Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Клинико-лабораторная характеристика и возрастные особенности инфекционного мононуклеоза у детей

На правах рукописи

005016012 ¿£¿¿1^

ШАРИПОВА Елена Витальевна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА У ДЕТЕЙ

14.01.09 - инфекционные болезни 14.03.02 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О им// ¿и',1

Санкт-Петербург 2012

005016012

Работа выполнена в отделе респираторных (капельных) инфекций Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследова-тельский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства»

Научные руководители: доктор медицинских наук Бабачеико Ирина Владимировна доктор медицинских наук, профессор Насыров Руслан Абдуллаевич Официальные оппоненты:

Тимченко Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой инфекционных заболеваний у детей им. профессора М.Г. Данилевича

Чирский Вадим Семенович

доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, заведующий кафедрой патологической анатомии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится < г. в часов

на заседании совета по защите диссертаций на соискание учёной степени кандидата наук, на соискание учёной степени доктора наук Д 208.087.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России по адресу: 194100, г. Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16.

Автореферат разослан апреля 2012 г.

Учёный секретарь диссертационного совета /у у

доктор медицинских наук, профессор ¿^ХЛ/ М.Л. Чухловина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Значение герпесвирусных инфекций (ГВИ) в патологии человека подтверждается высоким уровнем инфицированное™ населения. По мнению Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время речь идёт о пандемии: от 65% до 90% взрослого и детского населения планеты инфицировано герпесвирусами (ГВ), причём у 50% из них отмечают рецидивирующее течение заболевания (Тимченко В.Н. и др., 2004; Симовьян Э.М. и др., 2004; Исаков В.А. и др., 2006; Боковой А.Г., 2007; Долгих Т.И. и др., 2010; Баранова И.П. и др., 2011). Первичное инфицирование вирусами семейства Herpesviridae в 60%-90% происходит в раннем детском возрасте (Cameron В. et al., 2006; Исаков В.А., Лобзин Ю.В., 2011). Герпесвирусы могут пожизненно персистировать в иммуноцитах, вызывая латентное инфицирование или манифестную форму заболевания, которой наиболее часто является инфекционный мононуклеоз (ИМ) (Wakiguchi Н. et al., 2006; Arvin А. et al., 2007; Иванова B.B. и др., 2009; Зиновьева Л.И. и др., 2010; Слепичева Н.Р., 2010; Помогаева А.П. и др., 2011; Краснов В.В. и др., 2011; Levine Н. et al., 2011).

В большинстве случаев этиологию ИМ связывают с лимфотропным вирусом герпеса IV типа - вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ) (Ebell М.Н., 2004; Левина A.C., 2006; Баннова С.Л., 2010; Собчак Д.М. и др., 2010; Иванова В.В. и др., 2011). Вместе с тем, возможность регистрации других вирусов семейства Herpesviridae (в том числе ЦМВ) подтверждена классификацией МКБ X пересмотра. В литературе также встречаются отдельные описания особенностей инфекционного мононуклеоза, обусловленного цитомегалови-русом (ЦМВ) и вирусом герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6) (Михайлова Т.А., 2008; Хмилевская С.А. и др., 2010; Егорова Н.Ю. и др., 2010; Новосад Е.В., 2010; Кожевина Г.И. и др., 2010; Shimojima Y. et al., 2010; Han X.Y. et al., 2010; Brncic N. et al., 2010; Tohyama M., Hashimoto K., 2011). Однако, недостаточно изучена этиологическая роль вируса простого герпеса (ВПГ-1,2) и смешанных ГВИ, несмотря на установленный синергизм ВПГ 1 и 2 типов по отношению к другим вирусам (Olson D., Huntington М.К., 2009; Bravender Т., 2010; Nishikawa J. et al., 2011). Кроме того, синдром мононуклеоза могут вызывать другие вирусы (аденовирус), а также некоторые бактерии (иерси-нии) и простейшие (токсоплазмы).

В случаях отсутствия полного синдромокомплекса ИМ, особенно у детей раннего возраста, ошибки диагностики на догоспитальном этапе составляют от 40% до 90% (Wakiguchi Н. et al., 2006; Краснова Е.И. и др., 2007; Гордеец A.B. и др., 2008; Imran Mahmud et al., 2011), что требует совершенствования тактики обследования больных с учётом возможной полиэтиологичности заболевания.

Современные методы этиологической диагностики характеризуются рядом недостатков. Серологический метод (иммуноферментный анализ -ИФА), наиболее распространённый в практическом здравоохранении, недос-

таточно информативен у иммунокомпрометированных пациентов, детей раннего возраста, а также в начальной стадии заболевания (Краснов В.В. и др., 2006; Nystad T.W., Myrmel Н., 2007; Liu C.Y. et al., 2007; Баранова И.П. и др., 2010). Молекулярно-биологический метод (полимеразная цепная реакция — ПЦР) не всегда доступен в клинической практике и требует осторожного подхода к оценке из-за большого числа обнаружения ДНК ГВ при отсутствии инфекционной активности (Cheng С.С. et al., 2007; Прохорова Н.А., 2008; Гетия Е.Г. и др., 2010). Диагностическая значимость ПЦР зависит от этиологии ИМ, изучаемого биосубстрата, варианта течения заболевания (первичный или на фоне реактивации латентной и хронической инфекции), составляя от 12%-24% до 77%-100% (Luderer R. et al., 2005; Васюнин А.В. и др., 2006; Siennicka J., Trzcinska А., 2007; Егорова Н.Ю., 2010). Выделение ДНК ГВ в слюне может свидетельствовать не о связи с клиникой острого заболевания, а о носительстве вируса, которое может продолжаться в течение десятков лет (Arvin A. et al., 2007).

Совершенствование этиологической верификации ГВИ ведётся как в направлении комплексного подхода к диагностике, так и в направлении поиска новых методов, позволяющих выявлять специфические антигены репликации ГВ в поражённых органах и клетках (Arvin A. et al., 2007; Глухо-вецБ.И. и др., 2008; Долгих Т.Н. и др., 2010; Лобзин Ю.В., Жданов К.В., 2011). Учитывая тропность ГВ к эритроцитам, тромбоцитам, иммунокомпе-тентным клеткам крови - лимфоцитам, моноцитам/макрофагам и нейтрофи-лам - с развитием нарушения их морфоструктуры, грубых повреждений хромосом и большим скоплением антигена в лимфоцитах, перспективным является иммуногистоцитохимическое (ИГЦХ) выявление антигена (АГ) вирусов в клетках крови с помощью специфических моноклональных антител (Dawson C.W. et al., 2003; Егорова Н.Ю., 2006; Нисевич JI.JI. и др., 2006; Насыров Р.А. и др., 2007; Меловцова М.А., 2009; Помогаева А.П. и др., 2011). Несмотря на высокую специфичность метода и отсутствие необходимости в дополнительном дорогостоящем оборудовании, ИГЦХ редко используется в клинической практике, что требует научного обоснования практического применения метода (Александрова Н.В. и др., 2005; Иванова В.В. и др., 2009; Седенко О.В. и др., 2010; Гетия Е.Г. и др., 2010).

Цель работы: представить клинико-лабораторную характеристику инфекционного мононуклеоза у детей различных возрастных групп на основании их комплексного обследования с использованием иммуногистоцитохимического, молекулярно-биологического и серологического методов для совершенствования этиологической диагностики, контроля и коррекции терапии.

Задачи исследования

1. Установить анамнестические, клинические и лабораторные особенности инфекционного мононуклеоза у детей в зависимости от возраста.

2. Изучить возможности и преимущества иммуногистоцитохимического метода в диагностике инфекционного мононуклеоза.

3. Оценить результаты серологического и молекулярно-биологического методов выявления герпесвирусов у детей, больных инфекционным моно-нуклеозом.

4. Выявить этиологическую структуру инфекционного мононуклеоза у детей различных возрастных групп и охарактеризовать его клинико-лабораторные особенности при смешанной герпесвирусной этиологии.

5. Научно обосновать возможности применения иммуногистоцитохими-ческого метода для клинико-морфологического мониторинга и коррекции противовирусной терапии больных инфекционным мононуклеозом.

