Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-лабораторная характеристика и профилактика нарушений фосфорно-кальциевого обмена у детей раннего и дошкольного возраста

На правах рукописи

¿У-

Стенникова Ольга Викторовна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА НАРУШЕНИЙ ФОСФОРНО-КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА У ДЕТЕЙ РАННЕГО И ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

14.00.09. - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Санникова Наталья Евгеньевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Павлов Геннадий Валерьевич

доктор медицинских наук, профессор Аверьянова Наталья Ивановна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства и социального развития»

Защита диссертации состоится «15» декабря 2005 года в 10.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.102.02. в Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развития» по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава, по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17.

Автореферат разослан «¿1 МОМфЛ 2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Е.Д. Рождественская

SoC^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы по данным Министерства здравоохранения РФ среди детей и подростков более чем в 2 раза возросла частота заболеваний и травм костно-мышечной системы [Щеплягина JI.A. и соавт., 2000; Бережков Л.Ф., 2001; Конь И.Я., 2004]. Распространенность патологии опорно-двигательного аппарата у детей и подростков Свердловской области с 1994 по 2004 г.г. увеличилась на 24,8% [Авдеева Е.М. и соавт., 2004].

Обращает на себя внимание рост алиментарно-зависимых состояний (рахит, анемия, гипотрофия), возникающих в результате дефицита тех или иных макро- и микроэлементов, и витаминов [Гончаренко В.Л., 1998; Максименко Л.Л., 1999; Романюк Ф.П., 2002; Левчук Л.В., 2003].

Известно, что дефицит кальция и витамина Д занимает одно из ведущих мест среди факторов риска развития остеопороза [Щеплягина Л А , 2002; Спиричев В.Б., 2003; Шилина Н.М., 2004; Коровина H.A., 2005]. Проведенные эпидемиологические исследования практически здоровых школьников и подростков показали, что снижение минеральной плотности кости (остео-пению/остеопороз) имеют 10-30% обследованных [Баранов A.A. и соавт., 2003; Щеплягина Л.А. и соавт., 2004; Назимова М.В., 2004].

Многие исследования отражают особенности фосфорно-кальцисвого обмена у детей первого года жизни и подростков, как в России, так и зарубежом [Дерябина Г.П., 1999; Щербавская Э.А., 2001; Щеплягина Л.А. и соавт., 2004; Коваленко Т.В., 2004, Lo S.F., 1997; Ambroszkiewicz J., 2002].

Однако требуется более углубленное изучение нарушений фосфорно-кальциевого метаболизма в раннем и дошкольном возрасте. С этих позиций возникает необходимость комплексных исследований особенностей минерального обмена у детей в динамике роСТат---

РЬс- национальна*!

БИБЛИОТЕКА I

¡яаш»

Цель работы. Оценить особенности фосфорно-кальциевого обмена у детей раннего и дошкольного возраста. Оптимизировать раннюю диагностику и профилактику дефицита кальция у детей в различные периоды детства.

Задачи:

1. Определить факторы риска развития нарушений фосфорно-кальциевого обмена у детей раннего и дошкольного возраста.

2. Выявить клинические маркеры нарушений фосфорно-кальциевого обмена у детей в динамике роста.

3. Установить особенности минерального обмена у обследованных детей по данным лабораторных исследований.

4. Уточнить схему профилактики и коррекции выявленных нарушений для детей в зависимости от возраста.

Научная новизна

За последние годы в городе Екатеринбурге и Свердловской области проведена комплексная оценка состояния фосфорно-кальциевого обмена у детей раннего и дошкольного возраста. Выявлена высокая частота нарушений фосфорно-кальциевого обмена у обследованных детей всех возрастных групп. Так, гипокальциемия диагностирована у 81% детей первого года, у 27 % - с 1 до 3-х лет и у 33% дошкольников соответственно.

Установлено, что ведущими факторами риска развития нарушений кальциевого обмена являются неблагоприятное течение антенатального периода (гестоз, угроза невынашивания беременности, фетоплацентарная недостаточность), отсутствие эффективной витаминно-минеральной профилактики у матерей во время беременности и в периоде лактации, ранний перевод детей на нерациональное искусственное вскармливание. Перенесенный на первом году жизни рахит, перинатальное поражение центральной нервной системы, частые заболевания респираторного и желудочно-кишечного тракта оказывают влияние на возникновение нарушений минерального обмена в детской популяции.

Найдены клинические и лабораторные маркеры нарушений фосфорно-кальциевого обмена, указывающие на наличие и выраженность дефицита кальция у детей в зависимости от возраста. На основании результатов исследования рекомендовано выделять латентную и манифестную формы дефицита кальция. К дошкольному возрасту степень выраженности клинических симптомов нарастает и коррелирует со снижением ионизированного кальция. Определен уровень ионизированного кальция, остеокальцина в сыворотке крови в норме, что позволяет своевременно диагностировать нарушения минерального обмена у детей раннего и дошкольного возраста

Оптимизирована схема профилактики и коррекции нарушения фосфорно-кальциевого обмена с уточнением доз витамина ДЗ и витаминно-минеральных препаратов в зависимости от степени выраженности дефицита кальция и возраста детей.

Практическая значимость

Результаты клинических и лабораторных исследований доказали необходимость ранней диагностики и своевременного осуществления мероприятий по профилактике и коррекции нарушений фосфорно-капьциевого обмена.

Предложена схема клинико-лабораторного обследования детей раннего и дошкольного возраста для установления степени выраженности дефицита кальция и оценки эффективности коррекции при нарушениях фосфорно-кальциевого обмена.

Показана целесообразность динамического наблюдения за детьми первых трех лет жизни, перенесших рахит и (или) перинатальное поражение ЦНС в грудном возрасте, как групп риска по развитию отклонений в физическом развитии, патологии костно-мышечной системы.

Уточнена схема эффективной коррекции и профилактики нарушений фосфорно-кальциевого обмена у детей грудного, раннего и дошкольного возраста с использованием препаратов витамина ДЗ, специализированных детских молочных продуктов, витаминно-минеральных комплексов, обогащенных кальцием и витамином Д.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Отсутствие эффективной витаминно-минеральной профилактики у матерей во время беременности и лактации, ранний перевод на нерациональное искусственное вскармливание, перенесенный на первом году жизни рахит повышают риск дальнейших нарушений фосфорно-кальциевого обмена у детей раннего и дошкольного возраста на 18-27%.

2. Недостаточность кальция в рационе питания детей раннего и дошкольного возраста оказывает выраженное влияние на возникновение нарушений фосфорно-кальциевого обмена (х2=23,67; р<0,0000).

