Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-иммунологическое обоснование лазерной терапии при ревматоидном артрите

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

АЛМАТИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. С.Д. АСФЕНДИЯРОВА

На правах рукописи

УДК 616.72-002+612.017.1:615.849.19

САГАНДЫКОВ БУЛАТ БАЛТАБАЕВИЧ

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.39 - ревматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

АЛМАТЫ -1995

Работа выполнена в Семипалатинском государственном

медицинском институте Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Р.Л.ИВАНОВА

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б.Ш. ШАКИМОВА доктор медицинских наук, профессор И.Г. цой

доктор медицинских наук, доцент Л.К. КАРАЖАНОВА

Ведущая организация: Карагандинский государственный медицинский институт

Защита диссертации состоится "_"_1996 г.

в_часов на заседании специализированного совета (Д09.01.05)

Алматинского государственного медицинского института МЗ РК по адресу: 480012, г.Алматы, ул.Толеби, 88

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алматинского государственного медицинского института МЗ РК

Автореферат разослан "_"_1995 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук,

доцент P.C. БЕГИМБЕТОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ Ревматоидный артрит (РА) представляет собой хроническое системное соединительнотканное заболевание с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита (В.А.Насонова, М.Г.Астапенко, 1989). РА регистрируется повсеместно во всех странах мира с частотой от 0,6 до 1,3%. Среди причин нетрудоспособности РА занимает одно из ведущих мест вследствие ранней инвалидиза-ции , наступающей примерно у 50% неадекватно леченных больных в течение 5 лет болезни (Т.М. Трофимова , М.Г.Астапенко,1975).

По современным представлениям, поражение соединительной ткани при РА является следствием развивающихся иммунопатологических нарушений (Е.М. Тареев, 1965; В.А.Насонова, М.М. Иванова, 1973 ; Е.В. Бенен-сон, 1974; А.И. Сперанский ,1975,1983; В.ПЛозовой,, B.C. Шергин,1978; JI.T. Пяй,1978 и др.) . Современные достижения в раскрытии сложных патогенетических механизмов развития РА способствовали совершенствованию методов лечения этого заболевания, среди которых основное значение придается использованию базисных препаратов (В.А. Насонова,1978; Г.П.Матвейков, И.Н. Живуцкий,1978; М.Г. Астапенко, 1979; Б.И. Дорми-донтов с соавт.,1981; А.А. Крель с соавт.,1981; ЯЛ. Сигидин, 1988; B.C. Ширинский, Е.А.Жук,1990 и др.). Базисная терапия обладает высокой клинической эффективностью и пригодна для длительной поддерживающей терапии, однако, довольно частое развитие побочных действий, широкий круг противопоказаний, дефицитность и высокая стоимость препаратов ограничивают возможность их использования при РА. Более предпочтительным для лечения больных РА представляется использование низкоинтенсивного лазерного излучения, особенно, в связи с имеющимися данными о стимулирующем, иммунокоррегирующем, антимутагенном и радиозащитном спектре действия монохроматического красного света с

длиной волны 632,8 нм (В.М. Инюшин, 1965,1992; В.И.Купин с соавт., 1981,1984; H.H. Трапезников с соавт., 1981; Н.Ф. Гамалея с соавт., 1981; H.A. Новикова с соавт., 1983; O.K. Скобелкин,1989; В.Инюшин, Г.Ильясов, 1992 и др.).

В последние годы изучается возможность клинического использования монохроматического красного света в терапии различных заболеваний, в том числе и при РА. Одним из широко распространенных методов лазертерапии РА является наружное лазерное облучение суставов (HJIOC). Несмотря на большой опыт использования HJIOC, место данного вида лечения в терапии РА окончательно не установлено. Сведения о клинической эффективности HJIOC при РА противоречивы, недостаточно полно изучено влияние его на состояние иммунной системы и неспецифические факторы защиты организма. В 1985 году Г.В. Тупикиным впервые описана возможность использования для лечения РА другого метода лазертерапии -внутрисосудистого лазерного облучения крови (БЛОК). В настоящее время имеются немногочисленные работы по оценке клинической эффективности BJIOK и влиянию его на состояние иммунной системы при РА.

Чрезкожное лазерное облучение крови (4JIOK) для лечения больных РА предложено нами впервые (авторское свидетельство на изобретение № 1591228 с приоритетом от 19 ноября 1986 года). Предстояло прежде всего определить наличие противоревматических свойств предлагаемого метода лечения, для чего в соответствии с современными требованиями в ревматологии (Я.А. Сигндин с соавт., 1980) провести исследование методом двойного слепого контроля, определить оптимальные режимы лазерного облучения, показать в эксперименте и на добровольцах возможность лазерного облучения крови в лучевой артерии через неповрежденные кожные покровы, изучить влияние ЧЛОК на гематологические и иммунологические показатели, установить критерии отбора больных для этого вида лечения.

ЦЕПЬ РАБОТЫ: комплексная клинико-иммунологическая оценка показателей клеточного и гуморального иммунитета, неспецифических факторов защиты и их использование для обоснования и клинического испытания методов лазертерапии при РА.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

- провести комплексное изучение показателей клеточного и гуморального иммунитета, неспецифических факторов защиты организма, характера и степени выраженности нарушений в зависимости от клинических проявлений РА;

- изучить клиническую эффективность чрезкожного лазерного облучения крови (ЧЛОК) при различных клинических вариантах РА, показания для их назначения и возможные побочные действия, разработать и внедрить в клинику методику лечения ЧЛОК;

- определить динамику показателей клеточного и гуморального иммунитета, неспецифических факторов защиты организма при лечении ЧЛОК;

- оценить клиническую эффективность и динамику иммунологических показателей при внутрисосудистом лазерном облучении крови у больных РА;

- изучить клинико-иммунологическую эффективность наружного лазерного облучения суставов для определения места указанного метода в комплексной терапии заболевания;

- провести сравнительный анализ экономической эффективности различных методов лазертерапии с медикаментозными средствами лечения РА.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Комплексные иммунологические исследования позволили установить большую частоту иммунологических нарушений в период обострения болезни, зависящих от активности и формы РА.

Впервые разработан, прошел клиническую апробацию и внедрен в практику здравоохранения новый немедикаментозный метод лечения РА -чрезкожное лазерное облучение крови. В динамике лечения установлен преимущественно стимулирующий и иммунокоррегирующий эффект, заключавшийся в увеличении количества теофиллинчувствительных клеток, В-лимфоцитов, нормализации функциональной активности Т-лимфоцитов (в РТМЛ), повышении уровня нейтрофильных ЕАС-РОК и функциональной и метаболической активности нейтрофилов периферической крови, оцененной по НСТ-тесту.

Проведенное исследование клинической эффективности внутрисо-судистого лазерного облучения крови позволило выявить ее противоревматическую активность при РА, сочетавшуюся с иммуномодулирующим действием, выражавшемся в нормализации функциональной активности Т-клеток, существенном снижении уровня иммуноглобулина М и титра ревматоидного фактора в сыворотке крови, повышении активности нейтрофилов периферической крови.

Путем комлексного иммунологического исследования в ходе лечения показано, что наружное лазерное облучение суставов вызывает непосредственно противовоспалительный и анальгетический эффект, не влияя существенно на исходный иммунологический статус больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Для практического здравоохранения предложен новый метод лечения РА чрезкожным лазерным облучением крови (авторское свидетельство на изобретение № 1591228). Определены показания и противопоказания для проведения различных видов лазертерапии, методические подходы для отбора больных с целью повышения клинической эффективности этих методов.

При прочих равных условиях, при выборе метода лазертерапии предпочтение следует отдать ЧЛОК, в связи с более выраженной антиревматической активностью и иммуномодулиругощим действием, меньшей трудоемкостью, безопасностью для больного, меньшими экономическими затратами.

Для внедрения в практическую деятельность иммунологических лабораторий больниц и кафедр рекомендован разработанный нами способ получения тимусзависимых лимфоцитов (авторское свидетельство на изобретение № 1013851 с приоритетом от 21.12 1982 года). По сравнению с аналогичными методами способ не требует применения импортного синтетического волокна - нейлона, вместо которого используется отечественное сырье - лавсан. Для повышения точности диагностики, оценки тяжести течения РА рекомендуется использовать модифицированный нами иммуно-пероксидазный метод выявления антиперинуклеарпого фактора.

Показаны медицинские и экономические преимущества методов лазертерапии по сравнению с некоторыми фармакологическими средствами.

Установлено, что ЧЛОК оказывает иммунокоррегирующее действие при нарушенном иммунном статусе, что открывает широкие перспективы для его применения при других иммуиодефицитных состояниях у человека.

Клинико-иммунологическая часть работы выполнена на кафедре госпитальной терапии Семипалатинского государственного медицинского института в период работы автора ассистентом, доцентом, старшим научным сотрудником этой кафедры (1980-1990 гг.).

