Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Диагностическая значимость симптомов натяжения спинно-мозговых корешков при пояснично-крестцовых радикулопатиях (клинико-нейрофизуализационное сопоставление)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.13
Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностическая значимость симптомов натяжения спинно-мозговых корешков при пояснично-крестцовых радикулопатиях (клинико-нейрофизуализационное сопоставление)
На правах рукописи
МКРТЧЯН Михаил Арменакович
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ СИМПТОМОВ НАТЯЖЕНИЯ СПИННО-МОЗГОВЫХ КОРЕШКОВ ПРИ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫХ РАДИКУ ЛОПАТИЯХ (КЛИНИКО-НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЩЮННОЕ СОПОСТАВЛЕНИЕ)
14.00.13 - нервные болезни
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
\
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2008
003459336
Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова
Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор
профессор профессор
Лобзин Сергей Владимирович
Помников Виктор Григорьевич Гузева Валентина Ивановна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук доктор медицинских наук
Ведущая организация:
Главный военный клинический госпиталь им. Академика H.H. Бурденко
Защита состоится « 02 » февраля_2009 г, в «12 » часов на заседании
диссертационного совета Д 215.002.04 при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова
Автореферат разослан« 19» декабря 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук
профессор Шамрей Владислав Казимирович
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
До настоящего времени вертеброгенные заболевания периферической нервной системы (ПНС) продолжают оставаться одной из наиболее сложных и актуальных проблем клинической неврологии (Акимов Г.А., Одинак М.М., 2004; Лобзин C.B., Гориславец В.А., 2006; Макаров АЛО., 2006). Наиболее распространенными среди них являются пояснично-крестцовыс радикулопатии (Лобзин B.C., Жулев Н.М., 1990; Скоромец A.A., Скоромец Т.А. 1996; Дривотинов Б.В., Олешкевич Ф.В., Карпенко Е.А., 2001), поражающие наиболее активную, трудоспособную часть населения и сопровождающиеся не только значительными экономическими затратами на диапюстику, лечение и реабилитацию, но и снижающие качество жизни больных (Торопцева Н.В., 1994; Батышева Т.Т., Минаева Н.Г., Шварц Г.Я., 2004). Бурное развитие лучевых методов диагностики таких как компьютерная томография (KT) и, в особенности, магнитно-резонансная томография (МРТ) существенно облегчило процесс распознавания характера дегенеративно-дистрофических изменений позвоночного столба (Холин A.B., 1999; Коваленко П.АЛ 993). Вместе с тем, выявляемые при помощи KT или МРТ протрузии и грыжи межпозвоночных дисков не всегда определяют клиническую картину заболевания, иногда являются случайной диагностической находкой и подчас направляют клинициста по ложному диагностическому пути. С другой стороны, до настоящего времени, далеко не все нуждающиеся пациенты, даже в крупных диагностических центрах, могут вовремя получить необходимое лучевое обследование. Всё это существенно усложняет выбор лечебной тактики, в особенности при определении показаний к хирургическому лечению (Перфильев C.B., 1994; Парфенов В.Е., Топтыгин С.В, 2006).
Согласно сведениям из литературы симптомов натяжения спинномозговых корешков при пояснично-крестцовых радикулопатиях
з
известно более 70 (Гусев Е.И., Бурд Г.С., Никифоров A.C., 1999; Губа Г.П., 1983, Пулатов A.M., 1972, Фейгин М., 1962). В общее их число входят многочисленные модификации способов исследования симптомов натяжения. До настоящего времени спорными остаются их топико-диагностическая и клиническая значимость и патофизиологическое обоснование. Вместе с тем, именно наличие корешковых выпадений и определяет диагноз пояснично-крестцовой радикулопатии.
Таким образом, поиск новых подходов к клинической диагностике пояснично-крестцовых радикулопатий представляется актуальным и важным. Одним из возможных путей решения данной проблемы может служить выявление клинической значимости симптомов поражения корешков в сопоставлении с результатами нейровизуализационных и электрофизиологических исследований.
Цель исследования:
Совершенствование диагностики дискогенных пояснично-крестцовых радикулопатий на основании анализа клинической значимости симптомов поражения спинномозговых корешков в сопоставлении с результатами лучевых методов исследования и определения совокупности наиболее информативных симптомов.
Задачи исследования:
1. Определить особенности неврологического статуса и степень' выраженности болевого синдрома при пояснично-крестцовых радикулопатиях.
2. Систематизировать симптомы поражения корешков при пояснично-крестцовых радикулопатиях и изучить частоту их встречаемости, выраженность и информативность.
3. Изучить характер структурных изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника с помощью методов нейровизуализации (MPT, КТ).
4. Разработать алгоритм комплексной диагностики и лечебной тактики пояснично-крестцовых радикулопатий на основе установленных клинико-лучевых корреляций.
Научная новизна:
Впервые проанализирована частота и установлена диагностическая значимость 47 основных симптомов поражения спинно-мозговых корешков у больных с пояснично-крестцовыми радикулопатиями. Предложена рабочая систематизация изученных симптомов и показаны их различные патофизиологические особенности. Определена взаимосвязь и осуществлен сравнительный анализ частоты встречаемости каждого симптома при различной локализации и степени выраженности структурных изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Разработан алгоритм комплексной клинической оценки симптомов поражения спинно-мозговых корешков, позволяющий косвенно уточнить характер, локализацию и выраженность морфологических изменений позвоночника при пояснично-крестцовых радикулопатиях на ранних этапах диагностики.
Практическая значимость:
Проведенное исследование позволило расширить представления о механизмах формирования корешковых симптомов при спондилогенных и дискогенных пояснично-крестцовых радикулопатиях. Разработанный клинико-диагностический алгоритм позволяет уточнять степень выраженности и локализацию морфологических изменений на основании - оценки клинических симптомов даже при отсутствии в лечебном учреждении КТ или МРТ, оценивать динамику патологического процесса в ходе лечения,
1* 5
что позволяет повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий на ранних этапах обращения больного за медицинской помощью.
Положения, выносимые на защиту:
1. Диагностика дискоген ных пояснично-крестцовых радикулопатий базируется на комплексном подходе с обязательным анализом клинически значимых и соответствующих топике патологического процесса симптомов поражения спинно-мозговых корешков в сопоставлении с методами лучевой диагностики.
2. Выявляемая при клиническом анализе совокупность поражения спинномозговых корешков отражает характер и локализацию дегенеративно-дистрофических изменений позвоночно-дэигательных сегментов и позволяет оптимизировать лечебную тактику на начальном этапе обращения пациента.
3. Разработанный алгоритм клинической диагностики даже при недоступности нейровизуализационных методов позволяет выбрать адекватную лечебную тактику и косвенно определить показания к хирургическому лечению.
Реализация результатов работы:
Основные результаты работы используются в лечебном процессе в клинике нервных болезнен Военно-медицикской академии имени С.М. Кирова, неврологических отделениях Главного госпиталя и гарнизонных госпиталей Балтийского - флота. Основные научные положения внедрены в учебный процесс на кафедре нервных болезней ВМедА им. С. М. Кирова.
б
Апробация работы:
Основные положения работы доложены и обсуждены на итоговой конференции Военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (СПб, 2006) и Всероссийской научно-практической конфереции «VII Поленовские чтения» (СПБ, 2008). Результаты работы доложены и обсуждены на кафедральных совещаниях (2005, 2006) кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе и одно учебно-методическое пособие: Лобзин C.B., Мкртчян М.А. «Дискогенные пояснично-крестцовые радикулопатии»: учебно-методическое пособие. - СПб.: ВМедА, 2006. - 38 с.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций я приложения; изложена на 134 страницах компьютерного текста, содержит 3 рисунка, 39 таблиц и 5 диаграмм. Библиография включает 199 источников (132 на русском языке и 67 на иностранных).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Материалы и методы исследования:
В основу работы положены результаты обследования 110 больных с пояснично-крестцовыми радикулопатиями, проходивших лечение в условиях неврологических стационаров.
Возраст обследованных больных был от 18 до 79 лет. Среди них мужчин - 84 (76,3 %), женщин - 26 (23,7%).
Для исследования больные были распределены на четыре группы:
Группа №1 - Пациенты с клиническими проявлениями без значимых структурно-морфологических изменений по результатам
нейровизуализационных исследований (п = 35).
Группа №2 - Пациенты, у которых клинические проявления пояснично-крестцовых радикулопатий соответствовали степени выраженности и локализации структурно-морфологических изменений по результатам нейровизуализационных исследований (п = 44).
Группа №3 - Больные с выраженными структурно-морфологическими изменениями пояснично-крестцового отдела позвоночника и минимальными клиническими проявлениями (п = 18).
Группа №4 - Больные, перенесшие операции по удалению межпозвоночных грыж при наличии корешковых симптомов (п = 13).
Расчет критерия согласия Хи-квадрат и оценка его достоверности проводились в целях выявления группы симптомов с максимальным отклонением частот в группах.