3. Снижение ионизированного кальция ниже 1,22 ммоль/л, повышение остеокальцина в сыворотке крови более 41 нг/мл следует рассматривать, как латентную форму нарушения костного метаболизма у детей раннего и дошкольного возраста.

Снижение показателей общего и ионизированного кальция (ниже 1,16 ммоль/л), повышение уровня общей щелочной фосфатазы более 730 ЕД/л в сыворотке крови, снижение суточной экскреции кальция с мочой ниже 1,5 ммоль/сут в сочетании с выраженными патологическими симптомами со стороны костно-мышечной системы является проявлением манифестной формы дефицита кальция.

4. Использование витамина ДЗ в дозе 1000 МЕ для детей первого года жизни, назначение специализированной молочной смеси «ШРРЗ» и витаминно-минерального комплекса «Кальцемин», содержащих 240-250 мг кальция, дополнительно к основному рациону питания детям раннего и дошкольного возраста способствует эффективной профилактике нарушений фосфорно-кальциевого обмена.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу консультативного кабинета

поддержки грудного вскармливания, рационального питания и здоровья детей

при кафедре пропедевтики детских болезней Уральской государственной медицинской академии, в МДОУ № 32 г. Екатеринбурга, МДОУ №44 г. Сысерти. Научные выводы и практические рекомендации включены в учебный курс для студентов педиатрического факультета УГМА, семинарские занятия для интернов и клинических ординаторов УГМА.

Полученные данные целесообразно использовать в работе детских поликлинических отделений лечебно-профилактических и муниципальных образовательных учреждений, реабилитационных отделений детских стационаров и поликлиник.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии - 2000» (Омск, 2000); итоговых научных конференциях НОМУС УГМА (Екатеринбург, 2002, 2003, 2004); I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002); I Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование ребенка» (Пермь, 2002); VII Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, 2003) - материалы исследований представлены на постерной сессии в рамках конкурса молодых ученых; IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004); X Съезде педиатров России (Москва, 2005); IX Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Даянь - Китай 2005); научно-практической конференции «Современные аспекты питания и ухода за детьми раннего возраста» (Новосибирск, 2005); ежегодных научно-практических городских и областных конференциях, посвященных актуальным вопросам микронутриентной обеспеченности матери и ребенка, вскармливания и питания детей раннего возраста (Екатеринбург).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 171 страницах компьютерного текста и coctohi из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 147 отечественных и 39 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 59 таблицами, 23 рисунком.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в Уральской Государственной Медицинской Академии. Набор клинического материала осуществлялся на базе консультативного кабинета поддержки грудного вскармливания, рационального питания и здоровья детей, а также муниципальных дошкольных образовательных учреждений (МДОУ) № 32, № 44 г. Екатеринбурга и г. Сысерти.

Под наблюдением находилось 184 ребенка в возрасте от 2-х месяцев до 7 лет. На основании морфофункциональных возрастных особенностей организма обследуемые составили 3 группы: I группа - дети от 2 месяцев до 11 месяцев и 29 дней 73 человека (39,6%), II группа - от 1 до 3-х лет 41 человек ( 22,3%), III группа - от 4 до 7 лет 70 человек (38,1 %) (рис.1). Формирование групп осуществлялось с использованием1 стратифицированной рандомизации. Выборка репрезентативная.

По результатам клинико-лабораторного исследования среди обследованных детей выделили три разновозрастные группы для проведения коррекции дефицита кальция: I группа - от 2-х до 5 месяцев (35 человек), II группа - от 1,5 до 3-х лет (41 человек) и III группа - с 4-х до 7 лет (50 человек). Каждая группа детей была однородной по возрасту, социальному статусу семей, характеру соматической патологии. Дети без нарушений фосфорно-кальциевого обмена составили группу сравнения.

Анализировались данные анамнеза по течению беременности и родов; наличию витаминно-минеральной профилактики у матерей в периоде беременности и лактации на основании специально разработанных анкет и амбулаторных карт детей.

Клиническая оценка состояния здоровья детей включала изучение особенностей периода новорожденности; характера вскармливания на первом году жизни. Организация питания детей раннего и дошкольного возраста осуществлялась в соответствии с рекомендациями, разработанными Институтом питания PAMII и утвержденными МЗ РФ, №1100/904-99-115, Москва. - 1999 г. Объективно оценивался суточный рацион питания по 10-ти дневным меню-раскладкам с подробной характеристикой по основным показателям: энергетической ценности, содержанию белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ.

Проводилась оценка физического развития с определением уровня биологической зрелости, морфофункционального статуса и состояния опорно-двигательного аппарата (региональные стандарты «Оценка физического развития детей Свердловской области от 0 до 16 лет», 2002), нервно-психического развития (до 3-х лет) по методике К.Л. Печоры, Э.Л. Фрухг (1983) и Г.В. Пантюхиной с соавт. (1996).

Лабораторный комплекс исследований включал определение биохимических показателей крови (общий, ионизированный кальций, неорганический фосфор, уровень общей щелочной фосфатазы), суточной экскреции кальция с мочой, остеокальцина в сыворотке крови.

Определение уровня общего кальция, неорганических фосфатов, общей щелочной фосфатазы в сыворотке крови проводилось стандартным колориметрическим методом на анализаторе «Clema. Baier express plus» (США).

Ионизированный кальций в сыворотке крови определялся с помощью ионоселективных электродов на анализаторе Easylyte Calcium «Medica» Со (США) с пересчетом к значению pH = 7,4.

Уровень остеокальцина измеряли с помощью иммуноферментного анализа в сыворотке крови с использованием тест-системы «Nordic Bioscience Diagnostics A/S N-MID Osteocalcin One Step ELISA» - двухцентрового иммуноферментного теста на анализаторе «Multiskan Ascent», на базе лаборатории Областной клинической больницы №1 (заведующий лабораторией - профессор В.В .Базарный).

Определение суточной экскреции кальция с мочой как наиболее информативного показателя костной резорбции, проводили методом атомной абсорбции на анализаторе Регкт-Е1тег 403 (США) на базе Института высокотемпературной электрохимии УрОРАН.

