Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-инструментальная характеристика микробно-воспалительных заболеваний мочевой системы у детей

■1

005016919

На правах рукописи

ЗАГРУБИНА АНАСТАСИЯ НИКОЛАЕВНА

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МИКРОБНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь - 2012

1 о ¡.¡АЗ 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Калмыкова Ангелина Станиславовна

Официальные оппоненты: Федько Наталья Александровна

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующая кафедрой детских болезней лечебного и стоматологического факультетов Ставропольской государственной медицинской академии

Шадрин Сергей Александрович

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой госпитальной педиатрии Кубанского государственного медицинского университета

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Волгоградский государст-

венный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «29» мая 2012 г. в 11 часов 30 минут на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «ДЗ"» 2012 г.

Учёный секретарь диссертационного

совета Калмыкова Ангелина Станиславовна

2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Актуальность и социальная значимость проблемы лечения и реабилитации детей с заболеваниями почек очевидна, учитывая значительную распространенность данной патологии, высокий процент инвалидизации, неблагоприятное влияние на рост и развитие ребенка (Баранов A.A. и соавт., 2007; Мухин H.A. и соавт., 2008; Эрман М.В. и соавт., 2010; Игнатова М.С., 2011; Коровина Н.А.и соавт., 2011; Shaikh N., 2008).

В патологии детского возраста заболевания мочевой системы занимают одно из ведущих мест. За последние годы отмечается возрастание удельного веса инфекций мочевой системы (ИМС) в общей структуре заболеваемости у детей с 18 до 36-100 на 1000 детского населения, что связано не только с внедрением в клиническую практику современных методов диагностики, но и ростом влияния неблагоприятных факторов окружающей среды, снижением иммунитета, ухудшением здоровья женщин репродуктивного возраста и беременных, а также широким и подчас бесконтрольным использованием антибиотиков (Эрман М.В. и соавт., 2010; Игнатова М.С., 2011; Коровина H.A. и соавт., 2011; Маковецкая Г.А. и соавт., 2011; Стрелкова Т.Н и соавт., 2011; Haynes RB. et al., 2006).

Клиническая картина почечной инфекции в последнее время претерпевает определенный патоморфоз, проявлением которого служит увеличение случаев маломанифестного и латентного течения болезни, что затрудняет ее своевременную диагностику и, следовательно, отдаляет начало адекватных терапевтических, реабилитационных и профилактических мероприятий (Гриценко В.А. и соавт., 2006; Мальцев C.B. и соавт., 2009). Разнообразие клинических форм патологии органов мочевой системы у детей определяется уровнем поражения, условиями инфицирования, особенностями микробной флоры, наличием или отсутствием обструкции мочевых путей, дисплазии почечной ткани, а также нарушением почечной гемодинамики (Узунова А.Н. и соавт., 2006; Игнатова М.С., 2011; Коровина H.A. и соавт., 2011; Montini G. et al., 2011).

Многими авторами отмечается, что чем больше внешних признаков синдрома дисплазии соединительной ткани (СДСТ), тем выше вероятность наличия дисплазии внутренних органов, что может иметь серьезные клинические последствия (Гладких H.H., 2008; Кадурина Т.И. и соавт., 2009; Калмыкова A.C. и соавт., 2009, Мамбетова A.M. и соавт., 2011). Высокая степень коллагенизации органов мочевой системы позволяет ожидать при малых сердечных аномалиях многообразных проявлений дисплазии соединительной ткани и с их стороны. В то же время в литературе нет единого мнения о клинической симптоматике ИМС у больных с СДСТ (Хрущева H.A. и соавт., 2007; Калдыбекова A.A., 2008; Выхристюк О.Ф. и соавт., 2009; Васильева И.Г. и соавт., 2010; Мамбетова A.M. и соавт., 2011). Отсюда очевидно,

что проблема СДСТ заслуживает большого внимания и разностороннего изучения.

В связи с постоянно меняющимися свойствами микрофлоры мочи, ростом антибиотикорезистентности, проблема выбора адекватной этио-тропной терапии ИМС является чрезвычайно актуальной. Оптимальный выбор антибактериальных препаратов для лечения ИМС является непростой задачей и определяется знанием спектра возбудителей и их чувствительности к антибиотикам, чему посвящены многочисленные исследования в России и за рубежом, причем подчеркивается важность таких данных для создания региональных практических рекомендаций (Мальцев C.B. и соавт., 2008; Шевелев А.Н., 2008; Зоркин С.Н. и соавт., 2010; Сафи-на А.И., 2010; Юдина Е.В. и соавт., 2010; Игнатова М.С., 2011; Эрман М.В. и соавт., 2011; Hoban D.J., 2011; Ipek IO., 2011; Liu Y., 2011; Sharma A., 2011; Yoon JE., 2011).

Цель исследования: установить частоту встречаемости инфекций мочевой системы, особенности клинико-инструментальной характеристики, современной этиологической структуры и чувствительности к антибактериальным препаратам возбудителей инфекций мочевой системы у детей г. Ставрополя в зависимости от возраста и пола.

Задачи исследования:

1. Установить частоту встречаемости инфекции мочевой системы у детей г. Ставрополя в зависимости от возраста, пола и формы заболевания.

2. Выявить факторы риска развития инфекций мочевой системы у

детей.

3. Изучить особенности клинической картины и лабораторно-инструментальной характеристики инфекций мочевой системы у детей в зависимости от возраста и пола.

4. Изучить особенности современной этиологической структуры и чувствительности к антибактериальным препаратам возбудителей инфекций мочевой системы в зависимости от возраста и пола детей.

5. Дать клинико-инструментальную характеристику инфекций мочевой системы у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца.

Научная новизна работы. Впервые получены данные о частоте встречаемости микробно-воспалительных заболеваний мочевой системы у детей разного возраста и пола г. Ставрополя.

