Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-функциональная характеристика и эффективность терапии неврологических проявлений поясничных дорсопатий у жителей северных территорий.

На правах рукописи

СТАРИКОВ Александр Сергеевич

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ПОЯСНИЧНЫХ ДОРСОПАТИЙ У ЖИТЕЛЕЙ СЕВЕРНЫХ ТЕРРИТОРИЙ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 СЕН 2011

Санкт-Петербург 2011

4854785

Работа выполнена на кафедре неврологии и психиатрии ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Коми филиал, г. Сыктывкар).

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Ленина Галина Олеговна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Баранцевич Евгений Робертович

доктор медицинских наук, профессор Помников Виктор Григорьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия

им.С.М.Кирова»

Защита диссертации состоится «/¿? » октября 2011 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.090.06 при ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

Автореферат разослан « »_2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

доцент И.В. Юрков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. До настоящего времени спондилогенные заболевания периферической нервной системы (ПНС) продолжают оставаться одной из наиболее сложных и актуальных проблем клинической неврологии (Акимов Г.А., Одинак М.М., 2004; Скоромец

A.A., Ахметсафин А.Н., Баранцевич Е.Р., 2001). Наиболее распространенными среди них являются пояснично-крестцовые радикулопатии (Скоромец A.A., Скоромец Т.А. 1996), поражающие социально и экономически активную, трудоспособную часть населения и сопровождающиеся не только значительными экономическими затратами на диагностику, лечение и реабилитацию пациентов, но и снижающие их качество жизни (Помников В.Г., Скоромец A.A.., Зоткин Е.Г., 2003).

Быстрое развитие лучевых методов диагностики, таких как компьютерная томография (KT), а в особенности - магнитно-резонансная томография (МРТ), существенно упростило процесс распознавания характера дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника (Холин A.B., 1999; Rase M.R.,1990). Вместе с тем, выявляемые при помощи KT или МРТ протрузии и грыжи межпозвоночных дисков не всегда определяют клиническую картину заболевания (Алтунбаев P.A., 1993), подчас являясь случайной диагностической находкой и направляя клинициста по ложному диагностическому пути (Парфенов

B.Е. и др., 2006; Tshang S. Р., 1982). Проблема дегенеративных поражений позвоночника всесторонне изучается в течение последних нескольких десятилетий. Вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения дорсалгий на протяжении длительного времени привлекали внимание исследователей. Таким образом, очевидно, что, несмотря на многочисленные исследования неврологических проявлений остеохондроза позвоночника, в проблеме остается много нерешенных вопросов. (Попелянский Я.Ю., 1991, 2005). Многочисленные попытки объяснить причину и механизмы возникновения различных болевых синдромов в области позвоночника и конечностей привели к последовательному созданию целого ряда теорий со всевозможной терминологией (Антонов И.П., 1987; Бабкова В.Н., 1992; Насонов Е.Л., 2003; Хабиров Ф.А., 2006; Me Carrón R.F. et al, 1987).

Известно, что погодно-климатические условия Крайнего Севера оказывают влияние на течение целого ряда соматических и неврологических заболеваний. Тем не менее, в доступной литературе практически отсутствуют данные об особенностях клинических проявлений спондилогенной патологии у жителей северных регионов, не сопоставляется клиническая картина этой патологии у жителей Севера и жителей других регионов Российской Федерации, скупо рассматриваются вопросы сопутствующих нарушений (эмоциональных расстройств, нарушений сна и т.п.) у пациентов со спондилогенными корешковыми

синдромами. Изучение клинико-функциональных особенностей течения спондилогенной патологии в Республике Коми является актуальным и имеет теоретическое и прикладное значения.

Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом Кировской государственной медицинской академии (протокол № Ю-04 от 01.12.2010).

Целью работы является повышение качества диагностики и совершенствование алгоритмов лечения неврологических проявлений поясничных дорсопатий (спондилогенная радикулопатия) на основе объективизации клинических проявлений этой патологии у жителей северных территорий.

Задачи исследования:

1. Дать характеристику проявлений спондилогенной патологии поясничного отдела в Республике Коми. Изучить динамику госпитальной заболеваемости за 10-летний период по данным регистра республиканского неврологического отделения, провести ее анализ в зависимости от территории проживания, возраста, тендерных и других факторов.

2. Оценить тяжесть болевого синдрома и охарактеризовать клинические проявления пояснично-крестцовой радикулопатии у жителей Республики Коми. Проанализировать уровень показателя тревоги в зависимости от клинической проявлений патологии, возрастных, тендерных и других характеристик.

3. Выявить наличие и определить характер нарушений жизнедеятельности у пациентов с поясничной радикулопатией при помощи оценочных шкал, проанализировать их взаимосвязь с наличием и степенью тяжести болевого синдрома.

4. Изучить клинические нарушения при пояснично-крестцовой радикулопатии в зависимости от данных нейровизуализации.

5. Провести сравнительный анализ клинических проявлений радикулопатий пояснично-крестцового уровня и нарушений жизнедеятельности у жителей территорий Крайнего Севера и средней полосы Российской Федерации.

6. Оценить эффективность терапии спондилогенных пояснично-крестцовых радикулопатий в зависимости от используемых препаратов, возраста, пола больных, наличия сопутствующей патологии и других клинических особенностей.

Научная новизна. Впервые проанализирована госпитальная структура неврологических проявлений спондилогенной патологии поясничного отдела позвоночника в Республике Коми в зависимости от территориально-географических особенностей, возраста, пола больных, изучена погодовая и помесячная динамика госпитализации пациентов. Впервые проведен анализ клинических характеристик неврологических проявлений поясничных дорсопатий у жителей республики Коми. Показано, что выраженность болевого синдрома, нарушений

жизнедеятельности, связанных с болью в спине и симптомов тревоги выше у жителей территорий Крайнего Севера. Продемонстрировано несоответствие клинической картины заболевания уровню локализации изменений в позвоночнике по данным нейровизуализации у 30,6% пациентов. Впервые доказана положительная корреляционная взаимосвязь уровня боли, определяемого по клиническим шакалам, со степенью нарушений жизнедеятельности и уровнем показателя тревоги у жителей северных территорий. Впервые представлены данные о динамике характеристики болевого синдрома по результатам катамнестического наблюдения.

Впервые оценена эффективность проводимого лечения в зависимости от пола, возраста, длительности заболевания, времени проживания на Севере, территории проживания пациентов.

Практическая значимость. Полученные данные позволяют дать характеристику неврологическим проявлениям поясничных дорсопатий в Республике Коми, охарактеризовать территориальное распределение пациентов, что дает возможность планировать организацию и объемы медицинской помощи больным. Адекватная оценка болевого синдрома, уровня нарушений жизнедеятельности позволяет разрабатывать индивидуальные программы лечения и реабилитации пациентов с исследуемыми заболеваниями.

Реализация работы. Результаты исследования используются в работе неврологического и нейрохирургического отделений ГУ «Коми республиканская больница», отделения неврологии МУЗ «Городская больница Эжвинского района г. Сыктывкара», ГУ РК «Кардиологический диспансер», МУЗ «Городская поликлиника №3», применяются врачами-неврологами стационаров и поликлиник в городах и районах Республики Коми. Основные научные положения внедрены в учебный процесс на кафедре неврологии и психиатрии Коми филиала ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия».

Основные положения, выносимые иа защиту:

1. Число пациентов со спондилогенной патологией, госпитализируемых в республиканское неврологическое отделение, остается стабильным на протяжении 10 лет. Имеются значимые различия в структуре спондилогенной патологии поясничного отдела у жителей Крайнего Севера и южных районов республики.

