Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-лабораторная диагностикатоксикогенной фазы отравлений прижигающими веществами у детей

На правах рукописи

РГБ ОД

14 ш т

Белькова Татьяна Юрьевна

Клинико-лабораторная диагностика

токсикогенной фазы отравлений прижигающими веществами у детей

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск 2002 г.

Работа выполнена в институте педиатрии и репродукции человека ГУ «Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Российский Государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова (г. Москва)

Защита диссертации состоится мая 2002г. в У часов на заседании диссертационного Совета Д 001.038.02 в ГУ «Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН»

Адрес: 664003,г.Иркутск,ул.Тимирязева 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН» по адресу:

664003,г.Иркутск,ул.Тимирязева 16.

Автореферат разослан /^"апреля 2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

В.В. Долгих

Е.С. Филиппов В.В. Альбот

¿//9. 4-4,0

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

В общей структуре современной острой химической травмы отравления прижигающими веществами составляют 4,6-21,8% [Дербоглав В.К., 1987 Васильков В.Г., Алпатов ЮЛ., 1998; Васильева С.Н., 1998; Лужников Е.А., Костомарова Л.Г., 1999, 2000].

В Российской Федерации до настоящего времени отравления прижигающими веществами у детей имеют достаточно большой удельный вес, составляя от 9,5 до 14,1% в структуре острой химической травмы [Долгих В.В., Рычкова Л.В., 1996, 1997; Суходолова Г.Н., Таболин В.А., 1999]. По данным зарубежных авторов в США 5000 детей ежегодно получают ожоги пищевода от щелочных продуктов, причем тяжелые ожоговые травмы, приводящие к стенозу составляют 20-30%; тяжелые повреждения пищевода от действия кислот составляют от 6 до 20% [Moore W., 1986; Carvajal H.F., Parks D.H., 1990; ThomaeK.R., 1994; Ellenhorn M,/., 1997]

Основным синдромом, отражающим степень тяжести отравления прижигающими веществами является ожоговый эзофагит, развивающийся в 70% случаев поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта едкими химическими веществами [Волков C.B., Лужников Е.А., Галанки-наИ.Е., 1997, 2000; Stojanov V., 1996]. Самым распространенным заболеванием пищевода у детей остаются до настоящего времени химические ожоги. [Зернов Н.Г., 1988; Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., 1996; Ивашкин В.Т., Трухманова A.C., 2000].

Несмотря па достигнутый в последнее десятилетие прогресс в понимании механизмов местного повреждающего и общего резорбтивного действия прижигающих веществ, разработку новых подходов к лечению, изучение этого патологического процесса сохраняет свою актуальность. Это объясняется высоким процентом развития послеожоговых стриктур пищевода, доходящего до 80% [Ванцян Э.Н. и coaem., 1971; Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., 1996; Волков C.B., 1997;Лужников Е.А., 1999; Thomae K.R., 1994 Stojanov V., 1997].

В трудах отечественных и зарубежных ученых представлены только эндоскопические критерии формирования послеожоговой стриктуры пищевода [Исаков Ю.Ф. и соавт., 1996; Stojanov V. et al., 1997]. Однако, исходя из общемедицинской концепции "о единстве реакций иммунитета, воспаления и репарации", становится очевидным, что требуется выявление лабораторных факторов риска формирования рубцового стеноза пищевода. Сохраняется немало спорных моментов, особенно в вопросах клинико-лабораторной диагностики химических ожогов пищевода СХОП) у детей в токсикогенную фазу отравлений [Ормантаев КС. и соавт., 1991; Лужников Е.А. и соавт., 1995; Бочарников Е.С. и соавт., 1998, 1999].

А

Остаются неизвестны изменения иммунного статуса у детей при отравлениях прижигающими веществами, не изучены причинно-следственные связи между иммунными реакциями и степсныо поражения пищевода в токсикогенную фазу травмы, а также не установлено влияние иммунологических изменений на исход ХОП. Имеются единичные сообщения, указывающие на то, что острая химическая травма у взрослых, вызванная действием уксусной кислоты приводит к значительному угнетению иммунитета уже в токсикогенную фазу отравления [Радионенко Р.Н., Валук В.А., 1986; Климов И.А. и соавт., 1991; Уразаев Т.Х. и соавт., 1999, 2000]. Изучение клинико-лабораторных изменений в токсикогенную фазу отравлений прижигающими веществами у детей создаст условие для возможности разработки патогенетически обоснованных методов лечения ХОП и профилактики формирования послеожоговых стриктур пищевода.

Все вышеизложенное и послужило основанием для выполнения настоящего исследования. Цель работы:

Выявить критерии клинической и лабораторной диагностики химических ожогов пищевода в токсикогенную фазу отравлений прижигающими веществами у детей с последующей разработкой профилактики Рубцовых стриктур пищевода.

Для достижения этой цели последовательно решались следующие задачи'.

1. Выявить ранние клинические и лабораторные проявления химического ожога пищевода II степени в токсикогенную фазу отравлений прижигающими веществами у детей.

2. Установить диагностическое значение изменений иммунного статуса у детей в токсикогенную фазу отравления в зависимости от степени химического ожога.

3. Определить факторы риска формирования рубцового стеноза пищевода у детей на основании данных лабораторного обследования.

4. Разработать принципы медикаментозной профилактики рубцового стеноза у детей.

