Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-лабораторная диагностика бактериального аминонита



российская академия медицинских наук

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ имени Д. О. ОТТА

На правах рукописи

БЕРЛЕВ Игорь Викторович

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО АМНИОНИТА

14.00.01 — акушерство и гинекология 03.00.07 — микробиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург — 1995

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Ввенно-медицинской академии.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Ю. В. Цвелев, доктор медицинских наук, профессор В. И. Кочеровец.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. В. Абрамченко, доктор медицинских наук А. М. Савичева.

Ведущее учреждение — Московский областной Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии .\Jhh-здравмедпрома Российской Федерации.

Защита состоится •» ^ддд Г0Да ц У-3 часов

на заседании специализированного совета (Д 001.21.01.) по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук при Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН (199164, Санкт-Петербург, линия Менделеева, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Науч-но-нсследовательского института им. Д. О. Отта РАМН.

Автореферат разослан ч^^■» 1995 ГОда.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук в. м. бобков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуально;-», проблемы. Проблема Енутриутробной инфекции - одна из идущих причин перинатальной и материнской ггЗолееземосш и спертости. В настоящее «ремя она приобрела большую социальною и экономическую значимость.

Актуальность ее несомненнд. Несмотря на значительно! число научных исследосашт, посвященных этой проб-сме, в последние голы на отмечдетс.т тенденции к сшюхимэ чистоты гнопно-воспя m тельных заболеваний как у матери, ТЕК I! у плода (Аиламазяи Э.К.,1993; Анкирсхм A.C., 1985, 19S9; Атаева Г.Б., 1992; Бардин А.Р., 1990; Дэвнс П.Л., п соапт., 19S7; ¡Чсаноза H.H., 1988; Савельева Г.М., 1989; Andersen Z. F. et al., 1991; Gibbs R. S. et al., 1991, 1993; Romero R. et al, 1983). Поэтому мелнко-биодэшчесг.им работам з области акушерства и перпнатолопш отдаются приоритетные позиции г комплексных программах разпития здравоохранения в Российской Федерации на 1590-19)5 г.г. Некоторые пз них имеют статус Президентских.

Современные постижения теоретической к клинической медншшк существенно расширили наши знания об этологии енутрнаминотическои инфекции. Усовершенствование мегодоа мнкробноичнчгских исследовании позволило установить, что причиной воспалительного процесса в полости амниона пярчду с хламидиями, мнкоплазмамн, вирусной н аэробной микрофлорой могут быть иеспороообразуюишз гизэробчнг бактерии (Аикпрская A.C., 1935; Са';нчспа A.M., 19=9; Башмакол М.А., 1939; А!;л;г L, 1938; Anderen Z. Г, 1931; llidjr D., 19S9).

Наличие беременности оЗьсктнено ограничивает проведение у хешлмн н шЮДа i.cl-iu снетка ннназим-ых не,следований, что п определял недостаток делений оЗ этнолопн! и патогенезе бактериального г-мнпоммта. П болынпчо :дучгев диагноз янутрламиИотическоН кнфекник устанавдигается поздно - у гаворожденного, когда последствии крайне тяжелы и па;ке пепопрлеплгы. П то ;'се ?.ремя методологически проблема сросгргменного распочптанпя впугриутрестлх шфекппи лиска or разрешения (Аиламазян Э.К., 1993; Cntanz.rlte V., 1995; lendersoü С. Е. 1993; Reed С. 3.. 19S8; Mazor М„ 19'>1, 199^., 1993; Pages Д., 993).

Таким образом, возникла необходимость комплексного научного решения ;ет одических, теоретических и практических вопросоз диагностики uyn;n:J;iHtoiH4ecKon инфекции. Это в свою очередь должно обеспечим, ymscTjeliüoe повышение эффективности лечебло-диппюстическсй работ!? в ^}И;ер:::н.ч стационарах Министерства оборони н Минздрава и медпрсм! 'ocettiiCKoil Федерации.

llEJlb И ЗАДАЧИ ИССЛРДОПАННЯ. Целью рлботы «пилось изучение 7Л!:!Щ1поа клшшко-дабораюрнон диагностики бактериальных ачккошпоз,

выявление особенностей их клинического течения и неходов беременности и родов для матери и новорожденного. *

Для реализации поставленной цели было предусмотрено решение следующих конкретных задач:

1. Установить этиологическую структуру И изучить механизм биологической активности у возбудителей бактериального амнионнта.