2. У всех обследованных пациентов с пояснично-крестцовой радикулопатией выявляются дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике при нейровизуализации. В 30,6% случаев локализация выявленных изменений не совпадает с клиническими проявлениями корешкового синдрома.

3. Объективизация болевого синдрома и нарушений жизнедеятельности у пациентов с радикулопатией при помощи клинических шкал выявляет корреляционную взаимосвязь меяеду этими

показателями и позволяет разрабатывать индивидуальные планы лечения и реабилитации.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на научно-практической конференции в рамках Северного национального конгресса «Проблемы геронтологии и гериатрии» (Сыктывкар, 2010); научно-практической конференции Северо-Западного федерального округа в рамках Северного национального конгресса «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам» (Сыктывкар, 2009); V, VI и VII международных научно-практических конференциях «Новые технологии в медицине» (Санкт-Петербург, 2008, 2009,2010);"У и VI международных конгрессах по проблемам позвоночника и хирургии спинного мозга «ГгйегБрте»; международных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2009,2010,2011); научно-практических конференциях неврологов Северо-Западного Федерального округа «Аюуальные проблемы неврологии» (Сыктывкар, 2009, 2010, 2011); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2010).

Научные публикации. По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ (из них 4 - в ведущих рецензируемых журналах).

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен анализ всех случаев госпитализации в республиканское неврологическое отделение пациентов со спондилогенной патологией поясничного отдела, дана возрастная, гендерная, сезонная и синдромологическая характеристика. Проведен врачебный осмотр 138 пациентов со спондилогенным радикулопатиями (119 жителей различных территорий республики и 19 человек группы сравнения - жителей Псковской области). Исследована динамика неврологического статуса с использованием клинических шкал оценки уровня боли, нарушений жизнедеятельности, показателей тревоги и депрессии, проанализированы результаты рентгенологического исследования, магниторезонансной томографии и компьютерной томографии, сгимуляционной электронейромиографии. Доля участия автора в сборе материала превышает 80%, а в обобщении результатов исследования составляет 100%.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 152 машинописных страницах, состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 226 источников, из которых 168 отечественных и 58 зарубежных. Работа иллюстрирована 55 таблицами и 18 диаграммами, приведено 3 клинических примера.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных, материалов и методов исследований

Методом сплошного поперечного исследования изучены все случаи госпитализации пациентов со спондилогенной патологией поясничного отдела позвоночника, госпитализированных в республиканское неврологическое отделение в период с 1 января 1998 года по 31 декабря 2007 г. (12481 случай госпитализации), в том числе 3411 с патологией периферической нервной системы, среди них - 2631 случай неврологических проявлений дорсопатий. В регистре учитывались тендерные и возрастные характеристики пациентов, синдромологический диагноз, сроки и длительность госпитализации. Клиническая часть работы основана на обследовании 138 пациентов: 119 (45 женщин, 74 мужчины) пациентов со спондилогенной пояснично-крестцовой радикулопатией, госпитализированных в неврологическое и нейрохиругическое отделения ГУ РК «Коми республиканская больница, отделение неврологии МУЗ «Городская больница Эжвинского района г. Сыктывкара», обращавшихся на прием в консультативную поликлинику ГУ РК «Кардиологический диспансер». В качестве группы сравнения использованы данные обследования 19 пациентов Пустошкинского района Псковской области. Случайный бесповторный отбор осуществлялся из числа пациентов с данной патологией, находившихся на стационарном лечении, или из числа лиц, обращавшихся за консультативной помощью на амбулаторно-диагностический прием в 2006-2010 гг. Из исследования были исключены лица с грубой соматической патологией, хроническими заболеваниями в стадии декомпенсации, интеллектуально-мнестическими расстройствами. Значимым критерием являлось отсутствие у пациентов на момент обследования инфекционно-воспалительных заболеваний или неопластических процессов, обострения патологии внутренних органов или урогенитальной патологии, что подтверждалось при соответствующем обследовании.

Всем пациентам проведено клинико-неврологическое, инструментальное и лабораторное обследование на момент поступления и спустя 14 дней от начала заболевания. Клинико-неврологическое обследование строилось на основе тщательного изучения жалоб, анамнеза заболевания и жизни, оценки соматического статуса, исследования нервной системы по стандартной методике (Триумфов А.В., 1974) с выявлением минимальной неврологической симптоматики. Для объективизации болевого синдрома и нарушений жизнедеятельности использовались визуальная аналоговая шкала боли, процентная шкала оценки болевых ощущений, опросник Роланда-Морриса «Боль в нижней части спины и нарушение жизнедеятельности» (Roland М.О., Morris R., 1983; P.W. Stratford, J.M. Binkley, 1997), освестровский опросник нарушения жизнедеятельности при боли в нижней части спины (J. Fairbank, 1980). Для оценки уровня тревоги и депрессии использовались

госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), шкала ситуационной и личностной тревоги Спилбергера - Ханина (Spielberger C.D. et al., 1970, Ханин Ю.Л., 1976). Все клинические шкалы заполнялись пациентом 2-х кратно: перед началом терапии и на 14 день лечения.

Клинический анализ опирался на инструментальные исследования. Пациентам выполнялись рентгенография позвоночника, компьютерная и/или магнитно-резонансная томография, для верификации корешкового поражения проводилась электронейромиография. Электронейромиография проводилась на четырёхканальном аппарате фирмы «Nicolet Biomedical, USA» Viking IV, регистрировались скорость проведения импульса, летентный период и амплитуда М-ответа, Н-рефлекса, а также частота получения и характеристики F-волны. Рентгенография поясничного отдела позвоночника проводилась всем обследованным пациентам для выявления аномалий развития, стенозов позвоночного и корешкового каналов, исключение травматических повреждений позвоночника. Магнитно-резонансная томография позвоночника и спинного мозга выполнялась на аппарате фирмы «General Electric Medical Systems» Signa 0,STl для выявления дегенеративно-дистрофических изменений позвоночного столба, протрузий и грыж межпозвонковых дисков, очаговых изменений в веществе спинного мозга, а также с целью дифференциальной диагностики соматической патологии. Компьютерная томография позвоночника проводилась для определения дегенеративных изменений позвонков, связочного аппарата, протрузий и грыж межпозвонковых дисков на аппарате фирмы «General Electric Medical Systems» CT/e Dual.

Статистическая обработка проводилась в операционной среде Microsoft Windows ХР при помощи программ BIOSTAT, Microsoft Excel. Данные представлены в виде среднего арифметического ± стандартное отклонение (М ± d). Нормальность распределения в выборке проверяли при помощи критериев Колмогорова-Смирнова, Лиллиефорса. Для оценки различий применяли методы параметрической и непараметрической статистики: дисперсионный анализ, для множественного сравнения, /-критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони, критерий Уилкоксона для сравнения наблюдений до и после лечения, Крускала-Уоллиса для сравнения нескольких групп, достоверность различий частот оценивали по критерию Различия признавали значимыми при р < 0,05 (Гланц, 1998). Корреляционный анализ проводили методом ранговой корреляции Спирмена, с вычислением коэффициента rs при уровне значимости р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Структура спондилогенной патологии в Республике Коми (по данным регистра республиканского отделения). Для оценки особенностей структуры неврологических проявлений спондилогенной патологии поясничного отдела в республике использовался Регистр отделения неврологии ГУ PK «Коми республиканская больница»,

содержащий данные о 12481 случае госпитализации за 10 лет, в период с 1 января 1998 года по 31 декабря 2007 г. За указанный период в отделении пролечено 1985 пациентов с неврологическими проявлениями поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника, что составило 15,9% от общего числа больных, находившихся на лечении в этот период.

