Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-инструментальные особенности и предикторы неблагоприятного прогноза у больных с синдромом острой декомпенсации сердечной недостаточности

На правах рукописи 005060150

Борисова Марина Валерьевна

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬЕЕ ОСОБЕННОСТИ И ПРЕДИКТОРЫ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ОСТРОЙ ДЕКОМПЕНСАЦИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О МАЙ ¿013

Рязань 2013

005060150

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации,

Научный руководитель: Якушин Сергей Степанович,

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Абросимов Владимир Николаевич,

доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой терапии факультета дополнительного профессионального образования с курсом семейной медицины

Смирнова Елена Амишевна, доктор медицинских наук, Государственное бюджетное учреждение Рязанской области «Областной клинический кардиологический диспансер», заведующая 1-м кардиологическим отделением

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва)

Защита диссертации состоится « » 2013 г. в « /■£ »

часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.084.04 при ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, адрес организации: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, д. 34. Автореферат разослан «_/8_5_» /чор 2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских

профессор —Бутов Михаил Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Сердечно-сосудистые заболевания - актуальная проблема здравоохранения большинства стран мира, несмотря на существенный прогресс последних десятилетий в сфере диагностики и лечения кардиоваскулярной патологии. В Российской Федерации болезни системы кровообращения составляют 57% среди основных причин смерти (Оганов Р.Г., Шальнова С .А., 2009). В настоящее время отмечается рост сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, обусловленный старением населения и особенностями образа жизни. По прогнозам ВОЗ, ежегодная смертность от сердечно-сосудистых заболеваний к 2030 году составит около 23,6 миллионов человек.

Исходом многих сердечно-сосудистых заболеваний является хроническая сердечная недостаточность (ХСН). В развитых странах мира сохраняется тенденция к росту абсолютного числа больных ХСН (Millane Т., Jackson G., 2009). В индустриально развитых странах затраты на лечение больных ХСН составляют 1-2% от общих затрат на здравоохранение, из них 62-75% расходуется на стационарное лечение (Гиляревский С.Р., 2007).

Для популяции РФ помимо высокой распространенности ХСН среди сердечно-сосудистой патологии (49%) характерна высокая частота госпитализаций таких пациентов, преимущественно вызванная проявлениями острой декомпенсации сердечной недостаточности (ОДСН) (Арутюнов А.Г., 2010). Летальность среди больных, госпитализированных по поводу ОДСН, выше, чем при стабильном течении ХСН. Повторно по этому поводу госпитализируется 20% пациентов в течение первого месяца после выписки из стационара и около 29-47% пациентов - в течение последующих 3-6 месяцев (Aghababian R., 2008). Уровень смертности в этой популяции варьирует в зависимости от возраста, этиологии ХСН, сопутствующих за-

болеваний и может достигать 50% в течение одного года (Cuffe M.S., 2002, Ahmed А., 2008, Арутюнов А.Г., 2010). В настоящее время отсутствует единое понимание причин и механизмов возникновения ОДСН, поэтому лечение этих больных представляет серьезную проблему. Для определения тактики ведения данных пациентов, а также стратификации их на группы необходимы не только четкие диагностические, но и прогностические критерии.

В России проводилось сравнительно мало исследований синдрома ОДСН. В доступной нам литературе не обнаружено сведений о распространенности и провоцирующих факторах данного синдрома при ХСН11Б-III стадии, 1П-1У ФК. Следует отметить, что в современной медицине существуют противоречивые мнения относительно роли коморбидной патологии в течении и прогнозе синдрома ОДСН. Также отсутствуют данные о факторах риска регоспитализаций в связи с ОДСН, нет четко выявленных предикторов неблагоприятного прогноза.

Таким образом, представляется актуальным комплексное изучение особенностей данного синдрома, а также предикторов неблагоприятного прогноза, включая демографические, клинические, лабораторные и инструментальные показатели у пациентов, госпитализированных по поводу ОДСН.

Цель работы

Определение факторов риска неблагоприятного прогноза у пациентов с острой декомпенсацией сердечной недостаточности по данным 12-месячного наблюдения.

Задачи исследования

1) Определить распространенность синдрома ОДСН у госпитализированных пациентов с ХСН ПБ-Ш стадии III-IV ФК.

2) Изучить клиническую характеристику и частоту встречаемости коморбидной патологии у больных с ОДСН.

3) Выявить частоту регоспитализации по поводу ОДСН в течение одного года и факторы риска повторных госпитализаций по поводу ОДСН.

4) Оценить однолетнюю выживаемость и предикторы неблагоприятного прогноза у пациентов с ОДСН.

