Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-диагностическое значение факторов иммунологической резистентности у детей с хроническим пиелонефритом и пути оптимизации лечения

На правах рукописи

ВАФИНА РАВИЛЯ АНВАРОВНА

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФАКТОРОВ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ И ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ

14.01.08 - «Педиатрия»

3 О ОКТ 2014

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005553872

Астрахань - 2014

005553872

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Сагитова Гульнара Рафиковна Официальные оппоненты:

- Длин Владимир Викторович, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии» ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, заместитель директора по науке, руководитель отдела наследственных и приобретённых болезней почек.

- Летифов Гаджи Муталибович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет», кафедра педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС, заведующий кафедрой

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Защита состоится «_ /А декабря 2014 г. в Л* часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, ученой степени доктора наук Д 208.005.01 при ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава Российской Федерации (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121)

^ С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава Российской Федерации http://agma.astranet.ru.

Автореферат разослан «"7^» ^л^]^ 2014 г.

Учёный секретарь совета Заклякова

кандидат медицинских нау^ /у Людмила Владимировна

доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Для совершенствования медицинской помощи детям с ин-валидизирующими хроническими заболеваниями чрезвычайно важны эпидемиологические исследования, направленные на изучение распространенности заболеваний, факторов риска их развития и прогрессировать (Игнатова М. С., 2012, Османов И. М., 2012, Длин В.В., 2014). Болезням мочевой системы отведено одно из ведущих мест в структуре хронических заболеваний у детей (И. М. Османов, 2012, В. М. Ганузин, 2013).

В повседневной практике педиатр достаточно часто встречается с микробно-воспалительными заболеваниями мочевой системы, занимающими по частоте второе место после инфекции респираторного тракта (Вялкова А. А., 2011, Захарова И. Н., 2013, Мумладзе Э.Б., 2013, Летифов Г. М., 2013, Oreskovic N.M., 2007).

Распространенность инфекций мочевой системы у детей в Российской Федерации в среднем - 18-22 на 1000 детской популяции, в Астраханской области - 18,5 на 1000 детей (Атлас здоровья Астраханской области, 2012). Рост заболеваемости пиелонефритом обусловлен не только улучшением диагностики и диспансеризации детей, но и возросшей вирулентностью и антибиотикоустойчиво-стью микроорганизмов, увеличением количества детей с аномалиями развития органов мочевой системы (Козлова В. В., 2011). Зачастую, латентное, рецидивирующее течение пиелонефрита, особенно на фоне урологических аномалий, нередко приводит к хронической почечной недостаточности (Моисеева С.Л. 2012, LeSaux N.B., 2009).

В развитии и персистировании инфекции мочевой системы играет роль взаимоотношение двух систем «человек - микроорганизм» (Савенкова Н.Д., 2012, Эрман М.В., 2013). В последние десятилетия разрабатывается концепция важной роли иммунной системы в развитии хронического пиелонефрита (Папаян А. В., 1997, Соколов Е.И., 2003, Хаитов P.M., 2010, Летифов Г. М., 2013).

Однако многие аспекты иммунопатогенеза хронического пиелонефрита остаются неясными (Тиктинский О. с соавт., 2009, Kurowki К. 2010). В работах последних лет особый акцент делается на изучение механизмов местного воспаления с позиции изучения

содержания интерлейкинов в крови и моче (Булатова А. В., 2012, Кривоносова Н. П., 2013, Taha A. S., 2003, М. С. Chen, 2007).

Уровень цитокинов экскретируемых с мочой больных хроническим пиелонефритом может быть связан со степенью выраженности местного воспалительного процесса (Глыбочко П. В., 2010, Длин В. В., 2011, Булатова А. В., 2012, Захарова Н. Б., 2013, J. N. Sheu et al., 2009, J. Matern, 2010).

При хроническом пиелонефрите наблюдается подавление всех звеньев иммунной системы (Мухин Н. А с соавт., 2012), что ухудшает течение заболевания, удлиняет срок лечения, способствует развитию осложнений. В связи, с чем возникает потребность в коррекции иммунодефицитных состояний у детей с микробно-воспалительными заболеваниями мочевого тракта (Петросян Э. К., 2012, Османов И. М„ 2013).

В настоящее время происходит неоправданное расширение использования дорогостоящих иммунологических методов (ВОЗ, 2010). Возможно использование в педиатрии экспресс-диагностики иммунных нарушений и их коррекции с помощью аппарата «Хел-пер», который прост, удобен в использовании, эффективен и информативен. (Вогралик В. Г., 1988, Кусельман А. Н., 1997, Линьков В. В., 1998, Яворская О. В., 2007).

Цель исследования Изучить клиническое, диагностическое значение факторов иммунологической резистентности при хроническом пиелонефрите у детей в динамике в зависимости от формы и периода заболевания, разработать схемы лечения заболевания с применением неин-вазивного аппарата «Хелпер».

Задачи исследования

1. Оценить заболеваемость и распространенность хронического пиелонефрита в А страханской области за последние 10 лет.

2. Изучить особенности клинических проявлений хронического пиелонефрита у детей.

3. Проанализировать спектр микроорганизмов, являющихся причиной развития хронического пиелонефрита, и их чувствительность к антибактериальным препаратам.

4. Оценить динамику про- и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-8) в моче больных с хроническим пиелонефритом, в зависимости от форм и периода заболевания.