Всего 184 ребенка

п = 73

грудного возраста от 2-х до 5 месяцев

I

п = 41

раннего возраста с 1,5 до 3-х лет

Основная

группа

п = 58

Группа сравнения

п= 15

Основная

группа п = 26

Группа сравнения

п= 15

п 70

дошкольного возраста

с 4-х до 7 лет

Основная Группа

группа сравнения

П = 50 п = 20

Объективное обследование:

♦Данные анамнеза (течение антенатального, неонатального периода, наличие сопутствующих заболеваний, характер вскармливания на первом году жизни, анализ суточного рациона питания детей раннего и дошкольного возраста);

♦Оценка физического развития с определением уровня биологической зрелости и морфофункционального статуса;

♦Оценка нервно-психического развития у детей до 3-х лет;

Л

Лабораторные методы исследования

Сыворотка крови:

"Общий кальций; ♦Неорганический

фосфор; ♦Общая щелочная фосфатаза

Сыворотка крови: •Общий кальций; ♦Неорганический фосфор; "Общая щелочная

фосфатаза; ♦Ионизированный кальций, ♦Остеокальцин Моча: ♦Суточная экскреция кялмшя с мочой

X

Сыворотка крови:

♦Общий кальций; ♦Неорганический

фосфор; ♦Общая щелочная

фосфатаза; ♦Ионизированный кальций; Моча: ♦Суточная экскреция кялытия с мочой

Коррекция нарушения фосфорно-кальциевого обмена

?

Основная группа п=20 Витамин ДО~«ВигантоЛ»

в дозе 1000 МЕ Группа сравнения п—15

Витамин ДЗ «Вигантол» в позе 500 МЕ

Основная грушш п-20 Специализированная молочнаяемвсь «ШРРЗ» Группа сравнения п=15 безквррекции

Основная группа п=30 Витамшмо-минеральный комплекс «Каньцемин» Группа сравнения п-20 без коррекции

Рисунок 1. Дизайн исследования

Результаты лабораторных исследований в работе представлены в единицах международной системы (СИ) и обработаны методами вариационной статистики. Значимость различий между относительными величинами оценивалась путем расчета критерия х2 (хи-квадрат) с поправкой Йетса и двусторонним критерием Фишера. Для установления корреляционных взаимосвязей ряда показателей использовался линейный коэффициент корреляции Пирсона (г). При отсутствии нормального распределения признаков применялись методы непараметрической статистики и ранговой корреляции Спирмена и gamma (С. Гланц, 1999), логистической регрессии с расчетом показателя отношения шансов (ОШ, logit р) для каждого признака (О.Ю. Реброва, 2003). При проведении корреляционного анализа учитывались только результаты с достоверным уровнем различия (р<0,05 и менее). Математическая обработка проведена на персональном компьютере IBM - PC Pentium III с использованием пакета программ Microsoft Exel 2000, Statistica 5.5. Для уточнения этиологической роли и оценки эффективности лечебно-профилактического воздействия использовались методы эпидемиологической статистики с расчетом атрибутивного риска (AR) или доверительных интервалов для относительного риска (RR) и показателя ЧБНЛ (В.В. Власов, 2001; И.А. Кельмансон, 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ анамнестических данных показал высокую распространенность осложненного течения беременности. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез имели 78,3% женщин (гестоз в 53,8%, фетоплацентарная недостаточность в 44,02%, угроза невынашивания в 36,9%). Хроническая соматическая патология диагностировалась у 64,1%. Анемией страдали более половины матерей. Урогенитальные инфекции выявлены в 47,8% случаев.

Неблагоприятное течение родового периода (слабость родовой деятельности, оперативное родоразрешение, преждевременные роды) отмечалось у 20,1% женщин.

Установлена высокая частота (64,7%) раннего искусственного вскармливания с использованием неадаптированных или частично адаптированных молочных смесей (42,4%). В группе детей раннего возраста изучение 10-дневного рациона питания выявило дефицит по белкам (28,3% от суточной потребности), жирам (35%) и избыток углеводов (108,7%). Дошкольники имели недостаточность по всем основным компонентам: белкам (34,3%), жирам (25%) и углеводам (25%) Ежедневно дети обеих возрастных групп недополучали около половины суточной потребности кальция, что связано с качественным несоответствием продуктового набора в рационе питания детей (широкое потребление колбасы и колбасных изделий вместо мяса и птицы, ежедневное употребление чипсов, газированных напитков, концентратов супов и т.д.).

Анализ состояния здоровья детей показал, что в 60,9% случаев наблюдалось перинатальное поражение ЦНС гипоксического, травматического или смешанного генеза разной степени выраженности. На первом году жизни отмечалась высокая частота рахита (55,9%). Дисбактериоз кишечника диагностирован у 71,9% детей, при этом микробный пейзаж характеризовался преобладанием Staph, aureus, Klebsiella pneumonia, E. colli. В старшем возрасте патология желудочно-кишечного тракта в виде хронических энтероколитов встречалась в 42,9% случаев.

Установлены факторы риска, приводящие к нарушению фосфорно-кальциевого обмена у детей в раннем и дошкольном возрасте. Гестоз II половины беременности повышает риск развития дефицита кальция на 40,2% (АР=40,2%; р<0,001), фетоплацентарная недостаточность - на 20,9% (АР=20,9%; р<0,02), отсутствие эффективной витаминно-минеральной профилактики у женщины во время беременности и в периоде лактации - на 18,2% (АР=18,2%; р<0,01), раннее искусственное вскармливание - на 20,3% (АР=20,3%; р<0,02), перенесенный на первом году жизни рахит на 27,3% (АР=27,3%; р<0,01). В ходе исследования установлены положительные корреляционные связи между низким уровнем кальция и перинатальным поражением ЦНС (г=0,63; р<0,05), частыми респираторными инфекциями (г=0,6; р<0,05) в грудном возрасте.

Оценка физического развития в группах раннего и дошкольного возраста выявила значительное число детей с отставанием по уровню биологической зрелости (в 20,2% и 35,7% соответственно), к периоду дошкольного возраста в 1,5 раза возрастал процент резкой дисгармонии (рис.2,3).

дети до 3-х лет дети 4-7 лет

Ш соответствует паспортному возрасту * □ отстает от паспортного возраста □ опрежает паспортный возраст

Рисунок 2. Физическое развитие у обследованных детей раннего и дошкольного возраста (%)

дети до 3-х лет дети 4-7 лет

□гармоничный □дисгармоничный ■ резко дисгармоничный

Рисунок 3. Морфофункциональный статус обследованных детей раннего и дошкольного возраста (%) Нервно-психическое развитие (НПР) оценивали у детей до 3-х летнего возраста. I группу НПР имели 87,7%, и только 12,3% обследованных отставали в развитии на 1 эпикризный срок по показателям движения общие (До) и движения руки (Др). Дети старше года в 53,7% случаев отставали в нервно-психическом развитии по показателям: навыки (Н) и активная речь (Ра). Выявленные отклонения у старших детей мы расценили, как проявление остаточных явлений перинатального поражения центральной нервной системы.

Клиническое обследование показало, что для младенцев грудного возраста преобладающими стали признаки вегетативных нарушений в виде повышенной потливости, «облысения» затылочной области и нарушения сна. Частота

нарушений со стороны костно-мышечной системы у обследованных детей представлена на рисунке 4.