Впервые выявлены у детей от 2 месяцев до 5 лет наиболее значимые сочетания перинатальных факторов риска развития микробно-воспалительных заболеваний мочевой системы. В группе детей от 2 месяцев до 1 года установлено сочетание угрозы прерывания беременности с абортами и/или выкидышами в анамнезе, гестозом, урогенитальными инфекциями во время беременности или внутриутробной гипоксией плода. У детей от 1 до 5 лет наиболее частым сочетанием были: угроза прерывания

беременности и гестоз, аборты и/или выкидыши в анамнезе, преждевременное излитие околоплодных вод и длительный безводный период.

Установлено, что характер жалоб зависит от нозологической формы, возраста и пола ребенка: у мальчиков грудного возраста, дизурия чаще проявлялась в виде странгурии, у мальчиков старше года и у девочек грудного возраста — частых и болезненных мочеиспусканий. Доказано, что между возрастом ребенка и степенью повышения температуры тела существует прямая зависимость: чем старше ребенок, тем выше уровень лихорадки, и наоборот. Выявлена высокая частота инфравезикальной обструкции (ИВО) у обследованных детей. У больных младше 3 лет достоверно чаще наряду с ИВО выявлялся пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР).

Впервые у детей г. Ставрополя установлены особенности этиологической структуры инфекций мочевой системы в зависимости от возраста: в течение последних 4 лет сохраняется ведущая роль возбудителей семейства Enterobacteriaceae, однако нарастает частота инфекций мочевой системы энтерококовой этиологии (14,3-18,7%).

Впервые у детей г. Ставрополя выявлены возрастные особенности чувствительности и устойчивости уропатогенов. Наибольшей чувствительностью выделенная флора обладала к цефалоспоринам III и IV поколения, аминогликозидам, карбапенемам и фторхинолонам, при этом высо-резистентна к пенициллинам, цефалоспоринам I и II поколения, нитрофу-ранам и ко-тримоксазолу.

Впервые изучены особенности клинико-инструментальной характеристики инфекций мочевой системы у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца (СДСТС), которые характеризуются выраженным интоксикационным синдромом, высокой гуморальной активностью, длительным периодом купирования мочевого синдрома и повторными эпизодами заболевания.

Практическая значимость. Выявленные факторы риска антенатального и интранатального периодов позволят выделить группу беременных с риском развития патологии мочевой системы у ребенка. Наличие факторов риска требует проведения эффективных профилактических и лечебных мероприятий на этапе прегравидарной подготовки, а также во время беременности. Выявление факторов риска и их последующее устранение может стать реальной мерой профилактики растущего числа пороков развития и заболеваний мочевой системы новорожденных.

Все дети от матерей из групп перинатального риска по формированию заболеваний мочевой системы нуждаются в тщательном диспансерном наблюдении у педиатра, нефролога и уролога до года жизни с исследованием общего анализа мочи и УЗИ-контролем изменений в мочевой системе в клинически значимые сроки (ОАМ в 1 и 3 мес., далее по показаниям; УЗИ -в 1 и 6 мес., далее по показаниям), а также в проведении профилактических и оздоровительных мероприятий.

Выявленные региональные особенности современной этиологической структуры и чувствительности к антибактериальным препаратам возбудителей инфекций мочевой системы в зависимости от возраста детей, позволили разработать дифференцированный подход к выбору антибактериальной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Высокая частота инфравезикальной обсрукции у детей с инфекцией мочевой системы.

2. Сохраняется ведущее место возбудителей семейства Enterobacteriaceae в этиологической структуре микробно-воспалительных заболеваний мочевой системы у детей г. Ставрополя с 2 мес. до 5 лет.

3. Выделенная флора обладает высокой чувствительностью к цефа-лоспоринам III и IV поколения, аминогликозидам, карбапенемам и фторхинолонам, при этом высорезистентна к пенициллинам, цефалоспо-ринам I и II поколения, нитрофуранам и ко-тримоксазолу.

Личный вклад автора. Диссертантом лично составлен подробный обзор литературы, охватывающий сведения о распространенности, структуре, факторах риска развития, клинико-инструментальной характеристике, структуре и чувствительности к антибактериальным препаратам возбудителей инфекций мочевой системы у детей, об особенностях течения инфекции мочевой системы у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца.

Лично автором проведено клиническое обследование, установлена частота встречаемости и структура микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы у детей, дана оценка особенностям клинико-инструментальной характеристики, проведен анализ этиологической структуры и чувствительности к антибактериальным препаратам возбудителей инфекций мочевой системы у детей г. Ставрополя. Автором лично проанализированны полученные результаты на основе статистической обработки, сделаны объективные выводы и практические рекомендации.

Практическое использование полученных результатов. Результаты исследования внедрены в практику работы врачей МБУЗ г. Ставрополя «Детская городская клиническая больница им. Г.К. Филиппского», МБУЗ «Городская детская поликлиника № 3» г. Ставрополя.

Теоретические положения и практические рекомендации используются в программе обучения студентов 4, 5, 6 курсов, клинических ординаторов, аспирантов на кафедре пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК Мино-брнауки РФ. Материалы исследования доложены на XVI, XVII, XVIII, XIX, XX итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых с международным участием (Ставрополь, 2008-2012 гг.); на XV и XVI Конгрессах педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011, 2012 гг.); научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Ставрополь, 2010); научно-практической конференции педиатров и неонатологов, посвященной 80-летию чл.-корр. РАМН профессора К.В. Орехова (Ставрополь, 2011).

