Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Роль адаптационных реакций организма и физико-химических свойств мочи при пиелонефрите у детей

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

04201450757

Кривоносова Екатерина Петровна

Роль адаптационных реакций организма и физико-химических свойств мочи при пиелонефрите у детей

14.01.08 — педиатрия

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Летифов Г.М.

Ростов-на-Дону — 2013

Оглавление

Введение 5

Глава 1 Обзор литературы. 11

1.1 Клинико-параклинические особенности течения ИМС у детей. 11

1.2 Адаптационные реакции организма и их роль при ИМС у детей. 18

1.3 Роль физико-химических свойств мочи в возникновении и поддержании микробно-воспалительного процесса в органах мочевой системы.......................... 25

1.4 Современные представления о критериях прогнозирования ИМС у детей............................ 32

Глава 2 Материалы и методы исследования. 40

2.1 Хемилюминесценция плазмы, цельной крови и мочи..........43

2.2 Методы изучения антикристаллообразующей способности и кристаллографии мочи............................................46

2.2.1 Проба на антикристаллообразующую способность мочи к оксалата.м кальция....................................47

2.2.2 Проба на антикристаллообразующую способность мочи к фосфатам кальция....................................47

2.2.3 Кристаллография мочи....................................48

2.3 Определение адаптационных возможностей организма. ... 50

2.3.1 Метод кардиоинтервалографии..........................50

2.3.2 Определение адаптационных реакций организма и выраженности эндогенной интоксикации по лейкоцитарной формуле................................................54

2.4 Статистические методы исследования............................55

Глава 3 Клинико-параклинические особенности пиелонефрита и дисметаболических нефропатий у детей. 57

3.1 Клинико-параклинические особенности течения ПН у детей. 57

3.2 Особенности течения дисметаболических нефропатий у детей. 75

Глава 4 Показатели активности воспалительного процесса и компенсаторные возможности организма при пиелонефрите и дисметаболических нефропатиях у детей. 81

4.1 Адаптационные реакции организма при пиелонефрите и дисметаболических нефропатиях у детей.............. 81

4.2 Состояние системы СРО-АОЗ при различных вариантах течения пиелонефрита и дисметаболических нефропатиях у детей.................................. 91

4.3 Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма как критерий адаптационных возможностей организма при пиелонефрите и дисметаболических нефропатиях у детей. ... 99

Глава 5 Характеристика физико-химических свойств мочи в динамике течения заболеваний мочевой системы и прогнозирование ИМС у детей. 106

5.1 Выраженность СРО на локальном уровне и физико-химические свойства мочи при пиелонефрите и дисметаболических нефропатиях у детей.................... 106

5.1.1 Состояние системы СРО на локальном уровне при пи-

елонефрите и дисметаболических нефропатиях у детей. 106

5.1.2 Антикристаллообразующая способность мочи в динамике течения пиелонефрита и дисметаболических нефропатий у детей.................... 111

5.1.3 Кристаллографическая картина мочи при пиелонефрите и дисметаболических нефропатиях у детей. . . 114

5.2 Прогнозирование ИМС у детей.................121

Заключение 127

Выводы 151

Практические рекомендации 153

Литература 154

Условные обозначения

АКОСМ антикристаллообразующая способность мочи

АР адаптационные реакции

ВНС вегетативная нервная система

ВР вегетативная реактивность

ИВТ исходный вегетативный тонус

ИМС инфекция мочевой системы

ИН индекс напряжения

КГ кристаллография

КИГ кардиоинтервалография

ЛИИ лейкоцитарный индекс интоксикации

ОМС органы мочевой системы

ПН пиелонефрит

ПОЛ перекисное окисление липидов

РП реакция переактивации

РПА реакция повышенной активации

РС реакция стресса

РСА реакция спокойной активации

РТ реакция тренировки

СРО-АОЗ свободно-радикальное окисление-антиоксидантная защита ХЛ хемилюминесценция