Научная новизна

Впервые на основании комплексного исследования маркёров герпесвирусов I, II, IV, V, VI типов с применением иммуногистоцитохимического, серологического, молекулярно-биологического методов у детей, больных инфекционным мононуклеозом, было доказано, что инфекционный моно-нуклеоз является герпесвирусным заболеванием, вызываемым первичным инфицированием или реактивацией одного из вирусов IV, V, VI типов или их сочетанием, в большинстве случаев на фоне реактивации ВПГ-1,2. Установлена высокая частота реактивации латентного ВПГ-1,2 у больных инфекционным мононуклеозом в структуре смешанной этиологии заболевания.

Впервые доказано, что возрастные различия проявляются не только в клинической картине заболевания, обусловливая развитие преимущественно атипичных, лёгких форм инфекционного мононуклеоза у детей раннего возраста в отличие от подростков с типичными, часто тяжёлыми формами заболевания, но и в его этиологической структуре. Установлено, что у детей раннего возраста наиболее частыми этиологическими факторами являются ЦМВ и ВГЧ-6 как моноинфекция или в сочетании с другими герпесвирусами, у детей старше 4 лет — ВЭБ как моноинфекция или в сочетании с реактивацией ВПГ-1,2. Описаны различия клинико-лабораторных проявлений инфекционного мононуклеоза смешанной этиологии от заболевания, вызванного ВЭБ инфекцией.

Впервые использован иммуногистоцитохимический метод выявления антигенов ВЭБ, ЦМВ, ВПГ-1,2 в лимфоцитах периферической крови не только с целью лабораторной диагностики, но и для подтверждения активности вирусного процесса с учётом характера экспрессии вирусных антигенов, а также контроля и коррекции терапии.

Теоретическая и практическая значимость работы

Расширены представления об инфекционном мононуклеозе как о поли-этиологичном герпесвирусном заболевании, развивающемся не только в результате первичного инфицирования, но в большинстве случаев вследствие реактивации герпесвирусной инфекции.

Научно обоснована необходимость комплексного этиологического обследования больных острым инфекционным мононуклеозом с использованием иммуноферментного анализа для выявления антител классов ^М к

герпесвирусам IV, V типов, IgG к вирусам I, II, IV, V и VI типов с определением индекса авидности, а также полимеразной цепной реакции для детекции ДНК ВЭБ и ВГЧ 6 типа в крови и слюне, ЦМВ - в слюне.

Установлена низкая частота выявления IgM к ВПГ-1,2, а также ДНК ЦМВ и ВПГ-1,2 в крови больных в остром периоде инфекционного мононуклеоза, что позволило обосновать объём необходимых лабораторных исследований.

Доказана эффективность иммуногистоцитохимического метода выявления маркёров активной ВЭБ, ЦМВ, ВПГ-1,2 инфекций в лимфоцитах периферической крови и аутопсийном материале для диагностики инфекционного мононуклеоза в случаях атипичного течения, смешанных инфекций и неблагоприятных исходов.

Научно обосновано включение противогерпетических препаратов в схемы терапии инфекционного мононуклеоза.

Основные положения, выносимые на защиту

• Инфекционный мононуклеоз является герпесвирусным заболеванием, вызываемым первичным инфицированием или реактивацией одного из вирусов IV, V, VI типов или их сочетанием, в большинстве случаев на фоне реактивации ВПГ-1,2.

• Клинико-лабораторные проявления инфекционного мононуклеоза зависят от типов, вызывающих его герпесвирусов, и возраста детей.

• Использование иммуногистоцитохимического метода позволяет повысить частоту выявления активной герпесвирусной инфекции у больных инфекционным мононуклеозом и осуществлять контроль и коррекцию противовирусной терапии.

Внедрение результатов научного исследования в практику

Результаты работы внедрены в практическую деятельность врачей клиники респираторных (капельных) инфекций и амбулаторно-поликлинического отделения ФГБУ НИИДИ ФМБА России, в диагностическую работу патоморфоло-гического отдела ФГБУ НИИДИ ФМБА России, в работу ОГУЗ «Инфекционная клиническая больница им. E.H. Павловского» г. Белгорода, ГУ «Республиканская инфекционная больница» г. Сыктывкара Республики Коми, ФГУЗ ЦМСЧ №91 ФМБА России г. Лесной Свердловской области, МУ «Пыталовская ЦРБ» г. Пыталово Псковской области. Результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре инфекционных заболеваний у детей ФПК и ПП для врачей ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ: 5 статей, в том числе в ведущих научных рецензируемых журналах - 2, а также материалы научно-практических конференций и труды III Съезда Российского общества детских патологов.

Заключение этической комиссии

Работа одобрена Локальным Этическим Комитетом при ФГУ НИИ детских инфекций Росздрава. Протокол № 3 от 12 февраля 2008 г.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены на IV конгрессе педиатров-инфекционистов (Москва, 2005 г.); XXVIII, XXIX, XXX Итоговых научно-практических конференциях «Актуальные вопросы инфекционных заболеваний у детей» (Санкт-Петербург, 2006, 2007, 2008 гг.); III съезде Российского общества детских патологов (Санкт-Петербург, 2008 г.); Объединённом Иммунологическом форуме (Санкт-Петербург, 2008 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях у детей: факторы риска, диагностика, терапия» (Санкт-Петербург, 2008 г.); Юбилейной конференции, посвященной 85-летию НИИ детских инфекций «Актуальные вопросы инфекционных заболеваний у детей» (Санкт-Петербург, 2012 г.); IV Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2012 г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Инфекции и инфекционная безопасность в гематологии и службе крови» (Санкт-Петербург, 2012 г.).

Диссертационная работа апробирована на заседании проблемной комиссии ФГБУ НИИДИ ФМБА России 09 февраля 2012 г. и Учёном Совете ФГБУ НИИДИ ФМБА России 22 февраля 2012 г.

Личный вклад автора

Проведён аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, собраны, изучены и проанализированы анамнестические данные, собраны данные из первичной медицинской документации. Автором осуществлён клинико-диагностический и терапевтический мониторинг 158 детей, больных ИМ различных возрастных групп, в динамике заболевания и ка-тамнестическое наблюдение после выписки из стационара в течение года. Результаты обследования занесены в компьютерную базу и проанализированы с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office Excel и Word 2007 для Windows ХР, StatSoft Statistica v.6.0. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет более 95%. Автором освоена и лично проводилась методика иммуногистоцитохимического исследования лимфо-цитарной взвеси на антигены ВЭБ, ЦМВ, ВПГ 1,2 типа (97%).

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 161 странице машинописного текста на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 34 рисунками, содержит 3 выписки из историй болезни. Список литературы включает 139 отечественных источников и 101 зарубежный источник.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Комплексное клинико-лабораторное обследование проведено у 158 пациентов в возрасте от 8 месяцев до 15 лет с синдромокомплексом инфекционного мононуклеоза, находившихся на лечении в отделении респираторных (капельных) инфекций ФГБУ НИИДИ ФМБА России г. Санкт-Петербурга. Диагноз заболевания устанавливали по характерной клинико-гематологиче-ской картине и лабораторным данным.

Клинико-лабораторные данные представлены в зависимости от возраста детей и этиологии ИМ. В 1 группу вошёл 91 ребёнок (57,6%) в возрасте от 0 до 3 лет; во 2 группу - 21 ребёнок (13,3%) от 4 лет до 6 лет; в 3 группу - 14 детей (8,9%) от 7 лет до 9 лет; в 4 группу - 32 ребёнка (20,2%) от 10 лет до 15 лет. В зависимости от этиологии выделены две группы: дети с ИМ-моноинфекцией -61 человек (38,6%) и ИМ-микстинфекцией - 97 человек (61,4%).

Лабораторное обследование проводили в динамике заболевания: на 13 день поступления в стационар и в период ранней реконвалесценции — через 10-15 дней после первого исследования. В последующем в течение года проводили катамнестическое наблюдение за 78 детьми, перенёсшими ИМ. Обследование включало: клинический анализ крови и общий анализ мочи; бактериологические посевы для идентификации микрофлоры носо- и ротоглотки, в том числе Corynebacterium diphtheriae для исключения дифтерии; биохимическое определение аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ); УЗИ органов брюшной полости; скрининговое обследование на ВИЧ-инфекцию (форма 50). При необходимости РА с диагностикумом Y.pseudotuberculosis I и Y.enterocolitica 03, 09 для исключения псевдотуберкулёза и иерсиниозной инфекции. У детей с повышением АлАТ проводили обследование на HBsAg, анти-HCV-суммарные, анти-HAV-IgM для исключения вирусных гепатитов. Все больные проконсультированы оториноларингологом и при необходимости неврологом.

