Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-инструментальная характеристика легочной гипертензии при митральных пороках сердца

На правах рукописи

003450222

Андрияшкина Дарья Юрьевна

«КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЁГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ МИТРАЛЬНЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА»

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 ЗОНТ 2008

Москва - 2008

003450222

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский упиверсптет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шостак

Надежда Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Глазунов

Александр Владимирович Российский государственный медицинский университет

доктор медицинских наук, профессор Тюрин

Владимир Петрович

Национальный медико-хирургический центр им Н И. Пирогова

Ведущая организация:

Московская Медицинская академия имени И.М Сеченова

Защита состоится «17» ноября 2008 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072 01 при Российском государственном медицинском университете по адресу 117997, г. Москва, ул Островитянова, д 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 117997, г. Москва, ул Островитянова, д 1

Автореферат разослан «_»_2008 года

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

П.Х.Джанашия

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДДФ - диастолическая дисфункция

ИЭЭ - индекс эластичности эритроцитов

КДО - конечный диастолический объём

КДР - конечный диастолический размер

КСО - конечный систолический объём

КСР - конечный систолический размер

ЛА- лёгочная артерия

ЛГ - лёгочная гипертензия

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МПС - митральный порок сердца

МР - митральная регургитация

МС - митральный стеноз

ПЖ- правый желудочек

ПЖН - правожелудочковая недостаточность

ГШ - правое предсердие

СДЛА - систолическое давление в лёгочной артерии СДФ - систолическая дисфункция ТДВ - тканевая допплеровская визуализация ФК - функциональный класс ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЭД - эндотелиальная дисфункция ЭхоКГ- эхокардиография - фактор Виллебранда

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В настоящее время лёгочная гипертензия (JIT) определяется, как патологический симптомокомплекс, в основе которого лежит повышение лёгочного сосудистого сопротивления и давления в лёгочной артерии (JIA), что приводит к развитию правожелудочковой недостаточности (ПЖН) [ESC, 2004]. JIT, являясь междисциплинарной проблемой, объединяет в себе большой спектр заболеваний [Ш Всемирный симпозиум по JIT, Венеция, 2003].

Подавляющее большинство исследований по диагностике и лечению JIT проведено при артериальной Ж, в частности, при первичной JIT [И.Е. Чазова, 2008; Е. Bossone, 1999; A. Fishman, 2004], хронической обструктивной болезни лёгких [А.П. Ребров и соавт., 2007; B.C. Задионченко, 2007; V. Hampl et al., 2000]. Вопросы резидуальной Ж до и после протезирования клапанов сердца обсуждаются в работах Г.И. Сторожакова, Г.Е. Гендлина и соавт. (1998, 2002). Вместе с тем, венозная Ж, основной причиной которой являются митральные пороки сердца (МПС), изучена недостаточно, несмотря на то, что, согласно шкале EuroSCORE, является ведущим фактором развития и прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН), определяя летальность при МПС [S. Nasher et al., 1999; F. Roques et al., 1999]. Немногочисленные исследования Ж при МПС не охватывают такие вопросы, как определение клинических маркёров её тяжести, сопоставление 2 классификаций Ж - по степени тяжести [ESC, 2004; АНА\АСС, 2006] и функциональному классу [B03/NYHA, 2003].

В настоящее время центральным звеном патогенеза Ж считается эндотелиальная дисфункция (ЭД), которая сопровождается гиперпродукцией различных эндотелиальных факторов, приводящих к длительному спазму легочных сосудов, усилению пролиферации сосудистых гладкомышечных клеток и активации эндотелий-зависимого звена гемостаза [Т.В. Мартынюк, 1997; R. Budhiraja et al., 2004; D.H. Endemann et al., 2004]. Роль ЭД при МПС,

осложнённых ЛГ отражена лишь в небольшом числе исследований. Так, в работе Z.G. Zhu et al. (1994) показано достоверное снижение уровня эндотелина-1 в динамике после протезирования клапанов сердца у больных МПС и ЛГ. Определение реологических свойств крови у пациентов с МПС, проведённое в 80-90-х годах XX столетия, показало, что вязкость крови служит маркёром, определяющим лёгочное сосудистое сопротивление [П.Х. Джанашия, 1988; Т. Li et al., 1993]. В настоящее время нарушения реологических свойств крови и гемостаза тесно связывают с расстройствами эндотелиальной функции, так как гипервязкость, способствуя стазу крови, особенно в капиллярах, и изменению «напряжения сдвига» на эндотелии, вызывает его повреждение, что инициирует тромбообразование [В.П. Балуда и соавт., 1995]. Одним из показателей, объединяющим как нарушения эндотелиальной функции, так и гемостаза, является фактор Виллебранда (vFW), экспрессирующийся на поверхности эндотелиальных клеток [В.М. Ewenstein et al., 1987]. Содержание vFW нарастает при повреждении эндотелиальной стенки [B.F. Becker et al., 2000], что было показано у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [С.Н. Поливода и соавт., 2000], хронической формой фибрилляции предсердий [И.В. Зотова и соавт., 2008], системной склеродермией [Н.Г. Гусева, 2005], первичной JIT [A.A. Lopes et al., 1998], и позволило авторам считать vFW биохимическим маркёром дисфункции эндотелия. В отечественной литературе практически отсутствуют работы по выявлению vFW при МПС, а в зарубежной его роль отражена лишь в единичных исследованиях [W.F. Penny et al. 1991; К. Yamamoto et al. 1995]. Недостаточно данных также по комплексной оценке показателей реологии и системы гемостаза при МПС, осложнённых ЛГ.

Наряду с анализом клинико-лабораторных проявлений ЛГ при МПС большое значение придаётся изучению структурно-функциональных нарушений различных отделов сердца. В то время как функция левого желудочка (ЛЖ) у больных МПС хорошо изучена [E.H. Остроумов и соавт., 2001; В.Н. Коваленко и соавт., 2004; А. Diwan et al., 2005; S.C. Seon et al.,

2006; A.M. Anwar et al., 2007], вопросы ремоделирования правого желудочка (ПЖ) отражены лишь в небольшом числе работ [Г.И. Сторожаков, Г.Е. Гендлин и соавт., 2002; Л.П. Черепенин, Е.В. Привалова и соавт., 2004, L.E. Sade et al., 2008], выявивших достоверную корреляцию увеличения полости ПЖ с повышением степени тяжести Ж. Трудности диагностики изменений ПЖ с помощью стандартной эхокардиографии (ЭхоКГ) связаны как с его анатомическими особенностями, так и положением ПЖ относительно датчика аппарата, затрудняющим его визуализацию. Кроме того, нарастание преднагрузки, характерное для МПС из-за органического препятствия току крови в ЛЖ, существенно ограничивает возможности ЭхоКГ для оценки диастолических нарушений при пороках сердца, что обусловило поиск новых способов неинвазивной оценки сердца [М.Н. Алёхин, 2003; Е.П. Дейви, Д. МакМуррей, 1998]. С 1994 года в диагностике функциональных нарушений левого и правого желудочков стал использоваться метод тканевой допплеровской визуализации (ТДВ), в частности, для диагностики жизнеспособного миокарда при ИБС, выявления дополнительных путей проведения при нарушениях ритма, первичной ЛГ и др. [L. Rodrigues et.al., 1996; N. Cardium et.al., 2000; P. Caso, 2001]. В настоящее время за рубежом начато изучение функции сердца с помощью ТДВ и у больных ревматическими МПС. Предварительные результаты показали возможность выявления систолических и диастолических нарушений как левого, так и правого желудочков при пороках сердца, однако вопросов ЛГ при МПС авторы не освещали [KL Özdemir, et al., 2003; N. Ozer et al., 2004; Y. Tayyareci et al., 2008]. В нашей стране до настоящего времени подобных исследований не опубликовано.

Цель работы

Совершенствование диагностики лёгочной гипертензии у больных ревматическими митральными пороками сердца с помощью комплекса современных клинико-инструментальных исследований.

Основные задачи исследования

1. Выделить клинические маркёры тяжести лёгочной гипертензии у больных с ревматическими митральными пороками сердца.

2. Оценить в сравнительном аспекте клинические классификации лёгочной гипертензии по степени тяжести [ESC, 2004; АНА/АСС, 2006] и по функциональному классу [B03/NYHA, 2003].

3. Провести комплексный анализ показателей реологии крови, системы гемостаза, фактора Вшшебранда у больных с лёгочной гипертензией при митральных пороках сердца,

4. Изучить особенности ремоделирования правого желудочка у больных митральными пороками сердца по данным ЭхоКГ в зависимости от степени и тяжести лёгочной гипертензии.

5. Уточнить функциональное состояние миокарда левых и правых отделов сердца у больных митральными пороками сердца, в том числе осложнёнными лёгочной гипертензией, с помощью параметров тканевой допплеровской визуализации.