1- увеличение лобных, затылочных бугров

2 - развернутая нижняя

| апертура грудной клетки

3 - О-образные деформацм нижних конечностей

4 - кариес зубов единичные

р<0,002 5 - кариес зубов ^^ множественный

0,0001 ^Н 6- снижение мышечного toi

27.1 """"" 7 - сколиоточеская -35,9

осанка

3 4 5 6 7 8 □ дети до 3-х лет ■ дети с 4-х до 7 лет

8 - сутуловатая осанка 9 9 - плоскостопие

Рисунок 4. Частота патологических симптомов со стороны костно-мышечной системы у детей в зависимости от возраста (%)

Наряду с клиническими симптомами со стороны костно-мышечной системы у 57,1% младенцев диагностированы признаки дисбиоза кишечника, а у 47,3% детей хронические заболевания кишечника.

Анализ результатов лабораторных исследований выявил высокую частоту гипокальцисмии среди обследованных детей. Достоверно чаще снижение показателей общего кальция наблюдалось на первом году жизни (р<0,001).

Средние показатели неорганического фосфора во всех группах соответствовали нормативным значениям. Уровень общей щелочной фосфатазы (ОЩФ) у детей увеличивался в 1,5-2 раза, но достоверно более высокие средние значения (р<0,001) определены на первом году жизни (1509,9±57,0 ЕД/л). Снижение показателей ионизированного кальция в сыворотке крови дети раннего возраста имели в 43,9% случаев, дошкольники -в 62,9% соответственно. Установлено, что уровень дисгармоничного физического развития в значительной мере зависел от степени снижения ионизированного кальция р<0,002).

В основной группе детей среднее значение показателя костного формирования - остеокальцина (ОК) достоверно выше (р<0,001), чем в контрольной группе (69,5±2,9 нг/мл и 45,7±2,88 нг/мл соответственно). В целом показатели остеокальцина у детей от 1,5 до 3-х лет высокие, что связано с особенностями процессов костного ремоделирования и интенсивным остеосинтезом в раннем детстве.

Наличие дефицита кальция подтверждено снижением средних значений суточной экскреции кальция с мочой в основной группе у детей раннего (0,81±0,14 ммоль/сут) и дошкольного возраста (0,7710,06 ммоль/сут), что достоверно ниже (р<0,001; р<0,05), чем в контрольной.

Результаты комплексного клинико-лабораторного обследования детей раннего и дошкольного возраста позволили нам выделить:

1) группу детей без нарушений фосфорно-кальциевого обмена;

2) группу детей с латентным дефицитом кальция, характеризующимся минимальными клиническими симптомами со стороны костно-мышечной системы (позднее прорезывание молочных зубов, единичный кариес, умеренное снижение мышечного тонуса) и сопровождающимся снижением ионизированного кальция ниже 1,22 ммоль/л, повышением остеокальцина в сыворотке крови более 41 нг/мл, снижением суточной экскреции кальция с мочой;

3) группу детей с манифестацией дефицита кальция (явный дефицит кальция) проявляющейся выраженными патологическими симптомами со стороны костно-мышечной системы: множественный кариес (р<0,003), снижение мышечного тонуса (р<0,05), нарушение осанки (р<0,001), деформация нижних конечностей (р<0,02) в сочетании со значительным снижением показателей общего и ионизированного кальция (ниже 1,16 ммоль/л), повышенным уровнем общей щелочной фосфатазы более 730 ЕД/л, снижением суточной экскреции кальция с мочой ниже 1,5 ммоль/сут.

Сравнительный анализ биохимических показателей фосфорно-кальциевого обмена в зависимости от формы дефицита кальция приведен в таблице 1.

Таблица 1.

Показатели фосфорно-кальциевого обмена при латентной и манифестной

форме дефицита кальция (М±т)

Показатели I группа (без нарушений обмена кальция) п =28 II группа (латентный дефицит кальция) п = 62 III группа (явный дефицит кальция) п = 21

Общий кальций, (ммоль/л) 2,46 ± 0,02 2,47 ± 0,02* 2,05 ± 0,03 *, **

Ионизированный кальций, (ммоль/л) 1,25 ±0,006 1,17 ± 0,004* 1,15 ±0,005*, **

Неорганический фосфор, (ммоль/л) 1,47 ±0,04 1,48 ±0,03 1,24 ±0,05*,**

Общая щелочная фосфатаза, (ЕД/л) 1164,8 ±51,7 1091,1 ±30,6* 1049,7 ±58,7*, **

Суточная экскреция кальция с мочой, (ммоль/сут) 2,21 ± 0,09 0,79 ± 0,07* 0,88 ±0,09*,**

*р < 0,05 - в сравнении с первой группой;

** р < 0,05 - в сравнении со второй группой.

Процентное распределение латентного и явного дефицита среди обследованных детей в зависимости от. возраста представлено на рисунке 5.

1 - 3 года 4-7 пет □ латентный дефицит кальция ■ явный дефицит кальция

Рисунок 5. Частота латентного и явного дефицита кальция у

обследованных детей в зависимости от возраста (%) Исследование показало, что чем больше степень дефицита кальция, тем выше частота встречаемости клинических симптомов со стороны костно-мышечной системы (АР= 20,5 - 42,1%, р<0,001). Прослежена наиболее сильная связь уровня ионизированного кальция и вероятности развития кариеса (logit

р=8,0; р<0,0007), плоскостопия р=7,03; р<0,02), нарушения осанки р=2,2; р<0,0000). Полученные нами данные свидетельствуют о высокой распространенности нарушений ФКО у детей грудного, раннего и дошкольного возраста в условиях города Екатеринбурга и Сысертского района.

Выявленные взаимосвязи позволяют уточнить схему профилактики и коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена у детей в зависимости от возраста.

С целью изучения эффективности применения 500 МЕ витамина ДЗ для профилактики рахита, среди детей грудного возраста выделили основную группу, получавшую масляный раствор витамина ДЗ «Вигантол» в дозе 1000 МЕ, и группу сравнения, которой назначили витамина ДЗ в дозировке 500 МЕ ежедневно. Основанием для увеличения дозы витамина ДЗ до 1000 МЕ послужили более выраженные признаки нарушений со стороны вегетативной нервной системы у детей, ранее получавших витамин ДЗ в дозе 500 МЕ.

Анализ изменения основных биохимических показателей у детей грудного возраста при использовании профилактической дозы витамина ДЗ (500 МЕ) показал достоверно низкие средние значения общего кальция и неорганического фосфора в сыворотке крови (р<0,0000). При этом увеличение дозы витамина ДЗ до 1000 МЕ способствует нормализации основных показателей обмена кальция (табл. 2).

