Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЙ И ЛАБОРАТОРНЫЙ МОНИТОРИНГ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ У МАЛЬЧИКОВ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА

На правах рукописи

ГУЗЕВА Виктория Валентиновна

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЙ И ЛАБОРАТОРНЫЙ МОНИТОРИНГ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ У МАЛЬЧИКОВ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003468788

Работа выполнена на кафедре нервных болезней ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Чухловина Мария Лазаревна

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Одинак Мирослав Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Пальчик Александр Бейнусович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «28» мая 2009г. в // часов на заседании диссертационного ученого совета Д 208.087.03 при ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул Кантемировская, д.16).

Автореферат разослан « 26 » апреля 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Чухловина Мария Лазаревна

Актуальность работы.

Эпилепсия - хроническое заболевание, характеризующееся повторными эпилептическими припадками и психопатологическими расстройствами [Карлов В .А., 1990; Петрухин A.C., 2000; Гузева В.И., 2007]. Частота заболевания в детской и подростковой популяции составляет 0,5-0,75%. Дебют эпилепсии наблюдается преимущественно в детском возрасте (около 75% всех случаев) [Хопкинс Э., Эплтон Р., 1998]. Эпилепсия детского возраста отличается большим числом резистентных к лечению форм и разнообразием припадков [Карлов В.А., 1990; Петрухин A.C., 2000, Гузева В.И., 2007].

В настоящее время одним из приоритетных направлений исследований эпилепсии является изучение клинических особенностей течения и лечения эпилепсии в пубертатном и препубертатном возрасте. Многообразные изменения в организме, наблюдающиеся в этом возрасте, создают необходимость не только четкой диагностики заболевания, но и терапии с учетом взаимодействия лекарственных препаратов между собой, влияния их на гормональный профиль, показатели фертильности и другие побочные эффекты. Наименее эти вопросы изучены у мальчиков с эпилепсией. Важным аспектом является также влияние самого заболевания и противоэпилептической терапии на репродуктивную функцию в дальнейшем.

Таким образом, при эпилепсия у подростков имеется целый спектр вопросов, па которые в настоящее время не получены или имеются спорные ответы.

Цель исследования:

На основании результатов комплексного обследования изучить особенности клинико-анамнестических данных, результатов инструментальных и лабораторных методов обследования, влияние современных противоэпилептических препаратов на гормональный профиль при эпилепсии у мальчиков подросткового возраста.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности этиологии и клинического течения эпилепсии у мальчиков подросткового возраста.

2. Изучить показатели инструментальных и лабораторных методов обследования у мальчиков с эпилепсией

3. Изучить и сопоставить данные содержания гормонов в крови здоровых детей и мальчиков с эпилепсией.

4. Сопоставить показатели содержания гормонов в крови у мальчиков с эпилепсией при разных формах заболевания, с различной частотой приступов и в зависимости от длительности заболевания.

5. Проанализировать показатели уровня гормонов в крови у мальчиков с эпилепсией при лечении различными противоэпилептическими препаратами.

Научная новизна:

Изучены и проанализированы особенности этиологии, клинического течения, данных инструментального и лабораторного обследования мальчиков подросткового возраста с эпилепсией. Впервые у них проведено исследование широкого спектра половых гормонов, гормонов щитовидной железы и

надпочечников в зависимости от возраста, этиологии заболевания, частоты припадков, формы эпилепсии и получаемых противоэпилептических препаратов.

Теоретическая и практическая значимость:

Результаты проведенного исследования имеют большое значение для понимания особенностей клинического течения и назначения медикаментозной терапии эпилепсии у мальчиков подросткового возраста, позволяют оценить влияние противоэпилептических препаратов на эндокринную систему.

На основе полученных данных рекомендовано проводить оценку гормонального профиля у мальчиков с эпилепсией для адекватного назначения длительной противоэпилептической терапии, предупреждения и своевременной коррекция возникновения эндокринных нарушений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-лабораторный алгоритм у мальчиков больных эпилепсией имеет ряд существенных особенностей, связанных с интенсивным ростом и состоянием эндокринной системы.

2. При назначении стартовой противоэпилептической терапии у мальчиков необходимо учитывать не только этиологию, характер припадков, форму эпилепсии, но и влияние на эндокринную систему.

3. Для рациональной терапии и предупреждения возникновения побочных эффектов с помощью адекватного выбора, своевременной коррекции дозы или решения вопроса о смене противоэпилептических препаратов у мальчиков с эпилепсией оптимальным является исследование концентрации гормонов в крови.

Апробация работы:

Основные положения диссертации докладывались на IX Всероссийском съезде неврологов (2006 г.), заседаниях Ассоциации неврологов города Санкт-Петербурга (в 2007, 2008, 2009 годах) и на трех научно-практических конференциях (в 2006,2007,2008 годах).

Внедрение результатов работы:

Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники нервных болезней Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии.

Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре нервных болезней для студентов, интернов и ординаторов СПбГПМА.

Заключение этической комиссии:

Методы работы одобрены этической комиссией Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на страницах машинописного текста,

состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа иллюстрирована 104 рисунками, 19 таблицами.

Список литературы включает 111 источников (42 отечественных и 69 иностранных авторов).

Личный вклад автора:

Автор лично участвовал в составлении плана работы, сборе и обработке литературных данных, медицинской информации, математико-статистической обработке и анализе полученных результатов, выполнении ряде инструментальных (ЭЭГ) и лабораторных исследований. Автор лично проводил неврологический осмотр детей, опрос родителей. Все дети контрольной группы осмотрены лично автором.

Материал и методы исследования. В рамках диссертационной работы обследовано 44 ребенка мужского пола в возрасте от 8 до 17 лет с различными формами эпилепсии и 65 мальчиков контрольной группы того же возраста, находившихся на амбулаторном или стационарном лечении в клинике нервных болезней Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

У 37 (84,09%) из 44 больных диагностирована симптоматическая эпилепсия, у 7 (15,91%) - идиопатическая. Из группы больных с симптоматической эпилепсией у 18 (48,65%) - парциальные формы, у 19 (51,36%) - генерализованные формы. Из группы больных с симптоматической парциальной эпилепсией у 11 (61,11%) выявлена височная форма, у 7 (38,89%) - другие формы (лобная, лобно-височная, и другие). В группе больных с идиопатической эпилепсией у 5 (71,43%) больных диагностирована абсансная форма, у 2 (28,57%) больных - юношеская миоклоническая форма.

Длительность заболевания до момента начала проведения исследования и частота эпилептических приступов у обследованных детей с эпилепсией представлены в табл. 1.