Научная новизна

С помощью современных методов исследований проведено комплексное изучение Ж у больных с ревматическими МПС. Описаны достоверные клинические маркёры, отражающие степень тяжести ЛГ, проведён анализ клинических проявлений ЛГ с позиций современных рекомендаций как по оценке степени тяжести [ESC, 2004; АНА/АСС, 2006], так и её ФК [B03/NYHA, 2003].

Проведён комплексный анализ реологических показателей крови и системного гемостаза. Показано, что повышенные показатели вязкости крови и индекса эластичности эритроцитов достоверно (р<0,05) ассоциируются с наличием ЛГ (р<0,001). У больных МПС выявлено достоверное нарастание активности vFW, что может свидетельствовать о роли эндотелиальной дисфункции при МПС, осложнённых ЛГ.

Изучение функции правого желудочка с помощью двумерной ЭхоКГ в сопоставлении с клиническими проявлениями ЛГ и ХСН при МПС позволило

выявить косвенные признаки систолической и диастолической дисфункции ПЖ - повышение конечных диастоличсских объёмов (КДО) и размеров (КДР) в сочетании с повышением конечных систолических объёмов (КСО) и размеров (КСР) ПЖ. Выделено 3 варианта ремоделирования ПЖ при МПС: I -повышение КДО или КДР ПЖ, что клинически соответствовало стадии компенсации сердечной деятельности при отсутствии у большинства больных ЛГ; II - повышение КДО и КДР ПЖ, что проявлялось нарастанием клинических признаков ХСН и степени и стадии ЛГ; III - повышение КДО, КДР, КСО, КСР ПЖ, что отражало стадию декомпенсации ХСН и у 84,6% сочеталось с тяжёлой степенью и стадией ЛГ.

Использование метода ТДВ позволило выявить систолические нарушения ПЖ у 48%, диастолические - у 100% пациентов. Показана достоверная ассоциация систолической (СДФ) и диастолической дисфункции (ДДФ) II типа ПЖ с наличием ЛГ (р<0,0001). С помощью ТДВ у 31,3% пациентов при отсутствии клинических признаков правожелудочковой недостаточности и ЭхоКГ-показателей ремоделирования ПЖ выявлена ДЦФ ПЖ И типа. Полученные данные свидетельствуют о более высокой информативности метода ТДВ в диагностике функциональных, в том числе ранних, нарушений правых отделов сердца по сравненшо со стандартной двумерной ЭхоКГ при МПС в сочетании с ЛГ.

Практическая значимость

Описаны клинические маркёры тяжести ЛГ при МПС. Для дополнительной оценки степени тяжести ЛГ показана целесообразность проведения теста 6-минутной ходьбы. Выделены основные показатели нарушения реологических свойств крови и системного гемостаза у больных МПС, отмечена ассоциация гипервязкости крови, повышения ИЭЭ, снижения АЧТВ и активности vFW с наличием ЛГ. Сравнительный анализ параметров стандартной ЭхоКГ и ТДВ показал преимущество последней в выявлении как систолической, так и диастолической дисфункции правого желудочка, что

делает перспективным его использование для оценки прогноза при МПС и определения тактики ведения больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При ревматических МПС выявлены клинические маркёры JIT, достоверно отражающие степень её тяжести: одышка более II степени, сухой кашель, акцент II тона над JIA.

2. Показана сопоставимость классификаций ЛГ при МПС как по степени тяжести, так и по ФК, которые адекватно отражают состояние больных и дополняют друг друга. Проведённые исследования по толерантности к физическим нагрузкам в тесте 6-минутной ходьбы установили целесообразность его использования для дополнительной оценки степени тяжести Ж и её ФК.

3. Выявлена достоверная ассоциация частоты обнаружения повышенных показателей вязкости крови (68,4%), активности фактора Виллебранда (68,1%), индекса эластичности эритроцитов (73,7%) с наличием ЛГ (р<0,001), что подтверждает роль эндотелиальной дисфункции и нарушений микроциркуляции в её генезе.

4. У 27,1% обследованных больных МПС по данным ЭхоКГ отмечается повышение конечных диастолических и систолических объёмов и размеров ПЖ, что достоверно сочетается с наличием ЛГ (р<0,05) и декомпенсацией ХСН (р<0,05), и может косвенно отражать систолическую дисфункцию ПЖ.

5. Показана высокая чувствительность метода ТДВ для определения количественных параметров систолической и диастолической функции ПЖ при МПС. Систолическая дисфункция ПЖ диагностирована у 48% пациентов, диастолическая - в 100% случаев, из них в 62,5% отмечена ДЦФ ПЖ II типа, которая имела достоверную ассоциацию с наличием Ж (р<0,05).

Внсдрспне

Результаты исследования используются в лечебно-диагностической работе терапевтического и ревматологического отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач - д.м.н.,

профессор А.П. Николаев), Московском городском ревматологическом центре (зав. - K.M.H. Е.И. Шмидт).

Апробация работы: Материалы диссертации доложены на ХШ Всероссийском съезде кардиологов (ноябрь, 2007), отражены в материалах I Национального конгресса терапевтов (ноябрь, 2006), Российского Национального конгресса кардиологов (октябрь 2007). Апробация диссертации состоялась на научно -практической конференции кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава совместно с Московским городским ревматологическим центром, терапевтическим и ревматологическим отделениями ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (Москва, июнь 2008).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 5 - в центральной печати.

Объём и структура диссертации: Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций. Содержит 35 таблиц, 14 рисунков и 4 клинических примера. Библиографический указатель включает 100 отечественных и 123 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Клиническая характеристика больных и методы обследования За период с 2005 по 2008 гг. обследовано 100 человек, из них 70 больных с ревматическими МПС: женщин - 62 (88,6%), мужчин - 8 (11,4%) в возрасте от 38 до 76 лет (ср. возраст - 57,5+8,9 лет) и 30 лиц контрольной группы, сопоставимых по полу и возрасту (табл. 1). Работа выполнена на клинической базе кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. кафедрой - д.м.н., профессор H.A. Шостак) в Городской клинической больнице №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач — д.м.н., профессор А.П. Николаев). Пациенты включались в исследование при наличии изолированного или сочетанного поражения митрального клапана

сердца ревматического генеза. Критерии исключения: комбинированное ревматическое поражение клапанов сердца, наличие неревматического порока сердца, III стадия недостаточности кровообращения по Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко.

Таблица 1

Распределение обследованных больных по полу, возрасту и типу порока

Характеристика обследованных Обследованные больные (п=70) Контроль (п=30)

Женщины (п=62) Мужчины (п=8) Мужчины (ч=5) Женщины (п=25)

Средний возраст, лет 58,6+6,1 53,5+3,8 53,4+4,1 52,1+4,9

Сочетанный МПС с преобладанием стеноза (п=38) 34 4 - -

Сочетанный МПС с преобладанием недостаточности (п=27) 23 4 - -

Митральная регурпггация (п=4) 4 - - -

Митральный стеноз (п=1) 1 - - -

Диагноз ревматического МПС устанавливали на основании

документированных анамнестических, клинических и ЭхоКГ - данных. JIT диагностировалась при наличии клинических признаков в сочетании с повышением систолического давления в лёгочной артерии (СДЛА) более 30 мм рт.ст. [ESC, 2004; АНА/АСС, 2006]. Степень тяжести митрального стеноза (MC) определялась согласно клиническим рекомендациям по ведению и лечению больных с пороками сердца [АНА/АСС, 2006]. Степень тяжести митральной регургитации (МР) оценивалась полуколичественным методом, ориентируясь на глубину проникновения регургитирующей струи в полость левого предсердия [DJ. Sahn, 1988]. Среди обследованных больных изолированное поражение МК выявлено у 5 пациентов (MC - 1, МР - 4). У 92,9% пациентов выявлен сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза (54,3%) или недостаточности (38,6%).

Для определения тяжести течения ЛГ применялась классификация функционального состояния больных, предложенная ВОЗ (2003). Переносимость физической нагрузки оценивалась по тесту 6-минутной ходьбы [G.T. Guyatt et.al., 1985]. Измерялась дистанция, которую пациент в

состоянии преодолеть при субмаксимальной нагрузке за 6 минут. Параметры физической активности: лёгкое ограничение функциональной активности - от 550 до 426 м; умеренное - от 425 до 333 м; тяжёлое - от 332 до 150 м и менее [ESC, 2004].

Методы исследования

Клинико-лабораторное обследование больных, в т.ч. клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, ЭКГ (12 отведений), рентгенография грудной клетки выполнялись по общепринятым методикам.

Специальные методы исследования Лабораторные методы исследования системного гемостаза

Показатели внешнего и внутреннего пути свертывания крови оценивались в лаборатории «Медсервис/Диагностика» КДЦ №1 (зав. лаб. -В.Д. Цаплин) с использованием наборов НПО «РЕНАМ». Нормальные значения определялись по контрольной плазме. Изучались следующие показатели: тромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), определение активности естественных физиологических антикоагулянтов: антитромбина III (AT Ш) в плазме коагулометрическим методом по U. Abildgaard; определение суммарной активности системы протеина С клотгинговым методом; определение фибриногена в плазме по методу Клаусса.