Апробация работы состоялась на межкафедральной конференции кафедр пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, детских болезней, детских инфекционных болезней Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2012).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 127 отечественных и 81 иностранных источника. Работа изложена на 130 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 19 таблицами, 26 рисунками.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 15 «Педиатрия и детская хирургия». Номер государственной регистрации 01201065114.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. В соответствии с целью и задачами обследование детей проводилось по многоэтапной программе. На первом этапе исследования для изучения частоты встречаемости и структуры заболеваний органов мочевой системы был проведен ретроспективный анализ 707 историй болезни детей в возрасте от 1 месяца до 17 лет, находившихся на стационарном лечении в детской городской клинической больнице (ДГКБ) им. Г.К. Филиппского г. Ставрополя за период с 2005 по 2007 годы. На втором этапе исследования проводилось комплексное обследование 450 детей в возрасте с 2 месяцев до 5 лет с острыми внеболь-ничными инфекциями верхних и нижних мочевых путей (за период с 2008 по 2011 гг.). Все обследуемые дети были разделены по возрастному признаку на 3 группы: I группа - от 2 мес. до 1 года, II группа - от 1 до 3 лет,

Ill группа - с 3 до 5 лет. Контрольную группу составили 29 детей того же возраста, имевших, согласно медицинской документации, I группу здоровья. Всем детям, находившимся под наблюдением, проведено традиционное нефроурологическое обследование.

На третьем этапе исследования всем детям было прорведено клини-ко-фенотипическое исследование с оценкой признаков СДСТ и ЭхоКГ с допплеранализом. Таким образом, была выделена группа детей с СДСТС, в которую вошли 112 детей: 88 девочек и 24 мальчика. Средний возраст обследуемых детей составил 2,02±0,28 лет. В группу сравнения были включены 45 детей того же возраста (средний возраст 1,85±0,39 лет) с аналогичными заболеваниями мочевой системы, у которых при осмотре количество стигм не превышало трех, а при ЭхоКГ исследовании не диагностировались малые аномалии сердца.

Математическая обработка материала исследования осуществлялась с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel и пакета программ SPSS 16 с использованием параметрических и непараметрических методов. При сравнении двух групп с нормальным характером распределения данных использовали t-тест для независимых группировок, а при характере распределения, отличном от нормального, применяли непараметрические статистические методы: критерий Манна-Уитни и критерий Вальда-Вольфовица. Для определения доверительных границ долей (процентов) использовался метод углового преобразования Фишера. Для оценки достоверности различий показателей пользовались критерием Пирсона (%-квадрат). Критический уровень значимости р при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05 (Юнкеров В.И., 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам ретроспективного исследования за период с 2005 по 2007 гг. отмечалось увеличение частоты встречаемости заболеваний органов мочевой системы среди детей и подростков г Ставрополя. В общей структуре заболеваемости по данным обращаемости в педиатрическое отделения ДГКБ в 2005 г. нефрологические больные составили 11,0%, из них 8,4% детей страдали ИМС. В 2006 г. доля детей с патологией мочевой системы составила 17,4%, в том числе 11,8% - с ИМС. В 2007 г. 19% детей были госпитализированы по поводу заболеваний почек и мочевыводящих путей, из них у 13,6% -микробно-воспалительной этиологии.

Выявлено, что в среднем каждый шестой госпитализированный ребенок страдал ИМС. В нозологической структуре ИМС ведущее положение занимает острый пиелонефрит (ПН, 40-50%), причем количество этих больных за период с 2005 по 2007 гг. увеличилось на 11,5% (рис. 1).

■ 2005 год ■ 2006 год V 2007 год

Рис. 1. Структура заболеваний органов мочевой системыу детей

и подростков

За период с 2008 по 2011 годы в структуре острых микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы у детей первых пяти лет жизни несколько уменьшилась доля вторичного обструктивного ПН (с 67,4 до 50,6%), за счет увеличения среди детей дизметаболических нарушений. Таким образом, доля вторичного необструктивного и смешанного ПН продолжает расти.

I группа II группа III группа

-'-первичный # вторичный обструктивный

■ вторичный необструктивный »> вторичный обструктивный+необструктивный

Примечание: * ** *** - достоверность различий в сравнении с I группой, * - р<0,05; ** -р<0,01; ***-р<0,001 Рис. 2. Формы острого пиелонефрита в зависимости от возраста

В нозологической структуре острых микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы во всех возрастных группах преобладает вторичный обструктивный пиелонефрит, второе ранговое место у детей старше 1 года занимает вторичный смешанный пиелонефрит (рис. 2).

Причиной обструкции чаще всего выступает ПВО (63-86%), а также ПМР - у детей до 3 лет (24-27%) и нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (НДМП) (23-47%) - у детей старше 3 лет.

При анализе анамнестических данных обследуемых детей выявлено, что акушерско-гинекологический анамнез достоверно чаще был отягощен

у матерей, обследуемых детей (I группа - у 44,9%, р<0,01; II группа - у 36,4%, р<0,01; III группа - у 34,5%, р<0,05) в сравнении с данными контрольной группы (6,9%) (табл. 1).

Таблица 1

Особенности течения беременности у матерей детей с ИМС (%)

Признаки I группа (п=138) II группа (п=173) III группа (п=139) Контрольная группа (п=29)

1 беременность 49,3* 53,8* 49,6* 68,9

2 беременность 24,6 23,1 24,5 31,1

3 беременность 16,7 11,0 12,2 -

4 и >беременность 9.4 12,1 13,7 -

Патологическое течение беременности: 73,2* 70,5* 61,2* 34,5

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез 44 9** 36,4** 34,5* 6,9

Аборты/выкидыши в анамнезе 29,7* 33,5* 33,1* 10,3

Гестоз 1 половины беременности 29,0 32,4 28,8 27,6

Гестоз II половины беременности 26,1* 16,8 15,1 6,9

Угроза прерывания беременности 42,8* 36,4* 29,5 17,2

Хроническая внутриутробная гипоксия плода 20,3* 16,8* 7,2 3,4

Гестационный пиелонефрит 24,6* 26,6* 23,0* 10,3

Анемия 10,9 11,6 10,8 10,3

ОРВИ во время беременности 23,2* 30,6* 17,3 10,3

Вредные привычки 18,1 21,4 20,1 17,2

Обострение во время беременности хр.патологии 45,7* 41,6* 43,9* 13,7

Урогенитальные инфекции 16,7 9,8 5,8 3,4

Примечание: *'** - достоверность в сравнении с контрольной группой:

*-р <0,05, ** - р <0,01

Патологическое течение беременности наблюдалось у матерей детей I, II и III группы в 2 раза чаще, чем у матерей детей контрольной группы (р<0,05).

