Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль фиксированных в плаценте иммунных комплексов в патогенезе гестоза

На правах рукописи

ггс од

ГАБЕЛОВА КАРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

- Н НОЯ Ь93

РОЛЬ ФИКСИРОВАННЫХ В ПЛАЦЕНТЕ ИММУННЫХ КОМПЛЕКСОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ ГЕСТОЗА

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 1999

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Абрамченко В.В. доктор медицинских наук Парусов В.Н.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Репина М.А. доктор медицинских наук профессор Новиков Б.Н.

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

при Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О. Orra РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН.

Автореферат разослан CeWtUzé^uJ 1999 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета •

доктор медицински наук Бобков В.М.

Защита диссертации состоится : /"сЗ » часов на заседании диссертационного совета (шифр Д.001.21.01)

в «

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Гестоз является одним из наиболее тяжелых видов акушерской патологии и встречается у 12-20% беременных. Несмотря на многочисленные исследования патогенетических механизмов развития заболевания и появление новых методов лечения гестоза, он продолжает занимать ведущее место среди причин материнской н перинатальной заболеваемости и смертности. Гестоз является причиной материнской смертности в 9,6-20% случаев, а перинатальная смертность в 3-4 раза превышает этот показатель у женщин без гестоза [Репина М.А., 1988; Апламазян Э.К., 1993; Савельева Г.М., 1996]. При гсстозе хроническая гипоксия плода и асфиксия новорожденных отмечается в 17 - 58,3% случаев, гипотрофия плода и новорожденного - в 14,6-20,8%. В неонатальном периоде у детей от матерей с гестозом часто наблюдаются такие осложнения, как нарушение мозгового кровообращения, постгнпоксическая энцефалопатия] синдром дыхательных расстройств, нарушение процесса адаптации к внеутробной жизни [Озерец Н.А. и соавт., 1996]. Высокая частота гестоза и характер его осложнений для матери и плода диктуют необходимость дальнейшего изучения патогенеза этого заболевания в поисках новых методов профилактики и лечения.

В патогенезе гестоза значительную роль играют нарушения в системе иммунитета [Аничкова С.И. и соавт., 1992; Сидорова И.С., 1996; Vinalier D. et al., 1995]. Изучению особенностей иммунной системы матери при гестозе посвящены многие исследования, результаты которых свидетельствуют о значительном отличии иммунологического статуса беременных с гестозом от его характеристики при физиологической беременности. Ряд авторов [Калашникова Е.П., 1989; Старостина Т.А. и соавт., 1992; Faulk W.P. et al., 1983; Redman C.W.G., 1991] отмечает повышение содержания циркулирующих в крови и фиксированных в плаценте иммунных комплексов у беременных с гестозом по сравнению со здоровыми женщинами. Однако их роль в развитии этой патологии, частота выявления при различных степенях тяжести гестоза, их влияние па клинические проявления заболевания не изучены.

Иммунные комплексы, фиксированные в плаценте, привлекают исследователей как вероятные индукторы воспаления и локального повреждения тканей плаценты, что может привести к нарушению ее функции. Имеются данные о наличии в тканях

плаценты NO-снптетазы - фермента, ответственного за продукцию оксида азота, являющегося эндотелиальным вазорелаксирующим фактором и играющего значительную роль и регуляции маточио-нлацептарпого крошлока и артериального давления [Реутов В.П., 1995; Moneada S. et al, 1992; Morris Nil. et al., 1997]. Предпологается, что снижение продукции оксида азота играет определенную роль в развитии гестоза. Связь наличия фиксированных в плаценте иммунных комплексов с повреждением се структурных элементов, активностью NO-сишетазы и продукцией оксида азота в тканях плаценты не ясна.

В настоящее время все большее рапространение получает системная энзимотерапия, широкий спектр применения которой основан на ее способности оказывать положительное влияние на иммунитет, воспалительный процесс, фнбрннолиз, реологические свойства крови и микроциркуляцию [Ransberger К., 1996; Steffen С., 1987; Штаудер Г., 1996]. Известен позитивный клинический эффект системной энзимотерапии при целом ряде заболеваний, в том числе при гесгозе. Показана эффективность системной энзимотерапии в коррекции нарушений гемостаза у беременных с гестозом [Репина М.А., 1996; Корзо Т.М., 1998]. Одним из основных эффектов системной энзимотерапии является расщепление и элиминация иммунных комплексов из организма. Связь между положительным лечебным действием ферментных препаратов при гестозе и их влиянием на формирование и выведение иммунных комплексов не изучена. Исследования, направленные на выявление этой связи, могли бы не только обосновать целесообразность применения системной энзимотерапии, но и уточнить патогенетическое значение иммунных комплексов в развитии этой патологии.

Цель работы отражена в ее названии и состоит в изучении роли фиксированных в плаценте иммунных комплексов в патогенезе гестоза.