Научная новизна работы

В выполненной работе впервые выявлена распространенность синдрома ОДСН у госпитализированных пациентов с ХСН ПБ-Ш стадии III-IV ФК, проведен анализ провоцирующих факторов декомпенсации. Установлено, что несоблюдение больными рекомендаций по медикаментозному лечению и диете, инфекционные заболевания органов дыхания, пароксизмы фибрилляции/трепетания предсердий являются наиболее частыми провоцирующими факторами ОДСН.

Впервые определена частота встречаемости анемии, нарушения функции почек, дефицита тощей массы тела, пневмонии у пациентов с ОДСН.

Впервые изучена частота повторных госпитализаций по поводу ОДСН. Установлено влияние возраста, систолической дисфункции, тахикардии, анемии и ХОБЛ на частоту повторных госпитализаций в связи с ОДСН.

Впервые определены факторы риска крайне неблагоприятного прогноза при ОДСН: систолическое артериальное давление при поступлении, содержание натрия в сыворотке крови, содержание гемоглобина, скорость клубочковой фильтрации.

Теоретическая и практическая значимость работы

Настоящая работа будет способствовать развитию представлений о синдроме ОДСН, его течении и прогнозе.

Полученные в работе данные свидетельствуют о необходимости повышения комплаентности к лечению у пациентов с тяжелой ХСН, а также профилактики и лечения сопутствующей патологии с целью предупреждения возникновения ОДСН. Выявленные предикторы неблагоприятного прогноза при острой декомпенсации сердечной недостаточности позволят оптимизировать лечебные подходы, в том числе решение вопроса об альтернативных методах лечения: использование методов экстракорпоральной дегидратации и оперативного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Распространенность синдрома ОДСН среди госпитализированных пациентов с ХСН 11Б-Ш стадии П1-1У ФК составила 45,3%. Основными провоцирующими факторами ОДСН были: несоблюдение диеты и медикаментозных назначений - 37,9% случаев, инфекционные заболевания органов дыхания- 29,9% случаев и пароксизмы фибрилляции/трепетания предсердий -10,8% случаев.

2. У пациентов с ХСН 11Б-П1 стадии Ш-1У ФК, госпитализированных по поводу ОДСН, часто встречалась коморбидная патология: почечная дисфункция (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2) - в 43,9% случаев, дефицит тощей массы тела— в 43,1% случаев, пневмония — в 31,7% случаев, анемия - в 29,3% случаев.

3. У больных с ХСН 11Б-1П стадии Ш-1У ФК выявлена высокая частота повторных госпитализаций по поводу ОДСН в течение года, которая составила 89,3%. Увеличение риска регоспитализаций пациентов с тяжелой ХСН по поводу ОДСН ассоциировано с возрастом > 70 лет (ОР 1,6), с ФВ ЛЖ < 45% (ОР 2,3), с ЧСС > 80 уд/мин (ОР 1,43), с наличием в анамнезе анемии (ОР 2,1) и ХОБЛ (ОР 1,4).

4. Выживаемость пациентов с ХСН 1ГБ-Ш стадии Ш-ГУ ФК, госпитализированных по поводу ОДСН, в течение года составила 68,3%. Установлены независимые предикторы неблагоприятного прогноза: систолическое

АД при поступлении < 100 мм рт. ст., содержание натрия в сыворотке крови < 137 ммоль/л, содержание гемоглобина <112 г/л, значение СКФ <50 мл/мин/1,73 м2. Наличие двух факторов увеличивало относительный риск смерти в 3,4 раза, трех - в 7,1 раз, четырех - в 11,8 раз.

Внедрение результатов Результаты были внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, в практику работы ГБУ РО «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Рязань, ГБУ РО «Городская больница № 5», г. Рязань.

Степень достоверности результатов Данные основаны на изучении достаточного объема фактического материала и обработаны с применением адекватных статистических методик. По теме исследования проведен анализ 123 больных с ОДСН. Программа исследования и набор методов полностью соответствуют цели и задачам исследования. Научные положения, полученные выводы и практические рекомендации достаточно обоснованы и вытекают из результатов исследования. Использован достаточный объем литературных источников как отечественных, так и иностранных авторов.