Течение беременности у каждой третьей женщины I-III групп осложнилось гестозом на ранних сроках беременности. Угроза прерывания беременности (УПБ) чаще наблюдалась у матерей детей I группы (р<0,05), практически у каждой второй женщины. Во второй группе угроза прерывания беременности встречалась в 2 (р<0,05), а в третьей - в 1,7 раза чаще, чем в контрольной группе.

Гестационный пиелонефрит наблюдался у 1/4 матерей детей с ИМС, достоверно чаще, чем в контрольной группе. Анемия беременных регистрировались с одинаковой частотой во всех группах.

У матерей наблюдаемых нами детей чаще диагностировались уро-генитальные инфекции во время беременности, в I группе в 5 раз чаще, чем в контрольной (р<0,05). Обострение хронической патологии во время

беременности наблюдалось чаще у матерей, детей с ИМС: 45,7%, 41,6% и 43,9%, соответственно в I, II и III группе против 13,7% в контрольной группе (р<0,05). Женщины, обследуемых групп в 1,5-3 раза чаще болели ОРВИ во время беременности (р<0,05).

Таблица 2

Особенности течения родов у матерей детей с ИМС (%)_

Признаки I группа (п=138) II группа (п=173) III группа (п=139) Контрольная группа (п=29)

Патология родов: 65,9* 57,2* 50.4 34,5

Преждевременное излитие околоплодных вод 37,7* 27,2 25,9 13.8

Операция кесарева сечения 19,6 17,3 18 13,8

Преждевременные роды 8,7 6,4 5,8 3,4

Родовая травма 21 9,8 11,5 17,2

Стремительные роды 9,4 5,8 3.6 3,4

Слабость родовой деятельности 7.2 7.5 5,0 0

Стимуляция родовой деятельности 14,5 6,4 7,2 6,9

Асфиксия/Аспирация околоплодными водами 10,1 14,5 7,9 6,9

Примечание:* ** - достоверность в сравнении с контрольной группой: *- р <0,05, ** -

р <0,01

Патология в родах достоверно чаще имела место у матерей детей I группы (р<0,05) (табл. 2). Преждевременное излитие околоплодных вод и длительный безводный период практически в 2-2,5 раза чаще наблюдались у матерей I и II группы детей с ИМС (р<0,05).

Сочетание патологического течения беременности и родов наблюдалось у каждой второй матери детей из I группы, что достоверно чаще, чем в III группе (р<0,05). Впервые выявлены у детей от 2 месяцев до 5 лет наиболее значимые сочетания перинатальных факторов риска развития микробно-воспалительных заболеваний мочевой системы. В группе детей от 2 месяцев до 1 года установлено сочетание угрозы прерывания беременности с абортами и/или выкидышами в анамнезе, гестозом, урогени-тальными инфекциями во время беременности или внутриутробной гипоксией плода. У детей от 1 до 5 лет наиболее частым сочетанием были: угроза прерывания беременности и гестоз, аборты и/или выкидыши в анамнезе, преждевременное излитие околоплодных вод и длительный безводный период.

При анализе анамнестических данных обследуемых детей с ИМС выявлено, что наследственность достоверно отягощена по заболеваниям почек и мочевыводящих путей (МВП) (39,9%,32,4% и 42,4% - соответственно в I, II, и III группах) по сравнению с семьями контрольной группы (10,3%, соответственно с достоверностью различий pj<0,05, рц<0,05, Рп.<0,01).

У детей грудного возраста инфекция мочевой системы часто протекала на фоне гипоксически-ишемической энцефалопатии и железодефи-цитной анемии. У 2/3 детей старше года инфекция мочевой системы развивалась на фоне заболеваний органов дыхания. У каждого четвертого ребенка независимо от возраста наблюдались воспалительные заболевания наружных половых органов (вульвовагинит, баланопостит).

Практически каждый второй ребенок имел короткий период грудного вскармливания. Дети с ИМС имели более низкую резистентность к острым респираторным вирусным инфекциям, что следует учитывать при составлении индивидуального плана наблюдения ребенка для проведения адекватных оздоровительных и реабилитационных мероприятий.

При анализе жалоб детей с ИМС выявлено, что у детей первого года жизни достоверно чаще, чем у детей более старшего возраста наблюдалось беспокойство во время мочеиспускания, странгурия, субфебрильная лихорадка, снижение аппетита и капризность, слабость и вялость (табл. 3).

Таблица 3

Частота и характер жалоб детей с ИМС в зависимости от возраста (%)

Жалобы I группа (п=138) II группа (п=173) III группа (п=139)

Болевой синдром 3,6 20,2* **•""" 59,0***

Болезненные мочеиспускания 23,2 38,2* 38,1*

Беспокойство во время мочеиспускания 29,7 9,8*** -

Частые мочеиспускания 27,5 40,5 44,6*

Редкие мочеиспускания 13,0 15,0 14,4

Странгурия 14,5 9,8*" 3,6**

Недержание мочи (дневное/ночное) - 8,1 14,4

Императивные позывы на мочеиспускание - 2,3* 7,2*

Лихорадка - субфебрильная - фебрильная - пиретическая - гиперпиретическая 25,4 31,9 23,2 12,7** 25,4 24,3 2,3 17,3 25,2 30,9

Бледность 7,2 6,9"" 0,7**

Слабость, вялость 22,5 17,9 12,9

Капризность 13,8 5,2*'" 0,7***

Снижение аппетита 20,3 16,8 10,8*

Отсутствие жалоб 7,2 8,7 5,0

Примечание: * ** *** _ достоверность различий в сравнении с I группой: *-р<0,05, ** - р<0,01, ***- р<0,001; »,»»,»»» - достоверность различий в сравнении с III группой: » -р<0,05, »» - р<0,01, »»» - р<0,001

У детей II возрастной группы чаще, чем у остальных наблюдались частые и болезненные мочеиспускания, повышение температуры тела до фебрильных цифр, боли в животе. Среди детей старше 3 лет наиболее часто встречающимися оказались жалобы на боли в животе и поясничной

области, учащенные и болезненные мочеиспускания, пиретическую лихорадку.