Личный вклад автора заключается в разработке теоретических основ для нового метода лазертерапии - ЧЛОК, его клинической апробации и внедрении в практическое здравоохранение. Освоено и внедрено в клинику применение БЛОК и НЛОС для лечения больных РА и других ревматических заболеваний. Автор непосредственно участвовал в разработке нового метода получения тимусзависимых лимфоцитов из перифе-

рической крови и внедрении его в практику иммунологических исследований лаборатории больницы и кафедры. Из значительного количества применяемых для решения поставленных задач методов исследования в соавторстве с клиницистами-терапевтами проанализированы и выполнены лишь показатели, составляющие около 20-25% полученного материала. Диспансерное наблюдение за больными проводилось лично автором. Во всех работах в соавторстве вся клиническая часть, статистическая обработка материала и литературное оформление выполнены автором диссертации.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения работы доложены и обсуждены на итоговых научных конференциях Семипалатинского медицинского института в 1981-1989 гг. , XVIII Всесоюзном съезде терапевтов (Москва, 1981), Международном симпозиуме "Актуальные вопросы иммунологии" (Москва, 1981), III съезде терапевтов Казахстана (Целиноград, 1981), X Европейском конгрессе ревматологов (Москва, 1983), Международном симпозиуме "Локальная терапия ревматических заболеваний" (Москва, 1988), II Международном симпозиуме "Реабилитация иммунной системы" (Цхалтубо, 1990), Международной конференции "Новое в лазерной хирургии и медицине" (Москва, 1990), IV съезде терапевтов Казахстана (Караганда, 1990), Международной научной конференции "Экология -радиация - здоровье" (Семипалатинск, 1993), V съезде терапевтов Казахстана (Алматы, 1995). Фрагменты работы демонстрировались на ВДНХ СССР в 1982 году и отмечены бронзовой медалью .

ПУТИ РЕАЛИЗАЦИИ РАБОТЫ Способ лечения РА чрезкожным лазерным облучением крови применяется в терапевтическом отделении Семипалатинской областной клинической больницы, ревматологическом отделении медсанчасти мясокомбината, в терапевтических отделениях Се-ребрянской и Глубоковской ЦРБ Восточно -Казахстанской области, Ир-

тышской ЦРБ Павлодарской области. Результаты диссертационной работы используются на лекциях и семинарах для практических врачей, руководителей интернов, организуемых кафедрами Семипалатинского медицинского института в прикрепленных областях (Павлодарской, Восточно-Казахстанской и Семипалатинской). Отдельные фрагменты работы были доложены на заседаниях областного терапевтического общества, а с сентября 1990 года включены в план лекций и семинарских занятий на циклах усовершенствования участковых терапевтов, заведующих терапевтическими отделениями факультета усовершенствования врачей Семипалатинского медицинского института.

В процессе выполнения работы в практику здравоохранения внедрено 2 изобретения и 14 рационализаторских предложений.

ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 29 печатных

работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 218 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения и выводов. Приведено 9 клинических примеров. Содержит 45 таблиц, 20 рисунков, указатель литературы включает 433 источника.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1) предварительное изучение иммунного статуса у больных РА перспективно для оценки и прогнозирования клинической эффективности различных методов лазерной терапии;

2) лазерное излучение монохроматического красного света малой интенсивности обладает противоревматической активностью, характер и глубина которого зависят от дозы и способа его применения;

3) чрезкожное лазерное облучение крови обладает иммунокорреги-рующим действием и может быть использовано для лечения больных РА с учетом клинических показаний.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническое обследование и изучение клинической эффективности лазертерапии проведено нами у 143 больных классическим или определенным РА, находившихся на лечении в ревматологическом отделении областной клинической больницы.

Диагноз устанавливали в соответствии с классификацией РА, предложенной А.И. Нестеровым (1961) и модифицированной рабочей классификации РА, принятой на пленуме Всесоюзного общества ревматологов в г.Тбилиси.

Среди обследованных больных преобладали женщины (81,1%) в возрасте до 50 лет (72,8%), с давностью заболевания более года (100%). По клинической характеристике это были преимущественно больные с полиартритом (87,4%), серопозитивной формой (62,2%), все с медленно-прогрессирующим течением, преимущественно умеренной активностью (83,2%), Н-Ш рентгенологической стадией (64,4%) и 1-П степенью функциональной недостаточности суставов (92,3%). У небольшого числа больных были висцериты (5,6%) и гормонозависимость (15,3%).

Клиническая оценка эффективности изучаемых методов лечения проводилась в соответствии с разработанными в институте ревматологии АМН РФ стандартными программами изучения новых противоревматических препаратов (Я.А.Сигидин, Е.С.Цветкова, 1976). Суммарный эффект лечения оценивали по степени изменения показателей ревматоидного воспаления и фоновой терапии к концу курса лечения. Изучение клинической

эффективности ЧЛОК проводили методом двойного слепого контроля (плацебо). Для исследования не брали больных РА, получавших за 2-3 месяца до начала лазертерашш иммунодепрессивные (базисные) препараты, а фоновая терапия сохранялась у них в тех же дозах, что и до начала лечения. С целью создания однородных групп в разработку не включены больные с давностью заболевания менее одного года, с высокой активностью, быстро-прогрессирующим и мало прогрессирующим (доброкачественным) течением РА.

Все больные были разделены на группы в зависимости от вида лечения: 45 больных получали ЧЛОК, 44 - ВЛОК, 44 - НЛОС. Комплексное клинико-иммунологическое обследование проводилось у всех больных до и после стационарного (у части больных амбулаторного) лечения и через 36 месяцев после выписки из стационара. Больные, получавшие лазеротерапию, наблюдались нами в течение 2-5 лег и при очередном обострении повторно госпитализировались в стационар.

Методики лечения Для проведения ЧЛОК использовали гелий-неоновый лазер ЛГ-75, работающий в непрерывном режиме, мощностью 25 мВт и диаметром нерасфокусированного луча лазера 2 мм. Выбор для облучения крови лучевой артерии был связан с ее наиболее поверхностным расположением под кожей по сравнению с другими сосудами, легкостью ее обнаружения и удобством для проведения процедуры. Предварительные исследования показали малую клиническую эффективность при проведении ЧЛОК над проекцией локтевой артерии, что, по-видимому, связано с большой глубиной ее расположения под кожей. ЧЛОК осуществляли следующим образом: пальпацией пульса на лучевой артерии находили место ее наиболее поверхностного расположения под кожей, в этом месте синей пастой отмечали круг диаметром 0,5 - 1,0 см, затем кисть больного помещали на пути нерасфокусированного луча лазера с тем, чтобы выходящий из аппарата луч находился в центре предварительно намеченного круга над областью проекции лучевой артерии, причем место облучения слегка

прижимали к выходному отверстию тубуса лазерного аппарата. Длительность одного сеанса облучения крови при ЧЛОК составляла 20 мин, на курс лечения назначали 15-20 процедур. Плотность потока мощности (ППМ) при ЧЛОК составляла 796 мВт/см2, доза облучения за один сеанс лазертерапии - 30 Дж, за полный курс лечения - 450-600 Дж.

Для проведения БЛОК использовали методику Г.В. Тупикина (1985). Световоды стерилизовали в 0.5% растворе хлоргексидина в 70° спирте в течение 45 мин. На курс лечения назначали 3-5 процедур с интервалами 3-4 дня. ППМ на выходе световода составляла 1-2 мВт/см2 , продолжительность сеанса 20 мин. Доза облучения за один сеанс составляла 1,2-2,4 Дж/см2 , а курсовая была в пределах 3,6-12,0 Дж/см2 . При БЛОК больные параллельно получали НЛОС. Суммарная доза облучения с учетом дозы, полученной при НЛОС, составляла 2,7-5,1 Дж/см2 за один сеанс, суммарная курсовая доза -16,1-64 Дж/см2.

НЛОС проводили расфокусированным лучом гелий-неонового лазера с ППМ на поверхности кожи 1,0-1,5 мВт/см2. Время облучения суставов от 1 до 5 мин в зависимости от ее величины, суммарное время облучения не превышало 30 мин за один сеанс, на курс лечения назначали 15-20 процедур. Доза облучения при НЛОС за один сеанс составляла 1,5-2,7 Дж/см2, на курс лечения 12,5-54 Дж/см2.

Методики исследования Комплексное иммунологическое исследование в динамике лечения проводилось с использованием следующих методов:

1) клеточные факторы иммунитета - количественное определение Ти В-лимфоцитов в периферической крови по Мепскв с соавт. (1973), ранних Е-РОК по РекЬищ, Е<1е1тап (1977), субпопуляций Т-лимфоцитов (Ту и Тц) по РюЫег с соавт. (1978), теофиллинчувствительных (ТФЧК) и теофилли-нустойчивых (ТФУК) Е-РОК по УтайЬи! с соавт. (1978), изучение лимфо-кинсинтезирующей функции лимфоцитов в реакции торможения миграции

лейкоцитов no Soborg, Bendixen (1969) с использованием в качестве антигена агрегированного гамма-глобулина;

2) гуморальные факторы иммунитета - определение титра ревматоидного фактора (РФ) в сыворотке крови с помощью латекс-реагента, полученного из института ревматологии АМН РФ, титра антиперинуклеарного фактора по модифицированному нами иммунопероксидазному методу, количественное определение сывороточных иммуноглобулинов классов G, А и М по методу Manchini с соавт. (1965), оценка функционального состояния В-лимфоцитов по синтезу антинуклеарных факторов in vitro с использованием метода Е.В. Бененсона с соавт. (1981), количественное определение В-лимфоцитов в периферической крови по Mendes с соавт. (1973), уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) по методу Б.А. Моло-тилова с соавт. (1982);

3) факторы неспецифической защиты организма - определение уровня комплемента в сыворотке крови по Л.С. Резниковой (1967), тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) по методу Б.С. Нагое-ва (1983), количественное содержание нейтрофильных Е-и ЕАС-РОК по И.В. Петровой и Л.А. Васильевой (1983).