Исследование показателей реологических свойств крови

Для выявления нарушения реологических свойств крови определялись: вязкость крови, вязкость плазмы, индекс структурирования крови и индекс эластичности эритроцитов. Вязкость крови определялась на ротационном вискозиметре Low-shear (Швейцария) при следующих скоростях сдвига: 128,5с'1 (отражающей поток артериальной крови); 51,2с"1 (отражающей начало дезагрегации эритроцитов); 27,7с"1 (отражающей поток венозной крови); 5,96"' (зона "престаза" с пониженной скоростью сдвига).

Определение активности фактора Виллебранда

Показатели активности vFW оценивались в лаборатории (завлаб. -д.м.н, профессор А.Н. Ясоманова) кафедры неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав.каф. - академик РАМН, профессор Е.И. Гусев) на базе ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова с использованием наборов НПО «РЕНАМ» на агрегометре BIOLA. Определялось влияние vFW, содержащегося в исследуемой плазме, на ристоцетин - агрегацию фиксированных формалином тромбоцитов, полученных от здоровых людей. Результаты оценивались по калибровочной прямой, построение которой проводилось по стандартной плазме с содержанием vFW 100% и разведенной стандартной плазме. Построение калибровки и последующий расчёт активности vFW в исследуемой плазме проводился автоматически с помощью программы AGGRWB агрегометра.

Инструментальные методы исследования

ЭхоКГ проведена на аппарате Dornier AI 4800 (датчик 3,5 MHz) всем пациентам с МПС ревматического генеза при спокойном дыхании. Анализировались средние значения по результатам измерений 3-х сердечных циклов у больных с синусовым ритмом и 7-и циклов - при наличии мерцательной аритмии. Оценивались следующие параметры: размеры и объемы ЛЖ и ПЖ (М-режим) [L. Teicholz et al.. 1972], переднезадний размер левого (ЛП) и правого предсердий (ПП) (4-хкамерная позиция), площадь атриовентрикулярного отверстия (планиметрический метод), средний трансмитральный градиент давления, толщина створок клапанов, состояние подклапанных структур и комиссур створок, митральная, трикуспидальная и лёгочная регургитация. Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) оценивалось по систолическому градиенту давления между ПЖ и ПП, с учётом давления в ПП, определяемого по колабированию нижней полой вены. У больных с синусовым ритмом, с помощью постоянноволнового режима оценивался диастолический кровоток ЛЖ; для оценки диастолической функции ЕИС с помощью импульсно-волнового режима определялись

скорости раннего (Е) и позднего (А) диастолического наполнений ПЖ при отсутствии выраженной трикуспидальной регургитации.

Тканевая допплеровская визуализация проведена в отделении функциональной диагностики (зав. - д.м.н., профессор Н.О. Сокольская) НЦССХ им. А.Н. Бакулева (директор - академик РАМН, профессор ДА. Бокерия) на ультразвуковом аппарате ACUSON CV-70 фирмы SIEMENS секторным датчиком Р4-2 из апикального доступа в импульсноволновом тканевом допплеровском режиме у больных МПС с синусовым ритмом. На уровне латеральной части фиброзного кольца митрального и трикуспидального клапанов с помощью тканевого допплеровского датчика определялись: систолическая пиковая скорость (S'), пики раннего (Е') и позднего (А') диастолического расслабления ЛЖ и ПЖ. За нормальные значения принимались: для ЛЖ - пик систолической скорости - S'<0,15 м/с, отношение пика раннего диастолического расслабления к позднему диастолическому расслаблению (Е'/А') > 1; для ПЖ - пик систолической скорости - (S') < 0,18 м/с, отношение пика раннего диастолического расслабления к позднему диастолическому расслаблению (Е'/А') > 1.

Статистическая обработка данных Статистическая обработка данных результатов проведена с помощью программного пакета STATISTICA 6.0 (Statsoft Inc., USA). Для описания данных использованы методы описательной статистики с вычислением средней арифметической (ц). Для сравнения долей в исследуемых подгруппах использован метод и двусторонний точный критерий Фишера. Значимость различий количественных показателей определялась с помощью критерия Стьюдента (t) и критерия Манна-Уитни (U). Полученные результаты являлись статистически значимыми при уровне р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение Клинические признаки лёгочной гипертеизии y больных ревматическими митральными пороками сердна. Признаки ЛГ диагностированы у 45 (64,3%) из 70 больных МПС и в 68,9% случаев

соответствовали I, в 26,7% - II, в 4,4 % - III степени. Проведена сравнительная оценка клинических проявлений ЛГ при МПС в соответствии с 2 классификациями ЛГ - по степени тяжести и по ФК (табл. 2).

Таблица 2

Клинические проявления легочной гинертензни в зависимости от стенеин её тяжести _при M1IC [ESC, 2004; АНА/АСС, 2006]__

Клинические признаки ЛГ I ст, % (п=32) ЛГ И-Шст, % (п=13) pl-pll

Одышка 100 100 >0,05

Слабость 78,1 76,9 >0,05

Утомляемость 81,3 92,3 >0,05

Боли в грудной клетке 62,5 61,5 >0,05

Сухой кашель 31,2 76,8 <0,05

Степень одышки

I 31,3 9,1 <0,05

П 56,3 36,4 >0,05

Ш 12,5 69,2 <0,05

Акцент П тона над ЛА 28,1 92,3 <0,05

Как видно из таблиц 2 и 3, наиболее чувствительными для оценки степени тяжести ЛГ и её ФК при МПС являются такие клинические симптомы, как одышка более II степени, сухой кашель, акцент II тона над ЛА, которые достоверно чаще (р<0,05) диагностировались при нарастании степени тяжести ЛГ (табл. 2,3).

Таблица 3

Клинические проявления лёгочной гипертеизии в соответствии

_с ФК (BQ3/NYHA, 2003)__

Клинические признаки ФК1-П,% (п=18) ФКШ,% (п=22) ФК IV, % (п=5) pii-m* рП-IV**

Одышка 100 100 100 р>0.05

Слабость 55,6 86,4 100 р>0,05

Утомляемость 83,3 77,3 100 р>0,05

Боли в грудной клетке 50 51,8 100 р>0,05

Сухой кашель 16,7 63,6 100 р<0,05**

Степень одышки I П III 44,4 44,4 11,1 13,6 59,1 27,3 0 20,0 80,0 р<0,05* р>0,05 р<0,05**

Акцент П тона над ЛА 27,8 50 100 р<0,05**

Анализ клинической картины ЛГ с учётом обеих классификаций

показал, что они адекватно отражают как тяжесть ЛГ, так и функциональную

активность пациентов, что целесообразно использовать при обследовании больных с МПС. Такая же тенденция отмечена в работе Е.В. Приваловой (1998) при оценке функциональной классификации ХСН (ЫУНА, 1979).

Изучение клинических проявлений ЛГ в зависимости от степени тяжести митрального порока [АНА/АСС, 2006] выявило достоверное нарастание частоты обнаружения одышки высокой степени, сухого кашля, акцента II тона над ЛА по мере увеличения степени тяжести как МС, так и МР 0X0,05).

С помощью теста 6-минутной ходьбы толерантность к физической нагрузке оценена у 46 больных МПС, из них у 33 больных с ЛГ, среди которых умеренное и тяжёлое снижение переносимости нагрузки определялось у 27 (81,8%) пациентов (рис. 1). У 12 (36,4%) из 33 больных с Ж дистанция составила менее 333 метров, что соответствовало, по данным ЕБЯ (2004), плохому прогнозу жизни при Ж. Отмечено, что нарастание как степени Ж, так и её ФК у больных МПС ассоциируется со снижением переносимости нагрузки (табл.4).

Таблиоа 4

Показатели теста 6-мнпутной ходьбы при МПС в зависимости от функционального класса ЛГ

»га S5MS em гою «га (ивтмдаМ

аЛП слипа ВЛГВа

Дистанция м ФК1-П (п=16) ФКШ (п=13) ФК IV (п=4)

>550 2 0 0

550-426 4 0 0

425-333 10 5 0

332-151 0 8 0

<150 0 0 4

Рисунок 1.

Распределение пациентов в зависимости от степени тяжест и ЛГ и показателей теста 6-иииутпой ходьбы

Полученные данные свидетельствуют о том, что проведение теста 6-минутной ходьбы адекватно отражает тяжесть Ж при МПС, что ранее было показано в исследовании И.Е. Чазовой и соавт., 2005; S. Miyamoto et al., 2000 при первичной Ж.

Показатели реологических свойств крови, гемостаза, активности фактора Виллебрапда у больных ревматическими митральпымп пороками сердпа. Реологические показатели оценены у 38 больных, системного гемостаза - у 30, показатель активности — у 60 пациентов (табл. 5.). Повышение уровня реологических показателей оказалось характерным для большинства больных МПС, составляя от 52,6 до 73,7% (табл.5).