2. Выявить клинические признаки данной Патологии и изучить особенности анамнеза, течения беременности, родов и исходов беременности для матери, плода

и новорожденного.

3. Оценить информативность методов лабораторной экспресс-диагностики бактериатьного амнионита.

4. Изучить клеточные и гуморальные защитные реакции у женщин с бактериальным амнпошггом.

5. Определить возможности патоморфологическнх исследовании в диагностике бактериального пмнионита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в условиях акушерско-гинекологнческих учреждении на современном методическом уровне проведено комплексное исследование клинико-лабораторной диагностики бактериального амнионита:

- изучена этиологическая структура бактериатьного амнионита;

- определена эффективность и обоснована целесообразность проведения этиологической диагностики бактериального амнионита методом световой микроскопии, парофазного газохроматографического анализа и гнстобактерноскоппп;

- установлен характер нарушений иммунитета у женщин с бактериальным а.ммионитом п выявлена зависимость этих расстройств с развитием инфекционных осложнений во время беременности п послеродовом периоде;

- впервые Экспериментально доказана патогенетическая роль микроорганизмов -возбудителей бактериального амнионнта, выделенных из амннотической жидкости.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Для практического

здравоохранения определены факторы риска развития бактериального амнионнта на основании анализа клинико-анамнестических данных обследованных женщин.

Разработана и внедрена в клиническую практику система этиолошчеекой диагностики внутриамннотической инфекции.

Доказана необходимость применения в лечебных учреждениях информативных, общедоступных и относительно простых экспресс-методов диагностики бактериального амнионита.

Проведенные комплексные цитохимические, биохимические, биофизические и патоморфологнческие методы исследования позволили разработать критерии ранней диагностики и прогнозирования внугрнамниогическои инфекции у женщин из фупп риска.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ !1Л ЗАЩИТУ;

1. В разит пи бактерн.птою амнноннга имущая этиологическая роль принадлежит пили генным микроорганизмам.

■ 2. Бактериальная инфекция амниошчсскси жидкости протекает на фоне вторично!о пммунодефиннгнот состояннл. Выраженная степень иммунодефицита с преимущественным угнетением Т-клеточжмо звена иммунитета является прогностическим фактором возникновения воспалительною процесса и полости амниона.

3. Экспресс-днагностикт бакгерначыюм инфекции амниотическон жидкости с помошыо бактериоскопии н иарофазнол газочон хроматографии вместе с клиническими данными позгппвюг о течеппн 20 мнн. - 2 ч. с точностью до 96-98% поставить этнологический диагноз.

4. Лабораторными маркерами бактериального амтютгта следует считать положительные резулыагы блмериологического исследования околоплодных под, снижение показателей клеточного и гуноратыюго иммунитета, несиенифнческих факторов резистентности, изменение концентрации глюкозы и появление С-реактнвного белка п амниотическон жидкости, а также гпстотошчеекие признаки воспаления п ткани планеты и плодных оболочек.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ. Результат исследовании и основные положения диссертации доложены и обсуждены па XV Всесоюзном съезде акушеров-гинекологов (Махачкала, 1989), И Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы клинической микробиолоиш в неиифекцпоштоп клинике", (.Москва, 1983), Всесоюзном семинаре "Колонизационная редтстсншосп, и хпмнотерапевтнческие препарат", (Москва, 19PS), Республиканской конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения сепсиса", (Тбилиси, 1990 г.), Научно-практической конференции и сборах акушеровдпнеко.ююн МО РФ "Организация и оказание специализированной акушерекп-пшеколоптческон помощи женчшнам-иоеннослужашнм и членам семей военнослужащих ВС РФ. Рефляция репродуктивной функции женщины. Вопросы планирования семьи", (Санкт-Петербург, 1994), Научно-практпческоп конф-ренцнн "Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологин", (Санкт-Петербург, 1994) European Society of Infections Diseases in Obstetrics and Gynecology (Oslo, Norway, 1994), Всероссийской научно-практической конференции "Проблемы месиороебразукнцих анаэробов" (Москва, 1!'94).