Таблица 1

Сведения о давности заболевания и частоте приступов

Больные дети Давность заболевания Частота приступов

До 1года 2-6 лет Более 6 лет 1-2 в год 2 и более в год (не более 1 в неделю) 2 и более в неделю (более 4 в месяц)

Число детей 12 11 21 20 13 11

% 27,27 25 47,73 45,45 29,55 25

Согласно данным табл. 1, среди обследованных мальчиков 8-17 лет с эпилепсией у 21 (47,73%) ребенка давность заболевания составляла более 6 лет. Наиболее часто (45,45%) встречались приступы с частотой 1-2 раза в год.

Противоэпилептической терапии не получали 5 (11%) обследованных мальчиков с эпилепсией. Данные о числе детей, получавших различные противоэпилептические препараты в монотерапии, представлены в табл. 2. Политерапию получали 3 (6,82%) мальчика с эпилепсией.

Таблица 2

АЭП Число больных %

Топамакс 7 15,91

Трилептал 4 9,09

Вальпроаты 15 34,09

Карбамазепины 9 20,45

Бензонал 1 2,27

Из приведенных в таблице данных следует, что большая часть (34,09%) из обследованных мальчиков получала вальпроаты, в 20,45% случаев назначались карбамазепины и в 15,91% случаев - топамакс, значительно меньшее число детей получало трилептал - 4 (9,09%) больных и бензонал - 1 (2,27%) больной.

Всем обследованным мальчикам с эпилепсией проведено МРТ головного мозга. Исследование проводили на магнитно-резонансном томографе Magnetom Concerto фирмы Siemens (Германия) (индукция магнитного поля 0,2 Тесла).

Лабораторные общеклинические и биохимические исследования крови и анализ мочи проводили в клинической лаборатории СПбГПМА. У обследованных мальчиков в лаборатории научно-исследовательского центра СПбГПМА (заведующая лабораторией Турина Ольга Петровна) проведены исследования по определению концентрации в крови фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), эстрадиола (Э), тестостерона (Т), прогестерона (ПГ), пролактина (ПЛ), дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА); трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4), тиреотропного гормона (ТТГ), антител к тиреоглобулину (а/т ТГ), паратиреоидного гормона (ПараТ) и кортизола (К). Забор крови осуществлялся из локтевой вены в утренние часы, натощак.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с помощью параметрического критерия Стьюдента. Кроме того, при численной обработке результатов исследований использовались математические программы, заложенные в компьютерной программе Windows -ХР, в частности, для вычислений по формулам теории вероятностей, суммы чисел и других, а также по упрощающим вычисления формулам, создаваемым в рамках возможностей программы OfFice-2007.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе данных у обследованных мальчиков с эпилепсией в 61% случаев отмечались генерализованные приступы, из них 78% - тонико-клонические приступы, в 28% случаев отмечалось сочетание генерализованных тонико-клонических приступов с другими видами приступов. Абсансы выявлены у 18% больных. Парциальные приступы отмечены у 48% детей, из них соотношение простых и сложных приступов оказалось практически одинаковым (47% и 43%). Атонические приступы отмечались только у 2% из всех обследованных мальчиков. Полученные данные не совпадают с литературными, так как они в значительной степени зависят от характера выборки больных. [Баишева Г.М., 2004, Kramer U 1998,].

У обследованных больных симптоматическая эпилепсия составила 84%. Идиопатическая эпилепсия диагностирована у 16% обследованных мальчиков, у этих детей не обнаружено структурных изменений головного мозга. Приведенные данные совпадают с литературными, в которых указано преобладание симптоматических среди других форм эпилепсии [Баишева Г.М., 2004].

Среди структурных изменений головного мозга преобладали резидуально-атрофические изменения (34,09%) и арахноидальные изменения ликворокистозного характера (15,91%), очаги демиелинизации и дисмислинизации выявлены в 13,64% случаев, наружная гидроцефалия с атрофическими изменениями коры головного мозга - в 11,36% случаев. По данным литературы, наиболее частой находкой при нейрорадиологическом обследовании детей с эпилепсией является атрофический процесс головного мозга (35-36%) [Алиханов A.A., 1998; Алиханов A.A., Петрухин A.C., 2001].

Только у 7% обследованных детей данные ЭЭГ были в переделах возрастной нормы, в таком же проценте случаев имелось нарушение формирования возрастного ритма. Среди выявленных, по данным ЭЭГ, диффузных изменений биоэлектрической активности головного мозга преобладали умеренно выраженные. Эпилептиформную активность на ЭЭГ имели 73% обследованных детей, причем преобладали (43%) региональные изменения.

По данным литературы, при осмотре у детей с эпилепсией в неврологическом статусе очаговой симптоматики чаще не обнаруживается [Гузева В.И., 2007]. Полученные в ходе исследования данные совпадали с литературными, только у 13% мальчиков отмечалось отставание психомоторного развития и у 9% выявлена очаговая неврологическая симптоматика.

Сложным и недостаточно изученным является механизм взаимодействия гормонов и эпилептогенеза.

В норме секреция стероидных гормонов регулируется гипоталамо-гипофизарно-гонадной системой по механизму обратной связи. Гипоталамус регулирует высвобождение гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) из переднего гипофиза, которые, в свою очередь, стимулируют продукцию андрогенов. эстрадиола и прогестинов. Андрогены и эстрадиол осуществляют обратную регуляцию деятельности гипоталамуса и гипофиза [Hall J.E. & Crowley W.F., 1995: Riskind P.N. & Martin J.B., 1995].

Известно, что структурные изменения мозга, ассоциированные с эпилепсией, эпилептические приступы и эпилептиформная активность могут вызывать изменения секреции гонадотропинов и пролактина, влияя на уровни половых гормонов [Quigg M, 2006]. Противоэпилептические препараты также играют немаловажную роль в изменении уровня половых гормонов.

Несмотря на то, что к настоящему времени проведено большое количество исследований по изучению взаимовлияния эпилепсии и содержания гормонов в крови, данные их неоднозначны и противоречивы. Согласно данным проведенного исследования, содержание гормонов в крови повышено у

мальчиков с эпилепсией по сравнению с контрольной группой в 89,23% случаев. Статистически незначимое снижение в крови уровня ФСГ и ЛГ выявлено у больных детей 10-11 лет, уровня эстрадиола и ТТГ - у детей 12-13 лет, уровня Т3 и а/т ТГ - у мальчиков с эпилепсией 8-9 лет, уровня Т4 - у мальчиков 14-15 лет. Достоверное различие содержания в крови ФСГ и ЛГ у детей с эпилепсией и контрольной группы 8-11 лет отсутствует, а у детей 12-17 лет различие их содержания является статистически достоверным (р = 0,95). При этом, содержание гормонов в крови и мальчиков с эпилепсией, и детей контрольной группы в возрасте 8-11 и 12-17 лет достоверно различается. Повышение содержание ЛГ и ФСГ у больных эпилепсией выявляется по данным многих проведенных исследований [Dana-Haeri J., 1983; StoffelWagner В., 1998; Kuba R., 2006].