Отмечены также некоторые тендерные различия в частоте встречаемости определенных жалоб: беспокойство во время мочеиспускания встречалось в 2, странгурия - в 3 раза чаще у мальчиков (27,1% и 17,6% соответсвенно), чем у девочек (9,6% и 7,4% соответсвенно, р<0,01). Это, вероятно, связано с анатомическими особенностями строения МВП мальчиков. Диарея достоверно чаще наблюдалась у мальчиков первого года жизни (7,1% против 1,9% - у девочек, р<0,05).

Данные объективного обследования во всех возрастных группах были немногочисленными и неспецифичными, чаще носили системный характер и являлись проявлением интоксикационного и астеновегетатив-ного синдромов: лихорадка, бледность, пастозность век, периорбитальные тени.

В анализе крови вне зависимости от возраста наблюдались признаки гуморальной активности: лейкоцитоз (41,8%), нейтрофилез (46,1%), повышение СОЭ (45,6%), однако были выявлены и особенности: среди детей первого года жизни чаще, чем у остальных диагностировалась анемия (30,4%, в т.ч. у 20% детей старше 6 мес., в сравнении со II группой - 11% и III группой - 11,5%, р<0,05) и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (40%, 26%, 36,7%, соответственно в I, II и III группах, рЫ1<0,05).

У детей первых пяти лет при поступлении в анализах мочи выявлялись: лейкоцитурия (87,6%), мутность (44,2%), легкая степень протеину-рии (42%) и большое количество слизи (28,7%). Сочетание лейкоцитурии и гематурии чаще, чем у других встречалось среди детей до 1 года (23,3%, 9,0% и 16,2% соответственно в I, II и III группах; рМ1<0,01). Салурия преобладала у детей старше 1 года (30,1% и 38,8% во II и III группах, рщ, i-ш<0,001). Вне зависимости от возраста салурия чаще носила характер ок-салурии.

Согласно результатам микционной цистоуретрографии, наиболее частой находкой среди обследованных детей явилась ИВО (94,6, 91,7 и 95,3% соответственно в I, II и III группах) (рис. 3). ПМР у детей до 3 лет диагностировался в 2-3 раза чаще, чем у детей старше 3 лет. Эти данные согласуются с данными литературы (Папаян A.B., 2008; Пекарева H.A. и соавт., 2008; Supavekin S., 2006; Hannula А., 2010).

Односторонний ПМР наиболее часто встречался в группе от 1 до 3 лет - у 17,5%, т. е. в 2,7 раза больше в сравнении с III возрастной группой. Двусторонний ПМР, напротив, более характерен был для детей до одного года, который диагностировался почти в 3 раза чаще, чем у детей от 1 до 3 лет (р<0,05), и в 4,6 раза - чем в группе с 3 до 5 лет (р<0,01). Это, по-видимому, связано с врожденной аномалией развития интрамурального отдела мочеточников (Павлов А.Ю., 2006; Soccorso G., 2010; Ismaili К., 2011).

До 1 года

От 1 до В лет

С 3 до 5 лет

Рис. 3. Результаты микционной цистоуретрографии Примечание: * - достоверность различий в сравнении с III группой, р<0,05; ** - достоверность различий в сравнении с I группой, р<0,01

Анализ сопутствующей патологии у детей I группы показал, что наиболее высокий уровень заболеваемости приходится на болезни нервной системы (гипоксически-ишемическое поражение ЦНС) - 31,2% (достоверность различий со II (р<0,001) и III (р<0,01) группой, второе ранговое место занимали болезни органов дыхания - 33,3%, третье - болезни половой системы - вульвовагиниты/баланопоститы (24,6%), далее следовала ЖДА, которая в этой группе встречалась достоверно чаще, чем в других (19,6%, р<0,01).

В группе детей от 1 до 3 лет у каждого второго наблюдались расстройства питания (28,9% детей имели дефицит массы тела, практически в 2 раза больше, чем в I группе, р<0,01). Болезни органов дыхания занимали второе место у детей II группы (43,9%, больше в сравнении с I группой, на долю хронических очагов инфекции в носоглотке приходилось 23%, р<0,001). Затем следовали заболевания половых органов - вульвовагиниты/баланопоститы (23,1%) и болезни кожи и подкожной клетчатки (11,0%, в 2 раза больше, чем среди детей III группы, р<0,05).

Патология дыхательной системы, которая была представлена в основном хроническим аденоидитом и тонзиллитом, преобладала над другими у детей с 3 до 5 лет и составляла 61,2% (р<0,001). У 25,2% детей данной группы наблюдались расстройства питания в виде дефицита массы тела, практически в 2 раза больше, чем в I группе (р<0,01). На третьем месте, как и у остальных, находились воспалительные заболевания наружных половых органов (20,1%).

По результатам микробиологического исследования мочи нами были изучены особенности современной структуры и чувствительности к антибактериальным препаратам возбудителей ИМС у детей г. Ставрополя.

I • Enterobacteriaceae — E.faecalis Staph.aureus • Candida spp.

Рис. 4. Динамика изменений в этиологической структуре ИМС у

детей до 5 лет

Анализ динамики изменений структуры возбудителей внебольнич-ных ИМС у детей до 5 лет за 2008-2011 гг. показал, что лидирующие позиции твердо занимают представители семейства Enterobacteriaceae. Однако на протяжении с 2008 по 2009 отмечалось некоторое уменьшение их доли, за счет увеличения частоты выделения Enterococcus faecalis (рис. 4).