При сравнительной оценке эффективности изучаемых методов лечения использовали методику расчета экономических затрат по Э.Н. Кулагиной (1981).

Весь полученный цифровой материал подвергнут статистической обработке.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Комплексным иммунологическим иследованием установлено наличие у больных РА различных иммунологических нарушений со стороны Ти В-систем иммунитета и неспецифических факторов защиты организма (таблица 1).

Таблица 1

Т-и В-лимфоциты, субпопуляции Т-лимфоцитов у больных РА и доноров

Тип клеток Доноры (п=35) Больные РА (п=133) Р

1. Лейкоциты - - -

4,9±0,251х 6,003+0,484 <0,001

2. Лимфоциты 41,7±2,13 29,4±2,53 <0,001

2,05±0,177 1,755+0,136 >0,05

3. Т-ранние 35,0+1,96 39,5+4,30 >0,05

0,71±0,054 0,68710,074 >0,05

4. Т-лимфоциты 66,8±1,74 64,5+3,38 >0,05

1,355±0,108 1,127+0,064 >0,05

5. Ту-клетки 12,7±0,90хх 7,45±0,50 <0,001

0,122+0,009 0,071+0,007 <0,001

6. Тц-клетки 34,4±2,20 30,8+1,00 >0,05

0,331+0,011 0,30510,018 >0,05

7. ТФЧК 16,8±1,92 13,8+3,06 >0,05

0,34010,041 0,241±0,038 >0,05

8. В-лимфоциты 10,2+0,98 13,5±2,35 >0,05

0,207+0,024 0,249+0,038 >0,05

х- в числителе - относительное содержание клеток в %,

в знаменателе - абсолютное содержание клеток (х 10'7л). хх - Ту и Т(1 - клетки исследованы у 33 больных РА. При РА выявлено существенное повышение количественного содержания лейкоцитов и снижение относительного содержания лимфоцитов периферической крови по сравнению с контрольной группой доноров. Необходимо отметить, что у 22,2% доноров выявлено наличие лейкопении (уровень лейкоцитов менее 4 х 109/л), что может быть связано с длительным воздействием малых доз ионизирующего излучения на организм лиц, постоянно проживающих на территории, прилегающей к Семипалатинскому

ядерному полигону. Аналогичные данные о наличии исходной лейкопении у 20,5% больных раком шейки матки, живущих на сопредельной территории Семипалатинского ядерного полигона и находившихся на лечении в облонкодиспансере приводятся в работе О.М.Ким с соавторами (1991).

У больных РА абсолютное содержание лимфоцитов, уровень Т-ранних, Т-и В-лимфоцитов не отличается от показателей у доноров. Нами было установлено существенное снижение числа Ту-клеток (Т-супрессоров) при нормальном уровне Тр-клеток (Т-хелперов) в периферической крови у больных РА, увеличение соотношения Тд/Ту по сравнению с донорами. Аналогичные данные о снижении уровня Т-супрессоров при РА получены в немногочисленных предшествующих работах других авторов (Р.В. Петров с соавт.,1980; Б^еНсаияказ с соавт.,19'78; СоуеШ, 1980). Нами установлено, что уровень Ту - клеток коррелирует с активностью РА и наличием РФ в сыворотке крови.

Уровень теофиллинчувствительных Т-клеток (ТФЧК) при РА не отличается от показателей у доноров, в связи с чем считаем, что определение ТФЧК является недостаточно информативным показателем для оценки уровня Т-супрессоров. Это может быть связано с тем, что в популяцию ТФЧК входят, кроме Т-супрессоров, цитотоксические клетки. Следовательно, определение ТФЧК при РА может использоваться для контроля за их динамикой в ходе лечения и никоим образом не отражает истинного уровня Т-супрессоров. Уровень теофиллинустойчивых Т-клеток (ТФУК) при РА не отличался от нормы, что коррелировало с показателями определения Тц - клеток, из чего следует, что определение ТФУК в определенной степени может отражать уровень Т-хелперов в периферической крови.

При минимальной активности РА количественное содержание лейкоцитов и лимфоцитов, Т-и В-лимфоцитов, субпопуляций Т-клеток в периферической крови не отличается от показателей у доноров, в то время как при средней степени активности отмечены более выраженные отличия от нормы - увеличение числа лейкоцитов, уменьшение относительного со-

держания лимфоцитов, увеличение относительного содержания В-клеток и снижение относительного и абсолютного содержания Ту - клеток. Количественное содержание Т-ранних, Тц, ТФЧК и ТФУК у них не отличалось от показателей у доноров.

При средней степени активности РА соотношение Тц/Ту было существенно выше нормы, а при минимальной активности - не отличалось от нормы. При серопозитивном РА отмечено существенное снижение уровня Ту - клеток и повышение соотношения ТцЛГу по сравнению с серонега-тивными больными РА и донорами.

Таким образом, количественные нарушения Т-и В-систем иммунитета более выражены при средней степени активности РА, по сравнению с минимальной, а также при серопозитивной форме, имеющей большую тяжесть клинических проявлений, чем серонегативная. Изучение характера и выраженности нарушений Т-и В-систем иммунитета может быть использовано для диагностики и дифференциальной диагностики РА, оценки тяжести обострения болезни и разработки патогенетически обоснованных методов иммунокоррегирующей терапии.

Изучение функциональной активности Т-лимфоцитов при РА показало снижение этого показателя в тесте РТМЛ с использованием в качестве антигена агрегированного гамма-глобулина, Это проявлялось преобладающим видом секретируемого лейкоцитами лимфокина - ингибирующего миграцию лейкоцитов (МИФ), чем активирующего его (МАФ). Частота выработки МИФ существенно выше при РА, по сравнению с больными деформирующим остеоартрозом (ДОА) и донорами, что также соответствует другим литературным данным (М.Н.Мазина с соавт.,1977; Е.В.Бененсон с соавт.,1981; Р.Л.Иванова,1985 и др.).

При минимальной активности РА частота выработки МИФ и МАФ, индекс миграции не отличались от этих показателей у доноров, в то время как при средней тяжести чаще обнаруживался МИФ, а индекс миграции был существенно ниже нормы. Различие вышеуказанных показате-

лей при средней и минимальной активности РА было существенным. Аналогичные различия выявлялись у больных с серопозитивной и серонега-тивной формами РА. Эти данные свидетельствуют о большей выраженности дефекта Т-системы иммунитета у больных со средней степенью активности и серопозитивной формой, что коррелирует с большей тяжестью клинических проявлений при них.

Изучению антиперинуклеарного фактора (АПФ) при РА посвящены немногочисленные работы иностранных авторов, а в отечественной литературе аналогичных работ не найдено (Nienhuis, Mandema, 1964; Inez с со-авт.,1979; Kiinice с соавт.,1983; Westgeest с соавт.,1987; Feltkamp, 1987). Во всех этих работах выявление АПФ проводилось иммунофлюоресцентным методом (ИФЛ) . Нами предложена модификация метода обнаружения АПФ, основанная на иммунопероксидазном методе, имеющим ряд преимуществ перед ИФЛ - результаты учитываются в световом микроскопе, отсутствует субъективность в оценке результатов, возможно более длительное хранение препаратов.

Полученные нами данные согласуются с результатами предшествующих работ о диагностическом и дифференциально-диагностическом значении определения АПФ в сыворотке крови при РА. Так, частота обнаружения АПФ и их титры оказались существенно выше у больных РА, чем у больных ДОА и доноров, а при одновременном определении АПФ и РФ частота серопозитивных форм РА возросла с 79,4 % до 94,1 %. Нами установлено, что частота обнаружения и титры АПФ не зависят от клинической формы РА (серопозитивной или серонегативной), а одновременное наличие АПФ и РФ в сыворотке крови коррелирует с более высокими титрами РФ и большей тяжестью клинических проявлений. В большинстве случаев АПФ являются меркаптоэтанолчувствительными, то есть они относятся к классу иммуноглобулина М и, реже, меркаптоэтанолрезистеит-ными и относятся к классу иммуноглобулина G. В предшествующей работе иностранных авторов (Nienhuis, Mandema, 1964) было высказано предпо-

ложение о том, что АПФ относятся к классу иммуноглобулина G, а в других работах определения принадлежности АПФ к определенному классу иммуноглобулинов не проводилось.

Для оценки функционального состояния В-системы иммунитета использована ( по предложению Е.В.Бененсона) разработанная нами методика изучения синтеза антинуклеарных факторов (АНФ) в культуре лим-фоидных клеток периферической крови (ЛПК) человека in vitro (Е.В.Бененсон с соавт.,1981; С.К.Сагандыкова, Б.Б.Сагандыков,1981), для чего выделенные из периферической крови и тщательно отмытые питательной средой ЛПК культивировали в бессывороточной среде в течение 5 суток, а затем в надосадочной жидкости определяли АНФ (методом непрямой иммунофлюоресценции) и антитела к нативной ДНК (радиоиммунологическим методом).