Основные результаты определения достоверно различающихся по содержанию гормонов в крови возрастных групп обследованных мальчиков представлены в табл. 3.

Таблица 3

Возрастные группы детей с достоверно различающимся содержанием гормонов в крови

Сравниваемые группы Возраст детей (лет) Число детей Величина критерия Стьюдента t Уровень значимости Доверительный интервал для разности центров распределения

получаемая табличная

1 2 3 4 5 6 7

ФСГ (п = 39; 38)

Мальчики с эпилепсией - контрольная группа 8-11 16 0,9528 2 1,701 0,90 1,061 ± 1,894

8-11 14

Мальчики с эпилепсией - контрольная группа 12-17 23 1,9688 1,960 0,95 3,804 ±3,606

12-17 24

ЛГ (п = 39; 38)

Мальчики с эпилепсией - контрольная группа 8-11 16 0,1603 2 1,701 0,90 0,075 ± 0,794

8-11 14

Мальчики с эпилепсией - контрольная группа 12-17 23 2,9012 8 1,960 0,95 2,751 ± 1,858

12-17 24

Эстрадиол (п = 39; 37) - 8-17

Мальчики с эпилепсией - контрольная группа 8-17 39 2,1117 1,960 0,95 0,610 ±0,566

8-17 37

Тестостерон (п = 39;38)

Мальчики с эпилепсией - контрольная группа 8-13 24 1,7911 1,645 0,90 3,192 ±2,932

8-13 20

Мальчики с эпилепсией - контрольная группа 14-17 15 1,7638 1,645 0,90 2,814 ± 2,624

14-17 18

Прогестерон (п = 39; 38)

Мальчики с эпилепсией - контрольная группа 8-11 16 2,2630 2,048 0,95 2,951 ±2,671

8-11 14

Мальчики с эпилепсией - контрольная группа 12-17 23 2,1276 1,960 0,95 6,075 ± 5,596

12-17 24

Продолжение таблицы 3

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7

Пролактин (п = 32; 36)

Мальчики с эпилепсией - контрольная группа 8-13 19 3,0019 1,960 0,95 0,730 ± 0,476

8-13 18

Мальчики с эпилепсией - контрольная группа 14-17 13 2,8741 2,045 0,95 0,765 ± 0,544

14-17 18

ДГЭА (п = 39; 38)

Мальчики с эпилепсией - контрольная группа 8-13 24 2,1575 1,960 0,95 1,043 ±0,948

8-13 20

Мальчики с эпилепсией - контрольная группа 14-17 15 2,1155 1,960 0,95 1,253 ± 1,161

14-17 1 о Ю

Паратгормон (п = 20; 29)

Мальчики с эпилепсией - контрольная группа 8-13 12 1,8992 1,717 0,90 0,751 ±0,679

8-13 12

Мальчики с эпилепсией - контрольная группа 14-17 8 2,3364 2,080 0,95 0,840 ± 0,748

14-17 15

Т3 (п = 32; 42)

Мальчики с эпилепсией - контрольная группа 8-17 32 2,2398 1,960 0,95 0,1247 ±0,1091

8-17 41

Т4 (п = 32; 42)

Мальчики с эпилепсией - контрольная группа 8-17 ' 32 1,7503 1,645 0,90 0,089 ±0,083

8-17 42

ТТГ (п = 32; 41)

Мальчики с эпилепсией - контрольная группа 8-17 32 2,6301 1,960 0,95 0,330 ± 0,246

8-17 41

а/т ТГ (п = 32; 40)

Мальчики с эпилепсией - контрольная группа 8-17 32 2,2016 1,960 0,95 0,100 ±0,089

8-17 40

Кортизол (п = 32; 43)

Мальчики с эпилепсией - контрольная группа 8-15 26 3,8750 1,960 0,95 0,306 ±0,155

8-15 34

Мальчики с эпилепсией - контрольная группа 16-17 6 3,4399 2,162 0,95 0,394 ±0,248

16-17 9

Соответственно полученным в ходе проведения настоящего исследования данным, статистически достоверное различие (р = 0,90) в содержании гормонов в крови контрольной группы и детей с эпилепсией чаще выявлялось у детей 1617 лет - оно установлено для половых гормонов (кроме тестостерона), паратиреоидного гормона, тиреотропного гормона щитовидной железы и кортизола. Для тестостерона, прогестерона, пролактина, ДГЭА, паратгормона и кортизола возрастной диапазон детей разделяется на две группы с достоверно различным содержанием гормонов, а для эстрадиола и гормонов щитовидной железы выявлена только одна возрастная группа (8-17 лет), в которой содержание гормонов в крови контрольной группы и детей с эпилепсией достоверно отличается и повышено у больных детей.

Данные исследования показывают, что содержание ФСГ, ЛГ, тестостерона, прогестерона, ДГЭА и кортизола, как в контрольной группе, так

и у детей с эпилепсией в старших группах выше, чем в младших. Содержание в крови детей с эпилепсией эстрадиола, пролактина, параттормона, и гормонов щитовидной железы с возрастом статистически достоверно не меняется. У детей контрольной группы содержание в крови пролактина, паратгормона в младшей возрастной группы достоверно снижено по сравнению со старшей возрастной группой, а содержание гормонов щитовидной железы (Т3, Т4) в крови детей контрольной группы младшего возраста достоверно повышено по сравнению с содержанием в крови этих гормонов у детей контрольной группы старшего возраста. Содержание в крови мальчиков контрольной группы параттормона статистически достоверно повышено у детей средней возрастной группы (14-15 лет) по отношению к его содержанию в крови детей младшей (813 лет) и старшей (16-17 лет) возрастных групп, у которых нет значимого различия в содержании паратгормона в крови.

Для диагностики нарушений функции щитовидной железы необходимым является определение содержания в крови ТТГ, Т3 и Т4 [Шабалов Н.П., 2002]. Данные литературы относительно изменений гормонов щитовидной железы у пациентов с эпилепсией неоднозначны [Ericsson Ub., 1985; Haidakewitch D., 1987; Yuksel А., 1992; Sherifa A. Hameda, 2005].

Наиболее выраженные изменения в содержании гормонов у детей, как младшего, так и старшего возрастов, выявлены у мальчиков с симптоматической височной эпилепсией. В литературе приводятся данные о том, что купирование фокальных эпилептических приступов, исходящих из височной доли, способствует нормализации концентрации андрогенов в крови [Bauer J., 2000; George L. Morris, 2005].

Данные относительного содержания гормонов у мальчиков с эпилепсией в зависимости от формы эпилепсии представлены в табл. 4.

