Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Клинико-конституциональная характеристика женщин, страдающих ревматоидным артритом

На правах рукописи

ЛИСНЯК ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА

Клинико-конституциональная характеристика женщин, страдающих ревматоидным артритом

14.00.02 - анатомия человека 14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители: д.м.н., профессор Е.П. Шарайкина к.м.н., доцент Т.Ю. Большакова

Красноярск - 2009

003461Б23

003461623

Работа выполнена на кафедре анатомии человека и кафедре внутренних болезней № 1 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального и развития РФ»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, доцент

Шарайкина Евгения Павловна

Большакова Татьяна Юрьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Медведева Надежда Николаевна, кандидат медицинских наук Ключникова Елена Петровна.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

I л

Защита состоится «3 »(МХр^ 2009 г. в /Рчасов на заседании диссертационного совета Д 208.037.02 при Красноярском государственном медицинском университете им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Автореферат разослан «¿^5 » & 1( 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н., доцент

Кочетова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время проблема ревматологических заболеваний суставов актуальна как в теоретическом, так и в практическом отношениях, в связи с тем, что данная нозоология характеризуется широкой распространенностью, поражением людей различных возрастных групп, прогрессирующим характером течения со склонностью к хронизации процесса, приводящей к потери трудоспособности и ранней инвалидизации больных. Кроме того, на лечение этих пациентов расходуются огромные средства, существенно превышающие бюджет по лечению других хронических заболеваний (Фоломеева О.М., 2001; Лила A.M., 2001; Градов А.П., 2001; Насонов Е.А., 2003; Scott D. L., 2000).

Ревматоидный артрит (РА) - хроническое системное воспалительное заболевание аутоиммунной природы неизвестной этиологии, характеризующееся персистирующим воспалением преимущественно периферических суставов с развитием прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита (Шостак H.A., 2007; Aletaha D., 2004). В настоящее время ревматоидный артрит является центральной проблемой современной ревматологии, а потому изучение данного заболевания актуально.

Среди хронических воспалительных болезней суставов РА наблюдается наиболее часто, а его распространенность в различных странах мира примерно одинакова: от 0,6 до 1,4% (Агабабова Э.Р. и соавт., 1995; Стерлинг Дж. Вест., 2001; Gabriel S.E., 2001). Средний возраст начала заболевания -35-45 лет. Женщины болеют в 3-5 раз чаще мужчин. В детском и пожилом возрасте это различие не столь выражено (Балабанова P.M., 1997; Alamanos Y., Drosos A.A., 2005). По данным F. Wolfe и соавт. (1994), смертность больных РА практически в два раза выше по сравнению с популяционной, при этом уровень ее увеличивается с возрастом. Поэтому в настоящее время, как никогда, важна разработка и реализация принципа индивидуального подхода к ранней диагностике и профилактике РА. Задача индивидуального подхода к диагностике заболеваний может быть решена с помощью клинической антропологии - науки, которая сформировалась как новое научное направление, позволяющее рассматривать заболевание с позиции биологических особенностей организма (Колесников Л.Л. и соавт., 1993; Тегако Л.И., Кметинский Е.А., 2004; Година Е.З., 2006; Корнетов H.A., 2006; Mabruc H., Toteva V., 2005). Клиническая антропология, изучая границы индивидуально-типологической изменчивости, значительно расширяет представление о клинической вариабельности, полиморфизме и патоморфизме проявлений болезни (Корнетов H.A., 1997; Суботялов М.А., 2002; Nagai N., Moritany T., 2004; Monsma D.V., Malina R.M., 2005), a потому получение новых данных по клиническим проявлениям ревматоидного артрита является актуальным.

Медико-социальная значимость РА обусловлена развитием заболевания и наступлением инвалидизации часто в молодом, трудоспособном возрасте (Тейтельбаум М.З., Жаденов И.И., 1991; Насонов Е.Л., 2003). Так, в первые три года болезни трудоспособность утрачивают примерно 35% больных, а через пять лет - более половины (Марьяновский A.A., 2003; Кремлева О.В., Колотова Г.Б., 2004; Насонов Е.Л., 2004; Шостак H.A. и соавт., 2007; Sokka NT. et al., 1999). Негативным моментом является то, что большинство ревматологических больных, став инвалидом, учитывая несовершенную и малобюджетную систему реабилитации в нашей стране, очень редко имеют возможность адекватного восстановления утраченных функций, т. е. практически не существует шансов вернуться к трудовой деятельности (Коршунов Н.И., Григорьева Е.А. и соавт., 1999; Зайцева Т.В., Багирова Г.Г., 2000; Крыжановская Н.С., 2000). Изучение конституциональных особенностей такого распространенного заболевания как РА у женщин по данным литературы освещено недостаточно и является весьма актуальным и своевременным, что и послужило основанием для данного исследования.

Цель исследования:

Изучить клинические проявления ревматоидного артрита у женщин в зависимости от типа телосложения и возраста. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести антропометрическое и соматометрическое обследования женщин, страдающих ревматоидным артритом.

2. Установить типы телосложения женщин с ревматоидным артритом.

3. Выявить особенности течения ревматоидного артрита у женщин в зависимости от возраста и соматотипа.

4. Изучить характер хемилюминограмм у женщин с ревматоидным артритом в зависимости от конституции.

5. Определить группы риска женщин с РА и разработать методические рекомендации по особенностям течения ревматоидного артрита в зависимости от возраста и типа телосложения.

Новизна исследования: Впервые изучены особенности строения женщин с РА в зависимости от возраста и типа телосложения. Установлено, что каждая вторая женщина (50,1%) с РА имела мегалосомную конституцию и в 81% случаев относилась к эурипластическому соматотипу. Вне зависимости от конституции у женщин с РА выявлено достоверное увеличение жировой массы в соме и в 55% случаев регистрировались избыточная масса тела и ожирение I - II степени. У пациенток I и II зрелого возрастов значения мышечной и костной масс были достоверно ниже популяционных. Установлено, что отягощенная наследственность по РА по материнской линии выявляется в 84,5% случаев у женщин мегалосомной конституции.

Впервые выявлено, что системные проявления в виде лимфоаденопатии и ревматоидных узелков определялись у женщин мегалосомной конституции, а у лиц лептосомной конституции - только

ревматоидные узелки. В большем проценте случаев ревматоидный фактор выявлялся у женщин мегалосомной конституции атлетического и субатлетического соматотипов с высоким мышечным компонентом в соме (68,0%-61,0%), реже - у лиц эурипластического низкорослого соматотипа (30,0%) с высоким жировым компонентом. Установлено, что у пациенток мезосомной конституции чаще регистрировался повышенный уровень С-глобулина (р<0,05), а у лиц мегалосомной конституции зафиксировано увеличение А. Максимальная выраженность деформации суставов выявлена у пациенток пожилого возраста, лептосомной конституции, которых можно отнести к группе риска.

Впервые было установлено, что использование анализа хемилюминисценции в цельной крови у женщин с РА имеет прогностическое значение. Так, гипоксический тип хемилюминограмм регистрировался преимущественно у лиц лептосомной конституции, характеризовался более тяжелым течением заболевания с высокими значениями ЦИК и ^ в и выраженной деформацией с наиболее значимой деструкцией суставов (IV рентгенологическая стадия процесса). Гипероксический тип хемилюминограмм определялся преимущественно у пациенток мегалосомной конституции, характеризовался меньшей тяжестью заболевания, при котором определялось достоверное увеличение (Р<0,001) СОЭ, М, снижение уровня гемоглобина, и умеренно выраженные деформация и деструкция суставов (II рентгенологическая стадия).

Теоретическая н практическая значимость работы.

Выявленные особенности физического статуса женщин, страдающих ревматоидным артритом, и конституциональные закономерности клинических и лабораторных проявлений ревматоидного артрита у пациенток в возрасте 21-75 лет, позволяют рекомендовать использование метода антропометрии при комплексном обследовании лиц с данной патологией. При определении у женщин в дебюте заболевания значений мышечной и костной масс ниже популяционных показателей рекомендуется раннее назначение препаратов базисной терапии.