Апробация работы Основные результаты работы доложены на: I Межрегиональной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы кардиологии и терапии» (Рязань, 19.05.11г.); научно-практической конференции молодых ученых «Аспирантские чтения 2012» (Рязань, 18.05.12г.); межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии, фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики, внутренних болезней и поликлинической терапии, терапии ФДПО с курсом семейной медицины ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России от 12.04.2013 г.; научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы современной медицины» (Рязань, 17.05.13).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 1 работа в международной печати, 9 - в центральной, 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для защиты кандидатских и докторских диссертаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах и состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, описание объекта и методов исследования, 4 главы с изложением результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений, библиографического списка литературы, включающего 53 отечественных и 156 зарубежных источников.

Материал иллюстрирован 19 рисунками, 44 таблицами и одним клиническим примером.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объект и методы исследования

Работа была одобрена локальным этическим комитетом, выполнена в соответствии с требованиями GCP (Good Clinical Practice) и Хельсинкской декларацией по защите прав человека. У всех пациентов до выполнения первых процедур было получено информированное согласие на проведение исследования.

Критериями включения явились: дисфункция ЛЖ, подтвержденная ЭхоКГ, возраст старше 18 лет, госпитализация по поводу ОДСН, ХСН ПБ-Ш стадии (ОССН) III-IV ФК (NYHA). Критерии исключения предусматривали острые формы ИБС.

В исследование было включено 123 пациента, госпитализированных по поводу ОДСН. Из них 60 мужчин и 63 женщины в возрасте от 26 до 84 лет, в среднем - 64 (56;74) года. Основными причинами развития ХСН у пациентов в нашем исследовании были ишемическая болезнь сердца и ар-

териальная гипертония, среди других причин следует отметить хроническую ревматическую болезнь сердца, дилатационную кардиомиопатию, сахарный диабет, гипертрофическую кардиомиопатию.

Через 1, 3, 6 и 12 месяцев после включения в исследование проводился сбор конечных точек исследования: общая смертность, повторная госпитализация в связи с ОДСН.

Методы исследования

Нами проводилось комплексное обследование, которое включало в себя оценку жалоб, анамнеза, объективного статуса, основных лабораторных показателей.

Для определения функционального класса и тяжести клинических проявлений ХСН проводился тест шестиминутной ходьбы (ТШХ) и оценка клинического состояния по шкале в модификации В.Ю. Мареева (ШОКС).

Инструментальные методы обследования включали в себя ЭКГ, ЭхоКГ, мониторирование ЭКГ по Холтеру, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости. Скорость клубочковой фильтрации определялась по формуле MDRD. Компонентный состав тела определялся калиперметрическим методом. Приверженность к медикаментозной терапии оценивалась с помощью опросника Мориски-Грина.

Прогноз оценивался при анализе однолетней выживаемости.

Статистическая обработка результатов

Статистическая обработка материала проведена с помощью прмрамм Microsoft Excel 2010, Statsoft Statistica 8.0.

Для принятия решения о виде распределения признаков использовался критерий Шапиро-Уилка. Описание количественных признаков, имеющих нормальное распределение, осуществлялось при помощи среднего значения и стандартного отклонения, что было представлено как: M(SD). Для сравнения групп по количественному признаку, имеющему

нормальное распределение, применялся параметрический метод (^ критерий Стьюдента).

Если распределение изучаемого признака отличалось от нормального, значения количественных признаков были описаны медианой и интерквартильным размахом (25-й и 75-й процентной), что представлялось в виде: Ме ((^1; С>3).

Для сопоставления двух независимых групп по количественным признакам, которые не являлись нормально распределенными, использовался и-критерий Манна-Уитни.

Сравнение различия частот бинарного признака в двух несвязанных группах проводилось с использованием критерия х2 по Пирсону, х2 с поправкой Йетса, точного критерия Фишера (в зависимости от значения абсолютных частот в клетках таблицы сопряженности); в двух связанных группах - с использованием критерия Мак-Немара.

Для сравнения исследуемой группы с популяцией осуществлялось вычисление 95% доверительного интервала (ДИ) для изучаемых показателей. Если оценка популяционного значения находилась вне рассчитанного по выборке ДИ, то считалось, что выборка статистически значимо (уровень значимости 0,05) отличается от популяции по значению изучаемого признака.

Анализ однолетней выживаемости осуществлялся методом Каплана-Мейера. С целью определения предикторов для функции мгновенного риска использовалась регрессионная модель пропорциональных рисков Кокса. При определении «пограничных» значений переменных вычислялся 95% доверительный интервал для нескольких последовательных значений изучаемой переменной. «Пограничным» значением считалось то минимальное (или максимальное, в зависимости от клинического смысла) значение, 95% доверительный интервал которого не включал 1.

