Автореферат и диссертация по медицине (14.00.20) на тему:Острые отравления химическими веществами прижигающего действия: диагностика, осложнения, прогноз
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.20
Автореферат диссертации по медицине на тему Острые отравления химическими веществами прижигающего действия: диагностика, осложнения, прогноз
САРМАНАЕВ Салават Хамитович
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ХИМИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ ПРИЖИГАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ: ДИАГНОСТИКА, ОСЛОЖНЕНИЯ, ПРОГНОЗ.
14.00.20 - токсикология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
САРМАНАЕВ Салават Хамитович
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ХИМИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ ПРИЖИГАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ: ДИАГНОСТИКА, ОСЛОЖНЕНИЯ, ПРОГНОЗ.
14.00.20 - токсикология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ"
Научный консультант:
академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Г.А. Софронов
Официальные оппоненты:
- доктор медицинских наук,
- доктор медицинских наук,
- доктор медицинских наук,
профессор Л.А. Муковский профессор А.Е. Сосюкин профессор В.В. Шилов
Ведущая организация - Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им.И.И.Джанелидзе
Защита диссертации состоится "¿¿"декабря 2004 г. в /У часов на заседании диссертационного совета Д.208.030.01 при институте токсикологии МЗ РФ (193019, г.Санкт Петербург, ул.Бехтерева, 1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института токсикологии МЗРФ
Автореферат разослан " Г" 2004 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук
Т.Н. Саватеев
Введение
Актуальность исследования: Несмотря на существенный прогресс в разработке проблемы острых экзотоксикозов вопросы диагностики, лечения и профилактики острых отравлений токсичными химическими веществами остаются актуальными (Голиков С.Н., Саноцкий И.В., Тиунов Л.А., 1986; Альберт А., 1989; Persson H.et al., 1998; Haines J., 1998; Литвинов Н.Н., Остапенко Ю.Н., Казачков В.И. и соавт., 1997; Лужников Е.А., 2000; Элленхорн М., 2003). Малоисследованными остаются вопросы объективной оценки тяжести состояния и прогноза при острых отравлениях (Chan T.Y.K. et al., 1994; Czeczak S. et al. 1995; Yu Liu et al., 1997; Kirichenko AV. et al., 1997; Borisovsky V. et al.,1998; Meier-Abt P.J., 1999).
По данным Республиканского информационно-консультативного токсикологического центра МЗ РФ от 12 до 16% острых отравлений вызвано химическими веществами прижигающего действия (ВПД). Принимая во внимание стабильно высокий рейтинг ВПД в структуре острых экзотоксикозов за последние 20 лет (Сенцов В.Г., Хальфин Р.А., 2000), можно предполагать сохранение данной тенденции в дальнейшем. Важно также, что отравления ВПД характеризуются тяжелыми медицинскими, социальными и экономическими последствиями (затратное лечение, длительная нетрудоспособность, инвалидизация, высокая летальность).
Актуальность избранной темы исследования состоит в необходимости определения четких клинико-лабораторных критериев тяжести отравления больных ВПД, в разработке на их основе объективного способа оценки прогноза исхода заболевания, а также в создании алгоритма дифференцированной тактики оказания медицинской помощи при отравлении коррозивными ядами.
Своевременная диагностика и прогноз течения острого отравления прижигающими жидкостями расширит возможности для объективной медицинской сортировки на этапах оказания медицинской помощи.
Цель исследования
Изучить клинико-лабораторные проявления современного течения острых отравлений ВПД и определить их семиотику с обоснованием дифференцированного подхода к оказанию медицинской помощи; разработать принципы и алго-
ритм объективной оценки прогноза исходов и осложнений отравлений различными ВПД.
Задачи исследования:
1. Провести ретроспективный анализ уровня и структуры заболеваемости, осложнений, летальности и смертности от острых отравлений ВПД.
2. Количественно определить и стандартизировать круг клинико-лабораторных признаков с точки зрения их информативности, объективно отражающих состояние пациента с острым пероральным отравлением ВПД.
3. Исследовать факторы риска формирования органной дисфункции и осложнений острых отравлений ВПД.
4. Изучить значимость хронобиологических и гомеостатических факторов, состояния неспецифической резистентности при отравлениях ВПД.
5. Разработать объективный метод оценки состояния больных с отравлением ВПД, ориентированный на прогноз исхода. В рамках обозначенной задачи создать математическую модель диагностических таблиц и их компьютеризированные версии, применимые в практике оказания как консультативной помощи практическим врачам при отравлениях ВПД, так и непосредственной медицинской помощи на до- и госпитальном этапах, используя для этого легко интерпретируемые клинические и доступные лабораторные показатели,
6. Обосновать программу медицинской помощи при отравлении ВПД.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования С позиции системного подхода впервые проведен анализ клинико-лабораторных проявлений при отравлениях различными ВПД, позволивший существенно дополнить и углубить представления об их клиническом течении.
Идентифицированы причинно-следственные связи при отравлениях различными ВПД, что позволяет объективно решить вопрос прогноза заболевания.
Изучена, уточнена и описана семиотика острых пероральных отравлений ВПД с позиции теории информации. Выявлены ведущие признаки отравления ВПД (кислотами, щелочами и окислителями). Представлен объективный подход к оценке состояния и прогнозу исхода, на основе изучения информативности как
общепринятых, так и вновь разработанных критериев тяжести интоксикации с применением интегрального показателя состояния больных с острыми перораль-ными отравлениями прижигающими жидкостями.
Определены общие закономерности и специфические особенности осложненного течения данной патологии.
Практическая значимость Определены информативные клинико-лабораторные критерии состояния пациента, оценки прогноза исхода отравления ВПД. Описаны «коррозивные профили» при отравлениях различными ВПД, на основе которых созданы балльные системы индивидуальной прогностической оценки, ориентированные на исход, дающие возможность принятия объективного решения о проведении интенсивной терапии в ОРИТ по опережающему принципу, позволяющему оптимизировать тактику лечения с учетом предвидения тяжести течения заболевания.
На базе системы экспресс-прогноза исхода отравления ВПД и определения потребности в помощи реаниматолога, разработана двухэтапная программа медицинской помощи для СМП, консультанта ИКТЦ, семейных врачей и персонала ПДО ЛПУ.
Созданы компьютерные программы, позволяющие оперативно оценить состояние пациента и прогноз исхода как для отравления уксусной кислотой, минеральными кислотами, так и для любого ВПД независимо от структуры.
Предложена классификация осложнений острых пероральных отравлений различными видами ВПД по типу их токсического действия (местное, резор-бтивное), включающая сведения о ранних, поздних и отдаленных осложнениях.
Применение количественных подходов к оценке состояния пациентов с отравлением ВПД, выбору тактики лечения (терапия в условиях ОРИТ) и прогнозу исхода позволяют объективизировать лечебную тактику, снизить летальность при одновременном уменьшении индекса терапевтической агрессии.
Положения, выносимые на защиту 1. На основании анализа обращаемости населения промышленного центра -г.Уфы за медицинской помощью (1984-2003 гг) дано описание современного течения отравлений ВПД.
2. "Коррозивные профили", специфичные для отдельных видов ВПД, сформированные на основе информативных клинико-лабораторных проявлений, могут применяться для объективной оценки прогноза исхода заболевания и потребности в госпитализации в ОРИТ.
3. Разработанные на основе неоднородной последовательной процедуры Вальда специализированные объективные классификационные методы - табличная оценка состояния больных и прогноза исхода заболевания, а также определения потребности перевода в ОРИТ, могут применяться у пациентов с отравлениями различными видами коррозивных ядов, на до- и госпитальном этапах медицинской помощи, позволяют унифицировать подходы к принятию решения клиницистами, строить прогноз и рационализировать тактику оказания медицинской помощи.
4. Двухэтапная программа оказания медицинской помощи при отравлении ВПД объективизирует принятие решения, позволяет осуществить на первом этапе скрининг пациентов по прогнозу исхода; на втором этапе - оценить их потребность в наблюдении в условиях ОРИТ, что оптимизирует преемственность оказания медицинской помощи и улучшает исход заболевания.
5. Степень тяжести и число органных дисфункций при отравлении ВПД зависят от вида химического вещества прижигающего действия и тяжести состояния пациента при обращении за медицинской помощью.
Апробация работы Материалы исследований представлены на 34 научных конференциях: "Вопр. гиг. в условиях ускорения науч.-техн. прогресса" (Уфа, 1988); III, IV Всесоюз. со-вещ. по хим. реактивам (Ашхабад, 1989; Баку, 1991); "Актуал. вопр. фармакотерапии" (Уфа, 1990; 1993-1996); Всеросс. конф. "Актуал. вопр. медицины катастроф" (Уфа, 1990); "Медицина катастроф" (Уфа, 1991); IV и V Росс, контр. 'Человек и лекарство" (Москва, 1997; 1998); "Применение полисорба в медицине" (Пермь, 1997); "Белые ночи" (С-Пб, 1997); "Актуал. пробл. клин, токсикологии" (Уфа, 1997; 2001); Европ. токе, конгр. EUROTOX'97, EUROTOX' 99 и EUROTOXO3 (Архус; Осло; Флоренция); Всемир. токс, конгр. (Париж, 1998); I, II съездах токсикологов России, (Москва, 1998; 2003); «Мед. аспекты радиац. и хим. безопасности» (С-Пб, 2001);
конгрессах клин, токсикологов (США, 2000-2004); XXI Европ. конгр. клин, токсикологов (Барселона, 2001); Междунар. конгр. суд. химиков TIAF2 (Париж, 2002); III Всеросс. конф. "Пробл. прогнозирования и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций" (Уфа, 2002); Росс. конф. «О мерах по соверш. оказания мед. помощи больным с острыми отравлениями» (Екатеринбург, 2002); 5 конгр токсикологов развивающихся стран (Гуилин, Китай, 2003); Росс, врачей СМП (Екатеринбург, 2003); доложены на межкаф. совещании кафедр пропедевтики внутренних болезней, клинической токсикологии, анестезиологии и реаниматологии БГМУ (март 2002); расширенном заседании токс, общества Свердловской области (апрель 2002). Апробация диссертации состоялась на межкаф. совещании БГМУ в составе кафедр клинической токсикологии и профболезней, анестезиологии и реаниматологии, общей гигиены, госпитальной терапии с курсом ВПТ, кафедры фармакологии с курсом клинической фармакологии, детской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии.
Публикации по теме диссертации По теме исследования опубликовано 69 работ, в том числе монография (2003), 12 работ - в центральных Российских изданиях и 21- в зарубежной печати.
Внедрение результатов исследования Способы объективного прогноза исхода и оценки потребности в ОРИТ применяются в работе ЛПУ г.Уфы, Иркутска и Екатеринбурга. Компьютерные программы по оценке прогноза исхода и потребности в ОРИТ внедрены в практику работы Уфимского городского токсикологического центра.
