Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Диагностическое значение показателей внутрисердечной гемодинамики в оценке функционального состояния малого круга кровообращения у больных митральными пороками

1 СЕН 1999

На правах рукописи

СОЛДАТЕНКО Михаил Владимирович

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ В ОЦЕНКЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ МИТРАЛЬНЫМИ ПОРОКАМИ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 1999

Работа выполнена в НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Дудко В.А.

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Шипулин В.М.

Официальные оппоненты: 1. доктор медицинских наук,

профессор Яковлев В.М 2. кандидат медицинских наук Врублевский A.B.

Ведущая организация: Новосибирский медицинский институт

Защита состоится и_"_1999г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 001.39.01 при НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН ло адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская 111-а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН

Автореферат разослан "<?//" оч^^ц 1999г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, доктор

медицинских наук, профессс 1ляков А.Т.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

За последние 10-20 лет в нашей стране достигнуты несомненные успехи в лечении приобретенных пороков сердца. Это связано, во-первых, с решением организационных вопросов раннего выявления, диспансерного наблюдения и преемственного лечения больных с клапанной патологией сердца. Во-вторых , огромную роль сыграло бурное развитие хирургической и анестезиологической техники, внедрение в кардиологическую и кардиохирургическую практику достижений фармакологии, позволивших повысить эффективность предоперационного лечения больных данной категории и улучшить результаты коррекции гемодинамических нарушений в ранние и отдаленные сроки после клапанных операций (E.H. Мешалкин с соавт., 1988; Н.М. Амосов, Я.А. Бендет, 1990; В.И. Бураковский, Л.А. Бокерия, 1996).

Наряду с большими успехами и достижениями в решении этой проблемы, имеется ряд вопросов, остающихся открытыми.

Как известно, пороки митрального клапана (МК) характеризуются вполне определенными изменениями гемодинамики малого круга кровообращения (МКК) и функционального состояния правого желудочка (ПЖ) сердца (В.И. Бу-лынин, 1977; В.Х. Василенко и др., 1983). Исходя из классических представлений, легочное сосудистое русло выполняет роль демпфера в выравнивании дебитов правого и левого желудочков при быстрых изменениях системной ге-модинамической ситуации (Р.Ф. Рашмер, 1981). При митральных пороках, и связанных с ними нарушениях процессов оттока крови из легких, МКК путем включения ряда механизмов ограничивает объем г.ритока крови к левым отделам сердца, тем самым играя компенсаторную роль, направленную на снижение перегрузки левого предсердия (ЯП), предупреждение отека легких (В.И. Маколкин, 1986; ; Л.Ф.Коноплева и др., 1990; К. Abbo et я\.. 1994). В этой ситуации ПЖ функционирует в особом режиме, который определяется повышенным давлением в легочной артерии (постнагрузкой правого желудочка).

При расширении полости и относительной трикуспидапьной недостаточности увеличивается объем наполнения (преднагрузка) ПЖ. Здесь же следует иметь в виду возможность прямого ревматического поражения миокарда не только левых, но и правых отделов сердца (М.М. Миррахимов, 1987; Н.М. Амосов, Я.А. Бендет, 1990; J. Ubago et al., 1983; O'Rourke R. et al., 1984; К. Abbo et al„ . 1994).

В этом аспекте особого внимания заслуживают данные о связи послеоперационной летальности больных митральными пороками со сниженной насосной функцией именно ПЖ (J. Borer et al., 1991; N. Hirata et al., 1992; A. Pinzani et al., 1993). Иными словами, функциональное состояние ПЖ определяет послеоперационный прогноз жизни у пациентов этой категории.

Достаточно большое количество исследований посвящено изучению гемодинамики МКК (Ф.Я. Китаев, 1931; В.И. Булынин, 1977; К.А. Жаманкулов, 1981; Моисеев B.C., 1983; Л.Ф.Коноплева и др. 1990), в том числе при выполнении фармакологических проб с эуфиллином, нитроглицерином, простаглан-динами (Т.Е. Зобнина, 1975; О.Б. Лысенко, 1994; W. Krause, Th. Krais, 1986) в дифференциальной диагностике функциональных и органических изменений легочного сосудистого русла у больных митральными пороками. При обследовании таких пациентов наиболее информативным методом ("золотым стандартом") общепризнанно считается зондирование полостей сердца с последующей манометрией и, при необходимости, вентрикулографией. Безусловно, прямые методы обеспечивают получение самых объективных показателей, однако они имеют хорошо известные ограничения и недостатки, самым главным из которых является невозможность применения для динамического исследования функционального состояния малого круга кровообращения и правых отделов сердца.