5. Изучить эффективность применения аппарата «Хелпер» для диагностики вторичного иммунодефицитного состояния при хроническом пиелонефрите.

6. Разработать новые подходы к комплексной терапии хронического пиелонефрита с применением аппарата «Хелпер».

Научная новизна

Впервые изучена заболеваемость и распространенность (за последние 10 лет) хронического пиелонефрита у детей в Астраханской области.

Впервые разработаны региональные нормы содержания интерлейкинов — 4 и - 8 в моче у здоровых детей.

Определены характерные особенности уровня про- и противовоспалительных цитокинов: ИЛ-4 и ИЛ-8 в моче у детей с хроническим пиелонефритом в зависимости от активности воспалительного процесса и формы заболевания.

Впервые выявлена клшшко-иммунологическая эффективность применения аппарата «Хелпер» в комплексной терапии больных с хроническим пиелонефритом, что позволяет оптимизировать методы лечения данной патологии. Впервые установлены показатели хелперметрии у детей с хроническим пиелонефритом.

Практическая значимость

Знание информации о заболеваемости и распространенности хронического пиелонефрита позволит организаторам здравоохранения наиболее оптимально планировать затраты на оказание медицинской помощи при этой патологии.

Выявление закономерностей видовой микробной контаминации мочи позволит рационально спланировать фармакоэкономи-ческую нагрузку на лечебное учреждение.

Использование знаний по уровню интерлейкинов в моче позволит не только своевременно определить воспалительный процесс в мочевом тракте, но и своевременно скоррегировать терапию и определиться с использованием оптимальной схемы лечения, что позволит снизить заболеваемость, инвалидизацшо.

Применение анализатора иммунодефицита «Хелпер» у детей с хроническим пиелонефритом позволит выявлять нарушения в Т-клеточном звене иммунитета неинвазивным способом, без психологической нагрузки на пациента. Лечебное применение данного аппарата сокращает количество и длительность обострения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Не смотря на активную поддержку государства в увеличении профилактической работы, остается актуальным вопрос роста заболеваемости детей и подростков. При активном, в последние годы, приросте детского населения сохраняется рост заболеваемости детей хроническим пиелонефритом, в том числе и в Астраханской области, имея свои закономерности.

2. В 50% случаев хронического пиелонефрита у детей преобладает бессимптомное течение заболевания в периоде обострения. Клинические проявления заболевания отмечаются у детей с длительностью течения хронического пиелонефрита более 5 лет и представлено в основном болевым и интоксикационным синдромом.

3. В современных условиях микробная контаминация моче-выделительной системы у детей с хроническим пиелонефритом представлена грамотрицательной флорой (53,3%): Е. coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus vulgaris, Citobacter. В 63% высевов отмечено изменение чувствительности микрофлоры в сторону «агрессивных» препаратов.

4. Отмечены достоверно высокие показатели ИЛ-4 в моче детей с хроническим пиелонефритом как в стадии обострения, так и в ремиссии. Повышение уровня ИЛ-4 в моче у детей с хроническим пиелонефритом при отсутствии клинических и лабораторных проявлений свидетельствует о сохранении активного латентного очага воспаления, не выявляемого стандартными параклиническими методами.

5. Для выявления у детей с хроническим пиелонефритом нарушений в Т-клеточном звене иммунной системы возможно применение анализатора иммунодефицита «Хелпер».

6. Комплексный подход в терапии хронического пиелонефрита с использованием анализатора иммунодефицита «Хелпер» сокращает количество и сроки обострения.

Внедрение результатов работы в практику Результаты исследования утверждены Министерством здравоохранения Астраханской области и внедрены в работу ГБУЗ АО «ДГП №4», ГБУЗ АО «ДГП №3», ГБУЗ АО «ДГП №1», ГБУЗ АО «ОДКБ им. Н. Н. Силищевой», а также используются в учебном процессе на кафедрах педиатрического профиля Астраханской государственной медицинской академии.

Получен патент на изобретение №2519634 «Способ комплексной реабилитации детей с хроническим микробно-воспалительным поражением мочевого тракта со сниженным иммунным статусом» (приоритет изобретения от 17.04.2013).

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Социальные и медицинские проблемы здоровья подростков» (Рязань, 2010), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), научно-практических конференциях с международным участием (Красноярск, 2013, 2014), Международной научно-практической конференции «Современные тенденции в образовании и науке» (Тамбов, 2013), Международной научно-практической конференции «Достижения и перспективы медицины» (Уфа, 2014), опубликованы в Italian Science Review (2014).

Публикации результатов исследования По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, отражающих все основные положения диссертации, в том числе 4 из них в научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ, монография и патент на изобретение.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, главы «Материалы и методы исследования», 4-х глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 232 работы, который включает в себя 127 отечественных и 105 зарубежных первоисточников. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 12 рисунками и 3 клиническими примерами. Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Астраханской государственной медицинской академии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В работе представлен анализ результатов клинического наблюдения, лабораторно-ииструментального обследования 198 детей с хроническим пиелонефритом в возрасте от 3 до 15 лет, находившихся на лечении в отделении нефрологии ГБУЗ АО «ОДКБ им. Н. Н. Силищевой» и состоящих на диспансерном учете в поликлиниках г. Астрахань. С учетом нозологических форм хрониче-

ского пиелонефрита все обследуемые больные были разделены на 2 группы: первую группу составили дети с вторичным хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания (119 человек), вторую - больные с вторичным хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии (79 человек). 73 ребенка составили контрольную группу, в которую вошли дети, не имевшие хронических очагов инфекции, заболеваний почек на момент обследования и в анамнезе, переболевшие последний раз за 4 недели до обследования, не получавшие прививок в течение последнего месяца.