Конкретные задачи исследования:

1. Установить частоту выявления фиксированных в плаценте иммунных комплексов у женщин, перенесших гииертензивные формы гестоза.

2. Выяснить взаимосвязь между частотой обнаружения иммунных комплексов, их составом и локализацией в тканях последа и степенью тяжести и клиническими проявлениями гестоза.

3. Изучить влияние фиксированных иммунных комплексов па гистологические изменения в плаценте.

4. Исследовать ЫО-синтетазную активность в тканях плаценты при различных степенях тяжести гестоза и ее связь с наличием фиксированных иммунных комплексов в плаценте.

5. Определить уровень экскреции с мочой продуктов метаболизма оксида азота (суммарных нитратов и нитритов) в зависимости от степени тяжести гестоза.

6. Оценить эффективность системной энзимотерапии вобензимом при гестозе и ее влияние на содержание иммунных комплексов в плаценте.

Научная новизна работы

Выяснена частота обнаружения фиксированных иммунных комплексов, содержащих иммуноглобулины классов А, М, О, фибриноген и СЗ-комнонент комплемента, в плацентах женщин, перенесших гестоз. Впервые установлена связь между наличием фиксированных в плаценте иммунных комплексов, их составом и локализацией со стеиенныо тяжести и клиническими проявлениями гестоза. Выявлено повреждающее действие фиксированных иммунных комплексов на ткани глаценты, проявляющееся в усилении ннволютивно-дистрофических процессов и снижением МО-синтетазпой активности в пораженных участках. Впервые установлено, что уровень экскреции нитратов и нитритов с мочой коррелирует со степенью тяжести гестоза и наличием плацентарной недостаточности, что подтверждает роль оксида азота в развитии этих осложнений. Показано благоприятное клиническое действие системной энзимотерапии при гестозе, при этом установлено, что лечебный эффект связан с уменьшением содержания фиксированных в плаценте иммунных комплексов.

Теоретическое значение работы состоит в выяснении роли фиксированных в плаценте иммунных комплексов в патогенезе гестоза. Патогенетическое значение иммунных комплексов в развитии гестоза вытекает из установленной зависимости между частотой их выявления и степенью тяжести заболевания, при этом в зависимости от наличия и выраженности клинических проявлений гестоза меняется также состав комплексов и их локализация в различных отделах плаценты. Положительный клинический эффект системной энзимотерапии при гестозе, сочетающийся с достоверным снижением содержания фиксированных иммунных

комплексов в тканях плаценты, подтверждает их участие в патогенезе гестоза. Выявленные изменения активности ЫО-сннгетазы при гестозе, заключающиеся в ее прогрессивном снижении по мере нарастания степени тяжести гестоза и сочетающиеся с увеличением частоты обнаружения фиксированных иммунных комплексов, позволяют считать, что снижение продукции оксида азота в плаценте связано с иммунными повреждениями ее тканей и имеет значение в патогенезе гестоза.

Практическое значение работы

Данные, полученные в результате проведенных исследований, позволяют патогенетически обосновать применение системной энзимотерапии в комплексном лечении гестоза. Назначение препаратов системной энзимотерапии оказывает благоприятный клинический эффект на течение гестоза и приводит к уменьшению содержания фиксированных иммунных комплексов в плаценте.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. При гестозе в плаценте происходит усиленное отложение иммунных комплексов. Частота их обнаружения, состави локализация зависисят от степени тяжести гестоза, его клинических проявлений и наличия плацентарной недостаточности.

2. Наличие фиксированных в плаценте иммунных комплексов сочетается с очаговыми повреждениями синцитиотрофобласта и эндотелия сосудов, массивными отложениями фибриноида и лимфоцитарной инфильтрацией в зонах поражения с развитием циркуляторных нарушений и некротических процессов в окружающих тканях.

3. При гестозе происходит снижение МО-синтетазной активности в плаценте, выраженность которого зависит от степени тяжести нефропатии и связана с наличием фиксированных в плаценте иммунных комплексов.

4. Положительный клинический эффект системной энзимотерапии вобензимом при нефропатии проявляется уменьшением отеков и протеинурии, снижением артериального давления и частоты гипоксии плода в родах. Системная энзимотерапия приводит к уменьшению частоты выявления иммунных комплексов в плаценте.

Апробация работы и внедрение результатов в практику

Результаты исследования доложены на Республиканской научно-практической конференции "Актуальные вопросы перинатологии" (15-17 апреля 1996 г., Екатеринбург), на 1-ой медико-биологической конференции молодых ученых (17-19 ноября 1997 г., Санкг-Пстербург). Результаты работы внедрены в педагогическую практику па кафедре акушерства и гинекологии в С-Петербургском Государственном Медицинском Университете им. акад. И.П. Павлова и лечебную работу отделения патологии беременности НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН.