За статистически значимые принимались различия при р<0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Распространенность и причины ОДСН, частота повторных госпитализаций

Для изучения распространенности синдрома ОДСН среди госпитализированных пациентов с ХСН ИБ-1П стадии Ш-ГУ ФК было определено отношение числа госпитализаций больных с тяжелой ХСН за год по поводу ОДСН (194), к общему числу госпитализаций больных с тяжелой ХСН за тот же период времени по всем причинам (428). Таким образом, распространенность синдрома ОДСН составила 45,3%.

Анализ факторов, способствовавших развитию ОДСН, выявил, что самыми частыми провоцирующими факторами были: несоблюдение диеты и медикаментозных назначений - 37,9% случаев, инфекционные заболевания органов дыхания (ОРЗ, пневмония, обострение ХОБЛ)- 29,9%, несколько реже - пароксизмы фибрилляции/трепетания предсердий - 10,8%.

Все больные, включенные в исследование, наблюдались в течение 1 года либо до летального исхода. В работе не было потерянных или выбывших пациентов. За время наблюдения умерло 39 пациентов (31,7%), в связи с чем, анализ повторных госпитализаций проведен только у 84 пациентов.

В ходе наблюдения после выписки из стационара среди 84 больных повторно по поводу декомпенсации были госпитализированы 75 пациентов (89%). 11% (9 пациентов) не госпитализировались, 25% (21 пациент) имели одну госпитализацию в течение последующего года после выписки, 36% (30 пациентов) - две госпитализации, 20% (17 пациентов) - 3 госпитализации, 8% (7 пациентов) - 4-6 госпитализаций.

Таким образом, частота повторных госпитализаций по поводу ОДСН в исследуемой выборке больных с тяжелой ХСН ПБ-Ш стадии Ш-1У ФК высока: 89% больных нуждались в повторных госпитализациях в течение года, причем 64% госпитализировались многократно.

Клинико-инструментальная характеристика пациентов с ОДСН

Максимальную часть больных составили лица пожилого возраста (рис. 1). Среди всех больных с ОДСН в нашем исследовании 57,7% - это лица в возрасте от 60 до 79 лет. Обращает на себя внимание, что количество женщин превалирует только в возрастных группах, старше 60 лет. В более молодых возрастных группах преобладают мужчины.

25% ---

I -I 1-[ I 1 11 ■ -1 им

20-29 лет 30-39 лег 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70-79 лет 80-89 лет

Рис. 1. Распределение пациентов по полу в зависимости от возрастной категории

При анализе результатов ТШХ было выявлено, что большинство пациентов при поступлении (57,7%) имели IV ФК по ЬГША. Дополнительно для определения тяжести состояния больных нами была использована шкала оценки клинического состояния при ХСН (Мареев В.Ю., 2000). При анализе результатов ШОКС большинство пациентов также имели IV ФК. Медиана баллов ШОКС составила 12 (8; 15), что подчеркивает тяжесть состояния пациентов в период ОДСН. Отчасти это свидетельствует и о том, что больные обращаются за медицинской помощью только тогда, когда декомпенсация становится выраженной.

При анализе лабораторных данных обращает на себя внимание, что каждый второй больной при поступлении имел гипергликемию, каждый третий - протеинурию, каждый 4-й - пшерхолестеринемию, каждый 5-й больной - гипонатриемию, каждый 7-й - гипопротеинемию, каждый 10-й -гипокалиемию.

При анализе лабораторных данных, а также данных анамнеза установлено, что среди всех 123 пациентов доля больных с анемией составляет 29,3% (36 человек). Из них у 53% (19) пациентов диагностирована анемия хронических заболеваний, у 39% (14)- железодефицитная и у 8% (3)-В^-дефицитная.

При расчете СКФ по формуле МОШЭ у 43,9% пациентов выявлена СКФ <60 мл/мин/1,73 м2. При определении компонентного состава тела сниженная тощая масса тела обнаружена у 43,1% пациентов, что может свидетельствовать о нарушении белкового обмена.

При проведении рентгенологического исследования грудной клетки у 100% пациентов выявлены признаки венозного застоя, инфильтративные изменения в легких (пневмония) описаны у 39 (31,7%) пациентов, гидроторакс выявлен у 55 (44,7%) пациентов.

По данным ЭхоКГ 29,3% наших пациентов имели сохраненную ФВ, 34,9%- умеренно сниженную ФВ и 35,8%- низкую ФВ. У каждого 4-го больного обнаружена жидкость в полости перикарда, а у каждого 6-го -отсутствие спадения нижней полой вены на вдохе. Обращает на себя внимание дилатация ЛП у всех наших пациентов. КСР ЛЖ был увеличен у 91 (74,1%) пациента, КДР ЛЖ - у 84 (68,3%) пациентов.