Результаты исследований показали, что ЛПК больных РА способны синтезировать и секретировать in vitro АНФ и антитела к нативной ДНК, уровень и частота обнаружения которых существенно выше, чем в культуре ЛПК больных системной красной волчанкой (СКВ). Существенные различия выявлены и в типах свечения ядер субстрата при определении АНФ в культуре клеток. У больных РА в надосадочной жидкости 5-суточных культур ЛПК определялись только гомогенный и пятнистый типы свечения, а частота их обнаружения была существенно выше, чем у доноров. В то же время у больных РА (также как и у доноров) не обнаруживался краевой тип свечения ядер субстрата, который выявлялся только у больных СКВ (в 100 % случаев). При СКВ существенно чаще, чем у доноров, обнаруживались краевой и гомогенный типы свечения, а в сравнении с больными РА значительно чаще обнаруживались краевой и пятнистый типы свечения ядер субстрата.

Частота феномена АНФ-продукции и титры секретированных in vitro АНФ были существенно меньше при минимальной, чем при средней степени активности РА. В то же время, не было выявлено различий в тит-

pax и частоте обнаружения этого феномена в зависимости от формы РА. Нами установлено, что между феноменом АНФ-продукции и уровнем Ту-клеток в периферической крови существует обратная коррелятивная зависимость (г = -0,58), что не обнаружено при сопоставлении с уровнем Тц-и В-клеток. Следовательно, отмеченные проявления гиперактивации В-системы иммунитета при РА, вероятно, связаны с уменьшением количества Ту - клеток и их супрессорного влияния, следствием которого может быть активация В-системы иммунитета и продукция В-клетками и активированными иммунобластами, обнаруженными в периферической крови у больных РА (Т.Д.Буланова с соавт.,1980; Edhtedari с соавт.,1980), антител различной специфичности, в том числе и АНФ. Возможность синтеза антител в аналогичных условиях культивирования показана нами также при изучении синтезированных in vitro иммуноглобулинов основных классов с использованием для их идентификации метода радиальной иммунодиффу-зии, диск-электрофореза в полиакриламидном геле и радиоиммунологпче-ских методов (Е.В.Бененсон с соавт.,1982).

Исследование сывороточных иммуноглобулинов основных классов и ЦИК у больных РА показало их более высокий уровень при средней степени активности, по сравнению с минимальной и аналогичными данными у доноров, что соответствовало литературным данным. Эти тесты были использованы нами для комплексной оценки гуморального иммунитета и изучения их динамики после лазеротерапии РА.

Для оценки неспецифических факторов защиты при РА использовали определение общей гемолитической активности комплемента, уровень нейтрофильных Е-и ЕАС-РОК и показатели спонтанного НСТ-теста. Гемолитическая активность комплемента в сыворотке крови у больных РА оказалась существенно выше, чем у доноров и зависела от активности болезни - при средней степени активности уровень комплемента был существенно выше, чем при минимальной. Отмечено снижение гемолитической активности комплемента в сыворотке крови при увеличении стадии РА по

Штейнброкеру, что, вероятно, связано с перераспределением и проникновением комплемента в воспаленную синовиальную оболочку суставов и внутрисуставную жидкость. Повышение общей гемолитической активности комплемента в сыворотке крови, сопровождавшееся ее снижением в суставной жидкости у больных РА отмечали и другие авторы (А.И.Сперанский,1983; Ruddy, Austen, 1970 и др.).

В литературе имеются немногочисленные и разноречивые данные по изучению HCT- теста при РА. Проведенное нами исследование показало существенное снижение относительного содержания НСТ-позитивных клеток (в процентах), при нормальном показателе среднего цитохимического коэффициента (СЦК) в нейтрофилах периферической крови у больных РА по сравнению с донорами. Эти изменения были одинаково выражены при минимальной и средней степени активности, а также при серонегативной и серопозитивной формах, что свидетельствует скорее о повышении функциональной и метаболической активности нейтрофилов периферической крови, чем о его снижении, так как при сниженном содержании НСТ-позитивных клеток, сохраняется нормальный уровень метаболической и функциональной активности в них, оцениваемый по такому качественному показателю как СЦК.

На повышение функциональной активности нейтрофилов периферической крови у больных РА, по-видимому, могут указывать полученные нами данные о повышении содержания нейтрофильных Е-РОК при средней степени активности и обеих формах РА, а также повышение абсолютного содержания нейтрофильных ЕАС-РОК при серонегативном РА.

Все изученные нами показатели клеточного и гуморального иммунитета, неспецифической защиты организма были представлены в виде им-мунограмм в зависимости от активности и формы РА. Данные этих имму-нограмм показали, что из 22 изученных показателей при минимальной активности РА не отличались от нормы 14 (63,6 %), были ниже нормы 6 (27,3%) и выше нормы - 2 (9 ,1%), в то время как при средней степени ак-

тивности были нормальными только 5 (22,7%), ниже нормы также 5 (22,7%) и выше нормы 12 (54,6%). Частота показателей, отличающихся от нормы, была существенно выше при средней степени активности РА, по сравнению с минимальной.

При серонегативном РА не отличались от нормы 15 (68,2%), были повышены 6 (27,3%) и снижены - 1 (4,5%), а при серопозитивном - 12 (54,5%), 7 (31,8%) и 3 (13,7%) соответственно. Хотя и не было выявлено существенных различий частоты нормальных или отличающихся от нормы показателей между серонегативной и серопозитивной формами РА, все же при серопозитивной форме были некоторые различия - более выраженное снижение уровня Т7 клеток и индекса миграции в РТМЛ, повышение уровня всех трех классов иммуноглобулинов (при серонегативной форме повышен только уровень иммуноглобулинов А и М), снижение относительного и абсолютного содержания нейтрофильных ЕАС-РОК. Следовательно, изучение иммунограмм при РА может иметь значение для оценки активности ревматоидного воспаления, выявления характера иммунологических сдвигов и подбора адекватного метода иммунотерапии с целью коррекции выявленных нарушений..

Представленные данные позволяют высказать мнение о едином патогенезе серонегативной и серопозитивной форм РА и первичном дефекте супрессорной функции Т- системы иммунитета (более выраженном при серопозитивной форме), с одновременной активацией гуморальных факторов иммунитета и неспецифической защиты организма. Снижение Т-супрессорной функции иммунной системы может быть связано с наличием антилимфоцитарных антител, в том числе направленных к Т-лимфоцитам и Т-супрессорам, обнаруженных нами и другими авторами в крови больных РА (Е.В.Бененсон с соавт,, 1984;Stzelkauskas с со-авт., 1978;Williams с соавт.,1979 и др.).

На основании полученных нами данных и анализа отечественной и иностранной литературы можно сделать заключение о необходимости

проведения иммунокоррегирующей терапии для лечения больных РА. Данные литературы о применении иммуностимулирующей терапии (декариса) при РА показали ее невысокую клиническую эффективность и большую частоту побочных действий и осложнений, а данные по применению препаратов из тимуса животных (тималин, Т-активин) еше недостаточно изучены и не получили широкого распространения в ревматологии (М.З.Каневская ссоавт., 1981; Г.П.Матвейков с соавт., 1982; Я.А.Сигидин, 1988;В.С.Ширинский, ЕА.Жук, 1990). Иммунодепрессивная терапия более предпочтительна из-за ее более высокой эффективности, возможности длительного использования для поддерживающей терапии,однако, довольно частое развитие побочных действий и осложнений, широкий круг противопоказаний для их назначения, дефицитность препаратов и высокая стоимость лечения ограничивают их использование для лечения РА.

В связи с вышеуказанными данными, представляется более целесообразным использование для лечения больных РА немедикаментозных методов, среди которых в последнее десятилетие важное место занимает лазерная терапия с использованием монохроматического красного света малой мощности, оказывающего общее стимулирующее и иммунокоррегирующее действие, что доказано в многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях (В.М.Инхошин, 1965; Т.Ф.Инюшина, 1967; С.Р.Карынбаев с соавт., 1981; А.Р.Рахишев, 1981; Н.Н.Трапезников с соавт., 1981 и др.). Особенно актуальным является то,что в последние годы в печати появились засекреченные ранее сведения о том, что лазерная активация крови ( и других жидких сред) обладает антирадиационным действием, выводя из организма инкорпорированные в них радионуклиды (В.Инюшин, 1992; В.Инюшин, Г.Ильясов, 1992). Это необходимо учитывать при назначении лазеротерапии больным,проживающим на территории прилегающей к Семипалатинскому ядерному полигону, действовавшему в период 1949-1989 гг.

Для лечения больных РА нами (Б.Б.Сагандыков,Р.Л.Иванова) был разработан новый способ лазеротерапии - чрезкожное лазерное облучение крови (ЧЛОК), на которое получено авторское свидетельство на изобретение с приоритетом от 19 ноября 1986 года. В связи с тем, что открытая публикация работы была запрещена (гриф "Для служебного пользования"), результаты клинико-иммунологических исследований при использовании этого метода лечения у больных РА были впервые опубликованы в открытой печати в 1993 году.