Несмотря на большое количество работ, посвященных теоретическим и практическим аспектам приобретенных, в частности митральных, пороков сердца, до настоящего времени остаются недостаточно изученными вопросы формирования легочной гипертензии, индивидуальных вариантов рефлекторной реактивности легочных сосудов, ее влияний на функцию ПЖ. При динамическом наблюдении за больными с митральными пороками сердца особое

значение, вполне очевидно, имеет оценка функциональных резервов правого желудочка до операции и в разные сроки после хирургической коррекции клапанного поражения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучить функциональное состояние и разработать критерии оценки компенсаторных резервов правого желудочка и малого круга кровообращения у больных с митральными пороками в дооперационном периоде и в разные сроки после хирургической коррекции клапанного поражения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать критерии оценки функционального состояния правого желудочка у больных митральным пороком по данным ультразвукового исследования во время пассивной нагрузки объемом (антиортостатической нагрузочной пробы).

2. Изучить особенности функции правого желудочка и редукции легочной гипертензии в разные сроки (через 1,6, 12 мес) после хирургической коррекции митрального порока в зависимости от результатов дооперационного стресс-эхокардиографического исследования.

3. Изучить динамику постнагрузки правого желудочка у больных митральным пороком с синусовым ритмом и мерцательной аритмией до и поспз хирургической коррекции.

4. Определить прогностическое значение показателей функционального резерва правого желудочка в восстановлении гемодинамики малого круга кровообращения в разные сроки после хирургического печения митрального порока сердца.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Определены критерии оценки функциональных резервов контра стильной активности правого желудочка у клинически и гемодинамичесш однородных больных митральным пороком.

Показаны возможности прогнозирования скорости восстановления показателей гемодинамики малого круга кровообращения по данным предопера-

ционного стресс-ультразвукового исследования.

Предложена концепция участия рефлекторных механизмов ("второго ге-модинамического барьера", или рефлекса Китаева) и органических изменений легочного сосудистого русла в сохранении синусового ритма и развитии мерцательной аритмии у больных митральным пороком.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Для обследования больных митральным пороком предложена щадящая и достаточно информативная стресс-эхокардиографическая проба, позволяющая оценивать миокардиальный резерв правого желудочка и прогнозировать изменения гемодинамики малого круга после хирургической коррекции порока.

Показано, что у больных митральным пороком сохранение синусового ритма может служить косвенным свидетельством адекватного функционирования рефлекторного механизма ограничения объемной перегрузки левого предсердия.

У больных с мерцательной аритмией систолическое давление в легочной артерии имеет более выраженную тенденцию к нормализации в послеоперационном периоде, чем у аналогичных пациентов с сохраненным синусовым ритмом.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Стресс-эхокардиографическое исследование с использованием пассивной нагрузки объемом позволяет среди сопоставимых по клинико-инструментальным характеристикам больных митральными пороками выделить пациентов с сохранным миокардиальным резервом правого желудочка (с адекватной реакцией на нагрузку) и больных с выраженным нарушением ино-тропной функции и неадекватной реакцией правого желудочка на нагрузку.

2. У больных митральным пороком повышение прекапиллярного сопротивления (включение рефлекса Китаева) предотвращает или замедляет ди-латацию полости и дегенеративные изменения миокарда левого предсердия и, тем самым, способствует сохранению синусового ритма.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Основные положения диссертационной работы нашли свое практическое применение в отделениях сердечно-сосудистой хирургии и функциональных методов исследования НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены на региональной научно-практической конференции "Медикаментозное лечение нарушений ритма сердца" (Томск, 1997), на Второй ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН "Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии" (Кемерово, 1998).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, и указателя литературы, включающего 94 отечественных и 130 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 21 рисунком.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Все исследования выполнены в лаборатории функциональных методов исследования (руководитель - профессор В.А. Дудко) НИИ кардиологии (директор - академик P.C. Карпов) Томского научного центра СО РАМН. В исследование включено 88 пациентов, страдавших митральным пороком (57 женщин и 31 мужчина в возрасте 18-63 года), находившихся на стационарном лечении в отделе сердечно-сосудистой хирургии (руководитель -д.м.н. профессор В.М. Шипулин). Из общего числа, 74 пациента страдали сложным митральным г,сроком с преобладанием стеноза, 10 больных - с преобладанием недостаточности митрального клапана и 4 - без преобладания (табл. 1). Диагноз был установлен на основании комплексного обследования, включавшего

клинические данные, электрокардиографию, эхокардиографию, рентгенологи ческое исследование и зондирование камер сердца.

В дальнейшем, по результатам обследования, в отделе сердечно сосудистой хирургии 49 пациентам проведена хирургическая коррекция поро ка митрального клапана в условиях искусственного кровообращения: 35 паци ентам установлен протез митрального клапана и 14 выполнена открытая мит ральная комиссуротомия. Из общего числа оперированных 3 больным выпол нено одномоментное протезирование аортального клапана и 9 - пластик; трехстворчатого клапана по Де-Вега. На момент стационарного обследовани! 23 пациента не нуждались в оперативном лечении, которых мы выделили i 1-ю группу ("легкие" больные) и 16 больным было отказано в операции ввид; развития органических изменений легочных сосудов и необратимого пораже ния миокарда - 3-я группа ("тяжелые" больные). Оперированные пациенть составили 2-ю группу.