По теме диссертант! опубликовано 19 печатных рабог и внедрено 7 рационализаторских предложении.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ. Настоящая работа выполнена п рамках плановых НИР Веенно-медншшской академии в период с 1985 но 1994 гг. по темам "Диагностика и лечение воспдипельно-сецгическпх заболеваний, вызванные анаэробно» инфекцией" (регистрационный номер 01.87.0079003), "Неспеннфическне

ьоспачнгельные заболевания женских половых органов" (регистрационный номер 77-93-вх), "Клнннкс-лабораторная диагностика бактериального амнионнта" (регистрационный номер 68-94-вх).

Выполненная работа является этапом в структуре тематики отраслевой научно-технической программы в области медицины С-23 "Разработать и внедри[Ь в практику здравоохранения эффективные меры борьбы и профилактики внутрибольничных инфекций и сепсиса" на 1986-1990 Iг., общесоюзной программы научных исследовании "Внутриутробная инфекция" на 1988-1995 гг. (этап 02.02.) и Президентской программы "Дети России", (1994).

Комплекс рафаботанны.х приемов клшшко-морфолошчсскоп и лабораторной диагностики бактериальной иш|;екпин амниотпческой жидкости применяются в практической работе при обследовании и лечении беременных женщин в клинике акушерства и гинекологии Военно-медицинском академии, родильных домах 2, 9 г.Санкт-Пстсрбургл. Основные положения диссертации используются при проведении практических занятии на кас|>едре микробиологии н акушерства и' гинекологии Военно-медицинской академии.

ОГ.ЪПМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертационная работа состоит из введепич, обзора литературы, главы с изложением основных сведений об использованных меюдиках и характере обследованных больных, пяти глав собственных исследовании, заключения, выводов и практических рекомендаций. Материалы диссертации изложены на 140 страницах печашого текста, иллюстрированы 16 рисунками и ЗЯ таблицами. Список литературы содержит работы 39 отечественных и 119 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАЬОТЫ

МА'ШГИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Дчя реализации поставленных задач в период с 198? по 1995 п. проведено клшшко-микробполошчсское обследование 310 беременных женщин и 198 новорожденных, проходивших курс стационарного обследования и лечения в клинике акушерства п гинекологии ВМедА, НИИ акушерства и гинекологии им. Д.А.Опа РАМН и в родильных домах N 9, 2 т.Сапкт-Пстсрбурга.

Все беременные женщины подпер!ались многостороннему обследованию с применением клинических п лабораторных методик. Из инструментьиых методов для диагностики пнутриамниошческон инфекции проводили ультразвуковое исследование на аппарате "Шнаяиопс! Бсаппег Туре 1846" фирмы "Вгие1 & Крае!".

Этиологическая диагностика бактериального амнионнта проводилась бактериологическими, патоморфологпчеекпми и газохроматографнчеекгм методами.

При изучении силового состава аэробных микроорганизмов ньтяплено преобладание кишечной наточки и энтерококков. В количественном отношении они составляли более половины всей выделенной коллекции микробов.

и структуре анаэробной г.мпистичесхои инфекции отчетливо прослеживалась г едущая этиологическая роль нсспсросбразугоншх анаэробен. Лидирующие позиции здесь занимали бактероиды и, п частности, И.ГгадтН?. По частоте обнаружения бактероиды были третьим!! после кишечной палочки и энтерококков.

