне.

В случае лёгкого и средне-тяжёлого течения дизентерии Флекснера и Зонне уровни ЦИК были высокими уже в острый период заболевания, причём при лёгком течении максимальные уровни ЦИК регистрировались уже на 1-ой неделе заболевания, а при средне-тяжёлом-на 2-ой неделе (табл. 5). С 3-й недели болезни уровни ЦИК у этих больных значительно снижались, но не достигали показателей контроля. Не выявлено различий в уровнях ЦИК у больных легким и среднетяжелым течением дизентерии Флекснера и Зонне. При тяжёлом течении уровни ЦИК были невысокими на 1-ой неделе заболевания, однако О-антигены шигеллобнаруживались в 100% случаев. В последующем показатели ЦИК нарастали и сохранялись на высоком уровне в периоде реконвалесценции ( на 4-й неделе заболевания).

Затяжное течение дизентерии сопровождалось накоплением антигенспецифических ЦИК во всех случаях на протяжении всего периода обследования ( с 4-й по 11-ю неделю) с тенденцией к повышению их уровней к 11-й неделе. У больных с исходом в реконвалесцентное бактерионосительство уровни ЦИК были максимально высокими и длительно сохранялись в периоде реконвалесценции. Это может быть связано, с одной стороны, с инвазией слизистой толстого кишечника и поступлением высоких уровней антигенов возбудителя в кровь , с другой -,с высоким уровнем сывороточных IgA-JgM-и ^0-0-антител у бактерионосителей.

Таблица № 5 .Уровни ЦИК при различной тяжести острой дизентерии (М ±т)

Нозология

Степень тяжести

Число больных

Недели

болезни

I

II

III

1У

Шигеллёз Флекснера

Шигеллёз Зонне

Норма

легкая

средняя

тяжёлая

лёгкая

средняя

28 37 6

25

36

0,354±0,041ве 0,321±0,031ве 0,155±0,039

0,348±0,066в

0,321±0,035в

0,092±0,01

0,381±0,027в

0,433±0,037вге

0,280±0,044в

0,416±0,045в

0,423±0,040в

0,224±0,028вд 0Д82±0,033вд 0,427±0,049вг

0,296±0,04бв

0,302±0,056в

0,18б±0,023вге

0,246±0,045б

0,392±0,065вг

0,181±0,047д

0,179±0,040агд

а-р<0,05-по сравнению с нормой

б-р<0,01-по сравнению с нормой

в-р<0,001 -по сравнению с нормой

г-р<0,01-по сравнению с I неделей внутри группы

д-р<0,01-по сравнению со II неделей внутри группы

е-р<0,01-по сравнению с тяжелым течением на соответствующей неделе

Различий в уровнях ЦИК между группами больных дизентерией Флекснера и Зонне с колитическими и гастроэнтероколитическими вариантами течения не выявлено.

Таким образом, раннее нарастание уровней IgG-O-антител и АГ-специфических ЦИК у больных шигеллёзами Флекснера и Зонне лёгким и средне-тяжёлым течением заболевания обеспечивает инактивацию и клиренс эндотоксинов и является важным-механизмом защиты от эндотоксинемии. Наличие интоксикации, эрозивных и эрозивно-язвенных изменений в кишечнике на фоне высоких уровней ЦИК, сывороточных специфических IgG-О-антител в острый период шигеллёзов может быть связано с неспособностью IgG-O-антител осуществлять эффективную нейтрализацию и клиренс ЛПС и самих шигелл (Reed W.P.,1975; Iwata M.et al.,1987; Chen T.Y.,1993; Wagner D.R. and Heinrich D.,1994; Pollack M. et al.,1995).

У больных тяжёлым течением шигеллёза Флекснера в острый период заболевания имело место подавление специфического гуморального иммунного ответа, проявляющееся в низких уровнях АГ-специфических ЦИК и противошигеллёзных О-антител всех изотипов, в том числе IgG. Это способствовало накоплению эндотоксина (Капустян В.А.,1989; Шахмарданов М.3.2001), свободного О-антигена (маркёра эндотоксина) в крови и клинически проявлялось интоксикацией. Сохранение высоких уровней ЦИК в периоде реконвалесценции у больных этой группы связано с выраженной инвазией эпителия толстого кишечника шигеллами и является проявлением защиты в условиях длительной антигенемии.

Данные комплексного обследования больных шигеллёзами позволили предположить развитие некоторых звеньев инфекционного процесса.