Схема исследования состояла из 4 последовательных этапов. На первом этапе проведен анализ динамики первичной, общей и госпитализированной заболеваемости детей болезнями мочевы-делительной системы у детей и подростков за 2001 - 2012 гг.

На втором этапе, изучена микробная контаминация мочи и особенности клинической картины хронического пиелонефрита, путем выкопировки данных из «Медицинской карты стационарного больного» (ф. 003/у) детей, находившихся на стационарном лечении в нефрологическом отделении с 2011 - 2013 гг.

На третьем этапе у 198 детей с хроническим пиелонефритом и у 73 здоровых детей из контрольной группы определена динамика уровней ИЛ-4 и ИЛ-8 в моче в зависимости от формы и периода заболевания, исследование Т и В лимфоцитов крови, фагоцитарной активности лейкоцитов, иммуноглобулинов А, М, G, проведена экспресс-диагностика нарушении Т-клеточного звена иммунной системы с помощью аппарата «Хелпер».

На четвертом этапе, по результатам проведенного исследования разработаны научно-практические рекомендации по оптимизации диагностики и лечения хронического пиелонефрита у детей.

Исследование проводилось с 2011 по 2013 год на базе ГБУЗ АО Областная детская клиническая больница им. Н. Н. Силище-вой», ГБУЗ АО «ДГП №4», ГБУЗ АО «ДГП №3», ГБУЗ АО «ДГП №1».

Базовое обследование детей осуществлялось в соответствии с временными отраслевыми стандартами объема медицинской помощи детям (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 151). Использовались дополнительные методы исследования: 1) иммунологические - определение уровней цитоки-нов (ИЛ-4 и ИЛ-8) в моче, определение Т- и В- лимфоцитов в сыворотке крови, иммуноглобулинов А, М, G, фагоцитарной активно-

сти лейкоцитов; 2) экспресс-диагностика нарушений Т-клеточного звена иммунной системы с помощью аппарата «Хелпер» по методике, разработанной В. Г. Вограликом.

Уровень цитокинов определялся методом ИФА с применением тест-системы производства ООО «Цитокин», (Санкт-Петербург) с порогом чувствительности для ИЛ-8-9,75 пг/мл, ИЛ-4 - 2 пг/мл.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась при помощи компьютерных программ Excel for Word, STATISTICA 6.0 методом вариационной статистики с вычислением средней величины (М) и стандартной ошибки среднего (ш). Уровень достоверности различий цифровых параметров определялся по критерию Стьюдента(1).

Результаты исследования

При анализе общей заболеваемости по данным Центрального статуправления РФ установлено, что по сравнению с 2001 годом заболеваемость по классу болезней мочевыделительной системы среди детей к 2012 году увеличилась на 172,6 тысяч человек. В Астраханской области первичная заболеваемость среди детей и подростков по классу болезни мочеполовой системы стабильно занимает 11 место и за изучаемый период 2001 - 2012 гг. изменялась незначительно (рис.1.).

1 I

1

...................................................... ' " —у 1

2001 2003 ZOOS 2007 2009 2010 2012

Рис. 1. Первичная заболеваемость по классу болезней мочеполовой системы у детей за 2001 - 2012 гг. (на 100000 дет. населения).

Общая заболеваемость в Астраханской области на протяжении всего изучаемого периода имеет незначительную тенденцию к снижению с 47,3 до 42,6 на 1000 детского населения. При этом распределение общей заболеваемости по административным районам Астраханской области носит неравномерный характер с превышением среднеобластного показателя на 50% (Ахтубинский район). Самые высокие показатели общей заболеваемости за иссле-

дуемый период регистрированись в Камызякском, Ахтубинском и Черноярском районах.

Сравнивая общую заболеваемость по классу болезней мочевой системы по Российской Федерации с общей численностью детского населения страны можно сделать вывод, что, не смотря на увеличение детского населения в заболеваемости по данному классу болезней, отмечается тенденция к ее росту.

Основная стационарная нефрологическая помощь детям и подросткам в Астраханской области осуществляется в ГБУЗ «ОДКБ им. Н.Н.Силищевой», где располагается единственное в области детское специализированное нефрологи ческое отделение.

Анализ динамики удельного веса больных с различными нозологическими формами заболеваний почек и мочевыводящих путей показал, что в 2012 году как и в 2001 г. более трети больных нефрологического отделения составляли пациенты с хроническим пиелонефритом. Наибольший удельный вес среди пациентов отделения приходился на больных с хроническим микробно-воспалительным поражением мочевого тракта -34,3%, на втором месте были пациенты с врожденными аномалиями развития мочевой системы - 13%, на третьем с иммунопатологическим поражением почек -12,6%.

Частота госпитализированной заболеваемости детей с хроническим пиелонефритом с 200! -2012 гг. возросла (рис. 2.).