Всем больным выполнялось клинико-неврологическое обследование по общепринятой методике (Триумфов A.B., 1974). Кроме этого у каждого больного исследовали наличие и степень выраженности 47 симптомов натяжения спинно-мозговых корешков с использованием десятибалльной визуально аналоговой шкалы (ВАШ). Интенсивность боли нарастала от 0 до 1О баллов.
Компьютерная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника проводилась на аппарате "Соматом-2" фирмы "Сименс" (ФРГ) по стандартной программе. Плоскость сканирования в каждом ПДС задавалась параллельно плоскости межпозвонкового диска. Использовались срезы толщиной 2 мм, "шаг" срезов также составлял 2 мм, что обеспечивало непрерывность наблюдений за ходом нервных образований в позвоночном канале на исследованном протяжении.
Магнитно-резонансная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника проводилась на аппарате "Magnetom Symphony" 0,3 Т (Siemens). Выполнялись стандартные последовательности в сагиттальной, вертикальной, горизонтальной плоскостях, а также под углом к ним, не
изменяя положения больного. Результаты МРТ- и КТ-исследований анализировали совместно с врачом-рентгенологом.
Электронейромиография выполнена 21 пациенту с помощью прибора «Viking IV P.» («Nicolet Biomédical», USA). Определяли скорость проведения импульса но чувствительным волокнам (СПИ афф) и скорость проведения импульса по двигательным волокнам (СПИ эфф). СПИ эфф определялась на основании анализа латентных периодов так называемого М-ответа и F-волны. - Методика' определения СПИафф основана на результатах сопоставления латентных периодов F-волны, М-ответа и Н-рефлексов.
Психологическое исследование проводилось с использованием опросника Освестри и Мак-Гиловской анкеты.
Результаты исследований накапливались в электронной базе в табличном редакторе Microsoft Excel. Статистическую обработку результатов исследований проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 for Windows в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований (Юнкеров В.И.; Григорьев С. Г. 2002). Данные обрабатывались методами вариационной статистики, корреляционного и факторного анализа.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
Анализ литературы позволил установить наличие 47 наиболее информативных симптомов раздражения спинномозговых корешков , при пояснично-крестцовых радикулопатиях. В ходе исследования была разработана рабочая систематизация симптомов поражения спинно-мозговых корешков на основании их патофизиологических и биомеханических особенностей:
1. Компрессионно-ирритативиые симптомы;
2. Мышечно-тонические (позные) симптомы;
3. Компрессионные симптомы;
4. Симптомы, приводящие к повышению внутрипозвоночного давления с опосредованным воздействием на корешок.
При исследовании частоты встречаемости- симптомов поражения корешков наиболее часто встречающимися были симптомы Ласега (94,5%), Брагарда (86,4%), Вартенберга (81,8%), Соколянского (89,1%), «поклона» (87,3%) и Денди (85,5%).
Информативность симптомов раздражения нервного ствола оценивалась применительно к детерминации больных по двум группировочным признакам: размеру и локализации морфологических изменений.
На основании результатов лучевых методов • исследований больные распределены на четыре группы в зависимости от преимущественной локализации дегенеративно-дистрофических поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника. В первую группу вошли 18 больных (16,4%) с выраженными структурными изменениями МПД между четвертым и пятым поясничными позвонками. 24 пациента (21,7%), у которых при лучевых методах обследования были выявлены патологические изменения МПД Ь5-81, составили вторую группу. В третью группу вошли пациенты с сочетанными грыжами межпозвонковых дисков на обоих уровнях (16,4%). В четвертую группу отнесены больные с полидискозом (45,5%). Распределение больных в зависимости от размеров грыжевого выпячивания представлена на диаграмме 1.
группы бальных
@ отсутствует ■ протрузия □ грыжа
Диаграмма 1. Распределение больных пояснично-крестцовыми радикулопатиями в зависимости от размера грыжевого выпячивания.
Окончательная дискриминантная модель содержала 10 переменных, указанных в таблице 1. Полученная модель достоверна (критерий Р = 2,9 ; Р<0,01).
Таблица 1.
Информативность признаков, вошедших в модель
Название симптома Значение Р-критерия Уровень значимости, р
Ласега 2,99 0,054866
Венгерова 3,94 0,022661
Турина-1 5,30 0,006501
Гольдфлама - Брагарда -2 1,69 0,189949
Мутар-Мартена 3,22 0,044333
Меннела 2,50 0,087145
Минора-1 3,69 0,028437
Вассермана 3,71 0,028031
Хувера 5,37 0,006106
Калитовского 4,87 0,009635
Самым информативным для дифференциальной диагностики размера протрузии в полученной дискриминантной модели, таким образом, оказался симптом Хувера, Турина-1, Калитовского и Венгерова. Данные переменные имеют наибольшие отношения межгрупповой и внутригрупповой дисперсий.
Анализ матрицы факторной структуры канонических переменных и координат центроидов исследуемых групп показывает, что в пользу отсутствия протрузии и грыжи говорят высокие значения выраженности боли в ходе проведения симптомов Хувера, Меннела и Гольдфлама-Брагарда при низкой интенсивности симптомов Турина-1 и Вассермана. В пользу наличия протрузии свидетельствуют высокие интенсивности боли при проведении симптомов Ласега, Гольдфлама-Брагарда-2, Минор-1 и Мутар-Мартена. Вероятность выявления грыжи (более 0,5 см) повышается при высоких иитенсивностях боли в ходе исследования симптомов Калитовского и Венгерова при одновременно низких значениях для симптомов Ласега, Гольдфлама-Брагарда-2, Минор-1 и Мутар-Мартена.
Выраженность патологического процесса оценивалась в трех группах больных. Первая группа состояла из 21 (19,1%) человека с отсутствием структурных изменений на пояснично-крестцовом уровне; вторая группа-40 (36,4%) человек, имеющих протрузии межпозвоночных дисков до 0,5 см.; третья группа - 49 (44,5%) человек, имеющих грыжи межпозвоночных дисков более 0,5 см (диаграмма 2).
014-1,5 В Ь5-81 □ Ы-ГД Ь5-81 □ полидискоз
Диаграмма 2. Распределение больных пояснично-крестцовыми радикулопатиями в зависимости от размера грыжевого выпячивания.
Окончательная дискриминантная модель содержала 7 переменных, указанных в таблице 2. Полученная модель статистически достоверна [критерий Б (21;227)=2,9 , р<0,0001].
Таблица 2
Информативность признаков, вошедших в модель
Название симптома Значение Р-критерия Уровень значимости, р
Хувера 5,09 0,003
Дежерина 4,72 0,004
Векслера 4,39 0,007
Симптом подушки 3,65 0,016
Селецкого 2,44 0,671
Меннела 2,09 0,109
Мутар-Мартена 2,06 0,112
Анализ критериальной статистики Фишера показал, что самыми информативными для дифференциальной диагностики локализации протрузии в полученной дискриминантной модели являются симптомы Хувера, Дежерйна, Векслера и симптом «подкладной подушки». Данные переменные имеют наибольшие отношения межгрупповой и внутригрупповой дисперсий.
Анализ матрицы факторной структуры канонических переменных и координат центроидов исследуемых групп показывает, что в пользу наличия полидискоза говорят высокие значения выраженности боли в ходе проведения симптомов Хувера, Меннела и Мутар-Мартена. В пользу наличия изменений на уровне Ь5-81 свидетельствуют высокие интенсивности боли при проведении симптомов Селецкого, Векслера и "подкладной подушки" при одновременно невысокой интенсивности боли при симптоме Мутар-Мартена. Высокие значения выраженности боли при симптоме Дежерйна предполагают наличие изменений на уровне Ь4-Ь5. Вероятность локализации изменений Ь4-Ь5, 1 (группа 3) повышается при получении высокой интенсивности боли в ходе исследования симптомов Дежерйна, Мутар-Маргена и Меннела.
ВЫВОДЫ
1. Совершенствование клинико-патогенетической диагностики пояснично-крестцовых радикулопатий возможно только на основании детального исследования совокупности симптомов поражения спинномозговых корешков при комплексном использовании современных методов нейровизуализации. Клинический анализ корешковых симптомов позволяет с высокой степенью вероятности предположить топику и выраженность патологического процесса при дегенеративно-дистрофическом поражении межпозвонковых дисков. Важными и информативными в клиническом отношении являются 47 симптомов поражения спинно-мозговых корешков.
2. Наиболее стойкий и выраженный болевой синдром регистрируется при локализации грыжевидного выпячивания диска на уровне между четвертым и пятым поясничными позвонками и чаще сопровождается ликвородинамическими корешковыми симптомами (Дежерина, Нери). Пресакральным грыжам межпозвонковых дисков чаще сопутствуют компрессионно-ирритативные и позные корешковые симптомы (Ласега).
3. Комплексный анализ клинической картины в сопоставлении с результатами лучевого и электрофизиологического обследования позволяет систематизировать симптомы поражения спинномозговых корешков и разделить их на четыре основные группы в зависимости от патофизиологических и биомеханических особенностей их возникновения. К указанным группам относятся компрессионные, компрессионно-ирритативные, ликвородинамические и мышечно-тонические (постуральные) симптомы.