Чем выше степень накопления ЛПС-ных антигенов шигелл в кишечнике, тем тяжелее поражение кишечника и тяжелее течение болезни. Чем длительнее персистенция ЛПС-ных антигенов шигелл в кишечнике (нарушение их элиминации), тем длительнее сохранение воспалительного процесса в последнем.

Одна из причин нарушения элиминации антигенов шигелл из кишечника, по-видимому, связана с более низким уровнем противошигеллёзных О-антител IgA-и IgM-изотипов, опосредующих уничтожение шигелл в реакциях клеточного иммунитета, В случае подавления синтеза О-антител всех изотипов и особенно ^0-0-антител, играющих, ведущую роль в нейтрализации и клиренсе эндотоксина, в острый период заболевания имеет, место низкое образование циркулирующих иммунных комплексов. Всё это в последующем создаёт возможность для формирования < хронических форм колитов и заставляет пересмотреть тактику ведения больных.

Проведенные исследования позволяют считать, что использованные нами тесты определения антигенов в крови (в составе ЦИК) и кишечнике, уровней противошигеллёзных О-антител имеют большую диагностическую значимость.

ВЫВОДЫ.

1.Обнаружение О-антигенов шигелл в слизистой толстого кишечника в РИФ обладает диагностической ценностью и позволяет подтвердить диагноз у 88,6% и 93,3%. больных острым течением дизентерии Флекснера и Зонне, у 90,9% больных затяжным течением дизентерии Флекснера и 100% больных реконвалесцентным бактерионосительством шигеллёзов.

2.Содержание О-антигенов шигелл в кишечнике и крови у больных шигеллёзами зависело от этиологии, тяжести течения, клинического варианта, степени выраженности воспалительного процесса в слизистой и наличия бактериологического подтверждения диагноза.Наиболыпее накопление О-антигенов шигелл в кишечнике (при дизентерии Зонне и Флекснера) и крови (при дизентерии Флекснера) имело место у больных с бактериологическим подтверждением диагноза, колитическим вариантом, средне-тяжёлым и тяжёлым течением. Отмечалась корреляция содержания О-антигенов в кишечнике и степени выраженности воспалительного процесса.Количество О-

антигена в кишечнике было выше при средне-тяжёлом течении дизентерии Флекснера по сравнению с дизентерией Зонне.

3.В периоде реконвалесценции (независимо от вида шигеллёзов) и при затяжном течении дизентерии Флекснера персистенция О-антигена возбудителя в слизистой толстого кишечника сохранялась на фоне воспалительных явлений.

4.У больных средне-тяжёлым и лёгким течением дизентерии Флекснера и Зонне уровни специфических сывороточных О-антител всех изотипов повышены уже в острый период заболевания с ранним нарастанием ^в-О-антител.Установлена обратная зависимость величины титров сывороточных

и ^М-0-антител в остром периоде от тяжести течения (при шигеллёзе Флекснера и Зонне) и варианта (при шигеллёзе Флекснера) заболевания: при колитическом варианте они ниже, чем при гастроэнтероколитическом. Тяжёлое течение дизентерии Флекснера характеризовалось снижением уровня О-антител всех изотипов.

5.В ранние сроки болезни наибольшую диагностическую значимость при дизентерии Флекснера имеет выявление О-антител -^М- и ^в-изотипов, а со П-й по 1У неделю-1&А- и ^в-изотипов. При дизентерии Зонне процент обнаружения и уровень антител (1&А. и ^М) были выше, чем при дизентерии Флекснера.

6. Уровни ЦИК при шигеллёзах Флекснера и Зонне зависели от периода заболевания и тяжести его течения: при лёгком и средне-тяжёлом течении были высокими в острый период и снижались на Ш-й неделе заболевания. Тяжёлое течение дизентерии Флекснера характеризовалось низким иммунокомплексообразованием в острый период и сохранением повышенных уровней ЦИК в реконвалесценции.Высокий процент антигенов шигелл в составе ЦИК, выявляемый со II недели заболевания и в периоде реконвалесценции (при дизентерии Флекснера-88,7%, при дизентерии Зонне-88,5%), свидетельствует о диагностической ценности применяемого метода.

7.3атяжное течение дизентерии Флекснера и реконвалесцентное бактерионосительство шигеллёзов сопровождалось сохранением

специфических сывороточных 0-антител всех изотопов и обнаружением антигенспецифических ЦИК у большинства больных.

Практические рекомендации.