Из полученных данных можно сделать вывод, что наибольшие изменения в регуляции содержания гормонов выявляются у мальчиков при генерализованной идиопатической эпилепсии, изменение содержания гормонов более выражены у детей младшего возраста. Полученные данные во многом зависят как от формы эпилепсии, так и от частоты приступов, длительности заболевания и применяемой противоэпилептической терапии.

Изучено содержание гормонов щитовидной и паращитовидной желез при разных формах эпилепсии. Наиболее выраженные изменения в содержании ТТГ выявлены у мальчиков младшей возрастной группы с эпилепсией. Наиболее высокие значения ТТГ и низкие Т4 у мальчиков обеих возрастных групп отмечены при фокальной симптоматической височной эпилепсии, наиболее низкие значения ТТГ и высокие Т4 - при генерализованной идиопатической эпилепсии. Наиболее высокие показатели Т3 отмечались у детей с симптоматической генерализованной эпилепсией. Содержание паратиреоидного гормона повышено у всех детей с симптоматической височной эпилепсией.

Описано, что в острых стрессовых ситуациях гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система активируется в первую очередь [Besser G.M., 1985; Seale J.V., 2004]. Повышенное содержание кортизола у мальчиков с эпилепсией

в проведенном исследовании выявлено при генерализованной симптоматической эпилепсии, снижение - при генерализованной идиопатической эпилепсии.

Таблица 4

Относительное содержание гормонов в крови детей _ в зависимости от формы эпилепсии__

Гормоны Возраст (лет) Среднее содержание у мальчиков с эпилепсией Генерализованная идиопати-ческая Генерализованная симптоматическая Парциальная височная симптоматическая Другие парциальные симптоматические

Прогестерон 8-13 5,271 3,073 8,476 5,118 1,181

14-17 14,498 15,557 18,568 12,228 14,017

Тестостерон 8-11 2,250 0,283 3,323 4,235 1,350

12-17 14,589 11,826 14,619 16,208 12,415

ФСГ 8-11 3,202 1,243 2,830 3,058 4,882

12-17 8,916 9,354 11,417 6,548 8,166

ЛГ 8-11 1,257 5,347 0,337 2,948 2,315

12-17 6,592 6,384 6,113 8,142 3,428

ДГЭА 8-11 1,501 0,747 2,195 1,235 1,229

12-15 2,905 5,249 3,289 1,721 2,096

16-17 5,068 4,697 6,520 4,820 4,978

Пролактин 8-17 1,820 2,159 1,515 1,866 2,090

Эстрадиол 8-17 1,469 1,421 0,914 1,805 2,014

ттг 8-11 1,530 0,661 1,783 2,192 1,382

12-17 1,109 0,943 1,040 1,312 0,930

а/т ТГ 8-17 1,093 0,894 1,189 1,053 1,091

Тз 8-17 0,899 0,880 1,007 0,840 0,802

т4 8-17 1,071 1,166 1,113 1,002 1,032

Паратгормон 8-17 2,144 1,877 1,982 2,556 2,064

К 8-9 1,009 0,956 1,182 - 0,930

10-17 1,371 1,107 1,464 1,337 1,345

Многие клинические исследования показывают, что как гормоны могут влиять на возбудимость нейронов, так и приступы могут изменять продукцию гормонов. Полученные данные исследования содержания гормонов в крови обследованных мальчиков с эпилепсией в зависимости от частоты приступов представлены в табл. 5. •

По некоторым данным у пациентов с частыми приступами содержание кортизола в крови выше, а содержание ДГЭА ниже, чем у пациентов с редкими или с купированными приступами [ОаНтЬегй С.А., 2005]. По данным проведенного нами исследования, содержание кортизола в крови обследованных детей старшей возрастной группы несколько снижалось с увеличением частоты приступов, в то время как в младшей - наоборот возрастало. Снижение содержания ДГЭА, соответственно литературным данным, прослеживается только в группе детей старшего возраста, так же выявляется его повышенное содержание у детей этого возраста при единичных приступах.

Таблица 5

Средние значения содержания гормонов у мальчиков с эпилепсией в зависимости от частоты приступов

Возраст Все больные Единичные приступы Приступы средней частоты Частые приступы

Прогестерон (п = 39)

8-13 5,271 4,192 2,829 13,177

14-17 14,498 20,050 5,384 6,760

Тестостерон (п = 39)

8-11 2,250 2,572 1,327 2,412

12-17 14,589 15,469 15,437 13,405

ФСГ (п = 39)

8-11 3,202 2,785 2,755 2,210

12-17 8,916 7,639 8,223 9,078

ЛГ (п = 39)

8-11 1,257 0,947 0,538 0,261

12-17 6,592 3,546 5,024 2,591

ДГЭА (п = 39)

8-11 1,501 1,331 1,123 1,553

12-15 2,905 3,071 1,672 2,780

16-17 5,068 5,281 4,612 3,666

Пролактин (п =32)

8-17 1,820 1,968 1,559 1,797

Эстрадиол (п - 39)

8-17 1,469 1,449 0,640 1,497

ПГ (п = 32)

8-11 1,530 1,631 0,371 1,286

12-17 1,109 1,045 1,103 1,266

а/тТГ( п=32)

8-17 1,093 1,094 1,101 1,036

Тз(п =32)

8-17 0,899 1,021 0,784 0,876

Т„(п=32)

8-17 1,071 1,124 0,945 1,122

Кортизол (п = 32)

8-9 1,009 0,952 1,217

10-17 1,371 1,487 1,433 1,257

Паратгормон (п = 20)

8-17 2,144 2,332 2,494 1,959

Иктальные и интериктальные изменения могут быть ассоциированы с изменениями содержания репродуктивных гормонов, в частности, пролактина. У пациентов с частыми приступами отмечается нарастающее снижение степени повышения содержания пролактина, возможно, из-за истощения его запасов в лактотрофных клетках гипофиза [БсИас^ег Б.С., 1997]. В нашем исследовании подтверждены эти данные, отмечено повышенное содержание пролактина у детей с единичными приступами и наиболее высокое относительное

содержание пролактина в крови при наименьшей давности заболевания (до 2 лет) и высокие его показатели у детей, находящихся без лечения.

Тестостерон может модулировать эпилептическую активность, как у животных, так и у людей. Предполагается, что это связано с возможностью его превращения в нейростероиды, обладающие антиконвульсантным и проконвульсантным действием. [Beyenburg S., Stoffel-Wagner В., Bauer J., et al., 2001, Reddy D.S. and со., 2004].

При анализе данных проведенного исследования в старшей возрастной группе детей, получено снижение содержания тестостерона при частых приступах, повышение - при единичных приступах, содержание ДГЭА повышено при частых приступах и снижено при единичных приступах, а содержание эстрадиола оказалось примерно одинаковым. У детей младшей возрастной группы с частыми и с единичными приступами содержание, как тестостерона, так и эстрадиола примерно равно общему среднему содержанию, а содержание ДГЭА выше при частых приступах и ниже при единичных приступах.