Таблица 5

Частота обнаружения повышенных реологических показателей крови, системного гемостаза, уГУУ и их средние значения у больных ревматическими МПС

Показатели Контроль Больные МПС

М+о р1-рП Частота обнаружения повышенных показателей

1 II абс. %

в Скорость сдвига 128,5,Усек 4,745+0,059 (м) 4,354+0,055 (ж) 5,074+0343 4,89+0,474 р<0,05 26 68,4

с X л ь ы § в В Скорость сдвига 51,2,1/сек 5,620+0,088 (м) 5,036+0,084 (ж) 6,045+0,345 5,875+0,632 р<0,05 26 68,4

Скорость сдвига 27,7,1/сек 6,355+0,126 (м) 5,856+0,117 (ж) 6,888+0,543 6,128+0,658 р<0,05 26 68,4

Скорость сдвига 5,96,1/сек 9,864+0,317 (м) 8,328+0,275 (ж) 11,231+2,210 9,398+0,574 р<0,05 26 68,4

Вязкость плазмы, сантипаузы (п=38) 1,27-1,5 1,57+0,21 р>0,05 20 52,6

Индекс эластичности эритроцитов (и=38) 9,3-10,50 11,2+0,89 р<0,05 28 73,7

Индекс структурирования крови (п=38) 1,7-2,00 1,89+0,68 р>0,05 20 52,6

Фактор Внллебранда, % (п=60) <94 104,8+13,4 р<0,05 41 68,3

АЧТВ, сек (п=30) 35-45 30,64+4,33 р<0,05 22 73,3

Тромбиновое время, сек (п=30) 15-20 17,5+1,4 р>0,05 0 0"

Концентрация фибриногена в плазме крови, мг% (п=30) 200-400 322,4+108,7 р>0,05 1 3,3

Протеин С — нормализованное отношение (п=30) 0,7-1,3 0,9+0,2 р>0,05 3 10

Антитромбин Ш, % (п=30) 80-120 99,2+8,4 р>0,05 0 0

Достоверность различий выявлена для таких параметров, как

повышение вязкости крови (р<0,05) и индекса эластичности эритроцитов (ИЭЭ) (р<0,05). Сходные данные продемонстрированы в 2006 г. в работе В.А. Шумаковой, показавшей, что для ХСН, обусловленной ревматическими пороками сердца, характерно повышение вязкости крови и плазмы, уровня гематокрита, а также нарушения свойств эритроцитов. Анализа данных с учётом Ж автором не проводилось.

При исследовании нарушений гемостаза достоверное изменение показателя (снижение) выявлено только для АЧТВ (р<0,05). Частота обнаружения повышенных показателей активности vFW составила 68,3%.

Учитывая обнаруженные достоверные изменения реологических параметров, АЧТВ и нами проведен анализ выявления указанных

показателей в зависимости от наличия/отсутствия Ж (табл.6).

Таблица 6

Частота выявления измененных показателей вязкости крови, уРЛУ, индекса эластичности эритроцитов, АЧТВ при МПС в зависимости от

наличия/отсутствия ЛГ

Наличие \ отсутствие ЛГ ПОКАЗАТЕЛИ

Гипервязкость кровн (п=26) Р1-П Повышение активности vFW (п=41) рЬП Повышение ИЭЭ (в=28) р1-П Снижение АЧТВ (4=22) 1 а

ЛГ(+) I 23 (88,5%) <0,001 27 (65,9%) <0,05 22 (78,6%) <0,001 15 (68,2%) <0,0$

ЛГ(.) п 3 (11,5%) 14 (34,1%) 6 (21,4%) 7 (31,8%)

Получены данные, свидетельствующие о высокой ассоциации при МПС таких показателей, как гипервязкость крови и индекс эластичности эритроцитов с наличием Ж, что может отражать вклад нарушений микроциркуляции в её генезе. Повышение показателя активности уБАУ при Ж, диагностированное у 65,9% пациентов и снижение АЧТВ у 68,2% больных с Ж - подтверждает наличие эндотелиальной дисфункции и активации эндотелий-зависимого звена гемостаза при МПС. Наличие достоверной ассоциации сочетанных нарушений указанных показателей с Ж свидетельствует о тесной связи реологических нарушений и эндотелиальной дисфункции при Ж у больных МПС.

Результаты изучения показателей ремоделирования сердца по данным ЭхоКГ у больных ревматическими МПС. С целью изучения таких показателей ремоделирования сердца, как повышение конечных диастолических и/или систолических размеров и/или объемов обоих желудочков, размеров предсердий с помощью стандартной ЭхоКГ обследовано 70 пациентов с МПС ревматического генеза (табл. 7).

Таблица 7

Частота обнаружения ЭхоКГ-парамстров ремоделирования правых и левых отделов сердца у больных МПС в зависимости от наличия/отсутствия ЛГ

Частота Пациенты с Пациепты без

обнаружения лёгочной лёгочной

Показатели показателей у больных МПС (п=70) пшертензпеи (п=45), % гипертепзии (п=25), % Р 1=П

абс % I П

ЛП > 40 мм 65 92,9 97,7 84 >0,05

ПП > 35 мм 51 72,9 92,7 72 <0,05

КДО ПЖ>42 мл 37 52,8 57,5 28 <0,05

КСО ПЖ>25 мл 28 40 40 16 <0,05

КДР ПЖ>30 мм 38 54,3 70 36 <0,05

КСР ПЖ>22 мм 28 40 40 16 <0,05

КДО ЛЖ (мл) > 110(ж); 130 (м) 32 45,7 31,1 72 >0,05

КДР ЛЖ>47 мм 15 21,4 31,1 4 >0,05

КСО ЛЖ>69 мл 12 17,1 31,1 16 >0,05

КСР ЛЖ>43 мм 10 14,3 22,2 16 >0,05

Как видно из представленных данных (табл.7), самыми частыми

признаками ремоделирования сердца при МПС были увеличение размеров обоих предсердий, конечных размеров и объемов ПЖ, а также КДО ЛЖ.

Признаки ремоделирования ПЖ при ЛГ выявлены у 35 (77,8%) пациентов с МПС. Отмечено достоверное повышение (р<0,05) частоты обнаружения таких показателей, как нарастание КДО, КСО, КДР, КСР ПЖ, а также увеличение размера ПП. В отношении параметров ЛЖ достоверных отличий не получено, что закономерно для большинства больных сочетанными МПС.

Аналогичная тенденция изменений показателей ЭхоКГ правых отделов сердца отмечена у пациентов с различной степенью тяжести ЛГ - нарастание параметров КДО, КСО, КДР и КСР ПЖ, а также размера ПП при увеличении

степени ЛГ (табл. 8). Однако в отличие от предыдущих данных, увеличение степени ЛГ сопровождается также достоверным (р<0,05) нарастанием объемов и размеров ЛЖ (КДО,КСО), что, вероятно, связано с преобладанием МР Ш-ГУ степени у 53,9% больных этой группы.

Таблица 8

Частота обнаружения признаков ремоделнрования сердца в группах пациентов _с различной степенью тяжести лёгочной гипертензии_

Пациенты с ЛГ Пациенты с ЛГ

ЭхоКГ-показатели I степени, % П-Ш степени, % п

(п=32) (п=13) 1-П

I П

ЛП > 40 мм 96,9 100 >0,05

ПП > 35 мм 90,6 100 >0,05

КДО ПЖ>42 мл 43,8 90 <0,05

КСО ПЖ>25 мл 31,3 60 <0,05

КДР ПЖ>30 мм 56,3 100 <0,05

КСР ПЖ>22 мм 31,3 60 <0,05

КДО ЛЖ (мл) > 21,9 46,2 <0,05

110(ж); 130 (и)

КДР ЛЖ>47 ми 12,5 30,8 <0,05

КСО ЛЖ>69 мл 25 46,2 <0,05

КСР ЛЖ>43 мм 25 53,9 <0,05

Проведённый анализ разнообразных сочетаний повышенных показателей ПЖ (КДО, КСО, КДР, КСР) при МПС в зависимости от

различных как клинических, так и функциональных нарушений позволил установить, что наиболее информативными для оценки тяжести состояния больного оказалось сочетание четырёх признаков (повышение КДО, КСО, КДР, КСР ПЖ), которое достоверно отражало нарастание клинической картины ЛГ и сердечной недостаточности.

Как видно из таблицы 9, увеличение частоты встречаемости повышенных КДО, КСО, КДР, КСР ПЖ достоверно чаще наблюдается при одышке II и Ш степени (р<0,05), чем при I степени (50%, 60% и 10,7% соответственно). Так, при наличии одышки Ш степени повышение отдельных параметров ЭхоКГ (КДО или КДР) не встречалось вовсе (0%), а 100% больных имели сочетание либо повышенных показателей КДО и КДР, либо тетраду признаков (повышение КДО, КСО, КДР, КСР ПЖ), что может

указывать на ассоциацию нарастания одного из показателей (КДО или КДР) с ранними стадиями ремоделирования ПЖ при МПС.