4. Компьютерная и магнитно-резонансная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника являются взаимодополняющими методами выбора диагностики характера дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника и позволяют выявить грыжи и протрузии дисков у обследованных больных в 80,9% наблюдений. Особую роль дифференциация корешковых симптомов приобретает при отсутствии достоверных грыж и протрузий в процессе лучевого обследования.
5. Предложенный диагностический алгоритм позволяет при отсутствии возможности своевременного лучевого обследования пациентов на основании анализа совокупности симптомов поражения спинномозговых корешков дифференцировать локализацию (с точностью 7512%) и выраженность структурных изменений (с точностью 61,1%) пояснично-крестцового отдела позвоночника на ранних этапах обследования, что способствует выбору адекватной лечебной тактики и определению показаний к оперативным вмешательствам.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При диагностике пояснично-крестцовых невропатий необходимо, кроме особенностей клинических проявлений и характера течения заболевания, учитывать результаты специальных методов исследования (магнягно-резонансной и компьютерной томографии, электронейромиографии), а также проводить углубленное изучение симптомов поражения спинно-мозговых корешков.
2. Для оптимизации лечебной тактики при пояснично-крестцовых радикулопатиях целесообразно учитывать систематизацию симптомов поражения спинно-мозговых корешков на четыре группы: компрессионные, компрессионно-ирритативные, ликвородинамическис и мышечно-тонические (постуральные) симптомы.
3. Для уточнения выраженности патологических изменений рекомендовано исследование симптомов натяжения по следующей схеме: отсутствие протрузии и грыжи - высокие значения выраженности боли в ходе проведения симптомов Хувера, Меннела и Гольдфлама-Брагарда при низкой интенсивности симптомов Турина-1 и Вассермана; протрузия - высокие результаты симптомов Ласега, Гольдфлама-Брагарда, Минор-1 и Мутар-Мартена; наличие грыжи (более 0,5 см) - высокие интенсивности боли в ходе исследования симптомов Калитовского и Вгнгерова при одновременно низких значениях для симптомов Ласега, Гольдфлама-Брагарда-2, Минор-! и Мутар-Мартена.
4. Для уточнения выраженности патологических изменений рекомендовано использовать исследование 7 симптомов натяжения по следующей схеме: полидискоз - высокие значения выраженности боли в ходе исследования симптомов Хувера, Меннела и Мутар-Мартена; Ь5-Б1 - высокие интенсивности боли при изучении симптомов Селецкого, Векслера и «подкладной подушки» при одновременно не высокой интенсивности боли при симптоме Мутар-Мартена; Ь4-Ь5 - высокие значения выраженности боли
при симптоме Дежерииа; L4-L5, L5-S1 - высокие интенсивности боли в ходе
исследования симптомов Дежерина, Мутар-Мартена и Меинела.
СПИСОК РАБОТ, ОПУ Б ЛИК ОВ АННЬГХ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Лобзин C.B. Дискогенньк: поясничио-крестцовые радикулопатии / C.B. Лобзин, М.А. Мкртчян. - СПб.: ВМсдА, 2006. - 38 с.
2. Лобзин C.B. Диагностическая значимость симптомов натяжения корешков при пояснично-крестновых 'радикулопатиях (клинико-нейровизуализационное сопоставление) / C.B. Лобзин, М.А. Мкртчян // матер. Всерос. науч.-практич. конф. «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии». - СПБ.: Из-во «Человек и здоровье», 2007. - С. 228- 228.
3. Лобзин C.B. Диагностическая значимость симптомов натяжения корешков при пояснично-крестцовых радикулопатиях / C.B. Лобзин, М.А. Мкртчян // матер. Всерос. науч.-практич. конф. «VII Поленовские чтения». - СПБ.: Из-во «Человек и здоровье», 2008. - С. 148- 148.
4. Мкртчян М.А. Диагностическая значимость симптомов натяжения корешков при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах / М.А. Мкртчян // Итоговая конференция военно-научного общества курсантов и слушателей академии. - СПб: ВмедА. - 2005. - С. 206-207.
5. Одинак М.М. Гениальный несостоявшийся профессор (к 150-летию со дня рождения Жозефа Бабинского) / М.М. Одинак, C.B. Лобзин, Д.Е. Дыскин, М.А. Мкртчян // Вестник Рос. Воен.-мед. акад. - 2007, №3 (19). - С. 153156.
6. Лобзин C.B. Частота встречаемости и информативность симптомов поражения спинно-мозговых корешков при пояснично-крестцовых радикулопатиях / C.B. Лобзин, М.А. Мкртчян // Военно-медицинский журнал.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В ТЕКСТЕ БНС - боли в нижней части спины ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения ВАШ - визуально-аналоговая шкала КТ - компьютерная томография МПД - межпозвоночный диск МРТ - магнитно-резонансная томография ПДС - позвоночно-двигательный сегмент ПКР - пояснично-крестцовые радикулопатии ПНС - периферическая нервная система
СПИафф - скорость проведения импульсов по чувствительным волокнам СПИэфф - скорость проведения импульсов по двигательным волокнам ЭЫМГ - электронейромиография
Подписано в печать 15^.08 Формат 60x84 '/16.
Объем I пл._Тираж 100 экз._Заказ N° 1009
Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6
Оглавление диссертации Мкртчян, Михаил Арменакович :: 2008 :: Санкт-Петербург
СОКРАЩЕНИЯ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫХ РАДИКУЛОПАТИЙ
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).
1.1. Современное состояние проблемы диагностики пояснично-крестцовых радикулопатий.
1.2. Симптомы натяжения корешков.
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Клиническая характеристика больных.
2.2. Методы обследования.
2.2.1. Обзор использованных в исследовании клинических симптомов
2.2.2. Компьютерная томография.
2.2.3. Магнитно-резонансная томография.
2.2.4. Электронейромиография.
2.2.5. Оценка психологического статуса.
2.3. Методы статистической обработки.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
БОЛЬНЫХ.
3.1. Результаты клинико-неврологического обследования.
3.2. Частота встречаемости симптомов натяжения спинно-мозговых корешков.
3.3. Определение интенсивности болевого синдрома при проведении диагностических тестов раздражения нервных стволов.
3.4. Результаты компьютерной томографии.
3.5. Результаты магнитно-резонансной томографии.
3.6. Результаты электронейромиографии.
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ
РЕЗУЛЬТАТОВ.
4.1. Диагностическая значимость и информативность симптомов раздражения спинномозговых корешков при разной степени выраженности дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника.
4.2. Диагностическая значимость и информативность симптомов раздражения спинномозговых корешков при разной локализации морфологических изменений (грыж и протрузий межпозвонковых дисков).
ВЫВОДЫ.
Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Мкртчян, Михаил Арменакович, автореферат
Актуальность проблемы.
До настоящего времени вертеброгенные заболевания периферической нервной системы (ПНС) продолжают оставаться одной из наиболее сложных и актуальных проблем клинической неврологии (Акимов Г.А., Одинак М.М., 2004; Лобзин С.В., Гориславец В.А., 2006; Макаров А.Ю., 2006). Наиболее распространенными среди них являются пояснично-крестцовые радикулопатии (Лобзин B.C., Жулев Н.М., 1990; Скоромец А.А., Скоромец Т.А. 1996; Дривотинов Б.В., Олешкевич Ф.В., Карпенко Е.А., 2001), поражающие наиболее активную, трудоспособную часть населения и сопровождающиеся не только значительными экономическими затратами на диагностику, лечение и реабилитацию, но и снижающие качество жизни больных (Торопцева Н.В., 1994; Батышева Т.Т., Минаева Н.Г., Шварц Г.Я., 2004). Бурное развитие лучевых методов диагностики таких как компьютерная томография (КТ) и, в особенности, магнитно-резонансная томография (МРТ) существенно облегчило процесс распознавания характера дегенеративно-дистрофических изменений позвоночного столба (Холин А.В., 1999; Коваленко П.А.1993). Вместе с тем, выявляемые при помощи КТ или МРТ протрузии и грыжи межпозвоночных дисков не всегда определяют клиническую картину заболевания, иногда являются случайной диагностической находкой и подчас направляют клинициста по ложному диагностическому пути. С другой стороны, до настоящего времени, далеко не все нуждающиеся пациенты, даже в крупных диагностических центрах, могут вовремя получить необходимое лучевое обследование. Всё это существенно усложняет выбор лечебной тактики, в особенности при определении показаний к хирургическому лечению (Перфильев С.В., 1994; Парфенов В.Е., Топтыгин С.В., 2006).
Согласно сведениям из литературы симптомов натяжения спинномозговых корешков при пояснично-крестцовых радикулопатиях известно более 70 (Гусев Е.И., Бурд Г.С., Никифоров А.С., 1999; Губа Г.П., 1983, Пулатов A.M., 1972, Фейгин М., 1962). В их число входят многочисленные модификации способов исследования. До настоящего времени спорными остаются их топико-диагностическая и клиническая значимость и патофизиологическое обоснование.
