Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ВАРИАНТЫ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОСТРОГО КАРДИОРЕНАЛЬНОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST

На правах рукописи

АВДОШИНА Светлана Владимировна

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ВАРИАНТЫ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОСТРОГО КАРДИОРЕНАЛЬНОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА БТ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 АВГ 2013

Москва-2013

005532186

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кобалава Жанна Давидовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Моисеев Сергей Валентинович

профессор кафедры терапии и профболезней

медико-профилактического факультета

ГБОУ ВПО Первый МГМУ

им. И.М. Сеченова Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор, Кислый Николай Дмитриевич

профессор кафедры госпитальной терапии с курсом клинической и лабораторной диагностики медицинского факультета РУДЫ

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_» _2013 г. в 13 часов на заседании

диссертационного совета Д 212.203.18 при Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» (117292, г. Москва, ул. Вавилова, д. 61, ГБУЗ ГКБ №64 ДМЗ)

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале УНИБЦ (Научная библиотека) РУДН по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6

Автореферат размещен на сайте www.rudn.ru Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 212.203.18:

доктор медицинских наук, профессор

Г, К. Киякбаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (OKC6nST) остается актуальной медико-социальной проблемой [Эрлих А., 2012]. OKCönST встречается чаще, чем ОКС с подъемом сегмента ST [Yeh R., 2010]. Ежегодная заболеваемость составляет 3 на 1000 населения [Fox К., 2010]. Внутрибольничная смертность при ОКС составляет 3-5%, 6-месячная летальность - 13% [Mandelzweig L, 2006]. Больные OKC6nST обычно старше, у них чаще встречаются сопутствующие заболевания, особенно сахарный диабет и почечная недостаточность [Hamm С.,

В последние годы все чаще встречается сочетанное поражение сердца и почек, что объясняется прогрессивно увеличивающейся распространенностью сердечнососудистой патологии, ожирения, сахарного диабета, увеличением продолжительности жизни больных и частым применением интервенционных методов обследования и лечения, прежде всего в кардиологии [Мухин H.A., Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д., 2002-2004, 2008].

Острый кардиоренальный синдром (КРС) - это патофизиологическое расстройство сердца и почек, при котором острая дисфункция сердца приводит к острой дисфункции почек [Ronco С., 2008]. Острый КРС встречается при ОКС в 919% случаев [Jose P., Skali Н., 2006; Latchamsetty R., Fang J., 2007]. Развитие ОПП значительно ухудшает прогноз больных ОКС и ассоциируется с более высоким риском общей и кардиальной смертности, более продолжительной госпитализацией, частой регоспитализацией и прогрессированием хронической болезни почек (ХБП) при ее наличии до более высоких стадий [Parikh С., 2008; Bouzas-Mosquera А., 2009; Marenzi G., 2010].

До недавнего времени острое нарушение функции почек обозначалось термином «острая почечная недостаточность», диагностические критерии которой не были четко установлены, и оценка ее реальной распространенности представлялась трудной [Bellomo R., 2004]. Впоследствии была предложена концепция острого почечного повреждения (ОПП), для диагностики которого предлагалось использовать критерии RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage renal failure) и AKIN (Acute Kidney Injury Network) [Bellomo R., 2004, Mehta R., 2007], а в 2012 г. были опубликованы первые рекомендации KDIGO по диагностике и лечению ОПП. Согласно рекомендациям ОПП диагностируют на основании объединенных критериев RIFLE и AKIN с учетом уровня и динамики уровня креатинина сыворотки (Кр) и/или скорости диуреза.

Данные о частоте и прогностической значимости ОПП, диагностированного на основании критериев изолированного повышения Кр, изолированного снижения диуреза или сочетания данных признаков, противоречивы [Мензоров М.В., 2012, Zehra Е., 2012]. Распространенность и тяжесть ОПП в зависимости от критериев диагностики требует уточнения

Ограниченны и противоречивы результаты исследований о распространенности и прогностическом значении различных клинических вариантов ОПП (Akihiro S., 2013). Представляет интерес изучение ОПП в зависимости от времени развития (до или во время госпитализации, раннее или позднее), наличия или отсутствия в анамнезе ХБП, транзиторного или персистирующего течения. Особое внимание в / настоящее время привлекают больные с ОКС и ОПП, имеющие в анамнезе ХБП, /

2011].

которые, по мнению многих авторов, имеют худший прогноз, нежели пациенты без ХБП [QiugenZ., 2012].

Своевременная диагностика острого КРС имеет определяющее значение для тактики ведения пациентов и прогноза. Традиционно используемые для оценки функции почек показатели не являются оптимальными маркерами ОПП: повышение Кр значительно запаздывает относительно момента почечного повреждения, а методы оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ) применимы только при стабильной функции почек. Актуально изучение новых показателей для раннего выявления ОПП с целью их дальнейшего применения в реальной клинической практике. Наибольший интерес представляют биомаркеры липокалин, ассоциированный с нейтрофильной желатиназой (NGAL), провоспалительный интерлейкин-18 (ИЛ-18) и цистатин С [Devarajan Р., 2011, Haase М„ 2011].

С практической точки зрения важнейшее значение имеет стратификация больных, госпитализированных с OKC6nST, по риску развития ОПП.

Цель исследования: изучить распространенность, детерминанты развития и прогноза острого кардиоренального синдрома у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (OKC6nST) и разработать алгоритм стратификации больных по риску его развития.