Клинические проявления ревматоидного артрита и лабораторные показатели у женщин в зависимости от типов телосложения, возрастного периода и данных анализа кинетики генерации активных форм кислорода в цельной крови показали, что полученные результаты исследования будут способствовать оценке прогнозирования тяжести течения заболевания и определению тактики медикаментозного ведения пациенток.

Внедрение в практику

Данные об особенностях физического статуса женщин, страдающих ревматоидным артритом, и закономерности клинической симптоматики, тяжести течения ревматоидного артрита у женщин в зависимости от типа конституции внедрены в лекционные курсы учебного процесса на кафедрах анатомии человека и внутренних болезней КрасГМУ.

Результаты исследования в виде методической разработки "Особенности клинических проявлений ревматоидного артрита в

зависимости от возраста и типа телосложения" используются в работе Краевого ревматологического центра при динамическом наблюдении больных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Компонентный состав тела женщин, страдающих ревматоидным артритом, и частота распределения типов телосложения имеют отличия от популяционных.

2. Поражение суставов и клинические проявления ревматоидного артрита характеризуются конституциональными особенностями. Отягощенная по ревматоидному артриту наследственность определяется у женщин мегалосомной конституции преимущественно по материнской линии.

3. У женщин с ревматоидным артритом хемилюминограммы проявляются гипероксическим типом преимущественно у представительниц мегалосомной конституции и гипоксическим типом - у лиц лептосомной конституции.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференциях:

- на II съезде биофизиков России, - Москва, 1999;

- Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» - Звенигород, 2004;

- Всероссийской конференции «Актуальные проблемы морфологии» -Красноярск, 2005;

- конференции с международным участием «Актуальные вопросы и достижения современной антропологии», Новосибирск, 2006;

- IX конгрессе международной ассоциации морфологов - Бухара, 2008. Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 работы в центральной печати, из которых 1 статья в журнале, рецензируемом ВАК.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», главы, посвященной результатам собственного исследования, состоящей то пяти подглав, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Диссертация включает в себя список цитированной литературы, которая содержит 196 отечественных и 101 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 17 рисунками.

Материал получен, обработан и проанализирован автором лично.

Общая характеристика обследованных женщин и методы исследования

Для достижения цели исследования и решения поставленных задач проведено обследование 305 женщин, страдающих ревматоидным артритом и находящихся на стационарном лечении в ревматологическом отделении

Краевого ревматологического центра. Возрастная периодизация проведена в соответствии с рекомендациями VII Всесоюзной конференции по проблемам возрастной морфологии, физиологии и биохимии АПН СССР (Москва, 1965). Обследованные женщины были представлены I, II зрелым и пожилым возрастами.

Антропометрические измерения производились по методике, принятой НИИ антропологии МГУ и описанной В.В. Бунаком (1931). Индекс массы тела (ИМТ) определялся согласно рекомендациям Меморандума ВОЗ (1995). Антропометрическое обследование проводилось в соответствии с рекомендациями В.В. Бунака (1941) и В.Г. Николаева и соавт. (2001). Для количественной характеристики компонентного состава тела использовали аналитический метод определения абсолютного количества жировой, мышечной и костной ткани (Matiegka J., 1921) и Behnke (1959). Тип конституции определяли по схеме соматотипирования женщин В.П.Чтецова с соавт. (1979) с использованием терминологии И.Б. Таланта (1927). Антропометрические параметры женщин с диагнозом ревматоидный артрит сравнивали с показателями физического развития аналогичного возраста женщин популяции края по данным О.А. Ходкевич (1996).

Диагностика ревматоидного артрита проводилась с использованием системы диагностических критериев, предложенных в 1987 году Американской коллегией ревматологов. Стадии ревматоидного артрита, характеризующие прогрессирование суставных поражений диагностировались на основании общепризнанных критериев О. Steinbroker (1949). Для определения активности воспалительного процесса использовались следующие критерии: уровень гемоглобина, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок (СРБ), серомукоид, аь а2 и у-глобулины. Для оценки функционального состояния системы гуморального иммунитета в сыворотке крови больных с РА определялось содержание всех классов иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA) и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Для определения ревматоидного фактора (РФ) использовалась реакция Ваалера-Розе (титр 1:32).

С целью исследования особенностей кинетики генерации активных форм кислорода (АФК) клетками крови у 50 больных с РА, был использован метод анализа хемилюминисценции в цельной крови, взятой из пальца, разработанный В.М. Земсковым и соавторами (1988). Кривые генерации АФК - хемилюминограммы (ХЛГ) обследуемых больных анализировались с помощью пакета программ Lgraf ехе.

Все антропометрические и клинико-функциональные показатели были обработаны методом вариационной статистики (Автандилов Г.Г., 1990) с использованием интерактивного пакета программы "Soma", который производит вычисление в процессе ввода данных и пакета прикладных программ Microsoft Excel Windows-2000 для IBM-совместимого компьютера на базе процессора Pentium-IV. Оценка достоверности

межгрупповых различий изучаемых признаков проводилась по ^критерию Стьюдента-Фишера, уровень значимости составил 0,05 (р<0,05).

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ антропометрических данных выявил, что средние значения роста обследуемых женщин и женщин популяции достоверных отличий не имели (табл. 1). У женщин с РА достоверно регистрировались: большая масса тела, увеличение всех жировых складок за исключением складки голени. Отмечалось так же увеличение обхватов плеча, запястья, грудной клетки, ягодиц при низких значениях обхватов предплечья, бедра, голени. Регистрировалось уменьшение дистальных диаметров запястья, бедра, лодыжки при увеличении дистального диаметра плеча, а также уменьшение диаметра таза, поперечного диаметра и переднезаднего размеров грудной клетки на фоне увеличения диаметра плеч.

У женщин с РА I зрелого возраста имелись достоверно более низкие значения мышечной и костной масс (р<0,001) по сравнению с женщинами популяции, а у женщин II зрелого возраста достоверно регистрировалось уменьшение только костной массы (рис. 1).

Рис. 1. Показатели компонентов сомы женщин с РА и женщин популяции I и II зрелого возрастов

Среди обследованных пациенток с РА у 14 человек (4,6%) выявлена хроническая энергетическая недостаточность (ИМТ<18,5 кг/м2). Данный показатель практически не отличался от такового в популяции (табл. 2). У 131 женщины (42,9%) отмечались нормальные показатели ИМТ (18,5 - 25 кг/м2), у 104 человек (34,1%) была выявлена избыточная масса тела, ИМТ (25-30 кг/м2). Ожирение I и II стадии (ИМТ>30 кг/м2) определялось у 56 пациенток (18,4%).

Таблица 1

Сравнительная антропометрическая характеристика женщин с РА и женщин _популяции Красноярского края (Ходкевич O.A., 1996)_

Показатели Общее количество женщин с РА п=305 Женщины популяции края п=1037 Достоверность различий Р<

Рост, см 161,2±0,3 163,3±0,2 -

Масса, кг 67,2±0,75 61,1±0,3 0,001

Жировые складки, мм

плеча спереди 15,3±0,6 9,3±0,1 0,001

плеча сзади 20,8±0,6 14,9±0,2 0,001

предплечья 11,5±0,4 8,8±0,1 0,001

спины 19,4±0,6 16,5±0,2 0,001

грудной клетки 17,6±0,5 12,3±0,2 0,001

живота 28,4±0,8 26,6±0,3 0,05

бедра 24,7±0,6 22,5±0,2 0,001

голени 15,9±0,5 15,3±0,2 -

Обхваты, см

плеча 28,7±0,3 27,5±0,2 0,001

предплечья 23,1±0,2 24,1±0,1 0,001

запястья 16,6±0,09 15,8±0,03 0,001

бедра 50,7±2,6 56,6±0,2 0,001

голени 31,0±0,2 35,2±0,1 0,001

грудной клетки 91,5±0,7 84,3±0,2 0,001

ягодиц 99,9±0,7 97,4±0,2 0,001

над лодыжками 22,0±0,1 22,1 ±0,04 -

Дистальные диаметры, см

плеча 6,4±0,06 6,03±0,02 0,001

запястья 4,4±0,03 4,9±0,01 0,001

бедра 8,0±0,04 8,9±0,02 0,001

лодыжки 5,2±0,04 6,2±0,02 0,001

Поперечный диаметр грудной клетки 27,6±0,1 24,8±0,1 0,001

Переднезад. диаметр грудной клетки 18,9±0,1 17,7±0,1 0,001

Диаметр плеч 30,0±0,1 33,9±0,1 0,001

Диаметр таза 32,7±0,2 27,2±0,1 0,001

Таблица 2

Показатели ИМТ у женщин с РА и в популяции женщин Красноярского края

Параметры Показатели в группах Достоверность Р<

I (п = 305) II (п= 1037)