С 2010 г. вновь отмечается тенденция к увеличению Enterobacteriaceae (90,5%), в 2011 г. их доля стала несколько меньше и составила 87,5%.

Enterococcus faecalis в этиологической структуре ИМС стабильно занимает вторую позицию, пик его распространенности приходится на 2009 год (29,4%), а далее происходит постепенное снижение частоты выделения его в культуре мочи. В 201 1 году у 18,7% детей ИМС имела энте-рококковую этиологию. Эти показатели превышают данные по другим регионам России (АРМИД-1 (Санкт-Петербург, Смоленск, Москва, Нижний Новгород, Казань, Оренбург, Иркутск, 2001) — 8,5%, Пермь (2007) -4,4%, Волгоград (2006) - 1,2%, Омск (2006) - 2,3%, Хабаровск (2010) -8,3%, Киев (2009) - 8,7%, Казань (2010) - 9,2%, Воронеж (2009) - 10,3%). Другие уропатогены выделялись значительно реже и постепенно их доля в этиологической структуре снижается.

По результатам нашего исследования, основными возбудителями внебольничных ИМС вне зависимости от возраста являются представители семейства Enterobacteriaceae, главным образом Escherichia coli (рис. 5).

□ Enterobacteriaceae

□ E.faecalis

■ Staph.aureus

□ Candida spp.

■ Pseudomonas

I группа

II группа

III группа

Рис. 5. Структура возбудителей ИМС в зависимости от возраста детей

В I группе их доля в этиологической структуре составила 90,5%, в т.ч. у 7,1% были обнаружены микробные ассоциации с другими возбудителями (рис. 6). Другие уропатогены выделялись значительно реже. Так, Enterococcus faecalis регистрировался у 16,7% детей данной группы, причем, у 9,5% в составе микст-инфекции он выступал в качестве второго и третьего микроорганизмов. На третьем месте среди возбудителей ИМС у детей до 1 года находится Candida spp. и ее ассоциации (4,8%). В группе детей с 1 до 3 лет уропатогены семейства Enterobacteriaceae обнаружены у 90,9%, из них у 12,1% детей - как микст-инфекция. На втором месте, как и в 1 группе, находились Enterococcus faecalis и его ассоциации (12,1%), на третьем - Pseudomonas (6,1 %) (рис. 7).

В III группе доля представителей семейства Enterobacteriaceae составила 90,5%, тогда, как Enterococcus faecalis выявлялся в 1,7 - 2,4 раза чаще (28,6%), у 4,8% детей этой группы высевался Staphylococcus aureus и его ассоциации (рис. 8).

Среди детей до I года (рис. 6), возбудители семейства Enterobacteriaceae обладали наибольшей чувствительностью к ципрофлок-сацину (89,2%), цефоперазону (78,4%), меропенему (75,7%), цефтазидиму (73,0%), цефотаксиму (73,0%), цефепиму (73,0%), гентамицину (70,3%), амикацину (64,9%) и офлоксацину (64,9%).

Анализируя чувствительность Enterobacteriaceae к антибактериальным препаратам во второй группе, следует отметить доминирующее значение ципрофлоксацина (89,7%), гентамицина (86,2%), цсфоперазона (79,3%), цефтазидима (79,3%), меропенема (79,3%), цефотаксима (75,9%), цефепима (75,9%) и амикацина (72,4%) (рис. 7).

Нитроксолин Фурадонин Офлоксацин Ципрофлоксацин Амикацин Гентамицин Меропенем Имипенем Цефепим Сульперазон Цефтазидим Цефоперазон Цефотаксим Цефуроксим Цефазолин Цефалексин Амоксикпав Амоксициллин Ампициллин

■ Чувствительность ■ Резистентность

детей I группы (%)

Рис. 6. Чувствительность Enterobacteriaceae к антибактериальным препаратам у

У детей в возрасте с 3 до 5 лет установлена высокая чувствительность Enterobacteriaceae к цефтазидиму (89,5%), гентамицину (89,5%, причем достоверно выше, чем в I группе, р<0,05), ципрофлоксацину (89,5%), цефоперазону (73,7%), цефепиму (73,7%), имипенему (73,7%), цефотакси-му (68,4%), сульперазону (68,4%), меропенему (68,4%) и амикацину (68,4%) (рис. 8).

Нами был выявлен высокий уровень резистентности возбудители семейства Enterobacteriaceae к ампициллину: в I группе у 75,7%, во II -65,5% и несколько ниже в III группе - 63,2% (рис. 6, 7, 8).

Больше, чем у половины детей первого года жизни флора была устойчива и к амоксициллину, что несколько больше, чем в III группе (47,4%) и достоверно чаще, чем в группе детей от 1 до 3 лет (34,5%, достоверность различий в сравнении с I группой, р<0,05). Амоксиклав сохраняет высокую эффективность по отношению к Enterobacteriaceae, резистентность к нему отмечается у 19,7%, 17,2% и 26,3% соответственно в I, II и III группе.

■ Чувствительность ■ Резистентность

Рис. 7. Чувствительность Enterobacteriaceae к антибактериальным препаратам у детей II группы (%)

Согласно полученным данным, цсфапоспорины I и II поколения обладают низкой активностью в отношении Enterobacteriaceae в 1 и 111 группах детей. Резистентность к цефалексину составила 29,7% и 21,1%, тогда как во II группе лишь 6,95% (р<0,05). К цефазолину были устойчивы около половины, к цефуроксиму — 35,1% штаммов, выделенных у детей первого года жизни, во II группе - в 2 раза меньше (р<0,05).

Большей активностью против возбудителей из семейства Enterobacteriaceae обладали цефалоспорины II1-1V поколения, из них наибольшей - цефоперазон и сульперазон, для детей всех групп. У детей до одного года 20-25% выделенных уропатогенов были устойчивы к цефо-таксиму, цефтазидиму и цефепиму, тогда как у детей старше года резистентность флоры к ним в среднем не превышала 5-10% (р<0,05).