Результаты исследования используются в преподавании на кафедрах клинической токсикологии и профболезней БГМУ, скорой помощи и клинической токсикологии ФПП и ПК УрГМА, терапии Иркутского ГМУ. По материалам работы изданы пособия для врачей, информационное письмо МЗ РФ, учебно-методические пособия для студентов медицинского университета.
Объем и структура работы Диссертация изложена на 328 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и списка использованной литературы, включающего 299 отечественных и 289 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 121 таблицей и 40 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинического материала и методов исследования
Работа выполнена на кафедре клинической токсикологии и профболезней Башкирского государственного медицинского университета и в Уфимском городском токсикологическом центре при ГКБ №21. Изучение клинико-лабораторных показателей проведено с 1984 по 2003 гг. у 1513 больных с отравлениями ВПД обоего пола в возрасте от 15 до 92 лет. Сбор материала выполнялся по принципу сплошного наблюдения; за период 1984-1999 гг. проводился ретроспективно, а за 2000-2003 гг. использовалось сочетание ретро- и проспективного методов наблюдения. Всего подвергнуто анализу более 50 тысяч информационно-регистрационных документов, в том числе, по данным многоцентрового исследования за 1998-2000 гг., 25845 случаев бытовых отравлений. На основе разработанных нами формализованных карт пациентов формировались базы данных.
Комплекс методов клинико-лабораторной диагностики включал исследование клинического и биохимического анализов крови, гемостаза, иммунитета, клинического анализа мочи, ФГС, ЭКГ и др. Определены интегральные показатели периферической крови (ИППК) на день госпитализации в виде лейкоцитарных индексов интоксикации (ЛИИ). ЛИИ 1 представляет собой расчётную из лейкограммы величину и определяется по способу, предложенному Я.Я,
Кальф-Калифом (1941): ЛИИ = ;
- ЛИИ 2 по В.К.Островскому и др. (1983): ЛИИ =--;
Б + Э + Мои + Лим
- ЛИИ 3 по А.Я. Фищенко и др. (1989): ПИИ = П* + Ми + Ю + П + с где к_
(Лил< + Мон + Э + Б)х К
1/10 первых двух цифр общего числа лейкоцитов на 1 л крови.
Одновременно с ЛИИ определялись индекс сдвига лейкоцитов крови
Б + Э + П + С .
(ИСЛК) по Н.И.Яблучанскому и др.(1983): ИСЛК =
Мои + Лим
нейтрофильно-лейкоцитарный индекс (Н/Л) по И.Н.Скороходу и др.(1987): Н1Л = ——', где, Ми - мислоциты (%), Ю - юные нейтрофилы (%), П- палоч-
коядерные нейтрофилы (%), С - сегментоядерные нейтрофилы (%), Пл - плазматические клетки (%), Мои - моноциты (%), Лим - лимфоциты (%), Э - эози-нофилы (%), Б - базофилы (%).
Математические методы включали общепринятые методики одномерной статистики, Байесовский метод, методы кластерного, факторного, ROC и косинор-анализа с использованием компьютерных программных средств. Для скрининга значимых клинико-лабораторных критериев исхода и потребности в реанимационном пособии применили пошаговый дискриминантный анализ (программа для IBM PC SAND (Syndrome ANalysis Discriminate - "Алгоритм пошагового дискри-минаншого анализа для неполных данных"). Оценка информативности клинико-лабораторных показателей у пациентов производилась методом Кульбака.
Результаты исследования обрабатывались методами вариационной статистики (Лакин Г.Ф., 1990), с помощью стандартных пакетов прикладных программ Microsoft Office; а также Statistica 6.0 for Windows на ШМ PC. Оценку значимости различий средних арифметических проводили с использованием t-критерия Стьюдента. Значимость отличия частот определялась по показателю угловой трансформации Фишера. Достоверными считали различия на уровне значимости р<0,05. Кроме того, нами использованы программы прогноза исхода и оценки потребности в наблюдении в условиях ОРИТ у больных с отравлениями ВПД и уксусной кислотой, подготовленные с участием автора работы.
Распространенность отравлений ВПД
Распределение больных с острыми отравлениями коррозивными ядами по нозологическим формам и степени тяжести приведено в таблице 1. Женщины составили 44%, мужчины 56% больных. Возрастной диапазон большинства больных (82%) - 20-59 лет. У 35% больных диагностированы отравления тяжелой степени. Погибло 114 больных, летальность 8,7%.
Таблица 1
Распространенность острых отравлений ВПД (по данным токсикологического центра г.Уфы за 1984-2003)
Характеристика Мужчины Женщины Всего
Число наблюдении 832 681 1513
Возраст, годы 43,39 42,74 43,11
Суициды, % 21,57 64,34 43,19
Алкоголь, % 62,1 30,25 46,17
Госпитализация, дли (М±т) 7,86*1,14 7,33±1,61 7,62±1,42
Госпитализация в ОРИТ, % 21,37 21,46 21,41
Экспозиция, часы 7,43±1,2 5.96±1,32 6.7141,31
Легальность, % 7,39 8,12 7,54
3 „ ¡а Я | 8 Кислоты 540 354 894
Щелочи 156 66 222
Окислители 93 253 346
Неустановленные 43 8 51
Социальное положение, % рабочие 48,32 21.73 3635
служащие 9,26 12,78 10,84
нерабогающие 15,63 16,45 16,06
пенсионеры 15,99 22,47 18.84
учащиеся 2,16 7,49 4,56
другие 8,64 19,08 13,35
Тяжесть (по РегеБоп «а!., 1998) 0 4,86 10.51 7.4
I 32,96 51,37 41,5
11 32,6 19,66 26.78
111 22,19 10.34 16,78
ГУ 739 8.12 7,54
Одними из наиболее тяжелых являются острые пероральные отравления
«4» -
Рис.1 Зависимость "степень тяжести поражения по Е.А.Лужникову - вид ВПД". Группа 1 - ОУК 9%; 2 - ОУК 70%; 3 - ОНК; 4 - щелочи; 5 - окислители; 6 -НВПД
хлористоводородной кислотой, которые составляют 6,8% от всех ВПД. При средней продолжительности госпитализации в 8,98±0,88 дня летальность составляет 14,9%.
Зависимость распределения пациентов по степени тяжести острого отравления ВПД (по классификации Е.АЛужникова, 1982) от вида прижигающей жидкости приведена на рисунке 1.
Нашим 20-тилетним наблюдением за летальностью у пациентов с острыми экзотоксикозами, спровоцированными ВПД, выявлен факт подавляющего преобладания уксусной кислоты, которая вызвала 72,0% всех летальных исходов среди отравлений едкими ядами. На острые отравления неорганическими кислотами пришлось 22,7%, на щелочи 0,8%, на окислители 1,2 %, а на неустановленные коррозивные яды 3,3% летальности.
Несмотря на оказание специализированной медицинской помощи в стационаре, летальность при острых отравлениях уксусной кислотой достигает 16,4% (17-25% в среднем по России), при этом смертность на догоспитальном этапе превышает её более чем трехкратно (рис.2).
Таким образом, одним из направлений по улучшению исходов острых отравлений прижигающими жидкостями и уксусной кислотой, в первую очередь, может быть организация специализированной медицинской помощи на догоспитальном этапе.
Таблица 2
Результаты многоцентрового анализа (9 городов Урала и Западной Сибири) за 3 года (1998-2000 гг) в сравнении с данными по г.Уфа
Показатель Урал Уфа
Население, млн чел 6,8 1,2
Госпитализация, чел/год 9500,1 2021,3
ВСЕГО отравлений (на 100тыс населения/год) 170,2 168,4
Отравлений ВИД (всего пациентов/год) 752,7 147
Отравлений ВПД (пациентов/на 100тыс населения) 11,1 12,3
Уксусная кислота (пациентов в ср./год) 340 56,3
Уксусная кислота (чел.на 100тыс населения) 5 4,7
Умерло от отравлений (чел). 4,1 на 100тыс 277,3 65,6
Летальность от экзотоксикозов, % 2,92 3,3
ВПД умерло в среднем за год 1,2 на 100 тыс 79 11
ВПД летальность, % (в среднем в год) 10,5 7,5
Уксусная кислота (умерло/за год) | 0,7 на 100 тыс 50 7
Уксусная кислота (летальность, %) 14,7 12,4
Средний койко-день (для всех пациентов с экзотоксикозами) 6,7 3,5
ВПД средний койко-день 8,2 7,1
Уксусная кислота (средний койко -день) 9,9 8,0
Пребывание в ОРИТ (ср. к-дснь) 2,8 3,3
ВПД палата интенсивной терапии (ср. к-день) 4,6 3,7
Уксусная кислота палата интенсивной терапии (ср. к-день) 5,3 3,9
Исходя из проведенного нами анализа распространенности отравлений
ВПД первостепенной является проблема оценки тяжести отравлений, имеющая непосредственную связь с медицинской сортировкой. Средний койко-день госпитализации в Уральском регионе указывает на относительно высокую продолжительность госпитализации при отравлениях ВПД (8,2 койко-дня). Это можно объяснить трудностью объективной оценки тяжести поражения пациентов.
Таким образом, из представленного материала следует, что уровень госпитализации больных с отравлениями ВПД достаточно высок и при удельном весе 7,0% от общего потока составил 1513 случаев. Из них наиболее многочис-
ленными (33,3%, против 45,1% по Уралу) являются острые отравления уксусной кислотой со средней продолжительностью госпитализации 8,9 по г.Уфе (против 9,9 дня по Уральскому региону), уровень летальности при которых составляет 12,4% (табл.2). В то же время, по данным К.Р.Седова и соавт. (1990), в XX веке в России острые отравления 70% уксусной кислотой составляли 77,0% всех отравлений коррозивными веществами.
Анализ структуры госпитализации пациентов с острыми отравлениями в реанимационное отделение (рис.3) показал, что отравления опиатами, характеризуясь относительно низким удельным весом в структуре летальности, занимают первое место среди причин госпитализации; при этом высок удельный вес обращаемости пациентов с острыми лекарственными от-
лекарственные отравления |
о 1
токсикология реанимации летальность
Рис.З Сравнительная характеристика структуры госпитализации в токсикологический центр и в реанимацию, летальности при отравлениях
равлениями с низкой потребностью в госпитализации в О РИТ и низким
удельным весом в структуре летальности. Иная картина наблюдается в случае
отравления коррозивными ядами: при равной доле госпитализации в
токсикологическое и реанимационное отделения резко повышен удельный вес в
структуре летальности. Высокая обращаемость пациентов с отравлениями'
коррозивными ядами, снижение удельного веса уксусной кислоты с ростом
такового за счет неорганических кислот, экономически важный возраст больных с большим числом женщин-суициденток (64,34%) и высокой смертностью на догоспитальном этапе формируют картину современного течения отравления ВПД
Семиотика острых пероральных отравлений ВПД
В процессе оценки состояния пациентов нами были отобраны 77 анамнестических, клинических и лабораторных показателей следующих систем: крови, гемокоагуляции, гемодинамики и газового гомеостаза.