В проведенном нами исследовании проанализированы изменения содержания этих гормонов в зависимости от длительности заболевания. Относительное содержание тестостерона у детей младшего возраста повышалось с увеличением давности заболевания, а у мальчиков старшего возраста, наоборот, содержание тестостерона было тем ниже, чем больше срок заболевания. Относительное содержание ДГЭА у детей младшей и старшей групп повышалось с увеличением давности заболевания. Наиболее высокое относительное содержание эстрадиола выявлено у всех мальчиков при давности заболевания 2-6лет.

Средние значения содержания гормонов в крови в зависимости от длительности заболевания представлены в табл. 6.

Спровоцированные приступами изменения в циклическом высвобождении гонадотропин-релизинг гормона приводит к изменению содержания ЛГ и ФСГ в крови пациентов с эпилепсией [Edwards Н.Е., 2000; Bilo L., 2001].

По данным нашего исследования, у детей старшей возрастной группы отмечается некоторое повышение содержания ФСГ с увеличением частоты приступов; содержание ЛГ у них выше при единичных и ниже при частых приступах. У мальчиков младшего возраста выявляется небольшое снижение ФСГ при частых приступах; содержание ЛГ у них примерно одинаково выше как при частых, так и при едицичных приступах. Выявлены также изменения относительного содержания ФСГ и ЛГ в зависимости от длительности заболевания. Так, у детей старшего возраста при давности заболевания до 2 лет определялись наиболее низкие показатели ФСГ и тенденция к снижению содержания ЛГ с увеличением давности заболевания. У мальчиков младшего возраста при давности заболевания свыше блет отмечены наиболее высокие показатели ФСГ и наиболее низкие - ЛГ.

Некоторые исследователи отмечают корреляцию изменений гормонов щитовидной железы (ТТГ и Т4) с длительностью течения эпилепсии [Sherifa А. Hamed, 2005].

Таблица 6

Средние значения содержания гормонов у мальчиков с эпилепсией в достоверно отличающихся возрастных группах в зависимости от давности

заболевания

Возраст Все больные Длительность заболевания до 2 лет Длительность заболевания 2-6 лет Длительность заболевания свыше 6 лет

Прогестерон (п = 39)

8-13 5,271 2,943 1,411 10,138

14-17 14,498 13,141 14,505

Тестостерон (п = 39)

8-11 2,250 1,105 1,380 4,141

12-17 14,589 19,183 15,635 14,466

ФСГ(п = 39)

8-11 2,250 2,219 1,632 4,1780

12-17 14,589 6,145 12,829 8,201

ЛГ (п = 39)

8-11 1,257 0,436 0,603 0,194

12-17 6,592 9,329 8,054 6,126

ДГЭА (п = 39)

8-11 1,501 0,984 1,081 1,832

12-15 2,905 4,446 2,404 2,525

16-17 5,068 - 4,654 5,455

Пролактин (п =32)

8-17 1,820 2,047 1,321 1,739

Эстрадиол (п = 39)

8-17 1,469 1,083 1,498 1,069

ТТГ(п = 32)

8-11 1,530 0,408 1,969 1,699

12-17 1,109 0,816 0,997 1,230

а/т ТТ (п =32)

8-17 1,093 1,018 1,319 1,130

Тз(п = =32)

8-17 0,899 0,8970 1,053 0,908

Т4(п = =32)

8-17 1,071 1,084 0,987 1,136

Кортизол (п = 32)

8-9 1,009 1,100 0,942

10-17 1,371 1,361 1,310 1,400

Паратгормон (п = 20)

8-17 2,144 1,845 2,290 2,924

По нашим данным, наибольшее и наименьшее значение Т3 отмечалось, соответственно, у детей с единичными и средней частоты приступами, содержание Т4 в крови детей с единичными и частыми приступами несколько повышено, а у детей с приступами средней частоты - понижено. Содержание ТЗ наиболее высокое при длительности заболевания 2-6лет, а содержание Т4 -при давности заболевания свыше 6 лет. Содержание ТТГ в зависимости от частоты приступов и длительности заболевания отличалось в разных возрастных группах: у старших детей отмечалось повышение его содержания с

увеличением частоты приступов и давности заболевания, у мальчиков младшего возраста наибольшее значение выявлено при единичных приступах и давности заболевания 2-6 лет, наименьшее - при приступах средней частоты и давнности заболевания до 2лет.

Антиэпилептические препараты (АЭП) играют важную роль в изменении уровня половых гормонов, как прямо, влияя на их метаболизм, так и опосредовано, нарушая функционирование гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы [George L. Morris and Colleen Vanderkolk, 2005]. Фермент-индуцирующие АЭП увеличивают метаболизм половых гормонов в печени и снижают синтез строительного бежа половых гормонов [Isojarvi J.I. 1990; George L. Morris and Colleen Vanderkolk, 2005]. В результате этого, у мужчин выявляется снижение биологически активного тестостерона [Isojarvi J.I., 2004]. Фермент-индуцирующие АЭП также увеличивают превращение тестостерона в другие стероиды, такие как эстрадиол [Herzog A.G., 2004]. Эстрадиол играет важную роль в гипоталамо-гипофизарной регуляции высвобождения гормонов, и даже незначительное увеличение его содержания может тормозить нормальный ответ этой системы на низкие уровни содержания андрогенов [Herzog A.G., 2004]. У мужчин вальпроаты не влияют на уровень содержания тестостерона [Isojarvi J.I., 1990], но повышают уровень эстрадиола [Rattya J., 2001], возможно путем подавления метаболизма его ферментов.

Данные содержания гормонов у мальчиков с эпилепсией в зависимости от получаемой терапии представлены в табл. 7.

В нашем исследовании при лечении вальпроатами выявлены следующие изменения: у старших детей отмечалось низкое содержание тестостерона, а в младшей возрастной группе - высокое. Содержание эстрадиола оказалось повышенным независимо от возраста пациентов. Выявлено также повышение содержания пролактана у всех детей вне зависимости от возраста.

Известно, что повышенный уровень содержания тестостерона подавляет секрецию гонадотропинов гипофизом [Hall J.E., 1995]. При лечении вальпроатами у старших детей выявлялось повышение ФСГ и снижение ЛГ, в младшей группе детей таких изменений не отмечалось. Содержание андрогенов различно: у старших снижение тестостерона и ДГЭА, у младших - увеличение тестостерона и снижение ДГЭА. По литературным данным, при лечении вальпроатами отмечается снижение ЛГ и ФСГ или их содержание остается неизмененным [Macphee G.J., 1988, Isojärvi J.I., 1990].