Клиническое испытание ЧЛОК, проведенное у 45 больных РА с минимальной и умеренной активностью болезни, позволило получить убедительные данные о положительном эффекте лечения. Значительное улучшение после курса ЧЛОК наблюдалось у 35(77,8%) больных, причем при минимальной активности лечение оказалось эффективным у всех, а при средней степени активности - у 72.2% больных. Клиническое улучшение подтверждалось положительной динамикой объективных и субъективных проявлений РА, достоверным снижением уровня СОЭ. Установлено, что положительный эффект ЧЛОК существенно чаще обнаруживается у больных с 1 стадией и НФС I степени, а среди больных без эффекта лечения преобладали больные с 1У стадией и НФС Ш степени, что указывает на большую эффективность ЧЛОК на ранних стадиях РА и при минимальной выраженности нарушения функции суставов.

Применение ЧЛОК позволило достичь продолжительной клинической ремиссии у больных с предшествующим безуспешным лечением нестероидными противовоспалительными средствами, а у 5 из 45 больных уменьшить (или отменить) поддерживающие дозы глюкокортикостероидов и нестероидных препаратов.

Результаты испытания методом двойного слепого контроля позволяют утверждать о достаточно выраженной эффективности ЧЛОК (таблица2).

Таблица 2

Суммарная оценка результатов применения ЧЛОК и плацебо у больных РА (до вскрытия кода)

Применяемый способ Эффект лечен ия Средний балл

значительное улучшение улучшение ухудшение значительное ухудшение

ЧЛОК <п=10) 2 6 2 0 3,0+0,21

Плацебо (п=10) 0 3 7 0 2,3±0,11

Р <0,01

После курса ЧЛОК у больных РА наблюдалось существенное повышение относительного и абсолютного содержания В-клеток и нейтро-фильных ЕАС-РОК, в то время как их абсолютное содержание не отличалось от исходного уровня. Содержание лейкоцитов, лимфоцитов, ней-трофилов, уровень Т-ранних и Т-лимфоцитов не изменился, а относительное и абсолютное содержание ТФЧК существенно увеличилось. Индекс миграции в РТМЛ после курса ЧЛОК существенно увеличился и не отличался от показателей у доноров. Уровень иммуноглобулинов, ЦИК и комплемента не менялся по сравнению с исходным уровнем, а функциональная и метаболическая активность нейтрофилов в НСТ-тесте повысилась. .

При изучении исходных количественных показателей иммунитета у больных РА, получавших ЧЛОК, из 17 показателей 8 отличались от нор-

мы (из них 7 были выше и 1-ниже). После курса ЧЛОК отличались от нормы 14 показателей (из них 13 - выше и 1 - ниже нормы), что свидетельствовало о стимулирующем влиянии лазерного излучения на количественные показатели иммунной системы. Более выраженный стимулирующий эффект ЧЛОК при изучении количественных показателей выявлен у больных с минимальной активностью РА, по сравнению со средней степенью активности, что, вероятно, является одним из факторов, способствующих более частому положительному эффекту лечения. Таким образом, при ЧЛОК наблюдается преимущественно стимуляция иммунокомпетентных клеток периферической крови, нормализация синтеза лимфокинов и, следовательно, функции Т- клеток, повышение функциональной активности ней-трофилов, т.е. наблюдается как иммуностимулирующее, так и иммуно-коррегирующее влияние на различные звенья нарушенного иммунного гомеостаза при РА.

Полученные нами результаты клинико-иммунологических исследований при ЧЛОК у больных РА в основном согласуются с экспериментальными данными по изучению влияния монохроматического красного света малой мощности на состояние иммунокомпетентных клеток ин виво и ин витро, при которых обнаружено повышение уровня Т-лимфоцитов и их функциональной активности (Н.Н.Трапезников с соавт., 1981: В.И.Купин с соавт., 1984; Р.М.Лалтева с соавт., 1984, 1989 и др.), повышение содержания ТФЧК и супрессорной активности Т- лимфоцитов (Н.П.Косинская, 1986; Ш.Б.Садыков с соавт.,1986), повышение содержания В- клеток (В.И.Купин с соавт., 1981; 1984) и активация системы фагоцитоза (Н.Ф.Гамалея с соавт., 1983; Х.Х.Мансуров с соавт., 1988; Мез1ег с соавт., 1985 и др.). Многие авторы отмечают, что динамика некоторых иммунологических показателей после воздействия низких доз монохроматического красного света зависит от их исходного состояния - повышается при низком и снижается при высоком, т.е. наблюдается иммунокоррегирую-

щий эффект (Н.А.Новикова с соавт., 1983; Н.Н.Трапезников с соавт., 1984; Л.А.Мозговая, В.П.Рачев, 1986; В.И.Шабалин с соавт., 1990 и др.).

При сравнительном исследовании показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных со средней степенью активности РА, получавших ЧЛОК с эффектом и без него, были выявлены некоторые особенности иммунограмм. Так, у больных с положительным эффектом лечения после курса ЧЛОК наблюдалось существенное повышение уровня ТФЧК (как абсолютного, так и относительного), а у больных без эффекта лечения существенно снизились по сравнению с исходными показателями уровень ТФЧК, Т-ранних и нейтрофильных ЕАС - РОК. Нами выявлены существенные различия исходных показателей у больных с положительным эффектом и без эффекта лечения - у больных без эффекта лечения был более высоким уровень Т- ранних, Т-и В-лимфоцитов, ТФЧК и нейтрофильных ЕАС-РОК, что следует учитывать при назначении ЧЛОК больным РА.

Изучение длительности клинического эффекта у больных РА, получавших ЧЛОК, показало сохранение улучшения в течение от 2 до 24 месяцев, в среднем эффект сохранялся в течение 9 месяцев. В группе плацебо обострение сохранялось после курса мнимой ЧЛОК и больные были вынуждены увеличить дозы принимаемых противовоспалительных препаратов. Изучение отдаленных результатов лечения после курса ЧЛОК показало сохранение гематологических и иммунологических показателей в течение всего периода ремиссии. Увеличение продолжительности ремиссии привело к существенному сокращению частоты обострений с 2,3±0,3 до 1,4±0,2 в году.

Существенной особенностью применения ЧЛОК при РА является отсутствие побочных действий и осложнений, полностью исключается микротравматизация кожных покровов, а следовательно и вероятность заражения больных вирусным гепатитом, СПИДом и другими инфекция-

ми. Метод технически прост, может проводиться не только в стационаре, но и в поликлинике специально обученным средним медицинским персоналом, безопасен для больных и проводящих лечение лиц.

Наши данные о возможности использования ЧЛОК с лечебной целыо получили подтверждение и в работах других авторов. Так, использование ЧЛОК оказывало положительный клинический эффект у больных стенокардией (Б.И.Хубутия с соавт., 1988; Ю.И.Чередниченко, М.В.Бугаев, 1988), уменьшало частоту воспалительных осложнений после кесарева сечения (В.Н.Краснопольский с соавт.,1989), уменьшало частоту развития лейкопении у больных раком шейки матки, получавших лучевую терапию (О.М.Ким с соавт.,1991).

Таким образом,комплексным клинико-иммунологическим обследованием больных впервые выявлена противоревматическая активность разработанного нами метода лечения РА - ЧЛОК, сочетавшаяся с иммуномо-дулирующим действием, проявлявшимся в повышении количественного содержания ТФЧК, В-лимфоцитов и нейтрофильных ЕАС-РОК, нормализации функциональной активности Т-клеток, повышении функциональной и метаболической активности нейтрофилов периферической крови. Положительный эффект ЧЛОК следует ожидать у больных РА с исходно сниженными или нормальными показателями Т-и В-систем иммунитета и, наоборот, при их повышенном содержании лечение зачастую оказывается неэффективным.

Применение БЛОК у 44 больных со средней степенью активности РА показало наличие положительного эффекта лечения у 75% больных. После курса БЛОК у больных РА наблюдалась существенная положительная динамика всех субъективных показателей ревматоидного воспаления, числа воспаленных суставов и достоверное снижение СОЭ. Эффект лечения при БЛОК не зависел от длительности болезни, формы РА и недостаточности функции суставов. При проведении БЛОК никаких побочных дей-

ствий и осложнений не возникало, в связи с чем у части больных лечение проводилось амбулаторно. ВЛОК позволило уменьшить дозу нестероидных противовоспалительных средств на 50% и более, а у части больных уменьшить или полностью отменить поддерживающие дозы глюкокорти-костероидов. Длительность ремиссии при РА после курса ВЛОК продолжалась от 1-2 месяцев до 2,5 лет и в среднем составляла 8 месяцев.

Недостатками метода ВЛОК, по сравнению с ЧЛОК, являются ее большая трудоемкость, связанная с необходимостью стерилизации световодов, обязательное присутствие врача при проведении процедуры, необходимость соблюдения стерильных условий для проведения венепункции и введения световода в вену, риск заражения больных вирусным гепатитом, ВИЧ-инфекцией и др.

Количественные гематологические и иммунологические показатели после ВЛОК существенно не менялись. Не отмечено динамики уровня иммуноглобулинов, ЦИК и гемолитической активности комплемента. К концу курса лечения ВЛОК, по сравнению с исходным уровнем, существенно повысились индекс миграции и показатели спонтанного НСТ-теста.