Введение

Микробно-воспалительные заболевания являются превалирующей патологией почек и остаются одной из наиболее актуальных медицинских и социальных проблем [48, 99, 107, 145, 147, 194, 289]. Ежегодные попу-ляционные исследования свидетельствуют не только о высокой частоте ИМС, но и о неуклонном её росте в детском возрасте [39, 108, 125]. Это связано как с истинным повышением заболеваемости, так и с улучшением диагностических возможностей [102, 104]. Вместе с тем, несмотря на успехи, достигнутые в изучении этиологии и патогенеза ИМС, актуальность проблемы только возрастает. Помимо высокой частоты встречаемости патологии ОМС важно отметить осложнения, приводящие к формированию очагов нефросклероза, развитию хронической почечной недостаточности и инвалидизации больного [105, 195, 224, 284]. Это говорит о необходимости поиска новых диагностических методов, направленных на изучение особенностей макроорганизма, способствующих возникновению, хронизации воспалительного процесса, а также его латентному и рецидивирующему течению.

В настоящее время в развитии ИМС у детей признаётся роль не только факторов патогенности микроорганизмов, но и защитных реакций макроорганизма, включающих механические, гидродинамические, антиадгезивные, рецепторзависимые, иммунологические свойства [191]. Склонность воспалительного процесса к прогрессирующему и латентному течению связана с дизрегуляцией иммунных и неиммунных механизмов [235, 256].

Известно, что всё чаще в качестве интегрального показателя состояния здоровья рассматриваются адаптационные возможности, которые напрямую связаны с неспецифической резистентностью и рективностью организма. Отмечена перспективность использования характера адаптационных реакций (АР) в качестве прогностического критерия течения заболевания, а также для оценки эффективности проводимой терапии при раз-

личных состояниях [16, 67, 166]. Однако, в доступной литературе имеются единичные работы по использованию данного критерия при заболеваниях мочевой системы [20]. Исследования по изучению функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС), а также процессов СРО-АОЗ в связи с оценкой адаптационных возможностей организма при заболеваниях ОМС также немногочисленны [212, 213, 222, 223, 290]. Вместе с тем, характер течения хронического микробно-воспалительного процесса зачастую зависит от адаптационных возможностей организма и выраженности противоинфекционной иммунной защиты.

Малоизученными являются вопросы, касающиеся роли нарушений физико-химических свойств мочи в инициации и поддержании инфекцион-но-воспалительного процесса в мочевой системе. С точки зрения донозо-логической диагностики интересным представляется изучение морфологической картины мочи как экскреторного продукта, содержащего большой объём информации об особенностях метаболических процессов, происходящих в организме. Метод клиновидной дегидратации позволяет исследовать гомеостаз молекулярного уровня и даёт возможность диагностики различных заболеваний на самых ранних стадиях [265]. Состояние системы СРО-АОЗ на местном уровне также отражает особенности адаптационных возможностей не только целостного организма, но и мочевой системы.

В доступной литературе отсутствуют данные по оценке общих и локальных АР, учитывающих состояние системы СРО-АОЗ, вегетативной регуляции, периферической крови и физико-химических свойств мочи при различных вариантах ИМС у детей. Комплексное изучение их взаимосвязей является актуальным и позволит разработать новые подходы к профилактике и прогнозированию течения этих состояний.

Цель и задачи исследования

Цель исследования: определить роль индивидуальных особенностей АР организма, а также физико-химических свойств мочи в хронизации и обострении ПН у детей для оптимизации диагностических и прогностических алгоритмов.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-лабораторные особенности ПН у детей в зависимости от характера течения и степени активности микробно-воспалительного процесса;

2. Определить выраженность эндогенной интоксикации и характер общих АР при ПН у детей;

3. Исследовать кристаллографические особенности и антикристаллооб-разующую способность мочи (АКОСМ), а также хемилюминесцен-цию (ХЛ) мочи у детей, больных ПН и дисметаболическими нефро-патиями;

4. Разработать адаптационно-кристаллографические критерии активности микробно-воспалительного процесса, прогноза хронизации и обострения ПН у детей.