Таблица 2.

Динамика показателей фосфорно-кальциевого обмена на фоне коррекции

витамином ДЗ у детей грудного возраста (М±ш)

Показатели Основная группа п=20 Р< 1:2 Группа сравнения п=15 Р< 3:4

1 2 3 4

Общий кальций, ммоль/л 2,05±0,08 2,59±0,05 * 0,000 2,55±0,09 2,38±0,06 0,000

Неорганический фосфор, ммоль/л 1,6 ±0,19 1,5 ±0,16 * - 1,47±0,14 1,27±0,05 0,000

Общая щелочная фосфатаза, ЕД/л 1613,6± 82,3 1299,0 ± 140,7* 0,000 1538,1 ± 123,5 1543,0 ± 94,3

* р< 0,05 - в сравнении с показателями контрольной группы.

Методы регрессионного и корреляционного анализа позволили доказать наличие тесной связи между увеличением дозы витамина ДЗ до 1000 МЕ и снижением вероятности развития гипокальциемии и симптомов острого рахита у детей на первом году жизни (1о£Я р—4,7; р<0,03; г=0,62; р<0,05).

Для коррекции дефицита кальция у детей раннего возраста нами использовалась специализированная молочная смесь «Н1РРЗ» (производство компании ИРР, Австрия), обогащенная кальцием. Дети основной группы принимали смесь «ШРРЗ» ежедневно по 220 мл (235,4 мг кальция) в течение 11,5 месяцев дополнительно к суточному рациону питания. На фоне проводимой коррекции произошло достоверное увеличение показателей фосфорно-кальциевого обмена в сыворотке крови и моче (табл. 3).

Таблица 3.

Динамика показателей фосфорно-кальциевого обмена на фоне коррекции

смесью «ШРРЗ» у детей 1-3 лет (М±ш)

Показатели Основная группа п=20 Р< Группа сравнения п=21 Р<

до после 1:2 ДО после 3:4

1 2 3 4

Общий кальций, ммоль/л 2,4 ± 0,04 2,49±0,02 0,001 2,47±0,02 2,45±0,02 0,002

Ионизированный кальций, ммоль/л 1,18±0,01 1,24±0,01 * 0,000 1,24±0,01 1,22±0,01 0,000

Неорганический фосфор, ммоль/л 1,48±0,08 1,55±0,05 0,002 1,52±0,05 1,48±0,04 0,008

Экскреция кальция с мочой, ммоль/сут 0,7±0,15 1,22±0,11 * 0,000 1,69±0,16 1,47±0,13 0,02

Общая щелочная фосфатаза, ЕД/л 1222,0±50,2 п=15 1099,0 ± 29,7* 0,000 1 1186,1±46, 8 п-10 1150,5± 41,6 0,01

Остеокальцин, нг/л 69,5±2,9 п=15 76,3±4,2 * 0,000 45,7±2,88 п=10

*р < 0,05 - в сравнении с показателями контрольной группы.

Прием молочной смеси «HiPP3» в периоде раннего возраста позволяет уменьшить абсолютный риск развития нарушений осанки (САР=32,9%; р<0,01), снижения мышечного тонуса (САР=51,7%; р<0,001).

Для детей дошкольного возраста при наличии нарушений фосфорно-кальциевого обмена нами применен препарат «Капьцемин» (производство компании Sagmel, США). На фоне ежедневного получения 250 мг кальция в составе витаминно-минерального комплекса «Капьцемин» в течение 1-1,5 месяцев произошла нормализация показателей обмена кальция (табл. 4).

Таблица 4.

Динамика показателей фосфорно-кальциевого обмена на фоне коррекции препаратом «Кальцемин» у детей 4-7 лет (М±т)

Показатели Основная группа п=20 Р< 1:2 Группа сравнения п=21 Р< 3:4

ДО после ДО после

1 2 3 4

Общий кальций, ммоль/л 2,26±0,05 2,44+0,02 * 0,000 2,4+0,04 2,41+0,04 -

Ионизированный кальций, ммоль/л 1,15+0,01 1,23+0,01 * 0,000 1,15+0,06 1,12+0,03 0,05

Неорганический фосфор, ммоль/л 1,34*0,04 1,53+0,04 * 0,000 1,43+0,05 1,45+0,06 -

Экскреция кальция с мочой, ммоль/сут 0,82+0,08 2,1 ±0,08 * 0,000 0,79+0,11 0,78+0,09

Общая щелочная фосфатаза, ЕД/л 1161,5±63, 4 1025,9+ 47,3* 0,000 944,9+ 26,2 982,3+ 41,7 0,00 2

*р < 0,05 - в сравнении с показателями контрольной группы.

Получение витаминно-минерального комплекса «Кальцемин» в дошкольном возрасте позволяет уменьшить вероятность снижения мышечного тонуса (1о§к р=15,6; р< 0,00003), развития запоров (1о§Н р=5,9; р< 0,0000), позднего появления постоянных зубов (1о£Й р=1,6; р< 0,00000).

Таким образом, нами изучено влияние дополнительного введения кальция и витамина ДЗ в суточный рацион питания детей с учетом возрастных физиологических механизмов восстановления нарушенного обмена.

Оптимальным для профилактики и коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена является повышение дозы витамина ДЗ до 1000 МЕ на первом году жизни, назначение специализированной молочной смеси «I Ш'РЗ» в период раннего детства, витаминно-минерального комплекса «Кальцемин», содержащего физиологические дозы кальция и витамина ДЗ, у детей дошкольного возраста.

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска развития нарушения фосфорно-кальциевого обмена у детей раннего и дошкольного возраста являются: отсутствие витаминно-минеральной профилактики у матерей во время беременности и в периоде лактации (АР=18,2%; р<0,01), ранний перевод на нерациональное искусственное вскармливание (АР=20,3%; р<0,02), перенесенный в грудном возрасте рахит (АР=27,3%; р<0,01).

2. Суточный рацион питания детей раннего и дошкольного возраста характеризуется недостаточным содержанием кальция (44,6% и 43,8% соответственно), что оказывает выраженное влияние на возникновение нарушения фосфорно-кальциевого обмена (х2=23,67; р<0,0000).

3. Несмотря на проведение специфйческой профилактики рахита в течение первого года жизни, гипокальциемия диагностируется у значительного числа детей грудного (81%), раннего (27%) и дошкольного (33%) возраста.