Задачи исследования.

1. Изучить распространенность, тяжесть, клинические варианты ОПП у больных OKC6nST в зависимости от критериев диагностики.

2. У больных OKC6nST изучить прогноз ОПП в зависимости от его клинических вариантов.

3. Оценить значение биологических маркеров (мозговой натрийуретический пептид, цистатин С в сыворотке крови, NGAL и ИЛ-18 в моче) для ранней диагностики острого КРС и прогноза у больных OKC6nST.

4. Изучить предикторы развития и неблагоприятного прогноза острого КРС и разработать алгоритм стратификации больных OKC6nST по риску его развития.

Научная новизна.

Изучена частота, тяжесть, клинические варианты и исходы ОПП у пациентов, госпитализированных с OKC6nST в стационар без возможностей инвазивной тактики ведения (п=288). Установлено, что ОПП развивается у 36% больных, представлено преимущественно 1 стадией (73%), развивается в первые 3 суток госпитализации (89%) и носит транзиторный характер в 54% случаев. Установлено, что ОПП без анамнеза ХБП (ОПП de novo) развивается в 80% случаев. Пациенты с ОПП de novo по сравнению с больными с ОПП на фоне ХБП характеризуются большей частотой, инфарктов миокарда и внугрибольничной смертности.

Выявлено, что раннее ОПП развивается у 46% больных. Больные OKC6nST и ранним ОПП по сравнению с поздним ОПП характеризуются большей частотой острой и хронической сердечной недостаточности, более выраженными нарушениями функции почек, более низким уровнем систолического АД. Позднее ОПП ассоциировано с меньшей частотой терапии петлевыми диуретиками, большей частотой терапии ингибиторами АПФ.

Проанализировано значение биологических маркеров в диагностике, оценке риска развития и прогноза острого КРС у больных OKC6nST,

госпитализированных в стационар без возможностей инвазивной тактики ведения (п=58). Установлено, что повышение NGAL и ИЛ-18 в моче, нистатина С в сыворотке крови у пациентов OKC6nST является маркером уже развившегося ОПП, но не предиктором его развития в ходе госпитализации или неблагоприятного прогноза острого КРС.

Установлены предикторы развития острого КРС у больных, госпитализированных с OKCönST. Выявлено, что к независимым факторам, повышающим вероятность развития ОПП у пациентов с OKC6nST относятся: ХБП, СКФсы>-ер1 <59 мл/мин/1,73 м2 , мочевина при поступлении >7,5 ммоль/л, инфаркт миокарда, фракция выброса левого желудочка (ФВ) <46%, гликемия при поступлении >7 ммоль/л, сахарный диабет 2 типа.

У пациентов с OKC6nST и ОПП по сравнению с пациентами без ухудшения функции почек выявлены более высокая частота инфаркта миокарда (83 и 54%), рецидивов инфаркта миокарда (11 и 2%), внутрибольничная летальность (17 и 4%). Установлены независимые предикторы внутрибольничной летальности (в порядке уменьшения значимости): рецидив инфаркта миокарда, инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность при поступлении.

Практическая значимость.

На основании установленных предикторов ОПП рекомендуется стратифицировать больных госпитализированных с OKC6nST в стационар без возможностей инвазивной тактики ведения, по риску развития острого КРС. Вероятность развития острого КРС повышают (в порядке уменьшения значимости): ХБП, СКФско-еп <59 мл/мин/1,73 м2, мочевина при поступлении >7,5 ммоль/л, инфаркт миокарда, ФВ <46%, гликемия при поступлении >7 ммоль/л, сахарный диабет 2 типа.

Пациентам, госпитализированным с OKC6nST для диагностики ОПП рекомендуется использовать критерии Кр сыворотки. ОПП, диагностированное на основании критериев диуреза, оцененного по самостоятельному мочеиспусканию пациентов, не ассоциируется с ухудшением прогноза.

Установлено, что у больных OKC6nST NGAL и ИЛ-18 в моче, цитатин С в сыворотке крови являются маркерами, но не предикторами ОПП. У пациентов, госпитализированных с OKCönST, нецелесообразно определение концентрации биомаркеров ОПП для оценки риска развития острого КРС или его исходов.

У больных OKCönST с ОПП рекомендуется оценивать риск неблагоприятных исходов. Предикторами внутрибольничной летальности являются (в порядке уменьшения значимости): рецидив инфаркта миокарда, инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность при поступлении.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных OKCGnST, госпитализированных в стационар без возможностей инвазивной тактики ведения, ОПП развивается в 36% случаев, представлено преимущественно 1 стадией (73%), развивается в первые 3 суток госпитализации (89%) и носит транзиторный характер в 54% случаев.

2. Вероятность развития ОПП повышают ХБП, СКФско-еи <59 мл/мин/1,73 м2, уровень мочевины при поступлении >7,5 ммоль/л, инфаркт миокарда, ФВ <46%, гликемия при поступлении >7 ммоль/л, сахарный диабет 2 типа.

3. Повышение NGAL и ИЛ-18 в моче, цистатина С в сыворотке крови у пациентов с OKC6nST является маркером уже развившегося ОПП, но не предиктором его развития в ходе госпитализации или неблагоприятного прогноза.