После курса ВЛОК у больных с положительным эффектом лечения существенно снизились титр РФ и уровень иммуноглобулина М в сыворотке крови, а у больных без эффекта лечения существенно снизился уровень ТФЧК, но не было динамики уровня иммуноглобулина М и титра РФ.У больных РА, получавших ВЛОК с положительным эффектом, исходный титр РФ был существенно ниже, по сравнению с группой больных без эффекта лечения. Следовательно, ВЛОК было более эффективным у больных РА с низкими титрами РФ, чем с их исходно высоким уровнем, что необходимо учитывать при отборе больных для этого вида лечения.

Наши данные по изучению клинической эффективности ВЛОК при РА не подтверждают мнение о высокой эффективности (100%) этого мето-

да лечения, полученных Г.В.Тупикиным (1985) и близки к данным Г.В.Грачевой и О.И.Сатинаевой (1989), выявившим положительный эффект ВЛОК у 66,6% больных.

Таким образом, ВЛОК при РА обладает противовоспалительной активностью и слабым иммунокоррегирующим действием, выражавшемся в нормализации сниженной функциональной активности Т- лимфоцитов, стимуляции неспецифических факторов защиты орг анизма, уменьшении уровня РФ и иммуноглобулина М в сыворотке крови. Учитывая литературные данные и наш опыт применения ВЛОК при РА можно рекомендовать его при лечении больных с минимальной и средней степенью активности, серонегативной форме или низких титрах РФ, при отсутствии висцеральных проявлений, слабой выраженности угнетения иммунной системы и неспецифических факторов защиты организма.

При НЛОС положительный эффект лечения наблюдался у 72,7% больных РА, причем при минимальной активности РА у всех, а при средней степени активности - у 62,5% больных. Длительность ремиссии была от 2-3 до 6-9 месяцев и в среднем составляла 5,5 месяцев.

После курса НЛОС гематологические показатели у больных РА не менялись, а среди количественных иммунологических показателей (Т-и В-лимфоциты, ТФЧК, ТФУК, Т-ранние) наблюдалось только существенное снижение уровня Т-ранних. Индекс миграции в РТМЛ, уровень иммуноглобулинов, ЦИК и гемолитической активности комплемента также не менялись. Выявлено существенное повышение показателя спонтанного НСТ-теста по сравнению с исходным уровнем. При сравнении с показателями у доноров, после НЛОС отмечалось только достоверное снижение уровня Т-ранних и ТФЧК, существенное повышение показателей НСТ-теста. У больных с отсутствием эффекта НЛОС гематологические и иммунологические показатели не менялись.

С незначительным характером иммунологических сдвигов у больных РА после НЛОС можно связать меньшую клиническую эффективность и меньшую продолжительность клинической ремиссии, по сравнению с ЧЛОК и БЛОК.

Преимущества ЧЛОК и БЛОК, по сравнению с НЛОС, особенно заметны при расчете экономической эффективности этих видов лечения РА, а также таких медикаментозных методов как Д- пеницилламин и нестероидные противовоспалительные средства. При этом, наименьшие затраты были при использовании ЧЛОК, несколько больше они были при применении БЛОК, НЛОС и вольтарена, а наибольшие отличия выявлялись при сравнении с Д- пеницилламином, при котором экономические затраты были в 4-5 раз выше,чем при лазертерапии.

Хотя различия частоты положительного эффекта при ЧЛОК, БЛОК и НЛОС оказались несущественными, между ними имелись различия, касавшиеся длительности ремиссии, возможности снижения поддерживающих доз нестероидных противовоспалительных препаратов, техники проведения сеансов лечения, экономического эффекта, а также более выраженного иммунокоррегирующего действия при ЧЛОК, чем при БЛОК и НЛОС. Среди этих трех видов лазертерапии РА предпочтение следует отдать ЧЛОК, как наиболее простому и безопасному методу лечения, механизм действия которого близок к действию некоторых базисных препаратов, например, иммуностимуляторов, но отличается от них отсутствием побочных действий и осложнений, более высокой противоревматической активностью, проявлявшейся в ближайшие сроки от начала терапии, простотой выполнения и доступностью.

Различие клинического эффекта и характера иммунологических реакций после курса лазертерапии у больных РА может быть связано с используемой дозой облучения (ДО). Следует отметить, что до настоящего времени нет- единого мнения относительно оптимальных доз лазерного излу-

чения, поэтому используются эмпирические подходы для составления программы лечения (В.И.Шабалин с соавт.,1990). По мнению П.Г.Швальб и М.И.Катаева (1984), для проявления эффекта ВЛОК достаточны малые дозы облучения (в пределах до 1 мВт/см2) в связи с тем, что происходит облучение тканей, не контактирующих в онтогенезе с видимым светом. В.М.Инюшин (1987) считает, что красной границей безопасного применения монохроматического красного света для человека является плотность мощности до 300 мВт и время экспозиции 60 сек (ДО при этом составляет 18 Дж). По другим данным (В.Л.Золяк с соавт., 1985) утверждается, что оптимальная суммарная ДО составляет 714,3 Дж/см2. Нами у больных РА использована при ЧЛОК суммарная доза 450-600 Дж, ВЛОК - 26-64 Дж/см2 и НЛОС - 22-54 Дж/см2, из чего следует, что при увеличении суммарной дозы облучения повышается клиническая эффективность и более выражено иммунокоррегирующее действие лазерного излучения.

Проведенное нами сравнительное исследование микроциркуляции при ВЛОК и НЛОС у больных РА показало различный характер реакций на эти виды лечения (В.Г.Мальцев с соавт.,1991). При НЛОС наблюдалась преимущественно положительная динамика сосудистых признаков, а при ВЛОК одновременно с ними определялось и достоверное снижение агрегации эритропитов, что также может служить причиной неодинакового эффекта при этих видах лазертерапии.

Н.Ф.Гамалея (1981) выдвинул гипотезу о том, что регуляция биости-мулирующего действия лазерного излучения осуществляется через особую фоторегуляторную систему, обладающую особо высокой фоточувствительностью. Можно предположить, что отсутствие эффекта лазертерапии у некоторых больных может быть связано с отсутствием у них такой фото-регуляторной системы или ее неполноценностью, обусловленной иммуно-генетическими факторами. Проведенное нами исследование показало такую генетическую зависимость чувствительности организма человека к

световому воздействию. Нами установлено, что существуют определенные фенотипы людей, у которых лазертерапия оказывается неэффективной (Б.Б.Сагандыков с соавт.,1990). Следовательно, для повышения эффективности лазеротерапии желательно учитывать иммуногенетические маркеры больного человека.

Использование лазертерапии при РА имеет много неясных сторон, которые нуждаются в дальнейшем исследовании с целью разработки оптимальных режимов и методов лечения, изучения механизма действия монохроматического красного света на живой организм, путей отбора больных для повышения эффекта лечения, исследование возможности применения других спектров лазерного излучения и их сочетаний для достижения длительной стойкой ремиссии, а возможно, и полного выздоровления больных РА. Успешное решение этих вопросов значительно расширит область применения лазертерапии в клинике.

ВЫВОДЫ

1. У больных ревматоидным артритом (РА) выявляются нарушения клеточного иммунитета, характеризующиеся существенным снижением уровня Ту - клеток (супрессоров) в периферической крови, повышением соотношения Т- хелперы/Т-супрессоры, снижением функциональной активности Т- лимфоцитов, выявляемым в реакции торможения миграции лейкоцитов. Нарушения гуморального иммунитета характеризуются повышением уровня иммуноглобулинов, ЦИК и повышенной способностью лимфоцитов периферической крови синтезировать и секретировать в культуре in vitro антинуклеарные факторы, уровень которых существенно отличается от показателей у больных системной красной волчанкой и доноров. Иммунные нарушения при РА зависят от активности и формы болезни: они более выражены при средней степени активности и серопозитивной

форме, по сравнению с минимальной активностью и серонегативной формой РА.

2. В крови больных РА выявляются антиперинуклеарные факторы (АПФ), определяемые модифицированным иммунопероксидазным методом. Определение АПФ позволяет повысить точность диагностики РА за счет увеличения количества серопозитивных больных ( в сочетании с ревматоидным фактором) до 94,1%. Повышенный титр АПФ коррелирует с высокими титрами ревматоидного фактора в сыворотке крови. АПФ относится преимущественно к классу иммуноглобулина М, реже к классу иммуноглобулина в.

3. При РА выявляются изменения неспецифических факторов защиты организма, проявляющиеся существенным повышением гемолитической активности комплемента в крови, снижением содержания НСТ-позитивных нейтрофилов при нормальном показателе среднего питохими-ческого коэффициента, повышением уровня нейтрофильных Е-РОК при средней степени активности и обеих формах РА, повышением абсолютного уровня нейтрофильных ЕАС-РОК при серонегативной и снижением при серопозитивной форме.

4. Впервые разработан и апробирован в двойном слепом контроле способ лечения РА чрезкожным лазерным облучением крови (ЧЛОК). Способ лечения оказался эффективным у 72,2% больных со средней и у всех больных с минимальной степенью активности. Эффект лечения был лучше на ранних стадиях РА и при минимальной выраженности недостаточности функции суставов.