Острую ВЭБ инфекцию подтверждали обнаружением LMP1 ВЭБ в лимфоцитах периферической крови и/или ДНК в крови, IgM к капсидному антигену ВЭБ (IgM VCA) и/или низкоавидных IgG к капсидному антигену (IgG VCA), а также IgG к комплексу ранних антигенов (IgG ЕА). У детей с клиническими симптомами ИМ первичную ВЭБ инфекцию подтверждали выявлением IgM VCA ВЭБ и/или низкоавидных IgG VCA, а также IgG ЕА. Острую цитомегаповирусную и герпетическую инфекцию диагностировали при обнаружении рр65 ЦМВ и антигенов ВПГ-1,2 в лимфоцитах периферической крови и/или ДНК в крови, IgM к ЦМВ и ВПГ-1. О первичной инфекции, вызываемой ЦМВ и ВПГ 1,2 типа, свидетельствовали специфические антитела класса IgM и/или низкоавидные антитела класса IgG к данным вирусам.

Для подтверждения и этиологической расшифровки ИМ использовали серологический метод (иммуноферментный анализ — ИФА) и прямые методы — полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и иммуногистоцитохимию (ИГЦХ).

Определение серологических маркёров ГВ при ИМ методом ИФА проводили в отделе вирусологии и молекулярно-биологических методов исследования (руководитель - д.б.н. Е.А.Мурина). Исследование включало в себя определение антител (АТ) класса ^М и УСА, ЕА и ЕВЫА ВЭБ; ^М и к антигенам ЦМВ, ВПГ-1; к антигенам ВПГ-2 и ВГЧ-6; индекс авидности антител класса УСА ВЭБ, ЦМВ и ВПГ-1,2. Серологические маркёры ГВ определяли в сыворотке крови пациентов с помощью стандартных тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). Определение индекса авидности проводили с помощью тест-систем ООО «НПО «Диагностические системы» (Нижний Новгород).

Постановку ПЦР осуществляли в отделе молекулярной микробиологии и эпидемиологии (руководитель - д.м.н., профессор С.В.Сидоренко). Определяли ДНК ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6, ВПГ-1,2 в сыворотке крови и слюне с помощью тест-систем производства ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора (Москва).

ИГЦХ метод проводили в лаборатории патоморфологии (руководитель в период 2004-2007 гг. — д.м.н., профессор Р.А.Насыров). Определяли латентный мембранный протеин 1 (ЬМР1) ВЭБ, антиген рр65 ЦМВ и антигены ВПГ 1,2 типа в лимфоцитах периферической крови с использованием специфических антител в отношении каждого представителя группы - моноклональные антитела к ВЭБ («МоуосаБ&а»), ЦМВ («ТЧоуосазЬ"а») и поликлональные антитела к ВПГ-1,2 («Оако»). Критериями оценки служили: интенсивность окраски (светло-коричневые, тёмно-коричневые) и размеры гранул (крупные, мелкие), их локализация (на клеточной стенке, в цитоплазме, ядре), количество гранул в одной клетке, наличие перинуклеарной экспрессии в агломератах лимфоцитов, количество содержащих АГ лимфоцитов. При этом в каждом мазке оценивали не менее 100 клеток в одном поле зрения. При наличии более 5% лимфоцитов, содержащих АГ (в виде гранул) результат реакции считался положительным. В зависимости от характера экспрессии исследуемые элементы делили на 4 группы: с отрицательной реакцией (—), слабоположительной (+), положительной (++) и резко положительной (+++). Реакция считалась резко положительной (+++) при наличии тёмно-коричневой перинуклеарной экспрессии АГ в агломератах лимфоцитов (скопление 6-30 «слипшихся» лимфоцитов в одном поле зрения); положительной (++) - при наличии тёмно-коричневых крупных гранул в количестве 6-15, расположенных в ядре и цитоплазме одного свободнолежащего лимфоцита; слабо положительной (+) - при наличии 5-6 светло-коричневых мелких гранул в одном лимфоците, расположенных в цитоплазме. Отрицательной считалась реакция при отсутствии всех перечисленных компонентов экспрессии антигена. В качестве контроля пропускали обработку специфическими антителами, результат при этом был отрицательный.

В качестве контрольной группы ИГЦХ методом обследовано 6 детей с острой респираторной инфекцией дыхательных путей. Результаты ИГЦХ на антигены герпесвирусов были отрицательные.

Приведены данные, проведённого совместно с врачами патологоанатомами лаб. патоморфологии НИИ детских инфекций, патоморфологического исследования одного ребенка (мальчика 10 лет), умершего от инфекционного мононуклеоза.

Математико-статистическую обработку данных исследования осуществляли на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office Excel и Word 2007 для Windows ХР, пакета программ по статистической обработке данных StatSoft Statistica v.6.0. При статистической обработке данных вычисляли среднее значение (М), среднее квадратичное отклонение (а) для количественных данных, относительную частоту наблюдения качественного признака у группы пациентов (Р), среднюю ошибку относительной величины (ш). Оценку достоверности различий средних проводили с помощью параметрического t-критерия Стьюдента для случаев нормально распределённых величин. При малом числе наблюдений и при оценке качественных переменных использовали непараметрические критерии - %-Пирсона, x2-ML. Различия считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-лабораторная характеристика и анамнестические особенности инфекционного мононуклеоза у детей в зависимости от возраста

Анализ клинико-анамнестических данных больных ИМ показал, что заболевание достоверно чаще регистрировалось в холодное время года, особенно в зимние и весенние месяцы (31,7%; р<0,05 и 39,2%; р<0,01 соответственно). В эпидемический процесс вовлекались преимущественно мальчики (61,4%; р<0,01), в том числе среди детей первых трех лет жизни (71,4% против 28,6%; р<0,001) и лишь среди подростков 10-15 лет - девочки (65,6% против 34,4%), что, вероятно, связано с возрастными особенностями их гормонального фона.

В возрастной структуре заболевших преобладали дети первых трёх лет жизни (57,6% от общего числа госпитализированных; р<0,001), причём пациенты первого года жизни составили 7,7%, в возрасте 2-3 лет - 65,9% от общего числа детей раннего возраста. Другие возрастные группы встречались реже: дети дошкольного возраста (4-6 лет) и младшего школьного возраста (7-9 лет) составляли 13,3% и 8,9% соответственно, у подростков ИМ регистрировали в 2,3 раза чаще по сравнению с детьми раннего школьного возраста (20¿2%).

Установлена низкая настороженность врачей на догоспитальном этапе в отношении инфекционного мононуклеоза, что отражается как в поздней госпитализации детей (55,1%; р<0,001) с ошибочными диагнозами (69,6%; р<0,001), так и в неправильной трактовке симптомов раннее перенесённых заболеваний, что приводит в последующем к формированию группы часто и длительно болеющих детей.

ИМ у большинства детей протекает в типичной форме с фебрильной лихорадкой, интоксикацией, острым аденоидитом, тонзиллитом с наложениями, генерализованной лимфаденопатией, гепатоспленомегапией, лимфомоноцитозом

с количеством атипичных мононуклеаров (AM) более 10%. Увеличился процент детей, переносящих ИМ с синдромом экзантемы (29,8%), что в 2 раза чаще литературных данных (Renn C.N. et al., 2002; Михайлова Т.А., 2008), при этом лишь в трети случаев имеется связь с антибактериальной терапией.

Анализ анамнестических данных позволил предполагать более раннее инфицирование детей первых трёх лет жизни ГВ, при этом предшествующие клинические проявления трактовались как ОРВИ, аденоидит, тонзиллит и др. Около трети больных раннего возраста перенесли ранее тонзиллит с наложениями (28,6%), у каждого пятого больного отмечали рецидивирующие отиты (19,8%), 13,2% детей наблюдались по поводу хронического аденоиди-та, 18,7% детей имели фебрильные судороги впервые в жизни и 12,1% детей перенесли в анамнезе герпетический стоматит. Клинические проявления герпетической инфекции в семье выявлены у 51,7% детей и у 7,7% обследованных пациентов имелись указания на лимфаденит у членов семьи.

Наибольшие клинические отличия инфекционного мононуклеоза выявлены у детей раннего возраста. У половины больных детей первых трёх лет жизни (47,2%) заболевание начиналось постепенно, с проявлений ринита с серозным отделяемым и затруднения носового дыхания при отсутствии симптомов интоксикации и повышения температуры. У 31,9% детей отмечали субфебрильную температуру до 37,8°С с первого дня заболевания при отсутствии симптомов интоксикации. В течение 4-7 дней у всех детей температура повышалась до фебрильных цифр, нарастали симптомы интоксикации, проявлявшиеся слабостью, сонливостью, утомляемостью.