При проведении УЗИ органов брюшной полости 38,2% случаев выявлена свободная жидкость в брюшной полости.

Таким образом, у пациентов, госпитализированных по поводу ОДСН, часто встречались такие коморбидные состояния, как нарушение функции почек, анемия, дефицит тощей массы тела, пневмония, а также часто выявлялись увеличенные размеры камер сердца и наличие признаков выраженного застоя.

Факторы риска повторных госпитализаций по поводу ОДСН

По количеству повторных госпитализаций больные были разделены на 2 группы. Первая группа включала пациентов, которые либо не госпи-

тализировались повторно, либо госпитализировались повторно 1 раз (30 пациентов). Вторая группа включала пациентов с двумя и более повторными госпитализациями (54 пациента).

Пациенты с однократными и многократными повторными госпитализациями статистически значимо отличались по возрасту и полу. Средний возраст больных в первой группе составил 57 (50;64) лет, второй группы-70 (59;75) лет. В первой группе преобладали лица мужского пола, во второй группе - лица женского пола. При оценке тяжести сердечной недостаточности показано, что пациенты обеих групп не отличались по стадии и ФКХСН (таблица!).

Таблица 1

Клинико-демографическая характеристика пациентов обеих групп

Показатель Груша 1 (п=30) Группа 2 (п=54) Р

Пол (м/ж) 24/6 20/34 0,0003

Возраст, лет 57 (50;б4) 70 (59;75) 0,0002

Стадия ХСНПБ/1П 22/8 39/15 0,91

N^4111/^ 14/16 24/30 0,90

При оценке клинических параметров установлено, что пациенты с многократными повторными госпитализациями имели статистически значимо большую ЧСС, чем пациенты с однократными повторными госпитализациями: 104 (90; 120) уд/мин против 89 (80;110) уд/мин, соответственно (р=0,02).

Анализ сопутствующей патологии выявил, что в группе пациентов, неоднократно госпитализированных в стационар в течение года по поводу ОДСН, достоверно чаще встречались анемия- 6,7% (2) и 27,8% (15), (р=0,04) и ХОБЛ- 6,7% (2) и 25,9% (14), (р=0,03) в первой и второй группах, соответственно.

При анализе расчетной СКФ выявлены достоверно более низкие ее значения во второй группе пациентов - 64,5 (52,7; 80,4) мл/мин/1,73 м2, чем в первой - 83,5 (69,6; 97,8) мл/мин/1,73 м2, (р=0,0007).

При сопоставлении результатов ЭхоКГ было выявлено, что фракция выброса достоверно отличалась у исследуемых пациентов и была ниже у больных с многократными повторными госпитализациями: 58% (51;63) против 49% (41;58), в первой и второй группах, соответственно (р=0,032). КСР ЛЖ был статистически значимо больше во второй группе пациентов: 4,3 (3,7;5,0) см против 5,2 (4,0;6,0) см (р=0,01). КДР ЛЖ также был статистически значимо больше в группе с многократными повторными госпитализациями: 6,1 (0,8) см против 6,6 (0,8) см в первой и второй группах соответственно (р=0,03).

При анализе данных мониторирования ЭКГ по Холтеру выявлено статистически значимо большее значение средней ЧСС в группе с многократными повторными госпитализациями: 65,5 (61,5;84,5) уд/мин и 84 (68,5;97,5) уд/мин в первой и второй группах, соответственно (р=0,04).

Согласно лабораторным данным у пациентов с многократными повторными госпитализациями отмечалось статистически значимо меньшее содержание эритроцитов- 4,6 (4,3; 5,1)х1012/л и 4,3 (3,6; 4,6)х1012/л, (р=0,002); гемоглобина- 147,2 (20,7) г/л и 128,4 (26,4) г/л, (р=0,002); а также статистически значимо меньшее значение гематокрита- 43,0 (38,0;48,0) и 38,5 (31,0;44,5), (р=0,008) в первой и второй 1руппах соответственно. Значение СОЭ у пациентов с многократными госпитализациями было статистически значимо выше - 20,0 (10,0;35,0) мм/час по сравнению с 13,0 (6,0;18,0) мм/час в группе с однократными госпитализациями, (р=0,038). При анализе лечения не было выявлено статистически значимой разницы в медикаментозной терапии обеих групп пациентов.