По теме диссертации опубликовано 10 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения с обоснованием актуальности, научной новизны, теоретической и практической значимости темы , обзора литературы (2 раздела), в котором изложены современные представления о роли иммунных факторов в патогенезе гестоза и принципах системной энзимотерапин, главы с изложением результатов собственных исследований (3 раздела), обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, содержит 22 рисунка и 33 таблицы. Список литературы включает 111 отечественных и 177 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Обследовано 85 женщин, из которых у 63 беременность была осложнена гппертензивными формами гестоза (основная группа) и у 22 беременность протекала без развития гестоза (контрольная группа). 28 беременных с нефропатией I степени получали общепринятое лечение гестоза: спазмолитические, седативные, гипотензивные препараты, магнезиальную, ипфузпонную терапию (группа сравнения). 17 беременным наряду с обычным лечением проводилась системная энзимотерапия препаратом вобензим, представляющим собой комбинацию гидролитических ферментов: папаина (60 мг), бромелаина (45 мг), трипсина (24 мг), химотрипсина (1 мг), панкреатина (100 мг) в сочетании с рутином (50 мг).

Среди беременных контрольной группы было 10 первородящих и 12 повторнородящих в возрасте от 20 до 38 лет. Возраст беременных с гестозом колебался от 18 до 44 лет. Среди них 44 женщины были первородящими и 19 -повторнородящими. Среди сопутствующей патологии у беременных с гестозом наиболее часто встречались заболевания сердечно-сосудистой системы (30,2%), причем наиболее часто - вегето-сосуднстая дистопия по гипертоническому типу (25,3%). Огностнтслыю частым сопутствующим заболеванием был хронический пиелонефрит вне обострения (23,8%). Обращала на себя внимание высока» частота анемии в обеих группах обследованных беременных (31,8% в контрольной группе и 38,0% в основной). В целом беременные основной группы достоверно не отличались от беременных контрольной группы по частоте различной экстрагенитальной патологии за исключением частоты хронического пиелонефрита.

Анализ течения беременности у женщин с гестозом показал, что у 87,3% из них гестоз развился на фоне длительной патологической прибавки веса (6-16 недель). Общая прибавка веса у них в среднем составила 14,2±0,6 кг при нефропатии 1 степени, 16,2±2,3 кг при нефропатии II степени и 17,1±0,9 кг при нефропатии III степени. Повышение артериального давления по сравнению с исходным уровнем и отеки наблюдались у всех беременных с гестозом, протсинурия - в 79,3% случаев. У обследованных беременных с гестозом в 34,9% случаев была выявлена плацентарная недостаточность (по данным доплерометрическогс} исследования маточно-плацентарного кровотока, активности общей и плацентарной щелочной фосфатазы в сыворотке крови и суточной экскреции эстриола с мочой). Роды у всех женщин контрольной и основной групп произошли в срок. В контрольной группе 15 женщин были родоразрешены через естественные родовые пути и 7 - путем операции кесарева сечения. В основной группе операция кесарева сечения была выполнена у 19 женщин. Из них только у 4 рожениц оперативное родоразрешение произведено по экстренным показаниям (отсутствие эффекта от родовозбуждающей терапи, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты). Показаниями к операции кесарева сечения в плановом порядке у беременных контрольной и основной групп были: тазовое предлежание в сочетании с удвоением полового аппарата, рубцом на матке или относительно крупными размерами плода, предлежание плаценты, поперечное положение плода, двойня с тазовым предлежанием I плода, рубцовая деформация шейки матки, миома матки, патология органов зрения. У двух беременных с

нефропатией II и III степени операция была произведена в связи с отсутствием эффекта от терапии гестоза и наличием хронической плацентарной недостаточности с признаками нарушения жизнедеятельности плода.

Для иммунолюминесцентного исследования последов использовали метод прямой иммунофлюоресценции (Cronenberger, 1988). Иммунные комплексы определяли при наличии люминесцентного свечения при окраске серийных криостатных срезов ткани плаценты антисыворотками против иммуноглобулинов классов A, M или G, СЗ-компоиента комплемента и фибриногена. Одновременно проводили гистологическое исследование по общепринятой методике образцов тканей последа из тех же мест, что и для иммунолюминесцентного исследования. N0-сннтетазную активность в тканях плаценты изучали гистохимическим методом с помощью определения NADPH-диафоразы путем окраски криостатных срезов тканей нитросиним тетразолием (Scherer-Singler, 1983). Активность фермента оценивали полуколичественным методом. Определение экскреции суммарных нитратов и нитритов с мочой проводили с помощью реакции Грисса с последующей фотометрией на спектрофотометре (Madurno F., Guerro M.G., 1991). Иммуноморфологическое исследование последов выполнено автором лично в лаборатории нормальной и патологической морфологии (руководитель д.м.н. В.Н.Парусов) НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН. Консультативную помощь в проведении исследования оказывала д.б.н. Л.Б. Зубжицкая. Гистохимическое и биохимические исследования проводились совместно с к.б.н. Т.И. Опариной в лаборатории иренатальной биохимиии (руководитель проф. A.B. Аруткшян) НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН. Клиническое обследование все беременные проходили в отделении патологии беременности (руководитель з.д.н. РФ проф. Н.Г. Кошелева) НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН.