300 | 250 - а 200 ■ ¡150- §100- £ 50 • 1> Е 0 ■

а о и 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Год

Рис. 1 Динамика числа госпитализаций пациентов со спондилогенной патологией поясничного отдела.

Как видно на диаграмме, число пациентов со спондилогенной патологией поясничного отдела позвоночника, госпитализируемых в республиканское неврологическое отделение остается стабильным на протяжении 10 лет.

Изучение тендерной структуры показало, что женщины госпитализировались существенно чаще мужчин - 55,3% (1098 случаев госпитализации) и 44,7% соответственно, р<0,05. Большая часть пациентов со спондилогенной патологией поясничного отдела (53,4%) проживает в южных районах республики, что соответствует распределению населения по территориям. Жители районов Крайнего Севера составляют 21%, жители центральных районов - 25,6%.

Анализ возрастной структуры показывает, что средний возраст госпитализированных пациентов составлял 45,6 ± 10 лет, значимо не различаясь у мужчин и женщин, при оценке погодовой динамики среднего возраста выявляется тенденция к его увеличению у пациентов обоего пола (1998 г. - 44,2 ± 7,1 года; 2006 г. - 49,4 ± 5,6 лет), что связано, по-видимому, с общим старением населения республики. При оценке сезонности у жителей южных районов выявлена сезонная динамика госпитализаций в виде увеличения их числа в осенне-зимний период, отсутствующая у жителей центральных и северных районов. Это может объясняться тем, что среди жителей южных районов значительную часть составляют проживающие в сельской местности, где увеличение числа госпитализаций в октябре-декабре может быть связано с окончанием осенних сельскохозяйственных работ. Среди пациентов из центральных и северных

районов значительную часть составляют жители промышленных центров, интенсивность нагрузок у которых не имеет выраженной сезонности.

В структуре спондилогенной патологии поясничного отдела по республике, корешковые синдромы составляют 17,23%, при этом у жителей центральных и южных территорий частота встречаемости радикулопатий примерно одинаковая у мужчин и женщин (юг: мужчины -17,5%, женщины - 16,2%; центральные районы: мужчины - 17,3%, женщины - 15,0%), а у жителей Крайнего Севера выявлены значимые различия в зависимости от пола пациентов (мужчины - 24,4%, женщины -13,8%; р<0,05). Таким образом, имеются существенные различия в частоте встречаемости радикулопатий при поражении пояснично-крестцового отдела позвоночника в зависимости от территориального распределения пациентов, а также от тендерного фактора.

Клинико-функциональные особенности течения спондилогенной патологии поясничного отдела у жителей различных территорий республики. Нами было обследовано 119 пациентов - жителей республики. В соответствии с территориально-географическим распределением пациенты были распределены на 3 группы - жители территорий Крайнего Севера составили 20,2% (24 пациента), центральных районов - 25,2% (30 пациентов) и жителей южных районов - 54,6% (65 пациентов). Такое соотношение характеризует распределения населения, в целом, по территориям республики. Большинство пациентов (53,8%) находится в возрастной группе 35-50 лет, являясь лицами трудоспособного возраста. При оценке длительности проживания в республике выявлено, что достоверно чаще (р<0,05) пациенты мужчины из южных районов имеют большую длительность проживания в республике (33,4 ± 10,3 года) по сравнению с пациентами севера (27,3 ±12,1 лет) и женщинами (27,6 ± 10,6 лет) своей полосы. Вероятно, это связано с тем, что среди жителей южных районов преобладает коренное население, в то время, как среди жителей северных территорий значительную часть составляют лица, работающие вахтовым методом, и мигранты.

Изучение анамнеза показывает, что возникновению болей в спине чаще всего предшествовал подъем тяжестей (61,9%), переохлаждение (21,2%), натуживание при кашле, чихании, дефекации (15,9%). У обследованных больных преобладали жалобы, характерные для радикулопатии: болевой синдром, симптомы выпадения и раздражения спинномозговых корешков, а также на нарушения сна и эмоциональные нарушения, преимущественно связанные с болью. Значимых различий в частоте отдельных жалоб или объективных симптомов у представителей различных территорий обнаружено не было.

Наиболее часто выявляемыми объективными симптомами являлись симптомы натяжения. Симптом Ласега отмечался у всех обследованных пациентов, при этом средняя величина угла подъема конечности при его проверке составила 28,3 ± 9,0° (34,2 ± 10,2° у женщин и 28,0 ± 10,4° - у мужчин, различия статистически незначимы). Перекрестный симптом

Ласега выявлялся в 44,5% случаев. Симптом Нери - Линднера был положительным у 37,8% пациентов группы. Седалищный симптом Дежерина выявлялся у 42,0% пациентов, симптом Виленкина - у 25,2%. Болезненность остистых отростков позвонков выявлялась в 89,0% случаев, болезненность межостистых связок - у 84,9% пациентов, болезненность паравертебральных точек - в 72,3% случаев. Напряжение паравертебральных мышц встречалось у 85,7% больных. Нарушения чувствительности в виде гипестезии по корешковому типу встречались в 35,3% случаев, явления гиперстезии при обследовании обнаруживались 10,5% пациентов, явления дизестезии - в 7,6% случаев. Слабость на стороне поражения в соответствующих иннервируемых группах мышц выявлялась у 18,5% обследованных пациентов, при этом мышечная сила в составила, в среднем, 3,68 ± 1,3 балла. Также при неврологическом осмотре анизорефлексия коленных рефлексов выявлялась в 20,2% случаев, анизорефлексия ахилловых рефлексов - в 29,4%. При этом выпадение коленных рефлексов отмечалось у 15,1% пациентов, выпадение ахилловых рефлексов - в 26,9% случаев. При анализе не выявилось значимых различий в частоте встречаемости отдельных объективных симптомов у жителей различных территорий республики.

При оценке по ВАШ, средний уровень боли, показанный пациентами северных территорий (6,7 ± 1,3 баллов) при самооценке, значимо (р<0,05) отличается от уровня боли, выявляемого у пациентов из южных районов (6,0 ±1,3 баллов). Аналогичная картина наблюдается и при оценке уровня боли по процентной шкале. Оценка пациентами боли и нарушений жизнедеятельности по опроснику Роланда-Морриса показывает, что средний уровень боли составил 14,0 ± 2,7 баллов у жителей северных территорий, 12,5 ± 3,4 баллов у жителей центральных территорий и 13,0±2,9 баллов у жителей юга республики, со значимыми различиями между группами (р<0,05), при этом средний уровень нарушений жизнедеятельности у пациентов всех групп характеризуется как выраженный (более 7 баллов). Суммарный показатель при оценке по опроснику Освестри у жителей территорий Крайнего Севера составил 31,5 ± 6,6 баллов, у жителей центральных районов - 25,8 ± 8,3 баллов, у жителей южных районов - 27,7 ± 7,6 балла. Наблюдаются статистически значимые (р<0,05) различия между жителями центральных и северных районов, что, возможно, объясняется меньшей доступностью республиканских ЛПУ для жителей отдаленных территорий. Так, у пациентов этой группы наблюдается наибольший балл в таких категориях, как «Поездки» - 3,1 балла, «Сидение» - 3,8 балла, «Поднимание предметов» - 3,3 баллов, «Стояние» - 3,0 балла, «Сон» - 3,3 балла, «Интенсивность болей» - 3,8 балла. Наибольшие значения в субшкалах «Общественная жизнь» и «Сексуальная жизнь» (2,9 и 2,8 баллов соответственно) выявляются у жителей центральных районов. Наибольший балл в разделе «Самообслуживание» (3,0 балла) и «Ходьба» (3,0балла) наблюдается у пациентов из южных районов республики.