Резистентными к имипенему и меропенему были соответственно 8,1% и 10,8% микроорганизмов из семейства Enterobacteriaceae, выделенных в I группе. Отмечено, что с возрастом % резистентных штаммов уменьшается, а в группе с 3 до 5 лет — не регистрируются вообще. У каждого третьего ребенка первого года жизни возбудители из семейства Enterobacteriaceae были устойчивы к действию гентамицина. Резистентность к амикацину наблюдалась у 10,3-15,8%, в зависимости от возраста

ребенка. Фторхинолоны обладали высокой активностью в отношении возбудителей из семейства ЕШегоЬайепасеае, а также имели низкий уровень резистентности, однако их использование до 14 лет возможно лишь по жизненным показаниям.

Фурадонин Офлоксацин Цилрофлоксацин Амикацин Гентамицин Меропенеы Имипенем Цефепим Сульперазон Цефтазидим Цефоперазон Цефотаксим Цефуроксим Цефазолин Цефалексин Амоксиклав Амоксициллин Ампициллин

■ Чувствительность ■ Резистентность

Рис. 8. Чувствительность Enterobacteriaceae к антибактериальным препаратам у детей III группы (%)

Были выявлены особенности течения и клинической картины ИМС у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца. Наиболее часто выявлялись следующие внешние фенотипические признаки СДСТ: широкая переносица и седловидный нос (63,6%), астеническое телосложение (54,5%), третий тип мочки уха (50%), гипертелоризм (40,9%), второй палец стопы больше первого (40,9%), высокое небо (40,9%).

Анализ клинико-инструментальной характеристики ИМС показал, что у детей с СДСТС заболевание чаще протекало с фебрильной (30,4%) и пиретической лихорадкой (30,4%, р<0,05), тогда как у 37,8% детей группы сравнения на фоне нормальной температуры тела (р<0,05). Для детей с СДСТС более характерными были признаки гуморальной активности: лейкоцитоз (52,7%, р<0,05), нейтрофилез (48,2%, р<0,05), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (41,8%, р<0,05) и повышение СОЭ (56,4%, р<0,01). Тогда как у детей группы сравнения чаще OAK был без патологии (40,9%, р<0,05). В остальном принципиальных достоверных различий не наблюдалось.

В структуре соматических аномалий у детей с микробно-

воспалительными заболеваниями почек и МВП преобладали: инфраве-зикальная обструкция (53,6%), дизметаболическая нефропатия (19,6%) и ПМР (16,1%), остальные аномалии регистрировались реже. 66,7% детей группы сравнения выписывались из стационара с клинико-лабораторной ремиссией, а в группе с СДСТ - только 37,5% (р<0,05), у большей части детей данной группы (52,7%, р<0,01) удавалось добиться лишь клинического улучшения.

ВЫВОДЫ

1. В структуре нефрологической патологии инфекция мочевой системы составила 71,6%. В нозологической структуре острых микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы во всех возрастных группах преобладал вторичный обструктивный пиелонефрит.

2. Наиболее значимыми сочетаниями факторов риска микробно-воспалительных заболеваний мочевой системы у детей следует считать: отягощенную наследственность по заболеваниям почек и мочевыводящих путей и короткий период грудного вскармливания, в группе детей от 2 месяцев до 1 года - сочетание угрозы прерывания беременности с абортами и/или выкидышами в анамнезе, урогенитальными инфекциями во время беременности или внутриутробной гипоксией плода. У детей от 1 до 5 лет - сочетание угрозы прерывания беременности с гестозом, абортами и/или выкидышами в анамнезе.

3. При инфекции мочевой системы у детей первых пяти лет жизни установлена высокая частота инфравезикальной обструкции. У больных младше трех лет часто наряду с инфравезикальной обструкцией выявлялся пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

4. У детей грудного возраста инфекция мочевой системы часто протекает на фоне гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы и железодефицитной анемии. У 2/3 детей старше года инфекция мочевой системы развивалась на фоне заболеваний органов дыхания. У каждого четвертого ребенка независимо от возраста наблюдались воспалительные заболевания наружных половых органов (вульвовагинит, баланопостит).

5. В этиологической структуре инфекций мочевой системы у детей с 2 месяцев до 5 лет г. Ставрополя сохраняется ведущая роль возбудителей семейства Enterobacteriaceae, в последние три года отмечен рост частоты инфекций мочевой системы энтерококовой этиологии. Наибольшей чувствительностью выделенная флора обладала к цефалоспоринам III и IV поколения, аминогликозидам, карбапенемам и фторхинолонам, при этом была высорезистентна к пенициллинам, цефалоспоринам I и II поколения, нитрофуранам и ко-тримоксазолу.

6. Инфекция мочевой системы у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца характеризуется выраженным интоксикационным синдромом, высокой гуморальной активностью, длительным перио-

дом купирования мочевого синдрома и повторными эпизодами заболевания, в сравнении с детьми без синдрома дисплазии соединительной ткани сердца.

7. Значимыми фенотипическими признаками, характерными для синдрома дисплазии соединительной ткани у детей с инфекцией мочевой системы явились такие стигмы, как седловидный нос, широкая переносица, астенический тип телосложения, третий тип мочки уха, второй палец стопы больше первого. Висцеральные изменения были представлены патологией органов мочевой системы (инфравезикальная обструкция, дизме-таболическая нефропатия, пузырно-мочеточниковый рефлюкс).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью профилактики развития инфекции мочевой системы у детей, необходимо выделять группу беременных с риском развития патологии мочевой системы, согласно выявленным факторым риска антенатального и интранатального периодов. Наличие факторов риска требует проведения эффективных профилактических и лечебных мероприятий на этапе прегравидарной подготовки, а также во время беременности. Выявление факторов риска и их последующее устранение является реальной мерой профилактики растущего числа пороков развития и заболеваний мочевой системы новорожденных.