Таким образом, поиск новых подходов к клинической диагностике пояснично-крестцовых радикулопатий представляется актуальным и важным. Одним из возможных путей решения данной проблемы может служить выявление клинической значимости симптомов поражения корешков в сопоставлении с результатами нейровизуализационных и электрофизиологических исследований.
Цель исследования:
Совершенствование диагностики дискогенных пояснично-крестцовых радикулопатий на основании анализа клинической значимости симптомов поражения спинномозговых корешков в сопоставлении с результатами лучевых методов исследования и определения совокупности наиболее информативных симптомов.
Задачи исследования:
1. Определить особенности неврологического статуса и степень выраженности болевого синдрома при пояснично-крестцовых радикулопатиях.
2. Систематизировать симптомы поражения корешков при пояснично-крестцовых радикулопатиях и изучить частоту их встречаемости, выраженность и информативность.
3. Изучить характер структурных изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника с помощью методов нейровизуализации (MPT, КТ).
4. Разработать алгоритм комплексной диагностики и лечебной тактики пояснично-крестцовых радикулопатий на основе установленных клинико-лучевых корреляций.
Научная новизна:
Впервые проанализирована частота и установлена диагностическая значимость 47 основных симптомов поражения спинно-мозговых корешков у больных с пояснично-крестцовыми радикулопатиями. Предложена рабочая систематизация изученных симптомов и показаны их различные патофизиологические особенности. Определена взаимосвязь и осуществлен сравнительный анализ частоты встречаемости каждого симптома при различной локализации и степени выраженности структурных изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Разработан алгоритм комплексной клинической оценки симптомов поражения спинно-мозговых корешков, позволяющий косвенно уточнить характер, локализацию и выраженность морфологических изменений позвоночника при пояснично-крестцовых радикулопатиях на ранних этапах диагностики.
Практическая значимость:
Проведенное исследование позволило расширить представления о механизмах формирования корешковых симптомов при спондилогенных и дискогенных пояснично-крестцовых радикулопатиях. Разработанный клинико-диагностический алгоритм позволяет уточнять степень выраженности и локализацию морфологических изменений на основании оценки клинических симптомов даже при отсутствии в лечебном учреждении КТ или МРТ, оценивать динамику патологического процесса в ходе лечения, что позволяет повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий на ранних этапах обращения больного за медицинской помощью.
Положения, выносимые на защиту:
1. Диагностика дискогенных пояснично-крестцовых радикулопатий базируется на комплексном подходе с обязательным анализом клинически значимых и соответствующих топике патологического процесса симптомов поражения спинно-мозговых корешков в сопоставлении с методами лучевой диагностики.
2. Выявляемая при клиническом анализе совокупность поражения спинномозговых корешков отражает характер и локализацию дегенеративно-дистрофических изменений позвоночно-двигательных сегментов и позволяет оптимизировать лечебную тактику на начальном этапе обращения пациента.
3. Разработанный алгоритм клинической диагностики даже при недоступности нейровизуализационных методов позволяет выбрать адекватную лечебную тактику и косвенно определить показания к хирургическому лечению.
Реализация результатов работы:
Основные результаты работы используются в лечебном процессе в клинике нервных болезней Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, неврологических отделениях Главного госпиталя и гарнизонных госпиталей Балтийского флота. Основные научные положения внедрены в учебный процесс на кафедре нервных болезней ВМедА им. С. М. Кирова.
Апробация работы:
Основные положения работы доложены и обсуждены на итоговых конференции Военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (СПб, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (СПб, 2007), а также на Всероссийской научно-практической конференции «VII Поленовские чтения» (СПБ, 2008). Результаты работы доложены и обсуждены на кафедральных совещаниях (2005, 2006) кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе и одно учебно-методическое пособие: Лобзин С.В., Мкртчян М.А. «Дискогенные пояснично-крестцовые радикулопатии»: учебно-методическое пособие. -СПб.: ВМедА, 2006. - 38 с.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения; изложена на 134 страницах компьютерного текста, содержит 3 рисунка, 39 таблиц и 5 диаграмм. Библиография включает 199 источников (132 на русском языке и 67 на иностранных).
Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностическая значимость симптомов натяжения спинно-мозговых корешков при пояснично-крестцовых радикулопатиях (клинико-нейрофизуализационное сопоставление)"
105 ВЫВОДЫ
1. Совершенствование клинико-патогенетической диагностики пояснично-крестцовых радикулопатий возможно только на основании детального исследования совокупности симптомов поражения спинно-мозговых корешков при комплексном использовании современных методов нейровизуализации. Клинический анализ корешковых симптомов позволяет с высокой степенью вероятности предположить топику и выраженность патологического процесса при дегенеративно-дистрофическом поражении межпозвонковых дисков. Важными и информативными в клиническом отношении являются 47 симптомов поражения спинно-мозговых корешков.
2. Наиболее стойкий и выраженный болевой синдром регистрируется при локализации грыжевидного выпячивания диска на уровне между четвертым и пятым поясничными позвонками и чаще сопровождается ликвородинамическими корешковыми симптомами (Дежерина, Нери). Пресакральным грыжам межпозвонковых дисков чаще сопутствуют компрессионно-ирритативные и позные корешковые симптомы (Ласега).
3. Комплексный анализ клинической картины в сопоставлении с результатами лучевого и электрофизиологического обследования позволяет систематизировать симптомы поражения спинномозговых корешков и разделить их на четыре основные группы в зависимости от патофизиологических и биомеханических особенностей их возникновения. К указанным группам относятся компрессионные, компрессионно-ирритативные, ликвородинамические и мышечно-тонические (постуральные) симптомы.
4. Компьютерная и магнитно-резонансная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника являются взаимодополняющими методами выбора диагностики характера дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника и позволяют выявить грыжи и протрузии дисков у обследованных больных в 80,9%. наблюдений. Особую роль дифференциация корешковых симптомов приобретает при отсутствии достоверных грыж и протрузий в процессе лучевого обследования. 5. Предложенный диагностический алгоритм позволяет при отсутствии возможности своевременного лучевого обследования пациентов на основании анализа совокупности симптомов поражения спинномозговых корешков дифференцировать локализацию (с точностью 75,2%) и выраженность структурных изменений (с точностью 61,1%) пояснично-крестцового отдела позвоночника на ранних этапах обследования, что способствует выбору адекватной лечебной тактики и определению показаний к оперативным вмешательствам.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При диагностике пояснично-крестцовых невропатий необходимо, кроме особенностей клинических проявлений и характера течения заболевания, учитывать результаты специальных методов исследования (магнитно-резонансной и компьютерной томографии, электронейромиографии), а также проводить углубленное изучение симптомов поражения спинно-мозговых корешков.
2. Для оптимизации лечебной тактики при пояснично-крестцовых радикулопатиях целесообразно учитывать систематизацию симптомов поражения спинно-мозговых корешков на четыре группы: компрессионные, компрессионно-ирритативные, ликвородинамические и мышечно-тонические (постуральные) симптомы.
3. Для уточнения выраженности патологических изменений рекомендовано исследование симптомов натяжения по следующей схеме: отсутствие протрузии и грыжи - высокие значения выраженности боли в ходе проведения симптомов Хувера, Меннела и Гольдфлама-Брагарда при низкой интенсивности симптомов Турина-1 и Вассермана; протрузия - высокие результаты симптомов Ласега, Гольдфлама-Брагарда, Минор-1 и Мутар-Мартена; наличие грыжи (более 0,5 см) - высокие интенсивности боли в ходе исследования симптомов Калитовского и Венгерова при одновременно низких значениях для симптомов Ласега, Гольдфлама-Брагарда-2, Минор-1 и Мутар-Мартена.
4. Для уточнения выраженности патологических изменений рекомендовано использовать исследование 7 симптомов натяжения по следующей схеме: полидискоз - высокие значения выраженности боли в ходе исследования симптомов Хувера, Меннела и Мутар-Мартена; L5-S1 - высокие интенсивности боли при изучении симптомов Селецкого, Векслера и «подкладной подушки» при одновременно не высокой интенсивности боли при симптоме Мутар-Мартена; L4-L5 - высокие значения выраженности боли при симптоме Дежерина; L4-L5, L5-S1 - высокие интенсивности боли в ходе исследования симптомов Дежерина, Мутар-Мартена и Меннела.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Мкртчян, Михаил Арменакович
1. Агеева Т.Е. Рефлекторно-мышечные синдромы при остеохондрозе поясничной локализации / Т.Е. Агеева, С.М. Корецкая, М.П. Родина // Дегенеративные заболевания позвоночника. Л., 1984,- С.79-85.
2. Акимов Г.А. Диагностика и основные направления лечения спондилогенных пояснично-крестцовых радикулитов / Г.А.Акимов, П.А. Коваленко // Журн. невропатологии и психиатрии 1989. - Т. 89, №4. - С. 19-24.
3. Акимов Г.А. Дифференциальная диагностика нервных болезней / Г.А.Акимов, М.М. Одинак. СПб.: Изд-во Гиппократ, 2004. - 663 с.