По данным лабораторно-инструментальных методов обследования была изучена информативность показателей: наличие гемолиза и уровень СвНЬ плазмы крови (рис.4), ПТИ, уровень фибриногена, К+, креатинина, глюкозы, билирубина, рН крови, число эритроцитов и лейкоцитов, содержание НЬ.
Рис. 4 Уровень свободного гемоглобина при отравлениях уксусной кислотой различной степени тяжести (Peгsson et я1., 1998)
Из анамнестических данных оценивались такие характеристики как возраст, пол, намеренность отравления, алкогольного опьянения, агент, время обращения. Из медицинских карт больных в исследование были включены такие признаки как характер рвоты, состояние сознания, температура тела (°С), частота дыхательных движений в минуту, дисфония, САД, частота пульса, наличие гемогло-бинурии, олигурии. Учитывались такие осложнения как экзотоксический шок, ПЖК, пневмония, отек легких, ДВС-синдром.
При изучении общего анализа крови и, в частности, лейкоформулы пациентов с определением ИППК по четырем группам: 1 - здоровые лица, II - лица в состоянии токсического действия алкоголя; III - суициденты; IV - пациенты с отравлениями ВПД (табл.3), установлено, что во второй группе ЛИИ 2 и ЛИИ 3 превышают нормальные величины, но статистически незначимо (р>0,05). В III по сравнению с I группой выявляется значимый рост показателей (р<0,05).
Таблица 3
Интегральные показатели периферической крови при некоторых патологических состояниях (М±m)
№ Группы л Лейкоциты •10' /л ЛИИ 1 ЛИИ2 ЛИИЗ • ИСЛК Н/Л
1 контроль 20 6,76±0,55 0,90±0,16 2,01±0,16 I,42±0,21 2,310,20 2,43±0,22
1кошропь 105 6Д2±0,17 0,88±0,55 1,91 ±0,06 U2i0,06 2,10*0,07 2,31±0,09
В сравнении с 1 t=0.85 t=O.I2 1=0.59 t=0.91 t=0.95 f0.5
2 11 груши (алкоголь) 20 8,2140,61 1,42*0,25 2,4310,19 2,110,28 2,6510,21 2,8410,24
В сравнении с1 fl.77 f 1.75 f 1.69 f0.47 . f 1.21 f 1.26
3 ' III группа (суициды) 19 9,83±132* i50±037* 3,73±1,05* 3,4210,42* 3,9110,54
В сравнении С1 f2.15 f3.97 t—2.84 f 1.31 f2.41 f2.54
В сравнении сН fl.ll f2.42 t=1.77 f 1.50 f 1.64 f 1.81
4 V группа (ВПД 567 12,0210.31" 3,7&b0,18" 4,4010,15« 5,62*0,31" 4£bO,l5" 5,354021"
В сравнении с[ f8.31 f 11.82 t-10.88 t=2.89 . f9.29 1=9,73
В сравнении с 11 f5.55 f 7.60 t=8.13 f 8.93 t=7.65 f 8,09
Всраинении сШ fl.il f3.09 t=2.99 f 1.72 f2.72 t-2.48
* р<0,05 в сравнении со 2 группой контроля ** р<0,01 со 2 группой контроля
В группе лиц, пораженных ВПД, ИППК статистически значимо выше в сравнении с показателями I и II групп (р<0,001), а различия с группой суициден-тов статистически недостоверны. У пациентов III и IV групп наблюдался лейкоцитоз (9.83±1.32 и 12.02±0.31, соответственно), при этом в контрольной группе и в группе лиц с токсическим действием алкоголя интегральные показатели не превышали нормальных величин. Информативность прогноза исхода ОУК на основе ЛИИ 1 у пациентов с тяжелой степенью отравления оказалась низкой (J=0,428); такой же результат получен в исследовании информативности ЛИИ 2.
Рис.5 Астрограмма показателей клеточного звена иммунитета при отравлениях ОУК на 1-5 сутки в сравнении с контролем
Данные, приведенные на рис.5 и в табл.4, отражают развитие вторичного иммунодефицита при ОУК 70% концентрации, характеризующегося лейкоцитозом, повышением фагоцитарной активности лейкоцитов, депрессией Т-клеточного звена и снижением уровня IgG.
Таблица 4
Показатели состояния гуморального звена иммунитета у пациентов
с отравлением уксусной кислотой
•- р<0,05, в сравнении с контролем
Таким образом, характер изменения ИППК больных с отравлением ВПД свидетельствует, с одной стороны, о повышенной реактивности, хотя определение ИППК в первые сутки госпитализации пациента малоинформативно для оценки прогноза исхода. С другой стороны отмечены признаки развития вторичного иммунодефицита при ОУК.
В ходе пошагового дискриминантного анализа исходного набора клинико-лабораторных признаков у части из них установлена связь с: I. Различными исходами острого отравления ВПД (благоприятный и неблагоприятный исход). При этом интерпретация данных была вероятна с достаточной точностью на основании анализа 30 наиболее информативных признаков; П. Различной потребностью
пациентов в наблюдении в условиях ОРИТ. Именно эти проявления стали "информационным образом" (Генкин A.A., 1998) - кандидатами из признаков исходного пула на роль диагностических критериев-предикторов исхода отравления ВПД (табл.5) и оценки потребности в наблюдении реаниматолога (рис.6).
Таблица 5
"Информационный образ"1 прогноза исхода отравления ВПД (30 признаков)
№ Дискриминантная переменная Информативность (J)
ОУК онк НВПД ВПД
1 Возраст, лет 2,340 0,368 2,165 1,218
2 Пол 0,261 1,053 2,877 0,434
3 Суицид 0,445 3,080 0,184 0,245
4 Объем (мл) - экспозиция, часы 2,817 - -
5 Экспозиция, часы 2,091 0,503 1,897 0,348
6 Время обращения 0,793 1,002 1,486 0,319
7 Сознание 0,446 1,788 1,138 0,372
9 Среднее артериальное давление 1,476 1,625 1,331 0,827
10 Коэффициент Альговера 1,157 -
11 Экзотоксический шок 2,989 5,778 10,066 4,735
12 Дисфония 1,161 0,750 0,494 1,189
13 Отек легких 0,214 1,340 0,352 0,706
14 Пневмония 0,199 2,540 0,176 0,595
15 ПЖК 0,158 1,039 1,129 0,360
16 Температура, °С 1,238 0,505 0,641 2,165
17 Гемоглобинурия 1,779 0,999 0,027 1,332
18 Олигурия 3,308 1,589 2,488 3,620
19 СвНЬ плазмы, г/л 4,159 - - -
20 Гемолиз 3,169 0,362 1,619 2,325
21 Лейкоцитоз, 109/л 1,411 3,348 0,816 0,790
22 Билирубин, мкмоль/л 1,790 0,354 1,132 1,715
23 Глюкоза, ммоль/л 0,773 4,268 3,644 1,569
24 ПТИ, % 3,138 1,310 1,198 2,414
25 Фибриноген, г/л 2,931 3,549 0,593 2,563
27 Состояние свертывающей системы 4,371 4,227 0,525 3,130
28 Креатинин, мкмоль/л 2,766 1,021 0,740 1,813
29 РН 2,145 3,006 1,408 3,125
30 Калий, ммоль/л 2,249 2,088 0,749 0,814
Дискриминантным анализом клинических проявлений определены 30 наиболее устойчивых критериев, формирующих информационный образ ост-
1 Множество, состоящее из интервальных и бинарных структур, упорядоченных по информативности называют (Генкин А.А., 1998) информационным образом болезни (состояния).
рых отравлений химическими веществами прижигающего действия при обращении больных в стационар (средняя экспозиция 4,6±1,3 ч). В этом образе (табл.5) интегрально отображены глубинные индивидуальные патогенетические механизмы патологического процесса, внешние (клинические) проявления этих механизмов, и одновременно формируются суждения о прогнозе.
Рис. 6 "Информационный образ" клиники при оценке исхода отравления ВПД (Ц в сравнении с таковым при оценке потребности в ОРИТ (рис. слева) Сравнительное влияние "информационного образа" при ОУК на исход (1) и потребность в ОРИТ (рис. справа)
Скрининг мерой Кульбака 30 клинико-лабораторных проявлений отравлений ВПД относительно прогноза исхода (благоприягный, неблагоприягаый и сомнительный сценарии) и потребности больного в реанимационном пособии, выявил "информационные профили" отражающие значимость этих проявлений (табл.5).
Таким образом, дискриминантным анализом из матрицы данных среди 77 дискриминантных переменных определен комплекс клинико-лабораторных проявлений отравления ВПД - "информационный образ" (рис.6 и 7), часть которого в результате проведенного скрининга введением вероятностной меры, смогла трансформироваться в соответствующие "коррозивные профили" - кли-нико-лабораторные комплексы, информативно определяющие в одних клинических ситуациях вероятность исхода, а в других потребность в ОРИТ. На первый взгляд, дискриминантные переменные, перечисленные нами, подобны (хо
Рис. 7 Информационные образы" потребности в ОРИТ при отравлениях различными ВПД (А) в сравнении с таковыми при прогнозе исхода отравления ВПД1 (Б).
та и отличаются по спектру), но при близком изучении выявляется существенная разница (рис.6 и 7). При этом проявления, имеющие информативность (I) -не менее 2.0, нами отнесены в группу критериев "первой очереди", остальные -к числу критериев "второй очереди" с информативностью 1>1как достаточно
Рис. 8 Оценка информативности критериев, образующих "коррозивные профили" ВПД, определяющих исход заболевания (¡), в сравнении со всеми ВПД (рис слева внизу и ряд справа), и потребность в переводе в ОРИТ в сравнении слева вверху
точно информативные (Гублср Е.В., 1978) для включения в соответствующие "коррозивные профили" (рис.8). Информативность 1<1 рассматривалась как низкая, и данные признаки в таблице не учитывались. Признаки с информативностью Д>2 расценивались как высокоинформативные для прогноза исхода за-
- благоприятного, неблагоприятного или сомнительного сценария, либо
потребности пациента в реанимационном пособии.
Для идентификации различий между критериями исхода и потребности в
ОРИТ при отравлениях различными ВПД, на рисунках 6, 7 и 8 мы сравнивали
отдельные виды ВПД со всеми ВПД (то есть базисной группой).