Особенности инфицирования амниотичсской жидкости определялись не столько видовым составом микрофлоры и характером доминирующих представителей, сколько соотношением аэробного п анаэробного компонентов. Диализ бактериологических находок ныл пил следующие варианты внугрнг.мшютическон инфекции: аэробный, аэробно-анаэробный и сугубо анаэробный. Устачоплсио, что аэробные, анаэробные микроорганизмы и их ассоциации встречались практически с рапной частотой. Эти цифры составили 24,2 - 37,5Тс случаев (таблица 2).

Таблица 2

Характер микрофлоры околоплодных вол у беременных с бамериадьчым .

амннонитом

Заботева-нпе Количество наблюдений Хапактео мнкрофлорт.т

анаэробы | аэробы анаэробы и аэробы

абс. Я абс. 'Ус \ абс. % абс.

ЛМПТК'ЧЦТ 116 | 100 34 29.2+9.3 | 44 37.5+8.3 38 33.4+9.6

(р > О,Ой)

При этом следует отметить, что у женинш с аэробно-анаэробным т|>»янгоч бактериальною амннонта течение заболевания характеризопачось острым начатом и выраженными клиническими нрщнаками активности воспалительною процесса.

Результаты изучения чувствительности микрофлоры околоплодных под у 18 штаммов к б антибактернатыгым препаратам показали, что этно.топтческим фактором бактериального аммпоштта могут быть микроорганизмы, характеризующиеся множественном устойчивостью к антибактериальным химиопреиаратам. Наибольшее антибактериальное действие проявляли циирофлоксанни, нсфшзоксим и пефуроксим. В отношении пеклострндиальных анаэробов выявлена высокая активность клиидампнина п метронидазола.

Паютенетичсская роль доминирующих представителем доказана экспериментальным изучением алтезипнон и бета-лактамазной активности.

Эшолотическдя- структура у 52 родильниц с послеродовыми пюино-воспалтпелытымн заболеваниями (сепсис, эндометрит, метроэндометрнт, г-чютше послеоперационной раны) характеризовалась видовым многообразие1.».

Пслнмнкрооная флора высеяна у 25 родильниц. У 12 из них обнаружены аэробно-анаэробные ассоциации, у 7 - причиной напюсшы были аэробные ассоциации. В 9 наблюдениях воспалительный процесс в полости матки был обусловлен монончфекцпен. Наряду с эгпм, послеоперационные гнойные осложнения после оперативных вмешательств (кесарево сечение, эпнзио- и перннеотомия) у 9 родилышц были вызваны неклостридиальной анаэробной инфекцией в ассоциации с другими микроорганизмами и у б - аэробной и факультативно-анаэробной микрофлорой. По своим видовым характеристикам выделенные возбудители в 71,01% случаев бичи идентичны микроорганизмам, обнаруженным б амшютической жидкоеIи, что подтверждает роль внутрпамниотпческой инфекции в этнологии послеродовых Iноиио-восги/ппелытых заболеваний.

Традиционные бактериологические методы исследования позволяют получить окончательный огвет только ретроспективно, когда его клиническая значимость уграчнпае! силу. Исходя из этою, в процессе выполнения работы нами использовались методы лабораторной экспресс-диагностики кпутриампнотнческой инфекции - экстренная бактериоскопия и парофазная хроматография. Практическая значимость этих методов определялась быстротой получения ответа, доступностью и возможностью проведения исследования непосредственно а стационаре. Продолжительность экстренной бактериоскопии составляла всего 20 минут. Однако, при экспресс-индикации по мазку напитого материала совпадение результатов с данными бактериологическою исследования было получено лишь в 16,7% случаев. Солее информативной оказалась экстренная бактериоскопия содержимого хорио-амнналыюго пространства, ' при которой результаты обнаружения микробов "в 78,2% наблюдений 'совпадали с культурлльныч заключением. И напротив, диагностическая информативность пярофазиои хроматографии оставалась стабильно ' высокой и составляла при исследовании амниошческой жидкости 96,8%, а продолжительность анллтпа не превышала 2 часов. Опыт проведения лабораторной экспресс-диагностики показал, что экстренная бактериоскопия и парофашая хроматография п комплексе с клинической информацией повышают точность верификации внугрнампногичсской инфекции до 97-9Ш.