1.Высокая чувствительность, специфичность и простота методов обнаружения антигенов шигелл в мазках-отпечатках со слизистой прямой кишки и антигенов шигелл в ЦИК (в РИФ), а также иммуноферментного анализа для выявления сывороточных противошигеллёзных О-антител изотипов IgA,-IgM- и-IgG-позволяют рекомендовать их использование в клинической практике в качестве дополнительных лабораторных методов диагностики дизентерии.

2.В связи с сохраняющимся воспалительным процессом и персистенцией шигелл в толстом кишечнике в периоде реконвалесценции и при затяжном течении дизентерии на фоне относительного клинического выздоровления необходимо рекомендовать более длительное наблюдение за больными, коррекцию терапии с целью предотвращения формирования хронического процесса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Романова Н.П. Диагностическая значимость определения специфических антител в иммуноферментном анализе у больных дизентерией. // Тезисы доклада на научно-практической конференции «Влияние факторов внешней среды на реактивность организма», Луганск-1990 -т.2 - с.82.

2. Логорельская Л.В., Романова H.IL, Лучшев В.И., Куликова Е.А. Сравнительная диагностическая значимость определения антигенов и антител у больных с различными клиническими формами дизентерии /ЛГезисы доклада на Y Объединённом съезде гигиенистов, эпидемиологов, микробиологов, паразитологов и инфекционистов Казахстана, Алма-Ата-1991 -т.1-с.23-24.

3.Погорельская Л.В., Романова Н.П.,Вульфович Ю.В., Куликова Е.А. К проблеме патогенеза различных форм дизентерии // «Современные аспекты клиники и эпидемиологии инфекционных болезней», Краснодар-1991-с.43-46.

4.Погорельская Л.В., Романова Н.П. Клинико-иммунологические аспекты шигеллезной инфекции //Тезисы докладов 5-го Российского съезда врачей-инфекционистов, Москва- 1998-С.387-388.

5.Погорельская Л.В., Романова НДЬ Особенности гуморального иммунного ответа при шигеллезах /ЛГезисы докладов Ш научной сессии РМАПО «Успехи теоретической и клинической медицины», Москва - 1999- Выпуск 3- с.245-246.

Перечень принятых сокращепий.

^-иммуноглобулин ГЬ-1, IL-6-интерлейкины 1,6 ТКБ-а-фактор некроза опухолей «альфа» BL-1 га-антагонист рецептора интерлейкина 1

8ТКР-аге-растворимые рецепторы фактора некроза опухолей «альфа».

АГ-антиген

ЛПС-липополисахарид

ЖКТ-желудочно-кишечный тракт

ПЯЛ-полиморфноядерные лейкоциты.

Отпечатано в ООО «Компания Спугаик+» ПД № 1-00007 от 25.06.2000 г. Подписано в печать 18.05.2004 Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1,81

Печать авторефератов 730-47-74, 778-45-60 (сотовый)

-14137

Актуальность темы.

В настоящее время достигнуты значительные успехи в борьбе с инфекционными заболеваниями. Однако, изучение шигеллёзов является актуальным в связи с их высокой распространённостью, неизученностыо ряда вопросов патогенеза и иммуногенеза, необходимостью разработки ранних и высокочувствительных методов их диагностики.

Данные многочисленных клинических исследований свидетельствуют о различиях в тяжести течения шигеллёзов в зависимости от нозологии, клинического варианта и тяжести заболевания, а, именно, о более выраженной степени интоксикации и тяжести поражения кишечника у больных дизентерией Флекспера по сравнению с больными дизентерией Зонне, колитическим вариантом по сравнению с гастроэнтероколитическим /12,17,30,34,51 /.

За последние годы отмечен рост тяжёлых форм дизентерии Флекснера, протекающих с осложнениями и приводящих к летальным исходам, основными причинами которых являлись перитониты и инфекциошю-токсическнй шок /11,21,35,48,49,52/.

Получены убедительные доказательства этиологической роли эптеробактерий - в первую очередь шигелл, а также сальмонелл и иерсиний в генезе хронических заболеваний кишечника /23/. С данными результатами согласуется и факт длительного сохранения воспалительного процесса в толстом кишечнике больных острой дизентерией в периоде реконвалесцепции, освещённый в многочисленных работах авторов/16,29,41,167/.