¿001 2СОЗ 2005 2007 2009 2012

Рис. 2. Частота госпитализированной заболеваемости детей с хроническим пиелонефритом с 2001 -2012 гг. (на 1000 детского населения) Установлено, что пики госпитализации приходятся на холодное время года, что вполне обоснованно и объясняется ростом осложнений после вирусных инфекций, действием провоцирующих стрессовых факторов (переохлаждением, сменой температурного режима и т.д.) для мочевого тракта. Рост поступивших в летний сезон, возможно, так же связан с действием провоцирующих фак-

торов (высокий температурный режим, инфекция, преимущественно кишечного генеза, открытие купального сезона). Весенний подъем с пиком в марте теоретически обусловлен низкой напряженностью иммунитета, затраченного на борьбу с вирусными инфекциями, переводом биологических часов на новый ритм, недостатком витаминов и микроэлементов. Наибольшие доли госпитализированных детей в среднем приходились на младший школьный и подростковый возраст.

Таким образом, выявленные особенности заболеваемости детей хроническим пиелонефритом в Астраханском регионе, не противоречат существующей тенденции в педиатрии, хотя и имеются свои особенности в некоторых вопросах.

Проанализировав клинические особенности хронического пиелонефрита у детей выявлены следующие закономерности. У 32% детей установлена зависимость по наследственной отягощенное™ со стороны органов мочевыделительной системы. Врожденные аномалии развития мочевой системы выявлены у каждого четвертого ребенка. В структуре урологических аномалий чаще всего встречался врожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) (15%), аномалии формы почек и удвоение чашечно-лоханочной системы (11,6%), гипоплазия и аплазия почек (6,6%). В целом преобладала односторонняя локализация пороков. Почти у всех детей хронический пиелонефрит сочетался с патологией других органов. У 30% больных выявлены фоновые и функциональные состояния (анемия, дефицит массы, задержка физического развития), которые, несомненно, снижают иммунологическую реактивность организма, что зачастую является пусковым механизмом в развитии микробно-воспалительного процесса в органах мочевыделительной системы. У каждого четвертого ребенка выявлены хронические заболевания JIOP-органов. В анамнезе практически всех детей среди перенесенных заболеваний отмечались частые острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей. Признаки неспецифического вульвита и вульвовагинита выявлены у 12% девочек. При поступлении в стационар ведущими в клинической картине хронического пиелонефрита были интоксикационный, болевой и дизурический синдромы. В 50% случаев клиническая симптоматика отсутствовала. Структура клинических проявлений заболевания з зависимости от периода представлены в таблице 1.

Таблица I

Структура клинических проявлений хронического пиелонефрита в зависимости от периода заболевания (%) _

Синдром Период обострения Период ремиссии

Интоксикационный Слабость 11,6 1,6

Вялость 11,6 3,3

Бледность кожных покровов 5 3,3

Снижение аппетита 10 3,3

Периорбитальные тени 15 5

Лихорадка 5 -

Болевой Боли в пояснице 23,3 20

Положительный симптом сотрясения поясничной области 5 3,3

Дизурический Болезненные мочеиспускания 5 5

Пол лак/гурия 5 5

Изменение прозрачности 5 45

Как видно, клиническая симптоматика была ярче выражена у детей с хроническим пиелонефритом в стадии обострения и была представлена в основном болевым, в меньшей степени интоксикационным и дизурическим синдромами. Клиническая симптоматика периода ремиссии в основном была характерна для детей с длительностью заболевания более 5 лег и с тяжелой сопутствующей патологией.

Полученные результаты клинико-лабораторного исследования больных с хроническим пиелонефритом свидетельствуют о преобладании в клинической картине болевого синдрома, в редких случаях изменений, выявляемых стандартными методами верификации - лейкоцитурия, протеинурия, нарушение функции почек, неспецифических проявлений по данным ультразвукового исследования.

Анализ спектра микробного инфицирования мочи позволил составить представление об особенностях микробной контамина-

ции мочевыводящих путей в современных условиях. Бактериологическое исследование мочи проведено 1080 детям. В 61,5% случаев рост флоры отсутствовал. Микрофлора выделена у 38,5% (416 детей). В диагностическом титре чаще всего выделялись: Escherichia coli - 16,6% случаев, Citobacter- 16,6%, S. saprophytics - 16,6%, Enterobacter - 16,6%, S. epidermidis - 13,3%, реже, но с одинаковой частотой высевались Enterococcus spp. - 3,3%, S. aureus-3,3%, Klebsiella pneumonia - 3,3%, Proteus vulgaris - 3,3%. 53,3% от всех возбудителей относились к грамотрицателыюй флоре, а 43,3% - к грамположительной. Как показывают приведенные нами данные, в Астраханской области по сравнению с другими городами РФ, доминирующее место в микробной контаминации мочи продолжает занимать Е. coli, Enterobacter, с большей частотой стал отмечаться рост Staphylococcus spp., Citobacter, гораздо реже выявляется высев К. pneumonia, Proteus spp. Проанализировав чувствительность выделенных уропатогенов к антибактериальным препаратам, выявлено повышение чувствительности флоры к «агрессивным» препаратам (фторхинолоны, цефалоспорины и др.).

Мы изучили показатели провоспалителъного ИЛ-8 и противовоспалительного ИЛ-4 в моче у 198 детей с хроническим пиелонефритом в зависимости от формы и периода заболевания.