Все параметры, которые статистически значимо отличались между пациентами изучаемых групп, были включены в однофакторный анализ. Для параметров, прошедших однофакторный анализ, были определены пограничные значения, при которых резко увеличивался риск повторных госпитализаций. Благодаря этому были выделены факторы, ассоциирован-

ные с риском многократных повторных госпитализаций. К ним относились: возраст старше 70 лет, средняя ЧСС за сутки > 80 уд/мин, наличие в анамнезе ХОБЛ, анемии, ФВ < 45% (таблица 2).

Таблица 2

Факторы риска повторных госпитализаций по поводу ОДСН

Фактор Относительный риск 95% доверительный интервал

ХОБЛ 1,4 1,1-2,7

Анемия 2,1 1,2-4,4

Возраст > 70 лет 1,57 1,24-2,06

ФВ < 45% 2,3 1,2-3,8

Средняя ЧСС (сутки) > 80 уд/мин 1,43 1,18-1,57

Предикторы неблагоприятного прогноза при ОДСН

Среди 123 пациентов, находившихся под нашим наблюдением, выбывших и исключенных не было, т.е. полнота наблюдения составила 100%. В течение всего периода наблюдения умерло 39 человек. Однолетняя выживаемость составила 68,3%. Выживаемость, проанализированная методом Каплана-Мейера, представлена на рисунке 2.

Рисунок 2. Однолетняя выживаемость пациентов, перенесших ОДСН

Анализ причин смерти показал, что чаще всего наши пациенты умирали от отека легких на фоне нарастающих явлений декомпенсации сердечной недостаточности (11 случаев). Несколько реже причинами смерти являлись: внезапная сердечная смерть, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, нарастающие явления почечной недостаточности.

Все пациенты были разделены на 2 группы: выжившие и умершие. Группы были сопоставимы по получаемому лечению, поэтому этот фактор не повлиял на наши результаты.

При анализе клинико-демографических показателей отмечается отсутствие статистически значимых различий между умершими и выжившими пациентами по полу, возрасту, длительности, функциональному классу и стадии ХСН. Однако были выявлены достоверные различия по уровню артериального давления при поступлении: умершие больные имели более низкие значения систолического АД - 110 (90; 120) мм рт. ст. против 140 (120; 160) мм рт. ст. и диастолического АД - 70 (66; 80) мм рт. ст. против 90 (80; 100) мм рт. ст., (р<0,01). Умершие больные статистически значимо чаще имели такие симптомы периферического застоя, выявленные у них при поступлении, как асцит - 56% и 26%, (р<0,05) и анасарка - 34% и 12%, (р<0,05), в группе умерших и выживших, соответственно.

Анализ сопутствующей патологии выявил, что группа выживших статистически значимо отличалась от группы умерших по наличию анемии- 20% (17) и 53% (17), соответственно, (р=0,01), а также по наличию тромбоэмболии легочной артерии в анамнезе - 5% (4) и 19% (6) соответственно, (р=0,04).

Анализ скорости клубочковой фильтрации выявил статистически значимые различия данного показателя у выживших и умерших пациентов- 72,1 (57,3;85,3) мл/мин/1,73 м2 и 54,6 (38,1; 75,2) мл/мин/1,73 м2, соответственно, (р=0,0038).

При оценке данных Эхо-КГ обращает на себя внимание отсутствие статистически значимых различий между умершими и выжившими пациентами по всем анализируемым параметрам.

Проведена оценка результатов лабораторных методов исследования сравниваемых групп больных (таблица 3). Выявлено, что уровень гемоглобина, содержание общего белка, холестерина и натрия в сыворотке крови были статистически значимо ниже в группе умерших (р=0,02, р=0,006, р=0,04, р=0,02, соответственно). Уровень креатинина сыворотки крови был достоверно выше в группе пациентов с летальными исходами - 86,0 (74,0; 101,5) мкмоль/л и 102,0 (83,0; 140,0) мкмоль/л, в группе выживших и умерших соответственно, (р=0,01).

Таблица 3

Сопоставление результатов лабораторных методов обследования у вы-

живших и умерших пациентов

Показатель Выжившие (п=84) Умершие (п=32) Р

Гемоглобин, г/л 135,0 (25,9) 123,6 (28,3) 0,01

Общий белок, г/л 68,3 (61,6; 71,0) 63,0 (59,0; 66,0) 0,02

Креатинин, мкмоль/л 86,0 (74,0; 101,5) 102,0 (83,0; 140,0) 0,02

Холестерин, ммоль/л 4,4 (3,6; 5,4) 3,6(2,7:4,8) 0,04

ммоль/л 139,7(137,0;141,0) 131,4(125,8:138,6) 0,006

Все клинические показатели, параметры инструментальных и лабораторных методов обследования, статистически значимо отличающиеся у умерших и выживших пациентов, были подвержены однофакторному анализу, благодаря которому были отобраны параметры, имеющие статистически значимую связь со временем наступления исхода. Затем проводилось последовательное включение отобранных параметров в многофакторный регрессионный анализ для того, чтобы определить совокупность наиболее важных факторов, влияющих на прогноз.