По литературным данным, длительное лечение карбамазепинами приводит к снижению содержания тестостерона и ЛГ [Connell J.M.C., 1984; Perucca Е., 1984; Isojärvi J.I., 1995]. В нашем исследовании на фоне лечения карбамазепинами низкий уровень тестостерона, ЛГ и ФСГ выявлен у детей младшей возрастной группы. У детей старшей возрастной группы отмечалось повышение содержания тестостерона, содержание ФСГ и ЛГ примерно равно общему среднему у всех больных детей. Снижение содержания ДГЭА и эстрадиола установлено у всех детей с эпилепсией. Снижение содержания пролактина выявлено в обеих возрастных группах, более выражено у старшей группы детей.

Таблица 7

Относительное содержание гормонов в крови у мальчиков с эпилепсией в зависимости от проводимой терапии

Гормон Возраст детей Среднее содержание гормонов у всех мальчиков с эпилепсией Среднее содержание гормонов при терапии различными препаратами

без лечения трилептал валь-проаты карба-мазе-пины политерапия топа-макс Фенобарбитал, бен-зонал

ПГ 8-13 5,271 6,764 - 6,864 3,057 3,845 4,233 0,323

14-17 14,498 31,543 26,825 18,410 3,831 16,580 5,078 -

Т 8-11 2,250 1,829 - 3,450 0,305 2,077 2,058 0,730

12-17 14,589 16,64 18,179 11,349 17,597 14,005 13,84 -

ФСГ 8-11 3,202 6,771 - 3,216 1,492 6,428 1,928 1,274

12-17 8,916 7,009 9,377 9,816 9,073 5,425 9,493 -

ЛГ 8-11 1,257 2,442 - 1,157 0,263 4,151 0,858 0,172

12-17 6,592 7,939 11,090 5,234 6,626 5,454 7,010 -

ДГЭА 8-11 1,501 2,048 - 1,086 1,346 2,607 0,539 2,220

12-15 2,905 2,740 - 3,426 1,292 - 4,403 -

16-17 5,068 6,520 5,161 4,346 4,612 3,426 - -

ПЛ 8-17 1,820 2,262 1,557 1,982 1,427 1,575 1,792

Э 8-17 1,469 1,725 0,977 1,678 0,779 2,696 1,515 0,004

ттг 8-11 1,530 1,052 - 2,116 0,877 3,055 0,966 -

12-17 1,109 1,011 1,156 1,214 1,047 0,897 1,158 -

а/тТГ 8-17 1,093 1,108 1,410 1,132 1,087 0,869 1,08 -

Т3 8-17 0,899 0,894 0,748 1,057 0,754 0,700 0,886 -

Т4 8-17 1,071 1,056 1,330 1,108 0,954 1,184 1,035 -

Парат 8-17 2,144 2,119 1,506 2,090 3,240 1,908 0,982 1,677

К 8-9 1,009 0,331 - 0,942 0,930 1,242 1,207 -

10-17 1,371 1,478 1,311 1,307 1,434 1,574 1,282 -

Большинство исследователей считают, что трилептал практически не влияет на содержание гормонов в крови, так как не индуцирует активность цитохрома Р450, однако имеются данные, что он может стимулировать ферменты печени, когда принимается в высоких дозах. [Patsalos P.M., 1990]. По нашим данным, при терапии трилепталом в старшей возрастной группе отмечалось повышение содержания прогестерона и тестостерона, ФСГ и JIF и снижение пролактина и эстрадиола; содержание ДГЭА примерно равно общему среднему уровню у детей этой возрастной группы.

АЭП - индуцирующие ферменты печени, такие как карбамазепин, фенитоин, барбитураты могут снижать уровень свободного и общего тироксина [Larkin J.G., 1989; Bernhard J. Steinhoff, 2006]. Относительно карбамазепина такой эффект подтверждается полученными нами данными.

По нашим данным, при терапии карбамазепинами выявлено повышение содержания паратгормона, который, как известно, отвечает за резорбцию костей и высвобождение кальция и фосфатов в кровь. Это особенно важно учитывать у больных эпилепсией детского возраста.

В доступной литературе данных относительно влияния топамакса на гормональный профиль больных эпилепсией не представлено. В проведенном исследовании выявлены незначительные изменения в содержании ЛГ, ФСГ и ДГЭА: в виде увеличения в старшей возрастной группе и снижения - в младшей возрастной группе; более выражено снижение прогестерона, особенно у детей старшего возраста. Содержание пролактина, тестостерона и эстрадиола в обеих возрастных группах детей не отличалось от среднего уровня у мальчиков с эпилепсией в соответствующих возрастных группах. В младшей возрастной группе при терапии топамаксом выявлено повышение содержания кортизола.

У пациентов без лечения отмечено увеличение содержания эстрадиола, пролактина, ДГЭА, ЛГ, прогестерона. У детей старшего возраста установлены повышёние кортизола и тестостерона, снижение ФСГ. У больных младшего возраста отмечено повышение ФСГ и низкое содержание кортизола и небольшое снижение тестостерона. Выраженных изменений в содержании гормонов щитовидной железы не выявлено.

По полученным данным влияние вальпроатов на гормоны щитовидной железы проявлялось только увеличением содержания ТТГ у детей младшего возраста. В целом, наши результаты, подтверждают литературные данные о том, что применение вальпроатов не оказывает влияния на гормоны щитовидной железы [Ктпи Е., 1989].

У обследованных мальчиков с эпилепсией, получающих политерапию, возрастал уровень ТТГ, который сопровождался снижением содержания Т3 и увеличением Т4, выявлено также снижение а/т ТГ.

Влияние трилептала на гормоны щитовидной железы отличается от действия карбамазепинов и характеризуется увеличением Т4 и снижением ТЗ, кроме того, выявлено возрастание содержания а/т ТГ.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о комплексном взаимодействии эндокринной и нервной систем, о влиянии антиэпилепстических препаратов на гормональный профиль при эпилепсии у подростков.

Выводы:

1. Установлено, что осложненное течение беременности у матерей мальчиков с эпилепсией наблюдалось в 48% случаев, патологическое течение родов в 68% случаев. В 41% случаев у этих больных диагностировано перинатальное поражение головного мозга. Преобладали генерализованные приступы (61%), затем - парциальные приступы (48%), атонические (2%) и сочетание приступов (23%). Только у 13% мальчиков отмечалось отставание психомоторного развития и у 9% выявлена очаговая неврологическая симптоматика.

2. Симптоматическая эпилепсия диагностирована у 84% больных, идиопатическая - у 16% детей. Структурные изменения головного мозга на МРТ выявлены у 83% больных. 73% обследованных детей имели эпилептиформную активность на ЭЭГ, причем преобладали региональные изменения (43%).