Научная новизна:

- Впервые выявлены наиболее значимые ранние клинические проявления химического ожога пищевода II степени;

- Установлено, что особенностью токсикогснной фазы отравлений прижигающими веществами у детей является возникновение ци-толитического печеночного синдрома, который развивается в первые сутки и характеризуется повышением активности ферментов АлАТ, АсАТ, а так же отсутствием гипербилирубинемии;

- Впервые проведено изучение иммунного статуса детей в токсикогенную фазу отравлений прижигающими веществами в зависимо-

сти от степени химического ожога пищевода и его исхода. В результате анализа показано достоверное снижение Т1, повышение ТЪ, снижение Тэ, недостаточность фагоцитарного звена иммунитета. Выявленные изменения более выражены при химических ожогах пищевода II степени с формированием рубцового стеноза пищевода;

- Разработана концептуальная схема включения патогенетических механизмов развития послеожоговых стриктур пищевода;

- На основании данных лабораторного обследования выявлены прогностически значимые показатели риска развития рубцового стеноза пищевода у детей, которые в токсикогенную фазу отравления позволяют прогнозировать возможный исход травмы пищевода;

- С учетом полученных данных предложен дифференцированный подход к лечебно-диагностическим мероприятиям при отравлениях прижигающими ядами у детей.

Теоретическая и практическая значимость работы в том что разработаны диагностически значимые клинико-лабораторные критерии химического ожога пищевода II степени в токсикогенную фазу отравлений у детей. Предложены лабораторные критерии риска формирования Рубцовых стриктур пищевода.

Выявленные изменения лабораторных показателей позволяют формировать группы риска детей по развитию постожоговых стриктур пищевода, с последующим дифференцированным подходом медикаментозной терапии.

Предложенная схема медикаментозной терапии в токсикогенную фазу отравлений прижигающими ядами позволит сократить сроки и улучшить результаты лечения ХОП у детей.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Наиболее ранними и характерными клиническими проявлениями ХОП II степени у детей являются: боль за грудиной, повторная рвота, гиперсаливация, дисфагия. Токсикогенная фаза ХОП II степени у детей сопровождается развитием печеночного цитоли-тического синдрома, проявляющегося повышением активности АлАТ, АсАТ и отсутствием гипербилирубипемии, а так же имеет место повышение активности ЛДГ и ЩФ;

2. В токсикогенную фазу в условиях острой химической травмы, вызванной действием прижигающих веществ у детей развиваются иммунологические изменения за счет дизрегуляюрных нарушений, проявляющиеся в виде Т-лимфоцитопении, снижении су-прессорной и повышении хелперной активности Т1, дисбаланса

гуморального звена иммунитета. Недостаточность фагоцитарного звена иммунитета сопровождается гиперактивацией клеток, продуцирующих провоспалительные иммуноцитокины на фоне гипо-супрессии у детей с химическими ожогами пищевода П степени.

3. Существенные сдвиги в системе иммунитета вызваны действием стрессорной реакции, которая подтверждается высоким уровнем катехоламинов. Наиболее значимыми лабораторными показателями риска формирования послеожоговых стриктур у детей являются Т-лимфоцитопения, высокие уровни Th и ЦИК в токсико-генную фазу отравлений прижигающими ядами.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на :

- Заседании городского общества педиатров (Иркутск, 1999);

- Областной практической конференции "День областного педиатра" (Иркутск, 2000);

- Городской научно-практической конференции, посвященной 105-летию ИМДКБ г. Иркутска (Иркутск, 2000).

Результаты исследований внедрены Комитетом здравоохранения Иркутской области в виде методических рекомендаций и используются в работе лечебно-профилактических учреждений, а также в учебном процессе ИГМУ и ВСНЦ СО РАМН.

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, клинической характеристики больных, трех глав собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Текст изложен на 115 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц и 6 рисунков. Библиография включает 259 источников, из них 208 отечественных и 51 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

I. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ЛИЦ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящей работе обобщены результаты комплекса исследований, проводившихся нами у детей с отравлениями веществами прижигающего действия, на протяжении с 1999-2001 гг. на базе отделения острых отравлений Ивано-Матрснинской детской клинической больницы г. Иркутска (ИМДКБ).

Всего обследовано 55 детей в возрасте от 1 года до 11 лет. Все дети были разделены на 3 возрастные группы: первая группа состояла из 36 человек (65,5%) в возрасте от 1 года до 3 лет; вторая группа состояла из 12 (21,8%) детей в возрасте от 3 до 7 лет; третья группа состояла из 7 детей (12,7%) в возрасте от 7 до 11 лет. Среди больных детей было 58,1% мальчиков и 41,9% девочек.

С целью определения степени ожога желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) всем больным проводилась фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), которую осуществляли через 12-72 часа после факта приема химического вещества. ФЭГДС проводили фиброскопом фирмы "Olympus GIF". Интерпретация степени химического ожога пищевода проводилась согласно классификации Лужникова Е.Л. [2000]. После проведенной эндоскопической верификации диагноза все больные были разделены на две клинические группы: 1 группа с ХОП I степени — 10 человек (18.2%); 2 группа с ХОП II степени — 45 человек (81.8%). По результатам динамической ФЭГДС проведен анализ исходов химических ожогов пищевода (на 19-25 сутки с момента травмы).

Общеклиническое обследование больных проводилось в токсико-генную фазу отравления (в первые сутки) и предусматривало объективное обследование, сбор анамнеза. Клинический диагноз формулировался в соответствии с классификацией отравлений, основанной на трех ведущих принципах: этиопатогенетическом, клиническом и нозологическом. Соответственно с выделением степени тяжести: легкой, средней и тяжелой степени [Лужников Е.А., 2000].