п % п %

ИМТ<18,5 кг/м2 14 4,6 61 5,9 -

18,5< ИМТ< 25 кг/м2 131 42,9 746 72,0 0,01

25< ИМТ< 30 кг/м2 104 34.1 185 17,9 0.05

ИМТ >30 кг/м2 56 18,4 44 4,2 0.01

При сравнении показателей индекса массы тела было установлено, что женщины с РА в 1,5 раза чаще по сравнению с женщинами популяции имели излишнюю полноту тела и практически в 5 раз больше страдали ожирением (рис. 2).

Избыточная масса тела

НженщинысРА В женщины популяции

Ожирение

Рис. 2. Распределение женщин с РА и женщин популяции с избыточной массой тела и ожирением (%)

У пациенток с РА по сравнению с женщинами популяции (рис. 3) наиболее часто определялись мезосомная (31,8% и 7,4%) и лептосомная (18,1% и 14,8%) конституции, мегалосомная - в меньшем проценте случаев (50,1% и 77,8% соответственно).

При сравнении антропометрических показателей женщин с РА с аналогичными показателями женщин популяции (табл. 3), было выявлено, что у представительниц мегалосомной и лептосомной конституций определялись достоверно более высокие значения массы тела за счет жирового компонента на фоне более низких показателей общего количества костной массы, в то время как женщины мезосомной конституции обладали достоверно более низкими значениями роста по сравнению с женщинами популяции, но более высокими показателями количества жировой массы на фоне достоверно меньшего общего количества мышечного и костного компонентов сомы.

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

18,1

14,8

лептосомная

а женщины с РА

31,8

7,4

мезосомная конституции

77,8

I Ш мегалосомная

в женщины популяции

Рис.3. Распределение женщин с РА и женщин популяции по конституциям (%)

Каждая пятая представительница мегалосомной конституции и каждая четвертая пациентка с РА мезосомной конституции имели ожирение I и II степени. В то же время практически у 5% женщин с РА была выявлена хроническая энергетическая недостаточность, которая в 2 раза чаще определялась у пациенток лептосомной конституции.

Таблица 3

Сравнительная антропометрическая характеристика женщин с РА и женщин

популяции в зависимости от типа конституции

Показатели Конституции Достоверность различий р<

лептосомная мезосомная мегалосомная

Популяц п=153 (14,8%) с РА п=55 (18,1%) Популяц п=77 (7,4%) с РА п=97 (31,8%) Популяц п=807 (77,8%) с РА п=153 (50,1%)

1 2 3 4 5 6

Рост, мм 156,3±0,5 156,5±0,5 157,2±0,3 156,2±0,3 165,9±0,2 165,9±0,3 3-4 р< 0,05;

Масса, кг 50,3±0,4 53,9±0,7 57,9±0,5 68,4±0,9 65,3±0,4 71,0Ы,1 1-2, 3-4, 5-6 р< 0,001;

ОЖМ, кг % 10,3±0,3 20,5±0,4 14,5±0,9 26,9^0,9 16,3±0,3 26,5±0,2 23,3±1,2 34.0±1,0 19,5±0,3 30,0±0,3 22,6±1,0 31,8±1,0 1-2, 3-4 р< 0,001; 5-6 р< 0,05;

ОММ, кг % 23,2±0,2 46,0±0,4 17,1±0,4 31,7±0,4 25,3±0,2 43,20,3 19,3±0,5 28,20,5 27,4±0,1 42,0±0,2 26,1±5,1 36,7±5,0 1-2, 3-4 р< 0,001; 5-6 р< 0,05;

ОКМ, кг % 7,3±0,1 14.5±0,1 5,9±0,1 10,90.1 7,7±0,1 13,3±0,1 7,1±0,1 10,3±0,1 8.8±0,004 13,9±0,1 7,3±0,1 10,2±0,1 1-2, 3-4, 5-6 р< 0,001;

ИМТ, кг/м2 19,2±0,3 22,0±0,3 24,7±0,2 28,0±0,3 24,6±0,1 25,8±0,4 1-2,3-4, 5-6 р< 0,001.

Среди женщин, страдающих РА, также как и у женщин в популяции, чаще всего регистрировался эурипластический соматотип (26,5% и 29,9%). У пациенток с РА с одинаковой частотой (16,7%) определялись

стенопластический и мезопластический соматотипы, однако в популяции мезопластический соматотип встречался в 2,5 раза реже. Неопределенный (11% и 2,1%) и пикнический (3,6% и 0,4%) соматотипы у женщин с РА выявлялись значительно чаще, чем в популяции, в то время как атлетический соматотип среди лиц с РА регистрировался в 4,5 раза реже.

Пациентки с РА астенического и стенопластического соматотипов достоверно отличались от женщин популяции меньшими значениями костной и мышечной масс.

Лица астенического соматотипа с РА имели меньшие показатели жирового компонента сомы в сравнении с аналогичными показателями у женщин популяции, в то время как женщины с РА стенопластического соматотипа, наоборот, имели достоверно большие значения жировой массы (табл.4).

Таблица 4

Соматометрические показатели в зависимости от типа телосложения у женщин с РА (группа I) и женщин популяции (группа II) лептосомной __конституции__

Группа I Группа II Достоверность,

Соматотипы Р<

Показатели Астенич. Стенопл. Астенич. Стенопл.

п=4 п=51 п=5 п=148 1-1к 2-2к

1 2 1к 2к

Жир. масса, кг 5,4±0,3 16,2±0,6 7,1±0,5 10,4±0,3 0,05 0,001

% 10,9±0,7 29,7±0,5 15,2±1,0 20,7±0,4 0,01 0,001

Мыш. масса, кг 18,3±2,0 17,0±0,5 22,9±0,8 23,5±0,2 0,05 0,001

% 37,1±1,2 31,2±0,6 49,3±1,8 46,8±0,4 0,001 0,001

Кост. масса, кг 6,3±0,5 5,9±0,1 7,3±0,5 7,3±0,1 - 0,001

% 12,7±0,6 10,8±0,1 15,1±0,7 14,5±0,1 0,05 0,001

Представительницы мезосомной конституции с РА как мезопластического, так и пикнического соматотипов от женщин популяции по значениям жировой массы достоверно не отличались, однако имели меньшие показатели мышечного компонента сомы.

Значения костной массы у лиц мезопластического соматотипа с РА были достоверно меньше, чем у женщин популяции, в то время как пациентки пикнического соматотипа с РА не имели достоверных отличий показателей костной массы в сравнении с аналогичными показателями у женщин популяции (табл.5).

Женщины субатлетического соматотипа с РА отличий по значениям жирового компонента сомы от женщин популяции не имели, однако отличались от последних достоверно меньшими показателями костной массы. Лица с РА атлетического и субатлетического соматотипов имели достоверно меньшие значения мышечной массы по сравнению с женщинами популяции, в то время как пациентки с РА атлетического соматотипа отличались от последних большей жировой массой тела и достоверно меньшими показателями относительной костной массы (табл.6).