Таблица 9

Частота обнаружения различных сочетаний повышенных ЭхоКГ-ноказателей у

больных МПС в сопоставлении с клиническими проявлениями ЛГ п _ правожелудочковой недостаточности _

Клинические проявления ЭхоКГ-показатели ремоделнровання правого желудочка

КДО, КСО, КДР, КСР КДО п КДР КДО или КДР КСО, КСР

Одышка 33,9 23,2 3,6 3,6

I степень 10,7 14,3 10,7 3,6

П степень 50 1,8 4,5 9,1

П1 степень 60 40 0 0

Слабость 35,9 28,2 5,1 5,1

Утомляемость 40,5 26,2 9,5 4,8

Акцепт П тона над ЛА 60,9 25 0 0

Сухой кашель 22,2 48,2 3,7 7,4

Систолический шум надТК 83,3 33,3 0 0

Гепатомегалия 47,1 41,2 0 0

Степень МР

I 22,2 33,3 16,7 5,6

П 21,1 0 26,4 5,3

Ш 39,3 17,9 3,6 0

Степень МС

I 21,1 15,8 16,2 5,7

П 27,2 27,2 4,5 4,5

Ш 60 40 0 0

Синусовый ритм 13,3 16,7 6,7 3,3

Мерцательная аритмия 42,9 28,6 5,8 5,8

Такая же тенденция была отмечена при анализе различных сочетаний

показателей ЭхоКГ у больных МПС в зависимости от выявления других признаков ЛГ и правожелудочковой недостаточности (слабости, утомляемости, наличия систолического шума трикуспидальной регургитации, гепатомегалии). Выявление тетрады признаков (|КДО, КСО, КДР, КСР ПЖ) достоверно (р<0,05) ассоциировалось с клиническими проявлениями выраженной ЛГ и ХСН, что позволило считать их косвенными признаками систолической и диастолической дисфункции ПЖ.

Из представленных иллюстраций (рис. 3,4) видно, что сочетание повышенных показателей КДО и КДР ПЖ или четырёх ЭхоКГ-признаков (КДО, КСО, КДР, КСР ПЖ) наиболее характерно для больных с высокой

степенью ЛГ (при ЛГ П, III степени - 100%) и тяжёлого ФК (ФК Ш-63,1%, ФК IV-] 00%). В то же время, наличие указанных этих изменений у 29,2% пациентов без ЛГ предполагает возможность формирования ремоделирования ПЖ у пациентов с МПС вне связи с документированной ЛГ.

Рисунок 2. Рисунок 3.

Частота встречаемости различных сочетаний повышенных показателей ЭхоКГ ШК в зависимости от степени ЛГ (рис.2) и сё ФК (рис.3)

Варианты ремоделирования правых отделов сердца в соответствии со

стадией недостаточности кровообращения отражены на рисунке 4.

НК 2А по Василенко-Стражеско

(п=46) НК ?В по Вэсипенко-Стражесхо

гсфлд»; (п-13)

Б,5%

Рисунок 4. Варианты ремоделирования правого желудочка при различных стадиях

ХСН у больных МНС Как видно на рисунке 4, признаки ремоделирования ПЖ при НК 11А в

большинстве случаев либо не отмечены (45,7%), либо представлены

повышением одного или двух показателей (30,4%). При нарастании тяжести

ХСН отмечается достоверное снижение числа больных без признаков

ремоделирования ПЖ (5,2%) и достоверное увеличение сочетанных

нарушений (94,8%), среди которых основными оказались либо повышенные

параметры, отражающие диастолические размеры и объёмы ПЖ (47,4%), либо

47.4%

КДГ*КДО: 47,4%

без прмзнэкоа ремоделиро ванин;5т2%

сочетание последних с повышенными систолическими размерами и объёмами (47,4%). Случаев изолированного повышения показателей КДО или КДР, а также КСО и КСР ПЖ при продвинутой стадии ХСН нами не выявлено.

Полученные результаты позволили выделить 3 основных варианта ремоделирования ПЖ при МПС по данным ЭхоКГ: 1 - повышение КДО или КДР ПЖ, что клинически соответствовало стадии компенсации сердечной деятельности при отсутствии у большинства больных ЛГ; II - повышение КДО и КДР ПЖ, что проявлялось нарастанием клинических признаков ХСН и степени и стадии ЛГ; Ш - повышение КДО, КДР, КСО, КСР ПЖ, что отражало стадию декомпенсации ХСН и у 84,6% сочеталось с тяжёлой степенью и стадией ЛГ.

Вместе с тем, отсутствие общепринятых нормативных показателей, пригодных для количественной оценки функции ПЖ по данным ЭхоКГ при МПС, делает актуальным уточнение функциональных возможностей правых отделов сердца с помощью тканевой допплеровской визуализации.

Функциональные показатели миокарда при МПС по дапным тканевой допплеровской визуализации. ТДВ выполнена у 35человек, из них 25 пациентам (женщин - 22, мужчин - 3) с ревматическими МПС и 10 здоровым лицам контрольной группы. Среди обследованных больных НК ПА диагностирована у 23, НК ИБ - у 2 пациентов, инструментальные признаки ЛГ имели 20 больных. Оценивались показатели систолической и диастолической функции ПЖ и ЛЖ.

СДФ ПЖ (8'<0,18 м\с), определённая с помощью ТДВ, вьивлена у 12 (48%) пациентов с МПС. Как видно из таблицы 10, СДФ ПЖ достоверно чаще (р<0,05) выявлялась у больных с мерцательной аритмией, а также с ЛГ, в том числе высокой степени. Полученные данные совпадают с работой 8. Dogan е! а1. (2006), в которой авторы с помощью ТДВ выявили ассоциацию СДФ ПЖ со степенью митрального стеноза, однако изучения ЛГ не проводилось.

ДДФ ПЖ диагностирована у 100% пациентов с МПС и у 62,5% из них представлена ДДФ II типа («псевдонормальный» тип диастолического

нарушения), которая достоверно (р<0,001) ассоциировалась с наличием JTF (рис. 5,6). В.А. Пьянков и соавт. (2008) выявили ДДФ ПЖ II типа у больных ХОБЛ при умеренной и значительной JTT. К. Özdemir et.al. (2003) при обследовании больных ревматическим МПС с помощью ТДВ также выявили наличие ДДФ правого желудочка.

Таблица 10

Клинико-инструмснтальные показатели больных МНС в зависимости от _наличия/отсутствия систолической дисфункции ГОК____

Признак СДФ ПЖ (+) (п=12) 1 СДФ ПЖ(-) (11=13) и pI-II

абс % абс %

Синусовый ритм 6 50 12 92,3 <0,05

Мерцательная аритмии 8 66,7 1 7,7 <0,05

Средний возраст, лег 55,3+7,8 61+6,6 >0,05

МПС и МС 9 75* 6 46,2

МПС и МР 3 25** 7 53,8

Одышка > Ц степени 11 91,7 2 15,4 <0,05

Сухой кашель 5 41,7 1 7,7 >0.05

Акцент II над ЛА 6 50 1 7,7 >0.05

Генатомегалия ! 8.3 2 15,4 >0,05

Периферические отёки 2 16.7 4 30.8 >0,05

ПК ПА 11 91,7 11 84,6 >0,05

НКПБ 1 8,3 2 15.4 >0,05

Наличие ЛГ 12 100 9 69,2 <0,05

р* . р**<0,05

ю 40 J

I 30^

/

/

- ДДФ I тиг.а --ДДФ Втипа

Рисунок 5. Рисунок 6. Распределение больных МЛ С

Ассоциации типов по типу диастолической дисфункция

диастолической дисфункции правого желудочка, выявленной с

правого желудочка с помощью ТДВ

наличием ЛГ

При сравнении клинических проявлений у больных с различными типами ДДФ ПЖ отмечено, что ДДФ ПЖ II типа чатце ассоциировалась с

такими клиническими признаками, как одышка, слабость, утомляемость, а

также показателями СДЛА более 30 мм рт.ст. Подобной закономерности в случае обнаружения ДДФ I типа не отмечено.

Сочетание СДФ ПЖ и различных вариантов ДДФ ПЖ определялось у 6 (37,5%) пациентов, при этом у 4 из б больных выявлена ДДФ ПЖ П типа. СДФ ЛЖ (8'<0,15 м/с), оцененная с помощью ТДВ, диагностирована у 9 (36%) больных (табл. 11).