3. У детей контрольной группы младшего возраста содержание в крови пролактина, паратгормона достоверно снижено, а содержание гормонов щитовидной железы, ФСГ, ЛГ, тестостерона, ПГ, ДГЭА и кортизола повышено по сравнению со старшей возрастной группой.

4. Содержание гормонов в крови повышено у мальчиков с эпилепсией по сравнению с контрольной группой в 89,23% случаев. Достоверное различие содержания в крови ФСГ и ЛГ у детей 8-11 лет контрольной группы и с эпилепсией отсутствует, а у детей 12-17 лет является статистически достоверным. Содержание гормонов в крови и детей с эпилепсией, и мальчиков контрольной группы в возрасте 8-11 и 12-17 лет достоверно различается. Достоверное различие в содержании гормонов, кроме тестостерона, Т3, Т4 и а/т ТГ, в крови контрольной группы и детей с эпилепсией преимущественно выявлялось у детей 16-17 лет. Содержание ФСГ, ЛГ, тестостерона, ПГ, ДГЭА и кортизола, как в контрольной группе, так и у мальчиков с эпилепсией в старших группах выше, чем в младших. Содержание в крови детей с эпилепсией эстрадиола, пролактина, паратгормона, и гормонов щитовидной железы с возрастом статистически достоверно не меняется.

5. Наиболее выраженные изменения в содержании гормонов при симптоматической эпилепсии выявлены у мальчиков всех возрастов при височной локализации очага. Значимые отличия в содержании гормонов выявлены при идиопатических и симптоматических генерализованных эпилепсиях. Установлено, что содержание гормонов в крови взаимосвязано с частотой приступов, давностью заболевания и возрастом больных.

6. Наиболее существенные изменения уровня гормонов в крови обнаружены при применении карбамазепинов, вальпроатов, политерапии и у больных без лечения. Влияние карбамазепина и трилептала на концентрацию репродуктивных эндокринных гормонов различно, несмотря на их близкую структуру. Существенные изменения содержания гормонов в крови обнаружены у детей, получавших фенобарбитал и бензонал. При лечении топамаксом изменения выявлены только в содержании ФСГ и ДГЭА, данных за его влияние на гормоны щитовидной железы не получено.

Практические рекомендации:

1. Больным эпилепсией мальчикам необходимо проводить исследование гормонального статуса и консультирование их эндокринологом.

2. Изучение содержания гормонов в крови у мальчиков с эпилепсией в динамике необходимо для проведения своевременной коррекции противоэпилептической терапии и предупреждения возникновения клинически значимых нарушений гормонального статуса.

3. Необходимо оценить гормональный фон у мальчиков с эпилепсией перед назначением пролонгированной антиэпилептической терапии для принятия правильного решения по выбору противоэпилептического препарата.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гузева В.В. Применение Топамакса в клинической практике лечения эпилепсии / Гузева В.И., Фомина М.Ю., Коростовцев Д.Д., Гузева О.В., Гузева В.В. // Трудные и редкие случаи в диагностике и лечении эпилепсии:Сборник тезисов. Вып. 1.- СПб:Медиапром Принт, 2006. - С. 3-8.

2. Гузева В.В. Осложнения противоэпилептической терапии, их коррекция. Дополнительные методы лечения // Гузева В.И. Эпилепсия и неэпилептические пароксизмальные состояния у детей. - М.: Медицинское информационное агентство, 2007. - С. 317-325.

3. Гузева В.В. О применении топамакса в лечении посттравматической симптоматической парциальной эпилепсии / Гузева В.В., Гузева О.В. // Трудные и редкие случаи в диагностике и лечении эпилепсии: Тезисы докладов: Вып. И. - Санкт-Петербург, 2007. - С. 6.

4. Гузева В.В. Об эффективности применения комбинации топамакса и трилептала при лечении симптоматической эпилепсии у ребенка с туберозным склерозом / Гузева В.В., Гузева О.В. // Эпилепсия : Диагностика и лечение : Трудные и редкие случаи: Сборник докладов. - Санкт-Петербург, 2008. - С. 17-18.

5. Гузева В.В. Симптоматическая эпилепсия у детей в структуре наследственных заболеваний / Гузева В.В., Гузева О.В. // Министерство Здравоохранения РФ: IX Всероссийский съезд неврологов 29 мая - 2 июня 2006 года. - Ярославль, 2006. - С. 173.

6. Гузева В.В. Особенности этиологии, клинического течения и исходов симптоматической генерализованной эпилепсии у детей / Яцук С.Л., Гузева В.В., Гузева О.В. // VII Поленовские чтения : Тезисы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной памяти наших известных ученых и учителей Дойникова Б.С., Маргарина Е.М., Сперанского А.Д., Тиглиева Г.С., Шефера Д.Г. / Под редакцией проф. Берснева В.П., - СПб., 2008.-С. 358.

7. Гузева В.В. Особенности когнитивных функций у детей с эпилепсией / Гузева В.И., Белаш В.О., Гузева В.В., Гузева О.В, Окемба И.А. // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. - № 9. - 2008. - С. - 24-28.

8. Гузева В.В. Оценка гормонального профиля у мальчиков препубертатного и пубертатного возраста с эпилепсией / Гузева В.И., Гузева В.В., Гузева О.В. // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. - № 6. - 2008. - С. 78-82.

ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

Гормоны:

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон;

ЛГ - лютеинизирующий гормон;

ДГЭА - дегидроэпиандростерон;

ПГ- прогестерон;

ПЛ- пролактин;

ТТГ - тиреотропный гормон;

а/т ТГ - антитела к тиреоглобулину;

Т3 - трийодтиронин;

Т4 - тироксин;

Парат- паратиреоидный гормон; К- кортизол.

ЭЭГ - электроэнцефалограмма;

МРТ - магнитно-резонансная томография;

АЭП/ПЭП - антиэпилептические препараты / противоэпилептические препараты

ЦНС- центральная нервная система

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ВУИ - внутриутробная инфекция

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

АЛТ - аланинаминотрансфераза

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 13.04.2009. Ф-т 60x84'/16. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Зак. № 27.

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.

Эпилепсия - хроническое заболевание, характеризующееся повторными эпилептическими припадками и психопатологическими расстройствами [10, 26, 32]. Частота заболевания в детской и подростковой популяции составляет 0,50,75%. Дебют эпилепсии наблюдается преимущественно в детском возрасте (около 75% всех случаев) [38]. Эпилепсия детского возраста отличается большим числом резистентных к лечению форм и разнообразием припадков [10,26, 32].

В настоящее время одним из приоритетных направлений исследования эпилепсии является изучение клинических особенностей течения и лечения эпилепсии в пубертатном и препубертатном возрасте. Многообразные изменения в организме, наблюдающиеся в этом возрасте, создают необходимость не только четкой диагностики заболевания, но и терапии с учетом взаимодействия лекарственных препаратов между собой, влияния их на гормональный профиль, показатели фертильности и другие побочные эффекты. Наименее эти вопросы изучены у мальчиков с эпилепсией. Важным аспектом является также влияние самого заболевания и противоэпилептической терапии на репродуктивную функцию в дальнейшем.