Таблица 5

Основные соматометрические показатели в зависимости от типа телосложения у женщин с РА (группа I) и женщин популяции (группа II) __мезосомной конституции___

Показатели Группа I | Группа II Достоверность, р<

Соматотипы

Мезопл. п=51 1 Пикш 14. п=11 2 Мезопл. п=74 1 к Пикнич. п=3 2к 1-1к 2-2к

Жир. масса, кг % 17,7±1,3 27,5±0,5 22,7±0,6 34,9±0,7 15,9±0,3 27,9±0,4 25,9±5,1 37,2±5,5 - -

Мыш. масса, кг % 20,8±1,1 32,4±0,8 18,3±0,5 28,1±1,0 24,9±0,2 43,1±0,3 26,9±1,7 39,3±4,3 0,001 0,001 0,01 0,001

Кост. масса, кг % 7,5±0,1 11,6±0,1 6,3±0,1 9,7±0,1 7,9±0,1 13,3±0,1 6,8±0,4 9,8±0,4 0,01 0,001 -

Таблица 6

Соматометрические показатели атлетического (1 и 1 к) и субатлетического (2 и 2 к) типов телосложения, составляющих мегалосомную конституцию у _ женщин с РА (группа I) и женщин популяции (группа II)_

Показатели Группа I | Группа II Достоверность, р<

Соматотипы

1 Атлет. п=16 2 Субатлет. п=57 1 к Атлет. п=230 2к Субатлет. п=245 1-1к 2-2к

Жир. масса, кг % 15,4±1,7 22,9±0,6 15,5±0,8 25,8±0,6 11,6±0,2 20,9±0,3 16,4±0,2 26,6±0,3 0,001 -

Мыш. масса, кг % 22,9±0,6 34,1±0,5 18,8±0,5 31,3±0,4 26,6±0,2 47,8±0,2 26,7±0,2 44,7±0,2 0,001 0,001 0,001 0,001

Кост. масса, кг % 7,9±0,1 11,8±0,1 6,7±0,2 11,1±0,1 8,3±0,1 14,9±0,1 8,8±0,04 13,9±0,1 0,00] 0,001 0,001

Представительницы эурипластического и неопределенного соматотипов с РА по сравнению с женщинами популяции имели достоверно большие значения жировой массы при меньших показателях костного компонента сомы, причем у лиц с РА неопределенного соматотипа показатели мышечной массы больше чем в популяции, а у женщин с РА эурипластического соматотипа значения мышечной массы были достоверно ниже, чем в популяции (табл.7).

Изучение генеалогических данных женщин с РА позволило выявить отягощенную наследственность у 58 пациенток. При этом наследственность среди них была отягощена как по материнской линии (84,5%), так и по отцовской (13,8%) и даже по обоим родителям (1,7%). Было выявлено, что большее количество обследованных женщин с РА, имеющих отягощенную наследственность, были представлены II зрелым возрастным периодом, наследовали заболевание преимущественно по материнской линии, имели мегалосомную конституцию (51,7%) и относились к эурипластическому в/р соматотипу (46,6%).

Таблица 7

Основные соматометрические показатели эурипластического (1 и 1 к) и неопределенного (2 и 2 к) типов телосложения, составляющих мегалосомную конституцию у женщин с РА (группа I) и женщин популяции (группа II)

Показатели Группа I | Группа И Достоверность, Р<

Соматотипы

1 Эурипл. п=81 2 Неопред. п=34 1к Эурипл. п=310 2к Неопред. п=22 1-1к 2-2к

Жир. масса, кг % 30,9±1,3 37,8±0,8 25,8±1,4 36,2±0,6 27,8±0,4 36,6±0,4 22,01±0,4 33,2±0,6 0,01 0,05 0,01

Мыш. масса, кг % 21,4±0,7 26,2±0,8 39,3±1,9 55,2±0,8 28,8±0,2 38,3±0,3 25,2±0,5 37,9±0,8 0,001 0,001 0,001 0,001

Кост. масса, кг % 8,0±0,1 9,8±0,1 6,7±0,1 9,4±0,2 9,5±0,1 12,6±0,1 7,9±0,2 11,9±0,3 0,001 0,001 0,001 0,001

Одним из важных диагностических критериев РА, является наличие утренней скованности. При этом прослеживается четкая корреляция между продолжительностью последней и активностью заболевания: чем длительнее утренняя скованность, тем выше активность ревматоидного артрита. Исследование показало, что вне зависимости от возраста, конституции и типа телосложения около 80% женщин имели утреннюю скованность до обеда. Представительницы лептосомной конституции отличались от других женщин с РА отсутствием лиц, не имеющих утренней скованности, а у 11% пациенток мегалосомной конституции, представленных преимущественно эурипластическим в/р соматотипом утренняя скованность регистрировалась в течение всего дня.

У женщин с РА вне зависимости от возраста, конституции и соматотипа наиболее часто регистрировалось поражение м/фаланговых суставов кистей, л/запястных, коленных суставов и реже всего в процесс вовлекались в/челюстные и т/бедренные суставы. С увеличением возраста отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение частоты поражения м/ф суставов кистей и стоп, л/запястных, г/стопных и коленных суставов. Женщины мезосомной конституции отличались от пациенток лептосомной и мегалосомной конституций достоверно (р<0,01) более частым вовлечением в процесс м/ф суставов стоп. У женщин мегалосомной конституции достоверно реже (р<0,05) выявлялось поражение плечевых суставов. Вовлечение в патологический процесс плечевых суставов вьивлялось в достоверно меньшем проценте случаев (р<0,05) у пациенток субатлетического соматотипа по сравнению с представительницами мезопластического, эурипластического н/р, стенопластического и неопределенного соматотипов (рис. 4).

120 100 80

SS 60 40 20 0

■ астенический В мезопластический ■ эурипласт.н/р

В стенопластический ■ неопределенный ■ субатлетический

Примечание: * - достоверность различий (р <0,05)

Рис. 4. Частота поражения плечевых суставов у женщин с РА (%) в зависимости от соматотипа

У женщин с РА вне зависимости от возраста, конституции и соматотипа наиболее часто (67,7% - 85,6%) определялись незначительные и умеренно выраженные синовиты. Пациентки пожилого возраста отличались от представительниц других возрастов достоверно более частой регистрацией синовитов умеренной степени выраженности (р<0,05). Максимальная выраженность синовитов в большинстве случаев выявлялалась у представительниц мегалосомной конституции, кроме атлетического соматотипа. А у лиц астенического и пикнического соматотипов выраженные синовиты не определялись.

Анализируя выраженность деформаций суставов у обследуемых женщин с РА, было выявлено, что вне зависимости от возраста наиболее часто определялась умеренная деформация суставов (53%-69%). Максимальная выраженность деформации суставов регистрировалась достоверно чаще (р<0,05) у лиц пожилого возраста, тогда как у женщин I зрелого возраста преимущественно отмечалась (р<0.05) незначительная деформация суставов. При анализе деформации суставов у пациенток с РА в зависимости от конституции было выявлено, что у представительниц всех трех конституций наиболее часто регистрировалась умеренная выраженность деформации суставов (60%-72,2%). У лиц мегалосомной конституции незначительные деформации определялись достоверно чаще (р<0,05), чем у представительниц лептосомной и мезосомной конституций. В то же время максимальная выраженность деформации суставов (27,3%) регистрировалась чаще у пациенток лептосомной конституции.

По данным ряда исследователей (Чичасова Н.В., 2006; Шостак H.A. и соавт., 2007), системные проявления ревматоидного артрита в виде ревматоидных узелков встречаются примерно у 30% больных. Однако наше исследование показало, что ревматоидные узелки определялись значительно

реже - всего в 6,5% случаев у женщин II зрелого и в 7,6% - у лиц пожилого возрастов. Лимфаденопатия диагностировалась у 2,2% пациенток II зрелого возраста и у 0,7% - пожилого. У женщин лептосомной и мегалосомной конституций ревматоидные узелки регистрировались в одинаковом проценте случаев (7,3%), в то время как лимфаденопатия определялась только у пациенток мегалосомной (2%) и мезосомной (1,1%) конституций. У представительниц астенического соматотипа ревматоидные узелки не регистрировались, а лимфаденопатия определялась у женщин мегалосомной конституции атлетического, субатлетического и неопределенного соматотипов.