У детей раннего возраста чаще развивался катаральный синдром (в 97,8% случаев ринит; р<0,001 и в 40,7% - кашель; х2-Пирсона, р<0,01), дольше сохранялась обструкция носового дыхания (2,2±0,9 нед. против 1,1±0,6 нед. у детей старше 10 лет; р<0,001), что затрудняло диагностику ИМ. Затруднение носового дыхания было связано не только с развитием ринита, но и с гипертрофией глоточной миндалины, которую выявляли во всех возрастных группах. Аденоиды II-III степени диагностировали достоверно чаще у детей 4-9 лет (91,4% против 24,2% у детей раннего возраста; р<0,001 и 15,6% у подростков; р<0,001). Основным клиническим проявлением при этом, являлся храп во сне, который, практически с одинаковой частотой, встречался у детей 4-6 и 7-9 лет (94,3% детей этих возрастных групп против 35,2% у детей в возрасте до 3 лет; р<0,001 и 40,6% - старше 10 лет; р<0,001). Установлено отсутствие увеличения глоточной миндалины на первом году жизни, а также максимальная частота гипертрофии tonsilla pharyngealis у детей старше двух лет (86,7% против 75% у детей в возрасте 1-2 лет). Максимальное увеличение аденоидов (до II-III степени) отмечали у детей в возрасте 2-3 лет (31,7% против 12,5% у детей младше двух лет; x2-ML, р<0,05).

Гипертрофию tonsillae palatinae выявляли у всех детей независимо от возраста. Увеличение нёбных миндалин II-III степени регистрировали у детей старше 1,5 лет с одинаковой частотой в каждой возрастной группе, со

средним показателем 79,1%. Отличительной особенностью являлось увеличение миндалин только до I степени у детей первого года жизни. На втором году жизни достоверно выше был процент выявления гипертрофии миндалин I-II степени (70,8% против 12,5% II-III степени; р<0,05). Налёты на миндалинах регистрировали у 73,8% детей первых трёх лет жизни, причём во всех возрастных группах частота их появления достоверно не различалась. Значительно отличался характер налётов в зависимости от возраста. Для детей первых трёх лет характерны белые точечные, островчатые, или в виде тонких полосок в лакунах наложения, не выходящие за пределы миндалин (69,2%). Аналогичный характер налётов отмечали у половины детей 4-9 лет и достоверно реже у подростков (6,3%; х2-Пирсона, р<0,001). Лакунарный тонзиллит регистрировали с одинаковой частотой во всех возрастных группах старше 4 лет (со средним показателем 45,8% против 3,3% у детей раннего возраста; х2-Пирсона, р<0,001). Язвенно-некротические налёты с образованием фибринозных плёнок выявляли только у детей старше 10 лет, причём в структуре тонзиллита с наложениями они составляли 50%. Ретроназальный тонзиллит развился у двух детей в возрасте 4 и 5 лет на фоне хронического аденоидита с гипертрофией миндалин III степени.

Лимфаденопатия относилась к наиболее ранним синдромам ИМ у детей первых трёх лет жизни, наряду с катаральными проявлениями, и носила генерализованный характер (100%). У детей в возрасте до двух лет отсутствовали характерные «пакеты» ЛУ, у пациентов 2-3 лет увеличение шейных ЛУ больше 3 см выявляли лишь в 16,5% случаев, что реже, чем у детей 7-9 лет (50%) и особенно у подростков старше 10 лет (84,4%; р<0,001). Заднешей-ные ЛУ диаметром 0,5-1,5 см представляли собой «цепочки», безболезненные при пальпации, эластичной консистенции. Переднешейные ЛУ были представлены тонзиллярной группой диаметром до 1-1,5 см. Бронхолёгоч-ные ЛУ регистрировали только у детей старше 7 лет: у одного ребёнка 8 лет и у подростков в 43,8%. Увеличение мезентериальных и ЛУ в воротах печени у детей младше двух лет не обнаруживали, в 2-3 года отмечали у половины детей (46,7% против 71,6% старше 4 лет; р<0,05).

Достоверных различий в частоте выявления гепатолиенального синдрома в зависимости от возраста не установлено. Большая выраженность гепатомегалии была характерна для детей моложе 10 лет, в том числе для детей первых трёх лет жизни. У детей раннего возраста печень пальпировали в среднем на 2,1±0,6 см ниже рёберной дуги, у детей 4-6 лет и 7-9 лет - на 3,2±0,7 см (р<0,001) и 2,5±1,0 см (р<0,05) соответственно, у пациентов 10-15 лет - на 1,7±1,0 см (р<0,01) ниже рёберной дуги. Средний размер селезёнки у больных первых 6 лет жизни был достоверно в 2 раза больше, чем у детей старше 10 лет, и составлял у детей раннего возраста 1,6±1,2 см, 4-6 лет- 1,9±1,5 см, 7-9 лет- 1,4±1,2 см, 1015 лет - 0,8±0,6 см ниже рёберной дуги (р<0,001). При биохимическом исследовании у 23,1% детей первых трёх лет жизни выявляли синдром цитолиза, что в 2 раза реже по сравнению с детьми старше 10 лет (56,3%; р<0,05). При этом уро-

вень гиперферментемии был ниже (57,8±3,5 ед/л против 90,4±0,7 ед/л у детей 4-9 лет и 141,7±3,1 ед/л в подростковом возрасте; р<0,001). Нарушения билирубинового обмена у детей раннего возраста не выявлено.

У детей первых трёх лет жизни экзантему диагностировали реже (20,9% против 50% у детей 7-9 лет и 46,9% у подростков) и только у 15,8% имелась связь с приёмом антибиотиков: амоксициллина (2 случая) и цефазолина (1 случай). Высыпания носили генерализованный характер и в отличие от детей старшего возраста проявлялись пятнисто-папулёзными, необильными, бледно-розовыми элементами, которые не сливались между собой. В 10,5% случаев отмечали петехиальные элементы на фоне пятнисто-папулёзного характера высыпаний. У 4 детей раннего возраста наряду с вышеописанными элементами выявляли везикулы на конечностях и туловище. У одного ребёнка 8 лет имела место многоформная экссудативная эритема.

Доминирующими изменениями в гемограмме детей первых трёх лет жизни являлись: нормоцитоз (51,7%), нейтрофилёз (34,1%), ускоренная СОЭ (73,6%; р<0,05), анемия (47,3%), атипичные мононуклеары в небольшом количестве до 10% (72,5%; р<0,01). Лимфоцитоз чаще определяли у подростков (81,3% случаев против 25,3% у детей первых трёх лет жизни; р<0,05). Моноцитоз был характерен для пациентов старше 4 лет с достоверным преобладанием у детей 7-9 лет (64,3%) и 10-15 лет (53,1%) по сравнению с детьми раннего возраста (2,2%; р<0,05).

Таким образом, установлено, что у детей в возрасте 0-3 лет превалировали лёгкие формы заболевания (40,7%; р<0,01), характеризовавшиеся постепенным развитием синдромокомплекса ИМ, который часто бывал неполным, особенностями лимфопролиферативного синдрома, появлением катаральных симптомов, отсутствием типичных изменений в гемограмме, что свидетельствовало об атипичном течении ИМ и обусловливало наибольшие трудности в клинической диагностике. Наиболее выраженные клинические проявления (тонзиллит с налётами, в том числе язвенно-некротического характера, генерализованная лимфаденопатия, в том числе с вовлечением бронхолёгочных и мезентериальных ЛУ, «пакеты» шейных ЛУ) и большая частота тяжёлых форм (34,4%; р<0,01), а также развитие неблагоприятных исходов заболевания, в том числе один случай летального исхода, отмечены у детей старше 10 лет.

Этиологическая структура и клинико-лабораторные отличия инфекционного мононуклеоза, вызванного моно- и смешанной

герпесв ярусной инфекцией у детей Использование иммуногистоцитохимического метода является основополагающим в формировании современного представления об этиологической структуре ИМ. Выявление антигенов ГВ в лимфоцитах периферической крови при ИМ позволило расширить спектр выявляемых герпесвирусов и оптимизировать этиологическую диагностику. Среди этиологических факто-

ров ИМ у детей доминировала ВЭБ инфекция (71,5%; р<0,001). В 37,3% выявляли ЦМВ, в 47,5% - ВПГ-1,2 и лишь в 17,4% - ВГЧ-б.