При тестировании помощью шкалы Спилбергера - Ханина выявляется достоверно более высокий уровень ситуационной тревоги у жителей Крайнего Севера (62,2 ± 9,5 балла) и центральных районов (59,0 ± 10,7 баллов), по сравнению с жителями южных территорий (49,8 ± 11,8 баллов), в то же время, уровень личностной тревоги практически не меняется. Уровень показателя ситуационной тревоги у жителей Севера характеризуется как высокий, у жителей центральных и южных районов -как средний. При оценке уровня тревоги по HADS среднее значение составило у жителей северных территорий - 11,3 ± 1,9 баллов, у жителей центральных районов - 11,1 ± 2,6 баллов, у жителей юга - 9,8 ± 2,0 баллов (значимость различий р<0,05). Уровень тревоги у жителей северных и центральных территорий расценивается как клинически выраженный, при субклиническом уровне у жителей юга республики. Показатель депрессии при оценке по HADS у жителей Севера составил 5,7 ± 5,6 балла, у жителей центральных районов - 6,5 ± 2,6 баллов, у жителей южных территорий -5,8 баллов, без значимых различий. Интересно, что средний показатель депрессии во всех группах находится на клинически незначимом уровне, без статистически значимых различий между группами, а пациенты с клинически значимой депрессией составляют лишь 15,12%.

При проведении рентгенографии поясничного отдела позвоночника с наибольшей частотой выявлялись снижение высоты межпозвоночных дисков (95,8%), явления уплотнения и склероза замыкательных пластин тел позвонков (69,7%), явления спондилоартроза (46,2%), формирование краевых остеофитов (40,3%), выпрямление поясничного лордоза (29,4%). В отдельных случаях (преимущественно у пациентов моложе 40 лет) выявлялись различные аномалии развития в виде люмбализации (1,7%) или сакрализации (2,5%) позвонков, незаращения дужек позвонков (1,7%). Компьютерная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника выполнена 36,6% пациентов. В ходе исследования у всех обнаруживались патологические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника. Наиболее часто встречались снижение высоты межпозвонковых дисков - в 81,6% случаев, протрузии дисков - у 38,8% пациентов, грыжи дисков выявлялись в 16,3% случаев. В 20,4% случаев выявлялась дегенерация дугоотростчатых суставов. У 6,1% пациентов выявлялся стеноз позвоночного канала. MP-томография проводилась 48,9% обследованных пациентов. При обследовании чаще всего обнаруживались снижение высоты дисков (76,9%), признаки артроза дугоотростчатых суставов (70,8%), краевые остеофитные разрастания (49,2%), протрузии (47,7%) или грыжи (26,1%) дисков. Результаты КТ и МРТ - исследований показали, что значимо чаще (р<0,05) встречаются изменения межпозвоночного диска L5-S1 или сочетанное поражение L4-L5 и L5-S1 дисков, что согласуется с литературными данными.

Для оценки связи клинической картины и результатов лучевого обследования было проведено сравнение латерализации радикулярного болевого синдрома с латерализацией протрузии или грыжи диска,

обнаруженных с помощью КТ или МРТ, а также пораженного корешка и уровня поражения диска. По нашим данным, только в 30,6% случаев уровень локализации грыжи или протрузии диска совпадает с уровнем поражения корешка. Сопоставление результатов, полученных при КТ и МРТ-исследованиях подтвердило общепринятые представления о высокой информативности МРТ и является доказательством гетерогенности болевого синдрома при дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника.

Сравнение результатов клинико-функционального обследования пациентов республики Коми до- и после лечения. В комплексном лечении обследованных пациентов применялись НПВП, анальгетики, миорелаксанты, вазоактивные и нейрометаболические препараты. При необходимости использовались анксиолитики и антидепрессанты. При выраженном болевом синдроме применялись медикаментозные блокады, внутривенное введение местных анестетиков. При стихании обострения назначались физиотерапия, ЛФК, массаж, поясничное вытяжение. Медикаментозное и немедикаментозное лечение было сходным у пациентов всех территорий, частота применения тех или иных препаратов, методик, процедур была близкой у представителей северных, центральных и южных районов, поэтому можно говорить, что лечение пациентов было аналогичным и группы пациентов сопоставимы между собой.

К окончанию курса терапии большинство пациентов отмечало значимое улучшение своего самочувствия, уменьшение или регресс болевого синдрома. Выяснение жалоб показало уменьшение во всех группах частоты «вертебральных» жалоб, а также появление, в ряде случаев, новых, связанных с влиянием препаратов на желудочно-кишечный тракт (тошнота - 12,6%, жидкий стул - 10,1%, диспепсия -8,4%). Объективный осмотр показал значительный регресс симптомов натяжения, вертебрального синдрома, симптомов выпадения, мышечно-тонического синдрома. При повторном объективном осмотре у 97,5% обследованных пациентов также наблюдался симптом JIacera, при этом средняя величина угла подъема конечности при его проверке составила 70,2 ± 12,1° у женщин и 62,0 ± 13,4° - у мужчин; различия с результатами в начале лечения значимы при р=0,0004. Перекрестный симптом Ласега выявлялся в 15,1% случаев, симптом Нери - Линднера был положительным у 7,6% пациентов группы, седалищный симптом Дежерина выявлялся у 5,9% пациентов, симптом Виленкина - у 5,9%. Болезненность остистых отростков позвонков отмечалась в 23,5% случаев, болезненность межостистых связок - у 29,4% пациентов, болезненность паравертебральных точек - в изученных 30,3% случаев. Напряжение паравертебральных мышц выявлялось у 31,1% больных. Нарушения чувствительности в виде гипестезии по корешковому типу зарегистрированы в 12,6% случаев, явления гиперстезии и дизестезии в конце курса терапии отсутствовали. Слабость на стороне поражения в соответствующих группах мышц выявлялась у 7,6% обследованных

пациентов, мышечная сила составила, в среднем, 4,58 ± 0,4 балла. Анизорефлексия коленных рефлексов выявлялась в 9,24% случаев, анизорефлексия ахилловых рефлексов - в 22,7%. Выпадение коленных рефлексов отмечалось у 8,4% пациентов, выпадение ахилловых рефлексов - в 11,8% случаев. Таким образом, объективный осмотр показал достоверную (р<0,05) положительную динамику в результате лечения.

Оценка уровня боли с помощью ВАШ к окончанию курса лечения показала достоверное уменьшение его по сравнению с результатами до лечения (р<0,05), при этом значимых различий в выраженности болевого синдрома между группами не определялось (жители территорий Крайнего Севера - 2,4 ± 0,7 балла, центральных районов - 2,1 ± 0,6 балла, юга республики - 2,3 ± 1,2 балла). Результаты оценки уровня боли по процентной шкале аналогичны результатам по ВАШ - (22,3 ± 6,9 балла, 21,4 ± 6,3 балл, 23,7 ± 7,54 балла соответственно). При оценке нарушений жизнедеятельности с помощью опросника Роланда-Морриса наблюдается значимое снижение (р<0,05) среднего балла у пациентов всех групп, без достоверных различий между этими группами. Уровень нарушений жизнедеятельности расценивается как невыраженный. При оценке корреляции между уровнем боли, оцененным с помощью ВАШ, и уровнем нарушения жизнедеятельности, определенным с помощью опросника Роланда - Морриса, коэффициент корреляции Спирмена (Из) равен 0,5277, что говорит о наличии умеренной положительной связи.