4. Алексеев В.В. Диагностика и лечение болей в пояснице / В.В. Алексеев // Consilium Medicum. 2002. - Т. 4, №2. - С. 96-102.
5. Алешин Е.В. Ранняя диагностика и экспертиза пояснично-крестцовых болевых синдромов у военнослужащих: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Е. Алешин. Л.: - 1970. - 20 с.
6. Алтунбаев Р.А. Клинико-компьютерно-томографическая оценка закономерностей формирования вертеброгенных пояснично-крестцовых синдромов. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. - Казань, 1995.-22 с.
7. Ампилова Н.В. Состояние высшей нервной деятельности у больных с заболеваниями пояснично-крестцового отдела периферической нервной системы/ Н.В. Ампилова // Седьмой Всесоюз. съезд невропатологов и психиатров: тез. докл. М.,1981. - Т.2. - С. 358-360.
8. Антонов И.П. Заболевания нервной системы / И.П. Антонов. Минск:
9. Навука i техшка, 1992.- 415 с.
10. Антонов И.П. Клиническая классификация заболеваний периферической нервной системы / И.П. Антонов. М.: Медицина, 1987. - 15 с.
11. Антонов И.П. Патогенез и диагностика остеохондроза позвоночника и его неврологических проявлений: состояние проблемы и перспективы изучения / И.П. Антонов // Журн. невропатологии и психиатрии. -1986.- Т.86, № 4. С. 481-484.
12. Антонов И.П., Поясничные боли / И.П. Антонов, Г.Г. Шанько.- Минск: Беларусь, 1989.-143 с.
13. Асс Я.К. Пояснично-крестцовый радикулит (клиника и хирургическое лечение) / Я.К. Асс. М.: Медицина, 1971. - 215 с.
14. Ахадов Т. А. Магнитно-резонансная томография спинного мозгаи позвоночника / Т.А. Ахадов, В.О. Панов, У. Айххофф ; Акад. наук России. М. : Произв.-изд. комбинат ВИНИТИ, 2000. - 747 с.
15. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации / А.Н. Белова. Москва, 2002. - 440 с.
16. Берлин Ю.Ю. Вегетативно-сосудистые нарушения в клинике пояснично-крестцового радикулита: автореф. дис. . канд. мед. наук. Л.: 1967. - 20 с.
17. Благодатский М.Д. Диагностика и лечение дискогенных пояснично-крестцового радикулита / М.О. Благодатский. Иркутск, 1987. - С. 19
18. Благодатский М.Д. Диагностика и лечение дискогенного пояснично-крестцового радикулита / М.Д. Благодатский, С.И. Мейерович. -Иркутск: Изд-во Иркут.ун-та. 1987. - 272 с.
19. Бобырь А.И. Дефанотерапия нарушений осанки и сколиоза / А.И. Бобырь, В.В. Никитин. Уфа : БГМУ, 1999. - 195с.
20. Богачева Л.А Современное состояние проблемы болей в спине (по материалам 8-го Всемирного конгресса, посвященного боли) // Неврол. журн. 1997. - №4. - С. 59-62.
21. Богородинский Д.К., Герман Д.Г., Годованник О.О., Скоромец А.А. Спондилогенный пояснично-крестцовый радикулит / Д.К. Богородинский, Д.Г. Герман, 0.0. Годованник, А.А. Скоромец. -Кишинёв: Штиинца, 1975. 144 с.
22. Бокарев B.C. Компьютерная томография в диагностике дегенеративных заболеваний позвоночника / B.C. Бокарев, А.В. Савченко, Н.В. Русавский, Н.И. Адамчо // Ортопедия, травматология и протезирование. 1976. - №7. - С. 31-34.
23. Бротман М.К. Неврологические проявления поясничного остеохондроза / М.К. Бротман,- Киев: Здоровья, 1975. 168 с.
24. Васильев А.Ю. Компьютерная томография в диагностике дегенеративных изменений позвоночника / А.Ю. Васильев, Н.К. Витько. -М.: Видар-М, 2000. 116 с.
25. Васильева Л. Ф. Мануальная диагностика и терапия : (Клин, биомеханика и патобиомеханика): Рук. для врачей / Л.Ф. Васильева. -СПб : Фолиант, 2001. 398 с.
26. Вейн A.M. Боль и обезболивание / A.M. Вейн, М.Я. Авруцкий. М.: Медицина, 1997. - С. 279.
27. Веселовский В.П. О роли триггеров опорно-двигательного аппарата /
28. В.П. Веселовский // Третий Междунар. конгр. вертеброневрологов.-Казань, 1993.- С. 9-10.
29. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия / В.П. Веселовский. Рига, 1991.- 343 с.
30. Веселовский В.П. Проблемы вертеброневрологии проблемы цереброспинальной и периферической нервной системы / / В.П. Веселовский // Вертеброневрология. - Т. 5.- №1. - Казань, 1998. - С.8
31. Веселовский В.П. Принципы комплексного лечения больных остеохондрозом позвоночника / В.П. Веселовский, Г.А. Иваничев, А .Я. Попелянский. Л.: ГИДУВ, 1984.- С. 232
32. Веселовский В.П. Диагностика синдромов остеохондроза позвоночника / В.П. Веселовский, М.К. Михайлов, О.Ш. Самитов. -Казань: Изд-во Казан, ун-та, 1990. 288 с.
33. Вознесенская Т.Г. Боли в спине и конечностях. / Т.Г. Вознесенская // Болевые синдромы в неврологической практике / под ред. A.M. Вейна. М. Мед.пресс,1999. - С. 217-280.
34. Галоян К.А. Клинико-физиологичекие подходы к терапии дискогенной поясничной радикулопатии: автореф. дис. . канд. мед. наук / К.А. Галоян. Ереван, - 2005. - 24 с.
35. Герасимова М.М. Пояснично-крестцовые радикулопатии (этиология, патогенез, клиника, профилактика и лечение) / М.М. Герасимова, Г.А. Базанов. М.: Тверь, 2003. - С. 151
36. Гейнисман Я.И. Значение бесконтрастного рентгенологического исследования при задних выпадениях поясничных межпозвоночных дисков /Я.И. Гейнисман // Врачеб. Дело. 1953. - №9. - С. 17-21.
37. Гехт Б.М. Теоретическая и практическая электронейромиография / Б.М. Гехт. Л.: Наука, 1990. - 229 с.
38. Гиоев П.М. Комплексное лечение заболеваний поясничного отдела позвоночника.- СПб: ИПТП, 2003.- 248 с.
39. Губа Г.П. Справочник по неврологической семиотике , 2-е изд.,перераб. и доп. / Г.П. Губа. Киев: Выща школа, 1983. - 520 с.
40. Гусев Е.И. Нервные болезни / Е.И. Гусев. М.: Медицина, 1988.-638 с.
41. Десницкая Э.В. Рентгендиагностика грыж межпозвонковых дисков при пояснично-крестцовых радикулопатиях: автореф. дис. . канд. мед. наук. / Э.В. Десницкая. Л., 1986. - 25 с.
42. Дзяк А. Крестцовые боли / А. Дзяк. М.: Медицина, 1981. - 244 с.
43. Динабург А.Д. Заболевания нервной системы при дегенеративных процессах позвоночника / А.Д. Динабург, А.Е. Рубашева, О.А. Рабинович.- Киев: Здоровье, 1967. 388 с.
44. Дмитриев А.Е. Компьютерная томография в диагностике заболеваний позвоночника и спинного мозга/ А.Е. Дмитриев, В.А. Голубков, В.К. Жильцов и др. // Вестн. Рентгенологии и радиологии. 1990. - №3. - С. 14-16.
45. Дривотинов Б.В. Клиника и патогенез неврологических нарушений при грыжах поясничных межпозвонковых дисков: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Б.В. Дривотинов.- М., 1973.- 34 с.
46. Дривотинов Б.В. Неврологические нарушения при поясничном остеохондрозе / Б.В. Дривотинов. Минск: Беларусь, 1979. - 144 с.
47. Дубнов Б.Л. Поясничный дискоз / Б.Л. Дубнов. Киев.: Здоров'я, 1967.-251 с.
48. Епифанов В.А. Лечебная физическая культура / В.А. Епифанов. М.: Медицина, 1987. -528 с.
49. Епифанов В.А., Остеохондроз позвоночника / В.А. Епифанов, А.В. Епифанов. М.: МедПРЕСС-информ, 2004. - 271 с.
50. Живолупов С.А. Клиническая электронейромиография.- СПб, ВМедА, 2007. 152 с.
51. Жулев Н.М. Мануальная и рефлекторная терапия в вертеброневрологии / Н.М. Жулев, B.C. Лобзин, Ю.Д. Багарадзе. -СПб.: Б.и., 1992. 589 с.
52. Земская А.Г. Клиника, диагностика и лечение поясничного остеохондроза, осложненного эпидуритом: учеб. пособие для врачей-слушателей / А.Г. Земская, В.Н. Мусихин; Ленингр. гос. ин-т усовершенствования врачей им. С.М. Кирова. Л., 1989. - 14с.