4. Пациенты с OKC6nST и ОПП по сравнению с пациентами без ухудшения функции характеризуются неблагоприятным прогнозом: более высокой частотой инфаркта миокарда (83 и 54%) рецидивов инфаркта миокарда (11 и 2%), внутрибольничной летальности (17 и 4%). Установлены независимые предикторы внутрибольничной летальности: рецидив инфаркта миокарда, инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность при поступлении.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс на кафедре пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», в практическую работу кардиологических и терапевтических отделений ГБУЗ ГКБ № 64 ДЗМ (Москва).

Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и кафедры факультетской терапии медицинского факультета ФГБОУ ВПО Российского университета дружбы народов и сотрудников ГБУЗ ГКБ №64 ДЗМ г. Москвы 22 мая 2013 г. Материалы по теме диссертации доложены на IV Всероссийской конференции «Неотложная кардиология-2011» (Москва, 2011), XXIII Европейском конгрессе по артериальной гипертонии (Лондон, 2012), XLIX Конгрессе Европейской почечной ассоциации и Европейской ассоциации диализа и трансплантации (Париж, 2012), Московском городском научном обществе кардиологов (Москва, 2012), XXVI Европейском конгрессе по артериальной гипертонии (Милан, 2013).

Публикации по теме диссертации: По результатам диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на_страницах и

состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и

списка литературы, включает_ отечественных и _зарубежных источников,

иллюстрирована _таблицами и_рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В проспективное исследование включено 288 пациентов с OKC6nST, экстренно госпитализированных в отделение кардиореанимации городской клинической больницы г. Москвы, не располагавшей возможностями инвазивного лечения ОКС. ОКС, инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия диагностировались на основании национальных и международных рекомендаций [ВНОК 2006, ESC 2011]. Инфаркт миокарда диагностирован у 186 (64%) больных, нестабильная стенокардия - у 102 (36%). В исследование включены больные в возрасте от 44 до 99 лет (средний возраст 72±12 года), из них 104 мужчины (36%). Большинство (92%) больных имели

артериальную гипертонию, 36% - ХСН, 23% - сахарный диабет, 16% - известную ХБП, 42% больных ранее перенесли инфаркт миокарда (табл. 1).

Таблица 1.

Клиннко-демографическая характеристика пациентов

Показатели Значение

Пол (м/ж), п (%) 104 (36)/184(64)

Возраст, лет 72±12

Инфаркт миокарда в анамнезе, п (%) 122 (42)

Стенокардия напряжения, п (%) 92 (32)

Коронарная реваскуляризация, п (%) 8(3)

Артериальная гипертония, п (%) 266 (92)

Фибрилляция предсердий, п (%) 69 (24)

Хроническая сердечная недостаточность, п (%) 102 (36)

Инсульт в анамнезе, п (%) 41 (14)

Сахарный диабет 2 тип, п (%) 67(23)

Хроническая болезнь почек, п (%) 47(16)

Хроническая обструктивная болезнь легких, п (%) 28(10)

Анемия, п (%) 70 (24)

Данные представлены в виде M±SD

Клинические и лабораторные исследования. Клинический статус больных оценен с использованием общепринятых методов (опрос, осмотр, физическое обследование). Всем пациентам проводилось исследование общего и биохимического анализов крови, включая определение кардиоспецифических ферментов. ЭКГ исследование проводилось по стандартной методике с регистрацией 12 стандартных отведений при поступлении и в динамике, ЭХО-КГ на ультразвуковом аппарате VIVID-7 фирмы «General Electric» (США) всем пациентам при поступлении с оценкой систолической и диастолической функций миокарда левого желудочка по стандартной методике.

Для количественной оценки локальной сократимости рассчитывали индекс локальной сократимости, используя 4-х балльную систему оценок. Индекс локальной сократимости - это отношение суммы баллов всех исследованных сегментов к их общему числу. Сегменты, сократимость которых невозможно оценить, не учитывались.

Оценка функции почек. Наличие и тяжесть ОПП определялась по критериям KDIGO (табл. 2). У пациентов с отечным синдромом и/или получающих терапию диуретиками, динамику диуреза не использовали для диагностики ОПП (п=48). Контроль диуреза осуществлялся в условиях кардиореанимационного отделения в течение 3-х первых суток госпитализации. У 14% больных были показания для катетеризации мочевого пузыря, в остальных случаях диурез определяли на основании самостоятельного мочеиспускания больных за временные промежутки 6 час.

Пациентов с ОКС и ОПП рассматривали как пациентов с острым КРС. Раннее ОПП диагностировали при снижении Кр в ходе госпитализации по сравнению с Кр при поступлении. Позднее ОПП диагностировали в случае развития ОПП в стационаре. Транзиторным считали ОПП при снижении уровня Кр в пределах 10%

от исходного к моменту выписки из стационара. При отсутствии этих критериев ОПП определяли как персистирующее.

Таблица 2.

Критерии и стадии острого почечного повреждения [КОЮО, 2012]

Стадия Критерии по креатинину сыворотки Критерии по диурезу

1 Повышение Кр в 1,5-1,9 раза от исходного уровня или на >0,3 мг/дл (>26,5 мкмоль/л) в течение 48 час <0,5 мл/кг/час в течение 6-12 час

2 Повышение Кр в 2,0-2,9 раза от исходного уровня <0,5 мл/кг/час в течение >12 час

3 Повышение Кр в 3,0 раза от исходного уровня или Повышение Кр на >4,0 мг/дл (>353,6 мкмоль/л) или начало заместительной почечной терапии, или снижение СКФ <35 мл/мин/1,73 м2 у пациентов младше 18 лет <0,3 мл/кг/час за >24 час или анурия >12 час

ХБП была диагностирована у пациентов с установленной СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 в течение 3-х месяцев. СКФ рассчитывалась по формуле CKD-EPI (2009). В зависимости от анамнеза ХБП выделены: ОПП de novo (у пациентов без анамнеза ХБП) и ОПП на фоне ХБП.