Первоначально, для получения нормативных региональных показателей, необходимых для сравнения с полученными результатами в основных группах, проведено обследование 73 практически здоровых детей. Среднее значение концентраций ИЛ- 8 в пробах мочи здоровых лиц составило 7,6±4,0 пг/мл.

Суточная концентрация ИЛ-4 в моче контрольной группы варьировала от 5,0 до 10,5 пг/мл (среднее значение - 7,8±2,6 пг/мл).

У всех детей с хроническим пиелонефритом в стадии обострения и ремиссии проведено исследование суточной мочи на содержание ИЛ- 4 и ИЛ - 8. Исследование проводилось в момент поступления детей в отделение и через 10 - 14 дней.

У большинства больных с хроническим пиелонефритом в стадии обострения значения ИЛ-4 были достоверно повышены (р <0,05) в два раза по сразнению с показателями здоровых детей, как при поступлении, так и при исследовании данных показателей в динамике (таблица 2). Уровень ИЛ-8 при этом в обеих пробах оставался в пределах региональных показателей нормы.

Таблица 2

Уровень ИЛ-4 и ИЛ-8 в моче у детей с хроническим пиелонефритом в стадии обострения (пг/мл)__

Исследуемый интерлейкин При поступлении (п=119) В динамике (п=119) Контрольная группа(п=73)

ИЛ-4 16,4±4,6* 13,6 ±3,6* 7,6±4,0

ИЛ - 8 6,6±0,7 5,9±0,8 7,8±2,6

Примечание* - р < 0,05 при сравнении исследуемых показателей в

динамике.

С учетом причин хронического пиелонефрита все обследуемые больные в группе детей с обострением заболевания были разделены на подгруппы: первую подгруппу составили 40 детей (33,3%) с дисметаболическим вариантом хронического пиелонефрита, вторую - 74 ребенка (62,1%) с обструктивной формой, третью - 5 детей (4,2 %) с сочетанием дисметаболического и обструк-тивного варианта.

При аншшзе содержания в суточной моче ИЛ- 4 и ИЛ- 8 установлено, что их максимальные значения отмечены при дисмета-болической форме хронического пиелонефрита - 16,8±5,3 пг/мл и 6,8±0,7 пг/мл соответственно. При обструктивном варианте концентрация данных цитокинов статистически достоверно составила 14,6±2,3 пг/мл и 6,3±0,06 пг/мл (рШ,05). Как показывают наши данные существенных различий в показателях не выявлено. В подгруппе с сочетанием обструктивного и дисметаболического компонента показатели ИЛ-4 и ИЛ- 8 как в момент поступления, так и в динамике не превысили нормальных значений или незначительно превышали норму (рис. 3.).

20 15 ХО 5 О

Рис.3. Среднее содержание ИЛ-4 и ИЛ-8 в моче у больных с различными формами хронического пиелонефрита (пг/мл)

При исследовании в динамике концентрации цитокинов в фазе обострения незначительно снижались, что вероятно связано со снижением активности воспалительного процесса под влиянием проводимой терапии, но говорить о полной санации не представляется возможным.

33 детям из данной группы проведено исследование содержания ИЛ-4 и 8 в сыворотке крови при поступлении. Полученные результаты позволили сделать вывод, что содержание исследуемых цитокинов в сыворотке крови практически не отличается от их содержания в моче (г = 0,85) (таблица 3).

Таблица 3

Уровень ИЛ-4 и ИЛ- 8 в сыворотке крови и моче у детей с

хроническим пиелонефритом в стадии обострения (пг/мл)

Исследуемый интерлейкин ИЛ-8 ИЛ-4

В сыворотке крови при поступлении (п=33) 5,6±0,7* 15,4±3,6*

В моче при поступлении (п=119) 6,6±0,7 16,4±4,6

Контрольная группа (в моче) (п=73) 7,6±4,0 7,8±2,6

Примечание'" г = 0,85, при сравнении исследуемых групп между собой.

При исследовании суточной концентрации ИЛ-4 и ИЛ-8 в группе детей с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии отмечено статистически значимое повышение показателей ИЛ-4 в динамике, по сравнению с ИЛ-8 (р<0,05) (таблица 4).

Таблица 4

Уровень ИЛ-4 и ИЛ-8 в моче у детей с хроническим пиело-_нефритом в стадии ремиссии (пг/мл) _

Исследуемый интерлейкин При поступлении (п=79) В динамике (п=79) Контрольная группа (п=73)

ИЛ-4 17,6±6,7* 26,7±6,3* 7,6±4,0

ИЛ-8 5,7±0,6 5,6±0,3 7,8±2,6

Примечание* р<СО,05 при сравнении показателей в динамике.

Как показали проведенные исследования, в зависимости от стадии заболевания происходит рост суточной концентрации ИЛ-4 и снижение уровня ИЛ-8.

Таким образом, проведенное исследование позволило определить региональные показатели концентрации про- и противовоспалительных цитокинов в моче условно здоровых лиц. Показана высокая концентрации противовоспалительного ИЛ-4, как

при обострении, так и в ремиссию, что свидетельствует об активном процессе в паренхиме почек, а, следовательно, и об активном скрытом воспалении при отсутствии клинических проявлений и изменений при обследовании рутинными параклиническими методами. Применение данного метода исследования позволяет оценить эффективность проводимого лечения и активность заболевания, что не всегда доступно общепринятыми методами исследования.