Эхокардиографическое исследование выполняли на аппарате "Ultramark 9HDI" (ATL, США) в одно-, двухмерном, допплеровском и цветном допплеров ском режимах с синхронной записью ЭКГ и регистрацией изображения на ви деомагнитофоне "Panasonic NV-HS800EE". Использовались следующие эхо кардиографические показатели (Н. Шиллер, М.А. Осипов, 1993; В.В. Митьков i др., 1998; Н. Feigenbaum, 1994): частота сердечных сокращений (ЧСС, мин'1) конечный диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ, см); конечный систолический размер левого желудочка (КСР ЛЖ, см); фракционное умень шение передне-заднего размера левого желудочка (ФС, %); фракция выбросг левого желудочка (ФВ, %); передне-задний размер левого предсердия (ЛП см); передне-задний размер правого желудочка (ПЖ, см); площадь поперечно го сечения легочной артерии (вла, см2); ударный объем правого желудочкг (УО ПЖ, мл/мин); минутный объем правого желудочка (МО П>{<, л/мин); пери од предизгнания правого желудочка (ППИ ПЖ, мсек); период изгнания правогс желудочка (ПИ ПЖ, мсек); отношение периода предизгнания к периоду изгна ния правого желудочка (ППИ/ПИ, у.е.); гемодинамически эффективная площадь митрального отверстия (Smo, см2); степень трикуспидальной регургита ции (TP, ст.); систолическое давление в легочной артерии (СДЛА, мм. рт. ст.).

Таблица 1

Клиническая характеристика и данные анамнеза обследованных больных

Легкие (1-я группа) Оперированные (2-я группа) Тяжелые (3-я группа)

Количество 23 49 16

Мужчин 9 18 4

Женщин 14 31 12

Средний возраст, лет 32,51+4,16 42,18+7,39 51,74+6,87

Длительность анамнеза порока сердца, мес 9,4+2,6 23,1+4,8 39,7+8,3

CP 23(100%) 26(53%) 7(44%)

MA 0 23(47%) 9(56%)

Этиология порока: -ревматизм -бак. эндокардит -врожденный -другие 19(83%) 0 1 (4%) 3 (13%) 45 (92%) 1 (2%) 1 (2%) 2 (4%) 14 (87%) 1 (6%) 0 1 (6%)

Преобладающее поражение МК: - с преобладанием стеноза - недостаточности - без преобладания 15(65%) 6(26%) 2(9%) 45(92%) 3(6%) 1(2%) 14(88%) 1(6%) 1(6%)

НК: I НА ¡¡5 ¡II 19(83%) 4(17%) 0 0 0 22 (45%) 27 (55%) 0 0 0 10(63%) 6(37%)

ФК NYHA 2,5-0.3 3,5+0,2 3.S5

Как известно, нагрузочное исследование у пациентов с приобретенными пороками сердца значительно дополняет клиническую оценку и обеспечивает более'точную характеристику центральной гемодинамики, получение информации об оптимальном времени хирургического вмешательства (D. Siemienc-zuk et al., 1333; Burwash I. et at., 1994). В связи с этим в настоящей работе была использована антиортостатическая нагрузочная проба (АОНП), увеличивающая преднагрузку ПЖ за счет повышения венозного возврата крови. Исследование проводили в первой половине дня, не ранее чем через 1,5-2 часов после приема пищи. Для проведения пробы использовали специальный поворотный стол.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы STATISTICA версии 5.0 (StatSoft, Inc., США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНЬЮ ВЫРАЖЕННОСТИ МИТРАЛЬНОГО ПОРОКА И ПРОСПЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ДИНАМИКИ ЭТИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПОРОКА

В покое ЧСС достоверно различалась только между легкими и тяжелыми пациентами (1-й и 3-й группами) (табл. 2). Размеры ЛЖ достоверно не отличались между группами. Сократимость ЛЖ в 1-й группе была достоверно выше, чем во 2-й и 3-й. Передне-задний размер ЛП достоверно закономерно увеличивался у больных с более выраженными стадиями порока сердца. Площадь митрального отверстия у больных 1-й группы была(лишь незначительно уменьшена относительно нормальной величины этого показателя, в то время как во и 3-й группах этот показатель находился возле критических значений и достоверно отличался при сравнении с группой. Размер ПЖ достоверно различался между всеми группами, у больных 1-й группы этот показатель был в пределах нормы, во 2-й группе находился у верхней границы и

свидетельствовал о дилатации ПЖ у пациентов 3-й группы. В то же время УО ПЖ достоверно различался между всеми группами обследованных пациентов, причем между 1-й и 3-й группами различие было высокодостоверным. Схожее снижение величины показателя от 1-й к 3-й группе наблюдалось и при анализе МО ПЖ, с той лишь разницей, что межгрупповые различия были достоверными только при сравнении 1-й и 2-й, 1-й и 3-й групп. Отношение ППИ к ПИ различалось достоверно между всеми группами, увеличиваясь от 1-й к 3-й группе, что свидетельствовало о снижении у них сократительной активности ПЖ. Степень ТР коррелировала с уровнем дилатации ПЖ; СДЛА достоверно различалось между группами, с высокодостоверным отличием между 1-й и 3-й группами, оно было лишь незначительно повышено у больных 1-й группы и выраженно увеличено во 2-й и 3-й группах.