У 58 случайно выбранных больных OKCönST изучено значение биомаркеров (цистатина С в сыворотке крови, NT-proBNP в сыворотке крови, NGAL и ИЛ-18 в моче) методом иммуноферментного анализа ELISA для диагностики, определения прогностического значения ОПП.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы Statistica (версия 8.0). Непрерывные переменные представлены в виде M±SD (среднее±стандартная ошибка среднего) или Me в зависимости от вида распределения (параметрического или непараметрического). При сравнении дискретных переменных использовался критерий х2 Пирсона. Для выявления зависимостей между признаками использовался многофакторный анализ. Различия считали достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05. На основании анализа 30 параметров с использованием CART (Classification and Regression Tree) методики выявлены наиболее значимые дискриминантные показатели между пациентами с острым КРС и пациентами без ОПП.

Результаты исследования

Изучение распространенности, тяжести, клинических вариантов ОПП у больных OKCönST в зависимости от критериев диагностики.

Распространенность ОПП на основании изолированного повышения уровня Кр диагностировано у 77 больных (27%), на основании изолированного снижения диуреза - у 89 больных (31%), сочетания обоих критериев - у 26 больных (9%). Распределение больных с ОПП в зависимости от критериев диагностики представлено на рис. 1.

Поверхностная скорость дрейфового течения определяется по формуле (Смирнов Г.Н., 1987):

_ к„уг ю-2

К (8)

где Ку, - эмпирический ветровой коэффициент; IV - скорость ветра; <р - широта места.

Градиентными называются течения, обусловленные различной высотой нагона воды вдоль прибрежной зоны моря.

Расчет градиентных течений может быть выполнен по рекомендациям И.Ф.Шадрина (Шадрин И.Ф., 1981):

Все указанные типы течений создают суммарную прибрежную циркуляцию.

В третьей главе «Методы расчета распространения загрязнений в прибрежной зоне» Приведены методики расчета распространения загрязняющих веществ от различных источников, основанные на линеаризациях уравнения (1).

Распространение факелов загрязнений от водовыпусков с учетом разбавления сточных вод в морских водах (Лапшев Н. Н., 1977, Майрановский Ф. Г., 1984).

Концентрация вещества в сточных водах а определяется по формуле:

а = п{стк-сф)+сф, (9)

где п - кратность общего разбавления сточных вод в море при их переносе течением от места выпуска до ближайшей границы морских районов водопользования; Стах - максимальная концентрация загрязнения в струе водовыпуска; Сф - фоновая концентрация вещества.

Методика определения кратности начального разбавления позволяют производить расчет ее величины независимо от типа выпуска, однако на процесс перемешивания сточных вод в зоне начального разбавления существенное влияние оказывает силы плавучести, если плотность сточных вод существенно отличается от плотности морской воды.

Если сточная вода легче морской (рст < рт) и расчетная величина Рч удовлетворяет условию:

^<1,12^,

о

( V'67

«я=0,54^ °^ + 0,6б| . (10)

I 0 ч

характеристиках и исходах больных с ОПП, диагностированным по критериям снижения диуреза и пациентов без ухудшения функции, почек не выявлено. При последующем анализе эти группы больных были объединены в группу больных без ОПП (п=185, 64%). Наиболее вероятно, данные результаты связаны с методикой оценки диуреза (почасовой, за 6 час, 12 час), используемыми критериями ОПП, особенностями популяций больных. Многие авторы указывают на более высокую точность почасового измерения диуреза. Вместе с тем, почасовое измерение диуреза может требовать дополнительных временных затрат медицинского персонала. В реанимационных отделениях персонал, как правило, оценивает диурез за 6 час. Трудности измерения, тщательного мониторирования и регистрации диуреза приводят к отсутствию стандартизованного подхода к оценке изменений диуреза и затрудняют выявление эпизодов олигурии (Масе(1о Е., 2011). Также не исключается влияние на диурез инфузионной и другой сопутствующей терапии.

Характеристика больных ОКСбпБТ с развитием и без развития ОПП

Больные с ОПП по сравнению с больными без ОПП были старше по возрасту, характеризовались более высокой частотой сахарного диабета, ХБП, анемии, более выраженными нарушениями функции почек при поступлении, более высоким исходным уровнем гликемии (табл. 3). Кроме того, пациентам с ОПП в блоке кардиореанимации реже проводилась терапия бета-адреноблокаторами, чаще петлевыми диуретиками, антагонистами альдостерона, инотропными препаратами, что может быть связано с большей частотой ОСН у этих больных.

Таблица 3.