Мы обследовали 198 детей с хроническим пиелонефритом в возрасте от 3 до 15 лет на состояние Т-клеточного звена иммунной системы с помощью аппарата «Хелпер». Контрольную группу составили 73 ребенка того же возраста. В таблице 5 представлено распределение выявленных нарушений у детей в зависимости от активности заболевания.

Признаки тимусзависимых иммунных нарушений были выявлены у 54% (т. е. у 107 человек). Выявленные нарушения преобладали у детей младшего школьного возраста (33%), которые составили 2/3 обследованных детей. При этом большее число выявленных нарушений отмечалось в стадии обострения хронического пиелонефрита (54,6%).

Таблица 5

Распределение детей с выявленными нарушениями на аппара-

те «Хелпер» в зависимости от фо рмы заболевания

Форма заболевания Общее число обследованных Количество детей с выявленными нарушениями на «Хелпер»

Абс. числа %

Вторичный хронический пиелонефрит, стадия обострения 119 65 54,6

Вторичный хронический пиелонефрит, стадия клинико-лабораторной ремиссии 79 42 53,0

Контрольная группа 73 - -

Всего 271 107 54

При выявлении Т-зависимых нарушений иммунной системы больным было рекомендовано обследование по тестам стандартной иммунограммы, которое проведено чуть менее чем у половины больных. Из них, у 71,2% были выявлены разной степени из-

менения. Наиболее характерными в иммунограмме были недостаточность фагоцитоза (66,6%), снижение функциональной активности Т-клеток (61,9%), В-клеток (23,8%), ^ А (38%). Остальные показатели не были существенно изменены. Выявление холодных зон тимуса достоверно совпадало с дефицитом иммунорегуляторных клеток (таблица 6.).

Таблица 6

Сравнительная характеристика показателя хелперметрии у _разных групп больных (М±ш)_

Форма заболевания Количество больных с измененным показателем М±т

Контрольная группа 73 0,11 ±0,006*

Вторичный хронический пиелонефрит, стадия обострения 65 0,59±0,04*

Вторичный хронический пиелонефрит, стадия кли-нико-лабораторной ремиссии 42 0,51±0,05

Примечание: * - р й;0,001 при сравнении исследуемых групп с контрольной.

Все больные находились на диспансерном учёте на протяжении ряда лет (от 2 и более). Необходимо указать, что наиболее выраженные нарушения в Т-звене иммунитета, по результатам исследований, были отмечены у больных, состоящих на учете более 4 лет и в основном в стадии обострения заболевания.

Вполне закономерным представляется и тот факт, что изменения Т-звена иммунитета наиболее значимы у детей с тяжелым течением заболевания.

Так, в той группе больных, где вторичный хронический пиелонефрит сочетался с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, хроническим циститом, нейрогенным мочевым пузырем, гидронефрозом показатель тимической недостаточности был значительно повышен. По всей видимости, наличие хронического патологического процесса оказывает угнетающее действие на деятельность тимуса.

Все больные получали базисную терапию: антибактериальную терапию с учетом высева флоры и ее чувствительности, уросептики курсами, антиоксидантную терапию, физиотерапевтические процедуры.

В тех случаях (107 человек), когда проводимая терапия не давала достаточного эффекта, т. е. показатель нарушения Т-клеточного звена иммунитета оставался на прежнем уровне, дополнительно к базисной терапии назначался курс хелперстимуля-ции. Обычно достаточно было провести 10-15 процедур. У больных, получивших полный курс хелперстимуляции с положительной динамикой показателя к моменту выписки из стационара, в катам-незе отмечены положительные изменения: дети реже болели рес-пираторно-вирусными инфекциями, в некоторых случаях уменьшилось не только количество, но и длительность обострений.

В группе сравнения (91 человек), получавших только базисную терапию без хелперстимуляции, в катамнезе выявлены следующие закономерности. У 13 детей из этой группы заболевание носило затяжной характер. При тщательном анализе данных установлено, что у данных детей имелись хронические заболевания ЛОР-органов. Интересным представляется и то, что у этих же детей отмечались самые высокие показатели хелперметрии (0, 69±0,04).

У 20 детей из этой группы в катамнезе отмечались частые ОРЗ. У подавляющего большинства больных после курса терапии отмечалась нормализация клинико-лабораторной картины: отсутствие жалоб, улучшение самочувствия, повышение активности, улучшение аппетита, нормализация лабораторных показателей. Данные контрольного обследования с помощью аппарата «Хелпер» приближались к уровню контрольной группы (27 человек).

Однако, анализируя каждую клиническую ситуацию, следует отметить, что у ряда больных (10 человек), несмотря на положительную клинико-лабораторную картину, показатели хелперметрии оставались достаточно высокими (0,43±0,01).

При исследовании изменений показателей хелперметрии до и после лечения у детей основной группы установлена корреляционная связь с динамикой показателей иммунограммы (Т-лимфоциты, хелперы) (г=0,43).

Предложенный нами комплекс, полученный с использованием неинвазивных методов оценки состояния иммунологической резистентности у детей с хроническим пиелонефритом, позволяет оценить не только остроту, тяжесть патологического процесса, но и служит критерием качества проведенной терапии, а также прогнозировать дальнейшее течение заболевания. Кроме того, достоим

широкого внедрения в педиатрическую практику аппарат «Хелпер» и дальнейшее изучение его возможностей.