Группа клинического сравнения состояла из 15 детей, второй группы здоровья, по возрастному составу, частоте сопутствующих заболеваний идентична группам наблюдения, но представители этой группы не имели проявлений острой химической травмы

Лабораторные методы проводили в первые сутки поступления больного (от 3 до 8 часов после химической травмы) и включали:

- Общий анализ крови и мочи;

- Биохимическое исследование крови с определением уровня билирубина, активности цитоплазматических и митохондриальных ферментов сыворотки крови: АлАТ, АсАТ, ЩФ, ЛДГ. Активность ферментов определяли кинетическим методом на аппарате EXPRESS-550 фирмы CiBA Corning и выражали в МЕ/л. Уровень билирубина определяли методом калориметрии на аппарате EXPRESS-550 фирмы CiBA Corning, выражая в мкмоль/л.

- Оценку клеточного иммунитета: определение относительного и абсолютного количества Т-лимфоцнтов методом розеткообразовання с ^ритпоитттямтт бпрчттэ; абсолютного :: относительного гэ личества В-лнмфоцитов методом розеткообразовання с эритроцитами мыши; определением субпопуляций Т-лимфоцитов методом цитомет-

рии (CD/4, CD/8) на цитофлуориметре "Cultor XL" фирмы "Bekman-Cultor", иммуноферментный анализатор фирмы "Lab-system";

- Оценку гуморального иммунитета: определение функциональной активности B-лимфоцитов (определение иммуноглобулинов A, M, G в сыворотке крови но Манчини и соавт.); определение в сыворотке крови концентрации ряда иммуноцитокинов (Ил-4, Ил-6, Ил-13) методом им-мунноферментного анализа с использованием тест-систем фирмы Human на иммуноферментном анализаторе "MULTYSYSTEM" (Финляндия);

- Оценку гормонального фона с определением уровня гормонов: адреналина, норадреналина, методом высокоэффективной жидкостной хроматографии на ионообменных смолах. Использовалась смола нуклеосил-100 на хроматографе фирмы "ßekman".

При статистической обработке данные представляли в виде медианы с верхним и нижним квартилями (25-й и 75-й процентили). Определение значимости различий полученных данных (р) в сравниваемых выборках, проводили по критерию Манна-Уитни (U) и с помощью точного метода Фишера (F).

Корреляционный анализ данных в выборках с ненормальным распределением проводили с применением непараметрического коэффициента корреляции Спирмена (rs). Корреляционный анализ данных в выборках с нормальным распределением проводили путем расчета коэффициента корреляции Пирсона и последующим определением его достоверности по t-критерию Стыодента.

II. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного нами исследования было установлено, что отравления прижигающими веществами у детей вызывали ХОП 1 и II степени, ХОП III crencini выявлен не был зависимость степени ХОП от характера прижигающего вещества представлена в таблице 1.

70%-ый раствор уксусной кислоты при всех вариантах отравлений вызывал ХОП II степени, тогда как при действии менее концентрированного раствора уксусной кислоты и кристаллов КМп04 развивался ХОП 1 степени (10.9 ± 4% и 7.3 ± 3%, соответственно, pF < 0.001).

У 18 (32.7%) детей выявлены сочетанные повреждения пищевода и желудка. Выявленное повреждение желудка соответствовало только ХОП I степени. Распределение больных в зависимости от степени химического ожога и его локализации представлены на рис.1.

Рис.1. Локализация и степень химического ожога пищевода и желудка у обследованных детей

О 20 40 60

■ Сочетанное поражение, пищевода и желудка | □ Поражение пищевода '

При оценке различий в частоте сочетанных повреждений пищевода и желудка при ХОП I степени по сравнению с химическим ожогом II степени выявлена тенденция к значимости различий (рк= 0.06). У 6 (10.9%) детей химический ожог пищевода I степени сочетался с ожогом слизистой желудка I степени, у 12 (21.8%) химический ожог пищевода II степени сопровождался ожогом желудка I степени. Исходы ХОП II степени приведены на рис.2.

Рис.2. Исходы химического ожога пищевода II степени у обседуемых детей

Анализ клинических симптомов у детей с ХОП II степени в токсико-генную фазу показал, что с наибольшей частотой регистрировались: боль за грудиной, повторная рвота, гиперсаливация, выявленные в 100% случа-

ев. Химический ожог слизистой полости рта и глотки, психомоторное возбуждение, дисфагия, лихорадка фебрильная, установлении в 93.3; 95.6%; 86.7%; 77.8% соответственно. С учетом полученных данных нами определены операционные характеристики клинических симптомов ХОП II степени (таблица 2).

Наибольшей чувствительностью обладают следующие симптомы: боль за грудиной, повторная рвота, гиперсаливация (100% соответственно), что указывает на то, что при выявлении данных симптомов у больного имеет место химический ожог пищевода II степени.

Наиболее высокой прогиостичностыо обладают следующие симптомы: боль за грудиной (ПЦПР 84.5-99.1%, ПЦОР 100%), психомоторное

Таблица 1.