Этиологическая структура ИМ-моноинфекции включала равнозначные доли, представленные вирусами ВЭБ и ЦМВ, с небольшим преобладанием ВЭБ (42,6% и 31,2% соответственно). Изолированный ВГЧ-6 ИМ диагностировали у 9,8% больных. В 16,4% случаев у пациентов выявляли только маркёры ВПГ-1,2.

Установлено достоверное преобладание ИМ смешанной этиологии по сравнению с моноинфекцией (61,4% против 38,6%; р<0,01). Микстинфекцию у больных ИМ диагностировали чаще у детей раннего возраста (71,4% против 47,8% у детей старше 4 лет; р<0,05), при этом процент выявления только одного ГВ был в 2,5 раза ниже, чем двух и более вирусов (28,6%; р<0,001). Вероятно, данные особенности связаны с первичным инфицированием детей преимущественно в возрасте до 3-5 лет. Моно- и микстинфекцию у детей старшего возраста выявляли практически с одинаковой частотой (52,2% и 47,8% соответственно).

В структуре микстинфекции достоверно чаще выявляли сочетанную ВЭБ+ВПГ-1,2 инфекцию (49,5%; р<0,05). В 19,6% случаев ВЭБ сочетался с ЦМВ, в 11,3% выявляли три вируса одновременно. У 6,2% больных подтверждена цитомегаловирусная инфекция в сочетании с герпетической. ВГЧ-6 в сочетании с ВЭБ регистрировали у 9,3%, с ЦМВ - у 4,1 % пациентов (рис. 1).

ЙВЭБ+ЦМВ '■} ВЭБ+ВПГ ^ВЭБ+ВГЧ-6 гВЭБ+ЦМВ+ВПГ *ЦМВ+ВПГ № ЦМВ+ВГЧ-6

Рис. 1. Этиологическая структура ИМ-микстинфекции у детей.

Выявлены возрастные особенности этиологической структуры ИМ. У детей раннего возраста основным возбудителем ИМ в случаях моноинфекции являлся ЦМВ (53,9%), частота регистрации которого превышала выявление других ГВ в данной возрастной группе (х2-Пирсона, р<0,01) и в

19,6%

4$,5%

3,8 раза - у пациентов старше 4 лет (14,3%; ^Пирсона, р<0,001), а также ВГЧ-6 (19,2%; х2-Пирсона, р<0,05). ВЭБ ИМ, напротив, чаще диагностировали у детей старше 4 лет (68,6%; х2_Пирсона, р<0,001). В структуре смешанной ГВИ при ИМ у детей раннего возраста достоверно чаще выявляли сочетание ВЭБ+ЦМВ (26,2%) или ВЭБ+ВПГ-1,2 (44,6%), по сравнению с другими сочетаниями вирусов (х2-Пирсона, р<0,001). При этом ВЭБ в сочетании с ВПГ-1,2 диагностировали чаще, чем с ЦМВ (44,6% и 26,2% соответственно; х2-Пирсона, р<0,001). У детей старше 4 лет превалировало сочетание ВЭБ с ВПГ-1,2 (59,3%) или сочетание трёх вирусов (21,9%; х2-Пирсона, р<0,05). Другие сочетания ГВ встречались в единичных случаях.

Установлено, что при ИМ смешанном ВЭБ+ВПГ-1,2 этиологии (п=48) заболевание протекало тяжелее, сопровождалось острым началом, умеренно выраженной температурной реакцией, большей выраженностью интоксикационного, лимфопролиферативного синдромов, ранним развитием лакунар-ного или язвенно-некротического тонзиллита сопровождавшегося болями в горле, что не типично для ВЭБ ИМ (п=26). Лихорадка сохранялась достоверно дольше, в среднем 9,1±1,7 день (против 6,9±1,4 дней при ВЭБ ИМ; р<0,001). Выраженность лимфопролиферативного синдрома была достоверно выше, чем при ВЭБ ИМ - переднешейные ЛУ были увеличены до 2,7±0,7 см (против 1,6±0,9 см соответственно; р<0,001). В 1,5 раза чаще выявляли «пакеты» ЛУ шейной группы (рис. 2). У всех детей данной группы при проведении УЗИ определяли увеличенные ЛУ в воротах печени. Печень пальпировали на 3,1±1,1 см ниже реберной дуги (против 1,9±0,9 см ниже реберной дуги при ВЭБ ИМ; р<0,001). Средний размер селезенки был в 2,5 раза больше по сравнению с ВЭБ ИМ (р<0,001). При этом у детей не отмечали герпетических высыпаний на коже и слизистых.

Для ВЭБ+ЦМВ ИМ (п=19) были характерны выраженные изменения со стороны носоглотки в виде яркой гиперемии, отёчности слизистой оболочки, гипертрофии миндалин П-Ш степени при меньшем развитии синдрома тонзиллита с наложениями (47,4%). Установлена максимальная длительность лихорадки (14,5+1,1 дней против 6,8+1,3 дней у детей с ВЭБ ИМ; р<0,001) и в 2 раза дольше сохранялся гепатолиенальный синдром (р<0,05). Лимфопролифератив-ный синдром проявлялся в половине случаев увеличением передне- и задне-шейных ЛУ до 1,0 - 1,5 см в виде «цепочек» или образованием «пакетов» ЛУ размером 3,5+0,6 см (против 1,6+0,9 см у детей с ИМ ВЭБ; р<0,001) (см. рис. 2).

40% 20% 0%

< 10 дней

Выраженность лихорадки

Продолжительность лихорадки

60%

40%

20%

0%

1-2 см 2-3 см > 3 см

Увеличение лимфоузлов

+ ВЭБ ? ВЭБ+ВПГ-1,2 * ВЭБ+ЦМВ

Рис. 2. Выраженность и продолжительность клинических симптомов при инфекционном мононуклеозе разной этиологии.

Таким образом, комплексное этиологическое обследование детей с применением ИГЦХ метода позволило сформировать представление об инфекционном мононуклеозе как о полиэтиологическом герпесвирусном заболевании, чаще смешанной этиологии. Установлены возрастные различия этиологической структуры ИМ, при этом показано, что у детей раннего возраста этиологическим фактором чаще является ЦМВ, у детей старше 4 лет -ВЭБ. Выявлены различия клинической картины заболевания при моно- и смешанной герпесвирусной этиологии.

Серологический и молекулярно-генетический методы в диагностике герпесвирусных инфекций при инфекционном мононуклеозе у детей

Нами проведён анализ результатов различных методов этиологической верификации ИМ. Установлено, что АТ к ГВ в острый период ИМ выявляются лишь у половины больных. АТ острой фазы ВЭБ инфекции регистрировали с одинаковой частотой - в 41,8% случаев 1§М УСА и в 38,6% случаев

ЕА. Антитела класса ^О ЕВЫА, свидетельствующие о давнем инфицировании, также выявляли у половины обследуемых пациентов - 55,1%. АТ класса 1§М и к ЦМВ выявляли в 33,9% и 34,9% случаев соответственно, к ВПГ-1 - в 8,3% и 24,8%, ^О к ВПГ-2 - в 11,9%. Инфицированность ВГЧ-6 у детей составила 54,1%. Достоверных различий в частоте выявления 1§М УСА ВЭБ у детей первых трёх лет жизни и старшего возраста не получено (42,9% и 40,3% соответственно). АТ к ВПГ-1 обнаруживали в минимальном проценте случаев у детей раннего возраста и старше 4 лет (7,8% и 8,9% соответственно). Анализ результатов серологического исследования показал, что 1§М к ЦМВ чаще регистрировали у детей раннего возраста (42,2% против 22,2% у детей старше 4 лет; %2-Пирсона, р<0,05). При ИМ, обусловленном ВЭБ- или ЦМВ-моноинфекцией, обнаружение антител острой фазы более информативно (92,3% и 94,7% соответственно), чем при смешанной инфекции (53,9%; р<0,001 и 52,8%; р<0,01 соответственно). При ИМ, вызванном ВЭБ или ЦМВ в сочетании с ВПГ, не только отсутствовала неспецифическая реактивация выработки иммуноглобулинов, но имело место снижение антителообразования на фоне иммуносупрессирующего действия гер-песвирусов, что подтвердило низкую информативность серологических методов диагностики при смешанной инфекции.