Клинические проявления заболевания характериюв.гшеь неспецифпчпостыо и сглаженностью симптомов и признаков острого ппфекгшонното процесса. Объективно отмечатп повышенный тонус магки и ее болезненность при наружном исследовании, тахикардию плода, преждевременное излктпе околоплодных вод, специфический запах амшютической жидкости и патологические выделения из половых путей.

При анализе клипико-апамиестических данных у беременных при наличии бактерлачьного ашшоиита огмеченьг многочисленные сопутствующие заболевания. Некоторое из них имеЗш значение в происхождении данною заболевания.

Возникновению бактериальною амнноиита способствовали имеющиеся гтрн лампой бсременноетн воспалительные процессы шейки матки (36,31) и влагалища (34,59), нстмико-цервикалмтая недостаточность (64,11,), отягощенный акушерский анамнез (невынашивание беременности, мергпорожлепне, рождение ребенка с пороками развития), наличие хронических воспалительных процессов с генплан,пей локализацией (89,39!), сахарный диабет (30.011).

Однако, отсутствие признаков воспалительного процесса у беременной при наличии внутриамниотическоп инфекции ' создают определенные трудности и своевременной диагностике бактериального гмнноннта. В связи с дня важно-значение в диагностике заболевания принадлежит лабораторным исследованиям.

При анализе гемограмм установлен лейкоцитоз (15,8±0,8,*10''/л; р<0.01), пейтрофплышй палочкоядерный сдвиг (18,6±3,21; р<0,01), увеличение СОЭ (до 23,3+1,5; р<0,01) и появление С-реактппною белка. В некоторых случаях отмечена токсическая зернистость нейтрофилов. Однако перечисленные изменения были неоднозначными и нашли отражение в картине периферической крови толгко у 36,71. обследованных.

Характерными лабораторными признаками бактериального амнноншд было появление С-рсактпвиого белка и изменение содержания глюкозы в околоплодных волах. Концентрация глюкозы в инфнпированной ачпиотическон жидкости была в три раза ниже (0,014+0,0! г/л; р<0,01), чем при отрицательных бактериологических исследованиях.

Среди ультразвуковых признаков пнутриамниогический инфекции отмечали появление утрозы прорывания бсремештостп (65.51), многоппдне (67,21), наличие мекония в околоплодных водах (14,71). В 31,81 наблюдении отмечены явления инфекционного ппрд;::ет:я пдгпепты (иеравнеерное у юлщенне, ти'тщтнивгп. эхоструктуры. раннее появление дольчаюсти, рпзуалтплпия батальной пластинки). Реже других ирочп гений бактериальной имфекнни околоплодтп.гх вод з.хшрафически отмечена титготрофпя гглола (в 24,11 наблюдении).

Изучение иммунологическою статуса при документированном бактериальном амнпоните позволило выявить угнетение иммунологической реактивности, характеризующееся подавлением клеточного и отсутствием выраженной защитной реакции со стороны гуморального иммунитета. Так, при исследовании субпопуляппй Т-лнмфоцигов установлено достоверное снижение содержания Т-супрессоров до 23,2+1,0 (Р<0,05) при высоком значении соотношения теофиллпнрезнстептных н теофиллннчувствигслытых Т-лимфонитов. Одновременно выявлено гговыгиешге функциональной активности Т-лимфоцнтов, выражающееся в усилении пролифер-пивпото ответа в 1'ВТЛ на ФГЛ. Индекс стнмуляпитг при бактериальном амннонитс составлял 68,3+1,8 (р<0,01), что достоверно выше чем в группе сравнения.

Повышение функциональной В-системы иммунитета у женщин с бактериальным амшгогштом сопровождалось избыточной выработкой сывороточных иммуноглобулинов. Отмечалось повышение уровня иммуноглобулина О с плазме крови до 18,7+0,08 г/л (13,6+0,2 г/л) р<0,01 и иммуноглобулина А до 2,4±0,04 г/л (1,8±0,08 г/л; Р<0,05).