Прогноз исхода отравлений химическими веществами прижигающего действия. Оценка потребности пациентов в наблюдении реаниматолога
Табличный метод экспресс-прогноза исхода ОУК для бригад СМП
Таблица 6
Табличный метод экспресс-прогноза исхода ОУК для СМП
№ Критерий Признак Балл
1 Олигурия, менее 30 мл в час есть +6
нет -5
2 Экзотоксичсский шок есть + 10
нет -2
3 Объем (мл) 70% Если экспозиция менее 3 <50 -4
часов, а лоза (мл) 51 -100 +2
>101 +6
Если экспозиция более 3 <50 -8
часов, а дот (мл) 51-100 -2
>101 +9
4 Возраст, лет <40 -9
41-70 +2
>71 +5
5 Температура,°С <36,6 +3
36,7-37.0 •3
>37,1 -6
6 Гемоглобинурия есть +4
нет -4
7 Дисфоиия есть +4
нет -2
СУММА
Порядок применения таблицы прогноза исхода отравления уксусной кислотой: оценить состояние пациента по 7 параметрам и выбрать в каждом из них 1 признак, наблюдающийся у пациента (табл.6). Обвести соответствующий балл. Указать сумму. Если отсутствуют сведения о каком-либо признаке, то баллы подсчитываются без учета этого признака. Результаты интерпретируются следующим образом: если набранный балл оказался более «+13», состояние пациента расценивается как потенциально неблагоприятное. Если набранный балл менее «-13», то прогноз благоприятный. Если балл от «13» до «+13», то прогноз исхода сомнительный.
В таблице 7 отражен метод объективного прогноза исхода отравлений неорганическими кислотами.
Таблица 7
Табличный метод прогноза исхода ОНК
№ Критерий Признак, наблюдающийся у больного Балл
1 Экзотоксический шок есть + 12
нет -5
2 Фибриноген, г/л <2 +9
2-6 -5
>6 +8
3 Билирубин, мкмоль/л <12 -9
12-21 -1
>21 +9
4 Лейкоцитоз, 107л <12 -7
12-21 -1
>21 +9
5 Состояние свертывающей сис- норма -2
темы коагулопатии без клин, проявлений - -3
коагулопатии с клин, проявлениями +13
6 ПТИ, % <70 +10
70-90 -2
>90 -3
7 Суицид есть +5
нет -6
8 Сознание ясное -5
сопор 0
кома +8
9 Доза, мл <50 ■6
50-90 +2
>90 +6
10 Среднее артериальное давле- <44 +9
ние, мм.рт ст. 74 +6
114 -4
>114 +4
II Время поступления 23 01-4.00 -3
401 - 11 00 +3
11.01-12 00 -3
1201-14 00 +5
1401-2100 _-3_
21 01-23 00 +5
12 Пневмония есть +6
нет -2
13 рН <7,3 +6
>7,3 -2
14 пжк есть +4
нет -3
15 Пол муж -2
жен +5
Табличный метод экспресс-прогноза исхода ОНК для СМП
Вариант табличного метода прогноза исхода ОНК на догоспитальном
этапе (табл.8) без учета данных лабораторных и инструментальных методов
обследования может использоваться при невозможности проведения данных методов обследования (в работе линейных бригад скорой медицинской помощи, при консультировании больных в ИКТЦ и т. д.).
Таблица 8
Табличный метод экспресс-прогноза исхода ОНК для бригад СМП
№ Признак Диапазон Балл
1 Экзотоксический шок есть +12
нет -5
2 Суицид есть +5
нет ■6
3 Сознание ясное -5
сопор 0
Кома +8
4 Доза, мл <50 -6
50-90 +2
>90 +6
5 Среднее артериальное давле- <45 +9
ние, мм.рт.ст. 45-74 +6
75-114 -4
>114 +4
6 Время отравления 23:00-3:59 Г -з
4:00-10:59 +3
11:00-11:59 -3
12:00-13:59 +5
14.00-20:59 -3
21:00-22.59 +5
7 Пневмония есть +6
нет -2
8 ПЖК есть +4
нет -3
9 Пол муж -2
жен +5
Диагностические пороги в данном случае составляют «-13» и «+13» баллов. Если набранный балл оказался более «+13», состояние пациента расценивается как потенциально неблагоприятное. Если набранный балл менее «-13», то прогноз благоприятный. Если балл от «-13» до «+13», то прогноз исхода остается неопределенным, но возможность летального исхода не исключается.
Табличный метод оценки потребности в реанимационной помощи при ОУК предназначен для выбора тактики оказания помощи. Таблица определения потребности в помощи ОРИТ при отравлениях уксусной кислотой содержит 13 критериев (табл. 9). При пользовании табличным методом, по каждому из 13 параметров необходимо выбрать только один, соответствующий состоянию больного, затем нужно отметить балл и найти общую сумму баллов.
Таблица 9
Табличный метод определения потребности в ОРИТ при ОУК
№ Параметр Признак, присутствующий у больного Балл
1 Уровень свободного гемоглобина, г/л <1 -8
1,1-3,0 -3
3,1-6,0 +3
6,1-10,0 +6
>10,0 +9
2 Пищеводно-желудочное кровотечение есть +13
нет -2
3 Рвота нет -3
однократная -3
многократная +8
однократная с кровью +5
многократная с кровью +12
4 Калий, ммоль/л <3 +3
3,1-3,5 0
3,6-4.5 -5
>4,6 +6
5 Доза, мл 70% <30 -6
31-50 0
51-100 +5
>101 + 10
6 Гемоглобикурия есть +7
нет -2
7 рн <7,24 +6
7,25 - 7,32 +3
7,33-7,49 -2
7,50-7,59 -5
>7,60 +3
8 Среднее артериальное давление, мм. рт. ст. <44 +9
45-74 +6
75-104 0
>105 -6
9 Фибриноген, г/л <2,0 +3
2,1-4,0 0
4,1-6,0 -4
>6,1 -2
невозможность определения (гемолиз) +10
10 Температура, "С <36,6 +2
36,7-37,0 -4
>37,0 -6
11 Олигурия, почасовой диурез менее 30 мл есть +6
нет -2
12 Билирубин, мкмоль/л <30 -3
>30 0
невозможность определения (гемолиз) +4
13 Состояние свертывающей системы норма -3
коагулопатия без клинических проявлений +1
коагулопаггия с клинич. проявлениями +6
СУММА " "
Если отсутствуют сведения о каком-либо признаке, то сумма баллов подсчи-тывается без учета этого признака.
Таблица 10
Табличный метод определения потребности в проведении интенсивной терапии в условиях ОРИТ при отравлениях щелочами
№ Критерий Признак Балл
1 Пульс, уд/мин <60 +7
6! -100 +4
101-120 -13
>121 +4
2 Рвота нет -3
однократная -5
многократная +8
рвота с кровью +2
3 Глюкоза, ммоль/л <3,33 +2
3,34 - 5,55 -5
>5.56 +5
4 Лейкоцитоз, 10у/л <9 -4
9.1 - 15 -2
>15,1 +5
5 Сознание ясное -3
возбуждение +3
угнетение +4
6 Доза, мл <20 -3
21-50 -1
51-100 +3
>101 +8
7 Калий, ммоль/л <4 -6
4,1 -4,5 +3
4,6-5 +1
>5,1 -3
8 Гемоглобин, г/л <120 +2
121-130 -3
131-140 -1
141 - 160 +1
>161 +9
9 Среднее артериальное давление, мм рт.ст. <54 +6
54-94 +2
95-104 -6
>104 -2
Интерпретация результатов табл. 10. Если сумма баллов более «+13», пациент нуждается в проведении интенсивной терапии в условиях ОРИТ. Если набранный балл менее «-13», наблюдение пациента реаниматологом не показано. Если диагностической информации недостаточно для принятия определенного решения, и сумма баллов составляет от «-13» до «+13», то ре-
зультат расценивается как сомнительный, и в интересах пациента целесообразна консультация реаниматолога.
Таблица 11
Экспресс-метод определения потребности в реанимационной помощи при
ОУК для СМП
№ Критерий Признак Балл
1 Пищсводмо-желудочное кровотечение есть -43
нет -2
2 Рвота нет -3
однократная -3
многократная +8
однократная с кровью +5
многократная с кровью + 12
3 Объем УК 70%, мл <30 -6
31-50 0
51-100 +5
>101 ■40 <1
4 Г емоглобинурия есть
нет -2
5 Среднее артериальное давление, мм рт ст <44 +9
45-74 нб
75-104 0
>105 -6
6 Температура, "С <36 6 ь2
36.7-37,0 -4
>37,0 -6
7 Олигурия, почасовой диурез менее 30 мп есть +6
нет -2
СУММА
Порядок работы с таблицей (табл.11): полученную сумму баллов срав-
нить с диагностическими порогами. Если сумма баллов более «10», необходим вызов реанимационной бригады «на себя». А если менее «-10» - осмотр реаниматолога не требуется. Если информации недостаточно, и сумма составляет от «-10» до «10», в интересах пациента показан осмотр реаниматолога.
Табличный метод определения потребности ОРИТ при ОНК основан на 9 информативных признаках (табл. 12).
Порядок применения таблицы. По каждому из 9 параметров выбрать 1 признак, наблюдающийся у больного; обвести соответствующий ему балл и указать сумму. Если отсутствуют сведения о каком-либо признаке, то сумма баллов подсчитывается без учета этого признака.
Таблица 12
Табличный метод определения потребности ОРИТ при ОНК
Л Признак Диапазон Балл
1 Лейкоцитоз, 10'/л 9 -6
18 +1
>18 +6
2 Состояние свертывающей норма -2
системы коагулопатии без клинич проявлений +3
ммгулопатии с клинич проявлениями +9
3 Рвота нет 0
есть -4
рвота с кровью +6
4 Доза, мл - экспозиция, часы если экспозиция < 3 ч, а доза
30 4
50 0
100 -4
>100 3
если экспозиция > Зч, а доза
30 0
50 4
100 -4
>100 -6
5 Пнщеводно-желудочное есть +5
кровотечение нет -2
6 Сознание ясное -3
возбуждение
угнетение +3
7 Частота дыхательных движе- 16 -6
ний в мин >16
8 Олшоурн», 30 мл в час и есчь +9
менее нет 0
9 Среднее артериальное дав- 60 +6
ление, мм рт ст 80 +3
МО -2
>110 +3
Если сумма баллов более «+13», пациент нуждается в проведении интен-
сивной терапии в условиях реанимационного отделения. Если набранный балл менее «-13», наблюдение пациента реаниматологом не требуется. Если диагностической информации недостаточно для принятия определенного решения, и сумма баллов составляет от «-13» до «+13», то есть прогноз носит сомнительный характер, то в интересах пациента показана консультация реаниматолога.
Приводимая нами аргументация по формализации показаний к переводу пациентов с отравлением ВПД носит объяснимый прикладной характер, с учетом обеспеченности стационарных больных реанимационными койками. Например, в США 20 реанимационных коек на 100 больных стационара, а в РФ - 5 коек, что требует упорядочения процесса перевода пациентов в ОРИТ.