Многофакторный анализ, проведенный с помощью модели пропорциональных интенсивноетей Кокса, позволил установить независимые

предикторы смерти от всех причин (таблица 4).

Таблица 4

Независимые предикторы смерти при ОДСН

Изучаемый параметр Коэфф. р Стандартная ошибка коэфф. Р Р

Систолическое АД -0,063 0,012 0,0006

Содержание № в сыворотке крови -0,032 0,013 0,01

Уровень гемоглобина -0,052 0,002 0,0003

СКФ -0,02 0,007 0,001

С целью определения отрезных значений систолического АД, содержания натрия в сыворотке крови, гемоглобина, скорости клубочковой фильтрации рассчитывался относительный риск и его 95% доверительный интервал для некоторых значений представленных параметров. Значение относительного риска принималось, если доверительный интервал не включал единицу (таблица 5).

Таблица 5

Пограничные значения для установленных предикторов неблагоприятного

прогноза

Показатель ОР 95% ДИ

Систолическое АД < 100 мм рт.ст. 2,8 1,4-5,7

Содержание Ыа в сыворотке крови < 137 ммоль/л 1,6 1,2-2,8

Гемоглобин < 112 г/л 2,1 1,2-2,9

СКФ < 50 мл/мин/1,73 и* 3,1 1,5-5,8

Получены следующие предикторы неблагоприятного прогноза для пациентов с ОДСН: систолическое АД менее 100 мм рт. ст., содержание натрия в сыворотке крови менее 137 ммоль/л, уровень гемоглобина менее 112 г/л, СКФ менее 50 мл/мин/1,73 м2.

выводы

1. Распространенность синдрома ОДСН среди госпитализированных пациентов с ХСН ПБ-П1 стадии, 1П-1У ФК составила 45,3%. Основными провоцирующими факторами острой декомпенсации сердечной недостаточности были: несоблюдение диеты и медикаментозных назначений -37,9% случаев, инфекционные заболевания органов дыхания - 29,9% и пароксизмы фибрилляции/трепетания предсердий - 10,8% случаев.

2. У пациентов с ХСН ПБ-Ш стадии, Ш-1У ФК, госпитализированных по поводу ОДСН, часто встречалась коморбидная патология: почечная дисфункция (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2)- в 43,9% случаев, дефицит тощей массы тела- в 43,1% случаев, пневмония - в 31,7% случаев, анемия - в 29,3% случаев.

3. У больных с ХСН ИБ-П1 стадии, III-IV ФК выявлена высокая частота повторных госпитализаций по поводу ОДСН в течение года, которая составила 89,3%. Увеличение риска регоспитализаций пациентов с тяжелой ХСН по поводу ОДСН ассоциировано с возрастом > 70 лет (ОР 1,6), с ФВ ЛЖ < 45% (ОР 2,3), с ЧСС > 80 уд/мин (ОР 1,43), с наличием в анамнезе анемии (ОР 2,1) и ХОБЛ (ОР 1,4).

4. Выживаемость пациентов с ХСН ПБ-П1 стадии, П1-ГУ ФК, госпитализированных по поводу ОДСН, в течение года составила 68,3%. Установлены независимые предикторы неблагоприятного прогноза: систолическое АД при поступлении < 100 мм рт.ст., содержание натрия в сыворотке крови < 137 ммоль/л, содержание гемоглобина <112 г/л, значение СКФ < 50 мл/мин/1,73 м2. Наличие двух факторов увеличивало относительный риск смерти в 3,4 раза, трех - в 7,1 раз, четырех - в 11,8 раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При ведении пациентов с ХСН 11Б-П1 стадии Ш-ГУ ФК необходимо использовать комплекс мер для достижения максимально полного со-

блюдения рекомендаций относительно диеты, водно-солевого баланса и режима медикаментозной терапии, а также проводить своевременную профилактику и лечение инфекций дыхательных путей и пароксизмов фибрилляции/трепетания предсердий с целью профилактики формирования ОДСН.