Таким образом, эпилепсия у подростков отличается целым спектром вопросов, на которые в настоящее время не получены или имеются спорные ответы.

Цель исследования

На основании результатов комплексного обследования изучить особенности клинико-анамнестических данных, результатов инструментальных и лабораторных методов обследования, влияние современных противоэпилептических препаратов на гормональный профиль при эпилепсии у мальчиков подросткового возраста.

Задачи исследования

1. Изучить особенности этиологии и клинического течения эпилепсии у мальчиков подросткового возраста.

2. Изучить показатели инструментальных и лабораторных методов обследования у мальчиков с эпилепсией

3. Изучить и сопоставить данные содержания гормонов в крови и мальчиков с эпилепсией и контрольной группы.

4. Сопоставить показатели содержания гормонов в крови у мальчиков с эпилепсией при разных формах заболевания, с различной частотой приступов и в зависимости от длительности заболевания.

5. Проанализировать показатели уровня гормонов в крови у мальчиков с эпилепсией при лечении различными противоэпилептическими препаратами.

Научная новизна

Изучены и проанализированы особенности этиологии, клинического течения, данных инструментального и лабораторного обследования мальчиков подросткового возраста с эпилепсией. Впервые у них проведено исследование широкого спектра половых гормонов, гормонов щитовидной железы и надпочечников в зависимости от возраста, этиологии заболевания, частоты припадков, формы эпилепсии и получаемых противоэпилептических препаратов.

Теоретическая и практическая значимость

Результаты проведенного исследования имеют большое значение для понимания особенностей клинического течения и медикаментозной терапии эпилепсии у мальчиков подросткового возраста, позволяют оценить влияние противоэпилептических препаратов на эндокринную систему.

На основе полученных данных рекомендовано проводить оценку гормонального профиля у мальчиков с эпилепсией для адекватного назначения длительной противоэпилептической терапии, предупреждения возникновения и своевременной коррекции эндокринных нарушений.

Положения, выносимые на защиту

1. Клинико-диагностический и лабораторный алгоритм у мальчиков, больных эпилепсией, имеет ряд существенных особенностей, связанных с интенсивным ростом и состоянием эндокринной системы.

2. При назначении стартовой противоэпилептической терапии у мальчиков необходимо учитывать не только этиологию, характер припадков, форму эпилепсии, но и влияние на эндокринную систему.

3. Для рациональной терапии и предупреждения возникновения побочных эффектов с помощью адекватного выбора, своевременной коррекции дозы или решения вопроса о смене противоэпилептических препаратов у мальчиков с эпилепсией оптимальным является исследование концентрации гормонов в крови.

Апробация работы

Основные положения диссертации докладывались на IX Всероссийском съезде неврологов (2006 г.), заседаниях Ассоциации неврологов города Санкт-Петербурга (в 2007, 2008, 2009 годах) и на трех научно-практических конференциях (в 2006, 2007, 2008 годах).

Внедрение результатов работы медицинской академии.

Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре нервных болезней для студентов, интернов и ординаторов ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава.

Заключение этической комиссии

Методы работы одобрены этической комиссией Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что осложненное течение беременности у матерей мальчиков с эпилепсией наблюдалось в 48% случаев, патологическое течение родов в 68% случаев. В 41% случаев у этих больных диагностировано перинатальное поражение головного мозга. Преобладали генерализованные приступы (61%), затем - парциальные приступы (48%), атонические (2%) и сочетание приступов (23%). Только у 13% мальчиков отмечалось отставание психо-моторного развития и у 9% выявлена очаговая неврологическая симптоматика.

2. Симптоматическая эпилепсия диагностирована у 84% больных, идиопатическая - у 16% детей. Структурные изменения головного мозга на МРТ выявлены у 83% больных. 73% обследованных детей имели эпилептиформную активность на ЭЭГ, причем преобладали региональные изменения (43%).

3. У детей контрольной группы младшего возраста содержание в крови пролактина, паратгормона достоверно снижено, а содержание гормонов щитовидной железы, ФСГ, ЛГ, тестостерона, прогестерона, ДГЭА и кортизола повышено по сравнению со старшей возрастной группой.

4. Содержание гормонов в крови повышено у мальчиков с эпилепсией по сравнению с контрольной группой в 89,23% случаев. Достоверное различие содержания в крови ФСГ и ЛГ у детей контрольнй группы и с эпилепсией 8-11 лет отсутствует, а у детей 12-17 лет является статистически достоверным (р = 0,95). Содержание гормонов в крови и мальчиков с эпилепсией, и детей контрольной группы в возрасте 8-11 и 12-17 лет достоверно различается. Достоверное различие в содержании гормонов, кроме тестостерона, ТЗ, Т4 и а/т ТГ, в крови контрольной группы и детей с эпилепсией преимущественно выявлялось у детей 16-17 лет. Содержание ФСГ, ЛГ, тестостерона, прогестерона, ДГЭА и кортизола, как у группы контроля, так и у детей с эпилепсией в старших группах выше, чем в младших. Содержание в крови мальчиков с эпилепсией эстрадиола, пролактина, паратгормона, и гормонов щитовидной железы с возрастом статистически достоверно не меняется.

5. Наиболее выраженные изменения в содержании гормонов при симптоматической эпилепсии выявлены у мальчиков всех возрастов при височной локализации очага. Значимые отличия в содержании гормонов выявлены при идиопатических и симптоматических генерализованных эпилепсиях. Установлено, что содержание гормонов в крови взаимосвязано с частотой приступов, давностью заболевания и возрастом больных.

6. Наиболее существенные изменения уровня гормонов в крови обнаружены при применении карбамазепинов, вальпроатов, политерапии и у больных без лечения. Влияние карбамазепина и трилептала на концентрацию гормонов различно, несмотря на их близкую структуру. Существенные изменения содержания гормонов в крови обнаружены у детей с эпилепсией, получавших фенобарбитал и бензонал. При лечении топамаксом изменения выявлены только в содержании ФСГ и ДГЭА, данных за его влияние на гормоны щитовидной железы не получено.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным эпилепсией мальчикам необходимо проводить исследование гормонального статуса и консультирование их эндокринологом

2. Изучение содержания гормонов в крови у мальчиков с эпилепсией в динамике необходимо для проведения своевременной коррекции противоэпилептической терапии и предупреждения возникновения клинически значимых нарушений гормонального статуса

3. Необходимо оценить гормональный фон у мальчиков с эпилепсией перед назначением пролонгированной антиэпилептической терапии для принятия правильного решения по выбору противоэпилептического препарата.