Степень химического ожога пищевода в зависимости от характера прижигающего вещества

Характер прижигающего вещества Степень химического ожога пищевода Всего

I II

Кристалы КМп04 6(10.9 + 4%)* 1 (1.8 ± 1%) 7 (12.7 ±4%)

Раствор уксусной кислоты 7% 4 (7.3 ± 3%) * - 4 (7.3 ± 3%)

Раствор уксусной кислоты 70% - 44 (80 + 5%) 44 (80.0 ± 5%)

Всего 10 (18.2 ±3%) 45 (81.8 ±5%) 55 (100%)

Примечание: * — частота развития химического ожога пищевода II степени су-

щественно ниже (рР < 0.001) по сравнению с эффектом раствора уксусной кислоты 70%. возбуждение (ПЦПР 84,1-98.9%, ПЦОР 63.6-86.4%) и гиперсаливация (ПЦПР 86.1-94.5%, ПЦОР 100%).

Выявленные операционные характеристики химического ожога слизистой полости рта свидетельствуют о низкой специфичности и прогностической ценности отрицательного результата, а также учитывая частоту встречаемости у детей с ХОП I и II степеней (80% и 93.3%) можно заключить, что отсутствие или наличие этого симптома не отражает характер поражения пищевода и желудка.

Таким образом, определение этиологического фактора, выявление наиболее ранних клинических проявлений ХОП II степени (боль за грудиной, повторная рвота, гиперсаливация, псимоторное возбуждение, дисфагия) позволит обосновать начало адекватной терапии, соответствующей

ХОП II степени в первые 24-48 часов с момента травмы до получения результатов ФЭГДС.

При анализе уровней активности АлАТ и АсАТ были выявлены однотипные изменения: у больных с ХОП II степенью эти показатели были существенно выше, чем у детей с ХОП I степени (ри = 0.05; 0.001 соответственно), а так же в сравнении с группа клинического сравнения (ри = 0.0001; 0.0004 соответственно). Очевидно, что повышение аминотрансфе-раз не сопровождается гипербилирубипемией.(см.табл.З)

При исследовании активности ЩФ выявлено, что эти показатели у детей с ХОП I и П степени достоверно выше по сравнению с группой клинического контроля (ри= 0.0001 и ри= 0.0004 соответственно), причем статистически значимых различий между уровнем ЩФ у детей с ХОП разной степени пе отличается.

Таблица 2.

Операционные характеристики клинических симптомов химического ожога пищевода II степени у детей

Симптомы Точность Чувствительность Специфичность ПЦПР ПЦОР

Боль за грудиной 92.7% (85.8-99.6%) 100% 60% (47.1-72.9%) 91.8% (84.5-99.1%) 100%

Психомоторное возбуждение 89.1% (80.9-97.3%) 95.5% (90.2-100.8%) 60% (47.1-72.9%) 91.5% (84.1-98.9%) 75% (63.6-86.4%)

Повторная рвота 90.9% (83.3-98.5%) 100% 50% (36.8-63.2%) 90% (82.1-97.9%) 50% (36.8-63.2%)

Дисфагия 83.6% (73.8-93.4%) 84.8% (75.3-94.3%) 70% (57.9-82.1%) 92.9% (86.1-99.7%) 53.8% (40.6-67%)

Гиперсаливация 85.5% (76.3-94.8%) 100% 20% (9.5-30.5%) 84.9% (75.4-94.5%) 100%

Химич.ожог слизистой полости рта и глотки 80% (69.4-90.6%) 93.3% (86.7-99.9%) 20% (9.5-30.5%) 84% (74.4-93.6%) 40% (27.1-52.9%)

Тахикардия 81.8% (71.6-92%) 81.8% (71.6-92%) 0 (-) 81.8% (71.6-92%) 0 (-)

Примечание: показатели приведены с 95% доверительным интервалом.

У детей с ХОП И степени активность общей ЛДГ была значительно выше, чем у пациентов с ХОП I степени (ри = 0.003), а так же но сравнению с группой клинического контроля (ри = 0.0001). Учитывая биохимическую роль изученных ферментов (ЩФ и общей ЛДГ), можно предполо-

жить, что повышение их активности связано с резким изменением свойств мембран эндоплазматического ретикулума в условиях острой химической травмы, вызванной прижигающими веществами.

Общее влияние острой химической травмы на организм можно рассматривать с позиции влияния стресса на организм. Одними из медиаторов, обеспечивающих адаптацию организма к острому стрессу являются катехоламины. Результаты исследования содержания адреналина, норад-реналина в крови детей с ХОП I и II степени представлены на рисунке 3. Повышение уровня адреналина и норадреналина в крови у больных с ХОП свидетельствует об участии симпатической нервной системы при повреждающих воздействиях.

Изучение изменений иммунных реакций выявило ряд особенностей иммунологической реактивности у больных с отравлениями прижигающими ядами. В итоге исследований получены достоверные различия показателей иммунного статуса как в сравнении с группой клинического контроля, а также в зависимости от степени ХОП и его исхода (см. табл.4). Так, при ХОП I степени изменения иммунных реакций носили умеренный характер, проявляясь: увеличением лейкоцитов (ру <0,001), слабовыра-женным повышением продукции сегмснтоядерных нейтрофилов (ри = 0,0001), незначительным снижением Т1 и Тб , снижением некоторых показателей фагоцитарного звена иммунитета — ФГ1, ФЧ.

Гуморальное звено иммунитета характеризовалось В-лимфоцитоненией и повышением уровня ИГ А, М, в при сравнении с группой клинического сравнения.