При оценке нарушений жизнедеятельности по освесгровскому опроснику наблюдается достоверное уменьшение среднего балла среди пациентов всех территорий после лечения (Крайний Север - 18,0 ± 4,3 балла, центральные районы - 14,3 ± 4,3 балла, юг республики - 18,0 ± 6,9 балла; различия с результатами до лечения значимы для р<0,05). При оценке корреляции между уровнем боли при оценке по ВАШ и уровнем нарушений жизнедеятельности при оценке по опроснику Освестри, коэффициент корреляции Спирмена Ив равен 0,6148, что говорит о наличии средней силы положительной связи, при этом уровень нарушений жизнедеятельности сильнее связан с болью при высоких значениях уровня боли.

При оценке уровня тревоги после лечения по НАББ средний ее уровень достоверно уменьшился, составляя у жителей северных территорий 6,6 ± 1,9 баллов, у жителей центральных районов - 5,1 ± 1,9 баллов, у жителей юга - 7,2 ± 2,40 баллов (различия с результатами до лечения значимы, р<0,05; различия между группами статистически незначимы). Средний уровень ситуационной тревоги значимо уменьшился у представителей всех районов, снизившись до умеренного (Крайний Север - 32,9 ± 12,2 балла, центральные районы - 31,4 ± 9,0 баллов, юг республики - 28,0 ± 12,6 баллов; р<0,05). Коэффициент корреляции Спирмена для пары «боль - ситуационная тревога» оказался равен = 0,6842, что говорит о наличии существенной положительной связи между уровнем боли и ситуационной тревоги. При оценке уровня боли и

нарушений жизнедеятельности не обнаружилось значимых различий в зависимости от пола пациентов. В то же время при оценке по шкале Спилбергера - Ханина уровень ситуационной и личностной тревоги значимо выше у женщин по сравнению с мужчинами (р<0,05).

Уровень депрессии по НАББ у жителей Севера составил 3,4 ±1,9 балла, у жителей центральных районов - 4,4 ± 2,4, у жителей южных территорий - 4,7± 2,7 баллов, без значимых различий между группами. Таким образом, средний уровень депрессии во всех группах, остался на клинически незначимом уровне, без статистически значимых различий между группами.

При оценке динамики нарушений жизнедеятельности у пациентов после выписки из стационара в случаях впервые возникшей и хронизировавшейся радикулопатии уровень боли и нарушений жизнедеятельности исследовались не только на 1-е и 14-е сутки от начала заболевания, но и через 3, 6 и 9 месяцев от момента дебюта. Нами выявлено определенное нарастание уровня нарушений жизнедеятельности после прекращения терапии и выписки из стационара. Уровень боли постепенно начинал нарастать, составляя 3,3 ± 0,9 балла на 3 месяце и 4,5 ±1,1 балла на 6 месяце. Затем следовала некоторая стабилизация уровня боли - 4,4 ± 0,6 балла на 9 месяце от начала заболевания. При оценке по освестровскому опроснику, вслед за наступившим к окончанию лечения улучшением так же возникает субъективное ухудшение жизнедеятельности, связанное с болью в спине (увеличение балла до 21,2 ± 4,3) с последующей положительной динамикой к 6 (18,4 ± 4,2 балла) и 9 (18,0 ± 3,9 баллов) месяцам от начала заболевания. Наибольшие нарушения к 3 месяцу наблюдаются в категориях «Сидение», «Стояние», «Поднимание предметов», затрагивающих, в большей степени, индивидуально-бытовую сферу, в то время, как наиболее выраженные нарушения жизнедеятельности к 6 месяцу наблюдаются у пациентов в категориях «Ходьба», «Общественная жизнь», «Поездки», характеризующих социальную сферу жизни индивида. Нарастание уровня нарушений жизнедеятельности после прекращения терапии и выписки из стационара может быть связано с тем, что пациент с впервые возникшим и до конца не купированным болевым синдромом не адаптирован к жизни с болью в спине. С этим связано ухудшение, зафиксированное при тестировании на 3 месяце заболевания, с максимальными нарушениями в субшкалах бытовой сферы. Со временем наступает приспособление в быту, и большая дезадаптация отмечается в социальной сфере.

Сравнительная характеристика неврологических проявлений поясничных дорсопатий у жителей северных территорий и средней полосы Российской Федерации. Для выявления особенностей течения неврологической спондилогенной патологии поясничного отдела в качестве контрольной группы было обследовано 19 пациентов жителей средней полосы - Пустошкинского района Псковской области с диагнозом «спондилогенная поясничная радику лопатия». Средний возраст

обследованных пациентов составил 47,1 ± 8,2 года, в том числе мужчин -43,1 ± 6,2, женщин - 50,4. ± 9,2. Средняя длительность заболевания составила 5,8 ± 5,3 года, в т.ч. мужчин - 5,7 ± 3,2 года, женщин - 7,9 ± 4,7 года. Достоверных различий в частоте встречаемости отдельных жалоб и объективных симптомов между жителями Коми и жителями Псковской области не определяется. Средний уровень острой боли, полученный при использовании ВАШ составил у пациентов 6,2±1,0 балла. В наилучшие периоды заболевания пациенты оценивают уровень своей боли от 0 до 3 баллов, в среднем 0,6 ±0,31. Средний уровень боли пациенты оценивали от 0 до 4 баллов, в среднем 1,0 ± 0,9 балл. В наихудшие периоды заболевания уровень боли составлял 8,4 ±1,4 баллов. Средний уровень нарушения жизнедеятельности, полученный при использовании Освестровского опросника составил у пациентов 31,3±4,7 балла. При оценке по опроснику Роланда - Морриса средняя сумма баллов составила 13,0 ± 2,2,7. При оценке по процентной шкале средний уровень боли оказался 56,7 ± 19,0%. При сравнении результатов тестирования не выявлено значимых различий между жителями Коми и средней полосы, в то же время при сравнении жителей территорий Крайнего Севера с жителями Псковской области наблюдается значимо более высокий (р<0,05) уровень боли у жителей Севера, а также более высокий уровень нарушений жизнедеятельности, связанных с болью в спине. После окончания курса лечения уровень боли и нарушений жизнедеятельности у пациентов обеих групп находится на близком уровне и значимо не отличается.

Сравнительная оценка эффективности некоторых препаратов в лечении спондилогенных радикулопатий. При проведении сравнительной оценки эффективности применения диклофенака и ацеклофенака в лечении острых спондилогенных радикулопатий было показано, что к окончанию курса лечения при оценке по ВАШ в обеих группах наблюдается достоверное (р=0,0001) уменьшение уровня боли, по сравнению с результатами до лечения, более выраженное (р<0,05) в группе принимавших ацеклофенак. При оценке нарушений жизнедеятельности наблюдается достоверное их уменьшение по опросникам Роланда -Морриса и Освестри, более выраженное в группе пациентов, принимавших ацеклофенак, при этом уровекь побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта в этой группе был значимо меньше (р<0,05). При проведении сравнительной оценки эффективности применения пероральных форм мелоксикама и парентеральных форм диклофенака в лечении обострений рецидивирующих спондилогенных радикулопатий, было показано, что значимых различий в эффективности традиционных инъекционных неселективных противовоспалительных средств и мелоксикама в купировании болевого синдрома к 14-му дню терапии не выявляется. В то же время, при применении мелоксикама отмечено значимо меньшее (р<0,05) число побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.

выводы

1) Число пациентов, госпитализируемых в стационар со спондилогенной патологией поясничного отдела, остается стабильным на протяжении 10 лет. В структуре неврологических проявлений дорсопатий преобладают рефлекторные синдромы, пациенты с радикулопатиями составляют четвертую часть.