С целью выявления общих закономерностей реакции сердечнососудистой системы на пассивную нагрузку сердца объемом мы провели АОНП не только в группе пациентов, которым была запланирована операция, но и в других двух группах, так называемых легких и тяжелых пациентов.

Пациенты 1-й группы (с компенсированным состоянием системной и легочной гемодинамики) легко переносили проведение АОНП, жалоб на неприятные субъективные ощущения не предъявляли. В момент пробы недостоверно увеличивались ЧСС, диастолический размер ЛЖ и показатели сократимости ЛЖ (табл. 2). Умеренно расширялись ЛП, ПЖ и увеличивалась площадь сечения легочной артерии. Достоверно увеличивались УО и МО ПЖ. Несколько увеличивались показатели сократимости ПЖ (в виде уменьшения отношения периода предизгнания к периоду изгнания). Незначительно недостоверно повышалось СДЛА.

Не так легко перенесли АОНП пациенты 2-й группы, в которой у 12 больных на 3-5-й мин пробы появлялось чувство затруднения дыхания. Остальные пациенты перенесли это исследование вполне удовлетворительно. В этой группе достоверных изменений изученных показателей выявлено не было (т. бл. 2).

Основные эхокардиографнческис показатели у больных митральными пороками в исходном состоянии (ИС) и при проведении АОНГТ.

Показатель Этап ИСрЛ-Я 1-я группа (п=23) 1 2-я фуппа (п=49) 2 3-я группа (п=16) р 1-2 р1-3 р 2-3

ЧСС, мин" ИС 57.8+25.8 67.4+20.9 71.5+14.6 :0,05

АОНП 64.0+13.3 73.2+18.4 72.9+7.9

КДР.см ИС 5.07+0.84 4.92+1.03 5.66+1.29

АОНП 5.21+1.75 4.96+2.05 5.59+1.16

КСР, см ИС 3.31+0.67 3.60+0.70 4.07+1.45

АОНП 3.30+1.47 4.96+2.05 4.12+2.38

г ФС,% ИС 33.7+4,2 29.3+7.8 28.4+5,3 <0.05 <0,05

АОНП 36.8+8.3 28.7+10.1 26.7+6.1

ФВ, % ИС 63.6+5.4 55.8+11.7 54.3+8,6 <0.05 <0,05

АОНП 68.7+103 56.1+17.2 52.7+11.2

ЛП, см ИС 3.88+0.59 4.93+0.98 5.31+0.63 <0.01 <0,001 <0.05

АОНП 3.94+0.51 4.96+1.42 5.34+0.67

Бмо. см' ИС 2.92+0.71 1.20+0.39 1.35+0.29 <0.01 <0,01

АОНП 2.98+0.97 1.32+0,41 1.33+0.35

ПЖ, см ИС 2.26+0.45 2.61+0.46 3.23+0.09 ■ <0.05 <0,01 <0,01

АОНП 2.41+0,42 2.88+0.75 3.58+0.12*

вла, см' ИС 4.46+0.70 5.09+1.24 6.46+2.35 <0.01 <0,05

АОНП 4.55+0,46 5.20+1.58 6.52+2.42

УО ПЖ, мл ИС 62.4+13.9 50.7+10.9 41.7+9.3* <0.05 <0,001 <0,05

АОНП 75.1+11.6* 52.3+23.2 35.3+8.1*

МО ПЖ, л/мин ИС 4.26+1.57 3.44+0,84 3.07+0.53 <0.05 <0.01

АОНП 5.91+0.97** 3.-71+1.24 2.61+0.68

Г1ПИ, мсек ИС 124+20 151+9 143+19 <0.05 <0,05

АОНП 122+20 144+22 164+14

ПИ. мсек ИС 267+43 230+58 196+78 <0.05 <0,01

АОНП 265+52 214+39 201+75

ППИ/ПИ, у.е. ИС 0,48+0,23 0.65+0.22 0.73+0.18* <0.05 <0,01

АОНП 0.46+0.19 0.67+0,53 0.87+0,21

СДЛА, мм рт ст ИС 34.0+9.1 45.8+5.9 62.0+22.3 <0.01 <0.001 <0,01

АОНП 35.2+10.4 49.8+12.4 71.1+23,0

Примечание: звездочками отмечена достоверность отличий показателей по сравнению с их величиной в покое: * - р < 0,05; ** - р < 0,01.