Таблица 11

Клшшко-инструментальпые показатели больных МПС в зависимости от _наличия систолической дисфункции левого желудочка_

Признак СДФЛЖ(+) (п=9) СДФЛЖ(-) (п=16) р1-П

I II

абс % абс %

Синусовый ритм 3 33,3 13 81,2 <0,05

Мерцательная аритмия б 66,7 3 18,8 <0,05

МПСпМС 7 77,8* 8 50 >0,05

МПС н МР 2 22Д** 8 50 >0,05

Средний возраст, лет 55,5+6,3 58+7,4 >0,05

Сухой кашель 3 33,3 3 18,8 >0,05

Акцент II над ЛА 4 44,4 3 18,8 >0,05

Гепатомегалия 0 0 3 18,8 >0,05

Периферические отёки 2 22,2 4 25 >0,05

НК ПА 9 100 13 81,2 >0,05

НКПБ 0 0 3 18,8 >0,05

Без ЛГ 1 11,1 3 18,8 >0,05

ЛГ1-П степени 8 88,9 13 81,2 >0,05

р* - р**<0,05

Анализ клинических и инструментальных особенностей проявлений СДФ ЛЖ представлен в таблице 11, из которой следует, что СДФ ЛЖ достоверно ассоциировалась только с наличием мерцательной аритмии и преобладанием у больных митрального стеноза В 2008 г. Б. Виуиккауа е1 а1. опубликовали сходные данные - при использовании ТДВ у больных митральным стенозом отмечена ассоциация СДФ ЛЖ с мерцательной аритмией.

ДДФ ЛЖ, по данным ТДВ, выявлена у 10 (62,5%) пациентов, и в половине случаев соответствовала ДДФ II типа (рис. 7).

ДДФ I

I

ДДФ»

31,25%

Рисунок 7. Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных МНС по

результатам ТДВ

Проведённая оценка клинических и инструментальных признаков ХСН в группах больных ДДФ ЛЖ I и II типа показала, что «псевдонормальный» тип нарушения расслабления достоверно чаще ассоциировался с такими признаками, как утомляемость и повышение СДЛА более 30 мм рт.ст, (р<0,05). У больных без ЭхоКГ-признаков ЛГ преобладали случаи ДДФ I типа.

Сочетание СДФ ЛЖ и ПЖ, диагностированное с помощью ТДВ, зарегистрировано у 7 (28%) больных (табл. 12).

Таблица 12

Клиннко-инструментальные показатели у больных с МПС и бивентрикулнрнок ___систолической дисфункцией по данным ТДВ_

Признак СДФ ЛЖ + СДФ ПЖ (п=7)

абс %

Синусовый ритм 1 14,3*

Мерцательная аритмия 6 85,7*

Средний возраст, лет 55,5+7,2

Сухой кашель 3 42,9

Акцент П над ЛА 4 57,1

Гепатомегалия 0 0

СДЛА < 30 мм рт.ст. 0 0**

СДЛА > 30 мм рт.ст. 7 100"

р*< 0,05; р**< 0,05

Как видно из таблицы 12, СДФ обоих желудочков достоверно

ассоциировалась (р<0,05) с наличием мерцательной аритмией и инструментальными признаками Ж.

Сравнительная оценка методов тканевой допплеровской визуализации и стандартной ЭхоКГ в определении внутрисердечной гемодинамики проведена у 25 больных МПС. Данные о наличии систолических нарушений, оцененных с помощью двух методик, представлены в таблице 13.

Таблица 13

Частота встречаемости систолической дисфункции правого и левого желудочка у

больных ревматическими МПС по данным ЭхоКГ и ТДВ

Методика СДФЛЖ СДФПЖ

абс % абс %

Стандартная ЭхоКГ (ФВ ЛЖ <55%, ТКДО,КСО,КДР, КСР ПЖ) (косвенные признаки СДФ ПЖ) 12 48 8 32*

Тканевая допплеровская визуализация (8'<0,15 м\с для ЛЖ 8'<0,18 м\с для ПЖ) 9 36 12 48*

* - р=0,03

Из представленной таблицы видно, что СДФ ЛЖ примерно с одинаковой частотой может выявляться как методом ЭхоКГ, так и ТДВ, однако комплексное применение обеих методик позволило выявить СДФ ЛЖ в 66%, в то время, как использование только ЭхоКГ - в 48% случаев, что необходимо учитывать при выработке лечебной тактики ведения больных МПС.

Систолические нарушения ПЖ достоверно чаще диагностируются при использовании тканевого режима, чем косвенные ЭхоКГ - признаки СДФ ПЖ (р<0,05). При сопоставлении полученных данных отмечено, что СДФ ПЖ, оцененная методом ТДВ, в 66,7% случаев ассоциируется с повышением всех четырёх показателей ПЖ (КДО, КСО, КДР, КСР), в 25% - с сочетанием увеличенных КДО и КДР ПЖ, а в 8,3% определяется без ЭхоКГ - признаков ремоделирования. Это свидетельствует о большей чувствительности метода ТДВ в оценке систолической функции ПЖ, а также подтверждает значение указанных выше ЭхоКГ-показателей ремоделирования ПЖ в качестве косвенных признаков дисфункции ПЖ.

Сравнительная оценка систолической функции правого и левого желудочков с помощью различных методов в зависимости от наличия степени ЛГ представлена в таблице 14.

Таблица 14

Частота встречаемости систолической дисфункции правого н левого желудочков у больных МПС в зависимости от наличия ЛГ и её степени

Методика

Степень ЛГ ЭхоКГ ТДВ ЭхоКГ ТДВ

СДФЛЖ СДФЛЖ СДФПЖ СДФПЖ

ЛГ1ст абс 8 5 6 9

(п=17) % 47,1 29,4 35,3 58,8

ЛГПст (п=3) абс I 3 1 3

Всего (п=20) абс 9 8 7 12

% 45 40 35 60

Данные таблицы 14 показывают, что СДФ ПЖ при Ж чаще выявляется методом ТДВ (60%), чем методом ЭхоКГ (35%). Кроме того, СДФ как левого, так и правого желудочков чаще определяется с помощью ТДВ в группе пациентов со II степенью ЛГ, что может свидетельствовать о большей чувствительности ТДВ для выявления СДФ желудочков сердца при Ж. N. Ozer et al. в 2004 г. показали с помощью ТДВ снижение глобальной систолической функции ЛЖ при митральном стенозе. В 2007 г. S.M. Chang et al. выявили с помощью ТДВ снижение систолической функции ЛЖ у больных вторичной Ж на фоне дефекта межжелудочковой перегородки.

При сравнительном анализе диастолических нарушений по данным ТДВ нами отмечено, что у половины больных с ДДФ ПЖ П типа, отсутствуют ЭхоКГ-показатели ремоделирования ПЖ, что сочетается с отсутствием в этой группе больных признаков СДФ ПЖ и тяжёлой Ж. На наш взгляд, объяснить этот факт можно тем, что ДДФ ПЖ при МПС предшествует развитию Ж и развернутой стадии ХСН, что уже доказано для других сердечно-сосудистых заболеваний. Так, по мнению G. Margini et al. (2006) у больных ишемической кардиомиопатией на фоне ресинхронизирующей электрокардиостимуляции ДДФ ПЖ является предиктором снижения в последующем фракции выброса ЛЖ. С.М. Yu et al. (1996) выявили ДДФ ПЖ у больных ХСН, в том числе

осложнённой ЛГ, что достоверно отличалось от контрольной группы. Авторы отметили, что Ж ассоциировалась с ДДФ ПЖ. Ю.Н. Беленкова и Э.Т. Агамановой (2007) диастолические нарушения ПЖ с помощью ТДВ отмечены у 33% больных ХСН, что по мнению авторов является признаком неблагоприятного прогноза.

Таким образом, в результате обследования больных МПС выделены клинические признаки, достоверно отражающие степень тяжести Ж, отмечены характерные изменения реологических показателей и системного гемостаза, в том числе маркёра эндотелиальной дисфункции (фактора Виллебранда), которые ассоциировались с наличием Ж. Клинико -эхокардиографическое сопоставление у больных МПС выявило 3 варианта ремоделирования ПЖ. Использование метода ТДВ позволило дать количественную оценку систолической и диастолической дисфункции миокарда правого и левого желудочков у больных МПС, в том числе осложнёнными Ж.

ВЫВОДЫ

1. Клиническими маркёрами лёгочной гипертензии при МПС, достоверно (р<0,05) отражающими как степень лёгочной гипертензии, так и её функциональный класс являются одышка более И степени, сухой кашель, акцент II тона над лёгочной артерией.

2. Выявлена достоверная ассоциация повышения показателей вязкости крови (68,4%), активности фактора Виллебранда (68,1%), индекса эластичности эритроцитов (73,7%) с наличием лёгочной гипертензии (р<0,001) при ревматических митральных пороках сердца.

3. Признаки ремоделирования правого желудочка по данным эхокардиографии диагностированы у 58,5% пациентов с митральными пороками сердца и достоверно ассоциировались с мерцательной аритмией (р<0,05), клинико-инструментальными проявлениями лёгочной гипертензии (р<0,05) и хронической сердечной недостаточностью (р<0,05).