2. Пациентам, госпитализированным по поводу ОДСН, рекомендовано проводить стратификацию риска неблагоприятного исхода: при наличии нескольких из перечисленных факторов риска: систолическое АД при поступлении < 100 мм рт. ст., содержание натрия в сыворотке крови < 137 ммоль/л, содержание гемоглобина < 112 г/л, значение СКФ < 50 мл/мин/1,73 м2, требуется оптимизация немедикаментозного и медикаментозного лечения, а также решение вопроса о дальнейшей тактике ведения.

Перспективы дальнейшей разработки темы лежат в исследовании возможности влияния на факторы, провоцирующие ОДСН, и изучении способов улучшения прогноза при данной патологии.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Острая декомпенсация сердечной недостаточности: влияние сопутствующей патологии / М.В. Борисова // От профилактики к высоким технологиям: материалы 10-го юбилейного съезда кардиологов и терапевтов центрального федерального округа России. - Москва; Рязань, 2011.- С. 230231.

2. Острая декомпенсация сердечной недостаточности и ассоциированные состояния / М.В. Борисова // Международный научно-практический журнал «Кардиология в Беларуси».-2011.-№ 5 (18).-С. 178-179.

3. Острая декомпенсация сердечной недостаточности и сопутствующая патология / М.В. Борисова // Сборник материалов VI национального конгресса терапевтов. — Москва, 2011. — С. 28.

4. Острая декомпенсация сердечной недостаточности: причины и сопут-

ствующая патология / М.В. Борисова // Тезисы VI конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности. - Москва, 2011. - С. 62-63.

5. Выживаемость и предикторы неблагоприятного прогноза у пациентов с синдромом острой декомпенсации сердечной недостаточности за полугодовой период наблюдения / М.В. Борисова // Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы: материалы Всероссийской конференции. - Самара, 2012. - С.214-215.

6. Острая декомпенсация сердечной недостаточности и заболевания органов дыхания / М.В. Борисова // Кардиология: на стыке настоящего и будущего: тезисы I Международного научно-образовательного форума молодых кардиологов. - Самара, 2012. - С. 164-165.

7. Предикторы неблагоприятного прогноза в течение шести месяцев у пациентов с синдромом острой декомпенсации сердечной недостаточности / М.В. Борисова // Актуальные вопросы клинической медицины: сборник научных трудов, посвященный 80-летию профессора П.Г. Швальба. - Рязань, 2012. - С. 112-115.

8. Факторы риска госпитальной летальности при острой декомпенсации сердечной недостаточности / М.В. Борисова // Медицина и образование в Сибири: электронный научный журнал. — 2012. — № 6. — Режим доступа: ('http://www.ngmu.ni/cozo/mos/article/text Ал11.рЬр?1с1=860').

9. Функциональное состояние почек при острой декомпенсации сердечной недостаточности / М.В. Борисова // Аспирантские чтения 2012: материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых. -Рязань, 2012.-С. 19-20.

10. К вопросу о стратификации риска у больных с острой декомпенсацией сердечной недостаточности / М.В. Борисова // Сибирский медицинский журнал (г. Иркутск). - 2013. - № 3. - С. 8-12.

11. Острая декомпенсация сердечной недостаточности: частота и факторы риска повторных госпитализаций / М.В. Борисова И Медицина и образо-

вание в Сибири: электронный научный журнал. — 2013. — № 2. —

Режим доступа: (http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text Л111.рЬр?{(1=979').

12. Предикторы неблагоприятного прогноза при острой декомпенсации сердечной недостаточности / М.В. Борисова // Сборник материалов конгресса «Человек и лекарство». - М., 2013. - С. 28-29.

13. Факторы риска повторных госпитализаций при острой декомпенсации сердечной недостаточности / М.В. Борисова // Актуальные вопросы современной медицины: материалы научно-практической конференции молодых ученых. - Рязань, 2013. - С. 24-26.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление ВОЗ - всемирная организация здравоохранения КСР - конечный систолический размер КДР - конечный диастолический размер ЛЖ - левый желудочек

ОДСН - острая декомпенсация сердечной недостаточности

ОР — относительный риск

ОРЗ - острое респираторное заболевание

ОССН— общество специалистов по сердечной недостаточности

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

ТШХ - тест шестиминутной ходьбы

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФК - функциональный класс

ФВ - фракция выброса

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЧСС - частота сердечных сокращений

ШОКС - шкала оценки клинического состояния ЭКГ - электрокардиография ЭхоКГ - эхокардиография

MDRD - Modification of Diet in Renal Disease Study NYHA - Нью-Йоркская ассоциация сердца

Подписано в печать 23.05.2013г. Формат 60 х 84/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. У.С.Л. печ.л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ 2020. Рязанская областная типография. 390000, г. Рязань, ул. Новая, 69/12.