При индивидуальном внутригрупповом анализе в зависимости от сохранности миокардиального резерва ПЖ в условиях пробы с пассивной нагрузкой объемом мы разделили больных 2-й группы на две подгруппы (табл. 3): с положительным (подгруппа 2А) и отрицательным (подгруппа 2Б) инотропным ответом. Основным критерием разделения больных явилось достоверное снижение сократимости ПЖ (увеличение отношения периодов предизгнания и изгнания, уменьшение МО ПЖ) во время проведения АОНП. Важно подчеркнуть, что по клиническим и анамнестическим данным развития порока пациенты 2-й группы не отличались. Не обнаружено различий и при повторном внутригрупповом анализе зхокардиографических показателей в условиях покоя.

Таблица 3

Критерии разделения на группы оперированных больных с положительным (подгруппа 2А) и отрицательным (подгруппа 2Б) инотропным ответом ПЖ

при нагрузке объемом

Показатели Этап пробы Больные 2 группы Р

подгруппа 2А (п=34) подгруппа 2Б . (п=15)

МО 1 |Ж, л/мин ИС 3,39+0,82 3,21+1,19

АОНП 4,21+1,09" 3,09+0,82 <0,05

ППИ/ПИ, у.е. ИС 0,64+0,19 0,67+0,08

АОНП 0,62+0,56 0,73+0,09*. <0,05

Примечание: звездочками указаны достоверные отличия показателей внутри каждой группы по сравнению с исходной величиной (* - р< 0,05; ** - р< 0,01). р - достоверность отличий показателей между подгруппами 2А и 25.

В 3-й группе практически все пациенты плохо переносили проведэниэ пробы пассивной нагрузкой объемом, предъявляли жалобы на усиление одышки, появление головных болей и тяжести в голове. Реакция ЛЖ была схожей с таковой у пациентов 2Б группы (табл. 2). Достоверно изменялись по-

казатели, характеризующие гемодинамику правых отделов: увеличивался диастолический размер ПЖ, снижались минутный и ударный объемы, снижалась сократимость ПЖ (увеличивалось отношение ППИ к ПИ); недостоверно увеличивалось давление в легочной артерии.

При оценке результатов АОНП мы, таким образом, выделили два основных типа реакций при проведении пробы с пассивной нагрузкой объемом среди больных митральными пороками. Первый тип наблюдался у больных групп 1 и 2А,и заключался в усилении насосной функции ПЖ при увеличении венозного возврата крови. Второй тип реакций характеризовал больных групп 2Б и 3, у которых при увеличении преднагрузки ПЖ снижались его насосная и сократительная функции, а также снижалась насосная функция ЛЖ за счет снижения его диастолического наполнения.

В группе 2А были лучшие функциональные результаты проведенной хирургической коррекции порока (табл. 4): через 6 мес после операции у них достоверно увеличились УО, МО ПЖ. К году после оперативной коррекции порока улучшилась сократимость ПЖ (в виде снижения отношения ППИ/ПИ) в сравнении с дооперационными показателями, в то время как такие показатели, как ЧСС, размеры и сократимость ЛЖ, диаметр ЛП и ПЖ, площадь легочной артерии достоверно не изменились. У пациентов группы 2Б из достоверных изменений следует отметить только снижение СДЛА к концу года после операции; насосная и сократительная функция ПЖ практически не изменились за весь срок послеоперационного наблюдения (табл. 5).

По нашему мнению, различие в послеоперационной динамике важнейших показателей функционирования кардиореспираторной системы объясняется изначальным (дооперационным) срывом компенсаторного механизма Франка-Старлинга ПЖ у больных с отрицательным инотропным ответом при проведении АОНП в дооперационном периоде (рис. 1) за счет перегрузки ПЖ давлением (высокой постнагрузки), объемом (трикуспидальная регургитация той или иной степени имела место у всех больных 2-й группы) и вовлечения миокарда в ревматический процесс. Этим же объясняется отсутствие прироста МО ПЖ в подгруппе 2Б, несмотря на достоверное снижение СДЛА в результате хирургической коррекции порока.

АНТИОРТОСТАЗ

Увеличение венозного притока

Увеличение преднагрузки правого желудочка

Истощение механизма'Франка-Старлинга правого желудочка

у

Рис. 1. Схема неадекватной реакции системы кровообращения у больных подгруппы 2Б на пассивную нагрузку объемом.

С целью изучения влияний различных факторов на состояние малого круга кровообращения в послеоперационном периоде мы оценили состояние центральной гемодинамики в зависимости от наличия у больных до операции синусового ритма (СР) или мерцательной аритмии (МА).