Изучение функционально!! активности нейтрофилов показало достоверное увеличение числа клеток восстанавливающих ИСТ и днформазан в состоянии покоя м стимулированных с помощью вакцины по сравнению с группой женщин с отрицательными бактериологическими исследованиями амниотнческои жидкости (р<0,01). Показатели среднею цитохимического коэффициента (1,8+0,3 усл.ел; р<0,01) ЛКТ-теста также свидетельствовали о наличии воспалительною процесса в организме беременной.

Важным показателем угнетения иммунной системы у беременных с впугрнамитютичестсой инфекцией яилилоси повышение и сыворотке крови содержания ЦИК. Данный показатель у женщин с бактериальным амннонитом составлял 132±5,б усл.ед., что значительно выше чем у беременных сравниваемой группы (8(5,2+2,1 усл.ед.; р<0,001).

Результаты изучения,иммунологического статуса позволяли оценить не только состояние прогивомикробнои зашиты,'на фоне которого развился бактериальный амнпопнт, но и попять возможные причины частых послеродовых поспали гелыю-септически.ч осложнений. При этом, достоверно более выраженные нарушения клеточных и гуморальных защитных реакций во время беременности (угнетение Т-клеточпого звена иммунитета, снижение функциональной активности в РБ'ГЛ на ФГЛ; снижение сывороточных иммуноглобулинов О и ^ Л) отмечалось в подгруппе родильниц, у которых в послеродовом периоде развились гнойно-воспалительные осложнения. Так как снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета способствовали отягощенному течению беременности и послеродового периода, констатировано, что степень угнетения иммунитета можно рассматривать как дополнительный критерий диагностики бактериального амнионига, а снижение Т-клеток - как прогпастическпй фактор риска развития послеродовых инфекционных осложнений.

Гистологические признаки воспаления обнаружены у 65 (75,6^) женщин.

Патоморфолоптческая картина хорноамннонига характеризовалась преимущественно диффузной инфильтрацией но.чнморфноядерпымн лейкоцитами ткапгг плаценты и плодных оболочек, а также участкам)! некрозов и микроабсцессами. Наряду с этим, в 36,37с случаев наблюдались тшволютпвно-дистрофичесхпе и диецггркулягорные нарушения. При сопоставлении результатов гистологического и бактериологического исследования установлено, что в случаях выделения микроорганизмов из амннотическои жидкости морфологические признаки лоепалегшя обггаруже!гы у 39 (66,1%) обследованных, при этом

Гнстобахтерисскопнчгскн этиологический диагноз подтвержден у 35 (59,3%) женщин. Одновременное поражение плаценты и внепланентарных оболочек отмечено у 18 (27,7%) женщин. У 43 (66,2%) родильниц было изолированное поражение внепланентарных оболочек и у 4 (6,296) - воспалительные изменения выявлены только в плаценте. I) тоже время при патоморфологическом днашозе хорноамнпонита, отрицательные результаты бактериологических посевов были у 23 (17,8%) женщин.

Течение беременности у женщин с бактериальным амшшнитом характеризовалось рядом особенностей. Наиболее частым осложнением была угроза прерывания беременности. Клинические симптомы этого состояния отмечены, у 79,6% обследованных, у 43,4% из них угроза прерывания беременности имела рецидивирующий характер. Наряду с этим у 31,8% беременных имела место плацентарная недостаточность. Проявлениями этой патологии были гипоксия н гипотрофия плода (в 26,3 н 21,2 % соответственно). Среди других осложнении беременности (анемия, токсикоз первой и второй половины беременности) достоверных различий не выявлено.

Осложненное течение родового акта наблюдалось у каждой второй жешцинм основной группы. Наиболее частыми осложнениями в родах были гипоксия плода (36,2%), преждевременное нзлитие околоплодных вед (32,8%), аномалии родовой деятельности (31,2%). У •женщин с бактериальным амнионнтом отмечена высокая частота оперативных вмешательств в родах, что обьясняется необходимостью значительно чаще проводить мероприятия по профилактике внутриутробной гипоксии плода, мертворождений и кровотечений в родах и послеродовом периоде.