2. Дети, имеющие факторы перинатального риска по формированию заболеваний мочевой системы, нуждаются в тщательном диспансерном наблюдении у педиатра, нефролога и уролога (по показаниям) до года жизни с исследованием общего анализа мочи и ультразвуковым контролем изменений в мочевой системе в клинически значимые сроки (общий анализ мочи в 1 и 3 мес., далее по показаниям; ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей — в 1 и 6 мес., далее по показаниям), а также в проведении профилактических и оздоровительных мероприятий.

3. Для эмпирической терапии внебольничной инфекций мочевой системы у детей в г. Ставрополе целесообразно использовать:

У детей грудного возраста в качестве «стартового» атибиотика: амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины Ш-1У поколения: цефоперазон и его комбинацию с ингибитором бета-лактамаз — сульперазон, цефепим. В качестве антибиотиков резерва: амикацин, меропенем и имипенем.

- У детей от 1 до 3 лет: в качестве «стартового» атибиотика: амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины Ш-1У поколения: цефоперазон и его комбинацию с ингибитором бета-лактамаз - сульперазон, цефтази-дим, цефотаксим и цефепим. В качестве антибиотиков резерва: аминогли-козиды и меропенем.

У детей с 3 до 5 лет: в качестве «стартового» атибиотика: цефалоспорины 1И-1У поколения: цефоперазон и его комбинацию с ингибитором бета-лактамаз - сульперазон, цефтазидим, цефотаксим и цефепим. В

качестве антибиотиков резерва: аминогликозиды, имипенем и меропенем.

4. Антибиотики из группы пенициллинов (ампициллин, амокси-циллин), цефалоспоринов I поколения и левомицетин не следует назначать для эмпирической терапии в связи с высоким уровнем резистентности к ним Enterobacteriaceae. Применение в качестве противорецидивной терапии широко используемого в настоящее время представителя нитрофура-нов - фурадонина, ставится под сомнение, т.к. по данным нашего исследования до 47% штаммов Enterobacteriaceae (в группе с 3 до 5 лет) к нему резистентны.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Загрубина А.Н. Мониторинг чувствительности возбудителей инфекций мочевой системы у детей первых пяти лет жизни г. Ставрополя / А.Н. Загрубина, A.C. Калмыкова, В.Н. Муравьева // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2012. - № 1. - С. 29 - 32.

2. Загрубина А.Н. Структура заболеваний органов мочевыдели-тельной системы у детей / А.Н. Загрубина // Материалы XVI итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых. / СтГМА. - Ставрополь, 2008. - С. 213-214.

3. Загрубина А.Н. Факторы риска в структуре заболеваний органов мочевыделительной системы у детей / А.Н. Загрубина // Материалы XVII итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых. / СтГМА. - Ставрополь, 2009. - С. 224-225.

4. Загрубина А.Н. Клинико-инструментальная характеристика острого пиелонефрита у детей / А.Н. Загрубина // Материалы XVIII итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых. / СтГМА. - Ставрополь, 2010. - С. 474-475.

5. Загрубина А.Н. Спектр чувствительности возбудителей инфекций мочевой системы у детей / А.Н. Загрубина // Фармакотерапия и диетология в педиатрии: материалы науч.- практ. конф. / СтГМА. - Ставрополь,

2010.-С. 38.

6. Загрубина А.Н. Структура сопутствующей патологии у детей с инфекцией мочевой системы / А.Н. Загрубина, A.C. Калмыкова, М.А. Попова, Ф.М. Такушинова // Актуальные проблемы педиатрии: материалы XV Конгресса педиатров России. - М., 2011. - С. 302.

7. Загрубина А.Н. Структура возбудителей инфекций мочевой системы у детей / А.Н. Загрубина // Материалы XIX итоговой (межрегиональной) научной конференции молодых ученых. / СтГМА. - Ставрополь,

2011.-С. 46-47.

8. Загрубина А.Н. Клинико-инструментальная характеристика инфекций мочевой системы у детей на фоне недифференцированной диспла-зии соединительной ткани / А.Н. Загрубина, A.C. Калмыкова, B.C. Калмыкова // Сб. статей науч.- практ. конф педиатров и неонатологов, посвященная 80-летию чл.-корр. РАМН профессора К.В. Орехова. / СтГМА. - Став-

рополь, 2011.-С.68-73.

9. Загрубина А.Н. Особенности течения инфекций мочевой системы у детей на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани / А.Н. Загрубина, A.C. Калмыкова, В.С.Калмыкова, М.А. Попова, Ф.М. Такушинова // Актуальные проблемы педиатрии: материалы XVI Конгресса педиатров России. - М. - 2012. - С. 261.

10. Загрубина А.Н. Внешние фенотипические признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей с инфекцией мочевой системы / А.Н. Загрубина, A.C. Садовая // Материалы XIX итоговой (межрегиональной) научной конференции и молодых ученых. / СтГМА. -Ставрополь, 2012. - С. 42-43.

СОКРАЩЕНИЯ

ДГКБ - детская городская клиническая больница

ЖДА — железодефицитная анемия

ИВО - инфравезикальной обструкции

ИМС - инфекций мочевой системы

МВП - мочевыводящие пути

НДМП - нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

ОАМ - общий анализ мочи

ОРВИ - острые респираторные заболевания

ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс

ПН - пиелонефрит

СДСТ — синдром дисплпзии соединительной ткани

СДСТС - синдром дисплпзии соединительной ткани сердца

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

УЗИ - ультразвуковое исследование

УПБ - угроза прерывания беременности

ЦНС - центральная нервная система

ЭхоКГ - эхокардиография

ЗАГРУБИНА АНАСТАСИЯ НИКОЛАЕВНА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 21.04.12. Подписано в печать 21.04.12. Формат 60x84 '/16 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2031. Тираж 100 экз.

ГНУ СНИЖК цех оперативной полиграфии 355017, г. Ставрополь, пер. Зоотехнический, 15.