-2
о
-6
-10
з
с; с; (0 о
-14
□
о
-22
-30
-26
I
II
III
Щ ±1.9б*БМ. Еп □ ±1.00*5М. Еп о Меап
Степень тяжести отравления щелочами Рис. 9 Анализ классифицирования пациентов с отравлением щелочами табличным методом, по потребности в мониторинге в условиях ОРИТ
Из данных, приведенных на рис. 9 видно, что изменчивость признака (тяжесть поражения) находится под влиянием фактора п на 8% (оценка дисперсионным анализом, достоверность р<0,002). Значимость влияния фактора на объекты F (критерий Фишера) - 7. Коэффициент канонической корреляции - 0,28. Скрининг пациентов в группу тяжелопораженных (III степень тяжести) табличным методом (табл.10) статистически достоверен.
Экспресс-метод определения потребности в интенсивной терапии при
По каждому из 5 критериев (табл. 13) необходимо выбрать 1 признак, наблюдающийся у больного, обвести соответствующий ему балл и найти сумму. Если отсутствуют сведения о каком-либо признаке, то сумма баллов подсчитывается без учета этого признака.
отравлениях щелочами для линейных бригад СМ П
Таблица 13
Экспресс-определение потребности в вызове реанимационной бригады "на себя" при отравлении щелочами для линейных бригад СМП
№ Критерий Признак Ьалл
1 Пульс, уд/мин <60 +7
61-100 +4
101-120 -13
>121 +4
2 Рвота нет -3
однократная -5
многократная +8
рвота с кровью +2
3 Сознание ясное -3
возбуждение +3
у1 нетение +4
4 Доза, мл <20 -3
21-50 -1
51-100 +3
>101 +8
5 Среднее аргсриальное давление, мм рг ст. <54 +6
54-94 +2
95-104 -6
>104 -2
СУММА
Если сумма баллов более «+10», необходим вызов «на себя» реанимационной бригады. Если набранный балл менее «-10», осмотр пациента реаниматологом не требуется. Если диагностической информации недостаточно для принятия определенного решения, и сумма баллов составляет от «-10» до «+10», в интересах пациента целесообразна консультация реаниматолога.
Оценка прогноза отравления всеми веществами прижигающего действия
Не являются эксвизитными случаи острого отравления веществом химическую структуру которого установить не удается в силу независящих от врача обстоятельств (бессознательное состояние, аутизм пациента страдающего эндогенным заболеванием и т.д.). В этой ситуации, предложенные нами выше таблицы не будут столь эффективны как требовалось бы. Для такого случая нами была создана матрица данных по всем ВПД. После расчета ДК и порогов была предложена таблица прогноза исхода -ТПИ (табл. 14) для отравлений всеми ХВПД.
Таблица 14
Таблица прогноза исхода (ТЛИ) при отравлениях ВПД
№ Параметр Признак, наблюдающийся у больного Балл
1 Экзотоксичсский шок есть +12
нет -4
2 Олигурия, менее 30 мл вчас есть +9
нет -4
3 рН плазмы 7,15 +12
7,24 +10
7,49 -2
>7,59 -6
4 Состояние свертывающей системы норма -3
коагулонатни -2
(оагулопатии с клиническими проявлениями +12
5 Фибриноген, г/л <2.0 0
2,1-6,0 -3
>6,1 +4
невозможность определения (гемолиз) +12
6 ПТИ,% <60 +1
61-80 -1
81-100 -3
>100 +2
невозможность определения (гемолиз) +12
7 Агент уксусная кислота +2
неорганическая кислота 0
щелочь -10
окислитель -11
неустановленный коррозии +5
8 Гемолиз эритроцитов есть + 5
нет -5
9 Температура, "С <36 +6
36,6-36,9 +3
37.0-37,9 -4
>38 -9
10 Креатишш, мкмоль/л <100 -2
101-150 -2
151-200 0
201-250 +8
>250 +10
11 Билирубин, мкмоль/л <30 -4
31-50 -1
>50 +5
невозможность определения (гемолиз) +5
12 Глюкоза, ммоль/л <3,33 -7
3,34-5,55 -2
5,56-7,8 +2
7,9-11 +4
>11 +13
13 Гемоглобинурия есть +5
нет -3
14 Возраст, лет <40 -5
41-70 +1
>70 +5
15 Дисфоиия есть +4
нет -3
СУММА
При пользовании таблицей, следует оценить состояние пациента по 15 параметрам, выбрать в каждом из них 1 признак, имеющийся у пациента и подсчитать сумму баллов. Если отсутствуют сведения о каком-либо признаке, то сумма баллов определяется без учета этого признака.
Результаты интерпретируются следующим образом: если набранный балл оказался более «+20», состояние пациента расценивается как потенциально неблагоприятное. Если набранный балл менее «-13», то прогноз благоприятный. Если балл от «-13» до «+20», то прогноз исхода сомнительный и возможность летального исхода не исключается.
Таблица 15
Показатели информативности объективных методов прогноза для дифференциации степени тяжести
Степень тяжести (Рег»оп е( а1) ТПИОУК ТПИВПД
Точка раыелския Э под ЯОС-кривой Точка рамелсиия в поя Я ОС-кривой
0 и I -58 0,69640,132 -37 0,659*0,159
1 и 11 -51 0,646±0,072 -30 0,719±0,064
11 и 111 -37 0.793±0.064 -25 0.61 »±0.069
III и IV + 18 0.95210.047 -7 0,843X0,069
Когда алгоритмы разработаны и хранятся в компьютерной базе данных, удобный ишерфейс экспертного модуля системы позволяет клиницисту обратиться к нему для принятия решения по конкретному больному.
Для иллюстрации работы табличного метода предлагаем познакомиться со следующим примером.
Пример пользования таблицами.
Вольная К, 33 года доставленамашиной «скорой помощи» 28февраля в 17часов с жалобами на боли в полостирта, по ходу пищевода, в животе, затруднение дыхания. 6часов назад выпила 100млуксусной эссенции с суицидальной целью. Сразу наблюдалась однократнаярвота. Объективно: состояние тяжелое, положение пассивное. Кожа лица гиперемирована, на губах следы ожога, язык с участками десквамации, струп темного цвета. В легких - жесткое дыхание, частота дыхательных движений - 28 в минуту. Тоны сердца приглушенны, ритмичны. АД 110/70мм pm. ст., пульс 78 в минуту, удовлетворительных свойств. В машине «скорой помощи» отмечалось артериальное давление 60/20ммрт. ст., пульс 140уд в минуту. Живот болезненный вэпигастральной области. Олигурия, моча темно-вишневого цвета.
Данные лабораторного исследования при поступлении. Общий анализ крови: лейкоциты 13,5x10 Кислотно-основное состояние крови: рН 7,49. Электролитный баланс: калий - 5 ммоль/л. Биохимия крови: креатинин 104 мкмоль/л, билирубин не определяется из-за наличия гемолиза. Коагулограмма. ПТИ68%, фибриноген не определяется.
Диагноз: острое отравление уксусной кислотой тяжелой степени, химический ожог пищевода, желудка. Осложнение: острая почечная недостаточность, олигоанурическая стадия, экзотоксический шок. ДВС. В 7часов 00 минут 1марта диагностирована метроррагия. 2 марта в 23 часа 05 минут больная скончалась.
Таблица 16.
Оценка прогноза исхода
№ Признак Симптом, наблюдавшийся у больной Балл
1 Состояние свертывающей системы коагулопатии с клиническими проявлениями +11
2 Гемолиз есть +3
3 Протромбиновый индекс, % т -2
4 Фибриноген, г/л невозможность определения из-за гемолиза +10
5 Олигурия есть +6
6 Экзотоксический шок есть +10
7 Доза (мл) - зкспозиция Экспозиция более 3 часов 100 мл -2
Я Креатинин, мкмоль/з 150 -3
9 Возраст 40 -9
ЮрН 7,49 -4
11 Калий, ммоль/л 5 +3
12 Температура, 'С норма +3
13 Гемоглобинурия есть +4
14 Билирубин, мкмоп// невозможность определения из-за гемолиза +3
15 ЛяЬкоцитоз 18 -2
16 Отек гортани нет -2
СУММА +29
Набранный балл «+29»,что превышает диагностический порог «+23» балла. Это означает высокую вероятность неблагоприятного исхода для больной (таблица сгенерирована автоматически).
Таблица 17.
Оценка потребности в ОРИТ
Признак \Симптом, наблюдавшийся у больной 1 Был
1 Желудочно-кишечное кровотечение нет -2
2 Рвота однократная -3
3 Калий, ммо1ь/л >4,3 +6
4 Г?молиз есть +4
3 Доза (независимо от экспозиции) 100 +5
6 Г:'моглобинурия есть +7
7 рН 7,49 -2
8 Экзотоксический шок есть +12
9 Фибриноген, г/1 невозможность определения (гемошз) +10
10 Температура, "С корча +2
II Олигурия есть +6
12Билирубт невозможность определения (гемошз) +4
13 Состояние свертыв системы коагулопатии с кшн проявлениями +6
Сумма +55
В этом случае набранный балл «+55» (табл. 17), превышающий диагностический порог «+20» баллов. Больной требуется немедленноереанимаци-онное пособие (таблица сгенерирована автоматически)
Наиболее затруднительными для клинисцистов являются отравления различными видами ВПД. Под "различными ВПД" имеются в виду относительно
редко встречающиеся в клинике коррозивные яды: хлорная известь, силикатный клей, паяльная кислота, неустановленные прижигающие жидкости и др. вещества оценка тяжести отравления и прогноз его исхода может вызвать затруднения.
Таблица 18
Баллы ТЛИ ВПД при отравлениях ВПД различной степени тяжести
Вид ВПД Степень тяжести по Регевоп е1 а1. (1998) Средний балл ТЛИ
0 I II III IV
Уксусная кислота 70% -48,5±6,2 п=10 -44,5±1,3 п=111 -36,5±1,4 п=163 -24,9±1,9 п=128 32,4±1,3 п=77 -24Д±1,2 п=489
Уксусная кислота 9% -44,7±3,4 п=21 -40,9±1,5 п=135 -38,9±4,2 п=27 -11,0±3,8 п=3 13,0±6,0 п=2 -25,3±0,9 п=188
Неорганические кислоты -35,0±8,2 п=16 -38,0±3,4 п=68 -33,9±1,7 п=70 -25,7±3,1 п=57 11,7±3,4 п=б -26,2±1,2 п=217
Щелочи -40,1 ±2,6 п=34 -43,5±0,9 п=74 -40,8±1,7 п=51 -39,9±1,7 п=62 -33 п=1 -41,4±0,8 п=222
С1 -окислители -42,5±1,4 п=60 -42,4±0,9 п=Ю9 -43,3±1,6 п=58 -45,6±1,6 п=42 0 -42,8±0,6 п=269
02-окислители -38,2±4,6 п=11 -47,5±1,1 п=28 -47,4±1,3 п=23 -42,3±5,6 п=14 -29 п=1 -45,2±1,1 п=77
Неустановленные ВПД -48,0 п=8 -26,9±1,5 п=14 -21,7±2,1 п=4 -19,8±3,2 п=7 -13,6±5,3 п=18 -15,4±2,2 п=51
Все ВПД -47,1±1,1 п=160 -44,7±0,5 п=539 -36,7±0,7 п=396 -23,1 ±0,6 п=313 22,5±2,2 • п=105 -24,3±6,0 п=1513
При анализе данных, приведенных в табл. 18, можно видеть, что страти-
фикация пациентов с отравлениями различными ВПД по балльной оценке, в соответствии со степенью тяжести (PeIsson et я1., 1998) обнаруживает резерв сокращения продолжительности пребывания больных в стационаре за счет объективизации медицинской сортировки пациентов (10,6% больных имеют "0" степень отравления ВПД).