В ситуации ХОП II степени изменения иммунологических показателей были значительными при сравнении с группой детей с ХОП I степени. Регистрировался существенный лейкоцитоз (рц < 0,01) , который сопровождался значительным палочкоядерным и сегментоядерным сдвигами (ри = 0,01 и ри = 0,0001 соответственно). У детей с ХОП II степени выявлена недостаточность фагоцитарного звена иммунитета по сравнению с группой клинического контроля — снижение уровня ФП (ри<0,01), ФЧ (ри = 0,00001). Следовательно, можно говорить о неблагоприятной ситуации, поскольку имеет место снижение активности завершающего звена иммунитета — фагоцитоза, что создает условия для развития инфекционных осложнений.

Регулягорное звено иммунитета у детей с ХОП II степени характеризовалось значительными изменениями: показатели Т1, Те были значительно ниже, чем у детей с химическим ожогом пищевода I степени (ри = 0,0002, ри = 0,0001 соответственно), а также по сравнению с группой клинического сравнения (ри = 0.0001, ри = 0.0001 соответственно). Выявленные изменения в сочетании с малой активностью завершающего звена иммунитета-фагоцитоза свидетельствуют, что без дополнительных воздействий на течение процесса (применение курса антибактериальной терапии)

Рис. 3. Показатели уровня адреналина и норадреналина у детей, обследуемых групп

Группа клинического сравнения, п=15

ОП I! степени, п=45

ХОП I степени, п=10

ШНорадреналин, пмоль/л □ Адреналин, пмоль/л

О

100 200 300 400 500 600 700

Таблица 3.

Биохимические показатели в зависимости от степени ХОП у детей

Лабораторный показатель Степень повреждения пищевода Группа клинического сравнения

I степень II степень

Билирубина, мкмоль/л 5.5 (4.2-7.8)** 8.2 (6.2-9.8) 7.3 (6.4-8.3)

АлАТ, МЕ/л 8.8(7.6-11.2)** 33.7(11.3-57.2)* 8.2 (7.5-10.6)

АсАТ, МЕ/л 9.6 (8.2-9.8)** 53.1 (11.2-59.1)* 9.8 (9.3-12.2)

ЩФ, МЕ/л 185 (135-208)* 204(182-235)* 99 (94-108)

ЛДГ, МЕ/л 202 (160-210)** 375 (248-452)* 178 (156-192)

Примечание: данные представлены в виде медианы с нижним и верхним кварти-

лями;

* — значимые различия по критерию Маииа-Уитни (ри < 0.05) по сравнению с

1рушюй клинического сравнения; ** — значимые различия по сравнению с показатели пациентов со II степенью

химического ожога пищевода, предупредить развитие инфекционных осложнений при химическом ожоге пищевода не представляется возможным.

При анализе показателей ТЪ у детей с ХОПII степени выявлено достоверное их повышение в сравнении с больными с ХОП I степени и с группой клинического сравнения (ри = 0.00001). Гуморальное звено иммунитета у детей с ХОП II степени характеризовалось еще большим дисбалансом — В-лимфоцитопенией (ри = 0.0001) и дисиммуноглобулинемией — снижением уровня ИГА ри = 0.02), повышением ИГМ и ИГСт (ри = 0.0001 и ри = 0.00001). У детей с ХОП II степени выявлен высокий уровень ЦИК по сравнению с группой клинического сравнения и пациентами с ХОП I степени (ри = 0.0001). Повышенный уровень антител способствует элиминации антигенов в условиях острой тканевой деструкции.

Исследования уровня иммуноцитокинов свидетельствуют, что все выявленные варианты ХОП сопровождаются повышением уровней Ил-4, Ил-6 и снижением уровня Ил-13 по сравнению с группой клинического контроля. При этом показатель Ил-4 был существенно выше у детей с ХОП II степени, чем у детей с ХОП I степени (ри = 0.0001), но отсутствовали достоверные различия между показателями Ил-6 и Ил-13.

При сравнительном аначизе иммунологических показателей в токсикогенную фазу у детей с ХОП II степени в зависимости от исхода травмы установлено, что у детей с ХОП II степени с формированием рубцового стеноза пищевода по сравнению с пациентами с ХОП II

стеноза пищевода по сравнению с пациентами с ХОП II степени, имеющими благоприятный исход {см. табл. 5).

Различия показателей были значительными и имели одинаковую направленность — содержание лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов уклонялось в сторону их увеличения (ри = 0.0001), уровень Т1 — в сторону снижения (ри = 0.00001), Те — в сторону снижения рц = 0.0001), ТЬ — в сторону повышения (ри = 0.00001).

Токсикогенная фаза отравлений прижигающими веществами с ХОП II степени с формированием рубцового стеноза пищевода характеризовалось более выраженным снижением показателей фагоцитоза, чем у детей с ХОП Л степени с благоприятным исходом — ФП (ри = 0.0003), ФЧ (ри = 0.00005). Причем, снижение показателей фагоцитоза у детей со стенозами пищевода не сопровождалось различиями в содержании сегмен-тоядерных нейтрофилов, что свидетельствует о еще большей недостаточности противоинфекционной защиты.

Состояние гуморального иммунитета у детей с неблагоприятным исходом ХОП II степени по сравнению с пациентами с ХОП II степени с клиническим выздоровлением выявлено более высокое снижение В1 (ри = 0.03), значимое снижение ИГА (ри = 0.0003), а также повышение ИГМ и ИГСт (ри = 0.00001 и ри = 0.0001), более высокий уровень ЦИК (ри = 0.000001). Высокий показатель ЦИК с одной стороны свидетельствует об активном иммунном ответе, но с другой стороны может явиться дополнительным фактором повреждающим сосуды и ткани.