5. Иммунологические сдвиги при ЧЛОК обусловлены иммуностимулирующим и иммунокоррегирующим действием, заключавшемся в увеличении количества теофиллинчувствительных клеток, В-лимфоцитов, нормализации функциональной активности Т-клеток, повышении уровня нейтрофильных ЕАС-РОК и функциональной и метаболической актив-

ности нейтрофилов, оцененной по НСТ-тесту. Эффект ЧЛОК лучше проявлялся у больных с исходно сниженными или нормальными количественными иммунологическими показателями (теофиллинчувствительные клетки, Т-ранние, Т-и В-лимфоциты, нейтрофильные ЕАС-РОК) и отсутствовал при их высоком уровне, что следует учитывать при назначении этого вида лазертерапии.

6. Иммунокоррегирующее действие на иммунологические сдвиги, свойственные РА, относительно продолжительное сохранение клинической ремиссии, возможность снижения поддерживающих доз глюкокор-тикостероидов и нестероидных противовоспалительных средств позволяют отнести ЧЛОК к средствам немедикаментозной базисной терапии РА. Отсутствие побочных действий и подавляющего влияния на показатели естественного иммунитета выгодно отличает ЧЛОК от других известных методов лечения РА, что делает данный метод предпочтительным у больных, проживающих в зоне радиационного риска на территории, прилегающей к Семипалатинскому испытательному ядерному полигону.

7. Внутрисосудистое лазерное облучение крови, используемое в сочетании с наружным лазерным облучением суставов, оказывает противовоспалительный эффект у 75% больных РА со средней степенью активности. По сравнению с ЧЛОК отличается меньшей продолжительностью ремиссии, большей трудоемкостью, опасностью инфицирования больных вирусным гепатитом, ВИЧ-инфекцией и др.

Влияние на иммунологические показатели характеризуется имму-номодулирующим действием, выражавшемся в нормализации функциональной активности Т-клеток, существенном снижении уровня иммуноглобулина М и титра ревматоидного фактора в сыворотке крови, повышении активности нейтрофилов периферической крови.

8. Наружное лазерное облучение суставов оказывает противовоспалительный и анальгетический эффект у 62,5% больных со средней степенью

активности и у всех больных с минимальной. Наружное лазерное облучение суставов не влияет существенно на иммунологический статус больных и может использоваться на ранних стадиях РА, чаще при минимальной активности болезни, а также в случаях, где не требуется проведения иммуно-коррекции и противопоказано назначение ЧЛОК (повышенный исходный иммунный статус больных).

9. Экономический эффект от применения методов лазертерапии в 4 раза превышает затраты от применения Д-пеницилламина и в 1,5 раза превышает эффект от применения вольтарена.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ

1. Чрезкожное лазерное облучение крови рекомендуется для внедрения в практику как метод лечения ревматоидного артрита у больных с минимальной и умеренной активностью. Метод не имеет побочных действий и осложнений, технически прост и может проводиться как в условиях стационара, так и в поликлинике у амбулаторных больных.

2. При отборе больных для проведения чрезкожного лазерного облучения крови следует учитывать исходные иммунологические показатели -эффект лечения чаще наблюдается у больных ревматоидным артритом с исходно сниженным или нормальным уровнем.

3. Внутривенное лазерное облучение крови и наружное лазерное облучение суставов рекомендуется использовать преимущественно у больных ревматоидным артритом с минимальной активностью и серонега-тивной формой. Эффективность лечения ниже, чем при лечении чрезкож-ным лазерным облучением крови.

4. Для повышения точности диагностики ревматоидного артрита рекомендуется использование в иммунологических лабораториях лечеб-

ных учреждений определение антиперинуклеарного фактора в сыворотке крови разработанным нами иммунопероксидазным методом. Предлагаемый метод, в отличие от иммунофлюоресцентного, позволяет проводить учет результатов в световом микроскопе, отсутствует субъективность при оценке результатов, возможно более длительное хранение препаратов.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Белозеров Е.С., Архипов Г.С.. Сагандыков Б.Б., Шабалин В.В. К методике определения абсолютного количества Т-и B-лимфоцитов. //Лаб. дело,-1979.-N 4.-C.237-239.

2. Бененсон Е.В.,Сагандыкова С.К., Сагандыков Б.Б. Синтез и секреция антинуклеарных факторов лимфоидными клетками периферической крови человека.// Иммунология.-1981 .-N 6.-е.47-49.

3. Сагандыкова С.К., Сагавдыков Б.Б. Синтез и секреция антинуклеарных факторов лимфоидными клетками периферической крови человека.// III съезд терапевтов Казахстана: Тез.докл.-Целиноград,1981.-с.373-374.

4. Сейсенбаев А.Ш., Сагандыков Б.Б. Количественная и функциональная оценка субпопуляций лимфоцитов больных ревматоидным артритом.// III съезд терапевтов Казахстана: Тез.докл.-Целиноград,1981.-е.377.

5. Способ получения тимусзависимых лимфоцитов: A.C. 1013851, СССР, МКИ 01 N 33/48 II Е.В.Бененсон, Б.Б.Сагандыков, А.Ш.Сейсенбаев, С.К.Сагандыкова /СССР/-4 с.

6. Бененсон Е.В., Сейсенбаев А.Ш., Сагандыков Б.Б. Иммунорегуля-торные субпопуляции Т-лимфоцитов при ревматоидном артрите и ревматизме //Иммунология.-1982.-Ы 4 -с.77-79.

7. Бененсон Е.В., Панов В.Г., Сейсенбаев А.Ш., Сагандыков Б.Б. Количественная оценка иммуноглобулинсинтезирующей функции перифери-

теских лимфоцитов при ревматоидном артрите, системной красной вол-танке и ревматизме //Tep.apxHB.-1982.-N 6.-с.37-40.

8. Сагандыков Б.Б., Бененсон Е.В., Поверенный A.M., Подгородни-ченко В.К.. Сагандыкова С.К. Синтез антител к ДНК и антинуклеарных факторов в культурах лимфоцитов периферической крови при системной красной волчанке и ревматоидном артрите // X Европейский конгресс ревматологов: Тез.докл.-М.,1983.-с.284.

9. Бененсон Е.В., Сейсенбаев А.Ш., Сагандыков Б.Б. Сывороточные антилимфоцитарные антитела при ревматоидном артрите и системной красной волчанке и их влияние на субпопуляции лимфоцитов ин витро // Иммунология,-1984.-N 5.-С.68-70.

10. Способ лечения ревматоидного артрита: A.C. N 1591228 СССР, МКИ А 61 N 5/06 // Сагандыков Б.Б., Иванова Р.Л./СССР/-4 с.

П.Иванова Р. Л., Сагандыков Б.Б., Зонова Е.А., Безродный М.А. Клинико-иммунологические сопоставления при местной рентгено-и лазеротерапии у больных ревматоидным артритом // Локальная терапия при ревматических заболеваниях: Тез.докл. Всесоюз.конф.ревматологов, 7-9 декабря 1988 г.- М.,1988.-с.86.

12. Иванова Р.Л., Зонова Е.А., Коненков В.И., Прокофьев В.Ф., Сагандыков Б.Б. Использование иммуногенетических маркеров для обоснования дифференцированной терапии ревматоидного артрита //Реабилитация иммунной системы: Тез.докл. II Международного симпо-зиума.-Цхалтубо, 1990.-с. 112.

13. Сагандыков Б.Б., Иванова Р.Л., Сербиненко А.Г., Соснина Л.В. Роль иммунопероксидазного метода выявления антинуклеарных и анти-перинуклеарных факторов при ревматических заболеваниях //IY съезд терапевтов Казахстана: Тез.докл.-Караганда, 1990.-c.210-211.

14. Мальцев В.Г., Сагандыков Б.Б., Братишко А.Г., Иванова Р.Л., Брыжахин Г.Г., Жуманбаева P.M., Кадырова Е.А. Изменение микроциркуляции при наружной и внутривенной лазертерапии ревматоидного артрита // Применение лазера в медицине: сборник работ Семипалатинского гос.мед.института.-Семипалатинск,1991 .-с.39-42.

15. Кадырова Е.А., Сагандыков Б.Б., Иванова P.JL, Гусев Б.И., Шеле-хов В.Г. Динамика иммунологических показателей при лазеротерапии у больных ревматоидным артритом, постоянно проживающих в Семипалатинской области // Экология - радиация -здоровье: Тез.докл. Между-нар.научн.конф.-Семипалатинск, 1993.-С.44-45.

16. Сагандыков Б.Б., Даутов Д.Х., Кадырова Е.А., Сулейменова П.С., Пашенко H.H., Гусев Б.И., Тригуб И.А., Стрельникова Л,.П., Макина У.Т., Жакупбекова М.О., Дихамбекова К.Ж. Динамика некоторых гематологических и иммунологических показателей у жителей города Семипалатинска И Экология-радиация-здоровье: Тез.докл. Между-нар.научн.конф.-Семипалатинск,1993.с.96-97.

17. Сагандыков Б.Б., Кадырова Е.А., Иванова Р.Л., Гусев Б.И. Клиническая эффективность лазеротерапии у больных ревматоидным артритом, постоянно проживающих в Семипалатинской области И Экология-радиация-здоровье: Тез.докл. Междунар. научн. конф,-Семипалатинск, 1993 .-с.97.