Частота послеродовых осложнений у женщин основной группы составила 77,9% случаев. Структура послеродовых заболеваний была представлена метроэндометритом (8,4%), эндометритом (49,2%), нагноением послеоперационной раны (13,8%), серозным маститом (1,8%). Следует отметить, что осложнений, связанных с получением проб амннотическон жидкости, не было.

Высокая частота осложнений во время беременности и родов у женщин с бактериальным амнионнтом обусловила высокую перинатальную смертность и заболеваемость. Ранний неонатальный период характеризовался снижением реакций адаптации, возникновением гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных.

Таким образом, в итоге проведенных исследований изучены характерные клннико-лабораторные признаки бактсриатьного амннонита, определена важная роль условно-патогенных микроорганизмов в этиологии воспалительных процессов п полости амниона и на основе полученных данных разработаны методы их этиологической п экспрессной диагностики, что в конечном'счете значительно повысило частоту обнаружения бактериального амнионита.

ВЫВОДЫ

1. В результате проведенных исследований установлено, что инфицирование амнпотпческой жидкости имелось у 37,42% обследованных женщин, причем у беременных с целым плодным пузырем этот показатель составил 17,16 % случаев. -

2. Разработанная система этиологической диагностики бактериальны;', амнпошпоз позволила установить, что с развитии воспалительного процесса в полости амниона принимают участие представители услоопо-патогешшн микрофлоры, среди которых имелт значение неспоробразутщие анаэробы (бактероиды, особенно Бас!его1с1ез йаеШз, анаэробные кеккп и др.). Эти микроорганизмы выделяются преимущественно (64,7%) в ассоциациях с аэробной ¡1 факультативно-анаэробной микрофлорой и редко (35,3%) - в монокультуре.

Результаты экспериментально-микробиологического изучения ряда характеристик этих микроорганизмов свидетельствовали, что геролтпымц механизмами их патогешгзапш: могут быть адгезивная и бот а-л актом ачпая активность.

3. Установлено, что экспресс-диагностика снутриамипотичеекоа пьфскшш может осуществляться с помощью экстренной бактериоскопии н парофмпой хроматографии околоплодных вод н сбдержниото хорно-амниапьпого пространства. Информативность диагностики шгутрпамниогическоп инфекции возрастала до 97-

при совместном использовании бактериоскопии и парофашой хроматографии.

4. Выявлено, что развитие воспалительного процесса в полости амниона сопровождается угнетением клеточного иммунитета и факторов иесцецпфпчсскон резистентности в основном за счет Т-клеточного звена и фагоцитарной актизиостн лейкоцитов.

5. Показано, что для клинической картины бактериального смыюнита в 67,2% случаев характерна неспецифичность н сглаженность симптомов.

6. Дабораторными маркерами бактериального амнионнта следует считать положительные результаты бактериологическою исследования околоплодных, вод, снижение .показателей Клеточного и гуморального иммунитета, [«специфических факторов резистеигнссш; снижение концентрации гл:окозы и появление С-реактивного белка в ампио;ичгской жидкости; гистологические признаки воспаления в ткани нлаценш и плодных оболочках; а также признаки инфекционного поражения фето-плацептарно1о комплекса гтри ультразауког.ом исследовании.

7. Вознмкггоаение И течение бактериального ампис!;та сопровождается частыми шойпо-септнческИмИ осложнениям!! как со стороны матери, та.: и сс сгорсны ребенка, которые являются основным!! причинами материнской г. детской заболеваемости.

Т5

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности этиологической диагностики Сактернапного амнноннтд целесообразно проводить микробиологические исследования с псмошыэ строго!) анаэробной техники, 'позволяющей установить присутствие в диагностическом материале не только неспоробразующнх аназрсбоз, !!о и гсей микрофлоры патологического пронесся, включая факультативно-анаэробные, микроаэрофильпые и аэробные микроорганизмы.