Результаты исследования лабораторных показателей в токсикоген-ную фазу отравлений прижигающими ядами у детей показали, что существуют статистически значимые различия показателей иммунного статуса как в зависимости от степени химического ожога пищевода, так и от его исхода. В связи с чем мы предприняли попытку выявления наиболее значимых лабораторных показателей в токсикогешгую фазу отравления, влияющих, возможно, на формирование послеожоговой стриктуры пищевода.

У детей формирование рубцового стеноза пищевода сопровождается большим содержанием противовоспалительных иммуноцитокинов (Ил-4, Ил-6), что может быть связано с изменением функциональной активности ТЬ, уровень которых оказался повышенным. Не исключено, что повышение уровня ИГМ и ИГС связано с высоким уровнем иммуноцитокинов.

Выявлены статистически значимые корреляции довольно разнообразных показателей клинического и гуморального иммунитета, с частотой развития послеожоговой стриктуры пищевода. Наиболее тесными (и высокозначимыми) были корреляции стриктуры пищевода с показателями от носителыюго количества Т1 (г5 = 0.80; р = 0.00001), ТЬ (г5 = 0.75; р = 0.00001), а также уровнем концентрации ИГМ (г, = 0.72; р = 0.00001) и

Таблица 4.

Характер иммунологических показателей у детей в группах наблюдения (медиана, верхние и нижние квартили)

Показатели Группы

ХОП I степени (п=10) ХОП II степени (п = 45) Группа клинического сравнения(п = 15)

Лейкоциты, 109/л 8.15(7.9-8.6)* ** 12.4(10.1-14.1)* 7.2(6.9-7.9)

Эозинофилы, % 1(1-2) 2(2-3)* 1(1-1)

Палочко-ядерные, % 4(2-5)* ** 10(9-12)* 3(2-3)

Сегменто-ядерные, % 52(49-62)* ** 69(63-73)* 35(30-39)

Лимфоциты, % 37(30-39)* ** 15(12-19)* 54(49-56)

Моноциты, % 5(4-5)* 5(4-6)* 8(7-9)

Т1, % (CD3) 62(61-62*)** 51(49-60)* 64(62-65)

Th, % (CD4) 47(46-50)** 50(47-53)* 46(45-47)

Ts, % (CD8) 12(11-14)* ** 9(7-10)* 16(15-17)

BI, % 10(9-11)* ** 9(8-12)* 19(18-21)

ФП, % 31(30-40)* ** . 27(24-32)* 37(36-44)

ФЧ, % 4(3.7-4.1)'" ** 3(2.7-3.2)* 7.8(6.9-8.3)

ИГА 0.78(1.75-0.81*)** 0.62(0.55-0.68)* 0.65(0.63-0.70)

ИГМ 1.5(1.2-1.9) 2(1.5-2.2)* 0.76(0.74-0.80)

ИГ Ст 12.1(11.1-13.1*)** 14.6(13.1-15)* 9.7(9.3-10.1)

ЦИК 20(18-21)** 45(29-62)* 20(19-21)

Th/Ts (CD4/CD8) 3.9(3.6-4.2)* ** 5.6(5.3-6.7)* 2.4(1.4-2.8)

Ил-4 60 (46-62)* ** 80 (76-82)* 13 (9-18)

Ил-6 40 (36-42)* 32 (27-43)* 9(7-13)

Ил-13 2.45(1.2-2.9)* 2.5 (2.3-2.8)* 10.2 (8.5-13.1)

Примечания: * ■— значимые различия по критерию Манна-Уитни (ри<0.05) по сравнению с ГКС; ** — значимые различия по сравнению с показателями пациентов со II степенью химического ожога пищевода.

Таблица 5.

Характер илшунологических показателей у детей с химическим ожогом пищевода II степени в зависимости от исхода травмы

Показатели Группа с химическим ожогом пищевода П степени Группа клинического сравнения (п=15)

клиническое выздоровление (п=22) формирование рубцового стеноза (п=23)

Лейкоциты, 109/л 10.2(9.5-13.7*)** 13.1(12-15.1)* 7.2(6.9-7.9)

Эозинофилы, % 1(1-2) 2(1-3)* 1(1-1)

Палочко-ядерные, % 9(7-9)** 12(10-13)* 3(2-3)

Сегменто-ядерные, % 72(63-74)* 67(63-72)* 35(30-39)

Лимфоциты, % 14(12-19)* 16(11-19)* 54(49-56)

Моноциты, % 5(3-6) 5(4-6)* 8(7-9)

Т1, % (СДЗ) 60(58-62*)** 49(45-50)* 64(62-65)

ТЬ, % (СД4) 48(47-49)* ** 53(51-55)* 46(45-47)

Тэ, % (СД8) 10(9-11)* ** 7(5-9)* 16(15-17)

В1, % 12(11-12*)** 8(8-9)* 19(18-21)

ФП, % 28.5(26-37*)** 24(22-29)* 37(36-44)

ФЧ, % 3.2(3-3.9)*** 2.8(2.7-2.9)* 7.8(6.9-8.3)

ИГА 0.67(0.63-0.75*)** 0.56(0.52-0.62) 0.65(0.63-0.70)

ИГМ 1.3(1.2-1.5*)** 2.3(2-2.5)* 0.76(0.74-0.80)

ИГ Ст 13.3(11.2-14*)** 14.9(14.6-15.2)* 9.7(9.3-10.1)

ЦИК, у.е. 28(22-32)* ** 59(51-65)* 20(19-21)

ИЛ-4, нг/л 77(72-81)** * 82(78-88)* 13(9-18)

ИЛ-6, нг/л 42.5(32-43)* ** 30(25-35)* 9(7-13)

ИЛ-13, нг/л 2.7(2.3-2.9)* ** 2.4(2-2.7)* 10.2(8.5-13.1)

Примечание: данные представлены в виде медианы с нижним и верхним кварти-

лями.