Современные исследования свидетельствуют, что в основе поражения кишечника и развития синдрома интоксикации у больных дизентерией лежит активация шигеллами и их антигенами клеток иммунной системы - моноцитов, нейтрофилов и лимфоцитов, к выработке провоспалительных медиаторов - цитокинов, простагландинов, кислородных радикалов и др., уровень которых повышался в крови и слизистой оболочке толстого кишечника в острый период заболевания /25,36,54,141,167,168/. Опыты in vitro свидетельствуют о том, что индукция выработки данных медиаторов может осуществляться самими шигеллами /172,177/, комплексами ЛПС-ЛПС-связывающий белок /84,161,181/, а также, в меньшей степени, иммунными комплексами, состоящими из ЛПС, О-антител IgG изотипа и комплемента/61,99,119,120,161/.

Несмотря на то, что ЛПС является мощным индуктором выработки провоспалительных медиаторов иммунными клетками хозяина и отвечает за большую часть провоспалительной активности грамотрицательных бактерий /124/, патогенетическая роль величины накопления ЛПС антигенов шигелл в кишечнике и крови в определении тяжести колита и выраженности интоксикации у больных шигеллёзами в зависимости от нозологии, клинического варианта, тяжести течения и наличия бактериологического подтверждения диагноза, а также в длительном сохранении воспалительного процесса в толстом кишечнике больных неизвестна.

Современные исследования свидетельствуют о том, что нрогивошигеллёзные секреторные IgA-O-антитела играют главную роль в защите от шигеллёза /157/. Между тем, роль сывороточных О-аптител в защите при этом заболевании остаётся неясной /78,80/.

Многочисленные исследования in vitro свидетельствуют о том, что противошигеллёзпые О-антитела IgA- u IgM- изотипов обладают высокой опсонической активностью в отношении шигелл, участвуя в реакциях клеточно-опосредоваппого иммунитета- аитителозависимой клеточной цитотоксичности лимфоцитов кишечника и периферической крови( IgA О-антитела), а также фагоцитозе шигелл пейтрофилами и макрофагами в сочетании с комплементом и/или лизоцимом (IgA- и IgM- О-антитела) /94,100,137,138,169,185/.

Кроме того, показано, что специфические IgG- u IgM- О-антитела играют ведущую роль в защите людей и лабораторных животных от эндотоксинемии и грам-отрицательной септицемии. Антитела к ЛПС оказывали защитный эффект путём усиления клеточно-опосредованного клиренса бактерий и эндотоксина из циркуляции /69,108,197/, а также снижения токсических эффектов эндотоксинов, в частности, выработки провоспалительных цитокинов- IL-1, IL-6, TNF-a/9,161,197/. Кроме того, антитела (IgG- изотипа) оказывали иммуномодулирующий эффект, значительно увеличивая выработку цитокинов с противовоспалительными свойствами, а именно, - антагониста интерлейкин -1 рецептора ( IL-1-га ) и растворимых рецепторов фактора некроза опухолей "альфа" ( sTNF-ars ) /61,63/.

Учитывая вышесказанное, представляется актуальным определение уровня сывороточных и фиксированных в кишечнике О-антигенов, количества сывороточных О-антител различных изотипов, ЦИК и их антигенного состава и сопоставление их со степенью выраженности морфологических изменений в толстом кишечнике.

Цель исследования - оценить клинико-патогенетическое и диагностическое значение уровня специфических О-антигенов, О-антител и циркулирующих иммунных комплексов у больных дизентерией Флекснера и Зонне.

Задачи исследования.

1. Исследовать уровень О-антигена шигелл в сыворотках больных острой дизентерией в динамике заболевания.

2. Определить содержание О-антигена шигелл и степень выраженности морфологических изменений в слизистой толстого кишечника у больных в разные периоды острой дизентерии.

3. Определить количество противошигеллезных О-антител IgA-, IgM- u IgG- изотипов у больных острой дизентерией в динамике заболевания.

4. Изучить уровень ЦИК и их антигенный состав при дизентерии в разные периоды болезни.

5. Определить диагностическую значимость выявления О-антигена шигелл в крови и слизистой толстого кишечника, О-антигена шигелл в составе ЦИК, специфических О-антител IgA, IgM и IgG-изотипов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Наибольшее содержание О-антигенов шигелл в кишечнике (при дизентерии Зонне и Флекснера) и крови (при дизентерии Флекснера) имеет место у больных средне-тяжёлым и тяжёлым течением шигеллёзов, колитическим вариантом.

Накопление О-антигена в кишечнике больных дизентерией Флекснера при среднетяжелом течении выше, чем при дизентерии Зонне.

В периоде реконвалесценции (независимо от вида шигеллёзов) и при затяжном течении дизентерии Флекснера персистенция О-антигенов возбудителя в слизистой толстого кишечника сохраняется на фоне воспалительных явлений.