ВЫВОДЫ

1. За 10-летний период по Астраханской области отмечен рост заболеваемости (общей и первичной) органов мочеполовой системы с 37,6 до 47,9 на 1000 детского населения. Самые высокие показатели зарегистрированы в Камызякском, Ахтубинском и Чер-ноярском районах. Особое место в структуре данной заболеваемости занимает хронический пиелонефрит.

2. У 30% детей с хроническим пиелонефритом выявлены фоновые и функциональные состояния (анемия, дефицит массы, задержка физического развития), снижающие иммунологическую реактивность и зачастую являясь пусковым механизмом в развитии микробно-воспалительного процесса. У каждого четвертого ребенка были выявлены хронические заболевания JIOP-органов. В анамнезе практически у всех детей среди перенесенных заболеваний отмечались частые ОРЗ. В клинической картине преобладают в основном болевой, интоксикационный синдромы и дизурические нарушения, в основном у детей с длительностью заболевания более 5 лет и с тяжелой сопутствующей патологией. В 50% случаев клинические проявления отсутствовали.

3. В современных условиях микробная контаминация моче-выделительной системы у детей с хроническим пиелонефритом в Астраханском регионе представлена грамотрицательной флорой (53,3%): Е. coli (16,6%), Enterobacter (16,6%), Citobacter (16,6%), Klebsiella (3,3%), Proteus vulgaris (3,3%). В 63% высевов отмечено изменение чувствительности микрофлоры в сторону «агрессивных» препаратов.

4. Выявлена корреляция между концентрацией ИЛ-4 и ИЛ-8 в сыворотке крови и моче больных с хроническим пиелонефритом (г=0,85), что позволяет использовать метод ИФА в нефрологиче-ской практике, как неинвазивный метод диагностики.

Установлены региональные нормативные показатели уровня про- и противовоспалительных цитокинов (ИЛ - 4 (8 - 11 пг/мл) и ИЛ-8 (5-8 пг/мл)) в моче. Выявлено значительное увеличение концентрации ИЛ-4 в моче пациентов с хроническим пиелонефритом в периоде ремиссии (26,7±6,3 пг/мл), по сравнению с периодом обострения заболевания (16,4±4,6 пг/мл), что указывает на со-

хранение воспаления в мочевом тракте и требует продолжения противорецидивной терапии. Показатели концентрации ИЛ-8 изменяются незначительно и составляют: в периоде обострения при поступлении6,6±0,7 пг/мл и 5,9±0,8 пг/мл в динамике; в периоде ремиссии - 5,7±0,6 пг/мл и 5,6±0,3 пг/мл. Достоверной разницы в уровне ИЛ-4 и - 8, в зависимости от формы заболевания не выявлено.

5. При исследовании изменений показателей хелперметрии до и после лечения у детей основной группы установлена корреляционная связь с динамикой показателей иммунограммы (Т-лимфоциты, хелперы) (г=0,43).Установлен его показатель (0,11 ±0,006) у здоровых детей, не зависящий от возраста и пола.

6. У детей младшего школьного возраста, в 54,6% случаев в стадии обострения хронического пиелонефрита методом хелперметрии выявлены нарушения Т-клеточного звена иммунной системы (0,59±0,04), что подтверждалось данными стандартной иммунограммы. В комплексную терапию хронического пиелонефрита следует включать хелперстимуляцию 2-3 раза в год, курсом 10 процедур, детям, с длительностью течения заболевания более 5 лет, имеющим фоновую патологию и хронические очаги инфекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные подходы к диагностике иммунологической реактивности организма рекомендуется включать в общий объем диагностических методов обследования детей с хроническим пиелонефритом, поскольку они являются объективными, высокоинформативными, неинвазивными и экономически доступными.

2. У детей с хроническим пиелонефритом в 50% случаев отсутствуют клинические проявления рецидива заболевания, а стандартные методы лабораторно-инструментальной диагностики не позволяют установить активность воспалительного процесса. В этой связи необходимо проводить экспресс-диагностику методом хелперметрии и исследование мочи на содержание ИЛ-4 на 10 - 15 день заболевания и после выписки из стационара.

3. Установленная видовая контаминация микрофлоры моче-выделительной системы у детей с хроническим пиелонефритом (Е. coli, Enterobacter, Citobacter, Klebsiella, Proteus vulgaris) позволяет рационально спланировать фармакоэкономическую нагрузку на лечебное учреждение.

4. Полученные данные по концентрации ИЛ-4 и ИЛ-8 в моче, измеренной нммуноферментным методом, рекомендуется использовать в комплексной диагностике и прогнозировании течения микробно-воспалительного процесса уриногенного тракта у детей. Снижение уровней ИЛ-4 и ИЛ-8 в моче детей в динамике указывает на разрешение воспалительного процесса и отсутствие латентного воспаления.

5. У детей с выявленной высокой концентрацией ИЛ-4 и ИЛ-8 в моче необходимо проводить углубленное обследование с целью исключения склеротических изменений в паренхиме почек и своевременно корректировать противорецидивную терапию.