4. Установлена значительная доля детей раннего и дошкольного возраста с латентной формой дефицита кальция (43,9% и 62,9% соответственно), Манифестная форма дефицита кальция (остеопатия) проявляется выраженными патологическими симптомами со стороны костно-мышечной системы: множественный кариес, снижение мышечного тонуса, нарушение осанки, деформация нижних конечностей. Уровень ионизированного кальция (ниже 1,16 ммоль/л) в сыворотке крови в значительной степени ("£=9,11', р<0,002) влияет на формирование дисгармоничного физического развития детей, что свидетельствует об углублении кальциевого дефицита (у 30% обследованных) к 4-7 годам.

Доказана высокая эффективность назначения витамина ДЗ в дозе 1000 МЕ детям первого года жизни, специализированной молочной смеси «Н1РРЗ» в периоде раннего детства, витаминно-минерального комплекса «Кальцемин», содержащего физиологические дозы кальция и витамина Д, детям дошкольного возраста с целью профилактики и коррекции нарушения фосфорно-кальциевого обмена.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Оценка состояния здоровья детей групп риска, начиная с грудного возраста, должна предусматривать раннюю диагностику нарушений фосфорно-кальциевого обмена в условиях амбулаторно-поликлинического обслуживания и стационара.

С целью массового скрининга состояния кальциевого обмена целесообразно внедрить в клиническую и лабораторную практику анализ суточной экскреции кальция с мочой как неинвазивного и информативного теста.

Для установления степени выраженности показателей кальциевого дефицита, помимо стандартных показателей фосфорно-кальциевого обмена рекомендуется определение уровня ионизированного кальция и остеокальцина в сыворотке крови.

Для профилактики нарушений фосфорно-кальциевого обмена детям в возрасте 3-4 недель жизни, находящихся на естественном вскармливании и родившихся в зимне-весенний период года необходимо увеличить профилактическую дозу витамина ДЗ до 1 ООО МЕ/сут. Детям, находящимся на рациональном искусственном вскармливании назначать витамин ДЗ с учетом отсутствия клинических критериев латентных и манифестных форм дефицита кальция в дозе 500 МЕ/сут. Детям раннего возраста дополнительно в суточный рацион питания следует ежедневно вводить 240-250 мг кальция со специализированными детскими молочными продуктами (молочная смесь «ИРРЗ» и др.). Детям дошкольного возраста, посещающим образовательные учреждения необходимо назначать витаминно-минеральные комплексы («Кальцемин» и др.), содержащие

физиологические дозы кальция и витамина ДЗ в течение 1-1,5 месяцев (3-4 курса в год).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Стенникова О.В. Особенности обмена кальция у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы / О.В Стенникова, Н.В. Легонькова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых. - Омск, 2000. - С. 23 24.

2. Особенности состояния здоровья и минерального обмена у детей, находящихся на раннем искусственном вскармливании / И.В.Вахлова, Г.М Филатова, Ю.В. Долматова, О.В. Стенникова // Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее: материалы VII конгресса педиатров России. Москва, 12-14 февраля 2002 г. - М., 2002. - С.51.

3. Санникова Н.Е. Состояние здоровья и особенности фосфорно-кальциевого обмена у дегей раннего возраста, находящихся на разных видах вскармливания / Н.Е. Санникова, О.В. Стенникова // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: материалы 57 научной конференции молодых ученых и студентов. Екатеринбург, 25-26 апреля 2002 г. - Екатеринбург. 2002. - С. 273 - 274.

4. Особенности минерального обмена у детей раннего возраста и пути его коррекции / Н.Е. Санникова, И.В. Вахлова, М.А. Сырочкина, Ю.В. Долматова, О.В. Стенникова // Здоровье и образование ребенка: материалы I научно-практической конференции. Пермь, 25-27 сентября 2002 г. -Пермь. 2002.-С.ЗЗЗ.

5. Особенности минерального обмена у детей раннего возраста / Н.Е. Санникова, И.В. Вахлова, Ю.В. Долматова, О.В. Стенникова // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы I всероссийского конгресса. Москва, 16-19 октября 2002 г. - М., 2002. - С. 196.

6. Санникова Н.Е. К вопросу диагностики и профилактики нарушений фосфорно-кальциевого обмена и состояния здоровья детей, находящихся на разных видах вскармливания / Н.Е. Санникова, О.В. Стенникова, И.В. Вахлова // Омский научный вестник. - 2002. - №6. - С. 236.

7. Санникова Н.Е. Профилактика нарушений фосфорно-кальциевого обмена у детей, находящихся на грудном вскармливании / Н.Е. Санникова, О.В. Стенникова // Современные проблемы профилактической педиатрии: материалы VIII Конгресса педиатров России. Москва, 18-21 февраля, 2003 г.-М„ 2003.-С. 347.

8. Стенникова О.В. Состояние фосфорно-кальциевого обмена у детей раннего и дошкольного возраста, находящихся в ДОУ / О.В. Стенникова, И.В. Вахлова, JI.B. Крылова // Актуальные проблемы педиатрии: материалы IX Конгресса педиатров России. Москва, 10-12 февраля 2004 г. - М., 2004. -С. 399.

9. Стенникова О.В. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена у детей, посещающих детские дошкольные учреждения / О.В. Стенникова // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: материалы 59 научной конференции молодых ученых и студентов. Екатеринбург, 21-22 апреля 2004 г. - Екатеринбург. 2004. - С. 132 - 133.

10. Санникова Н.Е. Результаты клинических испытаний молочной смеси для детей в возрасте от 8 месяцев до 3 лет / Н.Е. Санникова, О.В. Стенникова // Вопросы детской диетологии. - 2004. - Т.2. - №4. - С. 49 - 52.

11. Состояние минерального обмена кормящих женщин и детей раннего возраста, проживающих в Урало-Сибирском регионе, и обоснование программы работы консультативного центра по поддержке грудного вскармливания и здоровья детей / Н.Е. Санникова, И.В. Вахлова, М.А. Сырочкина, Ю.В. Долматова, О.В. Стенникова, Ю.М. Байков // Вестник Уральской государственной медицинской академии. - 2004. - Вып. 3. - С. 46 - 49.

12. Санникова Н.Е. Эффективность кор кальциевого обмена у детей раннего воз Н.Е. Санникова, О.В. Стенникова // Ве медицинской академии. - 2004. - Вып.З.

13. Стенникова О.В. Влияние молочной фосфорно-кальциевого обмена у детей р Н.Е. Санникова // Пути повышения эфф детям: Сб. материалов X Съезда педиатров России. Москва, 8-10 февраля 2005 г.-М., 2005.-С.500.