Основные показатели сократительной и насосной функции сердца у больных с положительным инотрзпным ответом на АОНП (подгруппа 2А) при дооперационном исследовании и в разные сроки после коррекции порока

Показатель До операции (п=34) После операции

1 мес (п=34) 6 мес (п=15) 12 мес (п=21)

ЧСС, мин' 63,6+18,1 69,1+9,7 73,4+16,5 71,6+11,3

КДР, см 4,89+1,17 4,78+0,93 4,91+0,96 4,82+1,03

КСР, см 3,54+0,84 3,41+0,97 3,46+0,89 3,37+0,92

ФС, % 30,4+6,5 31,1+8,3 29,7+9,1 31,3+8,2

ФВ, % 56,1+10,1 57,0+13,4 56,4+14,5 58,6+13,7

ЛП, см 4,82+0,71 4,68+1,06 4,73+0,85 4,51+0,67

вмо, см'' 1,34+0,29 2,95+0,68*" 2,90+0,45"* 2,77+0,57***

ПЖ, см 2,57+0,39 2,42+0,34 2,37+0,46 2,40+0,32

Бла, см2 4,95+1,17 5,07+1,29 4,62+1,48 4,57+1,15

УО ПЖ, мл 53,1+12,7 52,2+15,6 59,9+12,5 62,7+11,1*

МО ПЖ, л/мин 3,27+0,82 3,65+1,04 4,37+0,96** 4,48+1,19"

ППИ, мсек 151+8 143+10 137+8* 130+10"

ПИ, мсек 238+49 229+35 223+41 235+30

ППИ/ПИ, у.е. 0,64+0,19 0,60+0,23 0,61+0,16 0,53+0,14*

СДЛА, мм рт ст 46,1+6,4 43,1+8,4 41,8+9,0 33,7+5,1"

Примечание: здесь и в таблицах 5, 6 и величиной в дооперационном периоде:

7 звездочками отмечена : * - р < 0,05; **-р<0,01,

достоверность отличии показателей по сравнению с их *" - р < 0,001

Основные показатели сократительной и насосной функции сердца у больных с отрицательным инотропным ответом на АОНП (подгруппа 2Б) при дооперационном исследовании и в разные сроки после коррекции порока

Показатель До операции (п=15) После операции

1 мес (п=13) 6 мес (л=9) 12 мес (п=10)

ЧСС, мин"1 72,6+17,4 83,1+14,4 76,8+16,1 81,2+13,8

КДР, см 4,98+1,46 5,11+1,63 ■ 5,04+1,17 5,16+0,87

КСР.см 3,61+0,71 3,72+0,84 3,66+0,76 3,58+0,62

ФС, % 25,1+7,9 24,6+8,2 23,7+8,0 27,6+6,1

ФВ, % 52,9+10,4 52,0+12,0 51,1+11,8 54,8+8,9

ЛЛ, см 5,14+0,88 5,46+1,12 5,34+1,33 5,29+0,69

Бмо, см'' 1,19+0,18 2,86+0,53"* 2,91+0,47"* 2,83+0,32"*

ПЖ, см 2,81+0,62 2,74+0,74 2,63+0,77 2,65+0,65

Бла, см2 . 5,29+1.47 5,47+1,64 4,82+1,83 4,71+1,54

УО ПЖ, мл 49,3+18,6 45,2+23,1 48,6+20,7 51,1+16,3

МО ПЖ, л/мин 3,65+1,19 3,71+1,31 3,67+1,25 3,96+1,07

ППИ, мсек 149+14 150+20 147+18 139+13

ПИ, мсек 221+57 214+64 223+69 217+58

ППИ/ПИ, у.е. 0,67+0,08 0,70+0,15 0,65+0,17 0,65+0,09

СДЛА, мм рт ст 48,6+15,6 41,8+9,8 37,1+13,4 35,4+8,6"

Мы разделили больных 2-й группы в дооперационном периоде: в одну группу вошли 26 пациентов с СР, другую составили 23 больных с постоянной формой МА. До операции пациенты с СР имели достоверно более низкие ЧСС, диаметр ЛП, передне-задний размер ПЖ в сравнении с больными, имевшими МА. Кроме того у больных с СР до операции достоверно выше были УО и сократимость ПЖ; МО не различался из-за межгрупповых различий ЧСС. У пациентов с СР к году после операции достоверно увеличились УО ПЖ, МО ПЖ и сократимость ПЖ, снизилось СДЛА в сравнении с исходными показателями (табл. 6). В это же время, среди пациентов с МА наблюдались схожие достоверные изменения (кроме увеличения сократительной функции ПЖ - в этой группе оно было недостоверным), но появились они значительно ранее - через 6 мес после операции (табл. 7).

Можно предположить, что развивающиеся изменения системы кровообращения, обусловленные митральным пороком, вызывают у части больных раннее компенсаторное возникновение легочного барьера путем включения рефлекса Китаева. Активная легочная гипертензия и рефлекс Ларина снижают МО ПЖ (В.И. Булынин, 1977; Л.Ф! Шердукалова, 1990), ограничивая наполнение перегруженного левого предсердия давлением при стенозе или объемом при недостаточности митрального клапана. Снижение притока крови в ЛП из МКК, вероятно, предотвращает или замедляет дальнейшую дилатацию предсердия и связанные с этим дегенеративные процессы в его миокарде (И.Э. Горенцвит, 1980; В.И. Маколкин, 1986). Как следствие, сохраняется синусовый ритм. (рис. 2). Такая концепция хорошо объясняет доолерационное состояние сердечно-легочного аппарата у больных с мерцательной аритмией и синусовым ритмом и направленность изменений гемодинамики в результате хирургической коррекции порока, с которыми мы столкнулись в своем исследовании.