53. Зенков Л.Р. Функциональная диагностика нервных болезней : Рук. дляврачей / JI.P. Зенков, М.А. Ронкин. 3-е изд., перераб. и доп. - М. : МЕДпресс-информ, 2004. - 488 с.
54. Иваничев Г.А. Вертеброневрологические болевые синдромы / Г.А. Иваничев // Краткое руководство по акупунктуре. М.: МедПРЕСС, 1996. - С. 169-178.
55. Изаксон Х.А. Режимы двигательной активности при лечении больных дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом // Патология позвоночника: материалы науч.-практич. конф.- Вильнюс, 1971. -С.249-251.
56. Исанова В.А. Система реабилитации при неврологическом двигательном дефиците / В.А. Исанова, Т.Л. Цыро, А.С. Хазина // Вертеброневрология. Казань, 1998. - Т. 5, №1. - С.76-80.
57. Кадырова Л.А. К вопросу о рентгенологической диагностике стеноза позвоночного канала / Л.А. Кадырова, Н.С. Харон, И.З. Речитский // Вертеброневрология. 1993. - Т. 3, №1. - С. 27-31.
58. Касьян Н.А. Мануальная терапия при остеохондрозе позвоночника / Н.А. Касьян. М.: Медицина, 1986. - 96 с.
59. Коваленко П.А. Комплексная диагностика и основные направления лечения спондилогенных пояснично-крестцовых радикулитов: автореф. дис. . канд. мед. наук / П.А. Коваленко. Л, 1988. - 24 с.
60. Коган О.Г. Теоретические основы реабилитации при остеохондрозе позвоночника / О.Г. Коган, И.Р. Шмидт, А.А. Толстокоров. -Новосибирск: Наука, 1983. 214 с.
61. Кочунева О .Я. Подводное вертикальное вытяжение позвоночника в комплексном восстановительном лечении больных дорсопатией пояснично-крестцового уровня: автореф. дис. . канд. мед. наук / О .Я. Кочунева. М., 2004. - 24 с.
62. Кузнецов В.Ф. Вертебрология: клиника, диагностика, лечение заболеваний позвоночника / В.Ф. Кузнецов. Минск: Книжный Дом, 2004.- 640 с.
63. Ладыгин А.П. Клинические формы вертеброгенных деформаций убольных поясничным остеохондрозом: автореф. . дис. канд. мед.наук / А.П. Ладыгин. Казань, 1983.- 17 с.
64. Латышева В.Я. Клинико-биохимические соотношения привертеброгенных пояснично-крестцовых радикулитах: Автореф. дис. .канд. мед. наук. / В.Я. Латышева Минск, 1972. - 20 с.
65. Левит К. Мануальная медицина. Перевод с нем. / К. Левит, И. Захсе, В.
66. Янда М.: Медицина. - 1993. - С. 511
67. Лечение поясничных спондилогенных неврологических синдромов /
68. A.А. Скоромец, А.Н.Ахметсафин, Е.Р. Баранцевич. СПб.: Гиппократ, 2001.- 157 с.
69. Лиев А.А. Мануальная терапия миофасциальных болевых синдромов: постизометрическая релаксация / А.А. Лиев. Днепропетровск: Днепркнига. 1993. - 143 с.
70. Лобзин B.C. Лечебно-диагностические пункции и блокады в неврологии / B.C. Лобзин, П.Е. Циновой. Л.: Медицина, 1973. - 167 с. Лобзин В. С. Туннельные компрессионно-ишемические невропатии /
71. B.C. Лобзин, А.Р. Рахимджанов, Н.М.Жулев. Ташкент : Медицина УзССР, 1988.-231 с.
72. Лобзин В. С. Новые подходы к этиотропной и патогенетической терапии некоторых заболеваний нервной системы : Лекция для врачей-слушателей / B.C. Лобзин, Н.М. Жулев, В.Д. Косачев. Л.: ЛенГИДУВ, 1986. - 21с.
73. Лобзин С.В. Мануальная терапия в вертеброневрологии. Учеб.-метод. пособие / С.В. Лобзин, В.А. Гориславец. СПб.: ООО «Амфора», 2006.-96 с.
74. Лобзин С.В. Пункции и блокады в неврологии / С.В. Лобзин. 2-е изд., доп. - СПб.: Гиппократ, 2005.- 136 с.
75. Лукачер Г.Я. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника/
76. Г.Я. Лукачер. М.: Медицина, 1985. - 238 с.
77. Луцик А.А. Грыжи межпозвоночных дисков / А.А. Луцик // Нейротравматология: Справочник. М.: Вазар, 1994. - С. 240-241.
78. Лучевая диагностика опухолей головного испинного мозга / Б. В. Гайдар, Т.Е. Рамешвили, Г.Е. Труфанов, В.Е. Парфенов. Санкт-Петербург :Фолиант, 2006 (СПб. : Литография). - 334 с.
79. Макаров А.Ю. Клиническая неврология / А.Ю.Макаров. СПБ. -2005. - С. 245.
80. Максимов Ю.Н. Проблемы выявляемое™ вертеброгенной патологии у детском возрасте / Ю.Н. Максимов, Д.Х. Хайбуллина // Вертеброневрология. 1998. - № 1. - 26-29 с.
81. Маратканова Т.В. Контрастная миелография в диагностике задних грыж поясничных межпозвонковых дисков / Т.В. Маратканова, Т.Д. Морозова // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1997. - №1. - С. 3033.
82. Михайленко А.А. Клинический практикум по неврологии / А.А. Михайленко. СПб.: Фолиант, 2001. - 480 с.
83. Михайлов М.К. Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний позвоночника / М.К. Михайлов, Г.И. Володина, Е.К. Ларюкова. -Казань: изд-во "ФЭН", 1993.- 140 с.
84. Михайлович В.А. Болевой синдром / В.А. Михайлович, Ю.Д. Игнатов.- М.: Медицина, 1990. 334 с.
85. Михайловский B.C. Этапы развития вертебральной хирургии: исторический экскурс / B.C. Михайловский // Хирургия позвоночника.- 2004, №1. С. 10-24.
86. Мэнкин Г.Д., Адаме Р.Д. Боль в области спины и шеи / Г.Д. Мэнкин, Р.Д. Адаме // Внутренние болезни / Ред. Т.Р. Харрисон. М.: Медицина, 1993. - Гл.7. - С. 101-122.
87. Недзъведь Г.К. Клинико-миелографические сопоставления при неврологических проявлениях поясничного остеохондроза / Г.К. Недзъведь, И.И. Михневич // Периферическая нервная система. -Минск, 1990.-Вып. 13-С. 116-122.
88. Одинак М.М. Клиническая диагностика в неврологии / М.М. Одинак, Д.Е.Дыскин. СПб.: «СпецЛит» 2007. - 526 с.
89. Осна А.И., Остеохондрозы позвоночника / А.И. Осна -Новокузнецк : Б.и., 1975.-. 115 с.
90. Павленко С.С. Эпидемиология боли / С.С. Павленко // Боль и ее лечение. 1998. - №9. - С. 12-19
91. Паймре Р.И. Неврологическая диагностика и хирургическое лечение дискогенного пояснично-крестцового радикулита: автореф. дис. . канд. мед. наук / Р.И. Паймре. Тарту, 1966 . - 26 с.
92. Парфенов В.Е. Современный алгоритм диагностики и микрохирургического лечения первичных и рецидивирующих грыж поясничных межпозвонковых дисков: отчет о науч. исслед. раб. / В.Е. Парфенов, С.В. Топтыгин СП6.-2006. - 233 с.
93. Перфильев С.В. Хирургическое лечение больных с грыжами межпозвонковых дисков и эпидуральным спаечным процессом при поясничном остеохондрозе: автореф. дис. . канд. мед наук / С.В, Перфильев. Ташкент, 1994. - 22 с.
94. Перльмуттер О.А. Компрессия спинного мозга и его корешков (диагностика и хирургическая тактика): автореф. дис.д-ра мед. наук / О.А. Перльмуттер. М., 2000. - 46 с.
95. Перспективы лечения дискогенных компрессионныхформ пояснично-крестцовых радикулитов с помощьюпункционных неэндоскопических лазерных операций / Б.И. Сандлер, JI.H. Суляндзига, В.М. Чудновский.-Владивосток : Дальнаука, 2004. 179 е.,
96. Петерссон X. Общее руководство по радиологии. / X. Петерссон -Осло : Институт NICER, 1995. Т. 2. - С. 297-371.
97. Петров К.Б. Неспецифические рефлекторномышечные синдромы при патологии двигательной системы (патофизиология, клиника, реабилитация): автореф. дис. . д-ра. мед. наук/ К.Б.Петров. -Новосибирск, 1998. 40 с.
98. Пишель Я.В. Шейно-грудные и пояснично-крестцовые радикулиты / Я. В. Пишель. Киев.: Здоров'я, 1969. - 110 с.