Рентгенологическая картина заболевания у пациенток с РА была представлена четырьмя стадиями процесса (рис. 5). Вторая и третья рентгенологические стадии регистрировались практически в 40% случаев, в то время как четвертая рентгенологическая стадия определялась в четыре раза реже, а первая - зафиксирована в 6,6% случаев.

У пациенток мезосомной и мегалосомной конституций достоверно чаще выявлялась II рентгенологическая стадия, IV рентгенологическая стадия - у женщин лептосомной конституции (табл. 8).

I ст. II ст. Ill ст. IV ст.

рентгенологические стадии

Рис. 5. Частота выявления рентгенологических стадий у больных с РА (%)

У представительниц астенического, пикнического и атлетического соматотипов I рентгенологическая стадия не выявлялась, II рентгенологическая стадия определялась преимущественно у лиц мезопластического, эурипластического и неопределенного соматотипов, III -у пациенток атлетического, пикнического и субатлетического соматотипов, а IV - преимущественно у представительниц астенического, стенопластического и неопределенного соматотипов.

При проведении корреляционного анализа было выявлено, что степень выраженности деформации суставов у женщин с РА имела высокой достоверности (р<0,001) средней силы (11=0,6) корреляционную связь с рентгенологическими изменениями.

Таблица 8

Распределение рентгенологических стадий РА у исследуемых женщин в _зависимости от конституции_

Рентген, стадия I Конституции Достоверность различий, р<

Лептосомная Мезосомная Мегалосомная

п = 55 1 п = 97 2 п= 153 3

кол-во % кол-во % кол-во % 1-2 1-3 2-3

4 7,3 4 1,1 12 7,8 - - -

11 15 27,2 47 48,5 62 40,5 0,01 - 0,01

III 25 45,5 37 38,2 66 43,2 - - -

IV 11 20 9 9,2 13 8,5 - 0,05 -

Анализ течения заболевания у женщин с РА не позволил выявить какой-либо зависимости дебюта и темпов прогрессирования РА от возрастной градации пациенток. У лиц с дебютом заболевания достоверно чаще (р<0,01) определялся эурипластический н/р соматотип, а астенический и пикнический не регистрировались. Быстропрогрессирующее течение РА наиболее часто выявлялось (р<0,01) у пациенток неопределенного (64,7%) и эурипластического в/р (58,7%) соматотипов по сравнению с лицами мезопластического и эурипластического н/р, тогда как медленнопрогрессирующее течение регистрировалось преимущественно у женщин атлетического (56,2%) и мезопластического (47,1%) соматотипов, т.е. у пациенток с меньшим количеством жировой массы в соме, но большим мышечным компонентом.

При проведении анализа степени активности РА у женщин было выявлено, что первая степень активности заболевания чаще регистрировалась у пациенток II зрелого возраста, II степень - у лиц I зрелого, а III степень - у больных пожилого возраста (р<0,05). Не было выявлено какой-либо зависимости активности заболевания от конституции, но в зависимости от типа телосложения было определено, что I степень активности достоверно чаще (р<0,05) регистрировалась у лиц субатлетического соматотипа, в то время как у женщин астенического соматотипа I степень активности не выявлялась. II степень активности РА наиболее часто определялась у пациенток астенического, мезопластического и эурипластического в/р соматотипов, тогда как максимальная активность выявлялась преимущественно у лиц атлетического и субатлетического соматотипов, а у женщин астенического соматотипа вообще не регистрировалась.

Анализ степени ФН у пациенток с РА выявил, что достоверно чаще (р<0,05) ФН I степени определялась у женщин I зрелого возраста, II и III степень ФН - у лиц II зрелого и пожилого возрастов. У женщин I зрелого возраста III степень ФН не зафиксирована. У пациенток мегалосомной конституции наиболее часто (р<0,05) регистрировались ФН I и III степени, а II степень ФН - у лиц мезосомной конституции. У лиц субатлетического и

эурипластического в/р соматотипов достоверно чаще (р<0,05) регистрировалась ФНI степени, тогда как у представительниц астенического, пикнического и атлетического соматотипов не встречалась. II степень ФН наиболее часто (р<0,05) определялась у женщин неопределенного и мезопластического соматотипов, а ФН III степени - у лиц атлетического соматотипа, в то время как у пациенток эурипластического н/р и неопределенного соматотипа не была зарегистрирована.

При проведении корреляционного анализа была определена высокой степени достоверности корреляционная связь средней силы (г=0,455; р<0,001) между возрастом и индексом функциональной недостаточности.

Было выявлено, что вне зависимости от возраста и конституции, у пациенток с РА регистрировалось снижение уровня гемоглобина ниже 110 г/л, количество эритроцитов определялось в пределах от 3,5 до 3,7><10|2/л. У всех исследуемых женщин фиксировалось увеличение СОЭ свыше 33 мм/ч, причем у лиц пожилого возраста определялись достоверно более высокие значения СОЭ (41,9 мм/ч) (р<0,01). Вне зависимости от возрастного периода и конституции у женщин с РА определялось повышение уровня ЦИК (более 116 у.е.), серомукоида (0,45-0,5ед.) и фибриногена (4,4г/л). Достоверно чаще (р<0,05) у пациенток мезосомной конституции регистрировался повышенный уровень у-глобулина, а у лиц мегапосомной конституции зафиксировано увеличение Ig А.

У женщин с РА ревматоидный фактор в крови определялся в 50% случаев. Частота выявляемое™ зависела от возрастной градации: в I зрелом возрасте серопозитивность регистрировалась у 32% женщин, во II зрелом - у 46% обследованных, а в пожилом возрасте - у 56,8% пациенток. При анализе наличия РФ в крови у женщин с РА различных конституций, было выявлено, что примерно в одинаковом проценте случаев (47-53%) определялась серопозитивность среди представительниц всех трех конституций. У лиц атлетического и субатлетического соматотипов, имеющих больший мышечный компонент сомы, процент выявления РФ был значительно выше (61,0%-68,0%), а у лиц эурипластического н/р соматотипа с высокой жировой массой в соме, РФ в крови выявлялся только в 30% случаев.

Образование активных форм кислорода (АФК), с которыми связаны процессы свободнорадикального окисления, занимают особое место в этиологии и патогенезе ряда заболеваний, в том числе и ревматических (Лисицина Т.А. и соавт., 1994; Jasin Н.Е., 2000). Лейкоциты обладают выраженной способностью к генерации АФК, уровень которой отражает их функциональную активность (Бережная Н.М., 1988; Tono Oka Т. et al., 1983). Основной вклад в образование АФК дают фагоцитирующие клетки, кооперирующие с другими субпопуляциями иммунокомпетнтных клеток, что делает целесообразным для сохранения регуляторных связей регистрацию генерации АФК в цельной крови (Земсков В.М., 1987; Пухов К.И., 1990).

Нами впервые, с целью исследования особенностей кинетики генерации активных форм кислорода клетками крови у 50 больных с РА был

использован метод анализа хемилюминисценции в цельной крови. Примеры графиков продукции АФК у женщин с РА представлены на рисунке 6.

Рис. 6. Показатели продукции АФК у женщин с РА Анализ кривых ХЛГ показал, что у женщин с РА преимущественно регистрировался гипероксический тип. Ттах у пациенток с гипероксическим типом генерации АФК достоверно увеличивалось более чем на 6 мин по сравнению со значениями Ттах у женщин с нормоксическим типом кривой. Время реализации 50% ХЛР у пациенток составило 48,9±0,74 мин, при этом у лиц с РА, имеющих гипоксический тип ХЛГ, Тсеп было достоверно (Р<0,01) снижено на 9 мин по сравнению с аналогичными показателями у пациенток с нормоксическим типом ХЛГ.