4. Выделено 3 варианта ремоделирования правого желудочка при митральных пороках сердца: I - повышение КДО или КДР правого желудочка, что клинически соответствовало стадии компенсации сердечной деятельности при отсутствии у большинства больных лёгочной гипертензии; П - повышение КДО и КДР правого желудочка, что проявлялось нарастанием клинических признаков хронической сердечной недостаточности, а также степени и стадии лёгочной гипертензии; III - повышение КДО, КДР, КСО и КСР правого желудочка, что отражало стадию декомпенсации хронической сердечной недостаточности и у 84,6% сочеталось с тяжёлой степенью и стадией лёгочной гипертензии.

5. Использование метода тканевой допплеровской визуализации показало его высокую чувствительность для определения систолической и диастолической дисфункции правого желудочка у больных митральными пороками сердца: систолическая дисфункция правого желудочка выявлена у 48% и диастолическая - у 100% пациентов. Диастолическая дисфункция правого желудочка II типа диагностирована у 62,5% больных и имела достоверную ассоциацию с лёгочной гипертензией (р<0,0001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При выявлении ЛГ у больных митральными пороками сердца рекомендуется использовать классификации как по степени её тяжести, так и по функциональному классу, которые дополняют друг друга и адекватно отражают состояние пациентов. Описаны клинические маркёры, отражающие степень тяжести Ж при МПС - сухой кашель, одышка > II степени, акцент II тона над лёгочной артерией - которые целесообразно применять в широкой клинической практике при первичном контакте с больным для определения показаний к дорогостоящему обследованию и консультации кардиохирурга. Показана целесообразность проведения теста 6-минутной ходьбы для дополнительной оценки степени тяжести лёгочной гипертензии и её функционального класса. Для скрининга нарушений системы гемостаза и реологических свойств крови у больных митральными пороками сердца и

лёгочной гипертензиен показано исследование показателей вязкости крови, АЧТВ, активности фактора Виллебранда и индекса эластичности эритроцитов. Метод тканевой допплеровской визуализации позволяет выявлять количественные параметры как систолической, так и диастолической функции правого желудочка, что определяет его преимущество перед стандартной ЭхоКГ при митральных пороках сердца. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шостак H.A., Клименко A.A., Крутова Д.Ю., Твердова H.A. Изучение клинико-лабораторных параметров легочной гипертензии при ревматических митральных пороках сердца. // I Национальный конгресс терапевтов. - 1-3 ноября. - 2006. - Москва. - с. 252.

2. Шостак H.A., Клименко A.A., Крутова Д.Ю. Изучение показателей гемостаза и реологии крови у больных с митральными пороками сердца ревматического генеза. // Российский Национальный конгресс кардиологов. -9-11 октября. - 2007. - Москва. - с.348

3. Н. Шостак, А. Рябкова, Н. Бабадаева, Д. Андрияшкина. Лёгочная гипертензия как междисциплинарная проблема. // Врач. - № 9 - 2007. - с. 9-14.

4. Шостак H.A., Сокольская Н.О., Копылова Н.С., Наумова A.B., Андрияшкина Д.Ю., Клименко A.A. Изучение функции правых отделов сердца у больных с митральными пороками ревматического генеза, осложненными легочной гипертензией, с помощью различных эхокардиографических режимов. // ХШ Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. - 25-28 ноября. - 2007. - Москва. - с.ЗЗ.

5. Андрияшкина Д.Ю., Клименко A.A. Транзиторная ишемическая атака как манифестация митрального порока сердца ревматического генеза (клиническое наблюдение). // Клиницист. - №5 - 2007. - с. 46-51.

6. Шостак H.A., Сокольская Н.О., Клименко A.A., Андрияшкина Д.Ю., Копылова Н.С., Наумова A.B. Новые возможности оценки внутрисердечной гемодинамики с помощью тканевой допплерографии при ревматических пороках сердца. // Клиницист. - №3 - 2008. - с. 13-21.

1. Митральные пороки сердца (под редакцией Н. А. Шостак). Рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов. М., РГМУ., 2007,48 с.

Актуальность проблемы

Лёгочная гипертензия (ЛГ) наблюдаются при большом спектре заболеваний и по определению Европейского общества кардиологов (2004) характеризуется хроническим прогрессирующим повышением лёгочного сосудистого сопротивления, что приводит к развитию правожелудочковой недостаточности и неблагоприятному прогнозу [143].

В 2003 году в Венеции на III Всемирном Симпозиуме, посвященном лёгочной артериальной гипертензии, предложена новая классификация ЛГ, согласно которой, в частности, выделяются артериальная и венозная ЛГ [16]. Главной причиной венозной ЛГ являются ревматические пороки сердца (РПС), занимающие 4-е место в этиологической структуре хронической сердечной недостаточности (ХСН) в нашей стране, составляя, по данным разных авторов, от 7,4% до 11% [24, 66].

Одним из факторов прогрессирования ХСН при митральных пороках сердца (МПС) является ЛГ. Исследования по изучению венозной ЛГ при ревматических митральных пороках сердца (МПС) малочисленны. В частности, не освещены вопросы диагностики ЛГ с современных позиций, с учётом различных классификаций (по степени тяжести, основывающейся на систолическом давлении в лёгочной артерии [110, 143], и по функциональному классу (ФК) [133], отражающей толерантность к физической активности. Нет также данных о проведении теста 6-минутной ходьбы у пациентов с МПС, осложненных ЛГ, что может объективно оценить переносимость физических нагрузок.

Многочисленные исследования по первичной ЛГ, как универсальной модели изучения ЛГ, позволил выделить несколько компонентов её патогенеза: эндотелиальная дисфункция (ЭД), гиперпродукция серотонина, пролиферация гладкомышечных клеток (ГМК) сосудов малого круга кровообращения, локальные лёгочные нарушения фибринолиза и др. [61, 82, 123, 162, 201].

В настоящее время в литературе центральным звеном патогенеза ЛГ считается ЭД, которая сопровождается гиперпродукцией тромбоксана, снижением активности простациклина, угнетением синтеза оксида азота, повышением образования эндотелина-1 и др., что приводит к длительному спазму лёгочных сосудов и усилению пролиферации сосудистых ГМК [60, 82]. Расстройства эндотелиальной функции тесно связаны также с избыточной активностью некоторых маркёров эндотелий-зависимого звена гемостаза, что формирует склонность к гиперкоагуляции при ЛГ. Одним из показателей, активность которого объединяет как нарушения эндотелиальной функции, так и гемостаза, является фактор Виллебранда (vFW). В настоящее время проведены многочисленные исследования роли vFW при ИБС, венозном тромбоэмболизме, первичной ЛГ. Показано, что повышение этого показателя при первичной ЛГ является фактором риска смерти больных [160]. Изучение vFW при ревматических МПС проведено в единичных зарубежных исследованиях, в которых отмечена ассоциация повышения vFW с фибрилляцией предсердий у больных митральным стенозом [227].

В настоящее время подчёркивается роль реологических нарушений в генезе ЛГ, поскольку от них, в том числе, зависит сопротивление сосудов лёгких и повышение давления в системе лёгочных вен, что приводит к замедлению тока крови по артериолам и венулам, изменению свойств мембраны эритроцита и стазу [2, 40, 198]. Повреждение эндотелиального слоя с развитием ЭД являются важными механизмами прогрессирования ЛГ. Указанные нарушения наиболее изучены при ХСН и показано, что реологические нарушения и развитие ЭД обуславливают тяжесть и прогноз заболевания [28, 42]. Известно, что изменения гемореологии развиваются и при РПС [40, 63, 209], оценена их связь с функциональным состоянием больных [84]. Однако комплексных исследований с учётом реологических нарушений, изменений гемостаза, в том числе vFW при МПС, осложнённых ЛГ, нам не встретилось.

При прогрессировании степени ЛГ развивается правожелудочковая недостаточность (ПЖН), что значительно ухудшает прогноз жизни пациента, в том числе у больных с РПС [167, 182]. Доказано также, что наличие правожелудочковой дисфункции ухудшает отдалённые результаты хирургического лечения пороков сердца [126, 202]. Это делает изучение функциональных возможностей ПЖ чрезвычайно актуальным.

В настоящее время высокоинформативными и неинвазивными методами диагностики поражения сердца при РПС являются эхокардиография (ЭхоКГ) и допплер-эхокардиография (ДЭхоКГ). С их помощью можно достоверно оценить функцию левых отделов сердца, структуру клапанного аппарата, рассчитать систолическое давление в лёгочной артерии (СДЛА), а также заподозрить наличие дисфункции ПЖ [27]. В настоящее время единые ЭхоКГ-маркёры дисфункции ПЖ при РПС не определены, тем не менее, разными исследователями предлагается оценивать отдельные её показатели: увеличение конечного диастолического размера (КДР) [30, 77], снижение фракции выброса (ФВ) ПЖ и гипертрофию свободной стенки ПЖ [4, 39]. Кроме того, с помощью импульсно-волнового допплеровского исследования можно определить диастолическую функцию (ДФ) сердца, то есть способность желудочков вместить во время диастолы необходимый объём крови, поступающий из предсердий [22]. Как видно из определения, ДФ напрямую зависит от преднагрузки. Вместе с тем, при формировании ревматического митрального стеноза (МС) оценка ДФ левого желудочка (ЛЖ) затруднена, т.к. имеется органическое препятствие току крови в ЛЖ, поэтому данный режим, в условиях существования порока митрального клапана, может ограничивать применение этого метода оценки. Кроме того, особенности анатомического строения правого желудочка (ПЖ) и трудности его визуализации, делают изучение параметров его функциональной активности с помощью указанных ЭхоКГ методик не вполне корректным [7], что обуславливает необходимость поиска новых методов исследования.