Результаты исследований

Иммунолюмннесцентное исследование показало, что в последах женщин контрольной и основной групп обнаруживаются иммуноглобулины классов A, M, G с различной частотой. По сравнению с контрольной группой в последах женщин основной группы достоверно (р < 0,01) чаще обнаруживали IgA (18,2% и 56,5% соответственно), IgM (27,2% и 86,9% соответственнб) и IgG (45,5% и 84,7%

соответственно). В последах женщин контрольной группы преобладали 1цО, и реже выявлялись 1§М и ^А.

Для последов женщин, перенесших гестоз, и отличие от последов женщин контрольной группы, было характерно повышенное содержание фиксированных иммунных комплексов (таблица 1). Как видно из таблицы 1, при гестозе наблюдалось достоверное увеличение частоты обнаружения фиксированных иммунных комплексов по сравнению с частотой их обнаружения в последах женщин контрольной группы. В последах женщин основной группы иммунные комплексы были обнаружены в 82,6% случаев, тогда как в последах женщин контрольной группы - в 18,2%.

Таблица 1

Чистота обнаружения фиксированных иммунных комплексов о последах обследованных ___женщии_ _

локализация фиксированных контрольная группа(п=22) основная группа (п=46)

иммунных комплексов абс.число % абс.число %

центральные зоны плаценты 1 4,5±4,4 ' 14 30,4±6,7**

периферические зоны ппаценты 3 13,6±7,3 32 69,6±6,7***

внеплацентарные оболочки 4 18,2±8,2 34 73,9±6,4***

всего 4 18,2±8,2 38 82,б£5,6***

Примечание (здесь и далее): отличие от показателя в контрольной группе * - при р< 0,05; ** - при р< 0,01; *** - при р< 0,001

Фиксированные иммунные комплексы чаще выявлялись в периферических отделах плаценты и во внеплацентарных оболочках, чем в центральной зоне плаценты. При этом соответствующие показатели в последах женщин контрольной и основной групп достоверно отличались.

В плацентарной ткани иммунные депозиты находились на базальной мембране ворсинчатого хориона, в синцитиотрофобласте и в эндотелии сосудов ворсин хориона и хориальной пластины. Во внеплацентарных оболочках они локализовались на базальной мембране амниона, в хорионе и в децидуальной ткани.

Выявлено достоверное увеличение частоты обнаружения иммунных комплексов в последах при нефропатии Н-Ш степени по сравнению с этим показателем при нефропатии 1 степени: 94,4% и 75,0% соответственно. При нефропатии I степени иммунные комплексы локализовались преимущественно в периферических отделах • плаценты и внеплацентарных оболочках (таблица 2).

Таблица 2

Частота обнаружения фиксированных иммунных комплексов в различных отделах ___последа при нефронатии I, Н и III стеиени _

локализация иммунных комплексов пефропатия I (п=28) абс.число % нефропатия И(п=10) абс.число % нсфропагня III (п=8) абс.число %

центральные зоны плаценты 5 17,9:4=7,2 3 30,0±14,5 6 75,0±15,3°°*

периферические зоны плаценты 18 64,3±9,1 7 70,0±14,5 7 87,5±11,7

внеплацентарные оболочки 19 67,8±8,8 8 80ДЫ2.6 7 87,5±11,7

Примечание:

00 - отличие от показателя в группе с нефропатией I степенипри р < 0,01 ■ - отличие от показателя в группе с нефропатией 11 степени при р < 0,05

Частота их выявления в центральной зоне составила лишь 17,9%. При пефропатни II степени этот показатель увеличивался почти в 2 раза, а при нефронатии Ш степени достигал 75,0% н не отличался от частоты обнаружения иммунных комплексов по периферии плаценты и в оболочках.

При нефропатии I степени в состав иммунных комплексов почти в половине случаев входили иммуноглобулины М и G (47,6%), в одной трети случаев иммуноглобулины классов А, М и G (33,4%) и в четырех случаях - иммуноглобулины М (19,0%). При нефронатии II и III степени в подавляющем большинстве случаев (82,3%) в состав иммунных комплексов входили иммуноглобулины А, М и G и лишь в единичных случаях встречались иммунные комплексы, содержащие иммуноглобулины М и G (11,7%) или только иммуноглобулины М (5,9%). При нефропатии II-III степени достоверно (р < 0,05) увеличивалась частота обнаружения иммуноглобулинов А в составе иммунных комплексов по сравнению с нефропатией I степени.