У пациенток с гипероксическим типом ХЛГ по сравнению с максимальными значениями амплитуды ХЛГ у лиц с нормоксическим типом с высокой степенью достоверности (Р<0,0001) регистрировалось увеличение Imax почти на 30%, а у женщин с гипоксическим - показатели Imax были почти в 3 раза ниже. Максимальное число импульсов (S) было зарегистрировано в группе с гипероксическим типом ХЛГ, в то время как у лиц с гипоксическим типом выявлялось достоверное уменьшение количества импульсов более чем в 10 раз по сравнению с аналогичным показателем у женщин с нормоксическим типом кривой ХЛГ (табл. 10).

Показатели крови женщин с РА при трех основных вариантах генерации АФК представлены в таблице 11. У женщин с гипероксическим типом ХЛГ количество гемоглобина было достоверно снижено по сравнению с таковым у женщин, имеющих нормоксический и гипоксический тип генерации АФК. В этой же группе женщин с РА определялось достоверное увеличение иммуноглобулинов класса М, выходящие за пределы нормы. При этом уровень ЦИК у этих пациенток регистрировался на верхней границе нормы.

У женщин с гипоксическим типом ХЛГ на фоне сниженного уровня генерации АФК количество эритроцитов и гемоглобина были в пределах нормы. Определялось достоверное увеличение ЦИК, практически вдвое

превышающий их уровень в норме. Эти изменения отмечались на фоне увеличения значений иммуноглобулина класса в.

Таблица 10

Характеристика основных параметров типов ХЛГ у женщин, страдающих РА

Параметры ХЛГ Общая база N=50 Типы ХЛГ Р<

Гипероксич. N=32 Нормоксич. N=10 Гипоксич. N=8

1 2 3 4

Тшах (мин) 46,3±1,4 48,6±1,2 42,1 ±2,0 36,7±2,1 1-4; 2-4; РОД) 1; 2-3 Р<0,05

Teen (мин) 48,9±0,74 50,3±1,2 47,1 ±2,1 38,0±2,1 1-4; 2-4; 3-4; Р<0,01

Imax (имп/сек) 6700,02±11,5 8499,2±16,3 2903,8±17,0 894,0±10,5 1-2; 1-3; 1-4; 2-3; 2-4; 3-4; Р<0,0001

S (имп/120мин) 21,7±1,3 26,5±0,9 21,0±1,4 2,3±0,5 1-2; 2-3; 2-4; Р<0,01; 3-4 Р<0,0001

У женщин с нормальным уровнем генерации АФК все исследуемые показатели крови находились в пределах нормы, за исключением повышенных значений СОЭ. При этом наибольшие значения СОЭ регистрировались у пациенток с гиперпродукцией АФК, более низкие - при нормальном уровне их генерации и наименьшие показатели СОЭ отмечались при дефицитном типе генерации АФК.

Таблица 11

Показатели крови женщин с ревматоидным артритом при основных

вариантах ХЛГ

Параметры Гипоксич. N=8 1 Нормоксич. N=10 2 Гиперокс. N=32 3 Р<

НЬ г/л 115,35±3,7 104,0±3,3 88,7±1,6 1-3; 2-3 Р<0,001

Эр х 10,2/л 3,6±0,4 3,6±0,3 2,6±0,3 -

Ь х 10 /л 6,0±0,8 8,0±0,8 7,3 ±0,5 -

СОЭ мм/ч 26,6±1,8 37,5±1,9 47,0±1,2 1-2; 1-3; 2-3 Р<0,001

1{>М г/л 1,3±0.2 1,7 ±0,4 3,3±0,3 1-3 Р<0,001; 2-3 Р<0,05

г/л 25,0±1,7 17,2±1,3 17,9±0,7 1-2; 1-3 Р<0,001

ЦИК у.е. 184,0±4,8 90,0±3,0 102,2±1,8 1-2; 1-3; 2-3 Р<0,001

Пациентки с гипероксическим типом ХЛГ в большем проценте случаев имели мегалосомную конституцию (59,4%), относились ко II зрелому возрастному периоду (50%) и у 56,3% этих женщин длительность заболевания регистрировалась от 1 до 5 лет. В этой же группе лиц утренняя скованность в 84,5% выявлялась до обеда и в 6,2% в течение всего дня.

У пациенток с гипероксическим типом генерации АФК в большем проценте случаев (71,9%) определялась умеренная выраженность синовитов при умеренной деформации суставов (62,5%). У женщин этой группы в подавляющем большинстве случаев (68,7%) регистрировалась вторая степень активности заболевания, а рентгенологическая картина ревматоидного артрита в 50% случаев была представлена II стадией.

Пациентки с нормоксическим типом генерации АФК в 60% случаев имели мегалосомную конституцию, относились к пожилому возрастному периоду (70%) и в большем проценте случаев (50%) длительность заболевания у них варьировала от 1 до 5 лет. У женщин этой группы практически в одинаковом проценте (30-40%) утренняя скованность определялась до 12 часов и в течение всего дня. Пациентки с нормоксическим типом ХЛГ в 50% случаев имели умеренную выраженность синовитов при незначительной деформации суставов. У половины представительниц этой группы регистрировалась III рентгенологическая стадия, а активность заболевания в 50% случаев была представлена второй степенью.

Женщины с гипоксическим типом ХЛГ наиболее часто имели лептосомную конституцию (75%), относились к пожилому возрастному периоду (75%) и в 62,5% случаев у этих лиц длительность заболевания регистрировалась от 6 до 15 лет. В этой же группе женщин с РА утренняя скованность в подавляющем большинстве случаев (75%) была кратковременной и длилась до 30 минут. У пациенток с гипоксическим типом генерации АФК в 75% регистрировались незначительные синовиты на фоне выраженной деформации суставов. В большем проценте случаев (75%) у женщин этой группы определялась первая степень активности заболевания, а в 62,5% - регистрировалась максимальная выраженность деструктивного процесса - IV рентгенологическая стадия.

Полученные в ходе исследования результаты позволяют сделать следующие выводы:

1. Среди женщин, страдающих ревматоидным артритом, по сравнению с популяционными данными наиболее часто определялись мезосомная (31,8% и 7,4%) и лептосомная (18,1% и 14,8%) конституции, в меньшем проценте случаев - мегалосомная (50,1% и 77,8%).

2. Среди женщин, страдающих ревматоидным артритом, каждая вторая относилась к эурипластическому соматотипу мегалосомной конституции. Вне зависимости от конституции у женщин с ревматоидным артритом выявлялось достоверное (Р<0,05) увеличение жировой массы в соме: в 52,5% случаев у пациенток регистрировались избыточная масса тела и ожирение I—XI степени. У женщин I и II зрелого возрастов по сравнению с популяционными показатели мышечного и костного компонентов сомы имели достоверно более низкие значения (Р<0,001).

3. У женщин, страдающих ревматоидным артритом, отягощенная наследственность по материнской линии в 51,7% случаев выявлялась у лиц мегалосомной конституции.

4. Третья и четвертая рентгенологические стадии ревматоидного артрита наиболее часто определялись у лиц лептосомной и мегалосомной конституций (65,5% и 51,7% соответственно). Максимальная деформация суставов регистрировалась преимущественно в пожилом возрасте у женщин лептосомной конституции.

5. Ревматоидный фактор у женщин атлетического и субатлетического соматотипов мегалосомной конституции, имеющих более высокие значения мышечного компонента в соме, выявлялся в 61-68% случаев, практически в два раза реже - в 30% у лиц эурипластического низкорослого соматотипа с высокой жировой массой. Системные проявления ревматоидного артрита в виде ревматоидных узелков наиболее часто регистрировались у женщин мегалосомной и лептосомной конституций.

6. Использование анализа хемилюминисценции в цельной крови у женщин с ревматоидным артритом имеет прогностическое значение. Гипероксический тип хемилюминограмм определялся преимущественно у пациенток мегалосомной конституции, характеризовался меньшей тяжестью заболевания, при котором определялось достоверное увеличение (Р<0,001) СОЭ, ^ М, снижение уровня гемоглобина, и умеренно выраженные деформация и деструкция суставов (II рентгенологическая стадия).