99. Подольская М.А. Мышечная преднастройка у больных поясничным остеохондрозом / М.А. Подольская // Спондилогенные и миогенные заболевания нервной системы.- Казань, 1981.- С.33-35.
100. Подольская М.А. Подвижность вероятностного прогнозирования в области моторики больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза / М.А. Подольская // Материалы 3 съезда невропатологов и психиатров Белоруссии.- Минск, 1986.- С.93-95.
101. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы / Я.Ю. Попелянский. М.: МедПРЕСС, 2005. - С. 366
102. Попелянский Я. Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология): Рук. для врачей / Я.Ю. Попелянский. 3-е изд.перераб. и доп. - М. : МЕДпресс-информ, 2003. - 670 с
103. Попелянский Я.Ю. Миофиксации в пато-и саногенезе поясничного остеохондроза/Я.Ю. Попелянский, В.П. Веселовский, А.Я. Попелянский // Журн. невропатологии и психиатрии 1984.- Т.84, №4.- С. 503-507.
104. Пулатов А. М. Справочник по семиотике нервных болезней : (Неврол. симптомы и синдромы). 2-е изд., испр. и доп. - Ташкент : Медицина, 1983. - 200 с.
105. Раздольский И.Я. Опухоли спинного мозга и позвоночника / И.Я. Раздольский.- JL: Медгиз,1958. 312 с.
106. Ратнер А.Ю. Родовые повреждения нервной системы / А.Ю. Ратнер. -Казань: .1985.-333 с.
107. Ратнер А. Ю. Неврология новорожденных : острый период ипоздние осложнения / А.Ю. Ратнер. 3-е изд. -Москва : Бином. Лаборатория знаний, 2006. - 367 с.
108. Рамешвили Т.Е. Трудности и основные ошибки в комплексной лучевой диагностике заболеваний позвоночника и спинного мозга / Т.Е. Рамешвили, Г.Е. Труфанов // «Современные минимально-инвазивные технологии»: материалы симп. СПб., - 2001. - С. 60-67.
109. Ситель А.Б. Мануальная терапия: руководство для врачей / А.Б.Ситель. М.: Издатцентр, 1998. - 304с.
110. Скоромец А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: руководство для врачей / А.А. Скоромец, Т.А. Скоромец2.е изд. СПб.: Политехника, 1996. - 320 с.
111. Тагер И. Л. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника : Избр. тр. /И.Л. Тагер. М.: Медицина, 1983. - 208 с.
112. Тревелл Д. Г. Миофасциальные боли: пер. с англ. / Д. Г. Тревелл, Д.Г. Симоне М.: Медицина, 1989. - Т.1.- 240 с.
113. Фейгин М. Словарь-справочник синдромов и симптомов заболеваний / М. Фейгин. Варшава: Польское государственное медицинское издательство. - 1962. - 560 с.
114. Хабиров А. Ф. Клиническая неврология позвоночника / А.Ф. Хабиров.3.е изд. стереотип. Казань: , 2003. - 472 с.
115. Химочко А.П. Динамика дискогенного тонического синдрома: от защитного рефлекса к конверсионной реакции / А.П.Химочко // Тезисы Рос. науч.-практич. конф. "Патологическая боль". -Новосибирск, 1999. С. 100-102.
116. Черненко О.А. Лечение болевых скелетно-мышечных поясничных синдромов / О.А. Черненко // Рус. мед. журн. 2000. - Т. 8, № 10. - С. 408-410.
117. Чесноков В.В. Клинико-патогенетические варианты пояснично-крестцового вертеброгенного болевого синдрома и способы их коррекции: автореф. дис. . канд. мед. наук /В.В. Чесноков. СПб,1995 . 24 с.
118. Шамбуров Д.А. Ишиас / Д.А. Шамбуров. 2-е изд. - М.: Медгиз, 1950.- 220 с.
119. Шмидт И.Р. Возрастные аспекты появляемости остеохондроза в популяции, в семейных и спорадических случаях / И.Р. Шмидт // Вопросы медицинской генетики. Новосибирск, 1975. - С. 132-138.
120. Шмидт И.Р. К анализу семейных случаев синдромов остеохондроза позвоночника / И.Р. Шмидт // Вопросы невропатологии и пограничной психиатрии. Новокузнецк, 1971.-С.З - 10.
121. Шустин В. А. Клиника и хирургическое лечение дискогенных пояснично-крестцовых радикуломиелоишемий / В.А. Шустин. JI. : Медицина. Ленингр. отд-ние, 1985. - 176 с.
122. Юмашев Г.С. Остеохондрозы позвоночника / Г.С. Юмашев, М.Е. Фурман. 2-е изд.-М.: Медицина. - 384 с.
123. Юсевич Ю.С. Очерки по клинической электромиографии / Ю.С. Юсевич.- М., Медицина, 1972.- 128с.
124. Ярецкий Г. И. Клиника и методы патогенетического лечения вертеброгенных пояснично-крестцовых болевых синдромов: автореф. дис. . канд. мед. наук / Г. И. Ярецкий. М., 1986 . - 24 с.
125. Abram S.E. Treatment of lumbosacral radiculopathy with epidural steroids / S.E. Abram // Anesthesiology. 1999. - Vol. 91, N6. - P. 1937 - 1941.
126. Andersson G. B. J. The intensity of work recovery in low back pain / G. B. J. Andersson, H.O. Svensson, A. Oden // Spain. 1983. - Vol. 12, №8. - P. 880-884.
127. Armstrong I.R. Lumbar disk lesions: Pathogenesis and treatment of low back pain and sciatica / I.R. Armstrong Edinburg; London: Livingstone Ltd., 1965. - 306 p.
128. Baron R. Wie neuropathisch ist die Lumboischialgie / R. Baron, A. Binder // Orthopade. 2004, № 33. p. 568-575.
129. Bartleson J. D. Evidence for and against the use of opioid analgetics forchronic non-malignant low back pain: a review / J. D. Bartleson // Pain Med. 2002, №3. - P. 260-271.
130. Bernard T. Lumbar discography followed by computed tomography. Refining the diagnosis of low-back pain / T. Bernard // Spine. -1990. V. 15,№7.-P.-690-707.
131. Bigos S.J. Scientific basis for recommendation to eldery limited by low back symptoms / S.J. Bigos, G.E. Davis //Clin. Geriatr. — 1999.- Vol. 7, №7. —P. 41-53.
132. Blanc J. Resolving disputes under the Americans with Disabilities Act / J. Blanc // Spin. 1995. - Vol. 20, N 7. - P. 853-859.
133. Bobat B. Die Hemiplegie Erwachsener / B. Bobat.- Stuttgart: Thieme, 1980.- 284 p.
134. Boden S. Abnormal magnetic resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects / S. Boden, D. Davis, T. Dina // J Bone Joint Surg Am. 1990. - Vol. 72. - P. 403 - 408.
135. Borenstein D.G. Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation, and treatment of low back pain / D.G. Borenstein //Curr. Opin. Rheumatol.-1997.- Vol. 9. —P. 144-50.
136. Bressler H.B. The prevalence of low back pain in the elderly. A systematic review of the literature / H.B. Bressler, W.J. Keyes, P.A. Rochon //Spine.-1999.- Vol. 24, № 17. p.1813-1819.
137. Brisby H. Glycosphingolipid antibodies in serum in patients with sciatica / H. Brisby, B. Rydevik // Spine. 2002. - Vol. 27, N4. - P. 380 - 386.
138. Brody M. Low back pain / M. Brody //Ann. Emerg. Med.- 1996.- Vol. 27. — P.454-456.
139. Brown W.J. What is healthy weight for middle aged women? / W.J. Brown, A.J. Dobson, G. Mishra // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. — 1998. — Vol. 22, № 6. — P.520-528.
140. Brynhildsen J.O. Is hormone replacement therapy a risk factor for low back pain among postmenopausal women? / J.O. Brynhildsen, E. Bjors, C.
141. Skarsgard // Spine. 1998. - Vol. 23, № 7. - P. 809-813.
142. Bush K. A controlled study of caudal epidural injections of triamcinolone plus procaine for the management of intractable sciatica / K. Bush, S. Hiller // Spine. 1991. - Vol. 16, N5. - P. 572 - 575.
143. Carette S. Epidural corticosteroid injections for sciatica due to herniated nucleus pulposus / S. Carette, R. Leclaire, S. Marcoux // N. Engl. J. Med. -1997. Vol. 336. - P. 1634 - 1640.
144. Connelly C. Patients with low back pain: how to identify the few who need extra attention / C. Connelly // Postgrad. Med. — 1996. — Vol. 100. — PP.143-146,149-150,155-156.
145. Cooper R.G. Herniated intervertebral disc-associated periradicular fibrosis and vascular abnormalities occur without inflammatory cell infiltration / R.G. Cooper, A.J. Freemont, J.A. Hoyland // Spine. 1995. - Vol. 20. - P. 591 -598.
146. Coppes M.H. Innervation of painful lumbar discs / M.H. Coppes, E. Marani // Spine. — 1997. — Vol. 22. — P.2342-2350.