В последнее время в литературе обсуждается возможность использования режима тканевой допплеровской визуализации (ТДВ), в том числе при ЛГ [58, 108]. Методика заключается в определении скорости движения тканевых структур и предназначена для углублённого исследования функции миокарда [22]. Этот метод дает объективную информацию о состоянии глобальной и сегментарной продольной кинетики миокарда. Кроме того, получены доказательства преимущества режима тканевой ДЭхоКГ перед традиционной импульсной ДЭхоКГ при исследовании потока крови к сердцу через легочные вены и митральный клапан, т.к. в отличие от последней показатели тканевой ДЭхоКГ мало зависят от преднагрузки, что обусловливает целесообразность использования данного режима при МПС для комплексной оценки внутрисердечной гемодинамики, в том числе ПЖ [6]. В зарубежной литературе работы по использованию указанной методики при МПС единичны. Показано, что тканевой режим позволяет выявить как систолическую, так и диастолическую дисфункцию обоих желудочков сердца при МПС. В отечественной литературе подобных работ нам не встретилось.

Исходя из вышеизложенного, целью нашей работы явилось совершенствование диагностики лёгочной гипертензии у больных митральными пороками сердца ревматического генеза с помощью комплекса современных клинико-инструментальных исследований.

Основные задачи исследования;

1. Выделить клинические маркёры тяжести лёгочной гипертензии у больных с ревматическими митральными пороками сердца.

2. Оценить в сравнительном аспекте клинические классификации лёгочной гипертензии по степени тяжести [ESC, 2004; АНА/АСС, 2006] и по функциональному классу [B03/NYHA, 2003].

3. Провести комплексный анализ показателей реологии крови, системы гемостаза, фактора Виллебранда у больных с лёгочной гипертензией при митральных пороках сердца.

4. Изучить особенности ремоделирования правого желудочка у больных митральными пороками сердца по данным ЭхоКГ в зависимости от степени и тяжести лёгочной гипертензии.

5. Уточнить функциональное состояние миокарда левых и правых отделов сердца у больных митральными пороками сердца, в том числе осложнёнными лёгочной гипертензией, с помощью параметров тканевой допплеровской визуализации.

Научная новизна:

С помощью современных методов исследований проведено комплексное изучение ЛГ у больных с ревматическими МПС. Описаны достоверные клинические маркёры, отражающие степень тяжести ЛГ, проведён анализ клинических проявлений ЛГ с позиций современных рекомендаций как по оценке степени тяжести [ESC, 2004; АНА/АСС, 2006], так и её ФК [B03/NYHA, 2003].

Проведён комплексный анализ реологических показателей крови и системного гемостаза. Показано, что повышенные показатели вязкости крови и индекса эластичности эритроцитов достоверно (р<0,05) ассоциируются с наличием ЛГ (р<0,001). У больных МПС выявлено достоверное нарастание активности vFW, что может свидетельствовать о роли эндотелиальной дисфункции при МПС, осложнённых ЛГ.

Изучение функции правого желудочка с помощью двумерной ЭхоКГ в сопоставлении с клиническими проявлениями ЛГ и ХСН при МПС позволило выявить косвенные признаки систолической и диастолической дисфункции ПЖ - повышение конечных диастолических объёмов (КДО) и размеров (КДР) в сочетании с повышением конечных систолических объёмов (КСО) и размеров (КСР) ПЖ. Выделено 3 варианта ремоделирования ПЖ при МПС: I - повышение КДО или КДР ПЖ, что клинически соответствовало стадии компенсации сердечной деятельности при отсутствии у большинства больных ЛГ; II - повышение КДО и КДР ПЖ, что проявлялось нарастанием клинических признаков ХСН и степени и стадии ЛГ; III - повышение КДО, КДР, КСО, КСР ПЖ, что отражало стадию декомпенсации ХСН и у 84,6% сочеталось с тяжёлой степенью и стадией ЛГ.

Использование метода ТДВ позволило выявить систолические нарушения ПЖ у 48%, диастолические - у 100% пациентов. Показана достоверная ассоциация систолической (СДФ) и диастолической дисфункции (ДДФ) II типа ПЖ с наличием ЛГ {р<0,0001). С помощью ТДВ у 31,3% пациентов при отсутствии клинических признаков правожелудочковой недостаточности и ЭхоКГ-показателей ремоделирования ПЖ выявлена ДДФ ПЖ II типа. Полученные данные свидетельствуют о более высокой информативности метода ТДВ в диагностике функциональных, в том числе ранних, нарушений правых отделов сердца по сравнению со стандартной ЭхоКГ при МПС в сочетании с ЛГ.

Публикации и внедрение результатов работы.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 5 в центральной печати. Результаты исследования используются в лечебно-диагностической работе терапевтического и ревматологического отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач -д.м.н., профессор А.П. Николаев), Московском городском ревматологическом центре (зав. - к.м.н. Е.И. Шмидт).

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на XIII Всероссийском съезде кардиологов (ноябрь, 2007), отражены в материалах I Национального конгресса терапевтов (ноябрь, 2006), Российского Национального конгресса кардиологов (октябрь 2007). Апробация диссертации состоялась на научно -практической конференции кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава совместно с Московским городским ревматологическим центром, терапевтическим и ревматологическим отделениями ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (Москва, июнь 2008).

Объём и структура диссертации:

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций. Содержит 33 таблицы, 14 рисунков и 4 клинических примера. Библиографический указатели включает 100 отечественных и 123 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Клиническими маркёрами лёгочной гипертензии при митральных пороках сердца, достоверно (р<0,05) отражавшими как степень лёгочной гипертензии, так и её функциональный класс, являлись одышка более II степени, сухой кашель, акцент II тона над лёгочной артерией.

2. Выявлена достоверная ассоциация повышения таких показателей, как вязкость крови (68,4%), активность фактора Виллебранда (68,1%), индекс эластичности эритроцитов (73,7%) с наличием лёгочной гипертензии (р<0,001) при ревматических митральных пороках сердца.

3. Признаки ремоделирования правого желудочка по данным эхокардиографии диагностированы у 58,5% пациентов с митральными пороками сердца и достоверно ассоциировались с мерцательной аритмией (р<0,05), клинико-инструментальными проявлениями лёгочной гипертензии (р<0,05) и хронической сердечной недостаточностью (р<0,05).

4. Выделено 3 варианта ремоделирования правого желудочка при митральных пороках сердца: I - повышение КДО или КДР правого желудочка, что клинически соответствовало стадии компенсации сердечной деятельности при отсутствии у большинства больных лёгочной гипертензии; II - повышение КДО и КДР правого желудочка, что проявлялось нарастанием клинических признаков хронической сердечной недостаточности, а также степени и стадии лёгочной гипертензии; III -повышение КДО, КДР, КСО и КСР правого желудочка, что отражало стадию декомпенсации хронической сердечной недостаточности и у 84,6% сочеталось с тяжёлой степенью и стадией лёгочной гипертензии.

5. Использование метода тканевой допплеровской визуализации показало его высокую чувствительность для определения систолической и диастолической дисфункции правого желудочка у больных митральными пороками сердца: систолическая дисфункция правого желудочка выявлена у 48%) и диастолическая - у 100% пациентов. Диастолическая дисфункция правого желудочка II типа диагностирована у 62,5% больных и имела достоверную ассоциацию с лёгочной гипертензией (р<0,0001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При выявлении JIT у больных митральными пороками сердца рекомендуется использовать классификации как по степени её тяжести, так и по функциональному классу, которые дополняют друг друга и адекватно отражают состояние пациентов.

Описаны клинические маркёры, отражающие степень тяжести JIT при МПС - сухой кашель, одышка > II степени, акцент II тона над лёгочной артерией - которые целесообразно применять в широкой клинической практике при первичном контакте с больным для определения показаний к дорогостоящему обследованию и консультации кардиохирурга.

Показана целесообразность проведения теста 6-минутной ходьбы для дополнительной оценки степени тяжести лёгочной гипертензии и её функционального класса.

Для скрининга нарушений системного гемостаза и реологических свойств крови у больных митральными пороками сердца и лёгочной гипертензией показано исследование показателей вязкости крови, индекса эластичности эритроцитов, АЧТВ и активности фактора Виллебранда.

Метод тканевой допплеровской визуализации позволяет выявлять количественные параметры как систолической, так и диастолической дисфункции правого желудочка, что при митральных пороках сердца определяет его преимущество перед стандартной ЭхоКГ.