Гипоксический тип хемилюминограмм регистрировался преимущественно у лиц лептосомной конституции, характеризовался более тяжелым течением заболевания, при котором определялись высокие значения (Р<0,001) ЦИК и ^ в, течение ревматоидного артрита проявлялось выраженной деформацией и наиболее значимой деструкцией суставов (IV рентгенологическая стадия процесса). Выявленные признаки позволяют женщин с РА пожилого возраста лептосомной конституции отнести к группе риска.

Практические рекомендации

1. В дебюте заболевания при недифференцированном суставном синдроме у женщин необходимо учитывать величину компонентов сомы. В тех случаях, когда значения мышечной и костной масс ниже популяционных показателей (26,8±0,1 кг; 8,5±0,004 кг), можно предполагать высокую вероятность развития ревматоидного артрита, требующего раннего назначения препаратов базисной терапии.

2. У женщин с ревматоидным артритом лептосомной конституции чаще регистрируется наибольшая выраженность деформации суставов и определяется максимальная деструкция суставных поверхностей (IV рентгенологическая стадия), поэтому этой категории пациенток (ростом ниже 161 см, узкосложенным) необходимо проводить более агрессивную терапию.

3. У женщин с ревматоидным артритом рекомендуется проводить анализ хемилюминисценции в цельной крови, так как этот метод позволяет прогнозировать течение заболевания: более тяжелое у лиц с гипоксическим типом ХЛГ и менее тяжелое - с гипероксическим типом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лисняк, Е.А. Хемилюминисцентный анализ кинетики генерации активных форм кислорода клетками крови при ревматоидном артрите / Е.А. Лисняк, Г.В. Макарская, Т.Ю. Большакова, В.А. Чупахина и соавт. // II съезд биофизиков России: Тезисы докладов. - Москва, 1999. - С. 693-694.

2. Лисняк, Е.А. Некоторые конституциональные особенности больных ревматоидным артритом / Е.А. Лисняк, Т.Ю. Большакова, Е.П. Шарайкина, В.А. Чупахина // Научно-практическая ревматология. -Москва, 2004. -№2.-С. 133.

3. Лисняк, Е.А. Клинические проявления ревматоидного артрита у женщин в зависимости от конституционального типа телосложения / Е.А. Лисняк, Т.Ю. Большакова, В.А. Чупахина, Е.П. Шарайкина // Актуальные проблемы морфологии. - Красноярск, 2005. - С. 150-151.

4. Лисняк, Е.А. Антропометрическая характеристика женщин, страдающих ревматоидным артритом / Е.А. Лисняк, Е.П. Шарайкина, Т.Ю. Большакова //Актуальные проблемы морфологии. - Красноярск, 2005.-С. 152-153.

5. Лисняк, Е.А. Антропометрическая характеристика женщин, страдающих ревматоидным артритом, и женщин популяции в зависимости от возраста / Е.А. Лисняк, Т.Ю. Большакова, В.А. Чупахина, Е.П. Шарайкина // Актуальные вопросы и достижения современной антропологии: матер, междунар. науч. конфер. -Новосибирск, 2006. - С. 35-38.

6. Лисняк, Е.А. Ревматоидный артрит и конституция женщин / Е.А. Лисняк, Е.П. Шарайкина // Морфология. - 2008. - Т. 133, №2. - С. 7778.

7. Лисняк, Е.А. Конституциональная характеристика женщин, страдающих ревматоидным артритом / Е.А. Лисняк, Е.П. Шарайкина, Т.Ю. Большакова // Сиб. мед. обозрение. - Красноярск, 2008. - №6. - С. 78-81.

Список сокращений, используемых в диссертации:

Абс. - абсолютное; АЖМ - абсолютная жировая масса;

АММ - абсолютная мышечная масса;

АКМ - абсолютная костная масса; Атлетич. - атлетический;

Астении. - астенический; АФК - активные формы кислорода;

Быстропрогр. - быстропрогрессирующее;

В/челюстные - височно-челюстные; В/р - высокорослый;

Диет. диам. - дистальный диаметр; Жир. мае. - жировая масса;

Имп/сек - количество импульсов в секунду; ИМТ - индекс массы тела;

ИФН - индекс функциональной недостаточности;

Кост. мае. - костная масса; Л/запястн. - лучезапястные;

Медленнопрогр. - медленнопрогрессирующее;

М/ф - межфаланговые; Мезопл. - мезопластический;

Мыш. мае. - мышечная масса; Над лодыжк. - над лодыжками; Неопред. - неопределённый; Н/р - низкорослый; ОЖМ - относительная жировая масса; ОКМ - относительная костная масса;

ОММ - относительная мышечная масса; Пикнич. - пикнический; ПДГК - поперечный диаметр грудной клетки; Популяц. - популяция; Пер.зад. диам. - переднезадний диаметр; ПЗДГК - переднезадний диаметр грудной клетки; РА - ревматоидный артрит; РФ - ревматоидный фактор; СРБ - С-реактивный белок; Стенопласт. - стенопластический; Субатлет. - субатлетический; Т/бедренные - тазобедренные; У .е. - условные единицы; ФН - функциональная недостаточность; ХЛГ - хемилюминограмма;

ХЭН - хроническая энергетическая недостаточность; ЦИК - циркулирующий иммунный комплекс; Эурипласт. - эурипластический.

Лисияк Елена Александровна Клиншсо-конституциональная характеристика женщин, страдающих ревматоидным артритом

Автореф. дисс. ... канд. мед. наук

Подписано в печать 19.01.09. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типография КрасГМУ 660022, г. Красноярск, ул. П.Железняка, 1

Актуальность работы.

В настоящее время проблема ревматологических заболеваний суставов актуальна как в теоретическом, так и в практическом отношениях в связи с их широкой распространенностью, поражением людей различных возрастных групп, прогрессирующим характером течения со склонностью к хронизации процесса, приводящей к потере трудоспособности и ранней инвалидизации больных. В то же время на лечение этих пациентов расходуются огромные средства, существенно превышающие бюджет других хронических заболеваний (Фоломеева О.М., 2001; Лила A.M., 2001; Градов А .П., 2001; Насонов Е.А., 2003; Scott D. L., 2000).

Центральной проблемой современной ревматологии является РА. Среди хронических воспалительных болезней суставов РА встречается наиболее часто, распространенность его в различных странах мира примерно одинакова: от 0,6 до 1,4% (Агабабова Э.Р. и соавт., 1995; Стерлинг Дж. Вест., 2001; Gabriel S.E., 2001). Женщины болеют в 3-5 раз чаще мужчин.

Медико-социальная значимость РА обусловлена развитием заболевания и наступлением инвалидизации часто в молодом, трудоспособном возрасте (Тейтельбаум М.З., Жаденов И.И., 1991; Насонов E.JL, 2003). Так, в первые три года болезни трудоспособность утрачивают примерно 35% больных, а через пять лет - более половины (Марьяновский А.А., 2003; Кремлева О.В., Колотова Г.Б., 2004; Насонов E.JL, 2004; Шостак Н.А. и соавт., 2007; Sokka NT. et al., 1999). Негативным моментом является то, что большинство ревматологических больных, став инвалидами, учитывая несовершенную и малобюджетную систему реабилитации в нашей стране, очень редко имеют возможность адекватного восстановления утраченных функций, т. е. практически не имеют шансов вернуться к трудовой деятельности (Коршунов Н.И., Григорьева Е.А. и соавт., 1999; Зайцева Т.В., Багирова Г.Г., 2000; Крыжановская Н.С., 2000). Больные-инвалиды испытывают затруднения в передвижении, самообслуживании, ограничения в социальных взаимодействиях, а с повышением степени инвалидности — и в контактах даже с близкими людьми (Лила A.M., 2001).