14. Санникова Н.Е. Коррекция нарушений кальциевого обмена у детей, посещающих дошкольные учреждения с использованием продукции компании «Данон» / Н.Е. Санникова, О.В. Стенникова, И.В. Вахлова // Здоровье семьи - XXI век: Материалы IX

Международной научной конференции. Даянь (Китай), 28 апреля-8 мая 2005 г. - Даянь, 2005. - С. 288 - 289.

»22 5 8 2

РНБ Русский фонд

2006-4 26240

Подписано в печать /¿7 11 0$ Формат бумаги 60*84. Бумага для множительных аппаратов. Печать плоская Усл. Печ. л. 1,5

Заказ <!£.0 Тираж №0 экз. Издательство

Уральского государственного экономического университета Екатеринбург, ул. 8 Марта, 62

ПОПУрГЭУ

Уральский государственный экономический университет

Актуальность проблемы

В современных условиях состояние здоровья детей имеет выраженную тенденцию к ухудшению, В последние годы происходит неуклонный рост числа 'заболеваний м травм костио-мышечной системы. По данным Министерства здравоохранения РФ, в 90-е годы XX века среди детей и подростков более чем в 2 раза возросла частота дайной патологи и [t 1,90,92,120]. За 10 лет по Свердловской области распространенность заболеваний костно-мышечной системы и опорно-двигательного аппарата увеличилась на 24,8% [87],

Обращает на себя внимание рост алиментарно-зависимых состояний (рахит, анемия, гипотрофия), возникающих в результате дефицита тех или иных витаминов, макро- и микроэлементов. Причиной их развития может быть влияние неблагоприятных экологических факторов, снижение социального благополучия населения, что приводит к нарушению иутриентного обмена иа ранних этапах формирования детского организма [23,69,84,100].

Для обеспечения здоровья и работоспособности в детском возрасте необходимо адекватное поступление в организм микроэлементов, принадлежащих к числу незаменимых пищевых факторов [38,95,102,174).

Дефицитные состояния представляют важную проблему в педиатрии. За последние годы возрос интерес клиницистов к различным аспектам кальциевого метаболизма. Большое количество работ в отечественной н зарубежной литературе посвяшеио оценке фосфорно-кальцневого обмена у детей первого года жизни [7,29,82,J 10,142]. Изучается состояние костного метаболизма у детей - подростков а норме и при различной патологии 194,112,148,182].

Известно, что дефицит кальция и витамина Д занимает одно из ведущих мест среди факторов риска развития остеопороза [54,76,113t 134,137].

Публикации последних лет убедительно свидетельствуют о достаточно высокой распространенности остсопении и остеопороза в детском возрасте [17,26,351- Проведенные эпидемиологические исследования практически здоровых школьников и подростков показали, что снижение минеральной плотности (остеопенню/остеопороз) имеют 10-30% обследованных в зависимости от возраста [39,89*97],

Однако не до конца решенным остается вопрос об этнопатогенезе нарушений фосфорно-кальцневого метаболнзма в раннем и дошкольном возрасте. С этих пошипи возникает необходимость комплексных исследований особенностей минерального обмена у детей в динамике роста и путях профилактики и коррекции его нарушений.

Цель работы. Оценить особенности фосфорно-кальциевого обмена у детей раннего н дошкольного возраста. Оптимизировать раннюю диагностику и профилактику дефицита кальция у детей в различные периоды детства.

Задачи и ее л слонян ни:

1. Определить факторы риска развития нарушения фоефорно-кальциевого обмена у детей на основании анамнестических данных.

2, Выявить клинические маркеры нарушения фосфорно-кальциевого обмена в динамике роста.

3- Установить особенности минерального обмена у обследованных детей по данным лабораторных исследований. 4. Уточнить схему профилактики и коррекции выявленных нарушений у детей в зависимости от возраста.

Научная но r тип

За последние годы в городе Екатеринбурге н Свердловской области проведена комплексная оценка состояния фосфорно-калшисво1х» обмене у детей грудного» раннего и дошкольного возраста Выявлена высокая частота нарушений фосфорно-кальцневога обмена у обследованных детей всех возрастных групп. Так гнпокальциемня диагностирована у 81% детей первого года, у 27 % - с I до 3-х лет и у 33% дошкольников соответственно,

Установлено, что веду ниши факторами риска развития нарушений кальциевого обмена являются неблагоприятное течение антенатального периода (гестоз, угроза невынашивания беременности, фето-плаиентарная недостаточность), отсутствие эффективной витамин но-минеральной профилактики у матерей ао время беременности и в периоде лактации, ранний перевод детей ид нерациональное смешанное ил н нскусственное вскармливание. Перенесенный на первом году жизни рахит, перинатальное поражение центральной нервной системы, частые заболевания респираторного и желудочно-кишечного тракта также повышают вероятность возникновения нарушений минерального обмена в детской популяцин.

Определены клинические и лабораторные маркеры нарушений фосфорно-калыдиевого обмена, указывающие на наличие и выраженность дефицита кальция у детей в зависимости от возраста. На основании результатов исследования рекомендовано выделять латентную н манифестную формы дефицита кальция. К дошкольному возрасту происходит увеличение степени выраженности клинических симптомов, характерных для дефицита кальция. Определен нормальный уровень содержания ионизированного кальция, остеокалытна в сыворотке крови и моче, что позволяет своевременно диагностировать нарушений минерального обмена у детей раннего и дошкольного возраста

Оптимизирована схема профилактики и коррекции нарушения фосфорно-кальиневого обмена с уточнен нем доз витамина Д и внтам heiho-минеральных препаратор в зависимости от степени выраженности дефицита кальция н возраста детей.

Практическая значимость

Результаты клинических л лабораторных исследований доказали необходимость ранней диагностики и своевременного осуществления мероприятий по профилактике и коррекции нарушений фосфорно-капьцнсвого обмена.

Предложена схема клмннко-лабораторного обследования детей раннего и дошкольного возраста для установления степени выраженности дефицита кальция, оценки эффективности коррекции при нарушениях фосфорно-кальциевого обмена.

Показана целесообразность динамического наблюдения за детьми первых трех лет жизни, перенесших рахит и (или) перинатальное поражение ЦНС в грудном возрасте, как групп риска по развитию отклонений в физическом развитии, патологии костно-мышечной системы.