С учетом приведенных выше данных, нами предложена программа оказания медицинской помощи при отравлении ВПД, состоящая из двух этапов (оценки прогноза исхода и объективного определения потребности в реанимационном пособии), описание этой программы в виде алгоритма действий на догоспитальном этапе для варианта отравления уксусной кислотой приведено на рис. 10.
Алгоритм диагностики
при подозрении на острое перорапьное отравление уксусной кислотой с использованием табличного метода на этапе скорой медицинской помощи
Рис. 10 Алгоритм двухэтапной программы оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе при ОУК с применением экспресс-таблиц
ОСЛОЖНЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ ПЕРОРАЛЬНЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ВПД
Таблица 19
Осложненное течение
Связанное с местным действием яда Связанное с резорбтивным действием яда Ятрогенные осложнения
раннее позднее отдаленное раннее позднее отдаленное раннее позднее отдаленное
Наруше- ■перфорация -стенозы, -экзотокси- -ДВС -цирроз печени -гипер- -патология •дисбакте-
ние функ- ЖКТ стриктуры ческий шок синдром -формирование гидрата реанимации и риоз
ции внеш- -медиасти- пищевода и -гемолиз, -интоксика- хронических ция с интенсивной
него дыха- нит рубцовые -нефропатия ционный заболеваний отеком терапии
ния: -панкрео- деформации . 1-Ист делирий легких, почек и мозга, (вентилятор-
-рефлек- некроз пищевода и -гепатопатия -нефропатия др. отеком ассоциирован-
торный •перитонит желудка 1-И ст -пневмония легких ная инфекция,
спазм •контамина- -кахексия -ОППН -вторичный катетерассоциир
голосовой ция с бакте- -карциногенез -острые язвы иммуноде- о ванная инфек-
-щели; риальной - ЖКТ фицит ция и др.)
транслока- формировали - две -сепсис -энергодефицит
тйргани; цией £ е хронических -ОДН -вторичный
ирация; ЖКТ заболеваний -отек гол. иммунодефицит
вич- ■желудочно- ЖКТ мозга -дисбактериоз
Ни ПЖК; кишечное -ПОН -стероидная
кровотече- -вторичные язва,
ч ние ЖКК -неадекватная
6 -кандидоз - синдром нутритивная
ЖКТ системного поддержка
воспалитель
ного ответа
Основными видами осложнений (табл.19) при первой степени тяжести отравления ВПД являются химические ожоги, нефропатии легкой степени и коагулопатия. Наблюдаются единичные случаи гемолиза (10 наблюдений), пищеводно-желудочные кровотечения (6 наблюдений).
Таблица 20
Причинно-следственная связь:
зависимое
Осложнение Степень тяжести по Persson et al (1998) iytmr част си а осложнений - ст тяжести
1 (n=531) И (n=346) III (n=219) IV (n=114)
Химический ожог 427 336 219 114 1,00±0,00**
Нефропатия I 99 127 82 - 0,20±0,57
Нефропатия II - 23 53 27 0,88±0,28
Нефропатия III - - 6 70 0,90±0,25*
Коагулопатия 50 66 86 81 1,00±0,00**
Гемолиз 36 83 86 75 1,00±0,00**
ПЖК 15 52 67 74 l,00±0,00**
ЭШ - - 19 68 0,90±0,25*
Пневмония 1 14 16 33 0,98±0,13**
Отек легких - 1 3 17 0,90±0,25*
г, - коэффициент корреляции Спирмена связи вероятности развития осложнения и степени тяжести; *- р<0,05, ^коэффициент Стьюдента
При П-Ш степени тяжести течения отравлений ВПД констатировались ПЖК, нефропатии, экзотоксический шок, поражение органов дыхания. В более тяжелых случаях развиваются массивные кровотечения и выраженный гемолиз, ДВС-синдром, ОПН и острая печеночная недостаточность, которые могут послужить причиной фатального исхода (табл.20).
При IV степени диагностировались полиорганная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая дыхательная недостаточность (ОДН), панкреонекроз.
Практически, при отравлениях всеми видами ВПД наиболее высокоэнтропийным является развитие хотя бы одного из тех осложнений, которые изучались нами (на рис.11, для облегчения восприятия энтропийная оценка осложненного течения отравления различными ВПД представлена нами в виде площади соответствующей астрограммы. Колебания величин энтропии отдельных осложнений позволяют выделить наиболее характерные из них для каждого вида ВПД. Энтропийное выражение развивающихся осложнений имеет различное значение, зависящее от вида ВПД. Например, значение энтропии развития шока колеблется от "О" при отравлениях окислителями до "0,425" при отравлениях неустановленными коррозивными ядами. Развитие более пяти осложнений является высокоэнтропийным состоянием и в большинстве случаев приводит к летальному исходу.
Рис. 11 Энтропийная оценка (Н= - Р к%2 Р) спектра осложнений при
отравлениях различными ВПД в сравнении ^=2660,4) Определение суммарной энтропии позволяет говорить о разнообразии
клинических вариантов осложненного течения отравлений коррозивными ядами (рис. 11). Максимальным разнообразием отличаются отравления уксусной кислотой, ОНК и отравления неустановленными ВПД.
Применение предлагаемого табличного метода объективной оценки прогноза состояния и потребности пациентов с отравлением ВПД реанимационном пособии с соблюдением индивидуализации тактики оказания медицинской помощи позволило снизить летальность у больных с сомнительным прогнозом на 12,6%, однако сокращение продолжительности пребывания пациента в стационаре требует дальнейшего совершенствования медицинской сортировки и объединенных усилий работников СМП, приемно-диагностических отделений ЛПУ и реаниматологов. Актуальность проблемы критериальной оценки проявлений патологических процессов и построение с их помощью прогностических шкал, выходит за рамки клинической токсикологии ургентных состояний и является приоритетной интердисциплинарной проблемой, важной при целом ряде заболеваний. Нам представляется, что развитие этого направления и дальнейшее усовершенствование методов диагностики и лечения интоксикаций позволит существенно улучшить результаты диагностики, прогноза и лечения тяжелых больных.
ВЫВОДЫ
1. Острые пероральные отравления ВПД являются распространенными и наиболее тяжело протекающими острыми экзотоксикозами в Уральском регионе РФ.
2. Клиническая картина современных отравлений химическими веществами прижигающего действия характеризуется динамичным спектром, широким возрастным диапазоном пациентов, возросшим количеством наиболее трудной для диагностики "нулевой" степени тяжести, высоким удельным весом осложненного течения и неснижаемым уровнем летальности.
3. Разработаны критерии осложнений и прогноза состояния больных, алгоритмы диагностики острых отравлений химическими веществами прижигающего действия и стандарт оказания медицинской помощи. Определены особенности топики поражения анатомических структур при отравлении различными видами химических веществ прижигающего действия, выявлены
хронотоксикологаческие особенности острых пероральных отравлений химическими веществами прижигающего действия.
4. Системный подход в объективной оценке осложненности течения острых отравлений ВПД позволил выделить отравления уксусной кислотой и неорганическими кислотами как наиболее часто сопровождающиеся осложнениями.
5. Предлагаемый алгоритм объективной оценки тяжести состояния в токсико-генной фазе заболевания удобен для практического врача, применим как на догоспитальном этапе медицинской помощи, так и в ПДО ЛПУ.
6. Применение прогностических таблиц объективных систем-шкал прогноза исхода и оценки потребности в наблюдении реаниматолога, алгоритмов действий на их основе формирует новое направление в клинической стратификации острых отравлений химическими веществами прижигающего действия и является новым этапом в совершенствовании диагностики и терапии отравлений химическими веществами прижигающего действия.
7. Совокупное использование разработанного блока анализа дает возможность констатировать состояние пациента, определить тактику медицинской помощи и прогноз заболевания с первых часов от момента отравления, что позволяет снизить летальность на 12,6% среди пациентов с сомнительным прогнозом исхода заболевания.
8. Разработанная модель информативных критериев «первой очереди» (гемолиз эритроцитов, состояние свертывающей, мочевыделительной и сердечнососудистой систем) и «второй очереди» (возраст больного, объем принятого яда и его экспозиция) способствует оптимизации диагностики, прогноза и интенсивной терапии острых отравлений химическими веществами прижигающего действия.
9. Анализ информативности компонентов модели (рвоты, желудочно-кишечного кровотечения, нарушения электролитного обмена и гемолиза) служит определяющим моментом для наблюдения больного реаниматологом. Лимитирующим фактором применения диагностических критериев при отравлении всеми
ВПД является вид прижигающего вещества: кислота, щелочь или окислитель.
10. Для больных с острыми поражениями химическими веществами прижигающего действия характерно развитие вторичного иммунодефицита с редукцией активности клеточного звена иммунитета и снижением неспецифической резистентности организма, о чем свидетельствуют признаки иммунологической депрессии в сочетании с изменением ЛИИ. Интегральный показатель периферической крови, и морфологические показатели формулы крови отражают с клиническим состоянием больных и также могут быть использованы в качестве критерия тяжести интоксикации при острых отравлениях химическими веществами прижигающего действия. Эти показатели должны применяться на этапе начального прогнозирования развития осложнений.
11. Балльная система клинической оценки динамики состояния больных с применением прогностических таблиц позволяет объективно оценить состояние больных при острых отравлениях различными видами ВПД в том числе неустановленного вида.
12.При прогностически неблагоприятном исходе острого экзотоксикоза у каждого больного, зарегистрировано более одного осложнения, причем осложненное течение острого отравления химическими веществами прижигающего действия зависит от тяжести состояния пациента в момент госпитализации.
13.При острых отравлениях всеми видами коррозивных ядов чувствительность математического метода оценки состояния больных с применением объективных прогностических таблиц составляет 90%, при этом специфичность оценки колеблется на уровне 75-87%, что позволяет гармонизировать оценку состояния пациента и программу лечения в зависимости от вида токсиканта.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У пациентов с острыми пероральными отравлениями различными видами ВПД диагностика и прогнозирование исхода должны базироваться на объективной оценке клинико-лабораторных данных. О высоком риске фатального исхода острого отравления прожигающими жидкостями свидетельствует индекс,
превышающий 20 баллов. Интенсивная терапия больных с острыми отравлениями ВПД должна начинаться немедленно, если интегральная оценка тяжести состояния больного превосходит 13 баллов по соответствующей шкале.
2. Табличные методы объективной оценки прогноза исхода и потребности в ОРИТ рекомендуется включать в лечебно-диагностический процесс при отравлениях химическими веществами прижигающего действия.