2) Не выявлено существенных различий в частоте встречаемости отдельных жалоб или объективных симптомов у представителей различных территорий. Установлен существенно более высокий уровень ситуационной тревоги у жителей Северных территорий (62,2 баллов) (р<0,05). Имеется положительная корреляционная связь (115=0,6842, (р<0,05)) между болью и ситуационной тревогой, уровень которой значимо (р<0,05) выше у женщин в сравнении с мужчинами.

3) Отмечены выраженные нарушения жизнедеятельности у пациентов с острой пояснично-крестцовой радикулопатией. Имеется средней силы положительная связь между уровнем боли и нарушениями жизнедеятельности (ВАШ - опросник Роланда - Морриса (1ШС>), 1^=0,5227, р< 0,05); ВАШ - опросник Осевестри (ОБ1) , 115=0,6148, р < 0,05)).

4) По данным нейровизуализации, в 30,6% уровень локализации грыжи или протрузии диска не совпадает с уровнем или латерализацией поражения корешка.

5) При использовании ацеклофенака в лечении впервые возникших радикулопатий наблюдается лучшее купирование болевого сивдрома, по сравнению с диклофенаком, а также достоверно меньшее число (р<0,05) побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.

6) Имеются значимые (р<0,05) различия в выраженности болевого синдрома и нарушений жизнедеятельности у жителей территорий Крайнего Севера и других территорий республики, а также существенные (р<0,05) различия в выраженности болевого синдрома у жителей Крайнего Севера (ВАШ - 7,1 баллов.; ЫХ? -14,0 баллов.; ОБ1 - 31,5 баллов), в сравнении с жителями средней полосы Российской Федерации (ВАШ - 6,2 баллов.; ЫХ} -13,0 баллов.; ОБ1 -28,3 балла).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование клинических шкал для оценки выраженности болевого синдрома и уровня нарушений жизнедеятельности может быть рекомендовано в неврологической практике на разных этапах лечения для получения сопоставимых данных о динамике заболевания, подбора индивидуальных лечебных и реабилитационных программ при спондилогенных радикулопатиях пояснично-крестцового отдела позвоночника.

2. В связи с высоким уровнем тревоги у пациентов со спондилогенной патологией в их лечении возможен эффект от назначения анксиолитиков и психотерапевтического воздействия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Стариков, А.С. Применение ацеклофенака в лечение острого вертеброгенного компрессионно-ишемического синдрома / А.С. Стариков, Г.О. Ленина // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. -2011. - №8. - С.57-59 (рекомендован ВАК РФ).

2. Стариков, А.С. Электронейромиографические особенности в зависимости от тендерных различий у пациентов с вертеброгенной патологией в условиях северных территорий / А.С. Стариков // Материалы

V Междунар. (XIX Всероссийской) Пироговской науч. мед. конф. студентов и молодых ученых (18 марта 2008 г., Москва) // Вестник РГМУ. - 2008. - № 2. - Секция внутренних болезней - С. 54-55 (рекомендован ВАК РФ).

3. Стариков, А.С. Электронейромиография в диагностике поражения периферической нервной системы и нервно-мышечной патологии у северян/ Л.А.Бондаренко, Г.О. Пенина, А.С. Стариков // Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии: материалы XIV межд. конф. и дискусс. клуба (31 мая - 9 июня 2008г., Ялта-Гурзуф) // «Открытое образование». - 2008. - С. 361-363 (рекомендован ВАК РФ).

4. Стариков, А.С. Эффективность ацеклофенака в лечении поясничных дорсопатий / А.С. Стариков, JI.A. Бондаренко // Материалы

VI международной научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (24 марта 2011г., Москва) // Вестник РГМУ, специальный выпуск №1 - М., 2011. - С.266-267 (рекомендован ВАК РФ).

5. Стариков, А.С. Сравнительная характеристика клинических проявлений пояснично-крестцовых радикулопатий у жителей северных территорий и средней полосы Российской Федерации / А.С. Стариков, Г.О. Пенина // Bulletin of the International Scientific Surgical Association Vol.l, N. 3,2006, c. 41-43.2006. - Vol.l. - N. 3. - P.41^3.

6. Стариков, А.С. Клинические проявления пояснично-крестцовых радикулопатий у жителей северных территорий и средней полосы/ А.С. Стариков // Социальн. персп. и экол. безопасн. Ш Сев. соц.-экол. конгресс (20 апреля 2007 г., Сыктывкар) // Мат. симп. «Здоровье человека на севера». - Сыктывкар, 2007. - С. 65.

7. Стариков, А.С. Электронейромиографическая характеристика пояснично-крестцовых радикулопатий у жителей северных территорий / А.С. Стариков, Г.О. Пенина // Человек и лекарство; материалы Междунар. Контр (2007 г., Москва). - М., 2007. - С. 419.

8. Стариков, А.С. Особенности возрастной структуры больных дорсопатиями у жителей Республики Коми / А.С. Стариков, Г.О. Пенина //

Проблемы геронтологии и гериатрии - 2008: материалы 5-й регион, науч.-практ. конф. Сев.-Зап. фед. окр. (28-29 апреля 2008 г., Сыктывкар). -Сыктывкар, 2008. -С. 68

9. Стариков, А.С. Неврологические осложнения остеохондроза позвоночника у жителей Республики Коми / А.С. Стариков, Г.О. Пенина // Новые технологии в медицине - 2008: материалы V Международной науч,-практ. конф. (15-30 марта 2008 г., Санкт-Петербург) // Bulletin of the International Scientific Surgical Association. - 2008. - Vol.3. - N. 1. - P.92-94.

10. Стариков, А.С. Тендерные электронейромиографические характеристики пациентов с поясничными дорсопатиями в условиях северных территорий / А.С. Стариков, Г.О. Пенина // Сборник материалов трудов научно-практической конференции. «Высокие технологии в терапии и реабилитации заболеваний нервной системы», М., 29-30 мая 2008 г. - М., 2008.-, С. 156-157.

11. Стариков, А.С. Характеристика дорсопатий у жителей европейского севера / А.С. Стариков, Г.О. Пенина // Актуальные вопросы неврологии и нейро-реабилитации: материалы Ш межрегион, конф. (2008 г., Красноярск). - 2008. - С. 134-139.

12. Стариков, А.С. Дорсопатии у жителей Республики Коми / А.С. Стариков, Г.О. Пенина // «Экология и охрана здоровья рабочих промышленных предприятий в Баренц-регионе» Материалы симпозиума с международным участием, 14-16 окт. 2008, г. Кировск, Апатиты: изд-во Кольского научного центра РАН, С. 38-39.

13. Стариков, А.С. Сравнительная характеристика поясничных дорсопатий у жителей северных территорий и средней полосы Российской Федерации / А.С. Стариков, Г.О. Пенина // Bulletin of the International Scientific Surgical Association. - 2008. - Vol.3. - N. 2-3. - P.19-21.

14. Стариков, А.С. Сравнительная характеристика проявлений поясничных дорсопатий у пациентов северных территорий и средней полосы России А.С. Стариков, Г.О. Пенина // Материалы П международной конференции молодых ученых «Медико-биологические и социальные проблемы современного человека», Тирасполь, 22-24 окт., 2008г., «Nomus», С. 87 - 88.

15. Стариков, А.С. Клиническая характеристика неврологических проявлений поясничных дорсопатий у жителей средней полосы Российской Федерации / А.С. Стариков // «Актуальные проблемы неврологии: Сборник трудов П научно-практической конференции неврологов СЗФО с международным участием» / Под ред. А.А. Скоромца, Е.Р. Баранцевича, Г.О. Лениной - Сыктывкар, 1 - 2 апреля 2009 г. -Сыктывкар, 2009 г. -С. 87-88.