Научная новизна исследования

1. Впервые проведено комплексное изучение выраженности процессов СРО-АОЗ в сыворотке, цельной крови и моче при различных вариантах течения ПН и ДН у детей;

2. Впервые путем изучения состояния ВНС, сигнальных показателей в лейкоцитарной формуле периферической крови проведена оценка защитно-приспособительных реакций организма в динамике течения ПН у детей. Установлена роль АР организма в поддержании длительной ремиссии хронического микробно-воспалительного процесса в мочевой системе у детей;

3. Получены новые данные о локальных механизмах защиты с учетом характера кристаллографической картины мочи, АКОСМ, антиокси-дантной ёмкости мочи при различных вариантах течения ПН и ДН, что легло в основу алгоритмов донозологической диагностики и прогнозирования течения патологического процесса;

4. Разработаны и научно обоснованы адаптационно-кристаллографические критерии прогнозирования течения и обострения ПН у детей.

Практическая значимость

1. Определены особенности клинической картины ПН в зависимости от степени активности микробно-воспалительного процесса и выраженности АР организма, что делает целесообразным дифференцированный подход к комплексной терапии заболевания;

2. Выявлена тенденция к снижению частоты грамотрицательной флоры в этиологии ИМС у детей, что необходимо учитывать при проведении курсов эмпирической антибактериальной терапии;

3. Показана диагностическая и прогностическая значимость определения общих АР организма и физико-химических свойств мочи для оценки степени активности, вероятности хронизации и ранней диагностики возможного обострения ПН;

4. Разработана математическая модель прогнозирования хронизации ПН у детей с учётом характера общих АР и физико-химических свойств мочи;

5. Показана роль изменений физико-химических свойств мочи в возникновении и поддержании микробно-воспалительного процесса в мочевой системе, что диктует необходимость их оценки и коррекции с целью профилактики ИМС у детей группы риска;

6. Использование методов оценки физико-химических свойств мочи и общих АР в динамике течения ПН у детей позволяет реализовать принцип индивидуального подхода и уменьшить лекарственную нагрузку на пациента в случае благоприятного прогноза течения заболевания.

Внедрение в практику

Результаты исследования апробированы и внедрены в практическую работу детского нефрологического отделения МБУЗ «Городская больница №20», МБУЗ «Детская городская поликлиника №45» г. Ростова-на-Дону, в учебный процесс кафедры педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС РостГМУ. Написаны методические рекомендации «Организация нефроло-гической помощи в многопрофильной детской поликлинике», «Инфекция мочевой системы у детей. Вопросы диагностики, лечения и диспансеризации».

Основные положения работы, выносимые на защиту

1. ПН у детей характеризуется нарушениями индивидуальной адаптации организма (по данным КИГ, ХЛ сыворотки и цельной крови, лейкоцитарной формуле периферической крови), интенсивность которых зависит от степени активности и длительности течения микробно-воспалительного процесса в мочевой системе;

2. Физико-химические свойства мочи (показатели ХЛ, АКОСМ, кристаллографическая картина) отражают состояние локальных адаптационных возможностей мочевой системы и играют существенную роль в возникновении и поддержании микробно-воспалительного процесса в мочевой системе;

3. Комплексная оценка общих АР организма и физико-химических свойств мочи позволяет прогнозировать характер течения заболевания, возможность развития обострения, что обосновывает их использование при проведении профилактических и противорецидивных мероприятий.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы были представлены на

VI Российском конгрессе по детской нефрологии (г. Москва, 2007 г.), юбилейной научно-практической конференции педиатров Ростовской области «Актуальные вопросы педиатрии» (г. Ростов-на-Дону, 2009 г.), III съезде нефрологов Юга России «Актуальные проблемы региональной нефрологии» (г. Ростов-на-Дону, 2010 г.), научной сессии НИИ урологии и нефрологии РостГМУ «Актуальные проблемы нефрологии» (г. Ростов-на-Дону, 2010 г.), научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (г. Ставрополь, 2010 г.), V научной сессии РостГМУ (г. Ростов-на-Дону, 2010 г.), VIII Международном постоянно действующем конгрессе «Экология и дети» (г. Анапа, 2011 г.), X Российском конгрессе детских нефрологов (г. Ростов-на-Дону, 2012 г.).