147. Dandy W.E. Rontgenography of the Brain after the Injection of Air into the spinal Canal / W.E. Dandy // Ann. Surg. 1919. - Vol. 70, № 5. - P. - 397 -403.
148. Elsberg C. // Bull.Neurol. Inst. N. Y. 1913, Vol. 1. - P. 350.
149. Fordyce W.E. Back pain in the workplace / W.E. Fordyce // IASP Press: Seattle 1995. - P. 126.
150. Fritsch E.W. The failed back surgery syndrome. Reasons, intraoperative findings, and long-term results: A report of 182 operative treatments / E.W. Fritsch, J. Heisel, S. Rupp // Spine. 1996. - Vol. 21. - P. 626 - 633.
151. Gajraj N. M. Selective Nerve Root Blocks for Low Back Pain and Radiculopathy / N. M. Gajraj // Regional Anesthesia and Pain Medicine. -2004.- Vol. 29.-P. 243-256.
152. Gobel H. Epidemiologic und Kosten chronischer Schmerzen / H. Gobel // Schmerz. 2001. - Vol. 15. - P. 92-98.
153. Grenier N. Normal and disrupted lumbar longitudinal ligaments: correlative MR and anatomic study / N. Grenier, H.L. Kressel, J.M. Vital et al. // Radiology. 1989. - Vol. 171, №1. - P. 197-205.
154. Hagen K.B. Work incapacity from low back pain in the general population / K.B. Hagen, O. Thune // Spine. — 1998. — Vol. 23, № 19. — P.2091-2095.
155. Haldeman S. Low back pain. Current Physiologic Concepts/ Haldeman S. // Neurologic Clinics. 1999. - Vol. 17, N1. - P. 1 - 15.
156. Harte A. A. The efficacy of traction for back pain: a systematic review of randomized controlled trials / A. A Harte, G. D. Baxter, J. H. Gracey // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2004. - Vol. 84. - P. 1542-1553.
157. Heavner J.E. Percutaneous epidural neuroplasty: prospective evaluation of 0.9% NaCl versus 10% NaCl with or without hyaluronidase / J.E. Heavner, G.B. Racz, P. Raj // Reg Anesth Pain Med. 1999. - Vol. 24, N3. - P. 202 -207.
158. Hirsch C. Studies on structural changes in the lumbar an- nulus fibrosus / C. Hirsch, F. Schojowicz // Acta Orthop. Skand. 1952. - Vol. 22, №3. - P. 184-231.
159. Hubbe U. Imaging of pathology of intervertebral disks: is MRI new gold standart? Comparison of myelography, postmyelographic CT and MRI / U. Hubbe, A. Zarfl // 11th Eur. Congr. Of Radiology: Viena. 1999. - P. 29.
160. Jensen M.C. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain / M.C. Jensen, M.N. Brant-Zawadzki, N. Obuchowski // N. Engl. J. Med. 1994. - Vol. 331. - P. 69 - 73.
161. Jirout J. Myelogaphie syndrome ofcaudat dislocation of the brain stem / J. Jirout // Brit. J. Radiol. 1959. - Vol. 32, №375. - P. 188-192.
162. Junge A. Predictors of bad and good outcome of lumbar spine surgery: a prospective clinical study with 2 years' follow up / A. Junge, M. Frohlich, S. Ahrens // Spine. 1996. - Vol. 21. - P. 1056 - 1064.
163. Kauppila L.I. Degenerative displacement of lumbar vertebrae: a 25-yearfollow-up study in Framingham / L.I. Kauppila, S. Eustace, D.P. Kiel //Spine.- 1998. — Vol. 23. — P.1868-1874.
164. Koltzenburg M. Neural mechanisms of cutaneous nociceptive pain / M. Koltzenburg //Clin. J. Pain — 2000. — Vol. 16, № 3. — P. 131-138.
165. Kuritzky L. Low back pain / L. Kuritzky //Compr. Ther. — 1997. — Vol. 23. —P.332-336.
166. Leboeuf-Yde C. Low back pain and lifestyle. Part Il-Obesity: information from a population-based sample of 29,424 twin subjects / C. Leboeuf-Yde, K.O. Kyvik, N.H. Bruun // Spine.- 1999. — Vol. 24. — P.779-784.
167. Maitland G.D. Vertebral Manipulation / G.D. Maitland. London: Butterworth & Compani LTD. - 1986. - P. 230.
168. Malmivaara A. The treatment of acute low back pain—bed rest, exercises, or ordinary activity? / A. Malmivaara, U. Hakkinen, T. Aro. // Engl. J. Med. — 1995. — Vol. 332. — P.351-355.
169. Manchikanti L. A randomized, controlled trial of spinal endoscopic adhesiolysis in chronic refractory low back and lower extremity pain / L. Manchikanti, M.V. Boswell, J.J. Rivera // BMC Anesthesiology. 2005. -Vol. 5. - P. 10.
170. Mc Carron R.F. The inflammatory effects of nucleus pulposus: A possible element in the pathogenesis of low back pain / R.F. Mc Carron, M.W. Wimpee, P.G. Hudkins // Spine. 1987. - Vol. 12, N8. - P. 760 - 764.
171. Mc Hugh J.M., Mc Hugh W.B. Pain: neuroanatomy,chemical mediators,andclinical implications / J.M. Mc Hugh, W.B. Mc Hugh // CAACN Clin.Issues. — 2000. Vol. 11, № 2. — P.168-178.
172. Melzack R. Pain mechanisms: a new theory / R. Melzack, P.D. Wall // Science. — 1965. — Vol. 150. — P.9719.
173. Modic M.T. Imaging of degenerative disk disease. / M.T. Modic, T.J. Masaryk, J.S. Ross et al. // Radiol. 1988. - Vol. 168, №1. - P. 177-186.
174. Nerlich A.G. Immologic markers for age-related changes of human lumbar intervertebral discs / A.G. Nerlich, E.D. Schleicher, N. Boos // Spine. —1997. — Vol. 22. — P.2781-2795.
175. Pawl R.P. Arachnoiditis and Epidural Fibrosis: the Relationship to Chronic Pain / R.P. Pawl // Current Pain and Headache Reports. 1998. - Vol. 2. - P. 93 - 99.
176. Racz G.B. Selective spinal injections for lower back pain / G.B. Racz, C. Noe, J.E. Heavner// Current Review of Pain. 1999. - Vol. 3. - P. 333 -341.
177. Reigo T. The epidemiology of back pain in vocational age groups / T. Reigo, T. Timpka, H. Tropp // Scand. J. Prim. Health Care. — 1999. — Vol.17, № 1. —P. 17-21.
178. Ross J.S. Association between peridural scar and recurrent radicular pain after lumbar discectomy: magnetic resonance evaluation / J.S. Ross, J.T. Robertson, R.C. Frederickson // Neurosurgery. 1996. - Vol. 38. - P. 855
179. Samanta A. J. Is epidural injection of steroids effective for low back pain? / A. J. Samanta // Br. Med. J. 2004. - Vol. 328.- P.1509-1510.
180. Schochat T.J. Prevalence of low back pain in the population / T.J. Schochat, W.H. Ёаске1 //Rehabilitation. — 1998. — Vol. 37, № 4. — P.216-223.
181. Sedgwick A.W. Changes over four years in musculoskeletal impairment in men and women / A.W. Sedgwick, M.J. Davies, D.S. Smith // Med. J. Aust. 1994. - Vol. 161, № 8. - P. 482-486.
182. Sicard J.A., Leca A. 1658 cas de sciatique operes / J.A. Sicard, A. Leca // Presse med. — 1956. — Vol. 64. — P. 1635-1641.
183. Svensson H.O. The relationship of low-back pain to pregnancy and gynecologic factors / H.O. Svensson, G.B. Andersson, A. Hagstad // Spine. — 1990. — Vol. 15, № 5. — P. 371-375.
184. Tchang S.P. Computed Tomography versus Myelography in Diagnosis owf Lumbar Disc Herniation / S.P. Tchang, J.L. Howie, W.H. Kirkalgy-Willis et. al. // J. Can. Assoc. Radiologists. -1982.- Vol.33, № 82. P. 15-20.
185. Vanderburgh D.F. Radiographic assesment of discogenic disease of the spine / D.F. Vanderburgh, W.M. Kelly // Neurosurg. Clin. N. Am.- 1993.-Vol.4, № 1.- P. 13-33.
186. Waddell G. Nonorganic physical signs in low-back pain / G. Waddell, J.A. Mc Culloch, E. Kummel // Spine. — 1980. — Vol. 5. — P. 117-125.
187. Wanek V. Back pain in industry: prevalence, correlation with work conditions and requests for reassignment by employees / V.Wanek, H. Brenner, P. Novak // Gesundheitswesen. — 1998. — Vol. 60, № 8-9. — P.513-522.
188. Williams D.A. Health care and indemnity costs across the natural history of disability in occupational low back pain / D.A. Williams, M. Feuerstein, D. Durbin // Spine. — 1998. — Vol. 23. — P.2329-2336.