* — значимые различия по критерию Манна-Унтни (рц < 0.05) по сравнению с

группой клинического котроля; ** —значимые различия по сравнению с показателями детей с ХОП II степени с формированием рубцового стеноза.

величиной ЦИК (г, = 0.75; р = 0.00001). См. рис. 4.

При выявлении причинно-следственных взаимоотношений между величинами представленных показателей и риском развития послеожого-вой стриктуры пищевода установлено, что наиболее высокими и статистически значимыми были регрессионные коэффициенты относительного количества Т1 (Р = 0.41; р = 0.00002) и уровня ЦИК (0 = 0.32; р = 0.00001). Средний, но статистически значимый регрессионный коэффициент имеют ТЬ (р = 0.30; р = 0.0002). С учетом Т1 и ЦИК была создана логит-модель значимости этих показателей в развитии рубцового стеноза пищевода еще в токсикогснную фазу отравления (см. рис.5).

Рис. 5. Логит-модель значимости лабораторных показателей в развитии послеожо-говой стриктуры пищевода у детей в токсикогенную фазу отравлений прижигающими веществами.

В дальнейшем установлено, что выявленные показатели обладают довольно высокими операционными характеристиками — чувствительность 95.6% (95.0-96.2%), специфичность — 9.09 (90.0-91.7%), прогностическая ценность положительного результата — 91.7% (90.9-92.5%), прогностическая ценность отрицательного результата — 86.9% (85.9-88.0%). См. рис. 3.

Прогностически наиболее значимыми иммунными показателями, влияющими на возможный неблагоприятный исход химического ожога пищевода, определенные в токсикогенную фазу отравления являются Т1, ТЬ, ЦИК.

На основании анализа полученных результатов исследований, нами разработана схема механизма развития послеожоговых стриктур пищевода у детей (см. рис. б).

Из представленной концептуальной схемы патогенеза рубцовых стриктур пищевода видно, что влияние токсиканта обусловливает развитие сгрессорной реакции и общее резорбтивное действие, которые приводят к формированию вторичного иммунодефицитного состояния, вызывающего неадекватную воспалительную реакцию с избыточной прилиферацией фибробластов.

Анализируя в целом изложенные данные, можно предположить, что важными, а возможно, ведущими звеньями патогенеза послеожоговой стриктуры

Рис.6. Концептуальная схема включения патогенетических механизмов развития послеожоговых стриктур пищевода

пищевода являются развитие стресс-реакции организма и вторичного им-мунодефицитного состояния. Учитывая эти два взаимообусловленных и взаимоотягащающих процесса нами предложена схема медикаментозной профилактики послеожоговых стриктур пищевода (см. рис. 6)

С учетом полученных результатов проведенных исследований мы предлагаем внести изменения и дополнения в лечебно-диагностический алгоритм, предложенный Л.Л. Ситко с соавт.(1997). В частности, рекомендуем расширить показания к назначению гепатопротекторов и мембрано-стабилизаторов, начиная с токсикогенной фазы отравления.

Предлагаем к использованию дифференцированный подход к назначению гормонотерапии (преднизолона):

1. При ХОП I степени не проводить планового введения преднизолона.

2. При ХОП II степени (сопровождающимся более выраженной Т-лимфоцитопенией (относительный показатель Т1 < 49%), а также при уровне ТЪ (относительный показатель ТЬ > 50%), повышении уровня ЦИК (ЦИК > 51 у.е.)) в токсикогенную фазу в сочетании с известными

эндоскопическими критериями формирования рубцового стеноза для подавления пролиферативной фазы воспаления назначать преднизолон в стартовой дозе 5 мг/кгсут.

3. В случаях отсутствия эндоскопических критериев стеноза в первую неделю и значимых лабораторных показателей в крови стартовая доза преднизолона составляет 3 мг/кг-сут (см. рис. 7).

Рис.7. Медикаментозная профилактика посдеожоговых стриктур пищевода у детей в токсикогенную фазу отравлений прижигающими веществами.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее ранними и характерными клиническими проявлениями ХОП II степени у детей являются: боль за грудиной, повторная рвота, гиперсаливация, психомоторное возбуждение, дисфагия. Наиболее высокой прогностичностью обладают следующие симптомы: боль за грудиной, психомоторное возбуждение и гиперсаливация. Низкая специфичность и ПЦОР химического ожога слизистой полости рта свидетельствует о том, что этот симптом не отражает характер поражения пищевода и желудка. ХОП у детей часто усугубляется поражением желудка I степени.

2. Особенностью токсикогенной фазы ХОП II степени является возникновение печеночного цитолитического синдрома в 1-е сутки химической травмы, проявляющейся повышением активности ферментов АлАТ, АсАТ и отсутствием гипербилирубинемии, а так же имеет место повышение ЛДГ и ЩФ, что требует раннего включения в комплекс лечения гепатопротекторов и мембраностабилизаторов.