Для РА типично развитие прогрессирующего поражения суставов с нарушением их функции за счет стойких деформаций. Эрозивные изменения в суставах возникают уже на ранней стадии заболевания РА. 25%-60% пациентов имеют эрозивные изменения суставов уже на первом году появления клинических признаков болезни (Насонов E.JL, 2007). За последние годы неоспоримо доказано, что изменить отдаленные исходы РА реально возможно только на самых ранних этапах заболевания (Насонов Е.Л., 2004). В то же время диагностика РА в дебюте болезни является нередко трудной, иногда неразрешимой задачей, так как симптомы раннего РА часто неспецифичны и могут наблюдаться при чрезвычайно широком круге как ревматических, так и неревматических заболеваний. При этом общепринятые классификационные критерии "достоверного" РА не подходят для ранней постановки диагноза. Критерии же раннего РА пока не разработаны. Поэтому в настоящее время, как никогда, важна разработка и реализация принципа индивидуального подхода к ранней диагностике и лечению РА.

Задача индивидуального подхода к диагностике заболеваний может быть решена с помощью клинической антропологии - науки, которая сформировалась как новое научное направление, позволяющее рассматривать заболевание с позиции биологических особенностей организма (Колесников Л.Л. и соавт., 1993; Тегако Л.И., Кметинский Е.А., 2004; Година Е.З., 2006; Корнетов Н.А., 2006; Mabruc Н., Toteva V., 2005). Клиническая антропология, изучая границы индивидуально-типологической изменчивости, значительно расширяет представление о клинической вариабельности, полиморфизме и патоморфизме проявлений болезни (Корнетов Н.А., 1997; Суботялов М.А., 2002; Nagai N., Moritany Т., 2004; Monsma D.V., Malina R.M., 2005). Изучение конституциональных особенностей такого распространенного заболевания, как РА у женщин, в литературе освещено недостаточно и является весьма актуальным, что и послужило основанием для данного исследования.

Цель исследования:

Изучить клинические проявления ревматоидного артрита у женщин в зависимости от типа телосложения и возраста. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести антропометрическое и соматометрическое обследования женщин, страдающих ревматоидным артритом.

2. Установить типы телосложения женщин с ревматоидным артритом.

3. Выявить особенности течения ревматоидного артрита у женщин в зависимости от возраста и соматотипа.

4. Изучить характер хемилюминограмм у женщин с ревматоидным артритом в зависимости от конституции.

5. Определить группы риска женщин с РА и разработать методические I рекомендации по особенностям течения ревматоидного артрита в зависимости от возраста и типа телосложения.

Новизна исследования

Впервые изучены особенности строения женщин с РА в зависимости от возраста и типа телосложения. Установлено, что среди женщин с РА по сравнению с женщинами популяции чаще определяется мезосомная (31,8% и 7,4%) и лептосомная (18,1% и 14,8%) конституции и реже — мегалосомная (50,1% и 14,8%). В то же время среди пациенток с РА каждая вторая имеет мегалосомную конституцию и в 81% случаев относится к эурипластическому соматотипу. Выявлено, что не зависимо от конституции, у женщин с РА имеет место достоверное увеличение жировой массы в соме и в 52,5% случаев регистрируется избыточная масса тела и ожирение. У пациенток I и II зрелого возрастов значения мышечной и костной масс достоверно ниже популяционных. Установлено, что отягощенная по материнской линии наследственность наиболее часто (в 51,7% случаев) выявляется у женщин мегалосомной конституции.

Впервые изучены особенности клинической, рентгенологической картины и лабораторных показателей, а также особенности течения заболевания у женщин с РА в зависимости от возраста, конституции и соматотипа. Выявлено, что женщины лептосомной конституции составляют группу риска по более тяжелому поражению суставов. У них выявляются наиболее выраженные деформации и деструкция суставов (IV рентгенологическая стадия).

Впервые проведен хемилюминисцентный анализ цельной крови у женщин с РА. Установлено, что хемилюминисценция отражает степень деструктивных изменений в суставах. При гипоксическом типе хемилюминограмм отмечаются максимально выраженные деформация и деструкция суставов (IV рентгенологическая стадия процесса), с достоверно более высокими значениями ЦИК и IgG. Данный тип хемилюминограмм выявляется преимущественно у лиц лептосомной конституции. Гипероксический тип хемилюминограмм регистрируется чаще у пациенток мегалосомной конституции с умеренно выраженными деформацией и деструкцией суставов (II рентгенологическая стадия).

Теоретическая и практическая значимость работы Выявленные особенности физического статуса женщин, страдающих ревматоидным артритом, и конституциональные закономерности клинических и лабораторных проявлений ревматоидного артрита у пациенток в возрасте 21-75 лет позволяют рекомендовать использование метода антропометрии при комплексном обследовании лиц с данной патологией. У женщин в дебюте заболевания, когда диагностировать достоверный ревматоидный артрит не представляется возможным, при определении значений мышечной и костной масс ниже популяционных показателей рекомендуется раннее назначение препаратов базисной терапии.

Особенности клинических проявлений ревматоидного артрита, лабораторных показателей и данных анализа кинетики генерации активных форм кислорода цельной крови у женщин в зависимости от типов телосложения и возрастного периода будут способствовать оценке тяжести течения заболевания и определению тактики медикаментозного ведения пациенток.

Внедрение в практику

Данные об особенностях физического статуса женщин, страдающих ревматоидным артритом, и закономерностях клинической симптоматики, тяжести течения ревматоидного артрита у женщин в зависимости от типа конституции внедрены в лекционные курсы учебного процесса на кафедрах анатомии человека и внутренних болезней КрасГМУ.

Результаты исследования в виде методической разработки "Особенности клинических проявлений ревматоидного артрита в зависимости от возраста и типа телосложения" используются в работе Краевого ревматологического центра при динамическом наблюдении больных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Компонентный состав тела женщин, страдающих ревматоидным артритом, и частота распределения типов телосложения имеют отличия от популяционных.

2. Клинические проявления ревматоидного артрита характеризуются конституциональными особенностями.

3. Хемилюминисцентный анализ крови у женщин с ревматоидным артритом отражает степень деструктивных изменений в суставах.

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены:

- на II съезде биофизиков России, - Москва, 1999;

- Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» - Звенигород, 2004;

- Всероссийской конференции «Актуальные проблемы морфологии»

Красноярск, 2005;

- конференции с международным участием «Актуальные вопросы и достижения современной антропологии», Новосибирск, 2006;

- IX конгрессе международной ассоциации морфологов - Бухара, 2008.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 работы в центральной печати, из которых 1 статья в журнале, рецензируемом ВАК.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», главы, посвященной результатам собственного исследования, состоящей из пяти подглав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения.

Практические рекомендации

1. Выявленные особенности физического статуса женщин, страдающих ревматоидным артритом, и конституциональные закономерности клинических и лабораторных проявлений ревматоидного артрита у пациенток в возрасте 21-75 лет позволяют рекомендовать использование метода антропометрии при комплексном обследовании лиц с данной патологией.

2. В дебюте заболевания при недифференцированном суставном синдроме у женщин необходимо учитывать величину компонентов сомы. В тех случаях, когда значения мышечной и костной масс ниже популяционных показателей (26,8±0,1 кг; 8,5±0,04 кг), можно предполагать высокую вероятность развития ревматоидного артрита, требующего раннего назначения базисной терапии.

3. Женщинам с РА лептосомной конституции (ростом ниже 161 см, узкосложенным), составляющим группу риска по более тяжелому деструктивному поражению суставов, необходимо проводить более агрессивную базисную терапию, несмотря на незначительно выраженную клиническую и лабораторную активность заболевания. Женщинам атлетического и субатлетического соматотипов мегалосомной конституции (ростом выше 161 см с нормальным жировым компонентом) следует проводить более активную противовоспалительную терапию (включая глюкокортикоиды).

4. В комплексное исследование женщин с ревматоидным артритом рекомендуется включать анализ хемилюминисценции цельной крови, так как этот метод отражает степень деструктивных изменений в суставах.