Установлено, что у детей независимо от возраста типичный синдромо-комплекс ИМ может развиваться как в результате первичной ГВИ, так и её реактивации (рис. 3).

Рис. 3. Распределение больных ИМ в зависимости от авидности специсЬических антител 1еО к геипесвиоусам и возоаста.

В результате первичного инфицирования ИМ достоверно чаще развивался у детей раннего возраста при ВЭБ инфекции, у которых низкоавидные АТ 1§С УСА ВЭБ выявляли в 61,1% (против 10% у детей старше 4 лет; Пирсона р<0,001). У 38,9% детей раннего возраста ИМ являлся результатом реактивации ВЭБ (против 90% у детей старше 4 лет; р<0,05). При инфекционном мононуклеозе имела место исключительно реактивация латентной герпетической инфекции: при исследовании выявляли только высокоавидные АТ класса (100%). Высокоавидные АТ класса к ЦМВ также выявляли достоверно чаще, чем низкоавидные (94,6% и 5,4% соответственно; р<0,001).

Установлено, что наиболее часто используемые для диагностики ИМ серологические маркёры ГВ (специфические ^М) регистрируются лишь у половины больных первичной ВЭБ инфекцией (53,8%) и обнаруживаются при реактивации ВЭБ и ЦМВ (64% и 51,4% соответственно) (рис. 4).

100% 50% 0%

51,4

25,9

^М УСА ВЭБ

/Ш///

^М ЦМВ

1§С ВА 1ёО НА

^М ВПГ-1,2

% ^О НА * ВА

Рис. 4. Частота выявления 1§М у больных ИМ с наличием низкоавидных и высокоавидных специфических антител класса

Герпетическая инфекция характеризуется низким процентом выявления специфических ^М (25,9%) при её реактивации. Установлено, что наличие иммуноглобулинов класса 1§М не является достоверным признаком первичной инфекции, так как они могут вырабатываться и при реактивации ГВ. В тоже время отсутствие 1§М в крови не исключает реактивации вирусов и их этиологической значимости в развитии заболевания.

Установлено, что определение ДНК герпесвирусов методом ПЦР в двух биологических жидкостях расширяет возможности этиологической идентификации ИМ (рис. 5).

76,2

23,7

О О

ДНКВЭБ ДНКЦМВ ДНКВПГ ДНКВГЧ-6 Слюна ^ Кровь

Рис. 5 Частота выявления ДНК герпесвирусов в биологичческих средах методом ПЦР.

ДНК ВЭБ в слюне выявляли в 3 раза чаще по сравнению с результатом ПЦР крови (76,2% и 25,4% соответственно; р<0,01). Редкое обнаружение ВЭБ, вероятно, связано с развитием ИМ вследствие реактивации вируса, при которой результаты ПЦР крови менее информативны, чем при первичной инфекции, на что указывают литературные данные (Ьис1егег Я. й а1., 2005). Достоверные различия получены также при сопоставлении частоты детекции ДНК ВГЧ 6 типа в слюне и крови, причем в слюне вирус определяли в два раза чаще (52,4% и 23,7% соответственно; Пирсона, р<0,001). Установлено достоверно более редкое выявление ДНК ЦМВ в крови по сравнению с выделением вируса со слюной (3,4% и 38,1% соответственно; %2-МЬ, р<0,05), что сопоставимо с литературными данными (Егорова Н.Ю., 2006). ДНК ВПГ 1,2 типа методом ПЦР ни в одной биологической жидкости не выявляли.

Таким образом, анализ результатов серологической и молекулярно-биологической диагностики позволил установить, что ИМ развивался преимущественно в результате реактивации герпесвирусов: только у детей раннего возраста первичная ВЭБ инфекция выявлена у 61,1% детей, в отличие от пациентов старших возрастных групп, у которых заболевание развивалось преимущественно при реактивации ВЭБ и других герпесвирусных инфекций.

Иммуногистоцитохимический метод в диагностике герпесвирусных инфекций при инфекционном мононуклеозе, контроле и коррекции терапии

ИГЦХ методом проведено исследование лимфоцитарной взвеси 78 больных при госпитализации с диагностической целью и после проведения противовирусной терапии вифероном. Параллельно всем детям проводили серологическое обследование методом ИФА. При использовании ИГЦХ ме-

тода у 96,2% больных удалось установить этиологический фактор ИМ (р<0,001). Установлено преобладание в лимфоцитах периферической крови антигенов ВПГ-1,2 (85,9%) по сравнению с АГ ВЭБ и ЦМВ (56,4%; р<0,01 и 29,5%; р<0,001 соответственно). В 1/3 случаев выявляли в лимфоцитах только АГ ВПГ-1,2 (29,3%) или в сочетании с АГ ВЭБ (37,3%). Антигены трёх вирусов одновременно обнаружены в 14,7% случаев, у 8,0% детей в лимфоцитах определяли АГ ЦМВ в сочетании с ВПГ-1,2. Изолированная детекция АГ только ВЭБ и ЦМВ или их сочетание имели место в единичных случаях.

ИГЦХ исследование позволило установить преобладание экспрессии ВПГ-1,2 в лимфоцитах крови больных инфекционным мононуклеозом детей независимо от возраста (94,2% против 85,0%, соответственно).

У детей раннего возраста реже определяли АГ ВЭБ в лимфоцитах крови по сравнению с детьми старшего возраста (45,7% против 70,0% соответственно; х2 -Пирсона, р<0,05).

Обращает на себя внимание, что наиболее часто в лимфоцитах при ИМ у детей первых трёх лет жизни выявляли ВПГ-1,2 и их сочетание с ВЭБ по сравнению с ВПГ-1,2+ЦМВ (31,4% против 14,3% соответственно; у?— Пирсона, р<0,001) или тремя ГВ (11,4%; х2-Пирсона, р<0,05). У детей старше 4 лет наиболее часто выявляли сочетание ВЭБ+ВПГ-1,2 или АГ трёх ГВ (42,5% против 17,5% соответственно; х2-Пирсона, р<0,001) (рис. 6).

50% 40% 30% 20%

37,1 4 IА ■А- 3

; 3

Hi 22, ш 17,5

« : 2 9 ^ f кй т; II & т шиш

.ш. ivf-i : k -л" — ■ ш

Я 0-3 года

10% • п 5 ........2,9 а- ш 2,9 g = 2 5 = =4-15 лет

0%

ЦМВ ВЭБ+ЦМВ цмв+впг

ВЭБ ВПГ ВЭБ+ВПГ ВЭБ+ЦМВ+ВПГ

Рис. 6. Экспрессия антигенов ГВ в острый период инфекционного мононуклеоза в зависимости от возраста.

При сопоставлении результатов ИГЦХ и ИФА диагностики у одних и тех же больных установлено, что в острый период ИМ в лимфоцитах периферической крови экспрессия антигенов ГВ во всех случаях была выше, чем частота регистрации как IgM, так и IgG к ним. При этом различия были достоверны по отношению к ВЭБ (56,4% АГ ВЭБ против 26,9% IgM VCA ВЭБ; р<0,05) и высоко достоверны по отношению к ВПГ-1,2 (85,9% АГ ВПГ против 1,3% IgM и 26,9% IgG; р<0,001). Экспрессия АГ ЦМВ была минимальной, по сравнению с экспрессией АГ других ГВ, но также существенно выше, чем выявление AT острой фазы (29,5% АГ ЦМВ против 12,8% IgM ЦМВ; х2-Пирсона, р<0,001). Сопоставление частоты экспрессии АГ ГВ в лимфоцитах периферической кро-

ви и частоты выявления специфических АТ к соответствующим вирусам указывает на низкий гуморальный ответ к ним при ИМ.