Уточнена схема эффективной коррекции н профилактики нарушений фосфорно-к&чьциевого обмена у детей грудного, раннего и дошкольного возраста с использованием препаратов витамина Д, специализированных детских молочных продуктов, внтамннн о-минеральных комплексов, обогащенных кальцием и витамином Д.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в работу консультативного кабинета поддержки грудного вскармливания, рационального питания и здоровья детей при кафедре пропедевтики детских болезней Уральской государственной медицинской академии, в МДОУ № 32 г Екатеринбурга, МДОУ №44 г. Сыссртн- Научные выводы н практические рекомендации включены н учебный курс для студентов педиатрического факультета УГМА, семинарские занятия для нктернов и клинических ординаторов УГМА

Полученные данные целесообразно использовать в работе детских поликлинических отделений лечебно-профилактических и муниципальных образовательных учреждений* реабилитационных отделений детских стационаров и поликлиник, Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 14 работ, Основные положения диссертации доложены н обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии - 2000» (Омск, 2000); итоговых научных конференциях НОМ УС УГМА (Екатеринбург, 2002, 2003, 2004); I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии н детской хирургии» (Москва, 2002); I Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование ребенка» (Пермь, 2002); VII Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профнлактической педиатрии» (Москва, 2003) - материалы исследований представлены на постерной сессии в рамках конкурса молодых ученых; IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004); X Съезде педиатров России (Москва* 2005); IX Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Даянь - Китай 2005); научно-практической конференции «современные аспекты питания и ухода детей раннего возраста» (Новосибирск. 2005); ежегодных научно-практических городских и областных конференциях, посвященных актуальным вопросам микронутрнентной обеспеченности матери и ребенка, вскармливания и питания детей раннего возраста (Екатеринбург). Основные положения* выносимые на lauiuiy

1. Отсутствие эффективной антаминно-мннеральной профилактики у матерей во время беременности и лактации, ранний перевод на нерациональное искусственное вскармливание, перенесенный на первом году жизни рахит повышают риск развития нарушения фоефорно-кальииевого обмена у детей раннего и дошкольного возраста на 18-2794.

2, Недостаточность катьцня в рационе питания детей раннего и дошкольного возраста оказывает выраженное влияние на возникновение нарушений фосфорно-качьиневого обмена (3^=23,67; р<0.00001).

3, Снижение ионизированного кальция ниже 1,22 ммоль/л, повышение остеокальцина в сыворотке крови более 41 нг/мл следует рассматривать как латентную форму нарушения костного метаболизма у детей раннего и дошкольного возраста.

Снижение показателей общего и ионизированного кальция (ниже 1,16 м моль/л), повышение уровня общей щелочной фосфатазы более 730 ЕД/л а сыворотке крови, снижение суточной экскреции кальция с мочой ниже 1,5 ммоль/сут в сочетании с выраженными цитологическими симптомами со стороны костно-мышечной системы является проявлением манифестной форма дефицита кальция.

Использование витамина ДЗ в дозе 1000 ME для детей первого года жнзнн, назначение специализированной молочной смеси «ШРРЗ» н витаминно-мннеральиого комплекса «Кадьцемнн», содержащих 240-250 мг кальиня, дополнительно к основному рациону питания детям раннего и дошкольного возраста способствует эффективной профилактике нарушений фосфорно-кальцневого обмена,

Объем и структура диссертации

Диесертащ1я изложена на 171 страницах компьютерного текста* иллюстрирована 59 таблицами, 23 рисунками. Диссертации состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, клинических примеров, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 187 отечественных и зарубежных авторов (148 и 39 соответственно).

ВЫВОДЫ

Факторами риска развития нарушения фосфорно-кальциевого обмена у детей раннего и дошкольного возраста являются: отсутствие витамннно-минеральной профилактики у матерей во время беременности н в периоде лактации (АР=*|8,2%; р<0,01), ранний перевод на нерациональное искусственное вскармливание (АР=20,3%; р<0,02), перенесенный в грудном возрасте рахит (АР=27,3%; р<0,01).

Суточный рацион питания детей раннего н дошкольного возраста характеризуется недостаточным содержанием кальция (44,6% и 43,8% соответственно), что оказывает выраженное влияние на возникновение нарушения фосфорно-кальциевого обмена (3^=23,67; р<0,0000).

Несмотря на проведение специфической профилактики рахита в течение первого года жизни, гипокальцнемия диагностируется у значительного числа детей грудного (81%), раннего (27%) н дошкольного (33%) возраста.

Установлена значительная доля детей раннего и дошкольного возраста с латентной формой дефицита кальция (43,9% и 62,9% соответственно). Манифестная форма дефицита кальция (остеопатия), проявляется выраженными патологическими симптомами со стороны костно-мышечной системы; множественный кариес, снижение мышечного тонуса, нарушение осанки, деформация нижних конечностей Уровень ионизированного кальция (ниже 1,16 ммоль/л) в сыворотке крови в значительной степени <х3=9.71; р<0,002) влияет на формирование дисгармоничного физического развития у детей, что свидетельствует об углублении кальциевого дефицита (у 30% обследованных) к 4-7 годам,

Доказана высока» эффективность назначения витамина ДЗ в дож 1000 ME детям первого года жнзнн, специализированной молочной смеси wHiPP3» я периоде раннего детства, витамин ио'мннерального комплекса «.Кадьцемии», содержащего физиологические дозы кальция и витамина Д. детям дошкольного возраста с целью профилактики и коррекции нарушения фосфорно-кальцневого обмена.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценка состояния здоровья детей групп риска, начиная с грудного возраста, должна преду сматривать раникзю диагностику нарушений фосфорно-кальциевого обмена в условиях амбулаторно-полнклннического обслуживания и стационара.

2. С целью мониторинга за состоя ннсм фосфорно-кальциевого обмена целесообразно внедрить в клиническую практик)' анализ суточной экскреции кальцня с мочой как неинвазнвного и информативного теста.

3. Для установления степени выраженности показателей кальциевого дефицита, помимо стандартных показателей фосфорно-кальциевого обмена рекомендуется определение уровня ионизированного кальцня и остеокальцина в сыворотке крови,

4. Для профилактики нарушений фосфорно-кальциевого обмена детям в возрасте с 3 недель жизни, находящихся на естественном вскармливании и родившихся в зимне-весенний период года необходимо увеличить профилактическую дозу витамина ДЗ до I ООО МЕ/сут, Детям, находящимся на рациональном искусственном вскармливании от 500 МЕ/сут, с учетом отсутствия клинических критериев латентных н манифестных форм дефицита кальция доза витамина ДЗ может оставаться прежней (500 ME). Детям раннего возраста дополнительно в суточный рацион питания следует ежедневно вводить 240-250 мг кальция со специализированными детскими молочными продуктами (молочная смесь «HiPP3», творожок «Растншка» н др.), Детям дошкольного возраста, посещающим образовательные учреждения необходимо назначать внтамиико-мннерадыше комплексы («Кальцемнн» и др.), содержащие физиологические дозы кальния к витамина ДЗ в течение I-1,5 месяцев (3-4 курса в год),

147