Различия характеристик пациентов с ОПП и без ОПП_

Показатели ОПП есть ОПП нет

(п=103) (п=185)

Возраст, лет 75±10 70±12***

Сахарный диабет, п (%) 33 (32) 34(18)**

Хроническая болезнь почек, п (%) 21 (20) 20(11)*

Анемия, п (%) 36 (35) 35(19)***

Креатинин, мкмоль/л 134±74 95±37***

Мочевина, мкмоль/л 11,1±6,3 7,7±3,8***

СКФско-ерь мл/мин/1,73 м1 52±24 66±22***

Глюкоза при поступлении, ммоль/л 9,0±4,1 7,8±3,7***

Терапия в стационаре

Бета-блокаторы, п (%) 91 (88) 173 (94)*

Фуросемид, п (%) 71 (69) 55 (30)***

Антагонисты альдостерона, п (%) 57(55) 71 (38)***

Примечание: *р<0,05; **р<0,01, ***р<0,001 - достоверность различий по сравнению с группой ОПП.

Пациенты с ОПП по сравнению с пациентами без ОПП характеризовались более высоким уровнем кардиоспецифических ферментов при поступлении, более выраженным нарушением структурно-функционального состояния миокарда (табл.

Таблица 4.

Различия уровней кардиоспецнфических ферментов и показателей сократительной способности миокарда у пациентов с ОПП и без ОПП

Показатели ОПП есть ОПП нет

(п=103) (п=185)

Тропонин I, нг/мл 1,8±5,0 0,4±1,5***

МВ-КФК, нг/мл 51,3±76,0 30,6±32,0***

Зоны нарушения локальной сократимости, баллы 65±58 55±59*

Фракция выброса левого желудочка, % 44±9 48±9***

Примечание: *р<0,05; **р<0,01, ***р<0,001 - достоверность различий по сравнению с группой ОПП.

Осложнения и исходы у больных ОКСбпБТ с развитием и без развития ОПП. У больных с ОПП чаще отмечалась ОСН при поступлении. Пациенты с ОПП характеризовались худшим прогнозом: более высокой частотой инфаркта миокарда, рецидивов инфаркта миокарда, внутрибольничной смертности (табл. 5).

Таблица 5.

Осложнения и исходы у больных OKC6nST_

Показатели ОПП есть ОПП нет

(п=103) (п=185)

ОСН при поступлении (КППр), п (%) 49 (48) 49 (26)***

Инфаркт миокарда, п (%) 86 (83) 100 (54)***

Рецидив инфаркта миокарда, п (%) 11(11) 4(2)***

Внутрибольничная смертность, п (%) 18 (17) 7(4)***

Примечание: *р<0,05; **р<0,01, ***р<0,001 - достоверность различий по сравнению с группой ОПП.

Изучение прогноза ОПП в зависимости от его клинических вариантов.

Характеристика групп больных с ОПП на фоне ХБП и ОПП de novo. При OKC6nST с консервативной тактикой ведения ОПП на фоне ХБП развилось у 21 больного (20%), ОПП de novo - у 82 пациентов (80%).

Таблица 6.

Различия характеристик пациентов с ОПП de novo и ОПП на фоне ХБП

ОПП de novo ОПП на фоне ХБП

n=82 п=21

Фибрилляция предсердий, п (%) 15(18) 9 (43)*

Креатинин, мкмоль/л 128±64 163±87*

Мочевина, ммоль/л 10,6±6,7 13,3±6,3**

СКФскв-ерь мл/мин/1,73 м2 48±19 38±19*

Калий, ммоль/л 4,4±0,6 5,2±1,2***

Тропонин I, нг/мл 2,27±5,78 0,21±0,72**

МВ-КФК, нг/мл 56,8±84,7 33,5±32,5*

Инфаркт миокарда, п (%) 71 (87) 13 (62)**

Смертность, п (%) 17 (22) 1(5)*

Примечание: *р<0,05; **р<0,01, ***р<0,001 - достоверность различий по сравнению с группой ОПП de novo.

Установлено, что больные с ОПП на фоне ХБП характеризовались более выраженными нарушениями функции почек при поступлении, чаще имели фибрилляцию предсердий в анамнезе. Однако у пациентов с ОПП de novo были выше уровни кардиоспецифических ферментов, чаще диагностировался инфаркт миокарда, они характеризовались более высоким уровнем внутрибольничной смертности (табл. 6).

Характеристика групп больных с ранним и поздним ОПП.

Раннее ОПП диагностировано у 47 (46%) больных с OKC6nST, позднее ОПП - у 56 (54%) пациентов. Среди больных с ранним ОПП достоверно чаще встречались мужчины, эти больные характеризовались большей частотой ХСН в анамнезе и ОСИ при поступлении, более выраженным нарушением функции почек, более высоким уровнем кардиоспецифических ферментов и меньшим уровнем систолического АД при поступлении (табл. 7). Больным с ранним ОПП чаще проводилась терапия петлевыми диуретиками, реже — ингибиторами АПФ. Различий в уровне смертности не выявлено.

Таблица 7.

Различия характеристик пациентов с ранним и поздним ОПП._

Раннее ОПП п=47 Позднее ОПП п=56

Мужчины, п (%) 26 (55) 18 (32)**

ХСН в анамнезе, п (%) 24 (51) 17(30)*

ОСН при поступлении, п (%) 28 (60) 21 (38)*

Систолическое АД, мм рт.ст. 130±32 147±30*

Креатинин, мкмоль/л 178±81 95±19***

Мочевина, ммоль/л 13,9±7,9 8,3±3,4***

СКФско-ерь мл/мин/1,73 м2 34±15 58±14***

МВ-КФК, нг/мл 61±76 43±75*

Терапия в стационаре

Ингибиторы АПФ 36 (77) 55 (98)***

Фуросемид 38 (81) 34(61)*

Примечание: *р<0,05; **р<0,01, ***р<0,001 - достоверность различий по сравнению с группой раннего ОПП.