3. Учитывая значительную распространенность, наиболее высокую энтропию осложненного течения острых отравлений уксусной кислотой и летальность при этой патологии целесообразно применение балльных методов оценки состояния, прогноза, потребности в наблюдении реаниматолога и алгоритма действий врачами "первого контакта" на догоспитальном этапе и в стационарах, не имеющих специализированных токсикологических отделений. Это ускорит и упростит принятие решений, обеспечит контроль за эффективностью оказания медицинской помощи.
4. При определении тяжести поражения пациента целесообразно применять классификацию осложненного течения отравлений ВПД, включающую сведения о ранних, поздних и отдаленных осложнениях, с подразделением на ВПД с преимущественно местным, либо резорбтивным действием.
5. Доступность и оперативность в применении экспресс-методов прогноза исхода и оценки погребности в реанимационном пособии позволяют рекомендовать их применение в оказании догоспи гальной медицинской помощи по двух-этапной программе, семейными врачами, работниками СМП, консультантами ИКТЦ и докторами ПДО ЛПУ.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Р.Н.Абдуллина, Х.М.Насыров, С.Х.Сарманаев. Основные принципы лечения отравлений. - Метод, указания к практ. занятиям по фармакологии для студентов педиатрического факультета. Уфа, 1988. -34с.
2. Р.Н.Абдуллина, Х.М.Насыров, С.Х.Сарманаев Основные принципы лечения острых отравлений, иммуномодуляторы, противоаллергические и противолучевые средства. Метод, разработка по фармакологии для самостоятельной работы студентов фармацевтич. ф-та. -Уфа, 1989 -45с.
3. С.Х.Сарманаев, Н.Х.Хафизов, Р.Р.Туктарова, А.Г.Гильмутдинов, И.В.Черненко Структура острых отравлений в городе с развитой нефтехимической промышленностью. /Тез. докл. IV Всесоюз. совещ. по химическим реактивам 9-11 октября 1991 года. Баку - 1991г. -Т.1. -С.40.
4. С.Х.Сарманаев, Р.Р.Туктарова, Н.Х.Хафизов. Острые пероральные отравления прижигающими жидкостями в крупном промышленном городе (1987-1996) /В сб. науч. чтений "Белые ночи" СПб-1997. -С.324-325.
5. С.Х.Сарманаев, Т.М.Киляева, Г.Я.Ибрагимова, Н.Х.Хафизов, З.С.Терегулова, Э.Г.Камалова. Экспертная оценка номенклатуры лекарственных препаратов, используемых для лечения больных с острыми пероральными отравлениями прижигающими жидкостями. /В сб. науч. чтений "Белые ночи" С.-Петербург-1997. -С.325-326.
6. С.Х.Сарманаев, Н.В.Чвалюк, Н.Х.Хафизов, Э.Г.Камалова. Структура госпитализации населения с острыми отравлениями в г.Уфе за десять лет (19871996). /В сб. науч. чтений "Белые ночи" СПб-1997 -С.326-327.
7. СХ.Сарманаев, Н.В.Чвалюк, Р.Р.Туктарова, М.Х.Сарманаев, З.С.Терегулова, Т.М.Киляева, Р.Н. Кильдебекова. Анализ некоторых особенностей распространенности острых отравлений в населенных пунктах с различным уровнем урбанизации /В сб. трудов: Соврем, проблемы физиологии и медицины. К 100-летию В.В.Петровского. Уфа -1997. -С. 122-125.
8. N.Kh. Khafisov, S.Kh.Sarmanaev, Z.S. Teregulova Structure of acute poisonings in large industrisl centre for the last ten years. J. Pharmacology & Toxicology 1997; 80, Suppl. Ill: P.73.
9. Н.Х.Хафизов, З.С.Терегулова, С.А.Тулебаева, Г.А.Биктимирова, Р.Х.Зулькарнеев, С.Х.Сарманаев, Л.Н.Хафизова. Тактика в оказании специализированной помощи больным с острыми отравлениями на догоспитальном этапе. /Мат. конф. "Актуальные проблемы клинической токсикологии и методы детоксикации организма". Уфа-1997. -С.23-24.
10. З.Ф.Аскарова, Р.Н.Кильдебекова, С.Х.Сарманаев Особенности вторичных пневмоний при отравлении химическими веществами. /Матер, конф. "Актуальн. пробл. клин, токсикологии и методы детоксикации организма" 1819 декабря 1997 года. Уфа-1997. -С.58-59.
11. ГЯ.Ибрагимова, Ю.В.Бойко, С.Х.Сарманаев. Исследования потребителей лекарственных препаратов, используемых для оказания медицинской помощи при острых отравлениях /Сб. тезисов V Российского национального Конгресса "Человек и лекарство" М., 1998, С.687.
12.S.Kh.Sarmanaev, M.A.Almuchametov, E.G.Camalova, N.V.Tchvaluk, R.R. Tuc-tarova, Z.S.Teregulova. Structure of mortality of patients with acute poisonings in large industrial center (1992-1997). Toxicology Letters. -Toled5 95 (Suppl.l) p.72. -July (1998).
13.S.Kh.Sarmanaev, N.I.Sigajev, N.V.Cvaljuk, S.U.Kalasnikova, Acutaj Toksigoj en granda Industria Urbo Medicina Internacia Revuo. -1998;18a,2 (71): 49-52. 14.С.Х.Сарманаев, Н.В.Чвалюк, М.В.Кружкова. Основные причины развития токсической нефропатии в клинике острых отравлений. /Сб.тез. докл. 1-ю съезда токсикологов России. Москва- 1998. -С.209.
15.Sarmanaev S.Kh. Probability ofpharmacological correction of immunotoxicity by means ofpyrimidines. In: Abstracts of the EUROTOX'99 Oslo, Norway, Toxicology Letters. -Toled5 97 (Suppl.l). 1999. -P.109.
16.3.С.,Терегулова, С.Х.Сарманаев, Р.Н.Кильдебекова, С.А.Тулебаева. Оказание медицинской помоши при массовом поражении людей некоторыми сильнодействующими ядовитыми веществами в регионе с развитой нефтехимической промышленностью. Учебно-методическое пособие. Уфа. Изд-во БГМУ. Уфа-1999.-146 с.
17.S.Kh.Sarmanaev, R.R.Tuctarova, E.R.Sarmanayeva, M.N.Akhtyamov. Medical-Social Analysis Patients Hospitalized in Emergecy Department (1987-1998) as a Reflection of Growth Vulnerable Society /Abstr. 3r Europ. Conf. the methods and results of social and behavioral research on AIDS. Amsterdam, 2000 -P.220.
19. S.Kh.Sarmanaev. Complications and prognosis factors of Acetic Acid Poisonings. J Toxicol Clin Toxicol 2000;38:579-580.
20. S.Kh.Sarmanaev G and M immunoglobulins in poisoned patients Abs XXI Interna-tion.CongEAPCCT'8- 12May, 2001. Barcelona, Spain. 2001:184.
21. S.Kh.Sarmanaev, I.E.Yamanaeva. Use of Wald's sequential test for grading the severity of acetic acid poisoning (AAP) and for predicting its outcome. J Toxicol Clin Toxicol 2001 ;39:509.
22. И.Р.Ахметов, С.Х.Сарманаев, И.Ф.Музафаров, Е.П.Давыдова, Л.У.Месягутова. Госпитализация в токсикологическое отделение и реанимацию. Сравнительный анализ. /В сб. работ Росс. науч. конф. «Медицинские аспекты радиационной и хим. безопасности» 11-12 октября С-Пб. 2001г. ВМА. С-Пб-2001. -С. 363-364.
23. S.Kh. Sarmanaev, I.E. Yamanaeva, L.F. Aidarova, G.V. Vafina. Structure of acute poisonings by corrosive agents (APSA) J Toxicol Clin Toxicol 2001; 39:529.
24. С.Х.Сарманаев, И.Р.Ахметов, Н.В.Чвалюк Новые аспекты оказания токсикологической помоши /Мат. 5-й всеросс. конф. "Новые технологии в хирургии" 30 мая-1 июня.-г.Уфа-2001. -С.361-363.
25. С.Х.Сарманаев, Л.Ф.Айдарова, И.Р.Ахметов, И.Е.Яманаева. Острые отравления коррозивами: госпитализация и летальность /Мат. Международной на-уч.-практ. конф. «Современные проблемы анестезии, интенсивной терапии и реабилитации» Пенза-2001. -С.191-194.
26. С.Х.Сарманаев, Г.Х.Семеновых, И.Р.Ахметов, Л.А.Фаттахова. Актуальность оценки степени гемолиза при острых отравлениях уксусной
кислотой /Мат. конф. «Кровь и старение» 31окт. 2001 года. Самара-2001. -С.43-44.
27. С.Х.Сарманаев, И.Р.Ахметов, И.Е.Яманаева. Прогноз течения острого отравления в Республиканском информационно-консультативном токсикологическом Центре с использованием табличного метода /Мат.Ш Всеросс. науч.-практ. конф. 24-25 янв. 2002 года "Пробл. прогнозирования, предотвращения и ликвидации последствий чрезвыч. ситуаций". Уфа-2002. -С.288-291.
28. S.Kh.Sarmanaev, I.E.Yamanaeva, L.PhAidarova. Dependency "Dose-Outcome" in the cases ofacute acetic acid poisoning J Toxicol Clin Toxicol 2002;40(3):395-396.
29. С.Х.Сарманаев, И.Е.Яманаева. Способ прогнозирования исхода при отравлениях уксусной кислотой. /В сб. материалов росс.науч-практ. конф «О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями» Екатеринбург-2002. -С. 177-186.
30. И.Р.Ахметов, С.Х.Сарманаев, Г.Ф.Салихова, М.М.Шарипова, Л.У.Месягутова, Н.В.Чвалюк. Экстренная обращаемость в Уфимский городской токсикологический Центр /Мат. III Всеросс. науч.-практ. конф. 24-25 янв. 2002 года "Проблемы прогнозирования, предотвращения и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций". Уфа-2002. -С.285-287.
31. СХ.Сарманаев, И.Е.Яманаева. Применение вероятностных методов распознавания в клинической токсикологии //Гоксикол. вестник. -2002. -№4. -С.17-29.
32. В.Г.Сенцов, Ю.Н.Остапенко, СХ.Сарманаев, М.М.Зиганшин, И.Е.Яманаева, И.Р.Ахметов, Н.В.Ножкина, М.Х.Сарманаев, Л.Ф.Айдарова. Догоспитальная диагностика и терапия острых отравлений прижигающими ядами. Пособие для врачей. Методич письмо. МЗ РФ, Москва-2002. -28с.
33. С.Х.Сарманаев, З.С.Терегулова, В.И.Мавлютов, И.Р.Ахметов, П.П.Луговых, И.Е.Яманаева, И.Ф.Музафаров. Острые отравления в республике Башкортостан. /В сб. тезисов Росс.науч-практ. конф «О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями» Екатерин-бург-2002. -С.27-29.