В острый период ИМ слабоположительную реакцию АГ ВЭБ выявляли у 15,9% детей, АГ ЦМВ - у 43,5%, АГ ВПГ-1,2 - у 1,5%. Экспрессию АГ определяли в виде мелких светло-коричневых гранул, локализованных в цитоплазме отдельно лежащих лимфоцитов по 5-6 гранул в каждом лимфоците. При этом антитела острой фазы к ГВ при таком характере экспрессии определяли в 100% к ВЭБ, в 90% к ЦМВ. Антитела к ВПГ-1,2 у одного больного со слабоположительной реакцией отсутствовали. У 45,5% пациентов АГ ВЭБ определяли в виде мелких и крупных гранул тёмно-коричневого цвета, локализованных в цитоплазме и ядре отдельно лежащих лимфоцитов, в среднем по 6-16 гранул в одном лимфоците. Реакцию в данном случае расценивали как положительную (++). При таком характере экспрессии АГ ВЭБ антитела 1§М УСА ВЭБ выявляли у 55% детей. Экспрессию АГ ЦМВ в виде положительной реакции выявляли у 30,4% детей и только у одного ребёнка данной группы определяли одновременно 1§М к ЦМВ. 38,8% детей имели положительную экспрессию АГ ВПГ-1,2, при этом антитела к данным вирусам не были выявлены ни у одного ребёнка. У больных в острый период ИМ при расположении АГ ГВ в виде диффузной тёмно-коричневой перинукле-арной экспрессии в агломератах лимфоцитов реакцию расценивали как резко положительную (+++). Резко положительную экспрессию АГ ВЭБ выявляли у 38,6% пациентов, АГ ЦМВ - у 26,1%, АГ ВПГ-1,2 - у 59,7% детей. При таком характере экспрессии 1§М к данным вирусам выявляли только у 4 детей: ^М УСА ВЭБ у трёх детей и у одного ребёнка ^М ВПГ-1. Антитела острой фазы к ЦМВ не были выявлены ни в одном случае.

При анализе экспрессии АГ ГВ в лимфоцитах после 10-дневного курса лечения препаратом интерферона а-2 в свечах (вифероном) установлено достоверное снижение АГ ВЭБ в динамике (24,4% против 56,4% до лечения; р<0,05). Несмотря на тенденцию к уменьшению АГ ЦМВ и ВПГ-1,2, достоверных различий при сопоставлении частоты экспрессии до и после лечения не получено. После лечения АГ ВПГ-1,2 выявляли у 75,6% больных, ЦМВ -у 19,2%. Установлено также отличие не только в частоте выявления АГ, но и в изменении характера их экспрессии. В период реконвалесценции резко положительную экспрессию (+++) АГ ВЭБ после лечения не выявляли ни в одном случае (против 38,6% до лечения), и достоверно чаще выявляли в виде слабоположительной реакции (+) (63,2% против 15,9% до лечения; р<0,05). Динамика АГ ЦМВ была менее выраженной: сохранялась в 40% слабоположительная экспрессия АГ, увеличился процент положительной реакции (++) (53,3% против 30,4% до лечения), но при этом установлено уменьшение резко положительной реакции (6,7% против 26,1% до начала терапии). У пациентов с герпетической инфекцией выявлено отсутствие положительной реакции на виферонотерапию. Экспрессия ВПГ-1,2 характеризовалась сохранением в половине случаев резко положительной реакции

(+++) (54,2%) или положительной реакции (++) (44,1%). При этом низкий процент слабоположительной реакции на антигены ВПГ-1,2 в лимфоцитах периферической крови отмечали как до, так и после лечения. В периоде ре-конвалесценции у детей данной группы (п=59), независимо от выявления одного АГ ВПГ-1,2 или в комбинации с ВЭБ и ЦМВ, сохранялась постинфекционная астения, лимфопролиферативный синдром, проявлявшийся гипертрофией небных и глоточной миндалин, увеличением передне- и задне-шейных узлов до 1,0-1,5 см, затруднением носового дыхания, гепатомегали-ей. У 27,1% детей сохранялась субфебрильная температура, у 25,4% - катаральный синдром. В катамнезе наблюдали рецидивы ИМ у 1/3 больных или частые острые респираторные инфекции, у одного ребёнка диагностирован синдром Маршалла (PFAPA syndrome).

Летальные исходы ИМ редки, в связи, с чем исследование каждого секционного случая приобретает особое значение для расширения и углубления представлений об этиопатогенезе ИМ. По данным проведённого нами исследования аутопсийного материала отмечена однотипность морфологических изменений в органах, в виде выраженной мононуклеарной инфильтрации лимфатических узлов, нёбных миндалин, печени, почек, лёгких. При имму-ногистохимическом исследовании был выявлен антиген ВЭБ в микрососудах почек, мононуклеарах нёбных миндалин, что позволило подтвердить этиологию заболевания. Приведённые данные показали также, что выявление атипичных мононуклеаров в периферической крови остаётся важным вспомогательным методом в прижизненной диагностике инфекционного моно-нуклеоза даже при их небольшом количестве, в связи с возможной их концентрацией в паренхиматозных и лимфоидных органах.

Таким образом, иммуногистоцитохимическое исследование позволяет осуществлять этиологическую диагностику ИМ, контроль проводимой ин-терферонотерапии на основании мониторинга характера экспрессии антигенов герпесвирусов.

ВЫВОДЫ

1. Установлены возрастные особенности инфекционного мононуклеоза. У детей раннего возраста преобладают лёгкие и атипичные формы заболевания с развитием катарального и лимфопролиферативного синдромов, отсутствием «пакетов» лимфоузлов и количеством атипичных мононуклеаров в периферической крови менее 10%. Для детей старше 10 лет характерны типичные средне-тяжёлые и тяжёлые формы инфекционного мононуклеоза с развитием полного синдромокомплекса и количеством атипичных мононуклеаров более 10%, а также возможны неблагоприятные исходы, включая летальные.

2. Использование иммуногистоцитохимического метода достоверно повышает частоту выявления герпесвирусов у больных инфекционным мононуклео-зом (96,2%) и позволяет определять активность герпесвирусной инфекции при отсутствии специфического гуморального ответа. Установлено, что выработка

антител острой фазы к герпесвирусам существенно снижена при диффузной перинуклеарной экспрессии антигенов в агломератах лимфоцитов.

3. Доказано, что при инфекционном мононуклеозе, вызванном ВЭБ или ЦМВ, антитела острой фазы выявляются достоверно чаще, чем при смешанной инфекции (в 92,3%-94,7% случаев против 53,9%-52,8% соответственно). Первичную ВЭБ инфекцию в 61,1% случаев регистрируют у детей раннего возраста, в то время как у пациентов старше 4 лет инфекционный мононук-леоз в 90%-100% случаев обусловлен реактивацией герпесвирусов. ПЦР расширяет возможности этиологической диагностики, при этом чаще в крови и слюне определяется ДНК ВЭБ (25,4% и 76,2% соответственно) и ВГЧ 6 типа (23,7% и 52,4% соответственно).

4. В этиологической структуре инфекционного мононуклеоза во всех возрастных группах преобладает сочетанная герпесвирусная инфекция (61,4%), в случаях моноинфекции преимущественно выявляют ВЭБ (16,5%) или ЦМВ (12%). Для детей раннего возраста характерен цитомегаловирус-ный мононуклеоз (53,9%) как моноинфекция или в сочетании с ВЭБ (26,2%), а также мононуклеоз, вызываемый ВГЧ 6 типа (19,2%). Основным этиологическим фактором ИМ у детей старше 4 лет является ВЭБ (68,6%) и его сочетания с ВПГ-1,2 (59,3%).

5. При инфекционном мононуклеозе смешанной этиологии (ВЭБ+ВПГ-1,2) заболевание протекает тяжелее, с выраженным интоксикационным и лимфопролиферативным синдромами, развитием лакунарного или язвенно-некротического тонзиллита. При ВЭБ+ЦМВ этиологии инфекционного мононуклеоза выражены изменения со стороны носоглотки в виде отёчности слизистой оболочки при более редком развитии синдрома тонзиллита с наложениями, характерна максимальная длительность лихорадки и гепатолие-нального синдрома.

6. Иммуногистоцитохимическое исследование лимфоцитов периферической крови позволило установить сохранение выраженной перинуклеарной экспрессии антигенов ВПГ-1,2 (54,2%) по сравнению с ВЭБ и ЦМВ после проведения интерферонотерапии, что клинически проявлялось в длительном сохранении лимфопролиферативного синдрома с последующим рецидивирующим течением заболевания у 30% пациентов. Предложенный метод морфологического исследования экспрессии антигенов вирусов позволил обосновать необходимость коррекции терапии больных инфекционным мононуклеозом включением в схему лечения противогерпетических препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей раннего возраста с синдромокомплексом, включающим лихорадку, лимфаденопатию и острый тонзиллит, целесообразно проводить скри-нинговое серологическое обследование на ВЭБ, ЦМВ и ВГЧ-6 инфекции.