Интенсивность люминесцентного свечения в тканях последа при разных степенях тяжести гестоза была неодинаковой. При нефронатии 1 степени в 85,7% случаев отмечалось умеренное свечение, и лишь в четырех последах наблюдалась высокая степень люминесценции (14,3%). При нефропатии II и III степени в большинстве случаев имелась высокая степень люминесцентного свечения. Таким образом, частота обнаружения фиксированных иммунных комплексов в последе, их состав и локализация находятся в прямой зависимости от степени тяжести гестоза.

У женщин с прогеинурией фиксированные иммунные комплексы в различных отделах последа были выявлены в 83,3% случаев. При небольшой протеинурии (до 0,1 г/л) в составе иммунных комплексов преобладали иммуноглобулины М и в (64,3%). При протеинурии до 1 г/л достоверно чаще встречались иммунные комплексы, содержащие иммуноглобулины А, М и в. Частота их обнаружения составила 72,2%. При протеинурии свыше 1 г/л иммунные комплексы такого состава были обнаружены во всех последах. Связь частоты обнаружения и состава иммунных комплексов с наличием и степенью протеинурии свидетельствует об их участии в нарушении функции почек при гсстозе.

При плацентарной недостаточности достоверно возрастала частота обнаружения фиксированных иммунных комплексов в центральной зоне плаценты (61,1%) по сравнению с частотой их центральной локализации в плацентах женщин без плацентарной недостаточности (21,0%). Кроме того, при плацентарной недостаточности резко увеличивалось содержание иммуноглобулинов А и составе иммунных комплексов. Связь локализации фиксированных иммунных комплексов в различных отделах последа и их состава с наличием плацентарной недостаточности говорит об их участии в повреждении тканей плаценты и формировании плацентарной недостаточности.

При гистологическом исследовании последа особое внимание обращалось на изменения в зонах отложения иммунных комплексов. Обнаружено, что именно и "л их зонах наблюдаются наиболее выраженные повреждения структурных элементов плаценты. Наиболее значимыми из них оказались очаговые разрушения синцитиотрофобласта, повреждение эндотелия сосудов, массивные отложения фибриноида и лимфоидная инфильтрация в зонах повреждения с развитием цпркуляторных нарушений и некротических процессов в окружающей ткани.

Установленная зависимость между наличием фиксированных иммунных комплексов и усилением инволютивно-дистрофических процессов в плаценте подтверждает участие иммунных комплексов в повреждении тканей плаценты.

Выявлено достоверное снижение МО-синтетазной активности в плаценте при гестозе (таблица 3).

Таблица 3

Количество участкоп тканей плаценты (%) с различной активностью NO-синтетази

активность NO-синтетазы контрольная группа нефропатия I пефропатияП- III

п=30 п=40 п=50

центральные отделы плаценты низкая 26,7±8,1 22,5±6,6 64,0±6,8*°

средняя 56,7±9,0 45,0±7,9 32,0±6,6

высокая 16,7±6,8 32,5±7,4 4,0±2,7*°

периферические отделы плаценты низкая 16,7±6,8 40,0±7,7* 70,0±б,5**°

средняя 73,3±8,4 47,5±7,5* 28,0±6,3*

высокая 10,0±5,5 12,5±5,2 2,0±1,9

Примечание: п-количество срезов плаценты

отличие от показателя в контрольной группе: * - при р < 0,05; - при р < 0,01 отличие от показателя в группе с нефропатиеа I степени: ° - при р < 0,05

Для плацент женщин контрольной группы была характерна умеренная активность NO-синтетазы. Как в центральных, так и в периферических отделах плаценты, преобладали участки со средней интенсивностью окрашивания на NO-синтетазу (56,7% и 70,0% соответственно). Количество участков с низкой и высокой интенсивностью окрашивания было значительно меньшим.

При нефропатии I степени так же, как и в контрольной группе, почти половина участков в центральных зонах плацент имела среднюю интенсивность окрашивания на NO-синтетазу. В периферических отделах плаценты при нефропатии I степени по сравнению с контрольной группой в 1,5 раза снижалось количество участков сс средней активностью NO-синтетазы, и в 2,3 раза увеличивалось количество участков с низкой NO-синтетазной активностью. Нефропатия II и III степени сопровождалась резким снижением NO-синтетазной активности как в центральных, так и в периферических отделах плаценты. В плацентах женшин этой группы преобладали участки с низкой активностью NO-синтетазы. В некоторых плацентах до 50% участков вообще не окрашизались. Обращала на себя внимание низкая интенсивность окрашивания на NO-синтетазу в эндотелии сосудов при нефропатии I, II и III степени и в большинстве синцитиалыплх узелкоз при нефропатии II-III степени. При нефропатии I степени, напротив, наблюдалось более интенсивное окрашивание на NO-синтетазу в синцитиальных. узелках и некоторое увеличение участков с высокой активностью NO-синтетазы в центральных зонах плацент.