Сравнение групп больных с транзиторным и персистирующим ОПП.

Учитывая данные динамики Кр, преходящее ОПП диагностировано у 56 больных (54%) и персистирующее - у 47 больных (46%). Персистирующее ОПП ассоциировалось с более высокими уровнями мочевины (12,8±8,1 и 9,7±4,9 ммоль/л, р<0,05) и калия (4,7±1,0 и 4,4±0,5 ммоль/л, р<0,05) при поступлении, более низким уровнем гемоглобина (121±21 и 129±24 г/л, р<0,05).

Изучение значения биомаркеров (NT-proBNP, цистатина С в сыворотке крови, NGAL и ИЛ-18 в моче) для диагностики и определения краткосрочного прогноза ОПП у больных OKConST.

У 58 случайно отобранных пациентов определены уровни NT-proBNP и цистатина С в сыворотке крови, NGAL и ИЛ-18 в моче методом иммуноферментного анализа ELISA.

Установлено, что пациенты с ранним ОПП по сравнению с пациентами с сохранной функцией почек исходно характеризовались достоверно более высокими значениями ЭТ-ргоВ№ и цистатина С в сыворотке крови, >ЮАЬ и ИЛ-18 в моче (табл. 8).

Таблица 8.

Биомаркеры острого карднореналыюго синдрома

у пациентов с ОПП (раним и поздним) и без ухудшения функции почек

Показатели Раннее ОПП п=21 Позднее ОПП п=14 Без ОПП п=23

NGAL, нг/мл 333±425 10±8 98±126*

ИЛ-18, пг/мл 571±10 568+6 542±28***

Цистатин С, нг/мл 13143±369 10680±1353 9273±2619***

NT-proBNP, фмоль/мл 14390±2451 11166±2628 10158±2529***

Примечание: *р<0,05, ***р<0,001 - достоверность различий по сравнению с группой раннего ОПП.

Напротив, пациенты с поздним ОПП и больные без нарушения функции почек не различались по исходному уровню изученных биомаркеров (табл. 8).

Пациенты с ОПП на фоне ХБП по сравнению с пациентами с ОПП de novo характеризовались более высокими значениями уровня NGAL (508±506 и 24±25 нг/мл, р<0,01) и ИЛ-18 (578±2 и 565±7 пг/мл, р<0,01) в моче.

Не выявлено различий в исходном уровне биомаркеров КРС у больных с неблагоприятным прогнозом (умерших в стационаре) и выживших больных (табл.

9).

Таблица 9.

Прогностическое значение биомаркеров ОПП у больных OKC6nST

Выжившие п=38 Умершие п=20 Р

NGAL, нг/мл 190 36 0,41

ИЛ-18, пг/мл 559 565 0,41

Цистатин С, нг/мл 11119 10116 0,34

NT-proBNP, фмоль/мл 11852 12048 0,18

Результаты корреляционного анализа свидетельствуют о наличии ассоциации биомаркеров КРС с традиционными параметрами функционального состояния почек (табл. 10).

Таблица 10.

Коэффициенты корреляции (II) биомаркеров острого карднореналыюго _синдрома н показателей функции почек _

Мочевина Креатинин CKOckd-epi

NGAL, нг/мл 0,78*** -0,78***

ИЛ-18, пг/мл 0,76**

Цистатин С, нг/мл 0,51* 0,80*** -0,89***

NT-proBNP, фмоль/мл 0,71*** 0,79*** -0,80***

Примечание: *р<0,05; **р<0,01, ***р<0,001

Изучение предикторов развития и неблагоприятного прогноза острого КРС, разработка алгоритма стратификации больных ОКСбпБТ по риску его развития.

Предикторы ОППи внутрибольничной смертности у больных ОКСбпБТ.

Рассчитано отношение шансов развития ОПП (табл. 11) и внутрибольничной смертности у больных ОКСбпБТ.

Таблица 11.

Предикторы развития ОПП у пациентов с OKC6nST _

Отношение шансов 95% доверительный интервал Р

ХБП в анамнезе 3,9 1,09-14,02 <0,05

СКФСко-ЕР1 <59 мл/мин/1,73 м7 3,9 1,52-6,3 <0,001

Мочевина >7,5 ммоль/л 3,8 1,85-7,85 <0,001

Инфаркт миокарда 3,6 1,68-7,68 <0,001

Тропонин >0 нг/мл 2,7 1,28-5,74 <0.01

Гликемия при поступлении >7 ммоль/л 2,6 1,28-5,35 <0,01

Фракция выброса левого желудочка <35% 2,6 1,19-5,67 <0,01

Сахарный диабет 2 тип 2,4 1,02-5,73 <0,05

Независимыми предикторами внутрибольничной смертности больных OKC6nST и ОПП являются: рецидив инфаркта миокарда (отношение шансов (ОШ) 3,52; 95% доверительный интервал (ДИ) 2,0-6,18, р<0,001), инфаркт миокарда (ОШ 2,84; 95% ДИ 0-23, р<0,001), мочевина >7,5 ммоль/л (ОШ 2,06; 95% ДИ 1,24-3,43, р<0,01), анемия (ОШ 1,97; 95% ДИ 1,29-3,01, р<0,001), Кр сыворотки >83 мкмоль/л (ОШ 1,93; 95% ДИ 1,04-3,59, р<0,05), СКФСко-еи <59 мл/мин/1,73 м2 (ОШ 1,73; 95% ДИ 1,1-2,88, р<0,05), ОСИ при поступлении (ОШ 1,64; 95% ДИ 1,08-2,49, р<0,05), фракция выброса левого желудочка <46% (ОШ 1,74; 95% ДИ 1,06-2,84, р<0,05), гликемия при поступлении >7 ммоль/л (ОШ 1,55; 95% ДИ 1,0-2,4, р<0,05), тропонин I >0 нг/мл (ОШ 1,63; 95% ДИ 1,07-2,47, р<0,05), возраст >74 лет (ОШ 1,61; 95% ДИ 1,02-2,54, р<0,05).