2.Уровни противошигеллёзных IgA- и IgM-O-антител у больных дизентерией Флекснера в остром периоде заболевания более низкие при средне-тяжёлом течении по сравнению с легким, колитическом варианте по сравнению с гастроэнтероколитическим. При дизентерии Зонне выявленная закономерность касается лишь тяжести течения.

Тяжёлое течение дизентерии Флекснера сопровождается снижением синтеза системных противошигеллёзных О-антител всех изотипов и низкими показателями уровней ЦИК.

Шигеллёз Флекснера по сравнению с шигеллёзом Зонне характеризуется более низкими уровнями IgA- и IgM-O-антител на протяжении всего заболевания.

3.Показана диагностическая ценность методов обнаружения антигенов шигелл в мазках-отпечатках со слизистой прямой кишки и антигенов шигелл в ЦИК (в РИФ), а также иммуноферментного анализа для выявления сывороточных противошигеллёзных О-антител IgA-, IgM-и IgG-изотипов для подтверждения диагноза острых и затяжных форм шигеллёзов.

Научная новизна полученных результатов.

- Принципиально новым является комплексное изучение закономерности накопления О-антигенов в крови, слизистой толстого кишечника, содержания ЦИК и их антигенного состава, динамики уровня сывороточных О-антител IgA,- IgM- u IgG-изотипов у больных дизентерией Флекснера и Зонне.

Показано, что у больных шигеллёзами острый период болезни характеризовался накоплением О-антигенов шигелл в кишечнике и крови, повышением синтеза сывороточных IgA,- IgM- u IgG-O-антител и уровня ЦИК, показатели которых зависели от тяжести, варианта течения, наличия бактериологического подтверждения диагноза и этиологии заболевания. Накопление О-антигенов в кишечнике больных дизентерией Флекснера при среднетяжелом течении выше, чем при дизентерии Зонне.

- Впервые установлено, что у больных бактериологически подтвержденными шигеллезами, колитическим вариантом, средне-тяжёлым и тяжёлым течением имело место наибольшее накопление О-антигенов шигелл в кишечнике и крови на фоне низких уровней противошигеллёзных IgA- и IgM-O-антител, что,по-видимому, приводит к нарушению клеточно-опосредованного иммунитета и задержке элиминации антигенов возбудителей.- Впервые установлено, что при тяжёлом течении дизентерии Флекснера синтез системных противошигеллёзных О-антител всех изотипов и уровни ЦИК снижены.

- Впервые показано, что для дизентерии Зонне характерен более высокий по сравнению с дизентерией Флекснера уровень противошигеллёзных IgA- и IgM-O-антител.

Установлено, что определение О-антигенов шигелл в мазках-отпечатках со слизистой толстого кишечника больных шигеллёзами может служить диагностическим тестом при дизентерии.

Практическая значимость полученных результатов.

1) Выявленные незавершённость воспалительного процесса и персистенция антигенов шигелл в толстом кишечнике на фоне клинического выздоровления в периоде реконвалесценции и при затяжном течении дизентерии требуют изменить тактику наблюдения и лечения больного на этом этапе.

2) Установлена высокая чувствительность, специфичность и диагностическая ценность методов обнаружения антигенов шигелл в мазках-отпечатках со слизистой прямой кишки и антигенов шигелл в ЦИК (в РИФ), а также иммуноферментного анализа для обнаружения сывороточных противошигеллёзных О-антител изотипов IgA-, IgM- u IgG. Комплексное применение этих методов позволяет значительно улучшить диагностику шигеллёзной инфекции.

Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой «Последипломное образование медицинских кадров 2002 - 2005 гг.», гос. регистрация № 01200216501.

Личный вклад соискателя. Автор лично проводила клиническое обследование, исследование О-антител и О-антигенов шигелл в сыворотках в РПГА; ректороманоскопии с изучением мазков-отпечатков в РИФ, определение количества О-антител IgA-, IgM- и IgG- изотипов иммуноферментным методом; определение уровня ЦИК по методу Дижона и антигенов шигелл в составе ЦИК в РИФ; выполнила работу по анализу, количественной оценке и статистической обработке материалов.