34. С.Х.Сарманаев, И.Е.Яманаева, И.Р.Ахметов. Табличные методы прогноза исхода и определения потребности в интенсивной терапии при отравлениях уксусной кислотой (ООУК): чувствительность, специфичность. /В сб. тезисов Росс.науч-практ. конф «О мерах по соверш. оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями» Екатеринбург-2002. -С.99-101.
35. С.Х.Сарманаев, М.М.Фазлыев, И.Е.Яманаева. Гемолиз эритроцитов и нарушения гемостаза при острых пероральных отравлениях химическими веществами прижигающего действия. /В сб. тезисов Росс.науч-практ. конф «О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями» Екатеринбург-2002. -С.96-98.
36. С.Х.Сарманаев, И.Е.Яманаева, И.Р.Ахметов, Л.Ф.Айдарова, И.Ф.Музафаров. Продолжительность госпитализации при острых отравлениях химическими веществами прижигающего действия (ХВПД). /В сб. тезисов Росс.науч-практ. конф «О мерах по соверш. оказания мед. помощи больным с острыми отравлениями» Екатеринбург-2002.-С. 101-104.
37. С.Х.Сарманаев, И.Е.Яманаева, Е.Р.Ибрагимова. Острые суицидальные отравления у женщин и эстрогенный фон. В сб. тез. Росс.науч-практ. конф «О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями» Екатеринбург-2002. -С. 108-110.
38. S.Kh.Sarmanaev, V.G.Sentzov, Yu.V.Zobnin, I.Provado M.Vishnevetsky, J.R.Akhmetov. Multicenter Case Series of Acetic Acid Poisonings: Hospitalization and Lethality 3.Toxicol. Clin. Toxicol. 2002;40(5):643.
39. S.Kh.Sarmanaev, L.FAidarova, I.E.Yamanaeva, G.M.Vafina The Structure of Poisonings by Bleaches (PB) J.Toxicol. Clin. Toxicol. 2002;40(5):646-647.
40. S.Kh.Sarmanaev, M.M.Fazliev, I.E.Yamanaeva. Hemolysis of Erythrocytes and the Misbalance of Hemostasis in Cases of Acute Corrosive Poisonings (ACP) 3.ToxicolClin. Toxicol. 2002;40(5):647.
41. S.Kh.Sarmanaev, M.M.Fazliev, I.E.Yamanaeva. Hemostasiological Aspects of Acetic Acid Poisonings (AAP) i.Toxicol. Clin. Toxicol. 2002;40(5):647-648.
42. N.V.Tchemov NV, S.Kh.Sarmanaev, I.R.Akhmetov, S.R.Kondrashova, A.A.Salmanov, A.M.Bessolitzina, O.P.Akhmerova, Z.S.Teregulova. The Mortality Structure in Cases of Acute Searing Liquids Poisonings Annales de Toxicologie Analytique 2002;27:229.
43. S.Kh.Sarmanaev, I.E.Yamanaeva. Estimation of severity in cases of corrosives poisoning (CP) In: Abstracts ХХШ International Congress EAPCCT 8-/2 May, 2003 Rome, Italy. 2002;286-287.
44. С.Х.Сарманаев, И.Е.Яманаева. Заявка на изобретение "Способ прогнозирования исхода острого перорального отравления прижигающими жидкостями" Решение о выдаче патента на изобретение №2003109910/15(010406) от 09.08.04 Россия -4с.
45. S.Kh.Sarmanaev, Akhmetov I.R. The Use Of Tables For Prognosis Of Life-Threatening States Requiring ICU Hospitalization in Cases of Acetic Acid poisonings (AAP) J Toxicol Clin Toxicol2003 ;41(5):661-662.
46. С.Х.Сарманаев, И.Р.Ахметов. Заявка на изобретение "Способ оценки потребности в реанимационной помощи пациента с острым отравлением химическим веществом прижигающего действия". Приоритетная справка №2003127316 от 11.09.03 Россия -4с.
47. С.Х.Сарманаев, И.Е.Яманаева, И.Р.Ахметов. Пути улучшения медицинской помощи //Скорая медицинская помощь. 2003. -№1. -С.25-30.
48. С.Х.Сарманаев, Е.Ю.Ионис, Н.А.Власова, АН.Шарафутдинов. Исходы острых пероральных отравлениях химическими веществами прижигающего действия (ХВПД) /В сб. тезисов докладов 2-го съезда токсикологов России (10-13 ноября 2003 года. Москва). Москва, 2003. -С.414-416.
49. S.Kh.Sarmanaev, N.F.Valeeva. Creatinphophoskinasa: criteria for estimation severity of a chemical burn of the intestinal tract In: Abstracts of the 41" Congress of the European Societies of Toxicology, EUROTOX 2003, Florencia (Italy), September 28-Octoberl,2003.-P.608.
50. S.Kh.Sarmanaev, Aidarova L.F. Table- based method of prognosis in cases of mineral acids poisonings In: Abs.The 41" Congress of the European Societies of
Toxicology, EUROTOX 2003, Florencia (Italy), September 28-October 1,2003. -P.611.
51.С.Х.Сарманаев. Отравления химическими веществами прижигающего действия. Уфа - 2003.-150 с.
52. З.С.Терегулова, Г.Г.Максимов, Н.Х.Хафизов, С.Х.Сарманаев, ГА Бикти-мирова, И.Р.Ахметов, З.Х.Юлдашбаева. Опыт додипломной и последипломной подготовки врачей по токсикологии /В сб. тез. докл.2-го съезда токсикологов России (10-13 ноября 2003 г). Москва, 2003. -С.431-432.
53. С.Х.Сарманаев, Л.Ф.Айдарова, АА.Загидуллин. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) при некоторых острых патологических состояниях /В сб. тез. докл. 2-го съезда токсикологов России (10-13 ноября 2003 г). Москва, 2003. -С. 411-412.
54. НБ.Чернов, С.Х.Сарманаев, С.Р.Кондрашова, ОПАхмерова, А.М.Бессолицина, Л.ФАйдарова, ААСальманов. Смертность от острых пероральных отравлений прижигающими жидкостями в республике Башкортостан (1992-2001) /В сб. науч. трудов "Актуальные проблемы судебной медицины" к 70-летию Росс, центра СМЭ МЗ РФ. Москва-2003. -С.209-213.
55. СХ.Сарманаев. Острое отравление окислителями: диагностические крите рии. /В сб.науч.трудов 5-й Всеросс. конф. СМП "Проблемы взаимодействия дои госпитального этапов СМП и их решение в крупном городе" 15-17 октября 2003 г. Екатеринбург-2003. -С.280-281.
56. S.Kh.Sarmanaev. Serum Enzymes Activity in Cases of Corrosive Poisonings (CP) J Toxicol Clin Toxicol2003;41(5):660-661.
57. С.Х.Сарманаев, В.Г.Сенцов, Ю.В.Зобнин, М.В.Вишневецкий, А.И.Фрейдин, И.РАхметов. Изучение состояния обращаемости за медицинской помощью и летальности от острых отравлений химическими веществами прижигающего действия (ХВПД) в Уральском регионе. /В сб. тез. докл. 2-го съезда токсикологов России (10-13 ноября 2003 года). Москва, 2003. -С.418.
58. S.Kh.Sarmanaev. Risk Factors of Pneumonia Development in Cases of Poisonings by Acetic Acid (AAP) J Toxicol Clin Toxicol 2003;41(5):664.
59. С.Х.Сарманаев, И.Ф.Лукманов. Суточные ритмы обращаемости за медицинской помощью и летальности пациентов токсикологического центра. /В сб.научных трудов 5-й Всеросс. конф. скорой медицинской помощи "Проблемы взаимодействия до- и госпитального этапов СМП и их решение в крупном городе" 15-17 октября 2003 г. Екатеринбург-2003. - С.252-254.
60. С.Х.Сарманаев, Л.ФАйдарова, Н.В.Чвалюк, Л.У.Мссягутова. Структура острых пероральных отравлений окислителями /В сб. тез. докл. 2-го съезда токсикологов России (10-13 ноября 2003 года). Москва, 2003. С.412-413.
61. S.Kh.Sarmanaev, I.E.Yamanaeva. Complicated course of corrosives poisoning (CP) Toxicology2003; 191(l):45.
62. S.Kh.Sarmanaev. The duration ofhospitalization in cases by ammonia poisonings J Communication ofChinese Toxicology 2003; 7(4): 12
63. S.Kh.Sarmanaev, Aidarova L.F. Acute poisoning by bleaches: Criteria of estimation J Communication of Chinese Toxicology 2003; 7(4): 12-13
64. S.Kh.Sarmanaev, I.E.Yamanaeva. Information-based approach to the
study of the clinical effects of corrosives poisoning (CP) J Communication of Chinese Toxicology 2003; 7(4): 13
65. S.Kh.Sarmanaev. Acute acid poisonings: hospitalization, lethality and mortality Toxicology 2003;191(l):45.
66. Sarmanaev S.Kh.The use of IPCS/EC/EAPCCT poisoning severity score scale in clinical toxicology of corrosive poisoning Toxicol Clin Toxicol 2004;42(5):750
67. Sarmanaev S, Sentzov V, Akhmetov I, Zobnin Yu, Mouzofarov I, Freidin A, Vishnevetsky M, Tuktarova R, Berdin I. Multicenter case series of corrosives poisonings: hospitalization and lethality J Toxicol Clin Toxicol 2004;42(5):785-786.
68. Sarmanaev S.Kh. Attempts of a suicide by corrosive substances In: Abstracts of the 7th World Conference on Injury Prevention and Safety Promotion in Vienna, June 6 th-9'h 2004. P.612
69. Решетов В.В., Сарманаев С.Х., Хмелевских В.А., Добровольский Н.В. Острые пероральные отравления уксусной кислотой. Временный стандарт оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе медицинской помощи. Методическое пособие. Бузулук, 2004. -28 с.
Автор считает своим долгом выразить благодарность врачу И.Е.Яманаевой за помощь в обработке исследований, результаты которых использованы в настоящей работе.
Список применяемых сокращений
ВОД - вещества прижит ающего действия ПЖК - шицеводно-желудочное кровотечение
ПДО ЛПУ - приемно-диагностическое отделение лечебно-профилактического учреждения
ИППК • интегральный показатель периферической крови
ОУ К - отравление уксусной кислотой
ОНК - отравление неорганической кислотой
НВПД - неустановленное вещество прижигающего действия
ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации
СвНЬ - содержание свободного гемоглобина
САД - среднее артериальное давление
ОРИ I - отделение реанимации и интенсивной терапии
ТПИ - таблица прогнои нехода
ЮПИТ - таблжта определения потребности в интенсивной терапии
Отпечатано ООО "Полиграфдиэайн". Заказ Мэ 2311. Тираж 120
124555