16. Стариков, А.С. Сравнительная характеристика клинических и электронейромиографических проявлений поясничных дорсопатий в зависимости от тендерного фактора у жителей северных территорий / А.С. Стариков // Материалы II региональной научно-практической :

конференции неврологов СЗФО «Актуальные проблемы неврологии», 2-3 апр., 2009 г., г. Сыктывкар, - Сыктывкар, 2009 г. -С. 87-88.

17. Стариков, A.C. Сравнительная характеристика неврологических проявлений поясничных дорсопатий у жителей северных территорий и средней полосы Российской Федерации / A.C. Стариков, Г.О. Пенина // Материалы II региональной научно-практической конференции неврологов СЗФО «Актуальные проблемы неврологии», 2-3 апр., 2009 г., г. Сыктывкар, с. 91-93

18. Стариков, A.C. Поясничные дорсопатии у жителей различных климато-географических зон / A.C. Стариков // Здоровье человека на Севере - Сыктывкар, 2009. - №2 -с. 13-14

19. Стариков, А. С Сравнительная характеристика клинических проявлений поясничных дорсопатий в зависимости от тендерного фактора у жителей северных территорий / A.C. Стариков // Геронтология, от кардиологии к социально-экономическим аспектам: материалы IV научн,-прак. конф. Северо-Западного фед. округа в рамках V Северного социально-экологического конгресса // Северное измерение России: наука, инновации, сотрудничество (21-22 апреля 2009 г., Сыктывкар), -Сыктывкар, 2009. - С. 115

20. Стариков, A.C. Сравнительная характеристика поясничных дорсопатий у жителей северных территорий и средней полосы Российской Федерации / A.C. Стариков, Г.О. Пенина // «INJ - Международный неврологический журнал» /Украина, №3 (25), 2009, с.67 - 73

21. Стариков, A.C. Болевой синдром в клинике поясничных дорсопатий у северян / A.C. Стариков, Г.О. Пенина // Труды Национального Конгресса «Неотложные состояния в неврологии», Москва, 2-3 декабря 2009 г., М„ 2009, С. 357

22. Стариков, A.C. Сравнительная оценка эффективности ацеклофенака и мелоксикама в лечении неврологических проявлений поясничных дорсопатий / A.C. Стариков // Актуальные проблемы неврологии: Сборник трудов научно-практической конференции неврологов Северо-западного Федерального округа с международным участием» / Под ред. A.A. Скоромца, Е.Р. Баранцевича, Г.О. Лениной -Сыктывкар, 1-2 апреля 2010 г.- Сыктывкар, 2010 г. - с. 154-156

23. Стариков, A.C. Эффективность применения препаратов мелоксикама у пациентов с неврологическими проявлениями поясничных дорсопатий / Болиховская Е.В., Калистратова Е.Г., Попова Е.А., Фёдоров В.В. Пенина Г.О.//«Актуальные проблемы неврологии: Сборник трудов научно-практической конференции неврологов Северо-западного Федерального округа с международным участием» / Под ред. A.A. Скоромца, Е.Р. Баранцевича, Г.О. Пениной - Сыктывкар, 1-2 апреля 2010г. - Сыктывкар, 2010 г. - с. 156-158

24. Стариков, A.C. Роль методов лучевой диагностики при поясничной дорсопатии / A.C. Стариков, Г.О. Пенина // «Бюллетень

Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. -2010. - №2. -С.222.

25. Стариков, A.C. Течение неврологических проявлений поясничных дорсопатий у пациентов-северян / A.C. Стариков, Г.О. Ленина // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медико-социальной реабилитации» /ГАОУ ДПО ПКЦПК РЗ. - Пермь, 2010. - С. 205-207.

26. Стариков, A.C. Эффективность применения мелоксикама в лечении поясничных дорсопатий / A.C. Стариков // Здоровье человека на Севере - Сыктывкар, 2010. - №1. - С.39-40.

27. Стариков, A.C. Аэртал и мелоксикам в лечении болевого синдрома при дорсопатии / A.C. Стариков, Г.О. Ленина // Человек и лекарство; материалы Международного конгресса (11-15 апреля 2011 г., Москва). - М., 2011. - С. 347.

28. Стариков, A.C. Эффективность залеплона у пациентов с нарушениями засыпания при поясничных дорсопатиях / A.C. Стариков, О.Г. Пругло // Материалы VI международной научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (24 марта 2011г., Москва) // Вестник РГМУ - М., 2011. - С.266.

29. Стариков, A.C. Эффективность препарата анданте у пациентов с нарушением засыпания при поясничных дорсопатиях./ A.C. Стариков, О.Г. Пругло, Г.О. Пенина // Человек и лекарство; материалы Международного конгресса (11-15 апреля 2011 г., Москва). - М., 2011. - С. 347-348.

30. Стариков, A.C. Сравнительная оценка эффективности применения диклофенака и ацеклофенака в лечении острого вертеброгенного компрессионно-ишемического синдрома // Здоровье человека на Севере - Сыктывкар, 2011. - №1 - С.15-17

Заказ 629/2011. Тираж 100 экз. Подписано в печать 09.09.2011 г. Отпечатано в ООО «Типография «Полиграф-Сервис» г. Сыктывкар, ул.Ленина, 4, тел. (8212)21-48-36

Актуальность проблемы

Социальная и медицинская значимость спондилогенной патологии нервной системы доказана большим числом исследований, посвященных различным аспектам этой проблемы. До настоящего времени спондилогенные заболевания периферической нервной системы (ПНС) продолжают оставаться одной из наиболее сложных и актуальных проблем клинической неврологии (Акимов Г.А., Одинак М.М., 2004; Скоромец A.A., Ахметсафин А.Н., Баранцевич Е.Р., 2001). Наиболее распространенными среди них являются пояснично-крестцовые радикулопатии (Скоромец A.A., Скоромец Т.А. 1996;), поражающие наиболее социально и экономически активную, трудоспособную часть населения и сопровождающиеся не только значительными экономическими затратами на диагностику, лечение и реабилитацию, но и снижающие качество жизни больных (Помников В.Г., Скоромец A.A., Зоткин Е.Г., 2003).

На сегодняшний день консервативные методы лечения дискогенной радикулопатии остаются наиболее востребованными в широкой клинической практике, что во многом обусловлено высокой травматичностью хирургического лечения и частыми рецидивами болевого синдрома после проведенной операции. Стремительное развитие лучевых методов диагностики, таких как компьютерная томография (KT), а в особенности, магнитно-резонансная томография (МРТ) существенно упростило процесс распознавания характера дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника (Холин A.B., 1999) Вместе с тем, выявляемые при помощи KT или МРТ протрузии и грыжи межпозвоночных дисков не всегда определяют клиническую картину заболевания, подчас являясь случайной диагностической находкой и направляя клинициста по ложному диагностическому пути. Проблема дегенеративных поражений 5 позвоночника всесторонне изучается в течение последних нескольких десятилетий. Однако до настоящего времени нет единого мнения не только о патогенезе развития клинических синдромов, но и о терминологии и методах лечения (Антонов И.П., 1987; Бабкова В.Н., 1992; Насонов Е.Л., 2003; Хабиров Ф.А., 2006).

Все изложенное определяет необходимость дальнейшей разработки и апробации новых методов лечения- и реабилитации спондилогенных радикулопатий, что создало предпосылки для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: Повышение качества диагностики и совершенствование алгоритмов лечения неврологических проявлений поясничных дорсопатий (спондилогенная радикулопатия) на основе объективизации клинических проявлений этой патологии у жителей северных территорий.