Внедрение результатов исследования. Материалы исследования внедрены в практику работы городской клинической инфекционной больницы №3 г. Москвы, практику работы лаборатории и преподавания на кафедре инфекционных и тропических болезней с эпидемиологией РГМУ им. Н.И.Пирогова МЗ РФ и кафедре инфекционных болезней РМАПО МЗ РФ.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры инфекционных болезней РМАПО МЗ РФ и кафедры инфекционных, тропических болезней и эпидемиологии РГМУ им. Н.И.Пирогова МЗ РФ 17.06.2003.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, изданных в отечественной печати.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах и состоит из введения и 6 глав (обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения), выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами, 11 рисунками и описаниями клинических наблюдений. Библиографический указатель включает 202 ссылки (в т.ч. на 58 отечественных и 144 зарубежных публикаций).

выводы.

1.Обнаружение О-антигенов шигелл в слизистой толстого кишечника в РИФ обладает диагностической ценностью и позволяет подтвердить диагноз у 88,6% и 93,3% больных острым течением дизентерии Флекснера и Зонне, у 90,9% больных затяжным течением дизентерии Флекснера и 100% больных реконвалесцентным бактерионосительством шигеллёзов.

2.Содержание О-антигенов шигелл в кишечнике и крови у больных шигеллёзами зависело от этиологии, тяжести течения, клинического варианта, степени выраженности воспалительного процесса в слизистой и наличия бактериологического подтверждения диагноза. Наибольшее накопление О-антигенов шигелл в кишечнике (при дизентерии Зонне и Флекснера) и крови (при дизентерии Флекснера) имело место у больных с бактериологическим подтверждением диагноза, колитическим вариантом, средне-тяжёлым и тяжёлым течением. Отмечалась корреляция содержания О-антигенов в кишечнике и степени выраженности воспалительного процесса. Количество О-антигена в кишечнике было выше при среднетяжелом течении дизентерии Флекснера по сравнению с дизентерией Зонне.

3.В периоде реконвалесценции (независимо от вида шигеллёзов) и при затяжном течении дизентерии Флекснера персистенция О-антигена шигелл в слизистой толстого кишечника сохранялась на фоне воспалительных явлений.

4.У больных средне-тяжёлым и лёгким течением дизентерии Флекснера и Зонне уровни специфических сывороточных О-антител всех изотипов повышены уже в острый период заболевания с ранним нарастанием IgG-O-антител. Установлена обратная зависимость величины титров сывороточных IgA- и IgM-O-антител в остром периоде от тяжести течения (при шигеллёзе Флекснера и Зонне) и варианта (при шигеллёзе Флекснера) заболевания: при колитическом варианте они ниже, чем при гастроэнтероколитическом.

Тяжёлое течение дизентерии Флекснера характеризовалось снижением уровня О-антител всех изотипов.

5. В ранние сроки болезни наибольшую диагностическую значимость при дизентерии Флекснера имеет выявление О-антител -IgM- и IgG-изотипов, а со П-й по IY неделю-IgA- и IgG-изотипов. При дизентерии Зонне процент обнаружения и уровень антител (IgA и IgM) были выше, чем при дизентерии Флекснера.

6. Уровни ЦИК при шигеллёзах Флекснера и Зонне зависели от периода заболевания и тяжести его течения: при лёгком и средне-тяжёлом течении -были высокими в острый период и снижались на III-й неделе заболевания. Тяжёлое течение дизентерии Флекснера характеризовалось низким иммунокомплексообразованием в острый период и сохранением повышенных уровней ЦИК реконвалесценции. Высокий процент антигенов шигелл в составе ЦИК, выявляемый со II недели заболевания и в периоде реконвалесценции (при дизентерии Флекснера-88,7%, при дизентерии Зонне-88,5%), свидетельствует о диагностической ценности применяемого метода. 7.3атяжное течение дизентерии Флекснера и реконвалесцентиое бактерионосительство шигелл Флекснера и Зонне сопровождалось сохранением специфических сывороточных О-антител всех изотипов и обнаружением антигенспецифических ЦИК у большинства больных.

Практические рекомендации.

1.Высокая чувствшельность, специфичное п> и простота методов обнаружения антигенов шигелл в мазках-отпечатках со слизистой прямой кишки и антигенов шигелл в ЦИК (в РИФ), а также иммунофермептпого анализа для выявления сывороточных противошигеллёзных О-антител изотипов IgA,-IgM- и IgG- позволяют рекомендовать их использование в клинической практике в качестве дополнительных лабораторных методов диагностики дизентерии.

2.В связи с сохраняющимся воспалительным процессом и персистепцией шигелл в толстом кишечнике в периоде реконвалесценции и при затяжном течении дизентерии на фоне относительного клинического выздоровления необходимо рекомендовать более длительное наблюдение за больными, коррекцию терапии с целью предотвращения формирования хронического процесса.