Снижение NO-синтетазной активности в тканях плаценты при гестозе, выраженность которого зависит от степени тяжести заболевания, говорит об участии оксида азота в патогенезе гестоза. Снижение NO-синтетазной активности сочетается

также с наличием фиксированных иммунных комплексов и выраженностью гистологических повреждений в плаценте. В местах массивного отложения фибриноида активность NO-синтетазы практически отсутствовала. Наиболее выраженные иммунные, гистологические и гистохимические изменения наблюдаются в периферических отделах плаценты и зависят от степени тяжести гестоза. Это позволяет считать снижение NO-синтетазной активности в плаценте и, следовательно, уменьшение продукции оксида азота одним из механизмов iiaioicniioio действия иммунных комплексов.

О синтезе оксида азота мы судили не только по наличию NO-синтезирующего фермента в плаценте, но и по косвенно, путем определештя продуктов обмена оксида азота, нитратов и нитритов, в моче. Исследование проводили в 38-40 недель беременности.

При гестозе происходило повышение экскреции нитратов и нитритов с мочой (таблица 4). Их среднее содержание в моче беременных при нефропатии I степени было в 4,4 раза выше, а при нефропатии II и III степени в 9,3 раза выше, чем в моче беременных контрольной группы.

Таблица 4

группы контрольная группа (п= 13) основная группа

нефропатия I (п=28) нефропатия II-III (п=10)

концентрация N02+N03 (нмоль/л) 3,4±0,5 14,9±3,1** 31,6±2,4*** 00

Примечание:

отличие от показателя в контрольной группе: ** - при р <0,01; *** - при р < 0,001 отличие от показателя в группе с нефропатией I степени: 00 - при р < 0,01

При нефропатии 1 степени чаще наблюдалось низкое содержание нитратов и нитритов в моче, характерное для доношенного срока физиологической беременности. Повышенные значения суммарного содержания нитратных и нитритных ионов в моче были характерны для беременных с более длительным .течением гестоза, наличием протеннурии и плацентарной недостаточности. При нефропатии II-III степени у всех беременных отмечалось резкое повышение содержания нитратов и нитритов в моче. Таким образом, экскреция нитратов и нитритов с мочой у беременных с гестозом

зависит от степени тяжести, длительности и клинических проявлений заболевания, что свидетельствует в пользу участия оксида азота в патогенез'е гестоза.

Системную энзимотерапшо получали беременные с нефропатией I степени. Вобензим назначали при сроках беременности 36-37 недель в течение 10-14 дней по 5 драже 3 раза в день. Результаты иммуноморфологического, гистологического и гистохимического исследования плацент этих женщин сравнивали с соответствующими характеристиками плацент женщин с нефропатией I степени, получавших обычную терапию. Беременные, получавшие вобензим, и беременные группы сравнения не отличались по возрасту, частоте и характеру соматической патологии, гинекологических заболеваний, числу беременностей и родов. В обеих группах преобладали первобеременные и первородящие. Достоверных различий в продолжительности гестоза, величине среднего систолического и диастолического артериального давления и степени протеинурии на момент поступления в стационар у беременных этих групп не было (таблица 5).

Таблица 5

Течение гестоза у беременных , получавших вобензим, и беременных группы _сравнения__

беременные, получавшие вобензим (п=17) группа сравнения (п=28)

общая прибавка веса (кг) 13,5±0,7 14,2±0,6

среднее систолическое АД (мм рт. ст.) 142,9±2,3 139,2±1,2

среднее днастолическое АД (мм рт. ст.) 91,2±1,4 89,5±0,9

величина протеинурии (г/л) 0,15±0,02 0,22±0,05

длительность гестоза (нед.) 8,7±0,7 8,4±0,6

Отеки и гипертензия имели место у всех беременных. Протеинурия отсутствовала у 4 женщин, получавших вобензим (23,6%) и у 4 женщин группы сравнения (14,3%). Плацентарная недостаточность была выявлена у 5 беременных, получавших вобензим , и у 7 беременных группы сравнения (29,4% и 25% соответственно).

На фоне проводимой терапии динамика артериального давления была сходной у беременных обеих групп. Отечный синдром сохранялся у 71,4% беременных группы

сравнения до времени родоразрешения. В группе беременных, получавших системную эпзпмотеранию, на 12-14 день лечения о теки сохранялись лишь у 4 из 17 женщин (23, 5%). Отличие в частоте выявления отеков на фоне лечения между сравниваемыми группами было статистически достоверным. Протеинурия у беременных группы сравнения сохранялась до родоразрешения у всех женщин, имевших ее при поступлении в стационар. В группе женщин, получавших вобензим, ко времени родоразрешения протеинурия сохранялась у половины беременных. Все беременные обеих групп были родоразрешены в срок. В родах у 67,9 % женщин группы сравнения отмечалось повышение артериального давления. В группе женщин, получавших системную энзимотераиию, повышение артериального давления в родах отмечалось достоверно (р < 0,05) реже (41,2%). Кроме того, в группе сравнения достоверно (р < 0,05) чаще отмечалась гипоксия плода в родах (32,1% и 5,9% соответственно). Таким образом, применение вобензима при нефропатии оказывает положительное

Л

воздействие на выраженность отечного синдрома и протеинурию, величину артериального давления и частоту гипоксии плода в родах.