Таблица 6

Основные показатели сократительной и насосной функции сездца у больных с синусовым ритмом

Показатель До операции После операции

(п=26) 1 мес 6 мес 12 мес

(п=25) (п=11) (п=15)

ЧСС, мин' 59,0+22,6 63,1+9,0 65,3+9,0 62,8+7,4

КДР, см 4,80+1,28 4,59+0,65 4,76+0,53 4,71+0,68

КСР, см 3,52+0,76 3,09+0,62 3,16+0,89 3,14+0,73

ФС, % 33,2+7,5 31,1+9,1 32,6+8,1 31,2+6,1

ФВ, % 60,8+11,0 58,5+10,7 59,8+9,1 58,7+10,2

ЛП, см 4,44+0,78 4,48+0,70 4,37+0,88 4,30+0,71

Бмо, см2 1,30+0,40 2,86+0,76*** 2,88+0,34*** 2,73+0,40***

ПЖ, см 2,42+0,42 2,27+0,35 2,23+0,7 2,28+0,31

Эла, см2 4,79+0,96 4,89+1,36 4,0+1,23 4,46+1,05

УО ПЖ, мл 61,5+19,9 62,0+33,4 57,4+15,4 73,8+17,0*

МО ПЖ, л/мин 3,62+1,33 3,92+2,94 3,76+1,55 4,72+1,74*

ППИ, мсек 149+15 137+19 139+16 124+24

ПИ, мсек 258+46 237+52 243+41 247+43

ППИ/ПИ, у.е. 0,58+0,13 0,59+0,19 0,57+0,09 0,52+0,09*

СДЛА, мм рт ст 44,8+6,29 41,2+9,3 41,5+13,6 36,8+4,6*

Основные показатели сократительной и насосной функции сердца у больных с мерцательной аритмией

Показатель До операции После операции

(п=23) 1 мес 6 мес 12 мес

(п=22) (п=13) (п=16)

ЧСС, мин"1 75,1+16,6 89,0+10,0 75,6+16,5 82,0+11,7

КДР, см 4,94+0,70 4,98+0,71 5,11+0,72 5,33+0,68

КСР, см 3,68+,65 3,62+0,96 3,67+1,20 3,86+0,54

ФС, % 25,5+6,0 27,0+11,0 29,2+12,5 28,2+4,9

ФВ, % 49,9+9,9 50,9+17,4 54,5+20,6 53,7+7,9

ЯП, см 5,39+1,03 5,60+0,69 5,77+0,45 5,52+0,60

Бмо, см2 1,08+0,35 2,83+0,67"* 2,78+0,43*** 2,64+0,11**

ПЖ, см 2,77+0,45 2,69+0,37 2,74+0,35 2,60+0,46

вла, см2 5,42+1,44 5,98+1,49 4,92+1,02 4,74+1,36

УОПЖ, мл 41,7+7,8 44,2+9,64 47,6+11,8* 48,8+8,9*

МО ПЖ, л/мин 3,25+1,31 3,44+1,64 3,87+1,06* 3,97+1,30*

ППИ, мсек 156+19 143+28 137+23 145+26

ПИ, мсек 214+58 216+72 209+26 210+42

ППИ/ПИ, у.е. 0,74+0,24 0,67+0,38 0,65+0,13 0,66+0,16

СДЛА, мм рт ст 49,0+9,8 43,8+7,0* 38,0+6,2* 31,6+3,0**

Митральный порок

Перегрузка левого предсердия

; I_

Снижение наполнения ЛП за счет снижения МО при увеличении ЛГ

Предупреждение или торможение дилатации ЛП

Замедление дегенеративных процессов в миокарде ЛП, связанных с его перегрузкой

Дальнейшая дилатация ЛП и связанные с ней дегенеративные процессы в его миокарде

Возникновение пароксизмов МА, с последующим развитием постоянной ее формы

Рис. 2. Гипотетическая схема возможных механизмов сохранения синусового ритма и развития мерцательной аритмии при митральном пороке.

ВЫВОДЫ

1. Пассивная нагрузка объемом при проведении антиортостатической пробы является щадящим и достаточно информативным методом оценки функциональных резервов правого желудочка у больных митральными пороками.

2. При митральных пороках наиболее объективными критериями сохранности миокардиального резерва правого желудочка, по данным стресс-зхокардиографического исследования, являются прирост минутного объема крови и уменьшение отношения длительности периода предизгнания к периоду изгнания, или адекватная реакция правого желудочка на пассивную нагрузку объемом.

3. Неадекватная реакция на нагрузку в виде отсутствия изменений или даже снижения показателей сократительной и насосной функции правого желудочка характеризует истощение правожелудочковых резервов компенсации митрального порока.