2. Для ускоренной диагностики бактериатьных инфекций околоплодных вод рекомендуется з качестве экспресс-методов нсПользогать экстренную бактериоскопию н пг.рофазную газовую хроматографию. С целью повышения эффективности микроскопической диагностики пнутрнлмннотичссхой инфекции целесообразно проводить световую микроскопию мазков содержимого хориоамниалыюго пространства.

3. Знание факторов риска, патогенетических особенностей и характерных клинических проявлений позволяет осуществить предварительную диагностику бактериального амнионита.

Факторами риска развития бактериального дмниопита являются воспалительные процессы шейки матки и влагалища, истмнко-иервнкальная недостаточность, сахарный диабет, наличие хронических воспалительных процессов различной локализации в организме женщины, в первую очередь с локализацией з г<енсхих половых органах.

4. Для исключения гипердиагностики бактсрнатьного амнионита клинический диагноз следует верифицировать одним из этнологических методов лабораторных исследований: бактериологическим, гнстобактериодогическим или газохром атографитескнм.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ ОПУБЛИКОВАНЫ В СЛЕДУЮЩИХ РАБОТАХ:

1. Применение лизосоматьно-катнснного теста в акушерстве // Материалы науч.конф. на тему "Состояние и пути совершенствования специализированной акушсрско-гннекологнческой помощи".- Д., 1987. - С.56 (соавт. Е.И.Туманов, Ю.А.Ссврук).

2. Микрофлора околоплодных вод И Тез. II Всесоюз. копф. "Актуальные вопросы клинической микробиологии я пеинфекцнонион клинике". - М., 1988,4.2. - С.54-55 (соавт. Е.Ф.Кира, Ю.В.Цвелев, Е.И.Туманов, В.И. Кочеровец).

3. Технические средства культивирования анаэробной микрофлоры человека // Сб.науч.тр. "Колонизационная резистентность и хнмнотерапевтические антибактериальные пренараты".-М.,1989,- С.54-62 (соавт. В.И.Кочеровец, Н.В.Матвеев).

4. Особенности врачебной тактики при ведении больных перенесших гинекологический сепсис // Тезлокл.науч.кокф. "Актуальные вопросы совершенствования диагностики и лечения (деонтологнческие аспекты деятельности военного врача)". - Л., 1989. - С.29 (соавт. Е.И.Новиков, А.В.Гурьев,

A.Н.Тулупов, В.В.Паршин).

5. Оптимизация клинико-микробнологических исследовании в акушерстве // Тез. XY Всесоюз.Сьезд акушеров-пшекологов "Пути снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности". Донецк, 1989. - С.ЗЗ 1-332 (соавт.

B.И.Кочеровец).

6. Факторы риска в прогнозе инфекционных осложнении в пре- и постнатальном периодах // Тез.Всесоюз.конф."Актуальные вопросы сепсисолопш". Тбнлисси, 1990. - Т.2. - С.162-164 (соавт. В.И.Кочеровец, Е.И.Туманов, Т.В.Пипшз).

7. Антнбиотикочувствителыюсть бактероидов и фузобакгериЙ к современным анаэробоцндньш препаратам // Матер. XI на уч.конф. молодых ученых и специалистов академик ВМедА нм.С.М.Кирова, Л..1990.-С.38 (соавт. А.В.Десятова).

•5. О диагностике субклшшчесхих форм инфекции новорожденных // Матер. 'XX науч.сессии НИИ акушерства и гинекологии Пм.Д.О.Отта АМН СССР "Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины",-Л..1991.-С.44-46 (соавт. В.'А.Гурьева).

9. Диагностика бактериального амнпоннта // Акушерство и пшекологна.-1994,- N б. - С.27-30 (соавт. Ю.В.Цвелев, В.И.Кочеровец).

10. The possibilities of histologic researches in diagnostics of intraamnioiic infection// Infections in obstetrics and gynecology ' / 4 th European Conference of ESIDOO. Programme and abstracts.- 6slo, Norway.- 1994 (with Yu.V.Tsvelev, V.I.Kocherovets, E.F.Ki'ra, N.Bondarev).