В последах женщин, получавших вобензим, в 1,5 раза реже обнаруживались иммуноглобулины классов А и б, и почти в 2 раза реже встречались ^М (таблица 6).

Таблица 6

Частота выявлении иммуноглобулинов классов А, М » С в последах _обследованных женщин___

класс иммуноглобулинов беременные, получавшие вобензим (п=17) группа сравнения (п=28)

абс.число % абс.число %

1еА 4 23,5±10,3 10 35,7±9,1

1вМ 7 41,2±11,9 22 78,6±7,7**

1ЙС 9 52,9±12,1 22 78,6±7,7

Примечание: ** - отличие при р < 0,01

Частота выявления фиксированных иммунных комлексов в последах женщин, получавших вобензим, была в 2,5 раза меньше, чем в последах женщин группы сравнения. Она составила 29,4 %, тогда как в группе сравнения - 75 %. При этом в последах женщин, получавших системную энзимотерапию, наименьшая частота обнаружения иммунных комлексов наблюдалась во внеплацентарных оболочках, тогда

как в группе сравнения во внеплацентарных оболочках и перефирических отделах плаценты их обнаруживали чаще (таблица 7).

Таблица 7

Частота выявлении иммунных комплексов в различных отделах последов _обследованных женщин___

локализация иммунных комплексов в последе беременные, получавшие вобэнзим (п=17) группа сравнения(п=28)

абс.число % абс.число %

центральные отделы 5 29,4±11,0 5 17,8±7,2

периферические отделы 4 23,4± 10,3 18 64,3±9,1**

внеилацентарные оболочки 3 17,6±9,2 19 67,9±8,8**

Примечание: ** - отличие при р < 0,01

При гистологическом исследовании выявлено значительное уменьшение инволютивно-дистрофических процессов в плацентах женщин, получавших вобензим, в отличие от плацент женщин группы сравнения. Достоверно ( р < 0,05) реже, чем в группе сравнения, встречались массивные отложения фибриноида и ворсины, замурованные в фибрннонд, а также очаговые разрушения синцитиотрофобласта.

Гистохимическое исследование показало, что МО-синтетазная активность в центральных отделах плацент женщин обеих групп существенно не отличалась. В плацентах женщин обеих групп преобладали участки со средней активностью N0-синтетазы (56,7% и 45,0% ). Следует отметить, что при нефропатии I степени N0-спнтетазная активность в центральнй части плаценты не изменялась по сравнению с контрольной группой. В периферических отделах плацент женщин, получавших системную энзимотерапию, наблюдалось некоторое увеличение количества участков со средней активностью (47,5% и 60,0%) и уменьшение количества участков с низкой активностью МО-синтетазы (40,0% и 26,7%) по сравнению с этими показателями в плацентах женщин группы сравнения. Однако эти различия не были статистически достоверными.

Определение содержания суммарных нитратов и нитритов в моче беременных, получавших системную энзимотерапию, показало, что достоверных изменений в их экскреции не происходит. Средняя величина содержания ионов Ы02 и Ы03 до начала лечения вобензимом составила 21,5±6,5 нмоль/л, на фоне лечения - 32,1±6,6 нмоль/л.

Таким образом, положительный клинический эффект системной энзимотсрапии при гестозе сочетается с уменьшением частоты обнаружения фиксированных иммунных комлексои и связанных с ними структурных повреждений плаценты.

Выяленная связь иммуноморфологических, гистологических и гистохимических изменений в плаценте с наличием и выраженностью клинических проявлений гестоза, сочетание положительного лечебгного действия системной энзимогераиии с уменьшением содержания иммунных комплексов в последе указывает на участие фиксированных иммунных комплексов в патогенезе этого заболевания.

ВЫВОДЫ

1. При гестозе в последе происходит отложение иммунных комплексов на базальной мембране ворсин хориона, эндотелия сосудов ворсин и хориалыюй пластины, на базальной мембране амниона, в хорионе и в децидуальной ткани внеплацентарных оболочек. Частота обнаружения фиксированных иммунных комплексов, содержащих иммуноглобулины классов А, М и G, в тканях последа при гестозе (82,6%) значительно превышает частоту их обнаружения при неосложненной гестозом беременности (18,2%).Иммуноморфологические изменения преимущественно наблюдаются в периферических отделах плаценты и во внеплацентарных оболочках и менее выражены в центральной части плаценты.

3. Частота обнаружения фиксированных иммунных комплексов в последе, их состав и локализация зависят от степенн тяжести гестоза, его клинических проявлений и наличия плацентарной недостаточности.