6. Полученные данные о возможности безопасного использования анализатора иммунодефицита «Хелпер» позволяют включать данную методику диагностики и лечения иммунодефицитных состояний в комплекс диагностических и лечебных мероприятий при хроническом пиелонефрите, как при стационарном лечении, так и на уровне амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения. Для практического применения предложены региональные стандарты показателя хелперметрии для здоровых детей, проживающих в г. Астрахань. «Хелпер»-диагностика может входить в состав скрининг-программ при массовых обследованиях детей, в т. ч. при использовании предлагаемого комплекса методов оценки состояния резистентности организма с целью своевременного выявления гииоиммунного состояния и латентного воспаления в мочевом тракте.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка иммунных нарушений у детей с хроническим пиелонефритом неинвазивными методами/ Вафина Р. А., Сагитова Г. Р., Ледяев М. Я.// Вестник Волгоградского Государственного Медицинского Университета. - 2014. - № 2. - С. 86 - 88.

2. Опыт применения неинвазивного способа диагностики и лечения вторичных иммунодефицитных состояний у детей с хроническим пиелонефритом./ Вафина Р. А., Сагитова Г. Р.// Международный журнал экспериментального образования. - 2013. - №8. -с. 88-91.

3. Критерии диагностики рецидива хронического пиелонефрита у детей в амбулаторных условиях/ Вафина Р. А., Сагитова Г.

Р.// Фундаментальные исследования. - 2014. - №10(3). - с.478 -481.

4. Антенатальная диаг ностика врожденных пороков развития мочевыводящей системы/ Вафина Р. А., Яблокова И. Ю., Курыше-ва К. О., Сагитова Г. Р., Кокуев А. В., Пожилова М. В.//Сборник материалов XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, -2010. - С. 392-393.

5. Применение неинвазивных методов оценки иммунологической резистентности у детей с хроническим пиелонефритом./ Вафина Р. А., Г. Р. Сагитова, Ж. Э. Торишнева // Ученые записки Орловского государственного университета. - 2014. - №9 .- с. 33-35.

6. Особенности микробной контаминации мочи при хроническом пиелонефрите у детей (по данным Астраханской области)/ Вафина Р. А., Сагитова Г. Р.// Ученые записки Орловского государственного университета. - 2014. - №9 .- с. 35 -37.

7. Комплексная программа иммунореабилитации детей с мик-робно-воспалительным поражением уриногенного тракта/ Вафина Р. А., Сагитова Г. Р.// Коллективная монография «Наука и эпоха: теории и концепции, анализ реальности и перспективы», Воронеж. - 2012 г.-С. 196-209.

8. Физиотерапевтические подходы к стимуляции иммунитета у детей с хроническими микробно-воспалительными заболеваниями мочевого тракта/ Вафина Р. А., Г. Р. Сагитова, В. В. Бак // Материалы 77-й итоговой студенческой научно-практической конференции. Красноярск. - 2013. - с. 162 - 163.

9. Диагностическая роль цитокинов при хроническом пиелонефрите у детей/ Вафина Р. А., Т. В. Орлова, И. Ю. Сидалиева, Т. В. Свирина, С. А. Челогаева // Материалы 78-й итоговой студенческой научно-практической конференции. Красноярск. - 2014. - с. 101 - 102.

10.Valutazione complessiva Immune bambini con pielonefrite crónica. /Вафина Р. А., Г. Р. Сагитова, В. А. Шульдайс, Е. А. Торо-пыгина // Italian Science Review. 2014; 4(13). PP. 696-698.

11. Хронический пиелонефрит: пути оптимизации диагностики и лечения (обзор литературы)/ Вафииа Р. А.// Сборник научных трудов по материалам Международной научно-практической конференции «Современные тенденции в образовании и науке», Тамбов, 2013 -С.44-45.

12. Особенности динамики заболеваемости подростков нефро-логической патологией (по данным специализированного отделения областной больницы г. Астрахань/Вафина Р. А., Г. Р. Сагито-ва, И. Ю. Яблокова, К. О. Курышева, С. В. Чукарев // Сборник научных трудов «Социачьные и медицинские проблемы здоровья подростков», Рязань, 2010.-е. 134-135.

13. Региональные особенности структуры аномалий мочевой системы у детей. / Вафпиа Р. А., Г.Р. Сагитова, И. Ю. Яблокова, Н. А. Салахова, И. Н. Довгай // Медицинский академический журнал. -2010,- №5.- Т10. -с. 183 - 184.

14. Пат. 2519634 РФ, МПК А 61 Н 15/02 Способ комплексной реабилитации детей с хроническим микробно-воспалительным поражением мочевого тракта со сниженным иммунным статусом./ Вафина Р. А., Г. Р. Сагитова, X. П. Нураденов (ГБОУ ВПО АГМА Минздрава России). - 2013117787/14; Заявл. 17. 04. 13; Опубл. 20.06.2014; Бюл. №17.

15.Диагностическое значение цитокинового профиля мочи у детей с микробно-воспаггительными заболеваниями почек./ Вафина Р. А., Сагитова Г. Р.// Сборник статей Международной научно-практической конференции. - Уфа: Аэтерна, - 2014. - с. 10-13.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения НИР- научно-исследовательская работа ИЛ - интерлейкин ИФА - иммуноферментный анализ пг/мл — пикограмм на миллилитр ПМР — пузырно-мочеточниковый рефлюкс п - объем выборки

р — статистическая значимость различий

ВАФИНА РАВИЛЯ АНВАРОВНА

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФАКТОРОВ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ И ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ

14.01.08 - «Педиатрия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 08.10.2014

_ Тираж 100 экз. Заказ № 3745_

Издательство ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава Российской Федерации 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121