Задачи исследования:

1. Дать характеристику проявлений спондилогенной патологии поясничного отдела в Республике Коми. Изучить динамику госпитальной заболеваемости за 10-летний период по данным регистра республиканского неврологического отделения, провести ее анализ в зависимости от территории проживания, возраста, тендерных и других факторов.

2. Оценить тяжесть болевого синдрома и охарактеризовать клинические проявления пояснично-крестцовой радикулопатии'В Республике Коми. Проанализировать уровень тревоги в зависимости от клинической проявлений патологии, возрастных, тендерных и других характеристик.

3. Выявить наличие и определить характер нарушений жизнедеятельности у пациентов с поясничной радикулопатией при помощи оценочных шкал, проанализировать их взаимосвязь с наличием и степенью тяжести болевого синдрома.

4. Изучить клинические нарушения при пояснично-крестцовой радикулопатии в зависимости от данных нейровизуализации. 6

5. Провести сравнительный анализ клинических проявлений радикулопатий пояснично-крестцового уровня и нарушений жизнедеятельности у жителей территорий Крайнего Севера и средней полосы Российской Федерации.

6. Оценить эффективность терапии спондилогенных пояснично-крестцовых радикулопатий в зависимости от используемых препаратов, возраста, пола больных, наличия сопутствующей патологии и других клинических особенностей.

Научная новизна:

Впервые проанализирована госпитальная структура неврологических проявлений спондилогенной патологии поясничного отдела позвоночника в Республике Коми в зависимости от территориально-географических особенностей, возраста, пола больных, изучена погодовая и помесячная динамика госпитализации пациентов. Впервые проведен анализ клинических характеристик неврологических проявлений поясничных дорсопатий у жителей республики Коми. Показано, что выраженность болевого синдрома, нарушений жизнедеятельности, связанных с болью в спине и симптомов тревоги выше у жителей территорий Крайнего Севера. Продемонстрировано несоответствие клинической картины заболевания уровню локализации изменений в позвоночнике по данным нейровизуализации у 30,6% пациентов. Впервые доказана положительная корреляционная взаимосвязь уровня боли, определяемого по клиническим шакалам, со степенью нарушений жизнедеятельности и уровнем показателя тревоги у жителей северных территорий. Впервые представлены данные о динамике характеристики болевого синдрома по результатам катамнестического наблюдения.

Впервые оценена эффективность проводимого лечения в зависимости от пола, возраста, длительности заболевания, времени проживания на Севере, территории проживания пациентов.

Практическая значимость:

Полученные данные позволяют дать характеристику неврологическим проявлениям поясничных дорсопатий в Республике Коми, охарактеризовать территориальное распределение пациентов, что дает возможность планировать организацию и объемы медицинской помощи больным. Адекватная оценка болевого синдрома, уровня нарушений жизнедеятельности позволяет разрабатывать индивидуальные программы лечения и реабилитации пациентов с исследуемыми заболеваниями.

Положения, выносимые на защиту:

1. Число пациентов со спондилогенной патологией, госпитализируемых в республиканское неврологическое отделение, остается стабильным на протяжении 10 лет. Имеются значимые различия в структуре спондилогенной патологии поясничного отдела у жителей Крайнего Севера и южных районов республики.

2. У всех обследованных пациентов с пояснично-крестцовой радикулопатией выявляются дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике при нейровизуализации. В 30,6% случаев локализация-выявленных изменений не совпадает с клиническими проявлениями корешкового синдрома.

3. Объективизация болевого синдрома и нарушений жизнедеятельности у пациентов с радикулопатией при помощи клинических шкал выявляет корреляционную взаимосвязь между этими показателями и позволяет разрабатывать индивидуальные планы лечения и реабилитации.

Реализация результатов работы:

Результаты исследования используются в работе неврологического и нейрохирургического отделений ГУ «Коми республиканская больница», отделения неврологии МУЗ «Городская больница Эжвинского района г. Сыктывкара», ГУ РК «Кардиологический диспансер», МУЗ «Городская поликлиника №3», применяются врачами-неврологами стационаров и поликлиник в городах и районах Республики Коми. Основные научные положения внедрены в учебный процесс на кафедре неврологии и психиатрии Коми филиала ГУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия».

Апробация работы:

Основные положения диссертации представлены на научно-практической конференции в рамках Северного национального конгресса "Проблемы геронтологии и гериатрии" (Сыктывкар, 2010); научно-практической конференции Северо-Западного федерального округа в рамках Северного национального конгресса "Геронтология: • от кардиологии к социально-экономическим аспектам" (Сыктывкар, 2009); V, VI и VII международных научно-практических конференциях "Новые технологии в медицине" (Санкт-Петербург, 2008, 2009, 2010); международных конгрессах "Человек и лекарство" (Москва,. 2009, 2010, 2011); научно-практических конференциях неврологов Северо-Западного Федерального округа "Актуальные проблемы неврологии" (Сыктывкар, 2009, 2010); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов" (Санкт-Петербург, 2010).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций; изложена на 152 страницах компьютерного текста, содержит 55 таблиц и 28 диаграмм. Библиография включает 226 источников (168 на русском языке и 58 на иностранных).

выводы

1. Число пациентов, госпитализируемых в стационар со спондилогенной патологией поясничного отдела, остается стабильным на протяжении 10 лет. В структуре неврологических проявлений дорсопатий преобладают рефлекторные синдромы, пациенты с радикулопатиями составляют четвертую часть.

2. Не выявлено существенных различий в частоте встречаемости отдельных жалоб или объективных симптомов у представителей различных территорий. Установлен существенно более высокий уровень ситуационной тревоги у жителей Северных территорий (62,18 баллов) (р<0,05). Имеется положительная корреляционная связь (13.8=0,6842, (р<0,05)) между болью и ситуационной тревогой, уровень которой значимо (р<0,05) выше у женщин в сравнении с мужчинами.

3. Отмечены выраженные нарушения жизнедеятельности у пациентов с острой пояснично-крестцовой радикулопатией. Имеется средней силы положительная связь между уровнем боли и нарушениями жизнедеятельности (ВАШ - опросник Роланда - Морриса 1^=0,5227, р< 0,05); ВАШ - опросник Осевестри (ОБ1), 1^=0,6148, р < 0,05)).

4. По данным нейровизуализации, в 30,6% уровень локализации грыжи или протрузии диска не совпадает с уровнем или латерализацией поражения корешка.

5. При использовании ацеклофенака в лечении впервые возникших радикулопатий наблюдается лучшее купирование болевого синдрома, по сравнению с диклофенаком, а также достоверно меньшее число (р<0,05) побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.

6. Имеются значимые (р<0,05) различия в выраженности болевого синдрома и нарушений жизнедеятельности у жителей территорий Крайнего Севера и других территорий республики, а также существенные (р<0,05) различия в выраженности болевого синдрома у жителей Крайнего 134 Севера (ВАШ - 7,1 баллов.; БФ(2 -14,0 баллов.; СЮ1 - 31,54 баллов), в сравнении с жителями средней полосы Российской Федерации (ВАШ - 6,15 баллов.; ИТ)(2 -12,95 баллов.; СЮ1 -28,3 балла).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование клинических шкал для оценки выраженности болевого синдрома и уровня нарушений жизнедеятельности может быть рекомендовано к использованию в неврологической практике на разных этапах лечения для отслеживания динамики заболевания, подбора индивидуальных лечебных и реабилитационных программ при спондилогенных радикулопатиях пояснично-крестцового отдела позвоночника.

2. В связи с высоким уровнем тревоги у пациентов со спондилогенной патологией в их лечении возможен эффект от назначения анксиолитиков и психотерапевтического воздействия.