Независимыми предикторами внутрибольничной смертности у пациентов с ОПП являлись: ОСН при поступлении (ОШ 10,25; 95% ДИ 2,4-42, р<0,001), рецидив инфаркта миокарда (ОШ 10; 95% ДИ 2,4-41,5, р<0,001), анемия при поступлении (ОШ 4,5; 95% ДИ 1,39-11,8, р<0,001).

На основании анализа 30 параметров с использованием CART методики, наиболее значимыми дискриминантными показателями между пациентами с развитием острого КРС и пациентами без ОПП установлены развитие инфаркта миокарда в исходе OKC6nST, уровень креатинина >83 мкмоль/л, уровень мочевины > 7,5 мкмоль/л, анамнез сахарного диабета 2 типа, ФВ левого желудочка <35%.

На рисунке 3 представлен алгоритм стратификации больных OKC6nST по риску развития острого КРС при госпитализации.

Средний! 5,33 {1,56 - 8,38) <0,05

Рисунок 3. Алгоритм стратификации больных OKC6nST по риску развития острого КРС при госпитализации.

ВЫВОДЫ

1. ОПП, диагностированное на основании критериев Кр, развивается у 36% больных, госпитализированных с OKC6nST в стационар без возможностей инвазивной тактики ведения. ОПП развивается в 89% случаев в первые 3 суток госпитализации, представлено в 73% 1 стадией, 14% - 2 стадией, 13% - 3 стадией, в 54% является транзиторным.

2. ОПП, диагностированное на основании изолированного снижения скорости диуреза, выявлено у 31% больных OKC6nST. Не установлено различий клинико-лабораторных характеристик и исходов у больных с ОПП, диагностированным на основании критериев диуреза, и пациентов без ухудшения функции почек.

3. ОПП развилось у больных без анамнеза ХБП (ОПП de novo) в 80% случаев и характеризовалось меньшими значениями NGAL и ИЛ-18 в моче. ОПП de novo ассоциировано с более высокой частотой инфаркта миокарда и внутрибольничной смертности.

4. Раннее ОПП диагностировано у 46% больных и характеризовалось более высокими концентрациями NGAL и ИЛ-18 в моче, цистатина С в сыворотке крови по сравнению с отсутствием почечного повреждения. Развитие раннего ОПП ассоциировалось с более высокой частотой терапии петлевыми диуретиками и меньшей частотой терапии ингибиторами АПФ. Различий в уровнях биомаркеров у больных с поздним ОПП и без ухудшения функции почек, с неблагоприятным и благоприятным прогнозом не выявлено.

5. ОПП чаще развивалось у больных инфарктом миокарда (40 и 16%). Больные с ОПП характеризовались худшим прогнозом: более высокой внутрибольничной летальностью (17 и 4%), более частыми рецидивами инфаркта миокарда (11 и 2%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным 0KC6nST рекомендовано оценивать динамику креатинина сыворотки для диагностики ОПП. Нецелесообразно использовать снижение скорости диуреза, оцененного по самостоятельному мочеиспусканию, для диагностики ОПП. Не установлено различий клинико-лабораторных характеристик и исходов у больных с ОПП, диагностированным на основании критериев диуреза, и пациентов без ухудшения функции почек.

2. У больных OKCönST вероятность развития ОПП повышают (в порядке уменьшения значимости): ХБП, CK<1>ckd-epi <59 мл/мин/1,73 м2, уровень мочевины при поступлении >7,5 ммоль/л, инфаркт миокарда, ФВ <46%, гликемия при поступлении >7 ммоль/л, сахарный диабет 2 типа. На основании установленных предикторов развития ОПП рекомендуется стратифицировать всех пациентов, госпитализированных с OKCönST, по риску развития острого КРС.

3. Установлено, что повышение NGAL и ИЛ-18 в моче, цистатина С в сыворотке крови у больных OKCönST является маркером уже развившегося ОПП. У больных OKCönST, госпитализированных в стационар без возможностей инвазивной тактики ведения, целесообразно определение NGAL и ИЛ-18 в моче, цистатина С в сыворотке крови для диагностики ОПП, но не прогнозирования его развития в ходе госпитализации или неблагоприятного прогноза.

4. У больных с OKC6nST и ОПП риск внутрибольничной смертности повышают: рецидив инфаркта миокарда, инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность при поступлении. Учитывая установленные предикторы, пациентам с острым КРС рекомендуется оценивать риск неблагоприятных исходов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пигарева Ю.А. Распространенность хронической болезни почек среди пациентов терапевтического стационара / Ю.А. Пигарева, C.B. Авдошина, Т.Б. Дмитрова, М.А. Ефремовцева, Ж.Г. Тигай // Клиническая нефрология.-2012. - №3, -С. 4-9.