3. В токсикогенную фазу отравлений прижигающими веществами у детей развиваются иммунологические изменения более выраженные при ХОП II степени и характеризующиеся дизрегуляторными нарушениями в виде Т-лимфоцитопении, повышении уровня ТЬ и снижение Те, дисбалансе гуморального звена иммунитета с гиперпродукцией ИГМ, ИГв, недостаточностью ИГА и фагоцитарного звена иммунитета, усилением продукции иммуноцитокинов (Ил-4, Ил-6). Существенные сдвиги в системе иммунитета вызваны действием стрсссорной реакции, которая подтверждается высоким уровнем ка-техоламинов у больных;

4. Изучение в сравнительном аспекте изменений иммунного статуса детей с ХОП II степени с разными исходами показало, что наиболее прогностически значимыми лабораторными показателями в токсикогенную фазу, влияющими на формирование стриктуры пищевода являются уровни Т1, ТЬ, ЦИК.

5. Среди патогенетических механизмов развития рубцовой стриктуры пищевода у детей наиболее важным является вторичное иммуноде-фицитное состояние, возникающее в результате действия стрессор-ной реакции, общей резорбции яда.

6. Профилактика формирования постожоговых стриктур пищевода в токсикогенную фазу отравлений прижигающими веществами у детей возможна с использованием медикаментозной терапии, направленный на усиление стресс лимитирующего воздействия, ограничение процессов альтерации и коррекцию иммунологических нарушений.

Практические рекомендации

1. При невозможности проведения диагностической ФГЭДС в первые 24-48 часов в случае отравления прижигающими ядами у детей и выявлении характерной клинической симптоматики химического ожога пищевода II степени показано проведение полного комплекса лечебных мероприятий;

2. Повышение активности ферментов сыворотки крови (АлАТ, АсАТ, ЩФ, общей ЛДГ) без повышения уровня билирубина являются показанием к назначению гепатопротекторов и мембраностабилизаторов в токсикогепную фазу отравлений прижигающими ядами у детей;

3. При анализе иммунных реакций у детей с ХОП II степени в группу больных с риском формирования послеожоговой стриктуры пищевода следует включать детей со следующими изменениями: Т-лимфоцитопенией (относительный показатель Т1 < 49%), повышением ТЬ (относительный показатель ТЪ > 50%), повышением уровня ЦИК (ЦИК >51 у.е.);

4. Первостепенная медикаментозная терапия больных с отравлениями прижигающими веществами направлена на усиление стресс-лимитирующего воздействия, коррекцию иммунологических нарушений и проведение дезинтоксикации;

5. С учетом выявленных особенностей у детей с ХОП II степени проводить дифференцированный подход к назначению гормонотерапии, началу проведения хирургических методов лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Комплексное лечение детей с химическими ожогами пищевода и желудка // Современные проблемы педиатрии и детской хирургии: Сборник научных трудов, посвященных 105-летию ИМДКБ.— Иркутск: Изд-во Иркут. ун-та, 2000 — С. 77-80. (Со-авт. Е.И.Жданова, A.A. Немцева, Т.Е. Повалко).

2. Тактика ведения больных с токсической нефропатией при острых отравлениях у детей // Там же, С. 144-146. (Соавт. H.H. Мартынович, A.A. Немцева, Ю.П. Съемщикова).

3. Принципы лечения химических ожогов пищевода у детей при отравлении уксусной кислотой // Актуальные вопросы современной клинической медицины в условиях ОМС: Сб. статей науч.-практ. конф..— Вып. 3.— Иркутск, 2000,— С. 408-409. (Соавт. Е.И. Жданова, Т.Е. Повалко).

4. Патогенетические аспекты острой химической травмы веществами прижигающего действия (Сообщение 1) // Сиб. мед. журн.— 2001,—№4,—С. 9-13.

5. Современные принципы диагностики, комплексного лечения химических ожогов пищевода и желудка (Сообщение 2) // Сиб. мед. журн,—2001—№5,—С. 13-17.

6. Изменения активности ферментов сыворотки крови у детей с химическими ожогами пищевода и желудка // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН.— 2002.— № 3.— С. 80-81 . (Соавт. A.C. Горина).

7. Отравления прижигающими веществами у детей (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечения): Метод, рекомендации.— Иркутск, 2002.— 24 с. (Соавт. В.В. Долгих, Т.Е. Повалко, JI.A. Немцева).

Список использованных сокращений и аббревиатура

АлАТ — аланинаминотрансфераза; АсАТ — аспартатаминотрансфераза;

ДВС — диесеминированное внутрисосудистое свертывание крови;

ДН — дыхательная недостаточность;

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт;

ИГ — иммуноглобулины;

Ил-13 — интерлейкин-13;

Ил-4 — интерлейкин-4;

Ил-6 — интерлейкин-6;

КЩС — кислотно-щелочное состояние;

ЛДГ — лактатдегидрогеназа;

OAK — общий анализ крови;

ОАМ — общий анализ мочи;

ОПН — острая почечная недостаточность;

ПЦОР — прогностическая ценность отрицательного результата;

ПЦПР — прогностическая ценность положительного результата;

ФГЭДС — фиброгастроэзофагодуоденоскопия;

ФП — фагоцитарный показатель;

ФЧ — фагоцитарное число;

ХОП — химический ожог пищевода;

ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы;

ЩФ - щелочная фосфатаза

НЬ — гемоглобин;

MetHb — метгемоглобин;

Th — Т-хелперы;

Т1 — Т-лимфоциты;

Ts — Т-супрессоры.