4. Адекватная реакция правого желудочка на пассивную нагрузку объемом до операции может служить показателем сравнительно быстрого (к 6-му мес после хирургической коррекции митрального порока) улучшения параметров гемодинамики малого круга кровообращения.

5. Сохранение синусового ритма у больных митральными пороками может служить критерием включения рефлекторного механизма "второго барьера", ограничивающего приток крови к левым отделам сердца.

6. После хирургической коррекции митрального порока у всех больных улучшается гемодинамика малого круга кровообращения; при мерцательной аритмии наблюдается более выраженное снижение систолического давления в легочной артерии во все сроки послеоперационного наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс предоперационного обследования больных с митральными поро^ми необходимо включать оценку функциональных резервов правого желудочка по данным эхокардиографического исследования во время антиор-

тостатической нагрузочной пробы.

2. Наиболее информативными критериями оценки правожелудочковых компенсаторных резервов является динамика показателей сократительной и насосной функции правого желудочка.

Показатель Адекватная реакция Неадекватная реакция

МОКПЖ Увеличение Отсутствие прироста или снижение

ППИ/ПИ Снижение Отсутствие изменений или увеличение

3. Косвенным признаком включения "второго барьера" у больных митральным пороком может служить сохранение синусового ритма.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сократимость правого желудочка у пациентов с гипертензией малого круга кровообращения и пороками сердца - Тез. докл. конф. "Актуальные проблемы хирургии".- Томск, 1997,- С. 21-22 (соавт. A.B. Евтушенко, A.A. Соколов, В А. Дудко).

2. Зависимость обратимости легочной гипертензии у больных с митральным стенозом в послеоперационном периоде от нарушений ритма сердца.- Тез. докл. конф. "Актуальные проблемы кардиологии".- Томск, 1997.-С. 124-125 (соавт. A.B. Евтушенко).

3. Прогностическое значение нарушёний ритма сердца на изменение давления в легочной артерии в послеоперационном периоде у больных с митральным стенозом,- Тез. докл. конф. "Актуальные проблемы кардиологии".- Томск, 1997.- С.165.

4. Взаимосвязь уровня легочной гипертензии и нарушений ритма у больных с митральными пороками.- Тез. докл. конф. "Медикаментозное лечение нарушений ритма сердца",- Томск, 1997,- С. 23-24 (соавт. A.B. Евтушенко, В О. Киселев, В.А. Дудко, В.М. Шипулин).

5. К вопросу о "втором барьере" в хирургии митрального стеноза - Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1998.- N3 - С. 20-21 (соавт. A.B.

Евтушенко, В.А. Дудко, A.A. Соколов).

6. Прогрессирование трикуспидальной регургитации у больных после хи рургической операции митрального порока.- Тезисы докладов Bropoi ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А.Н. Бакулева - Москва, 1998.- С.28 (соавт. В.М. Шипулин, A.B. Евту шенко, В.А. Дудко, М.В. Кривое).

7. Динамика сократимости правого желудочка в послеоперационном пе риоде у больных, оперированных по поводу митрального стеноза.- Те зисы докладов Второй ежегодной сессии Научного центра сердечно сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева.- Москва, 1998.- С.123 (соавт A.B. Евтушенко, Е.Е. Вотруба).

8. Сократительная способность правого желудочка и ее зависимость от уровня легочной гипертензии у больных митральным стенозом.- Тез докл. 1-й областной научно-практической конференции врачей ультразвуковой диагностики «Современная ультразвуковая диагностика е клинической практике»,- Томск, 1998,- С. 44 (соавт. М.Г. Тарасов).

9. Развитие недостаточности правого желудочка после хирургическогс лечения митральных пороков.- Тез. докл. Второй ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН "Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии".- Кемерово, 1998.- С. 23-24 (соавт. A.B. Евтушенко, A.A. Соколов).

1С. Влияние нарушений ритма сердца на степень легочной гипертензии у больных с митральным стенозом.- Кардиология, 1999,- N3.- С. 64-65 (соавт. A.A. Соколов, A.B. Евтушенко, В.А. Дудко, М.Г. Тарасов)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ТЕКСТЕ

АОНП - антиортостатическая нагрузочная проба

КДР - конечно-диастолический размер

КСР - конечно-систолический размер

ЛГ - легочная гипертензия

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МА - мерцательная аритмия

МК- митральный клапан

МКК - малый круг кровообращения

МН - митральная недостаточность ь

МО - минутный объем кровообращения

МП - митральный порок

МС - митральный стеноз

НК - недостаточность кровообращения

ПЖ - правый желудочек

ПИ - период изгнания

ППИ - период предизгнания

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии

СР - синусовый ритм

ТР - трикуспидальная регургитация

ТФН - толерантность к физической нагрузке

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФС - фракционное уменьшение передне-заднего размера левого желудочка

ЧСС - частота сердечных сокращений

Бла - площадь поперечного сечения легочной артерии

Бмо - площадь митрального отверстия