Глава 1. Обзор литературы.

По данным регулярно проводимых на территории РФ эпидемиологических исследований, распространённость патологии ОМС в экологически загрязнённых тяжелыми металлами регионах составила 187:1000, вместе с тем, отмечается и увеличение частоты нефропатий в экологически «чистых» регионах до 60:1000 [185]. Инфекция мочевой системы (ИМС), включая пиелонефрит (ПН), является самым частым нефрологическим заболеванием [109]. Частота возникновения различных вариантов ИМС колеблется в разных регионах России от 5.6 до 27.5 на 1000 детского населения, достигая 69:1000 детей в крупных промышленных районах Оренбуржья [51].

При этом последствия поражения почек в детском возрасте настолько значимы, что своевременное их выявление имеет важное медико-социальное значение, так как отсутствие адекватных лечебно-профилактических мероприятий приводит к развитию ХПН, артериальной гипертензии и инвалидности у взрослых.

Таким образом, остаётся актуальным вопрос разработки оптимальных диагностических и прогностических алгоритмов, направленных на выявление факторов риска, а, следовательно, обеспечивающих раннюю профилактику патологии ОМС, а также своевременную диагностику уже возникшего заболевания или его обострения.

1.1. Клинико-параклинические особенности течения ИМС у детей.

Актуальность проблемы ПН обусловлена не только его широкой распространённостью и тенденцией к росту, но и заметным изменением клинической картины [35, 94, 76, 243].

В последние годы регистрируется увеличение случаев маломанифест-

кого и латентного течения ПН, что затрудняет своевременную диагностику заболевания, и, следовательно, отдаляет начало адекватных терапевтических, реабилитационных и профилактических мероприятий [157, 197, 243]. Кроме того, рядом исследователей отмечена тенденция к увеличению частоты хронического ПН [297, 131, 156, 230, 172].

По данным T.Schlager [327] и В. Jakobsson [306], значительное влияние на распространённость ИМС оказывают пол и возраст больных. Так, признаки ИМС в несколько раз чаще встречаются у недоношенных новорождённых (2.9%), чем у доношенных (0.7%) . На первом году жизни ИМС в 3 раза чаще регистрируется у мальчиков. Далее воспалительный процесс в ОМС выявляется с одинаковой частотой независимо от пола. Начиная со старшего дошкольного возраста, ИМС преобладает у лиц женского пола, что, вероятно, связано с анатомо-физиологическими особенностями нижних мочевых путей и возможностью восходящего инфицирования [327, 54]. В этой связи важно, что, достигая репродуктивного возраста, больные с ИМС в анамнезе формируют группу высокого риска по возникновению и обострению ПН во время беременности, что осложняет её течение [181, 129, 31]. По мнению многих авторов [174, 11, 200], дети от матерей, страдающих ПН, чаще рождаются с признаками гипотрофии, имеют проявления гипоксии на первом году жизни. Кроме того, у новорожденных от матерей с нефропатией беременных отмечено наличие морфологических изменений в почках, связанных с гипоксией плода [116]. Манифестации микробно-воспалительного процесса способствуют наследственная предрасположенность к развитию аномалий ОМС, возможность внутриутробного инфицирования, возможность тератогенного влияния на плод как самого почечного заболевания беременной, так и лекарственных препаратов, назначаемых для лечения обострения ИМС [97].

Инфекционный фактор рассматривается как непосредственная причина развития ПН [69, 139, 147, 28, 101]. При этом возбудителями ПН у детей могут выступать микроорганизмы разной видовой принадлежности [51, 194], однако приоритетными этиологическими агентами являются потенциально патогенные энтероба.ктерии [293, 304, 273, 94, 215, 49]. На протяжении многих лет основным возбудителем ПН у детей и взрослых

является Escherichia coli, обладаю