2. Avdoshina S. Prevalence, predictors and prognostic value of acute kidney injury in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome /S. Avdoshina, E. Tyukhmenev, S. Villevalde, M. Efremovtseva, Z. Kobalava // J Hypertens. - 2012; Vol 30, e-Supplement A: e216 (PP.07.192).

3. Авдошина C.B. Распространенность и прогностическое значение острого почечного повреждения у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST/ C.B. Авдошина, Т.Б. Дмитрова, C.B. Виллевальде, Ж.Д. Кобалава // Проблема кардиоренальных взаимоотношений в современной нефрологии: сборник тезисов пленума правления научного общества нефрологов России. -Ульяновск: УлГУ. - 2012. - С. 11-12.

4. Avdoshina S. Acute kidney injury in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome /Avdoshina S., Villevalde S., Tyukhmenev E., Efremovtseva M., Kobalava Z.//Nephrol Dial Transplant. - 2012; Vol. 27, Suppl 2: SAP134.

5. S. Avdoshina. Prevalence and prognostic value of acute kidney injury in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome / S.Avdoshina, S.Villevalde, M.Efremovtseva, Z.Kobalava // J Hypertens. - 2013; 31 (eSuppl): el78.

6. Авдошина C.B. Распространенность, варианты и прогностическое значение острого почечного повреждения у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST / С.В. Авдошина, Ю.В. Пигарева, С.В. Виллевальде, Л.Г. Ежова, Ж.Д. Кобапава // Клиническая фармакология и терапия. - 2013. -№3,- С. 6-

7. Авдошина C.B. Значение биомаркеров в диагностике и определении прогноза острого почечного повреждения у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST / C.B. Авдошина, М.А. Ефремовцева, C.B. Виллевальде, Ж.Д. Кобалава // Вестник Российского Университета Дружбы Народов. - 2013. - № 2,- С. 92-95.

12.

Список сокращений

ИЛ-18 КРС Кр ОПП

осн

САД

интерлейкин - 18 кардиоренальный синдром креатинин сыворотки острое почечное повреждение острая сердечная недостаточность систолическое артериальное давление

скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная по формуле

СКФСЫ)-ЕР1

CKD-EPI

NT-proBNP

ФВ ХБП ХСН NGAL

фракция выброса хроническая болезнь почек хроническая сердечная недостаточность ассоциированный с нейтрофильной желатиназой липокалин ИТ-концевой фрагмент предшественника мозгового натрийуретического пептида

Авдошина Светлана Владимировна (Российская Федерация) Распространенность, варианты и прогностическое значение острого карднореналыюго синдрома у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.

У 288 больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (инфаркт миокарда 64%), госпитализированных в стационар без возможностей инвазивной тактики ведения, изучена частота, тяжесть, клинические варианты и прогноз острого почечного повреждения, оцененного на основании критериев KDIGO 2012 г. ОПП диагностировано у 103 (36%) больных, представлено преимущественно 1 стадией (73%), развивается в первые 3 суток госпитализации (89%), носит транзиторный характер в 54% случаев. Пациенты с ОПП характеризуются неблагоприятным прогнозом: более высокой частотой инфаркта миокарда, рецидивов инфаркта миокарда и внутрибольничной смертности. Изучено диагностическое и прогностическое значение биомаркеров острого кардиоренального синдрома. Установлено, что повышение уровня NGAL и ИЛ-18 в моче, цистатина С в сыворотке крови является маркером развившегося ОПП, но не предиктором его развития или неблагоприятного прогноза. Установлены предикторы развития ОПП (ХБП, СКФско-ер! <59 мл/мин/1,73 м2, уровень мочевины при поступлении >7,5 ммоль/л, инфаркт миокарда, ФВ <46%, гликемия при поступлении >7 ммоль/л, сахарный диабет 2 типа) и внутрибольничной смертности (рецидив инфаркта миокарда, инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность при поступлении).

Avdoshina Svetlana Vladimirovna (Russian Federation) Prevalence, and prognostic value of acute kidney injury in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome.

In 288 patients with non-ST elevation acute coronary syndrome (myocardial infarction 64%), admitted in the hospital without invasive treatment, prevalence, severity, clinical types of acute kidney injury were evaluated. AKI was diagnosed according to KDIGO 2012 Guidelines. AKI was revealed in 103 (36%) patients, stage 1 - in 73%, 89% within first 3 days, transient - in 54%. Patients with non-ST ACS and AKI had worse prognosis: higher risk of myocardial infarction, recurrent myocardial infarction, inhospital mortality. Diagnostic and prognostic value of biomarkers of acute cardiorenal syndrome was studied. Increase of urine NGAL and IL-18, serum cystatin С were markers, not predictors of AKI. Biomarkers did not predict worse prognosis. Chronic kidney disease, GFRCkd-epi <59 ml/min/1,73 m2, baseline urea >7,5 mmol/1, myocardial infarction, EF <46%, plasma glucose >7 mmol/1, diabetes mellitus type 2 were the predictors of AKI. Recurrent myocardial infarction, myocardial infarction, acute heart failure on admission were established as predictors of inhospital mortality in patients with acute cardiorenal syndrome.

Подписано в печать: 12.08.2013 Тираж 100 экз. Заказ №26 Отпечатано в типографии «КопиМастер» г. Москва, Калужская Площадь, д. 1 (495)229-56-62 www.copymaster.biz