4. Наличие иммунных комплексов сочетается с очаговыми поражениями сннцитиотрофобласта и эндотелия сосудов, массивными отложениями фибрипоида и лимфоцитариой инфильтрацией в зонах повреждения с развитием циркуляторных нарушений и некротических процессов в окружающей ткани.

5. При гестозе происходит снижение NO-синтетазной активности в плаценте, выраженность которого зависит от степени тяжести нефропатии.

6. Снижение NO-синтетазной активности в плаценте связано с наличием фиксированных иммунных комплексов, при нефропатии I степени оно определяется в периферических участках и при нефропатии II и III степени распространяемся на центральную часть плаценты.

7. Гестоз сопровождается достоверным повышением экскреции ионов N02 и N03 с мочой. Уровень экскреции нитратных и нитритных ионов зависит от степени тяжести гестоза.

8. Положительный клинический эффект системной энзимотерапии вобензимом при нефропатни проявляется уменьшением отеков и прогеинурни, снижением артериального давления и частоты гипоксии плода в родах.

9. Системная энзимотераиия приводит к уменьшению частоты выявления иммунных комплексов в плаценте (29,4% в отличие с 75,0% в группе сравнения).

10. Связь нммуноморфологических, гистохимических и гистологических изменений в плаценте с наличием и выраженностью клинических проявлений нефропагии указывает на участие фиксированных иммунных комплексов в патогенезе гестоза.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. В составе комплексной терапии гестоза целесообразно применять препараты системной энзимотерапии. Назначение вобэнзима следует проводить курсом 10 -14 дней по 5 драже 3 раза в день.

2.' Показанием для назначения вобензима являются отеки беременных и нефропатия I степени. •

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности состояния плода и новорожденного при различных степенях тяжести гестоза в зависимости от структурных, гистохимических и нммуноморфологических изменений последа И Актуальные вопросы перннатологии. Материалы Республиканской научно-практической конференции. -Екатеринбург, 1996. - с. 47-50 (соавт. В.Н. Парусов, Т.В. Геворкян, В.В. Абрамченко)

2. Внутриутробная гипоксия плода и предрасполагающие к ней типы адаптации кардиореспираторной системы при нормальной и осложненной беременности // Актуальные вопросы перннатологии. Мат. республиканской научно-практической конференции. - Екатеринбург, 1996. - с. 89-90 (соавт. А.Г. Киселев, В.В. Абрамченко)

3. Иифузионная терапия, направленная на оптимизацию функции карднорсепнраторноп системы после кесарева сечения, как профилактика инфекционных осложнений у женщин с поздним токсикозом // Инфекции в акушерстве, гинекологии, перинатологии. Тезисы докладов. - Саратов, 1996. - с. 14-15 (соавт. В.В. Абрамченко, А.Г. Киселев, Т.В. Геворкян)

4. Клннико-экспериментальное обоснование применения клофелина в комплексной терапии позднего токсикоза в родах // Инфекции в акушерстве, гинекологии, перинатологии. Тезисы докладов. - Саратов, 1996. - с. 34-35 (соавт. Т.В. Геворкян, В.В. Абрамченко)

5. Иммупоморфологичсекие и гистохимические изменения последа при ОПГ-гестозах // Проблемы ОПГ-гестозов. Тезисы докладов. - Чебоксары, 1996. - с.31 (соавт. И.Н. Сениченкова, Т.И. Опарина)

6. Программа инфузионной терапии, направленная на оптимизацию дыхания и кровообращения после кесарева сечения как профилактика возможных осложнений у женщин, перенесших поздний токсикоз беременных // Проблемы ОПГ-гестозов. Тезисы докладов. - Чебоксары, 1996. - с. 107 (соавт. В.В. Абрамченко, А.Г. Киселев)

7. Роль интерпретации кластерного анализа в оценке системы дыхания и кровообращения при обосновании принципов медикаментозной терапии у беременных с поздним токсикозом // Проблемы ОПГ-гестозов. Тезисы докладов. -Чебоксары, 1996. - с.139 (соавт. А.Г. Киселев, В.В. Абрамченко)

8. Иммунные комплексы и NADPH-диафоразная активность в плаценте при гестозах// Материалы 1-ой медико-биологической конференции молодых ученых Санкт-Петербурга. - С-Петербург, 1997. - с. 20 (соавт. Т.И. Опарина)

9. Иммунные и метаболические аспекты развития плацентарной недостаточности при гестозах // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины. Тезисы докладов. - Москва, 1998. - с. 46-47 (соавт. Т.И. Опарина)

lO.Immunochistchemical alteration in placenta at gestosis //Журн. акуш. и женск. бол. = J. of Obst, and Women's diseases. - 1999. - Vol. XLVIII, Suppl. 1. - P. 64 (co-auth. T.I. Oparina) ,.