18. Токабаев А.К., Сагандыков Б.Б., Шелехов В.Г., Токабаева Г.Г., Жданов C.B. Показатели гуморального иммунитета у здоровых жителей Семипалатинской области, родившихся в период до и после 1963 года // Экология - радиация - здоровье: Тез. докл.Междунар.научн.конф. - Семипалатинск, 1993.С.114-115.

19. Сагандыков Б.Б., Иванова Р.Л., Уалиева Т.М., Овсянникова P.C., Кадырова Е.А. Состояние клеточного и гуморального иммунитета при лазеротерапии ревматоидного артрита И Проблемы иммунопатологии и иммунокорригирующей терапии: Сборник работ Семипалатинского гос.мед.института.- Семипалатинск, 1993.-том.2.-с.77-80.

20. Кадырова Е.А., Сагандыков Б.Б., Иванова Р.Л., Гусев Б.И. Клини-ко-иммунологическая эффективность лазертерапии при ревматоидном артрите в зависимости от зоны проживания у жителей Семипалатинской области // Аннотированная программа юбилейной конф.молодых ученых, посвященной 40-летию института.- Семипалатинск. 1993.- с.21.

21. Сагандыков Б. Б. К вопросу изучения проникающей способности «лучения гелий-неоновых лазеров // Первичная и вторичная профилактика внутренних болезней: Сборник трудов Семипалатинского гос.мед.института.-Семипалатинск, 1993.-С.40-43.

22. Сагандыков Б.Б., Иванова Р.Л. Способ лечения ревматоидного артрита // Первичная и вторичная профилактика внутренних болезней: Сборник трудов Семипалатинского гос.мед.института.-Семипалатинск, 1993.-С.44-46.

23. Кадырова Е.А., Сагандыков Б.Б., Даутов Д.Х. Использование внутрисосудистого лазерного облучения крови для лечения ревматоидного артрита у жителей Семипалатинской области //Тр.ин-та / Семипалатинск, 1994.-TOM.2--c. 120-125.

24. Сагандыков Б.Б., Кадырова Е.А. Использование чрезкожного лазерного облучения крови для лечения ревматоидного артрита у жителей Семипалатинской области И Тр. ин-та / Семипалатинск, 1994. - том.З.-с. 58-63.

25. Сагандыков Б.Б. Чрезкожное лазерное облучение крови в терапии ревматоидного артрита //Немедикаментозные методы лечения внутренних болезней. -Алматы, 1994.-е. 18-23.

26. Сагандыков Б.Б. Динамика иммунологических показателей при лазерном облучении крови у больных ревматоидным артритом // Тез.докл. V съезда терапевтов Казахстана. - Алматы, 20-21 июня 1995 Г.-С.35.

27. Сагандыков Б.Б., Иванова Р.Л. Чрезкожное лазерное облучение крови при ревматоидном артрите // Тез.докл. V съезда терапевтов Казахстана,- Алматы, 20-21 июня 1995 г.- с.35.

28. Сагандыков Б.Б, Клинико-иммунологическое обоснование лазерной терапии при ревматоидном артрите /У Лазеры в терапии соматических и инфекционных заболеваний. - Семипалатинск, 1995.- с.65-69.

29. Сагандыков Б.Б., Дихамбекова К.Ж. Сравнительный анализ клинической эффективности трех видов лазертерапии ревматоидного артрита И Лазеры в терапии соматических и инфекционных заболеваний.- Семипалатинск, 1995,- с.70-75.

Удостоверения на рационализаторские предложения, выданные БРИЗом

Семипалатинского медицинского института

1. Усовершенствование метода определения Т-и В-лимфоцитов, N 206, 1976 (соавт.Г.С. Архипов).

2. Устройство малогабаритного бокса для получения культуры лейкоцитов, N 198,1976 (соавт.Г.С.Архипов, М.Джилкишибаев).

3. Способ моделирования синтеза ревматоидного фактора, N 497,1980 (соавт.Е.В.Бененсон, А.П.Топшиноев, С.К.Сагандыкова, А.Ш.Сейсенбаев, В.А.Бойко).

4. Способ выделения Т-лимфоцитов из периферической крови, N 498,1980 (соавт.С.К.Сагандыкова, Е.В.Бененсон, А.Ш.Сейсенбаев).

5. Способ диагностики системной красной волчанки и дифференциальной диагностики, N 584,1981 (соавт. Е.В.Бененсон, С.К.Сагандыкова).

6. Способ лечения ревматоидного артрита, N 1042,3986 (соавт.Р.Л.Иванова, М.А.Безродний, Г.Рыкова).

7. Аппарат для сбора клеток в радиоиммунологических исследованиях, N 1045,1986 (соавт.Р.Л.Иванова).

8. Малогабаритный бокс для лазертерапии, N 1047,1986 (соавт. Р.Л.Иванова, М.А.Безродний/.

9. Игла для пункции коленного сустава, N 1046, 1986 (соавт.Р.Л.Иванова).

10. Применение планшета в качестве емкости для иммунологических исследований, N 1377,1989 (соавт. М.А.Безродний).

11. Способ выявления антинуклеарных факторов, N 1379, 1989 (соавт. Р.Л.Иванова, Л.В.Сосштоа, А.Г.Сербиненко).

12. Приставка к лазеру для внутривенной лазерной терапии, N 1380, 1989 (без соавт.).

13. Способ диагностики и дифференциальной диагностики ревматоидного артрита, N 1412, 1989 (соавт. Р.Л.Иванова, А.Г.Сербиненко, Л.В.Соснина).

14. Способ выявления антиперинуклеарного фактора, N 1410, 1989 (соавт. Р.Л.Иванова, А.Г.Сербиненко, Л.В.Соснина).

Bulat B. Sagandykov Clinical-immunologic justification of laser therapy at rheumatoid arthritis

Summary 14.00.05- Internal diseases ' 14.00.39- Rheumatology

The thesis represents data of clinical-immunologic examination of 143 patients with rheumatoid arthritis (RA) having received laser therapy.

The patients with RA showed disturbances of cellular and humoral immunity characterized by reduction of T-supressors level in blood, increase of the ratio of T-helpers/T-supressors, lowering of the functional activity of T-cells, rise of the level of immunoglobulins, circulating immune complexes, increase of the ability of lymphocytes in peripheral blood to synthetize and secretize antinuclear factors in culture in vitro.

Changes are shown in unspecific factors of immunity, (hemolytic activity of the complement, the content of NBT-positive cells, neutrophiles with receptors to sheep erythrocytes and the complement).

Immune disturbances in RA were dependent on the activity and the forms of the disease.

The data are presented in the study of clinical efficiency of the new method of laser therapy of RA - percutaneous laser radiation of blood (PLRB) advantageous as compared with intravascular radiation of biood and external laser radiation of joints. PLRB is characterized by immunocorrecting and immunostimulating action. The efficiency of the treatment is well manifested with initially reduced immune indices.

Economic advantages of laser therapy to compare with the well-known medicamental methods of RA treatment are shown.

Сагындыкрв Болат Балтабайулы Ревматоидты артрит кезшдеп лазер сэулеамен емдеудщ клиникалык, иммунологиялык, тужырымдамасы Тркырым 14.00.05 - iiiiKi аурулар 14.00.39 - ревматология

Диссертацияда ревматоидты артритпен (РА) ауырган 143 адам-ныц лазер соулес!мен емдеудд кдбылдаганнан KeiiiHri клиникалык, иммунологиялык. KepceTKiurrepi зерттелген.

РА-мен ауырган адамдардыц кднындагы Т-супрессорлар децгешшц темендеу1мен, Т хеллер/Т супрессор кдтынасыныц ар-туымен, Т-клеткаларыныц кдлзмет белсендшгшщ томендеутмен, иммундык, кешендердщ айналымын кдмтамасыз ететш иммуноглобу-линдер децгешнщ жогарылауымен, перифериялык, кдн лимфоцит-тершщ in vitro дакддлындагы антинуклеарлык, факторларды тузу жане секрециялау к^б]летшщ улгаюымен сипатталатын клеткалык, жане бастапк£1 иммунитетшщ бузылуы анык,талган.

Иммунитетгщ езше тэн емес факторларыныц e3repicTepi де айк^ын болды (комплементгщ гемолитикалык, белсендшп, НСТ-позитивт! клеткалар жене крй эритроциттермен комплементше ре-цепторлары бар нейтрофилдердер саны).

РА кезшдеп иммундык, бузылыстар аурудыц эту белсендШп мен оныц турше тауелдД болады.

РА-ны лазермен емдеудщ жаца a^ci - кднга лазер саулесш Tepi арк,ылы ж1берудщ (КДСТАЖ) клиникалык, тшмдШгш зертгеудщ нэтижелерх келт1р1лген, бул эдгстщ лазер саулесш тамырлар iniiHeH кднга ж1беру жане буын сырты арк^лы емдеумен салыстырганда ар-тыкдгылыгы бар болып шык,ты. КДСТАЖ иммунокоррегирлеу жане иммуностимулдеу кдсиетш керсетп. Бастахщы иммунологиялык, KopceTKiiuTepi темен болтан жагдайда емдеу ттмдши жак,сы натиже бередь

РА-ны двр1-дэрмект1к белгш едктер арщллы емдеумен салыстырганда, лазер саулесшен емдеудщ экономикалык, артыкдш-лык,тары да бар екендш керсетшген.