2. Для этиологической диагностики инфекционного мононуклеоза рекомендуется иммуногистоцитохимическое исследование лимфоцитов периферической крови с оценкой экспрессии антигенов ВЭБ, ЦМВ, ВПГ-1,2, ВГЧ-6 наряду с определением ДНК этих вирусов в слюне, также ВЭБ и ВГЧ-6 — в крови.

3. Для контроля проводимой противовирусной терапии необходимо использовать иммуногистоцитохимический метод выявления антигенов герпесвирусов в динамике.

4. При выявлении антигенов ВПГ в лимфоцитах периферической крови при инфекционном мононуклеозе целесообразно назначать противогерпе-тические препараты.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тактика иммунокоррегирующей терапии инфекционного мононуклеоза у детей / Г.Ф. Железникова, A.C. Левина, Е.В. Комелева (Шарипова), В.В. Иванова // Тезисы докладов IV съезда педиатров-инфекционистов. М., 2005. С. 104.

2. Комелева (Шарипова) Е.В., Иванова В.В., Насыров P.A. Исследование экспрессии антигенов вируса Эпштейна-Барр, простого герпеса и цитомегаловируса при инфекционном мононуклеозе у детей // Тезисы докладов научно-практической конференции «Терапия инфекционных заболеваний у детей: современные представления и нерешённые вопросы». СПб., 2005. С. 67.

3. Значимость герпесвирусов при инфекционном мононуклеозе / Е.В. Комелева (Шарипова), В.В. Иванова, P.A. Насыров, Е.А. Мурина, A.C. Левина // Тезисы докладов V Конгресса детских инфекционистов России. М, 2006. С. 70.

4. Комелева (Шарипова) Е.В., Иванова В.В., Насыров P.A. Исследование экспрессии антигенов вируса Эпштейна-Барр, простого герпеса и цитомегаловируса при инфекционном мононуклеозе у детей // Тезисы докладов VII Российского съезда инфекционистов. Н.Новгород, 2006. С. 157.

5. Клиническая характеристика хронических герпесвирусных инфекций у детей / A.C. Левина, В.В. Иванова, Е.В. Комелева (Шарипова), Е.А. Мурина, З.А. Осипова, М.В. Маньков // Тезисы докладов Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы смешанных инфекций у детей». СПб., 2007. С. 60.

6. Особенности инфекционного мононуклеоза у детей раннего возраста / Ю.В. Лобзин, Е.В. Шарипова (Комелева), И.В. Бабаченко, P.A. Насыров // Тезисы докладов VII Конгресса детских инфекционистов России. Детские инфекции (Приложение). М., 2008. С. 81.

7. Тяжёлые формы инфекционного мононуклеоза у детей: риск развития неотложных состояний, этиологическая и клинико-иммунологическая характеристика, оптимизация терапии / A.C. Левина, Е.В. Комелева (Шарипова), И.В. Бабаченко, Г.Ф. Железникова, P.A. Насыров // Тезисы

докладов Всероссийской научно-практической конференции: «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях у детей: факторы риска, диагностика, терапия». СПб., 2008. С. 66.

8. Иммуногистохимическое и патоморфологическое исследование инфекционного мононуклеоза в детском возрасте / P.A. Насыров, М.В. Маньков, Е.В. Комелева (Шарипова), H.A. Байбурина // Труды III съезда Российского общества детских патологов. СПб., 2008. С. 88-92.

9. Клинико-иммунологическая и этиологическая характеристика инфекционного мононуклеоза у детей раннего возраста / Ю.В. Лобзин, И.В. Бабаченко, Е.В. Комелева (Шарипова), A.C. Левина, P.A. Насыров, Г.Ф. Железникова, В.В. Иванова // Тезисы докладов Объединённого Иммунологического форума. Российский иммунологический журнал. 2008. Т. 2 (11), №2-3. С. 254.

10. Эффективность различных методов этиологической диагностики у часто болеющих детей с хронической Эпштейна-Барр и цитомегаловирусной инфекциями / И.В. Бабаченко, A.C. Левина, О.В. Седенко, Е.В. Шарипова (Комелева), В.В. Власюк, Е.А. Мурина, З.А. Осипова // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2009. Т. 37, № 2. С. 13-15.

11. Сравнительная эффективность методов этиологической диагностики у детей, больных хронической Эпштейна-Барр и цитомегаловирусной инфекцией / И.В. Бабаченко, A.C. Левина, О.В. Седенко, Е.В. Шарипова (Комелева), В.В. Власюк, Е.А. Мурина, З.А. Осипова // Тезисы докладов VIII Конгресса детских инфекционистов России. Детские инфекции (Приложение). М., 2009. С. 75-76.

12. Проблемные аспекты диагностики и терапии инфекционного мононуклеоза у детей / И.В. Бабаченко, A.C. Левина, Е.В. Шарипова (Комелева), О.В. Седенко, Е.А. Мурина, З.А. Осипова, В.В. Власюк // Тезисы докладов Российской научно-практической конференции «Высокотехнологичные виды помощи при инфекционных болезнях у детей». Журнал Инфектологии. СПб., 2009. Т. 1, № 2 (Приложение). С. 9-10.

13. Эффективность иммунокоррегирующей терапии при инфекционном мононуклеозе у детей / A.C. Левина, Г.Ф. Железникова, В.В. Иванова, И.В. Бабаченко, Е.В. Шарипова (Комелева), Н.Е. Монахова, Е.А. Мурина // Детские инфекции. 2009. Т. 8, № 1. С. 60-63 (Ведущий научный рецензируемый журнал).

14. Клинико-этиологические особенности инфекционного мононуклеоза у детей раннего возраста / Е.В. Шарипова (Комелева), Ю.В. Лобзин, И.В. Бабаченко, P.A. Насыров, В.В. Иванова, A.C. Левина // Детские инфекции. 2009. Т. 8, №1. С. 20-23 (Ведущий научный рецензируемый журнал).

15. Тяжёлые формы инфекционного у детей / A.C. Левина, И.В. Бабаченко, В.В. Иванова, Г.Ф. Железникова, Е.В. Шарипова (Комелева), P.A. Насыров, Н.Е. Монахова, Е.А. Мурина // Медицина экстремальных ситуаций. 2010. № 3 (33). С. 107-113.

16. Новый подход к дифференциальной диагностике синдрома инфекционного мононуклеоза герпесвирусной этиологии у детей: Усовершенствованная медицинская технология / И.В. Бабаченко, В.В. Иванова, Е.В. Шарипова (Комелева), A.C. Левина, Е.А. Мурина, З.А. Осипова, P.A. Насыров // Современные подходы к диагностике, терапии и профилактике инфекционных заболеваний у детей: Научные труды, том I [Под ред. Ю.В. Лобзина]. СПб., 2011. С. 111-129.

17. Бабаченко И.В., Насыров P.A., Шарипова (Комелева) Е.В. Клинико-этиологические варианты инфекционного мононуклеоза у детей: Учебное пособие для врачей // Современные подходы к диагностике, терапии и профилактике инфекционных заболеваний у детей: Научные труды, том I [Под ред. Ю.В. Лобзина]. СПб., 2011. С. 283-315.

18. Герпесвирусные инфекции у детей: Учебное пособие / A.C. Левина, И.В. Бабаченко, В.В. Иванова, Г.Ф. Железникова, О.В. Мельник, Е.В. Шарипова (Комелева) // Современные подходы к диагностике, терапии и профилактике инфекционных заболеваний у детей: Научные труды, том II [Под ред. Ю.В. Лобзина]. СПб., 2012. С. 447-520.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ AT

- антиген (ы)

- антитела

- вирус герпеса человека 6 (VI) типа

- вирус простого герпеса 1 (I) типа и 2 (II) типов

- вирус Эпштейна-Барр (IV типа)

- герпесвирусы

- герпесвирусные инфекции

- инфекционный мононуклеоз

- иммуногистоцитохимический метод

- лимфоузел (ы)

- цитомегаловирус (V типа)

- ранний антиген вируса Эпштейна-Барр

- нуклеарный антиген вируса Эпштейна-Барр

- капсидный антиген вируса Эпштейна-Барр

ВГЧ-6 ВПГ-1,2

ВЭБ ГВ ГВИ ИМ

игцх

ЛУ

ЦМВ

ЕА

EBNA (NA) VCA

Подписано в печать 09.04.2012 г. Заказ № 362. Формат бумаги 60 х 84/16. Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,0.

Типография ООО «ЛАДОГА» Санкт-Петербург, Выборгская наб., д. 29.